Prospeco de evidncias cientficas para

tomada de deciso na gesto da sade

pblica A experincia da Secretaria de
Estado de Sade de Minas Gerais
Robespierre Queiroz da Costa Ribeiro1
Eugnio Vilaa Mendes2
Benedito Sacaranci Fernandes3
Mauro Chrysstomo Ferreira4

1
Mestre em pediatria, Resumo Prospeccin de evidencias
Faculdade de Medicina cientficas para la tomada
da UFMG; Doutor em Objetivos: Obter evidncias para ori-
de decisin en la gestin
cardiologia, Faculdade entar o gestor de sade quanto imple-
de la salud pblica
de Medicina da USP-SP/ mentao de servios de cirurgia cardaca. La experiencia de la Secretaria
Incor; Coordenador do Mtodo: Reviso assistemtica da litera-
Setor de Avaliao da Sade de Minas Gerais
tura.
Tecnolgica da Sade
Resultados: Exceto o plo macrorregio-
DRA/SAS da Secretaria Resumen
de Estado da Sade de nal do Jequitinhonha, todos os outros con-
Minas Gerais; Assessor templam o critrio populacional de 500 mil Objetivos: Obtener evidencias para ori-
para a rea de pesquisa habitantes para instalao de um servio de entar el gestor de salud encuanto a la imple-
da DIREP/FHEMIG. cirurgia cardaca. Os poucos servios de ci- mentacin de servicios de cirurga cadiaca.
rurgia cardaca que apresentavam grande vo- Mtodo: Revisin asistemtica de la lite-
Endereo para
lume e os que realizaram um volume mnimo ratura.
correspondncia:
Alameda Guilherme de 150 cirurgias/ano esto, em sua maioria, Resultados: Con excepcin del polo ma-
Henrique Daniel, 94, apresentando estabilidade ou tendncia de- crorregional de Jequitinhonha, todos los otros
30.220-200, crescente no volume desses procedimen- contemplan el criterio poblacional de 500.000
Belo Horizonte, MG, Brasil
tos. Alguns, com volume abaixo de 200 habitantes para instalar un servicio de cirurga
dr.robespierre@gmail.com cardiaca. Otros servicios de cirurga cardiaca
cirurgias/ano, apresentam tendncia incre-
que presentaban grn volumen y los que rea-
2
Consultor de mental. A maioria (88%) dos servios de ci-
lizaban un volumen mnimo de 150 cirurgas/
Desenvolvimento de rurgia cardaca apresenta taxa de mortalidade
Sistemas e Servios de ao estn, en su mayora, presetando una es-
acima de 5%.
Sade. Consultor da tabilidad tendencia decreciente en el volu-
Concluso: Apesar do critrio populacio-
Secretaria de Estado de men de estos procedimientos. Algunos, todava
Sade de Minas Gerais. nal ter sido contemplado, a maioria dos servi-
con volumen por debajo de 200 cirurgas/ao,
os de cirurgia cardaca no satisfaz
3
Superintendente de
presentan tendencia incremental. La mayora
importantes critrios de qualidade largamen-
Ateno Sade da (88%) de los servicios de cirurga cardiaca pre-
te utilizados para o credenciamento desse tipo sentan tasa de mortalidad superior a 5%.
Secretaria de Estado de
Sade de Minas Gerais. de tecnologia. Conclusin: Apesar del criterio poblacio-
4
nal haber sido contemplado, la mayora de
Diretor de Redes Palavras-chave los servicios de cirurga cardiaca no satisface
Assistenciais da
Secretaria de Estado de Avaliao de tecnologia em sade, cen- importantes criterios de calidad ampliamen-
Sade de Minas Gerais. tro de evidncias, cirurgia cardaca, gesto te utilizados para el credenciamiento de este
da sade, sade pblica. tipo de tecnologa.

24 REV. MIN. SADE PB., A.3 , N.5 , P.24-34 JUL./DEZ.2004

Introduo
Tem sido relatada a ocorrncia
de uma crescente epidemia de doen-
as cardiovasculares isqumicas
(DCVs), tanto em pases desenvolvi-
dos, como naqueles em desenvolvi-
mento, at mesmo o Brasil, contribuindo
para altas taxas de morbidade, morta-
lidade e custos em cuidados com a
sade e, conseqentemente, elevada
carga para a sade pblica em termos
de anos de vida perdidos, ajustados
por incapacidade (AVAI ou DALY
Disability Adjusted Life Years) (MURRAY,
1996; LOTUFO, 2000; LOTUFO, 2000A; GULLI-
FORD, 2001; WHO, 2003). Em nvel mun-
dial, estimam-se 17 milhes de bitos
a cada ano decorrentes de doenas car-
diovasculares, ou seja, uma em cada
trs mortes, e seis vezes o nmero de
mortes causadas pelo HIV/AIDS (WHO,
2002). Projees para as prximas d-
cadas indicam a permanncia das
DCVs como responsveis pelas mai-
ores taxas globais de mortalidade e
da hipertenso arterial um aumento
de 60% na sua prevalncia em 2025
(KEARNEY, 2005; MURRAY, 1996).
Recentemente, verificaram-se va-
lores preocupantes nas taxas de preva-
lncia (com tendncia crescente em
anlise de cinco anos) de fatores de
risco cardiovascular entre crianas e
adolescentes da cidade de Belo Hori-
zonte, que, naturalmente, tendem a au-
mentar o nmero de adultos com DCVs
nas prximas dcadas (RIBEIRO et al.
2002; ROBESPIERRE, 2004). O Estudo de
Carga de Doena no Brasil mostrou que
as doenas cardiovasculares so respon-
sveis pela maior carga de doena (9,6
DALY) em nosso pas, seguida pelo di-
abetes mellitus (5,1 DALY) (Brasil 2004).
Embora as taxas de mortalidade por
DCVs se encontrem em descenso no
pas, espera-se, com a acelerada epi-
demia de excesso de peso, que essas
taxas voltem a apresentar curva ascen-
dente (LOTUFO 2000a ).
REV. MIN. SADE PB.,
Tambm por esses expressivos
valores de morbimortalidade, as doen-
as cardiovasculares tm demandado
expressivo arsenal de tecnologias para
os cuidados prestados aos pacientes
com essas enfermidades. Entre as vri-
as tecnologias utilizadas, a cirurgia car-
daca, particularmente a de
revascularizao miocrdica (CRVM),
vem h vrias dcadas engrossando o
armamentarium teraputico das
DCVs, com indicaes precisas e be-
nefcios importantes para o paciente.
Entretanto, muitas vezes, servios de
cirurgia cardaca so estabelecidos sem
retorno adequado de benefcios po-
pulao a que assiste.
A partir da divulgao da porta-
ria SAS/MS n 210, de 15/6/2004, do
Ministrio da Sade (MS-BR), recomen-
dando como parmetro populacional
a existncia de uma unidade de cirur-
gia cardaca para cada 500 mil habi-
tantes, a Secretaria de Estado da Sade
de Minas Gerais (SES-MG) solicitou
ento recm-criada Coordenao de
Avaliao de Tecnologias em Sade a
prospeco de evidncias para emba-
sar essa Secretaria nas decises quan-
to a implantao/implementao de
servios de cirurgia cardaca no Esta-
do. Essa tarefa consistiu, basicamente,
na coleta (identificao, seleo), an-
lise e sntese de dados sobre a tecno-
logia, as atividades caractersticas de
um Centro de Evidncias formato
inicial escolhido para a implantao
paulatina dessa coordenadoria.
No estado de Minas Gerais, exis-
tiam ento 21 servios de cirurgia car-
daca credenciados pelo Ministrio da
Sade, distribudos nos seguintes mu-
nicpios: nove em Belo Horizonte, dois
em Montes Claros, dois em Uberaba,
dois em Uberlndia e os outros em Con-
tagem, Divinpolis, Nova Lima, Ipatin-
ga, Juiz de Fora e Patos de Minas. O
nmero de servios de cirurgia carda-
ca para Minas Gerais, segundo o par-
metro populacional do MS-BR, seria de
A.3 , N.5 , P.24-34 JUL./DEZ.2004 25
 32 servios, existindo um dficit de 11
servios. Em decorrncia desse fato,
surgiu imediata movimentao de ser-
vios mdicos solicitando o seu cre-
denciamento no SUS.
Surgia, ento, a necessidade de
uma avaliao desta tecnologia por
meio de critrios baseados em evidn-
cias cientficas robustas, com o objeti-
vo no s de conter custos em uma
realidade que conta com recursos mui-
to escassos, mas, tambm, de melho-
ria da qualidade dos servios de
cirurgia cardaca.
Objetivos
O objetivo desta reviso assiste-
De acordo com o mtica foi obter evidncias para orien-
Efeito Roemer, tar o gestor de sade quanto
quanto mais se abre implementao de uma tecnologia in-
vagas/leitos em um tensiva em sade, a saber, servios de
hospital ou cidade,
cirurgia cardaca, a partir de evidncias
cientficas robustas validadas/utilizadas
mais leitos sero
em outros servios de sade pblica,
preenchidos.
privada, associaes de especialidades,
e a partir da literatura mdica.
Metodologia
Buscou-se a identificao e ava-
liao de evidncias cientficas que in-
dicassem critrios confiveis e vlidos
para nortear decises a respeito da im-
plementao de servios de cirurgia
cardaca. As evidncias foram obtidas
a partir de prospeco sistemtica em
diversas bases de dados, sites especfi-
cos de instituies pblicas e priva-
das, sites de busca (motores de busca)
e outros. As evidncias foram, ento,
sendo identificadas inicialmente medi-
ante busca genrica (palavras de ttu-
los, palavras-chave e resumos). Em
seguida, todas as palavras-chave com
evidncias relevantes foram listadas e
utilizadas, posteriormente, em diver-
sas combinaes. A prospeco foi re-
alizada em diversas fontes como
INAHTA, Cochrane Library, MEDLINE,
LILACS, Google, DATASUS e Minist-
rio da Sade, dentre outras.
26 REV. MIN. SADE PB., A.3 , N.5 , P.24-34
Indicadores
Um referencial terico importante
consistiu nos critrios utilizados pelas
secretarias de sade dos estados nor-
te-americanos para a certificao de
servios de cirurgia cardaca. De acor-
do com o preenchimento desses crit-
rios, o servio de cirurgia cardaca
obtinha um documento denominado
Certificado de Necessidade (Certifica-
te of Need CON), que atestava a real
necessidade da implantao/implemen-
tao do servio (ACC-ADVOCACY 2003).
Apesar de algumas crticas, essa certi-
ficao vem sendo utilizada como ins-
trumento para refrear os gastos
estratosfricos com a sade, prevenir
a duplicao desnecessria de servi-
os de sade e atingir um acesso eqi-
tativo aos cuidados de sade com
qualidade, a um custo razovel. Verifi-
cou-se que as taxas de mortalidade
de cirurgia cardaca em estados norte-
americanos cujos servios no so re-
gulamentados pelo CON foram maiores
que naqueles que exigem esse certifi-
cado (VAUGHAN-SARRAZIN 2002).
De acordo com o Efeito Roemer,
quanto mais se abre vagas/leitos em um
hospital ou cidade, mais leitos sero pre-
enchidos. E com a regionalizao dos
servios de cirurgia cardaca surgem,
conseqentemente, os hospitais e cirur-
gies com baixo volume de cirurgia.
Estabelecemos, ento, dois pa-
rmetros: os indicadores de necessida-
de e os critrios de qualidade. Os
indicadores de necessidade consistiam
no indicador populacional (nmero
mnimo de indivduos em uma comu-
nidade a ser beneficiada pela tecnolo-
gia em questo) e na dimenso
epidemiolgica do agravo relacionado
tecnologia (prevalncia e morbimor-
talidade das doenas cardiovasculares).
Os critrios de qualidade basearam-se
no conceito de escala ou volume, nos
resultados da aplicao da tecnologia,
nos recursos humanos nela utilizados
(capacitao/titulao dos profissio-
JUL./DEZ.2004
nais), nos recursos materiais, na infra-
estrutura do servio e no acesso da
populao tecnologia. Como os re-
cursos humanos, materiais e infra-es-
trutura do servio j constituam
exigncias do Ministrio da Sade para
o credenciamento do servio, nos ate-
mos aos outros critrios, uma vez que
esses do Ministrio teriam que ser con-
templados de antemo.
H evidncias de que em hospi-
tais com grandes volumes (quantida-
de) de cirurgia os pacientes apresentam
melhores resultados (menores taxas de
complicaes e bitos), enquanto na-
queles com pequenos volumes ou com
cirurgies menos experientes os resul-
tados so piores (LUFT, 1990). A partir
da constatao, tem sido utilizado o
volume de cirurgias realizado como um
proxy de qualidade do servio. As ta-
xas de mortalidade caem medida que
o volume de cirurgia do hospital e do
cirurgio aumenta.
A maioria dos estudos tem de-
monstrado uma relao positiva entre
o volume de procedimentos cirrgicos
cardiovasculares e os desfechos favo-
rveis (OR < 1) (SOWDEN, 1997; AM-
N EWS , 2003). Apesar de ter sido
verificada uma reduo no valor da
razo de chances (OR Odds Ratio)
quando se ajusta por fatores de risco
inerentes ao paciente, especificamen-
te depois da incluso do grau de seve-
ridade da doena, a unidade no
includa no intervalo de confiana desta
razo, permanecendo ainda valores de
benefcio (SOWDEN, 1997).
Recentemente, essa relao vo-
lume/desfecho foi claramente demons-
trada em uma reviso sistemtica de
57.150 pacientes submetidos a CRVM
cirurgia de revascularizao do mi-
ocrdio em servios diversos no es-
tado de Nova York (WU 2004). Nessa
reviso, em que o benefcio da cirurgia
REV. MIN. SADE PB.,
foi medido pela razo das chances (OR)
e ajustado pelo risco clnico do pacien-
te, verificou-se que os servios que rea-
lizavam mais de 200 cirurgias ao ano
apresentavam mais benefcios (OR =
0,53 (IC95%: 0,30 a 0,93) e 0,62 (IC95%:
0,40 a 0,96), respectivamente para pa-
cientes de baixo e mdio a elevado ris-
co), quando comparados aos servios
com menos de 200 cirurgias/ms. Quan-
to validade clnica (nmero necess-
rio para tratar ou NNT), esse estudo
mostra, ainda, que os primeiros servi-
os necessitavam operar, respectivamen-
te, 147 e 37 pacientes com os riscos j
descritos, para obter os benefcios cita-
dos. Quando se movia o ponto de cor-
te para valores acima de 200 cirurgias/
ano, o valor do benefcio (OR) redu-
zia-se, enquanto o NNT aumentava, di-
minuindo, assim, o benefcio e a
validade clnica do procedimento nos
pontos de corte mais elevados. Essa si-
tuao sugere, ento, como ponto de
corte para o critrio de volume ou es-
cala, o valor de 200 cirurgias/ano. Tam-
bm os pontos de corte utilizados como
critrio de volume mnimo de CRVM/
ano, nas diversas fontes de evidncias
prospectadas, mostram um valor medi-
ano em torno de 200 cirurgias/ano (Ta-
bela 1). Assim, e de acordo com a
reviso de Wu (2004), optamos por 200
cirurgias/ano como valor mnimo, para
um proxy da qualidade do servio (Ta-
bela 1). Os valores para o indicador
populacional, recomendados pelo Mi-
nistrio da Sade do Brasil e do Cana-
d, coincidem com a instalao de um
servio de cirurgia cardaca para cada
500 mil habitantes (Tabela 1).
Analisando 357.885 pacientes
com idade superior a 65 anos, atendi-
dos pelo Medicare (EUA) e submeti-
dos a CRVM, Peterson et al. (1994)
encontraram valor mdio na taxa de
mortalidade no 30 dia de ps-opera-
trio e um ano depois, em torno de
7% a 13%, respectivamente.
A.3 , N.5 , P.24-34 JUL./DEZ.2004 27
 TABELA 1 Indicadores de necessidade e qualidade para implantao/implementao
de servio de cirurgia cardaca
* Referncias no final do artigo
*Mnimo ideal: 200 cirurgias/ano (hospital)
Resultados
Quanto ao indicador epidemio-
lgico, levantamos no banco do DA-
TASUS as taxas de morbidade no estado
de Minas Gerais, de acordo com a re-
comendao n 15 do Consenso em
Servios de Cirurgia Cardaca Cana-
d (CARDIAC CARE NETWORK 2000), que
sugere utilizar a taxa de admisso pa-
dronizada de Infarto Agudo do Mio-
crdio (IAM) para o ajuste das
taxas-objetivos. Verificamos, ento, que
esses dados sugerem a existncia de
subnotificao do agravo, impossibili-
tando a utilizao deles, de forma con-
fivel para a sua anlise.
Para a verificao do nmero de
internaes para cirurgias cardacas no
perodo de 2001 a 2003, inicialmente
identificamos os 106 procedimentos
28 REV. MIN. SADE PB., A.3 , N.5
hospitalares descritos na Tabela de
Procedimentos do SIH-SUS nos diver-
sos sub-grupos de cirurgias cardacas
e, posteriormente, utilizamos a vari-
vel procedimento hospitalar realiza-
do, para a seleo no banco de dados
das internaes nas quais foram reali-
zados os procedimentos selecionados.
Em Minas Gerais, no perodo de
2001/2003, independentemente da ida-
de e do gnero, foram realizadas mais
CRVMs, seguidas de valvoplastias. Como
tratamento das cardiopatias isqumicas,
foram realizados mais procedimentos
invasivos no cirrgicos (angioplastias)
do que os cirrgicos (CRVMs).
Em 2002, o governo de Minas
Gerais dividiu o estado em 13 plos
macrorregionais Plano Diretor de
Regionalizao PDR (Figura 1).
, P.24-34 JUL./DEZ.2004
FIGURA 1 Plos macrorregionais do estado de Minas Gerais

No perodo analisado (2001/ sentando as maiores propores de in-

2003), mais de 20% das internaes para
cirurgias cardacas, de residentes em
Minas Gerais, ocorreram em outros es-
tados, em cada ano. Esse percentual
varia muito quando verificado por ma-
crorregio de residncia do paciente.
Por exemplo, em 2003, mais de 90%
das internaes de residentes na ma-
crorregio Sul foram realizadas em ou-
tros estados, enquanto apenas 1,1% das
internaes de residentes ocorreram na
macrorregio Centro. Entre os estados
que receberam pacientes residentes em
Minas Gerais, So Paulo recebeu o
maior nmero em todos os anos, apre-
ternaes. Quando calculamos as ta-
xas de internaes considerando o local
de residncia do paciente, verificamos
uma grande diferena entre as macror-
regies, variando de 0,4 internaes por
10 mil habitantes na macrorregio Sul
a 6,4 na do Tringulo Norte, em 2003.
Minas Gerais apresentou um incremen-
to nas taxas de internaes para cirur-
gias cardacas de alta complexidade,
entretanto a distribuio do nmero de
cirurgias cardacas realizadas pelos ser-
vios credenciados pelo SUS distribuiu-
se de forma muito heterognea entre
suas macrorregies (Grfico 1).

REV. MIN. SADE PB., A.3 , N.5 , P.24-34 JUL./DEZ.2004 29

 GRFICO 1 Cirurgias cardacas de alta complexidade realizadas em Minas Gerais

Taxas de internaes por 10 mil habitantes por macrorregio de residncia, SUS/MG, 2001/2003

Uma parte significativa desse vo- taxas de realizao de cirurgias carda-

lume de cirurgias em pacientes interna-
dos em hospitais de Minas Gerais est
sendo realizada em outros estados da
federao. E, entre as macrorregies que
encaminharam os seus pacientes para
outros estados, durante 2003, verifica-
mos que as menores taxas de realizao
de cirurgias cardacas e, especificamen-
te as CRVMs em todas as faixas etrias,
encontram-se na macrorregio Sul (com
um valor mximo em torno de 0,4 inter-
naes por 10 mil habitantes), seguida
pela Noroeste e Tringulo Sul (Grfico
2). Por outro lado, essas mesmas ma-
crorregies detentoras das menores
cas so as que mais encaminham seus
pacientes cirrgicos para ser operados
em outros estados. Entre as macrorregi-
es que mais encaminham pacientes es-
to a macrorregio Sul (mais de 90%
dos adultos), seguida pelas regies Tri-
ngulo Norte, Tringulo Sul, Oeste, Su-
deste e Noroeste (Grfico 2). No Estado,
para cada trs casos de CRVM, um
encaminhado para outro Estado (Grfi-
co 2). Na macrorregio Sul, as microrre-
gies que mais encaminham pacientes
cirrgicos so as cidades de Pouso Ale-
gre, seguida por So Loureno e Alfe-
nas, respectivamente.

GRFICO 2 Cirurgias de revascularizao miocrdica realizadas em Minas Gerais

Taxas de internaes por 10 mil habitantes em pacientes com 20 anos e mais, por macrorregio de
residncia, SUS/MG, 2003

30 REV. MIN. SADE PB., A.3 , N.5 , P.24-34 JUL./DEZ.2004

 Analisando o volume de cirurgi-
as de revascularizao miocrdica rea-
lizadas em Minas Gerais, nos diversos
hospitais credenciados pelo SUS, em
usurios desse sistema, durante o pe-
rodo de 2001 a 2003, verificamos que
entre os que realizam mais de 200 ci-
rurgias/ms, apenas o Hospital Madre
Tereza mantm esse volume (Grfico
3). Se considerarmos um ponto de corte
mais baixo, de 150 cirurgias/ano como
volume mnimo de cirurgias, o Hospital
Biocor e o Hospital Madre Tereza con-
templam esse parmetro, mesmo assim,
apresentando tendncia ao decrescimento
do volume. Entre 100 a 150 cirurgias/
ano, inclui-se a Santa Casa de Misericr-
dia de Juiz de Fora (Grfico 3).
Quanto s taxas de mortalida-
de, considerando um ponto de corte
de 10%, verificamos que pouco mais
da metade (53%) dos servios apre-
sentam valores maiores que 10%; aci-
ma de 5%, incluem-se mais 35% dos
servios (mortalidade entre 5% e 10%);
Em decorrncia, 88% dos servios
apresentam taxa de mortalidade aci-
ma de 5%, restando apenas 12% dos
servios com taxas abaixo de 5%
(Grfico 4).

GRFICO 3 Tendncia do volume de cirurgias cardacas tipo revascularizao miocrdica

(CRVM) realizadas em Minas Gerais

Nmero de internaes por hospitais e grupos de cirurgias. SUS/MG, 2001/2003

REV. MIN. SADE PB., A.3 , N.5 , P.24-34 JUL./DEZ.2004 31

 GRFICO 4 Revascularizao miocrdica

Mortalidade hospitalar (bitos /100 internaes), por hospital e grupos de cirurgias. SUS/MG, 2001/2003

TABELA 2 Populao por macrorregio do Estado de Minas Gerais

Quanto ao critrio populacio- indicando que, exceto a macrorregio-

nal, a Tabela 2 mostra a densidade po- nal Jequitinhonha, todas as outras pos-
pulacional por plo macrorregional, suem mais de 500 mil habitantes.

32 REV. MIN. SADE PB., A.3 , N.5 , P.24-34 JUL./DEZ.2004

Concluso
Excetuando o plo macrorregi-
onal do Jequitinhonha, os demais con-
templam o critrio populacional de 500
mil habitantes para instalao de um
servio de cirurgia cardaca.
Aqueles poucos servios de ci-
rurgia cardaca que apresentavam grande
volume e os que realizaram volume m-
nimo de 150 cirurgias/ano esto, em
sua maioria, apresentando estabilidade
ou tendncia decrescente no volume des-
ses procedimentos. Outros, ainda com
volume abaixo de 200 cirurgias/ano,
apresentam tendncia incremental.
A maioria (88%) dos servios de
cirurgia cardaca apresenta taxa de
mortalidade acima de 5%.
Embora o critrio populacional
tenha sido contemplado, a maioria dos
servios de cirurgia cardaca no satis-
faz os critrios de qualidade utilizados
por servios de sade pblica de ou-
tros pases para o credenciamento des-
se tipo de tecnologia.
Este estudo contribui para a con-
duo do novo processo de regiona-
lizao da Secretaria de Estado de
Sade de Minas Gerais, agregando-
lhe qualidade, uma vez que utiliza pa-
rmetros regionais, epidemiolgicos,
de qualidade do servio, de necessi-
dade real da tecnologia, dentre ou-
tros, para a incorporao dessa
tecnologia.
Agradecimentos
Ao Dr. David Toledo Velarde,
pela reviso do texto e preciosa opi-
nio sobre o assunto.

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