Universidad Veracruzana

Facultad de Medicina
Campus Xalapa
Catedrtico
Juan Gabriel Habib
Evaluacin de la salud
fetal
Cassandra Fabiola
Galicia Prez

Xalapa, Ver., a 12 de septiembre

del 2016.

INTRODUCCIN

DIAGNSTICO PRENATAL

MARCADORES BIOQUMICOS

FETOPROTENA ALFA (AFP)

GONADOTROPINA CORINICA HUMANA (HCG)
ESTRIOL NO CONJUGADO (E3)
INHIBINA A
PROTENA PLASMTICA A ASOCIADA AL EMBARAZO (PPAE-A)
BIOPSIA DE VELLOSIDADES CORINICAS
AMNIOCENTESIS

5
6
6
7
7
8
9

ULTRASONOGRAFA

10

PLIEGUE NUCAL
AUSENCIA O HIPOPLASIA DE HUESOS NASALES

10
11

VIGILANCIA DE LA SALUD FETAL

11

PERFIL BIOFSICO

11

CARDIOTOCOGRAFA.

12

PRUEBA SIN ESTRS.

13

PRUEBA DE CONTRACCIN CON ESTRS

14

PRUEBA DE TOLERANCIA A LA OXITOCINA.

14

PERFIL BIOQUMICO

15

TERAPUTICA FETAL

15

INDUCCIN DE LA MADUREZ PULMONAR FETAL

15

CIRUGA FETAL

16

CONCLUSIN

19

BIBLIOGRAFA:

20

Evaluacin de la salud fetal

Introduccin
Desde hace ya casi cuatro decenios, con el advenimiento de tecnologas
como la cardiotocografa, las diversas variedades de ultrasonido
obsttrico y la determinacin de elementos bioqumicos en el suero
materno y el lquido amnitico, el feto gradualmente dej de ser un ente
pasivo y casi desconocido en el escenario obsttrico, para transformarse
en el protagonista cuya condicin de salud, bienestar o enfermedad
pueden ser evaluados. 1
El bienestar fetal es el trmino empleado para mostrar el equilibrio de la
homeostasis como resultado del funcionamiento e intercambio adecuado
entre los 3 compartimientos: materno, fetal y trofoblasto; sin embargo,
uno de los grandes retos en la obstetricia actual consiste en la necesidad
de un mtodo que cumpla la exigencia de mostrar con precisin el
estado del feto intratero. De hecho, la ausencia de ese procedimiento
ha generado cierta incertidumbre en la prctica de esta disciplina,
respecto al aseguramiento de las condiciones de normalidad y, sobre
todo, si se sospecha que puede haber prdida del bienestar fetal; de
modo que uno de los elementos que ha sido valorado por la comunidad
mdica es la falta de correspondencia entre la evaluacin de la prdida
del equilibrio en la homeostasis fetal y el estado al nacer. Esta falta de
exactitud tambin ha repercutido en la bsqueda de una terminologa
ms exacta, relacionada bsicamente con los medios diagnsticos
empleados, como los mtodos clnicos, biofsicos, bioqumicos,
electrnicos, ente otros. 2-3
El enfoque para la evaluacin del estado fetal tiene dos vertientes; una
que se ha denominado en general diagnstico prenatal, dirigida a
detectar malformaciones cromosmicas, congnitas y estructurales, y
otra llamada vigilancia de la salud o bienestar fetal, encaminada a
detectar y dar seguimiento a aquellos casos de disfuncin placentaria
que repercutan sobre el feto en forma de asfixia prenatal, alteren el
desarrollo y crecimiento, lo ponga en riesgo de muerte o lesin deletrea
que se manifieste como muerte o morbilidad neonatal y secuela tarda .1
Existen varias tcnicas de diagnstico prenatal. La eleccin de la ms
adecuada est en funcin de las circunstancias personales de la
embarazada, la etapa del embarazo en que se plantee y el tipo de
defecto congnito que se pretende identificar.

Una adecuada evaluacin intrauterina del crecimiento fetal es de gran

importancia en el manejo y toma de decisiones en la prctica obsttrica
actual, con el fin de prevenir complicaciones y mejorar el pronstico
perinatal.5

Diagnstico prenatal
El diagnstico prenatal consiste en la aplicacin de tcnicas fsicas,
bioqumicas y citolgicas encaminadas a la deteccin de alteraciones
cromosmicas, congnitas o estructurales del feto; la metodologa
aplicable puede ser cruenta (invasiva) o incruenta (no invasiva), y sus
alcances dependen de los criterios de seleccin para la inclusin de las
poblaciones de estudio y la experiencia de quienes las aplican. Cada una
tiene un sitio especfico de aplicacin, que depende en especial de la
disponibilidad del procedimiento, experiencia del grupo que la emplea y
de una evaluacin justa de su riesgo, beneficio, costo, rendimiento y
ciencia.
En general reciben la denominacin de marcadores, entendido como tal
a un indicador relativamente especfico de determinada anomala, cuya
presencia permite individualizar el riesgo; de stos, hay marcadores
epidemiolgicos (edad materna y antecedente), ecogrficos y
bioqumicos, tanto en suero materno como en lquido amnitico.

Extrado
de:
http://www.nisainforma.es/metodo-no-invasivo-para-ladeteccion-de-trisomias/

Marcadores bioqumicos
La determinacin de marcadores bioqumicos en sangre materna en el
primer y/o segundo trimestre del embarazo, permite seleccionar mujeres
con un mayor riesgo de alteraciones cromosmicas fetales. Es aplicable
a todas la embarazadas independientemente de su edad y al combinar
sus resultados con los hallazgos del ultrasonido, la tasa de deteccin
puede llegar a ser mayor del 70 %. Estas pruebas aplicadas a mujeres
mayores de 35 aos disminuyen el nmero de procedimientos invasivos
5

y el riesgo de prdida para los fetos sanos. Los valores alterados de cada
uno de los marcadores, puede tambin sugerir la existencia de otras
patologas fetales, particularmente alteraciones estructurales, del riesgo
de parto pretrmino o muerte fetal, as como del riesgo materno de
desarrollar complicaciones inherentes al embarazo.

En la actualidad se consideran cinco sustancias determinadas en suero

materno cuyos valores se encuentran estandarizados para las diferentes
semanas de edad gestacional, lo cual debe haber sido corroborado o
determinado con precisin mediante ultrasonido. stas son: fetoprotena
alfa, gonadotropina corinica humana (hCG), estriol no conjugado (E3),
inhibina A y protena plasmtica A asociada al embarazo (PPAE-A).
Los valores de normalidad se establecen por la mediana (con todos los
valores en orden creciente o decreciente, la mediana ocupa la posicin
central) y se cataloga como anormalidad a dos mltiplos de la mediana
hacia arriba o abajo; el mltiplo se calcula dividiendo el valor individual
del marcador por el valor de la mediana obtenido de estudio de
poblaciones normales, y se expresa con las siglas MoM.

Fetoprotena alfa (AFP)

La fetoprotena alfa es una glucoprotena especfica del plasma fetal,
semejante a la albmina del adulto; al inicio del embarazo es sintetizada
en el saco vitelino y ms tarde en el hgado fetal; es abundante en el
lquido amnitico y pasa al plasma materno a travs de la placenta. Sus
niveles son anormalmente elevados en defectos de cierre del tubo
neural, gastrosquisis y onfalocele; y la contraria, valores bajos (0.5 a 0.8
MoM) guardan relacin con cromosomopatas. 1
La cuantificacin de la alfafetoprotena en suero materno (AFP-SM) se ha
convertido en un complementario de gran valor en la prctica obsttrica
en los ltimos aos, ya que esta protena es un importante marcador
bioqumico para el seguimiento y evaluacin de los embarazos. Mltiples
son las causas que pueden aumentar los niveles de la AFP-SM, y entre
ellas, los errores en la estimacin de la edad gestacional y las anomalas
placentarias son muy frecuentes, seguidas por las malformaciones
congnitas y las gestaciones mltiples.6,7 Despus de descartadas estas
causas, se describe para los embarazos sencillos un riesgo incrementado
de prdidas fetales, crecimiento intrauterino retardado, y parto
pretrmino, entre otras. 8,9
La ventana ptima para el muestreo de la alfa fetoprotena en suero
materno se encuentra entre las 15 y 20 semanas de gestacin, durante
ese tiempo las concentraciones de alfa fetoprotena en suero materno se
6

incrementan en aproximadamente 12 a 15% por semana, habitualmente

las concentraciones se encuentran entre 15 y 120 g/L.
Las concentraciones elevadas de alfa fetoprotena se han asociado con
rotura prematura de membranas, parto pretrmino y bajo peso al
nacimiento,preeclampsia, sndrome de HELLP16 y aborto espontneo;
las concentraciones anormalmente disminuidas de alfa fetoprotena se
han relacionado con eventos como el aborto espontneo . 10,11

Gonadotropina corinica humana (hCG)

La hormona gonadotrofina corinica humana, coriogonadotropina o gonadotropina
corinica humana (hCG) es una protena sintetizada principalmente por los tejidos
embrionarios; est constituida por 2 cadenas de aminocidos denominadas alfa () y
beta (), unidas no covalentemente por un puente sulfidrilo, que si se separan pierden
su actividad biolgica; es decir, que ninguna tiene actividad por s misma, pero la
recuperan cuando se recombinan. 12

Esta
glucoprotena
es
sintetizada
fundamentalmente por
el
sincitiotrofoblasto; sin embargo, otros tejidos como el heptico y el renal
fetal, la hipfisis y los tumores de clulas germinales tambin la
producen. La hCG proveniente de la hipfisis materna se encuentra por
debajo del nivel mnimo de deteccin de las pruebas de diagnstico y
vigilancia del embarazo.
Luego de su sntesis placentaria, la hCG es liberada hacia el espacio
intervelloso, desde el cual pasa a la circulacin materna. Posteriormente,
la molcula de hCG sufre un proceso de degradacin metablica hasta
llegar a su producto final de secrecin: el fragmento beta-core, que es
eliminado por el rion. Solo 22 % de la hormona intacta en la orina. La
hCG estimula la funcin del cuerpo lteo, la diferenciacin del cito al
sincitiotrofoblasto, la esteroigognesis adrenal fetal y placentaria, y la
sntesis de testosterona por el testculo fetal.

13

La hormona corinica humana en el embarazo normal incrementa sus valores en las

primeras semanas de una manera casi constante, elevndose exponencialmente,
aunque no siempre de manera lineal, duplicndose los valores cada 31 h (60) y sus
concentraciones en orina y sangre se correlacionan muy bien con la cantidad de
trofoblasto activo, lo cual permite el seguimiento endocrinolgico de los embarazos
tempranos; es lgico suponer que en los embarazos extrauterinos en los cuales existe
poco tejido trofoblstico sus niveles en sangre y orina sean ms bajos que en los
eutcicos y alto en los mltiples. Tambin ttulos muy elevados de - hCG pueden
sugerir el diagnstico de embarazo mltiple o enfermedad gestacional del trofoblasto. 12

Estriol no conjugado (E3)

7

El estriol es un estrgeno sintetizado por la placenta a partir del 16hgidroxisulfato

de
dehidroepiandrosterona
de
origen
fetal.
Aproximadamente 90 % del estriol, pasa a la circulacin materna, donde
se puede detectar desde la semana nueve de gestacin a una
concentracin aproximada de 0.05 ng/mL. Y aumenta progresivamente
hasta alcanzar 10 a 30 ng_/mL al trmino del embarazo. 10
El estriol es sintetizado en la placenta a partir de un precursor fetal, la
dehidroepiandrosterona; la produccin a travs de la membrana
placentaria pasa a la circulacin materna en grandes cantidades y se
identifica en suero en niveles de 0.05 ng/ml en las emana 9, con
aumento progresivo hasta el trmino, periodo en que los valores
alcanzan hasta 30 ng/ml.1

Inhibina A
La inhibina A es una glucoprotena relacionada con factores del
crecimiento; inicialmente es producida en el cuerpo amarillo y despus
por el trofoblasto; alcanza su mxima concentracin en suero materno
entre las semanas 8 y 10. Al inicio su determinacin se realiz por
radioinmunoensayo y posteriormente con tcnica ELISA; varios informes
la incluyen dentro del triple marcador para transformarla en el
cudruple, con lo que se refiere un notable aumento de sensibilidad y
disminucin de la tasa de falsos positivos, con el inconveniente de su
costo elevado.
Durante el embarazo, los valores sricos maternos de Inh-A presentan dos
fases de mxima concentracin, la primera, en el primer trimestre en las 810 semanas de gestacin con los valores aproximados de 1.76 ug/L; y la
segunda, a las 36-37 semanas de 5.68 ug/L, disminuyendo radicalmente
despus del parto .
Valores aumentados de Inhibina-a en sangre materna en el segundo
trimestre del embarazo se asocian al desarrollo de restriccin del
crecimiento fetal, la enfermedad hipertensiva asociada al embarazo y la

enfermad trofoblastica gestacional.

10

Protena plasmtica A asociada al embarazo (PPAE-A)

Es una glucoprotena producida por el trofoblasto y secretada desde el
da 30 posfecundacin; en mujeres no embarazadas se encuentra en el
ovario en las clulas de la zona granulosa, en el lquido folicular y en las
mucosas cervical y endometrial. Se encuentra disminuida en
8

cromosomopatas, y tiene valor como marcador en el primer trimestre;

se seala tambin que valores anormalmente altos guardan relacin con
la presentacin de preeclampsia en el tercer trimestre.
La determinacin simultnea de estos marcadores bioqumicos
constituye las denominaciones de doble, triple o cudruple marcador; la
interpretacin del ms usado (triple marcador) se muestra en la figura
07-02, en la que se anota adems el riesgo numrico de presentacin
del sndrome de Down. Para ello debe considerarse primero que
corresponden a marcadores que por definicin significan slo una mayor
probabilidad de la presencia de una alteracin, y en segundo lugar que
los valores en general, sobre todo para el triple marcador, se hallan
estandarizados para intervalos de edad gestacional y corregidos por
edad materna e ndice de masa corporal, valores que adems deben

interpretarse en funcin de la tcnica utilizada y los estndares de

normalidad, que en particular el centro donde se realiza el estudio tiene
establecidos y verificados. En general se usa como primer escaln de
tamiz en casos de riesgo; para aumentar su capacidad de deteccin y
disminuir la tasa de falsos positivos, se combina con los marcadores
ultrasonogrficos. Deben considerarse otras variables, pues hay
condiciones particulares en las que sin haber cromosomopata los
valores normales se alteran, por ejemplo lo observado en los niveles de
beta hCG libre en grupos de mujeres con hbito alimenticio vegetariano,
en quienes el valor de la mediana de esta hormona es mayor al
estandarizado; lo mismo sucede en quienes son fumadoras. 1

Biopsia de vellosidades corinicas

La biopsia de vellosidades coriales (BVC) es un procedimiento
diagnstico invasivo en Medicina Materno-Fetal consiste en la obtencin
de material corinico (vellosidades coriales) ya sea a travs del cuello
uterino (con cnula, pinza y endoscopia), va transcervical o por puncin
9

abdominal, va transabdo-minal.3 Es una tcnica invasiva que se utiliza

en el diagnstico prenatal para obtener informacin gentica
relacionada con el feto a fin de diagnosticar el sexo, trastornos
metablicos y la presencia de infecciones intrauterinas por agentes
como la rubola, citomegalovirus, toxoplasma gondii y el virus de
inmunodeficiencia humana (VIH-1).14,15
Este procedimiento permite obtener muestras entre las semanas 10 y
12, pero representa ms riesgos para la madre y el feto. Igualmente, en
ocasiones, las clulas embrionarias obtenidas pueden encontrarse
contaminadas con las clulas maternas, lo que impide la efectividad del
examen.
El procedimiento tiene incidencia elevada de complicaciones, como
rompimiento del saco gestacional con el consecuente aborto, o bien un
aborto sin rotura, lo que ha hecho que en general sea indicado con
suma cautela y prcticamente se realice slo en poblaciones de un
riesgo verdaderamente elevado, y en circunstancias ms de
investigacin clnica.
Amniocentesis

13

La puncin transabdominal del saco amnitico, conocida como

amniocentesis, se inici en la prctica obsttrica como procedimiento
teraputico en casos de polihidramnios en el siglo xix; a partir de 1950
se aplic para diagnosticar el sexo fetal por la presencia de corpsculo
de Barr, valorar el estado de afeccin fetal en la isoinmunizacin Rh,
establecer la edad gestacional por la presencia de clulas de piel fetal y
determinar el grado de madurez pulmonar por diversos elementos
qumicos en forma directa o indirecta (prueba de la espuma estable). En
la actualidad ocupa un lugar preciso dentro de la metodologa de
evaluacin de salud y del diagnstico prenatal. Su indicacin y prctica
en el estudio citogentico prenatal se realiza entre la decimoquinta y la
decimosexta semanas de gestacin, ya que para entonces el tamao del
compartimiento del lquido amnitico es adecuado para dirigir por
ultrasonido tanto la aguja como el instrumento de puncin, y el nmero
de clulas de descamacin fetal es el correcto para cultivo. 1
La amniocentesis se ha practicado clsicamente entre las semanas 16 y
18 debido a que en ese momento hay la suficiente cantidad de lquido
amnitico como para no verse afectado por la extraccin de los mililitros
necesarios para su anlisis. Debido a las mejoras en los mtodos de
cultivo de clulas y la fiabilidad de las ecografas, se han efectuado
extracciones a las 15 semanas o antes y algunos especialistas efectan
extracciones a las 10 u 11 semanas.

16

10

Extrado
de:http://floydmemorial.adam.com/content.aspx?
productId=38&pid=38&gid=000207

Ultrasonografa
Registra las ondas sonoras de altafrecuencia, al ser reflejadas por
estructuras anatmicas. Constituye un mtodo diagnstico no invasor,
que no produce dao biolgico demostrado y que permite distinguir la
diferencia de densidad de los tejidos blandos. Ha encontrado un amplio
campo de aplicacin en la prctica obsttrica.
Los estudios ultrasonogrficos pueden ser indicados en cualquier
momento del embarazo y el puerperio. Las tcnicas ms utilizadas son
la transabdominal, transvaginal, y el doppler color y espectral. Cada una
de ellas tiene sus indicaciones especiales. 17
El ultrasonido en manos de expertos y con equipos de alta resolucin, la
evaluacin anatmica del feto en las semanas 11 a 14 es capaz de
reconocer
alteraciones
estructurales
mayores,
como
hernia
diafragmtica, comunicacin auriculoventricular, coartacin de la aorta,
transposicin de los grandes vasos, agenesia del cuerpo calloso y
defectos de cierre del tubo neural en cuatro de cada 10 casos. En la
actualidad, los denominados marcadores ultrasonogrficos han
adquirido un papel importante en la deteccin temprana de
cromosomopatas, en particular dos: el grosor del pliegue de la nuca y la
hipoplasia o aplasia de los huesos nasales.1

11

Pliegue nucal

La medida de la translucencia nucal se ha revelado como una

herramienta de trabajo imprescindible en el diagnstico prenatal. Su
determinacin por ecografa entre las semanas 11 y 14 de gestacin,
combinada con la edad materna y los marcadores bioqumicos b HCG
(fraccin b de la gonadotropina corinica humana) y PAPP-A (protena A
asociada a la gestacin), ha demostrado ser de gran utilidad para el
cribado de cromosomopatas en el primer trimestre. Sin embargo, se ha
observado tambin una relacin entre el aumento de la TN y una amplia
serie de malformaciones (entre los que destacan los defectos cardacos
mayores), as como diversos sndromes genticos. 18
En casos de aumento anormal del grosor de este pliegue y otros
marcadores normales, o bien un cariotipo normal, se considera como
indicador para malformaciones congnitas cardiacas cuya comprobacin
requiere de ecocardiografa fetal especializada, sobre todo en casos de
antecedente de cardiopata congnita de la propia gestante, de otro de
los hijos, intercurrencia de diabetes mellitus o exposicin accidental a
teratgenos. 1

Extrado de: http://www.scielo.org.ve/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S131671382013000200004

12

Ausencia o hipoplasia de huesos nasales

}El desarrollo de los huesos nasales comienza en la sexta semana de
gestacin como un conjunto de clulas de la cresta neural, y se
convierte en hueso mediante osificacin intermembranosa como dos
lminas separadas con una brecha intermedia.
Tanto en la vida prenatal como en la posnatal, la trisoma 21 se asocia a
hipoplasia nasal; en estudios de autopsia de fetos con trisoma 21, entre
las semanas 12 y 25 se ha visto ausencia de hueso nasal o hipoplasia
del mismo en 65% de los casos.

Vigilancia de la salud fetal

Por definicin, bienestar es el estado de la persona en el que tienen
buen funcionamiento de sus mecanismos orgnicos y fsicos. Por su
origen, los estudios se han agrupado y denominado como perfil biofsico
y perfil bioqumico del feto.

Perfil biofsico
Ultrasonografa

Comprende diversas evaluaciones del feto mediante ultrasonido y

cardiotocografa, aplicables por lo general despus de la vigesimoctava
semana de edad gestacional; deben interpretarse segn la
particularidad del elemento que se evala y en conjunto para integrar un
diagnstico de asfixia o problema fetal. Los elementos que conforman el
perfil biofsico en ultrasonido se muestran en la figura 07-11, en la que
se anota el sistema de calificacin originalmente propuesto por Manning
y sobre el que han aparecido algunas modificaciones. Los distintos

13

componentes de este perfil se pueden ver modificados en condiciones

particulares que deben considerarse para una adecuada interpretacin
(fig. 07-12).

14

14

Cardiotocografa
El registro continuo de la frecuencia cardiaca fetal y las contracciones
uterinas mediante un cardiotocgrafo de transductores externos se
empez a utilizar en 1962, cuando Hammacher obtuvo el primer trazo.
La cardiotocografa (CTG) prenatal es una prueba de deteccin utilizada
en el embarazo para identificar fetos con riesgo de desarrollar hipoxia.
En funcin de los datos de estudios observacionales, se pens
originalmente que la cardiotocografa sera de gran valor para detectar
resultados fetales deficientes tempranos, que indiquen la necesidad de
intervenciones para mejorar las probabilidades de supervivencia de los
neonatos. 1
Al valorar un trazado cardiotocogrfico (CTG) se han de tener en cuenta
los siguientes aspectos:
1.Contracciones uterinas
2.Frecuencia cardaca fetal de la lnea de base
3.Variabilidad de la FCF de la lnea de base
4.Presencia de aceleraciones
5.Deceleraciones peridicas o episdicas
6.Cambios o tendencias de los patrones de FCF a lo largo del tiempo
Se basa en que la frecuencia cardiaca del feto no acidtico y
neurolgicamente ntegro, reaccionar con aceleraciones transitorias a
los movimientos fetales. Variabilidad de la FCF est controlada por el
sistema nervioso parasimptico. En periodos prolongados de hipoxemia
fetal, se produce una disminucin de la variabilidad FCF.

19

En la actualidad, la cardiografa preparto tiene un lugar preciso en la

evaluacin del estado de salud fetal, como una prueba dentro del ya
15

mencionado perfil biofsico; se utiliza en dos variantes, conocidas como

prueba sin estrs y prueba de tolerancia a la oxitocina.

Prueba sin estrs

Se basa en la premisa que el ritmo cardiaco del feto que no est
acidtico o deprimido neurolgicamente, acelerar temporalmente con
los movimientos fetales.
Tiene como fundamento fisiopatognico que la presencia de asfixia fetal
determina una alteracin de la respuesta neurovegetativa regulada por
los tonos simptico y parasimptico en alternancia. As, la frecuencia
cardiaca del feto se ve alterada ante estmulos internos, como los
movimientos fetales y la contraccin uterina.
Para realizarla, se coloca a la paciente en la cama en posicin
semisentada y decbito lateral izquierdo, luego que haya ingerido un
alimento normal en las 3 h previas; se colocan los transductores con
cinturn sobre la pared abdominal, y el correspondiente para la
frecuencia cardiaca en el sitio de proyeccin del foco fetal. El registro se
realiza durante 30 min; la interpretacin tiene dos posibilidades: reactiva
y no reactiva, de acuerdo con los criterios que se sealan en la figura
07-14.
Es importante disponer de la informacin y aplicar el conocimiento en la
prctica obsttrica respecto de sensibilidad, especificidad y valores
predictivos (positivo y negativo) de la prueba sin estrs, para
incorporarla de manera adecuada a un diagrama de flujo.
En forma sencilla, la sensibilidad es la capacidad de diagnosticar
ausencia de asfixia cuando en efecto no la hay, y especificidad es la
capacidad de identificar su presencia y que sea corroborada. De ambos
elementos, mediante una frmula aritmtica se obtienen los
denominados valores predictivos: positivo (presencia y confirmacin) y
negativo (ausencia y confirmacin de que no existe). En la prctica,
stos son los que le dan a la prueba peso especfico para tomar
decisiones.
En resumen, una prueba sin estrs no reactiva no es concluyente por s
misma de asfixia fetal; por tanto, dicha conclusin requiere de otros
estudios, en especial su integracin como componente del perfil
biofsico.

16

Prueba de
contraccin con estrs
La prueba de contraccin con esfuerzo se basa en la respuesta de la FCF a
las contracciones uterinas, con la premisa de que puede empeorar de
acuerdo con la oxigenacin del feto. Esto origina una desaceleracin tarda
en un feto con oxigenacin subptima previa. La prueba requiere tres
contracciones en 10 min, una prueba positiva o anormal en cuando ms de
la

mitad

de

las

contracciones

desaceleracin tarda,

son

sospechosas

ante

cualquier

y se considera negativa cuando no existe

desaceleracin. Las contraindicaciones para la prueba de contraccin

con esfuerzo incluyen cualquier contraindicacin para el trabajo de
parto, como la placenta previa o antecedente de cesrea clsica. En la
actualidad, la prueba se usa pocas veces.

20

Prueba de tolerancia a la oxitocina

La Prueba de tolerancia a las contracciones uterinas (prueba de tolerancia a
la oxitocina) tiene el objeto de analizar la frecuencia cardiaca fetal en
respuesta a la contractilidad uterina espontnea o inducida con estmulo
(oxitocina), con el fin de evaluar la capacidad que tiene el feto de tolerar
disminuciones en la concentracin de oxgeno del cordn umbilical. En
casos de alteracin del funcionamiento placentario, la frecuencia cardiaca
fetal disminuir con las contracciones uterinas.
El estudio se puede realizar a partir de las 32 semanas de gestacin, ya que
antes de esta poca, la inmadurez propia del sistema nervioso fetal podr
brindar datos no concluyentes. Sin embargo, en casos en los que el
bienestar fetal est en riesgo, se valorar la realizacin de la prueba sin
estrs antes de esta poca.
En trminos generales, el procedimiento es similar al de la prueba sin
estmulo; sin embargo, la diferencia se encuentra en que se colocar una
solucin con oxitocina a la paciente, con el fin de estimular el desarrollo de
contracciones uterinasy de esta manera evaluar la respuesta de la
17

frecuencia cardiaca fetal a stas. La duracin de esta prueba es mayor que

la prueba sin estimulacin, debido a que en ocasiones la respuesta uterina
a la oxitocina no es inmediata. Adems, una vez que se concluye el estudio
y se suspende la infusin de oxitocina, no se dar de alta a la paciente
hasta no tener la seguridad de que la actividad uterina ha desaparecido. 12

Contraindicaciones.
No se debe realizar cuando hay riesgo de nacimiento pretrmino y si hay
antecedente de operacin cesrea u otro tipo de histerorrafias.

18

Perfil bioqumico
El estudio del equilibrio cido-base fetal durante el embarazo se realiza
mediante la cordocentesis. La principal indicacin hoy, aunque en desuso,
por la mejor utilizacin de las otras tcnicas biofsicas, es el caso del feto
con restriccin del crecimiento intrauterino.

20

Consiste en estudiar diferentes elementos en lquido amnitico obtenido

por amniocentesis para evaluar el grado de madurez pulmonar del feto.
En forma cualitativa y cuantitativa se determinan los fosfolpidos, que en
conjunto forman el llamado perfil pulmonar fetal; el aceptado en general
considera los valores mostrados a continuacin:
Madurez:
fosfatidilglicerol,
10%
lecitina/esfingomielina de 2 o ms.

mayor,

relacin

Limtrofe: fosfatidilglicerol, menor de 9%, rela- cin lecitina/esfingomielina

de 2 o ms.

Inmaduro:
fosfatidilglicerol
lecitina/esfingomielina menor de 2.

negativo,

relacin

Durante mucho tiempo, dentro del perfil bioqumico se incluyeron

determinaciones hormonales diversas, como estriol urinario y srico,
progesterona,
lactgeno
placentario
(somatolactotropina)
y
gonadotropina corinica; el anlisis detallado de
sensibilidad, especificidad y valores predictivos, negativo y
positivo, las ha hecho caer en desuso por no cumplir con los

mnimos en estos cuatro aspectos.

Teraputica fetal
La terapia farmacolgica fetal puede definirse como cualquier
tratamiento prenatal administrado a la madre con la indicacin primaria
para mejorar los resultados perinatales o a largo plazo para el feto o el
recin nacido.
En la actualidad existe la posibilidad de tratar al feto en su ambiente,
sea mediante algunos mtodos sofisticados de ciruga, o bien con
tratamientos farmacolgicos, y de stos la induccin o la aceleracin de
madurez pulmonar fetal con corticoides y la denominada ciruga fetal.

Induccin de la madurez pulmonar fetal

Una de las principales casusas de mortalidad perinatal es la prematurez

y, dentro de sta, el sndrome de insuficiencia respiratoria, presenta una
de las complicaciones ms graves. 12
La falta de sustancia tensoactiva pulmonar, entre cuyo principal
componente se encuentra la lecitina, es la causa que da origen a esta
insuficiencia respiratoria. En 1972, Liggins y Howie publicaron el primer
estudio clnico en obstetricia en el que un grupo de 268 mujeres
gestantes, con esperanza de un nacimiento pretrmino entre las 24 y 36
semanas de edad gestacional, recibieron un tratamiento prenatal con
dos dosis de 12 mg de betametasona intramuscular con diferencia de 24
h entre ambas; el resultado comparativo contra el grupo que recibi
placebo fue de disminucin de la mortalidad neonatal y de la frecuencia
del sndrome de dificultad respiratoria.
En Mxico, la primera publicacin al respecto fue la de Lowenberg en
1974, y la de Llaca y Fernndez en 1976. En ambas se utiliz
hidrocortisona en dosis nica endovenosa de 1.5 g.

Los efectos de los glucocorticoides en el pulmn en desarrollo son:

Incrementan el surfactante alveolar y tisular.
Aumentan la distensibilidad y el volumen pulmonar mximo.
Disminuyen la permeabilidad vascular.
Aumentan el aclaramiento del lquido del pulmn.
Aumentan la respuesta al surfactante. 21

Ciruga fetal
los avances en el diagnstico prenatal, ha surgido una nueva poblacin
de pacientes que ha enfrentado a obstetras, neonatlogos y cirujanos
pediatras a nuevos desafos en el manejo de fetos con malformaciones
congnitas con riesgo vital.
Las anomalas detectadas antenatalmente, en la mayora de los casos,
puede esperar para su tratamiento despus de nacer. Sin embargo, un
grupo de fetos requerir de una intervencin mientras an est en el

tero. Esto puede ser para salvar la vida del feto o para prevenir el dao
permanente de rganos. Esta intervencin puede corregir la
malformacin, detener la progresin de la enfermedad o para tratar un
situacin puntual que pone en riego de vida al feto. La intervencin fetal
se ha transformado en una opcin importante para fetos que de otra
manera no sobrevivirn durante el embarazo o que tendran un
significante morbilidad y mortalidad despus de nacer.
La primera ciruga materno-fetal abierta reportada fue en 1982 por el Dr.
Harrison1. Se cre una vesicostoma en un feto con hidronefrosis
congnita bilateral. Desde ese momento el campo de la terapia fetal ha
ganado importancia y la consideracin del feto como un paciente.
Los criterios para realizar ciruga fetal fueron establecidos en 1982 por
los fundadores de la Sociedad Internacional de medicina fetal y
ciruga2 (IFMSS por su sigla en ingls) y siguen estando vlidos hasta el
da de hoy (tabla 1).

Tabla 1. Criterios para realizar ciruga fetal

Las anomalas congnitas que cumplen con los criterios para considerar
intervenciones fetales se resumen en la tabla 2. 22

Tabla
2.
Malformaciones
congnitas
actualmente tratadas con ciruga fetal

Conclusin
Para llevar un buen control de la salud fetal, es necesaria la prevencin
para que de esta forma podamos evitar riesgos futuros, es por esto que
la evaluacin durante el embarazo es de vital importancia que inicie
desde etapas tempranas, ya que como vimos a lo largo de este trabajo,
existen mtodos que nos pueden ayudar a saber un poco del futuro del
desarrollo del beb.
Conocer ms de la evaluacin de la salud fetal nos permite saber que es
importante conocer si los padres padecen de alguna enfermedad
gentica que pueda repercutir en la salud del feto, de esta forma nos
permite buscar con certeza y ms rpido que genes pueden afectar y de
esta forma dar un plan teraputico ms temprano.
Como mdicos el cuidado prenatal en etapas tempranas y consecutivas,
ayuda a identificar aquellos embarazos de alto riesgo y de esta forma
llevar un seguimiento ms de cerca que nos permita emplear los
mtodos necesarios para actuar en los posibles daos que pueda tener
el feto y emplear un plan teraputico eficaz y oportuno.
Gracias al avance en la tecnologa, tenemos cada vez ms herramientas
que nos ayudan y nos facilitan conocer que afecciones puede tener el
feto y cul es la mejor forma de tratarlas. Con forme pasa el tiempo los
mtodos van cambiando y se van sofisticando, es por esto que debemos
estar informados para saber como utilizarlos y sacarles provecho, para
tener un mejor control de los embarazos de alto riesgo y evitar la
mortalidad fetal y materna.

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