COMO SE ESCRIBE UN CASO CLINICO

Concepto:
INFORME SOBRE UN PROBLEMA PATOLOGICO PRODUCTIVO
El informe de un caso clnico debe de seguir principios generales de escritura
de artculos, relacionados con la escritura y el estilo.
El caso clnico puede ser publicado en revistas mdicas, congresos cientficos y
en sesiones clnicas, y su discusin permite el intercambio de conocimientos y
experiencias, lo que resulta en mucho aprendizaje.
El informe debe de seguir principios generales de redaccin mdico,
relacionados con la estructura y el estilo Vancouver.
Objetivo:
El objetivo del reporte de caso clnico es hacer una contribucin al
conocimiento mdico, presentando nuevos aspectos o instructivos de una
enfermedad determinada
Las condiciones que debe de cumplir son:
1.- Que estn relacionados con una enfermedad nueva o poco frecuente.
2.- Muestran alguna aplicacin clnica importante
3.- Ayudan a aclarar la fisiopatologa de la enfermedad
4.- relacionan la fisiopatologa con la presencia de signos y sntomas no
descritos anteriormente.
5.- Muestra una relacin no descrita entre dos enfermedades.
6.- Describen una complicacin de algn tratamiento o frmaco
7.- Dan ejemplo de un enfoque prctico y novedoso para el diagnstico o el
manejo de una enfermedad.
8. Representan aspectos psicosociales esenciales en el enfoque, manejo, o
prevencin del problema o enfermedad.
9.- Evalan los costos de un mal enfoque diagnstico o terpeutico.
10.- Ilustran sndromes que no se han reconocido o son de baja prevalencia
pero de gran importancia.
11.- Sirven para ensear
Importancia
Este tipo de comunicacin es de mucha utilidad frente a nuevas enfermedades
y permite la descripcin clnica de un sndrome, enfermedad o asociacin de la
que poco se saba, permite adems plantear las primeras hiptesis de
causalidad que sin embargo pueden llevar a conclusiones rroneas ya que son
estudios no controlados.
Permite reconocer lo inesperado.
Importancia del reporte de caso clnico
Pueden realizarse y comunicarse de manera rpida, lo cual es importante
cuando es necesario implementar medidas para controlar una epidemia o brote
de forma rpida.
El reporte de caso permite estudiar o describir exposiciones, enfermedades o
situaciones, ya que la investigacin parte de casos identificados, sin considerar
su incidencia o prevalencia.
Suelen estar redactados en lenguaje sencillo y de fcil comprensin para toda
la comunidad cientfica e incluso para la poblacin general

Rol en la educacin mdica, ya que al ser ancdotas mdicas, ayudan a captar

la tencin, a recordar y a comprender un caso en particular.
ELEMENTOS
1.-TITULO
Este es un componente importante en todo artculo, debe de ser corto, claro,
especfico y llamativo.
2.-AUTORES
Deben de estar los nombres de todos los autores en orden alfabtico o de
acuerdo a su participacin en el trabajo.
3.-RESUMEN
Debe de ser breve, corto, fcil de leer, de aproximadamente 150 palabras, y en
l se deben de mencionar los aspectos mas importantes del caso por el cual
debe de ser publicado.
4.-INTRODUCCIN
Debe de sustentar los argumentos epidemiolgicos y/o clnicos adems de su
justificacin clnica. En general da una idea al lector del tema que se presenta
en el caso
5.- Clinical Case
Identification file:
Mister Santiago, Mexican, 40 year old, male,single, police, Saltillo,
without diet, little sleep and stressful work
Family History:
Father with 20 years of Hypertension & IHD.
Hypertensive Brother at the age of 51.
Pathological not personal:
Smoking (positive)
Alcoholism (negative)
Drugs (negative)
Recreation and physical activity (walk)
Automedication (negative)
Pathological personal:
Treatment for mental depression for 3 years
Allergies (negative)
Current Condition
Headache
Visual disturbances
Physical Examination:
Height: 178 cm
Weight: 96 kg
BP: 150/90
Heart rate: 76
Chest: Clear to P&A
Heart: Regular rhythm, 0 gallops or murmurs audible

Abdomen: soft, 0 bruits or organomegal

Presumptive diagnoses:
Hypertension
Poor visin
Systemic lupus erythematosus
Anxiety Crisis
Hhyperthyroidism
Laboratory Findings:
Na 140
K 3.9
Cl 102
FBS 115
OGTT 160
BUN 15
Creatinine 1.1
Cholesterol 270 (LDL 210, HDL 45),]
Triglycerides 250
Hct 42
Analysis and interpretation of results:

Final Diagnosis:
The classify of this patient according to ESC-ESH is High added risk,
Grade 1 HT
Comprehensive treatment:
Pharmacological treatment only (Thiazide-type diuretics for most.
May consider ACE inhibitor, ARB, Beta-blocker, CCB or
combination), Valsartan 160mg/day tablets
Lifestyle modification (Restriction of sodium intake, reduction in
dietary fat and cholesterol, avoidance of tabacco, use of
biofeedback, relaxation techniques, regular physical exercise)
Just Stop Smoking
6.-DISCUSIN DE CASO
En esta parte comparamos nuestros conocimientos previos con los
antecedentes que expusimos en la introduccin. Analizamos cuales son las
diferencias y los puntos en comn. Se enfatiza por que el caso es relevante. Se
explica el inters cientfico del caso clnico y su aportacin a la ciencia mdica.
Se mencionan las implicaciones clnicas del caso reportado.
7.-CONCLUSIONES
Se resaltan las aplicaciones clnicas del caso reportado y las propuestas
recomendaciones para la prctica clnica y la investigacin (nuevas hiptesis
generadas por el caso). Se inluyen los comentarios de la resolucin del caso
reseando sus particularidades cientficas, su novedad o cmo se manej la
incertidumbre. Sirve para clarificar los aspectos discutibles y destacar el
mensaje que debe quedar de su lectura.
8.- SUGERENCIAS Y COMENTARIOS
Se anotan todas las opiniones que tienen los realizadores del reporte,
con el fin de que quien lo lea no caiga en los mismos errores o pueda ahorrar
recursos en caso de querer continuar la investigacin. Se basa en aportes de
los investigadores, que escriben datos relevantes sobre cmo se llev a cabo el
trabajo.
9.- REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
Contiene todo el material que se consult y revis para elaborar la
investigacin. Sirve para dar crdito a los autores de todos artculos y libros

que se revisaron y para sustentar toda la informacin. La persona que lee el

cas puede consultar las referencia para ampliar su conocimiento del tema o
para corroborar la informacin que se cita.