Ranimation (2010) 19, 622626

MISE AU POINT

Intubation en squence rapide : quels mdicaments

utiliser en prhospitalier ?
Which drugs to use for rapid sequence intubation in the out-of-hospital
setting ?
F. Adnet a,, J.-E. De La Coussaye b, P. Jabre c
a

UrgencesSamu 93, hpital Avicenne, 125, rue de Stalingrad, 93000 Bobigny, France
UrgencesSamu 30, hpital Gaston-Doumergue, 30029 Nmes cedex 4, France
c
Inserm, U970, centre cardiovasculaire de Paris, hpital Piti-Salptrire, 75013 Paris, France
b

Rec
u le 30 septembre 2010 ; accept le 4 octobre 2010
Disponible sur Internet le 26 octobre 2010

MOTS CLS
Intubation en
squence rapide ;
Sdation ;
tomidate ;
Ktamine ;
Succinylcholine

KEYWORDS
Rapid sequence
intubation;
Etomidate;
Ketamine;
Succinylcholine

Rsum Lintubation en squence rapide (ISR) est la technique de rfrence de lintubation

en urgence des patients dans un milieu prhospitalier. Cette technique parat avoir le meilleur
rapport bnces/risques. Les mdicaments utiliser doivent avoir une cintique daction
rapide et tre rapidement rversible. Les hypnotiques de premire intention sont ltomidate
la dose de 0,3 mg/kg ou la ktamine la posologie de 2 mg/kg. Le curare de rfrence
reste la succinylcholine la posologie de 1 mg/kg. En cas de contre-indication, le rocuronium
(1,01,2 mg/kg) peut tre utilis si lon possde son antidote : le sugammadex. Dans ce cadre,
il doit tre inject la dose de 16 mg/kg.
2010 Socit de ranimation de langue franc
aise. Publi par Elsevier Masson SAS. Tous droits
rservs.
Summary Rapid sequence intubation (RSI) is the technique of choice for emergency intubation
of patients in the prehospital setting. This technique seems to have the best risk to benet ratio.
Drugs to be used must have fast kinetics of action and be quickly reversible. First intention
hypnotic drugs are etomidate at a dosage of 0.3 mg/kg or ketamine at a dose of 2 mg/kg.
Succinylcholine, a depolarizing muscle relaxant, remains the neuromuscular blocking agent of
choice, at the posology of 1 mg/kg. In case of contraindication with the use of succinylcholine,
the rocuronium, a nondepolarizing muscle relaxant, can be used at a dosage of 1.0 to 1.2 mg/kg,
if its antidote is available: the sugammadex. In this case, the amount of injected sugammadex
must be of 16 mg/kg.
2010 Socit de ranimation de langue franc
aise. Published by Elsevier Masson SAS. All rights
reserved.

Auteur correspondant.
Adresse e-mail : frederic.adnet@avc.aphp.fr (F. Adnet).

1624-0693/$ see front matter 2010 Socit de ranimation de langue franc

aise. Publi par Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs.
doi:10.1016/j.reaurg.2010.10.002

Intubation en squence rapide : quels mdicaments utiliser en prhospitalier

Introduction
En France, lintubation en squence rapide (ISR) est devenu
un standard of care dans la prise en charge invasive des
voies arienne en mdecine durgence, en anesthsie et
en ranimation mdicale depuis la publication de plusieurs confrences dexperts dans les annes 19982000
[13] Ces confrences ont permis un changement de pratique spectaculaire puisque la sdation pour lintubation ne
comprenait que trs rarement lISR [4]. Aujourdhui, lISR
est la technique de sdation utilise dans la quasi-totalit
des intubations en urgence [5].

Dnition
Le terme de ISR se rfre une technique
dintubation orotrachale sous laryngoscopie directe
aprs ladministration dun agent hypnotique et dun
curare daction rapide. Une proxygnation permet thoriquement une apne de quelques minutes sans dsaturation
artrielle. Le protocole se termine par une compression
antro-postrieure de lanneau cricodien (manuvre de
Sellick) qui empcherait la rgurgitation passive du contenu
gastrique dans la cavit buccale [6].

Indications de lintubation en squence rapide

Actuellement, on considre que lISR est la technique utiliser en premire intention pour tout patient ncessitant une
ventilation invasive en urgence. Ces patients sont considrs comme des patients estomac plein . Mme en cas
de coma profond, traumatique ou non, la sdation se justie par labsence de corrlation entre la valeur du score de
Glasgow et la ractivit des voies ariennes suprieures la
stimulation du laryngoscope (vomissement, laryngospasme)
[7,8].
La prise en charge invasive des voies ariennes par
lintubation endotrachale est une situation relativement
frquente en mdecine durgence prhospitalire. Deux
tudes franc
aises sur lintubation endotrachale prhospitalire ont rapport une frquence dintubation comprise
entre 10 et 26 % parmi les patients pris en charge par des
quipes mdicalises des services mobiles durgence et de
ranimation (Smur) [9,10].

Rationnel de lintubation en squence rapide

LISR apparat comme la technique la plus sure, la plus rapide
et associe au plus haut taux de succs pour lintubation en
urgence de patients ayant une activit cardiaque spontane
[11]. Plusieurs tudes ont bien montr la diminution de la
frquence des complications lorsque lISR tait employe
par rapport dautres type de sdation [4]. Une tude
franc
aise a montr que lintroduction de ce protocole avait
permis de diminuer le nombre dintubations difciles, le
taux de succs la premire tentative passant de 55 74 %
avec lISR (p < 0,05) [12].

623

Choix de la sdation pour lintubation

endotrachale en urgence
Caractristiques du protocole de sdation
Loptimisation de la balance bnces/risques implique
certaines caractristiques de la sdation en vue de
lintubation. Le choix des substances doit tre guid par
un ensemble de proprits justies par les contraintes
de lintubation. Les mdicaments employs doivent avoir
des effets hmodynamiques, crbraux et respiratoires
minimes. La pharmacocintique doit tre caractrise par
une dure daction courte et une vitesse dinstallation
rapide. La prvention dun ventuel chec impose que
la sdation soit rapidement rversible. La facilit de
lintubation dpendant essentiellement de lexposition glottique, les substances doivent ainsi assurer un relchement
musculaire optimal. Enn, un protocole unique est souhaitable du fait de la non-spcialisation des mdecins, la
multiplication des protocoles entranant une inexprience
de leur utilisation.

Choix des mdicaments

Le curare
Le curare utilis dans une squence ISR est la succinylcholine. Lutilisation du protocole ISR avec ce type de curare en
situation durgence na t associe qu une faible morbidit pri-intubation. La complication la plus frquente tait
le trouble du rythme transitoire, qui apparat entre 4 et 16 %
des cas [13] Toutefois, la complication la plus redoutable
est le choc anaphylactique. Ce risque semble peu frquent.
Les autres effets secondaires (augmentation de la pression
intracrnienne, hyperthermie, hyperkalimie), ne semblent
pas aggraver la morbidit dans les conditions de lurgence
[14]. Lutilisation de la succinylcholine doit donc tre envisage en respectant scrupuleusement les contre-indications
de cette molcule (Tableau 1).
En cas de contre-indication lutilisation de la succinylcholine, un curare non dpolarisant a t propos :
le rocuronium (Esmeron ) [15]. la dose de 1,2 mg/kg

Tableau 1 Contre-indications
succinylcholine.

lutilisation

de

Atteinte musculaire squelettique dorigine congnitale

Syndrome de dnervation tendu survenant en rgle une
semaine aprs la constitution dune paraplgie ou
dune ttraplgie et persistant environ 6 mois
Brls graves durant la phase de rparation
Polytraumatiss avec atteinte musculaire durant les
premiers jours
Notion de dcit congnital homozygote en
pseudocholinestrases plasmatiques
Plaie du globe oculaire
Antcdents dallergie au suxamthonium
Antcdents personnels ou familiaux dhyperthermie
maligne

la

624
le dlai de curarisation a t trouv comparable celui
de la succinylcholine. Une analyse Cochrane sur 58 tudes
(2690 patients) conclue en la lgre supriorit de la succinylcholine pour les conditions dintubation (RR = 0,86 [IC95 %
0,800,92]) [16] La dure de curarisation due au rocuronium, de lordre de 50 minutes doit temprer son utilisation
en cas de difcults prvisibles. Cependant, la disponibilit du sugammadex (antidote spcique) pourrait faire
voluer nos habitudes. Ainsi, la combinaison de ces deux
mdicaments pourrait concurrencer lutilisation de la succinylcholine. La posologie recommande de cet antidote est
de 16 mg/kg (rescue reversal) [17].

Lhypnotique
Le thiopental
Le thiopental est un barbiturique soufr utilis couramment
en anesthsie rgle. Il induit rapidement une narcose profonde de dure brve [18]. Le thiopental tait lhypnotique
le plus utilis lors de lintroduction de lISR. Les effets hmodynamiques dltres de ce mdicament (effet inotrope
ngatif, tachycardie, vasodilatation priphrique responsable dune baisse de la pression artrielle) ont largement
contribu labandon de cette molcule pour linduction
dans le cadre dune ISR [18]. Il interagit de plus avec
le barorexe dans le sens dune inhibition, rendant son
maniement trs dlicat chez les patients polytraumatiss.
Il a dailleurs t accus dtre un puissant euthanasiant
des soldats amricains aprs le bombardement de PearlHarbourg [19]. Actuellement, ce mdicament est rserv
linduction des patients en tat de mal convulsif.
Ltomidate
Il sagit dun hypnotique intraveineux daction rapide et
brve. Dos 0,3 mg/kg, le sommeil dbute au bout de
30 secondes et dure entre trois et six minutes. Ltomidate
se caractrise par une relative stabilit des paramtres
hmodynamiques, mme en cas dhmodynamique instable
[20].
Cependant, ltomidate a t remis en question cause
de linhibition de laxe corticosurrnalien quil entrane. Le
rle de ltomidate dans la gense de la dysfonction surrnalienne a t mis en vidence dans des tudes exprimentales
et cliniques, quel que soit son mode dadministration : en
administration continue ou en injection unique [21,22]. Des
auteurs ont montr que linjection de ltomidate dans le
cadre dune ISR peut entraner une insufsance surrnalienne prolonge [2326]. Inversement, dautres auteurs ne
retrouvent pas de surmorbi-mortalit associe lutilisation
de ltomidate lors dune ISR [21]. Une tude franc
aise,
multicentrique, randomise comparant ltomidate la
ktamine dans lvaluation de la morbi-mortalit ne trouve
pas de diffrence signicative entre les deux hypnotiques
[27]. Cependant, le rsultat dans le sous-groupe de patients
septiques ntait pas pertinent car lanalyse de ce sousgroupe manquait de puissance. La ktamine procurait
dans ce travail des conditions dintubation similaire
ltomidate [27]. En consquence, le recours ltomidate
dans lintubation en squence rapide ne peut pas tre
contre-indiqu chez les patients en tat grave et lutilisation
de la ktamine parat tre une excellente alternative.

F. Adnet et al.
La ktamine
La ktamine, mlange racmique de deux isomres, possde une pharmacocintique compatible avec une ISR.
Elle pntre rapidement vers ses sites daction, est largement distribue et mtabolise [28]. La ktamine procure
un tat anesthsique quali danesthesie dissociative.
Lantagonisme des rcepteurs N-mthyl-d-Aspartate semble
tre au cur des proprits les plus spciques de la ktamine : les effets amnsiants, psychosensoriels, analgsiques
et neuroprotecteurs [29] Les avantages pharmacodynamiques de la ktamine spciques la pratique dune ISR
sont nombreux. Le dlai daction court de la ktamine autorise son utilisation avec la succinylcholine dans une ISR. Elle
reprsente une alternative intressante ltomidate pour
linduction prhospitalire des patients en tat de choc car
ce mdicament assure une stabilit hmodynamique par stimulation de la scrtion de catcholamine endogne [30]
La ktamine est aussi un produit intressant dans la sdation des cas dasthme aigu grave ncessitant une ventilation
contrle, du fait dune action bronchodilatatrice [31].
Lutilisation de la ktamine chez les patients traumatiss crniens graves tait controverse. Il y a 30 ans,
une augmentation de la consommation crbrale doxygne
(CMRO2), du dbit sanguin crbral et de la pression intracrnienne tait impute la ktamine [32]. Ainsi, certains
auteurs contre-indiquaient lusage de la ktamine chez
les patients dont la compliance crbrale tait diminue.
Cependant, des rsultats diamtralement opposs ont t
publis [33] Actuellement, de nombreux auteurs ne contreindiquent plus la ktamine chez les patients traumatiss
crniens graves en assurant que la ktamine naugmente
pas la pression intracrnienne, sous rserve dune sdation
approprie et dun contrle optimal de la capnie [34,35]. En
consquence, la ktamine peut tre utilise dans le cadre
dune sdation chez le traumatis crnien grave condition
dutiliser une sdation en entretien base de benzodiazpines [36].
La ktamine possde des effets secondaires qui pourraient limiter son emploi. Les phnomnes psychodysleptiques au cours du rveil se traduisent par des perturbations
des sensations visuelles et auditives, de lhumeur, de limage
corporelle, une sensation de otter et parfois de dcorporation ou de dpersonnalisation [35]. Ces phnomnes sont
facilement vits grce la sdation en entretien fonde
sur lemploi de benzodiazpines.
Au total, la ktamine parat adapte la majorit des
indications dISR pour lintubation trachale en urgence des
patients en dtresse.
Le propofol
Le propofol a t propos dans le cadre dune ISR en mdecine durgence [37]. Cet hypnotique doit cependant tre
vit puisquil abaisse constamment la pression artrielle
[38]. Seuls les patients parfaitement stables hmodynamiquement pourraient ventuellement bncier de ce type
de sdation.

Prvention des signes de rveils

Lextrme rapidit de la rversibilit dune sdation de type
ISR induit souvent des signes de rveil chez les patients intu-

Intubation en squence rapide : quels mdicaments utiliser en prhospitalier

bs avant que la sdation en entretien ne produise son effet.
Des auteurs ont propos dajouter un bolus dhypnotique
ou de fentanyl aprs lintubation scurise et vrie pour
prvenir ces signes [39,40]. Cette technique peut tre
recommande pour les patients risque de barotraumatisme
(asthme) ou chez les traumatiss crnien.

Conclusion
Dans ltat actuel de nos connaissances, lutilisation de lISR
parat le meilleur compromis pour lintubation des patients
en urgence. Les hypnotiques de premires intentions sont
ltomidate la dose de 0,3 mg/kg ou la ktamine la dose
de 2 mg/kg. Le curare de rfrence reste la succinylcholine
la posologie de 1 mg/kg. En cas de contre-indication, le
rocuronium (1,2 mg/kg) peut tre utilis si lon possde son
antidote : le sugammadex utilis pour lever la curarisation
en cas de difcult dintubation. Dans ce cadre, il doit tre
inject la dose de 16 mg/kg.

Conit dintrt
Aucun.

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