ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT PADA PASIEN NS

DENGAN CKS + FR BASIS CRANII + FR ZIGOMATIKUM MAXILARIS

COMPLEX (S) + FR MAXILA (D) + FR NASAL DI IGD RSUP SANGLAH
TANGGAL 14 MARET 2016

OLEH :
PUTU PERTIWI RAHAYU
P07120213030
TINGKAT 3 SEMESTER VI

POLITEKNIK KESEHATAN DENPASAR

JURUSAN KEPERAWATAN
D IV REGULER
2016

FORMAT PENGKAJIAN
KEPERAWATAN GAWAT DARURAT
Identitas Pasien
Nama

: Ny.NS

Umur

: 16 tahun

Jenis Kelamin

: Perempuan

Pekerjaan

: Pelajar

Agama

: Hindu

Tanggal Masuk RS

: 12 Februari 2016

Alasan Masuk

: Nyeri Kepala dan wajah

Diagnosa Medis

: cks + fr basis cranii + fr zigomatikum maxilaris complex (s) +

fr maxila (d) + fr nasal

Initial Survey
A (alertness)

:+

V (verbal)

:-

P (pain)

:-

U (unrespons)

:-

Pengkajian Primer / Survey Primer dan Resusitasi

A. AIRWAY
1. Keadaan Jalan Nafas
Tingkat Kesadaran
Pernafasan
Benda asing di jalan Nafas
Bunyi Nafas
Hembusan Nafas
2. Masalah Keperawatan
3. Intervensi / Implementasi
4. Evaluasi
B. BREATHING
1. Fungsi Pernafasan

: Compos mentis
: teratur, tidak ada sumbatan atau obstruksi jalan napas
: Tidak ada
: normal
: Terasa

Jenis Pernafasan
: normal
Irama Pernafasan
: teratur
Kualitas dan kedalaman pernafasan : Nafas dalam
Frekwensi Pernafasan
: 20 x/menit
Retraksi Otot Bantu Nafas : tidak ada retraksi otot bantu rongga dada
Kelainan Dinding Thoraks : Simetris, tidak ada perlukaan ataupun jejas
Bunyi Nafas
: normal
Hembusan Nafas
: Terasa
2. Masalah Keperawatan
3. Intervensi / Implementasi
4. Evaluasi
C. CIRCULATION
1. Keadaan sirkulasi
Tingkat Kesadaran
: Compos Mentis
Perdarahan (internal/eksternal): Kapilari Refill
: < 3 detik
Nadi Radial/carotis
: kuat , 88 x/menit
Tekanan Darah
: 120/80 mmHg
Akral Perifer
: Hangat
2. Masalah Keperawatan
3. Intervensi / Implementasi
4. Evaluasi
D. DISABILITY
1. Pemeriksaan Neurologis
GCS
: E 4, V 5, M 6
Reflex Fisiologis
: Positif
Reflex Patologis
: Refleks Babinski +/+
555
555
Kekuatan Otot
: 555
555
2. Masalah Keperawatan
3. Intervensi / Implementasi
4. Evaluasi
Pengkajian Sekunder / Survey Sekunder
1. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan Utama
Pasien mengeluh sakit kepala post kecelakaan lalu lintas
b. Riwayat Kesehatan Sekarang

Pasien datang ke IGD RSUP Sanglah pada tanggal 12 Maret 2016 merupakan
rujukan dari RSUD Karangasem, pasien post kecelakaan lalu lintas tidak
menggunakan helm dan mengalami cks + fr basis cranii + fr zigomatikum
maxilaris complex (s) + fr maxila (d) + fr nasal. Riwayat pingsan post kecelakaan
lalu lintas kurang lebih 30 menit.
c. Riwayat Kesehatan Dahulu
Keluarga pasien mengatakan pasien tidak memiliki riwayat penyakit keturunan
atau menular
d. Riwayat Kesehatan Keluarga
Keluarga pasien mengatakan didalam keluarga pasien tidak ada yang menderita
penyakit keturunan dan menular.
2. Riwayat dan Mekanisme Trauma
Fraktur pada maxila, zigomatikum, nasal dan basis cranii, nyeri kepala serta mual
muntah akibat kecelakaan lalu lintas dialami pasien pada tanggal 11 Maret 2016 lalu
pada tanggal 12 maret 2016 pasien di rujuk ke RSUP Sanglah. Kecelakaan bermula
ketika pasien sedang membawa motor dan hendak menyalip, tiba tiba dari arah
depan datang sepeda mobil dan pasien ngerem mendadak sehingga pasien terjatuh
dengan kepala terbentur aspal lebih dahulu. Mekanisme selanjutnya dari kecelakaan
tidak diketahui. Riwayat pemakaian helm tidak ada. Riwayat pingsan ada.
Mual,muntah dialami, riwayat alkohol tidak ada.
3. Pemeriksaan Fisik (Head to Toe)
a. Kepala
: Bentuk kepala normachepalic dan simetris, terdapat
beberapa luka pada bagian pipi, maxila dan bengkak pada mata, rambut berwarna
hitam.
Kulit Kepala
Mata

: Bersih
: Mata lengkap dan tidak simetris antara kanan dan kiri,

terdapat edema pada palpebra, konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, pupil
isokor dengan diameter 3 mm dan miosis saat terkena cahaya. Kornea jernih dan
refleks kornea baik.
Telinga

: Bentuk telinga sama besar atau simetris kanan dan kiri,

tidak ada kelainan bentuk, ukuran sedang atau normal, pada lubang telinga tidak
terdapat perdarahan atau pengeluaran cairan.
Hidung
: Pada hidung ditemukan adanya fraktur, tulang hidung
tidak simetris kanan dan kiri, posisi septum nasi tidak tegak di tengah karena
fraktur, mukosa hidung lembab, tidak ditemukan adanya sumbatan, tidak terdapat
epistaksis serta tidak ada pernafasan cuping hidung.
Mulut dan Gigi
: Pada pemeriksaan bibir, mukosa bibir lembab, tidak
ada sariawan, mulut berbau. Keadaan gusi dan gigi kurang bersih karena terdapat

bekas darah akibat fraktur maxila, lidah kotor dan pada orofaring tidak terdapat
peradangan dan pembesaran tonsil.
Wajah
: Struktur wajah tidak simetris dan lengkap, warna kulit
kuning agak kecoklatan tidak ikterik dan sianosis.
b. Leher
: Pada leher terdapat jejas. Tiroid tidak ada pembesaran.
Pasien dapat berbicara tepai tidak jelas, vena jugularis tidak mengalami
pembesaran dan denyut nadi karotis teraba 88 x/menit. Pasien tidak menggunakan
otot bantu pernapasan.
c. Dada/thoraks
- Paru-paru
Inspeksi

: Simetris kanan dan kiri, tidak ada kelainan bentuk,

tidak terdapat jejas, tidak terdapat penggunaan alat bantu pernafasan. Irama

pernafasan teratur dengan frekuensi 20 x/menit.

Palpasi
: Getaran suara atau vokal fremitus sama kiri dan kanan
Perkusi
: sonor
Auskultasi
: normal tidak terdapat suara nafas tambahan
Jantung
Inspeksi
: Ictus cordis tidak nampak
Palpasi
: Ictus cordis teraba di ICS 5 linea media clavicularis
sinistra
Auskultasi

: Bunyi jantung I terdengar pada katup mitral dan

trikuspidalis di ICS IV linea sternal sinistra dan ICS V midclavicula sinistra.

Bunyi jantung II terdengar pada katup aorta di ICS II mid sternal dextra dan
pulmonalis di ICS II mid sternal sinistra, tidak ada bunyi jantung tambahan
atau murmur
d. Abdomen
Inspeksi

: Bentuk abdomen datar, tidak ada benjolan, tidak

tampak adanya trauma, tidak terlihat adanya bendungan pembuluh darah vena
pada abdomen
Auskultasi
Palpasi

e.
f.
g.
h.

tanda ascites tidak ada

Perkusi
Pelvis
Inspeksi
Palpasi
Perineum dan Rektum
Genetalia
Ekstermitas
Status Sirkulasi

: Terdengar bising usus 10 x/menit

: Nyeri tekan tidak ada, benjolan atau massa tidak ada,
: Suara abdomen tympani
: Tidak terlihat benjolan
: Tidak ada nyeri tekan
: Tidak dikaji
: Tidak terpasang kateter
: Nadi radialis teraba kuat dengan frekuensi 80 x/menit,

CRT <3 detik, akral hangat

Keadaan Injury
:-

i. Neurologis
Fungsi Sensorik
Fungsi Motorik
Reflek Fisiologis

Reflek Patologis

: tidak ada gangguan sensibilitas pada anggota tubuh

: tidak ada gangguan pada fungsi motorik
: Reflek kornea : berkedip (-)
Reflek faring (+)
Reflek cahaya (+)
Reflek abdominal (+)
Reflek kremaster (+)
Reflek Anal (-)
: Reflek Babinski +/+

4. Hasil Laboratorium
Darah Lengkap :
5. Pemeriksaan
WBC
RBC

Hasil
11,33
3,73

Satuan
103/UL
106 /UL

HGB

10,5

gr/dl

HCT

33,19

MCV
MCH
MCHC
RDW
PLT
MPV
NEUT
LYMPH
MONO
EOS
BASO

89,05
28,18
31,65
11,9
234,7
7,69
72,12
14,6
5,72
3,94
0,62

fL
pg
gr/dL
%
103/UL
fL
%
%
%
%
%

Nilai normal
4,1-11,0
P : 4,7 6,1
W : 4,2-5,4
P : 14-18
W : 12-16
P : 42-52
W : 37-47
80,0-100,0
26,0-34,0
31,0-36,0
11,5-14,5
140-440
6,8-10
47-80
13-40
2-11,5
0-5
0-1,5

Hematologi :
Pemeriksaan
PPT

Hasil
11,9

Satuan
detik

Nilai normal
Normal =
Perbedaan

Kontrol PPT

11,8

detik

dengan
kontrol < 2

Kontrol APTT

31,3

detik

detik
Normal =
Perbedaan

APTT

41,9

detik

dengan

kontrol < 7
detik
6. Hasil Pemeriksaan Diagnostik
Dilakukan pemeriksaan CT-Scan.
7. Terapi Dokter
IVFD NaCl 20 tpm
Ceftriaxone 2 x 1 gr iv
Paracetamol 3 x 1 gr iv
Citicolin 3 x 500gr iv
Phanytoin 3 x 100 gr iv
Diet cair 6 x 200 cc

ANALISIS DATA
No
1

Data Fokus
Data Subyektif :

Analisis
Trauma

Pasien mengeluh pusing dan

sakit pada kepala, sakit di
rasakan pada kepala belakang
menjalar

ke

seluruh

Robekan

kepala,

nyeri seperti di tusuk tusuk dan

luka terbuka

hilang timbul dengan skala 4

dari

1-10

rentang

yang

berikan.
Data Obyektif :
a. Tingkat Kesadaran

di
Merangsang saraf nyeri
atau terjadi spasme otot

Masalah
Nyeri akut

Compos Mentis, GCS : 4

(E4 V5 M6)
b. Pasien tampak meringis
c. Pasien tampak gelisah

menahan rasa sakit

d. TD : 110/80 mmHg
e. Nadi : 80 x/menit
Data Subyektif :

Nyeri

Trauma

Kerusakan Integritas
kulit

Data Obyektif :

Luks terbuka

a. Terdapat luka dan

memar pada pipi
b. Terdapat bengkak pada

Kerusakan korteks,
pembuluh darah

mata
c. Terdapat luka dan
bengkak pada hidung

Laserasi kulit

dan mulut
d. Terdapat jejas pada
mastoid

Kerusakan integriras kulit

DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN PRIORITAS MASALAH

1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisik ditandai dengan Pasien mengeluh
pusing dan sakit pada kepala, sakit di rasakan pada kepala belakang menjalar ke
seluruh kepala, nyeri seperti di tusuk tusuk dan hilang timbul dengan skala 4 dari 1-10
rentang yang di berikan. Tingkat Kesadaran Compos Mentis, GCS : 4 (E4 V5 M6)
Pasien tampak meringis Pasien tampak gelisah menahan rasa sakit TD : 110/80
mmHg Nadi : 80 x/menit
e. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan luka terbuka ditandai Terdapat luka
dan memar pada pipi Terdapat bengkak pada mata Terdapat luka dan bengkak pada
hidung dan mulut Terdapat jejas pada mastoid

PERENCANAAN
No.

Hari/
tanggal/

1.

jam
Senin 14
Maret

Diag

Tujuan

Intervensi

nosa
I

Setelah dilakukan
asuhan keperawatan
selama 1 x 2 jam

Pukul

diharapkan bersihan

10.00

jalan nafas efektif.

Setelah

Pain Management
1. Kaji
secara
menyeluruh

2016

WITA

Rasional

dilakukan

tentang nyeri,

mengetahui

meliputi:

tindakan

lokasi,

tepat

karakteristik,

tindakan keperawatan

waktu

selama 1 x 2 jam,

kejadian,

diharapkan

lama,

pasien

dapat:

(Pain Control)
2. Menunjukkan
tingkat

nyeri

(Pain Level)
Dengan kriteria hasil:
1. Mengenal

faktor-

untuk

dilakukan
2. Untuk membantu
nyeri

yang

dirasakan

oleh

pasien
3. Agar

kualitas,
intensitas/berat
nya nyeri, dan
faktor-faktor
pencetus
2. Ajarkan

pasien

dapat menangani
nyerinya

secara

mandiri
4. Untuk
memotivasi

penggunaan
teknik

yang

mengurangi

frekuensi,

1. Mengontol nyeri

Pain Management
1. Untuk

non-

pasien agar lebih

cepat sembuh

faktor penyebab
2. Mengenal
kejadian nyeri
3. Menggunakan

Administration

tentang nyeri, 1. Untuk

mengetahui jenis
seperti:
obat yang tepat

penyebab,

analgetik
4. Melaporkan gejalagejala kepada tim
kesehatan (dokter,

berapa

lama

terjadi,

dan

tindakan
pencegahan
4. Berikan

perawat)
5. Nyeri terkontrol
6. Melaporkan nyeri
7. Mengenal

dukungan
terhadap klien
dan keluarga

frekuensi nyeri
8. Mengetahui
nyeri

Analgetic

informasi

onset/waktu

lamanya

farmakologi
3. Berikan

Analgetic
Administration

periode
nyeri,

karakteristik,
kualitas,dan
keparahan

diberikan
2. Untuk mencegah
terjadinya

shok

akibat obat
3. Untuk
mengetahui dosis
dan jenis obat
yang tepat
4. Untuk
mengetahui

riwayat

alergi obat
3. Tentukan
pilihan
analgetik
(narkotik, non
narkotik,
NSAID)
berdasarkan
keparahan

mengetahui
tindakan
obat tersebut

pengobatan

tipe

yang diberikan
5. Untuk
dan

penanganan dari

sebelum
2. Cek

akan

reaksi dari obat

1. Tentukan
lokasi

yang

dan

nyeri
4. Monitor tandatanda

vital,

sebelum

dan

sesudah
pemberian
analgetik
5. Monitor reaksi
obat dan efek
2

II

samping obat
NIC :

NOC :

1. untuk
Tissue Integrity : Pressure
Skin and Mucous
Wound Healing :
dan
dilakukan

gesekan

akibat

pakaian ketat dan

pasien

untuk

menggunakan
pakaian

sekunder
Setelah

Management
1. Anjurkan

Membranes
primer

menghindari

yang

longgar

tindakan keperawatan 2. Observasi luka :

menambah

luka

lecet pada tubuh

pasien.
2. untuk memonitor
adanya

infeksi

selama 1 x 2 jam

lokasi, dimensi,

sejak

kerusakan

kedalaman

menentukan

kulit pasien teratasi

luka,

tindakan

dengan kriteria hasil:

karakteristik,wa

integritas

1. Menunjukkan
terjadinya proses
penyembuhan
luka

rna

cairan,

granulasi,
jaringan
nekrotik, tandatanda

infeksi

lokal,

formasi

traktus
3. Cegah

dini

dan
yang

akan di lakukan.
3. Untuk mencegah
terjadinya infeksi
pada luka.
4. Untk mencegah
terjadinya infeksi
pada luka.
5. Untuk
menghindari
pelebaran area

kontaminasi

luka dan

feses dan urin.

kematian

4. Lakukan tehnik
perawatan luka
dengan steril
5. Berikan

posisi

yang
mengurangi
tekanan
luka

pada

jaringan.

IMPLEMENTASI
No DX
1

Tgl/ Jam
Senin, 14 Maret 2015

Implementasi
Memeriksa

10.00 WITA

kesadaran

Respon
Paraf
S : pasien mengatakan
dan sakit kepala dan mual.

vital sign pasien

O : Terdapat luka dan

memar pada pipi
Terdapat bengkak pada
mata
Terdapat luka dan
bengkak pada hidung
dan mulut
Terdapat

jejas

pada

mastoid
TD : 110/80 mmHg
N : 80 x/mnt
1

10.10 WITA

RR : 20 x/mnt
secara S : pasien mengatakan

Mengkaji
menyeluruh

bahwa

tentang
meliputi:

dia

merasa

nyeri, sakit pada kepala serta

lokasi, bagian

karakteristik,

rahang

mengalami

atas,

kesulitan

waktu

kejadian, untuk berbicara dan

lama,

frekuensi, makan, sakit kepala

kualitas,

muncul secara terus

intensitas/beratnya

menerus

seperti

di

nyeri, dan faktor- sayat skala 4

faktor pencetus

O : pasien tampak
meringis,
memegangi

tampak
kepala

yang

sakit,

pasien

tampak muntah
1

10.15 WITA

Mengecek riwayat S : pasien mengatakan

alergi obat

tidak

mempunyai

riwayat alergi obat

O

pasien

tampak

di

sebelum
1

10.50 WITA

Menententukan
pilihan

11.30 WITA

skintest
pemberian

antibiotik
S:-

analgetik O

(narkotik,

sudah

Delegatif

non pemberian

therapy

narkotik, NSAID) Ceftriaxone 1 gr iv

Paracetamol 1 gr iv
berdasarkan tipe
Citicolin 500gr iv
dan
keparahan
Phanytoin 100 gr iv
nyeri
Menganjurkan
S : keluarga pasien
pasien

untuk mengatakan

menggunakan
pakaian

mengganti

sudah
pakaian

yang pasien dengan yang

longgar

longgar
O : pasien tampak
menggunakan

baju

berwarna hitam tidak

2

11.40 WITA

Mengobservasi
luka

terlalu ketat.
S : pasien mengatakan

lokasi, sakit pada wajahnya

dimensi,

O : Terdapat luka dan

kedalaman

luka, memar pada pipi

karakteristik,warna Terdapat bengkak pada

cairan,

granulasi, mata

jaringan nekrotik, Terdapat luka dan

tanda-tanda infeksi bengkak pada hidung
lokal,

formasi dan mulut

traktus

Terdapat

jejas

pada

tampak

tidak

mastoid
Luka

mengalir, darah tidak

mengalir
terdapat
2

11.50 WITA

12.00 WITA

tidak

jaringan

nekrotik
Melakukan tehnik S : perawatan

dan

luka O : luka pasien sudah

dengan steril
Memberikan
posisi

tampak di hecting
S:yang O : pasien tampak

mengurangi

tenang

setelah

tekanan pada luka

berikan

posisi

di
semi

foelwer, pasien masih

tampak
muntah.

mual

dan

EVALUASI
No
1.

Hari/tgl/jam

Diagnosa

Evaluasi Sumatif

Keperawatan
Senin 14 Maret
1
S : Pasien mengatakan sakit kepalanya
2016

pukul

sedikit berkurang, pasien mengatakan mual

12.00 WITA

dan muntahnya masih.

O : pasien tampak sedikit lebih tenang,
pasien masih tampak mual dan muntah,
pasien tampak hanya diam dan sesekali
bangun karena muntah.
A: Tujuan tercapai sebagian
P : Lanjutkan intervensi pain management
1,2,3,4 dan analgesik administration 3,4,5
Pasien rencana OK

2.

Senin 14 Maret
2016

pukul

12.00 WITA

S : pasien mengatakan sakit pada bagian

yang luka
O : bagian yang di hecting sudah tampak
menutup, luka lecet pada bagian tubuh
pasien sudah di berikan perawatan, luka
pasien sudah tampak bersih, hanya masih
terdapat memar memar pada bagian wajah
pasien
A : Tujuan tercapai sebagian
P : lanjutkan intervensi no 1, 2, 3, 4, 5
Rencana OK

Paraf

Denpasar, 18 Maret 2016

Nama Pembimbing / CI

Nama Mahasiswa

NIP.

Putu Pertiwi Rahayu

NIM : P07120213030

Nama Pembimbing / CT

Ners. Drs. I Made Widastra, S.Kep, M.Pd

NIP. 195412311975091002