CAMPUS CHALCO

COORDINACION DE ENFERMERIA

GUA DE VALORACIN
POR PATRONES FUNCIONALES DE SALUD
DE MAYORY GORDON
Datos biogrficos e institucionales:

Fecha
Fecha de ingreso:

Nombre. Jaramillo Mundano Gael

Genero.
Hombre
Edad. 5 aos 11 meses
Estado civil.
Soltero
Escolaridad.
Preescolar
Ocupacin actual.
Estudiante
Ocupaciones anteriores.
Ninguna
Religin.
Catlica
Domicilio.
Estado de Mxico La Paz Clavelitos Mz 264 Lt 16
Telfono. 5532103300
Nmero de afiliacin.
163923
Servicio. Ciruga
Cama.
24
Ingreso econmico familiar mensual
Motivo de la visita o principal problema
Sndrome Doloroso Abdominal
Diagnstico mdico
Apendicitis
Tratamiento mdico actual.
ANTECEDENTES
Enfermedades anteriores:

Interrogadas y negadas

Historia familiar de enfermedad.

MATERNOS
ABUELA
ABUELO
MADRE

VIVA APARENTEMENTE SANA

FINADO DESCONOCE CAUSA
VIVE CON VITILICIO

PATERNOS
ABUELA
ABUELO
MADRE

VIVA APARENTEMENTE SANA

VIVO APARENTEMENTE SANO
VIVO APARENTEMENTE SANO

Historia del padecimiento actual

Inicia padecimiento actual hace dos das con presencia de fiebre cuantificada hasta 39 grado,
acompaada de vomito de contenido gstrico en 3 ocasiones, acude con medico particular ese
mismo da quien indica ampicilina 250 mg VO c/8 hrs, y antipirtico no especificado sin mejora
clnica agregndole ese mismo da dolor abdominal tipo clico difuso por lo que acude al da
siguiente a nueva valoracin en donde agregan a tratamiento amikacina sin embargo aun pese a
esto persiste el dolor difuso el da de hoy con presencia de astenia, adinamia, hiporexia, acude de
nueva cuenta a revaloracin se refiere tratar por posible hepatitis vs apendicitis por lo que acude a
esta unidad.

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I PATRON PERCEPCIN /MANTENIMIENTO DE LA SALUD

Servicios pblicos con los que cuenta la casa habitacin especificar:
Servicios con los que cuenta la casa-habitacin, especificar:
Caractersticas higinicas de la vivienda, especificar:
Hbitos higinicos que practica el usuario (a) en el hogar, especificar:
Contacto con enfermos infectocontagiosos ( ) en caso afirmativo, especificar:
Contacto con animales domesticos ( ) en caso afirmativo, especificar Cules?:
Existencia de hacinamiento en el hogar ( )
Existencia de factores de riesgo en la comunidad, hogar y laboral (
especificar Cules?:

) en caso afirmativo,

Existencia de alteraciones fsicas o mentales en el usuario (a) que puedan desencadenar un

accidente (
) en caso afirmativo, especificar Cules?:
Percepcin sobre su estado de salud habitual, especificar:
Inters por el cuidado de su salud ( ) en caso negativo, especificar por qu?
Asistencia peridica al mdico ( ) en caso negativo, especificar por qu?
Tratamiento mdico en el hogar, especificar cul?
Seguimiento del tratamiento mdico (
Existencia de automedicacin (

) en caso negativo, especificar por qu?

) en caso afirmativo, especificar Cul?

Realizacin de cuidados para conservar y recuperar la salud (

por qu?
Existencia de algn tipo de alergia (
Existencia de toxicomanas (
cantidad?

) en caso negativo, especificar

) en caso afirmativo, especificar Cul y a qu?

) en caso afirmativo, especificar cules?, frecuencia? Y

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II. PATRON NUTRICIONAL/METABLICO

Estado fsico actual
Peso.

20kg

Talla

1.21

Temperatura corporal 36.1

Glucemia
Caractersticas de:
Piel
Cabello
Uas
Mucosa oral
Encas
Lengua
Labios
Faringe
Dentadura
Presencia de:
Anorexia
Nausea
Vomitos.
Especificar
Pirosis
Polifagia
Polidipsia
Regurgitaciones
Disfagia
Edema
Dolor gastrointestinal
Especificar
Crecimiento ganglionar
Especificar
Dificultad con la regulacin de la temperatura corporal
Heridas.
Especificar
Infusiones
Especificar
Drenajes
Especificar
Otros
Especificar

Especificar

Resultados de estudios de laboratorio y gabinete (registrar fecha)

Existencia de cambios recientes en el peso (

) en caso afirmativo, especificar:

Alimentacin acostumbrada en el hogar, especificar:

Restricciones dietticas (

) en caso afirmativo, especificar Cules?

Ingesta habitual de lquidos, especificar cantidad

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Aceptacin e ingesta de la dieta prescrita en la unidad hospitalaria (

especificar por qu?:

) en caso negativo,

Ingesta de lquidos en 24 horas durante la hospitalizacin, especificar cantidad?

Existencia de problemas con las defensas del organismo (
Cules?
Existencia de alergias o intolerancias alimentarias (

) en caso afirmativo, especificar:

III. PATRON DE ELIMINACIN

Estado fsico actual
Caractersticas de:
Orina
Heces
Sudor
Peristaltismo intestinal

Presencia de:
Halitosis.
Flatulencia.
Masa rectal palpable.
Esfuerzo al defecar.
Constipacin.
Hemorroides.
Dolor al evacuar.
Urgencia para defecar.
Distencin abdominal.
Fisuras.
Incontinencia fecal.

Ostomas
Otros.

) en caso afirmativo, especificar

Goteo y salida de orina

Disuria
Oliguria
Poliuria
Hematuria
Coluria
Proteinuria
Glucosuria
Polaquiuria
Nicturia
Tenesmo urinario
Incontinencia urinaria
Retencin urinaria
Urgencia para orinar
Sonda de drenaje urinario
Dilisis peritoneal
Especificar
Especificar

Resultados de estudios de laboratorio y gabinete (registrar fecha)

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Eliminacin intestinal habitual, especificar caractersticas y frecuencia

Evacuaciones en 24 horas durante la hospitalizacin, especificar.

Eliminacin urinaria habitual, especificar caractersticas y frecuencia:
Micciones en 24 horas durante la hospitalizacin, especificar:
Empleo de auxiliares o medicamentos para la defecacin (
Cules?
Medidas para facilitar la miccin (

) en caso afirmativo especificar

) en caso afirmativo especificar Cules?

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IV. PATRN ACTIVIDAD/EJERCICIO

Estado fsico actual
Frecuencia cardiaca.
Frecuencia del pulso.
Tensin arterial.
Frecuencia respiratoria

Presin venosa central

Presin arterial media
Presin de arteria pulmonar

Caractersticas de:
Pulso
Llenado capilar
Ritmo cardiaco
Respiracin
Secreciones broncopulmonares
Fuerza muscular
Torax
Presencia de:
Soplos.
Distencin venosa yugular
Piel marmolea
Sudoracin fra
Palpitaciones
Lipotimias
Vrtigos
Acufenos
Fosfenos
Venas varicosas
Malestar y debilidad con el ejercicio

Disnea
Aleteo nasal
Cianosis
Estertores
Tos
Disfona
Tiraje
Sibilancias
Epistaxis
Ortopnea
Tubos respiratorios
Apoyo ventilatorio

Inflamacin de articulaciones
Contracturas musculares
Limitaciones para el movimiento

Especificar
Especificar
Especificar

Otros

Especificar

Especificar
FiO2
Especificar
FiO2

Resultados de estudios de laboratorio y gabinete (registrar fecha)

Actividades que puede realizar para el autocuidado (alimentacin, higiene, funciones de
eliminacin y vestido/acicalamiento), especificar.
Actividades de recreacin habituales, especificar Cules?
Actividades recreativas durante la hospitalizacin, especificar Cules?

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Realizacin de prcticas deportivas, especificar Cules?

Capacidad para mantener su entorno en orden y confortable (
quien recibe ayuda?

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) en caso negativo, especificar De

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V. PATRN REPOSO/SUEO
Presencia actual de:
Bostezos.

Cansancio.

Horas de sueo habituales en 24 horas, especificar

Periodos habituales de descanso al da especificar
Prcticas habituales para conciliar el sueo (

) en caso afirmativo, especificar Cules?

Existencia de dificultad para conciliar el sueo durante la estancia hospitalaria (

afirmativo, especificar, por qu?
Calidad del sueo, especificar.

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) en caso

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VI. PATRON COGNITIVO/PERCEPTUAL

Estado fsico y mental actual
Nivel de conciencia
Orientacin (persona, tiempo, espacio) especificar
Escala de Glasgow
Presencia de:
Crisis convulsivas
Midriasis
Miosis
Anisocoria
Irritabilidad
Ataxia
Mioclanias

Dolor
Afasia
Hiperestesia
Hipoestecia
Parestesia
Parlisis
Signos menngeos
Otros

Especificar
Especificar
Especificar
Especificar
Especificar
Especificar
Especificar
Especificar

Problemas con:
La memoria
La concentracin
El razonamiento

Especificar
Especificar
Especificar

Alteraciones
Vista
Olfato
Audicin
Gusto
Equilibrio

Especificar
Especificar
Especificar
Especificar
Especificar

Presencia de reflejos, especificar

Caractersticas de reflejos, especificar
Caractersticas del tono muscular, especificar
Resultados de estudios de laboratorio y gabinete (registrar fecha)

Caracteristicas de la informacin que tiene el usuario sobre su enfermedad y cuidados, especificar

Caracteristicas de la informacin que tiene la familia sobre la enfermedad y cuidados, especificar
Existencia de capacidad en el usuario para la toma de decisiones (
especificar poqu? Y personas que toman la decisin por el?

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) en caso negativo,

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VII. PATRN DE AUTOIMAGEN/AUTOCONCEPTO

Presencia actual de:

Nerviosismo
Suspiros
Temblores
Sentimientos de culpa
Mal contacto ocular
Apata

Conducta violenta
Dificultad para relajarse
Otros.
Especificar

Percepcin que tiene el usuario sobre s mismo, especificar

Aceptacin de su imagen corporal (

) en caso negativo, especificar razones

Satisfaccin en el cumplimiento de su cometido (

Cometidos pendientes de realizar (
Existencia de preocupaciones (

) en caso negativo, especificar Por qu?

) en caso afirmativo, especificar cules?

) en caso afirmativo, especificar cules?

Estado de nimo del usuario especificar

Cooperacin en sus cuidados ( ) en caso negativo, especificar Por qu?
Ayuda que la enfermera (o) pueda brindarle, especificar

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VIII PATRN ROL/RELACIONES

Presencia de:
Dificultad para concentrarse.
Cambios en el estado de nimo.
Tristeza.
Llanto.
Incapacidad para llorar.
Clera.
Dificultades para la participacin.
Aislamiento.

Rememoraciones.
Introversin.
Extroversin
Dificultades en la comunicacin
Especificar
Otros
Especificar

Personas con las que convive diariamente especificar. Cules

Personas significativas para el usuario, especificar Cules?

Dificultades para el cumplimiento del rol (

) en caso afirmativo, especificar cules?

Existencia de dificultades en la familia, en caso afirmativo, especificar cules?

Existen dificultades en la familia para el cuidado del usuario (
razones.
Existencia de sentimientos de perdida, (
Existencia de amistades (

) es caso afirmativo especificar

) en caso afirmativo, especificar porque?

) en caso afirmativo, especificar cules?

Existencia de abandono en el usuario (

) en caso afirmativo, especificar cules?

Personas que dependen del usuario, especificar

Ayuda que la enfermera (o) puede brindarle, especificar.

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IX . PATRON SEXUALIDAD/REPRODUCCION
MUJER.

Nmero de embarazos ______o___________ Fecha de ltima menstruacin

Fecha de ltima
Menarqua_____________________________ partos_______________
abortos___________
Cesrea________________________________ mtodo de planificacin familiar que
utiliza especificar._____________________________
Citologa cervicovaginal _______________________________________________
Fecha de ltima exploracin de mamas
Existencia de flujo/ hemorragia transvaginal (
) en caso afirmativo,
especificar caractersticas?
Existencia de problemas con la esttica plvica ( ) en caso afirmativo,
especificar Cul?
________________________________________________________________________________
Enfermedades de transmisin sexual ha padecido especificar.

HOMBRE
Nmero de hijos ___________Fecha del ltimo examen de
prstata_________________________
Fecha del ltimo examen
testicular____________________________________________________
Prctica de autoexamen testicular ( ) en caso negativo, especificar Por qu?
Enfermedades de transmisin sexual que ha padecido especificar.
Existencia de problemas con la prstata ( ) en caso afirmativo, especificar
Cules?____________
Resultados de laboratorio y gabinete (registrar
fecha)____________________________________
Existencia de limitaciones y cambios en la conducta o actividad sexual (en
caso afirmativo especificar. __________________________________________________
Existencia de inquietudes relacionadas con el sexo ( ) en caso afirmativo,
especificar Cules?___
________________________________________________________________________________
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X. PATRON AFRONTAMIENTO/ ESTRS

Presencia actual de:
Inquietud
conducta autodestructiva.
Tensin muscular
especificar___________________________________
Postura Rgida
cambios en el estilo de vida
Manos hmedas
especificar
Boca seca
Negacin del problema
Hipersensibilidad a la crtica
Autocompasin
Especificar___________________________________
Respuesta personal ante una situacin causante de estrs.
Especificar.______________________
Las Opciones elegidas para afrontar situaciones de estrs, han sido favorables
para la salud ( ) en caso negativo especificar Por qu
Existencia de bsqueda y aceptacin de cuidados para la conservacin y/o
recuperacin de la salud, en caso negativo especificar Por qu?
Respuesta familiar ante una situacin de estrs, especificar:
Existencia de dificultades en el usuario para afrontar el problema de salud en el
usuario, en caso afirmativo especificar Cules?

Ayuda que la enfermera (o) puede proporcionar al anciano- familia para

afrontar el estrs y lograr la adaptacin, especificar:

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Xl. PATRON VALORES/ CREENCIAS.

Actitud religiosa en el usuario, especificar.
Existencia de conflictos internos sobre creencias (
especificar Cules?

) en caso afirmativo,

Existencia de incapacidad para realizar prcticas religiosas habituales (

caso afirmativo especificar Por qu?

) en

Mitos y creencias del usuario / familia relacionados con el cuidado de la salud,

especificar:

Ayuda que la enfermera (o) puede brindarle especificar.

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