TALLA BAJA: CONCEPTO, CLASIFICACIN Y PAUTA DIAGNSTICA J.P. Gonzlez Daz*, J.R. Castro*, R. Lpez*, I. Rodrguez**, J.M. Rial**, J. Calvo*** E ndocrinologa Peditrica. Hospitales Universitario de Canarias* y La Candelaria** de Tenerife, y Materno-Infantil*** de Las Palmas. El crecimiento es un fenmeno biolgico complejo que consiste fundamentalmente en el aumento longitudinal y en la proliferacin celular, siendo habitual en el argot po pular que crecimiento normal es sinnimo de buen desarrollo y por ende un buen indi cador de la salud de la poblacin. El crecimiento se inicia con la fecundacin y des pus de una etapa intrauterina de velocidad de crecimiento intensa, se alcanza una fase de desaceleracin tras el nacimiento que dura hasta los cuatro aos de edad pa ra continuar posteriormente creciendo de forma lenta y constante durante toda la infancia hasta alcanzar un nuevo incremento que coincide con la pubertad, llegnd ose a la talla final adulta por la fusin de las lneas metafiso-epifisarias a los 1 8-21 aos. Este fenmeno multifactorial que es el crecimiento caracteriza una poca de la vida como es la infancia, encontrndose armoniosamente regulado por factores e xgenos y endgenos, y dentro de estos cobra especial relevancia el sistema endocrin o. Como uno de los aspectos ms tangibles del crecimiento es el incremento progres ivo de la talla, los pediatras y endocrinlogos son consultados cada vez ms frecuen temente por TALLA BAJA (TB), lo que obliga a identificar lo ms precozmente posibl e las alteraciones del crecimiento, ya que pueden beneficiarse de la teraputica h oy disponible. Concepto.- El trmino TB es en nuestra opinin ms correcto que el empl eado por otros autores de Retraso del crecimiento, pues este ltimo cae en la ambiged ad imprecisin al no indicar si la talla es inferior al lmite normal y si dicho ret raso es recuperable o definitivo. Al hablar de TB nos referimos a nios que se enc uentran por debajo de las variaciones estaturales admitidas como normales, es de cir que se encuentran por debajo del 33
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percentil 3 % de los estndares para la altura y sexo, o lo que es igual a 2 desvi aciones estndares (DE) de la media de la poblacin de referencia, sin que de ningn m odo implique anomala y por tanto sean subsidiarios de tratamiento Clasificacin de la TB.- Aproximadamente el 80 % de los casos se tratan de variantes de la normal idad y el 20 % restantes van a deberse a una causa patolgica (Figura 1). TALLA Patolgica Idioptica D esproporcionada Proporcionada D isplasias esquelticas R aquitism o Prenatal Retraso crecim iento intrauterino Factores maternos Patologa P lacentaria Infecci o nes T eratgenos S ndromes dismrficos T rastornos cromosm icos Postnatal M alnutrici n E nferm edades crnicas G astrointestinales Cardiovasculares Infeccio sas Renales H ematolgicas M etab licas Y atrogenia T rastornos endocrinos Carencia s afectivas Figura 1. Talla Baja. Clasificacin. A) Variantes de la normalidad.- Actualmente se prefiere utilizar el trmino de TAL LA BAJA IDIOPTICA (TBI) para referirse a todas aquellas situaciones de talla por debajo de 2 DE y que cumplan los siguientes criterios: Talla normal al nacimient o. Proporciones corporales normales. Ausencia de enfermedad crnica. 34
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Nutricin adecuada. Crecimiento y/o maduracin lenta. As los nios con TBI con crecimiento por debajo del rango gentico e inicio puberal r etrasado constituiran lo que clsicamente se conoce como RETRASO CONSTITUCIONAL DEL CRECIMIENTO Y DESARROLLO (RCCD) y los nios con TBI con crecimiento dentro del ra ngo gentico y puberal normal seran el grupo de TALLA BAJA FAMILIAR (TBF). En la Ta bla I se especifican las caractersticas de Tabla I. Datos clnicos diagnsticos para la talla baja familiar (TBF) y retraso con stitucional del crecimiento y desarrollo (RCCD) TBF H Familiar Inicio del dficit E xploracin Fsica Velocidad de Crecimiento Edad sea Pubertad Talla Final TB proporcio nada Postnatal Normal Normal Adecuada a la cronolgica Normal Baja /Adecuada a la talla gentica RCCD Maduracin lenta 1 Infancia Normal Normal Retrasada. Adecuada a l a edad talla Retrasada Normal ambos y por tanto los principales rasgos diferenciales. El RCCD puede considerar se una variante del patrn normal del crecimiento y del desarrollo, ya que alcanza finalmente una talla y desarrollo sexual normal, sin embargo la TB de origen in trnsecamente familiar o tambin denominada TB gentica adquieren la pubertad a la eda d habitual sin recuperacin definitiva de la talla. Estos procesos no obedecen a u na causa actualmente conocida, por lo que es lgico pensar que debe haber alguna a lteracin, y sta se encuentre en cualquier punto de la cadena que regula el crecimi ento y probablemente en un futuro no muy lejano se precise con mayor exactitud e stos cuadros que bajo el epgrafe de idioptico incluye entidades etiolgicamente dife rentes. B) TB patolgica.- Representa el 20 % de la TB y son la expresin de mltiples y diferentes causas, implicando, por tanto, diferentes mecanismos patognicos. Es primordial distinguir, en estos hipocrecimientos, si son fsicamente proporcionad os o desproporcionados, y por otra parte si su origen es de inicio pre o postnat al (Figura 1). 35
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El mdico debe, por tanto, diferenciar aquellos nios en los que el fracaso del crec imiento es sintomtico de alguna causa patolgica subyacente de aquellos otros en lo s que la TB slo representa una variante normal del patrn de crecimiento. Sistemtica Diagnstica 1. Historia clnica: Anamnesis personal y familiar exhaustiva en orden a descartar toda incidencia referente al crecimiento, as como la evaluacin concien zuda de sistemas y funciones especficas. Se har especial nfasis en: talla de los pa dres, pubertad en los familiares, peso al nacimiento y existencia de patologa neo natal, estado nutritivo en la primera infancia, incidencia de enfermedades, txico s o medicacin prolongada en este periodo, datos sobre el crecimiento previo. 2. E xploracin fsica: Inspeccin: sistemtica y meticulosa, buscando o descartando trastorn os cromosmicos y genticos, displasias seas, enfermedades sistmicas crnicas. Estadiaje puberal Antropometra: Al ser el crecimiento un proceso complejo, es imposible es tudiarlo en su totalidad con precisin. Para valorar los aspectos ms importantes se seleccionan un conjunto de parmetros o medidas denominadas indicadores de crecimi ento, cuyo anlisis permite hacer una estimacin aproximada de la forma en que se pro ducen cambios somticos. Adems, aporta una informacin suficiente que permite valorar a cada nio individualmente. Ello debe constituir un acto rutinario en la prctica mdica antes de proceder a estudios complejos. o PESO (P): es un indicador indirec to del estado de crecimiento y nutricin. El nio debe pesarse desnudo en una bscula electrnica o normal cuya precisin se verificar con regularidad. Existen grficas para edad y sexo, y las que relacionan peso/talla, considerando el percentil 10 y 90 como lmites de sospecha de malnutricin y obesidad. Estas grficas, aunque sencillas de manejar, presentan el inconveniente de que la relacin peso/talla no es indepe ndiente de la edad, por lo que se han propuesto diferentes evaluaciones en lugar de las grficas. Existen varios ndices, de los que el ms utilizado es el NDICE NUTRI CIONAL (IN) que compara el peso/talla con la relacin peso/talla medios para edad y sexo. Su frmula es: PESO/TALLA IN = PESOP50/TALLAP50 36 x 100
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Se aceptan cifras inferiores al 90 % como malnutricin, entre 90 y 110 % como norm ales, entre 110 y 120 % como sobrepeso, y ms de 120 % como obesidad. o Mediciones de la ALTURA: 3 LONGITUD (L). Hasta los 2 aos se coloca al nio en posicin supina y se mide en escala horizontal rgida con una pieza mvil para los pies y una pieza f ija para la cabeza, que debe ser mantenida en el plano de Frankfurt (una lnea ima ginaria trazada desde el plano del ojo hasta el conducto auditivo externo, ha de ser perpendicular al eje del tronco). Los pies han de colocarse sobre la pieza mvil manteniendo las rodillas extendidas. 3 TALLA (T). Despus de los 2 aos, se colo ca al nio en posicin vertical y se mide con un estadimetro (Holtain-Harpenden) o co n un equivalente adecuado que lleve una pieza mvil en ngulo recto correspondiente a la cabeza, lo suficientemente ancha para reposar sobre sta, cuando es mantenida en el plano de Frankfurt. El nio debe colocarse descalzo, con los talones, nalga s y hombros en contacto con el estadimetro, los tobillos juntos, tocndose los malol os internos y las plantas de los pies asentadas sobre el suelo o plano duro hori zontal, mientras el observador ejerce una presin suave hacia arriba sobre las apfi sis mastoides o los ngulos mandibulares. En condiciones normales la velocidad mnim a de crecimiento es: 1 ao > 24-25 cms/ao 2 ao > 8 cms/ao En los primeros aos de asume un patrn genticamente determinado: 3 ao > 7 cms/ao 4-9 ao > 4 6 cms/ao estirn puberal de 9-10 cms/ao Estos indicadores del crecimiento son variables continuas cuyos valores se agrup an alrededor de una media siguiendo una distribucin normal, de ah que puedan ser r eflejados en grficas percentiladas en funcin de edad y sexo. Actualmente en nuestr o medio utilizamos los estndares de Tanner y Whitehouse (poblacin inglesa) y las d e Hernndez (poblacin espaola), que registran la talla desde el nacimiento hasta la edad adulta (Figura 2). Es preciso indicar que aunque tomemos como zona de normal idad las medidas entre la media 2 DE, que se corresponden aproximadamente con los percentiles 3 y 97 (Figura 3), estas grficas slo sealan la distribucin ms frecuente de la poblacin, indicndonos que los nios con tallas comprendidas entre estos lmites, la mayora son normales, aunque algunos puedan tener una alteracin del crecimiento ; as mismo, los que se encuentran fuera de estos lmites no son sinnimo de situacin p atolgica, sino de una zona de riesgo, y por ende, implicara un seguimiento 37
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Figura 2. Grfica de talla: edad-sexo Figura 3. Talla: Distribucin de la poblacin (DE y Percentiles). 38
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ms estricto. Cuando las tallas se sitan fuera de estos lmites, es preciso expresar mediante un valor numrico cuanto se aparta de la poblacin normal de referencia par a su edad y sexo; para ello utilizamos la desviacin estndar normalizada o puntuacin z que se obtiene aplicando la frmula: TALLA ACTUAL - TALLA MEDIA P50 DE de TALLA para edad y sexo Por otra parte, tambin se debe tener en cuenta que el crecimien to es un proceso dinmico, y por lo tanto, una talla aislada, solo determina la al tura en dicho momento y no el crecimiento. Es pues importante, disponer de suces ivas mediciones de la talla (por lo general entre 6 y 12 meses) que permitan hal lar la VELOCIDAD DE CRECIMIENTO (VC), es decir los centmetros ganados en periodo de tiempo (Tabla II). La Tabla II. Velocidad de crecimiento (cms/ao) Talla1 Talla0 VC (cms/ao) = Fecha1 Fecha0 Talla1 = Talla actual Talla0 = Talla anterior Fecha1 = Fecha actual decimal Fech a0 = Fecha anterior decimal VC se considera normal cuando se mantiene entre los percentiles 25 y 75 % (Figur a 4). En trminos prcticos podemos decir que entre 4-5 cms/ao viene a ser la VC mnima normal para un nio en edad escolar. La valoracin antropomtrica realizada con la tcn ica adecuada seriada en el tiempo y debidamente reflejada en las grficas resulta fundamental para una correcta evaluacin del crecimiento. Toda desaceleracin de la VC lineal es una causa de preocupacin y la desviacin progresiva por debajo del can al normal de crecimiento de ese nio con VC inferior al normal es indicativa de fa llo del crecimiento. A partir de la grfica de crecimiento se obtiene la denominad a EDAD TALLA (ET), que indica la edad en la que la talla observada alcanza el perc entil 50 (Figura 5). Es particularmente til cuando se correlaciona el crecimiento longitudinal con la edad sea (EO), especialmente en el RCCD. Otras grficas utiliz adas son las que comparan la talla del paciente con la talla de sus padres (tall a diana o gentica), existiendo grficos corregidos para talla familiar, pero la man era ms fcil de calcular la TALLA DIANA (TD) es aplicando la frmula expuesta en la T abla III. Es un medio til en el estudio de la TBF; si el pronstico de talla del pa ciente se sita 5 cms de su TD, su altura (probable hipoestatura) se considera ade cuada para su familia. 39
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Figura 4. Talla: Velocidad de Crecimiento (VC). Figura 5. Edad-Talla: Talla al P50-Edad cronolgica a la que corresponde (ET). 40
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Tabla III. Talla diana o talla gentica Talla diana: TMF + 6,5 cm. (Varn) TMF (Tall a media familiar o parental) Talla diana: TMF - 6,5 cm. (Mujer) Talla Paterna + Talla Materna TMF = 2 ECUACIN de MOLINARI: Talla Diana (V) = 0,718 x TMF + 57,6 cm Talla Diana (M) = 0, 718 x TMF + 44,6 cm Finalmente citar que se han descrito muchos mtodos para la PREDICCIN DEFINITIVA DE LA TALLA; los ms utilizados son los de Bayley-Pinneau (BP), TannerWhitehouse (TW ), Roche-Walner-Thissen (RWT), Theorical growth evaluation (TGE), que barajan si multneamente varios parmetros (talla, VC, EO, talla media familiar, estadiaje pube ral) y someten dichos datos a procesos estadsticos. A pesar de la precisin de esto s mtodos, y que pueden ser una medida de gran importancia en la valoracin de la Ta lla, plantean mltiples problemas en el caso individual del sujeto normal, cuanto ms en los casos patolgicos. De ah que su aplicacin se reduzca a estimaciones para co ntrolar al paciente, debiendo ser muy cauto a la hora de utilizarlo como pronstic o de la talla definitiva. o Mediciones de los SEGMENTOS: Ofrecen una informacin c lnica til ya que estudia los diferentes segmentos corporales que crecen a ritmos d iferentes y determinan los cambios en la forma del cuerpo. (Figura 6). Figura 6. Segmentos corporales: A) Altura (A) B) Segmento inferior (SI) C) Segme nto superior (SS) D) Envergadura (E). 41
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3 Segmento superior (SS) < 2 aos (vrtex-coxis) > 2 aos (talla sentado) 3 Segmento i nferior (SI) Pubis-suelo o diferencia talla-segmento superior 3 La relacin SS / S I en condiciones normales es: Recin nacido: 1,7 cms A los 3 aos: 1,3 cms > 7 aos: cm. 3 Envergadura o brazada (E), medida de dedo ndice a dedo ndice por delante de l tronco. La relacin en diferencia brazada-talla en condiciones normales es: < 7 aos: - 3 cms. 8-12 aos: igual a la unidad > 12 aos: + 1cm (M), + 4 cms. (V) 3. Eval uacin radiolgica A diferencia de las mediciones antropomtricas que estiman el creci miento somtico, la maduracin sea traduce un fenmeno eminentemente cualitativo como e s la transformacin de tejido cartilaginoso en hueso, por lo que precisa una conce ptualizacin clara que defina el sistema de medida y que sta sea de aceptacin intern acional. La EO se estudia realizando una radiografa de la mano y de la mueca izqui erda en proyeccin postero-anterior y se calcula por medio de las epfisis distales del cbito y el radio, centros madurativos del carpo y las epfisis metacarpo-falngic as. En la valoracin de la maduracin sea se han consolidado dos grupos bien definido s: mtodo comparativo del Atlas de Greulich y Pyle y los mtodos numricos de Tanner-W hitehouse (TW-2) o RUS-TW2. La EO es un dato muy til en la interpretacin del creci miento, es uno de los parmetros a considerar y no debe utilizarse ni interpretars e aisladamente. Constituye una prueba de rutina en la valoracin del crecimiento, pone en correlacin la edad estatural con la cronolgica y a su vez es predictiva de la talla adulta final, de la maduracin precoz y del retraso del desarrollo sexua l. Tiene gran utilidad en el diagnstico del hipo e hipercrecimiento, y en la moni torizacin de ciertos tratamientos. El grado de retraso de la EO en relacin con la EDAD CRONOLGICA (EC) refleja tericamente los aos de crecimiento residual extra, o l o que es lo mismo, los aos de crecimiento que an le quedan antes del cierre de las epfisis. 42
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4. Pruebas de laboratorio Se realizar un limitado estudio de pruebas rutinarias c on el fin de identificar causas comunes o silentes que conlleven a un dficit de c recimiento. En caso de sospecha de una enfermedad de base, se orientarn los exmene s complementarios hacia esa entidad clnica. Es preciso resear que raramente se des cubrir una enfermedad por medio de pruebas complementarias de laboratorio sin que previamente haya sido sospechada por la clnica (Tabla IV). Tabla IV.- Pruebas de laboratorio
1. Pruebas analticas: Perfil analtico general sangre/orina (despistaje de enfermed
ades crnicas y/o silentes: hepticas, renales, hematolgicas, metablicas, ....). Antic uerpos antigliadina y antiendomisio (Enfermedad celiaca). TSH, T4 libre (hipotir oidismo). Cortisoluria libre/orina 24 horas (Sndrome de Cushing si se acompaa de o besidad). Cariotipo en la mujer (Sndrome de Turner). 2. Radiologa: Radiografa de mu ca-mano izquierda. Radiografa lateral de crneo. 3. Cribaje del dficit de GH: IGF1 e IGFBP3 La relacin entre EC, ET, EO, y VC aportan al clnico los medios suficientes tanto de carcter orientativo como de prediccin del patrn de crecimiento del nio. An alizar estos componentes ayudan a diferenciar el crecimiento normal de los trast ornos del crecimiento, de ah que el estudio de la TB descansa en el aprovechamien to de los datos proporcionados por la historia clnica, exploracin fsica y la madura cin sea, los cuales no deben nunca ser sustituidos por pruebas de laboratorio. Es ms, todo nio que crece a ritmo normal, aunque su talla sea baja, si no tiene ningu na otra evidencia que sugiera disfuncin hipotlamo hipofisaria, no estara indicado l levar a cabo estudios bajo estmulos de secrecin hormonal. 43
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Ante situaciones diferentes del patrn de crecimiento debe actuarse de la siguient e forma: Si la talla est en percentiles normales y evoluciona segn lo esperado para la talla gentica: controles peridicos para comprobar que sigue un crecimiento adec uado, pero si se desva de la talla diana o gentica y/o la VC se altera (< 4-5 cms/ ao), modificando el canal de crecimiento establecido: control y estudios en centr o de referencia. Si la talla est entre 2 3 DE (P3 P0,1) y es la esperada para la talla gentica, y la VC es > 4,5 cms/ao se continuarn los controles seriados de crec imiento cada 6-12 meses; pero si la Vc es <4,5 cms/ao son necesarios el control y estudios en centro de referencia (Figura 7). Si la talla est en 3 DE, siempre so n necesarios el control y estudios en centro de referencia (Figura 7). H IS T O R IA C LN IC A E X P LO R A C I N FS IC A T A L L A B A JA P 3 < 2D E 3 DE < 2 3 D E (P 3-P 0 ,1 % ) V C (6-12 m eses) V C (6-12 m eses) 4,5 cm s/ao 4,5 cm s/ao E studios y con trol en cen tro de referencia 4,5 cm s/ao 4,5 cm s/a C o ntro l P eridico C o ntro P erid Figura 7. Talla Baja: Evolucin y seguimiento. 44
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Una vez detectada por la historia clnica y la exploracin fsica la TB y descartadas las causas ms comunes y silentes, se debe vigilar la VC (Figura 7), y si sta es < 4,5 cms/ao se deben iniciar estudios especficos, fisiopatolgicos y etiolgicos (Tabla V) en centros de referencia encaminados al diagnstico de dicha patologa que expre sa como sntoma la TB. Tabla V.- Estudios especficos 1. Cuantificacin directa de la GH Test de estimulacin de la secrecin de GH. Estudio de la secrecin espontnea de GH. Cuantificacin en orina de 24 horas. 2. Valoracin in directa de la secrecin/accin de la GH IGFs y test de generacin de IGF1 IGFBP3 y ALS (subunidad cido labil del complejo ternario de la IGFBP3). GHBP. 3. Valoracin del eje hipotlamo-hipofisario-gonadal 4. Estudios citogenticos y/o moleculares (en ca sos especficos) 5. Estudios de imagen Rx, Ecografa, TAC, RMI. BIBLIOGRAFA 1. Argemi J. Talla baja; Metodologa diagnstica y clasificacin. En: Pombo M. Tratado de Endocrinologa Peditrica (2 edicin). Madrid; Daz de Santos 1997: 275-28 6. 2. Argente J, Pozo J, Buo M. Deficiencia de hormona de crecimiento y factores de crecimiento. Pediatra Integral 1998; 3: 107-127. 3. Bueno Lozano G, Sarri A, Bu eno M. Aproximacin al diagnstico de talla baja. En: Bueno M. Crecimiento y desarro llo humanos y sus trastornos (2 edicin) 199: 123-133. 4. Daz Lzaro J, Garca Fraile M, Martn Carballo G, Gracia Bouthelier R. Crecimiento normal y patolgico. En: Gracia Bouthelier R, Portellano Prez JA. Avances en el dficit de hormona de crecimiento: Aspectos clnicos, evolutivos y psicolgicos. Madrid; Daz de Santos 1998: 3-28. 45
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