PREZENTAREA CAZULUI 2 DE BOAL

CULEGEREA DATELOR:
NUME:M
PRENUME:P
DOMICILIU: Moca, Judeul Iai
VRSTA: 80
SEX: M
DATA INTERNRII: 13.05.2014
DATA EXTERNRII:29.05.2014
DIAGNOSTIC LA INTERNARE: Ocluzie intestinal prin volvulus ileal pe brid
MOTIVELE INTRNRII: - constipaie
- tranzit intestinal apsent
- dureri abdominale intense
- greuri, vrsturi
ANAMNEZA:
a).Antecedente heredo-colaterale: nesemnificative
b). Antecedente personale: hepatit cronic toxic
c). Condiii de via i de munc: bune
d). Comportamente: nefumtor
ISTORICUL BOLII:
Pacientul M.P evideniat cu hepatit cronic, se interneaz pentru dureri n hipocondrul
drept, grea, vrsturi, constipaie.
EXAMENUL CLINIC GENERAL
EXAMENUL OBIECTIV:
Stare general: afebril
Stare de nutriie: bun
Talie 181 m, greutate 76 kg
Tegumente, mucoase, fanere facies: normale
esut conjunctiv-adipos: normal
Sistemul ganglionar: nepalpabil
Sistemul muscular: hipoton
Sistemul osteoarticular: aparent integru, mobil
EXAMENUL PE APARATE
Aparatul respirator: torace normal conformat, sonoritate pulmonar normal, murmur
vezicular bilateral prezent
Ap cardiovascular: ocul apexian n spaiul V intercostal stng, zgomotele cardiace
ritmice, tensiunea arterial 110/80 mmHg
Aparatul digestiv: abdoment mrit de volum, dureros la palpare
Ficat normal, splenomegalie grad I, ci biliare nepalpabile, tranzit intestinal apsent
Aparatul urogenital: loje renale nedureroase, miciuni fiziologice

59

Sistemul nervos, endocrin, organe de sim: OTS, ROT bilateral

EXAMENE RADIOLOGICE
- radiografie abdominal simpl (nivele hidroaerice de dimensiuni medii)
- ecografie abdominal: ficat nepalpabil, splenomegalie, colecist fr calculi,
rinichi bilateral fr modificri, pancreas fr modificri ecografice
EXAMENE DE LABORATOR:
-hemoleucogram complet( nr. leucocite, limfocite, monocite, neutrofile,limfocite, nr
eritrocite, hemoglobina, trombocite, volum mediu trombocitar)
-plachetocrit
-hematocrit
-TS, TC
-Creatinin
-Uree
-Proteine totale
- Ionograma sangvin
- INR
-Timp Quick
-Glicemie

EPICRIZA
Pacient internat de urgen n spital, acuz dureri abdominale colicative, manifestri
digestive ( greuri, vrsturi, constipaie ), tranzit intestinal apsent, a efectuat paraclinic
ecografie abdominal i radiografie abdominal simpl ( imagini hidroaerice multiple ),
stabilesc diagnosticul de Ocluzie intestinal prin volvulus ideal pe brid.
Evoluia postoperatorie este lent favorabil, se externeaz cu recomandrile:
- evitarea eforturilor fizice mari 6 luni
- regim igienodietetic, alimentaie hiposodat, normocaloric, hipolipidic
- evitarea alimentelor care constip
- suprimare fire peste 5 zile
Se practic laparotomie .

60

IDENTIFICAREA PROBLEMELOR DE DEPENDEN

NEVOIA
DIAGNOSTIC DE
FUNDAMENTAL NURSING
1. A RESPIRA I A Alterarea respiraiei
AVEA O BUN
datorit
CIRCULAIE

MANIFESTRI DE
DEPENDEN

2. A BEA I A
MNCA

Greuri,Vrsturi
Inapeten

anxietii,durerii
Alimentaie
inadecvat

3. A ELIMINA

Alterarea
eliminrilor
intestinale

4. A SE MICA I
A AVEA O BUN
POSTUR

Diminuarea
mobilitii

Respiraie
superficial

SURSA DE DIFICULTATE

-anxietate
-durere

-lipsa poftei de
mncare datorit dependent
vrsturilor
Absena scaunelor i -sindrom ocluziv
a gazelor intestinale -mobilitate
de mai multe zile;
redus
dependent
Constipaie
Stare general
alterat

5. A DORMI I A
SE ODIHNI

-durere
-slbiciune

Tulburri ale
Anxietate
somnului manifestate
prin insomnie
6. A SE MBRCA Dificultate n a se
Durere abdominal
A SE DEZBRCA mbrca i dezbrca intens
singur

-anxietate
-stres
-durere
-slbiciune
-durere

7. A MENINE
TEMPERATURA
CORPULUI N
LIMITE
NORMALE
8. A FI CURAT,
NGRIJIT

9. A EVITA
PERICOLE
10. A COMUNICA
11. A ACIONA
CONFORM
PROPRIILOR
CONVINGERI
12. A SE REALIZA
13. A SE
RECREEA
14. A NVA
CUM S-I

dependent

dependent
dependent
dependent

independent
Dificultatea de a-i
acorda ngrijiri de
igien

Disconfort
Anxietate,
fatigabilitate

Tegumente i
-diminuarea
mucoase nengrijite mobilitii,
durere, oboseal,
edere
ndelungat la
pat
-durere n
Iritabilitate,nelinite,
regiunea
stres
abdominal

dependent

dependent
idependent
independent
independent

Incapacitatea de a se Neparticiparea la
recrea
activiti recreative
Deficit de cunoatere Cunotine

61

-anxietate
-durere
Educaia

dependent
dependent

PSTREZE
SNTATEA

legat de boal

insuficiente

insuficient,
dezinteres

ANALIZA DATELOR
n urma culegerii datelor am stabilit perturbarea urmtoarelor nevoie fundamentale:
1.Nevoia de a respira i de a avea o bun circulaie
2.Nevoia de a bea i de a mnca
3 Nevoia de a elimina
4.Nevoia de a se mica i de a avea o bun postur
5.Nevoia de a dormi i de a se odihnii
6.Nevoia de a se mbrca i dezbrca
7.Nevoia de a fi curat i ngrijit
8.Nevoia de a evita pericolele
9.Nevoia de a se recrea
10.Nevoia de a nva cum s-i pstreze sntatea.

62

PLAN DE NGRIJIRE 13.05.2014 - 14.05.2014

Nevoia
deficitar

Diagnostic de ngrijire

Nevoia de a
respira i de a
avea o bun
circulaie

Respiraie superficial
datorit anxietii

Nevoia de a
bea i de a
mnca

Grea, vrsturi,
inapeten datorit ocluziei
intestinale

Nevoia de a
elimina

Sindrom oclusiv manifestat

prin constipaie i abolirea
tranzitului intestinal

Obiective

Interveniile asistentei medicale

Autonome
Pacientul s
Aeriserea salonului,
respire normal monitorizare funcii
i s prezinte
vitale; aezarea
funcii vitale
pacientului n
n limite
poziie favotabil
normale
respiraiei;
practicarea de
exerciii respiratorii
Combaterea
Hidratare pacient
greurilor i
cu cantiti mici de
vrsturilor
lichide, support
fizic i psihic pe
timpul vrsturii;
monitorizare
eliminri, bilan
hidric
Combaterea
Asigurarea
stazei,
repaosului fizic i
refacerea
alimentar;
volemiei
calcularea
bilanului ingestaexcreta, notarea n
F.O

63

Delegate
Oxigenoterapie
Administare Anxiar 1
comp, Haloperidol 10
picturi pentru
combaterea anxietii i
linitirea pacientului

Evaluare
Pacientul respir mai
uor, este linitit

AdministrareMetoclopr
amid 3f pe zi,Glucoz
10% 1000ml

Dup administarea
medicaiei pacientul
nu a mai prezentat
greuri i a tolerat
lichidele per os

instalarea unei sonde

nazo-gastrice pentru
combaterea stazei,
-se noteaz cantitatea de
aspiraie n F.O,
-administrare de perfuzii
pentru meninerea strii
generale Glucoz 10%

Dup administrarea
medicaiei starea
general a
pacientului s-a
ameliorat, a fost
echilibrat
hidroelectrolitic

Nevoia de a se
mica i de
avea o bun
postur

Imobilizare datorit
durerilor abdominale
intense n hipocondrul
drept

Ameliorarea
durerii

Nevoia de a
dormi i de a
se odihni

Tulburri de somn
manifestate prin insomnie,
fric, stres

Pacientul s
prezinte un
somn calitativ
i cantitativ

Nevoia de a se
mbrca i
dezbrca

Dificultatea n a se mbrca
cauzat de durerile
abdominale

Pacientul s
fie capabil s
se ngrijieasc
singur

Nevoia de a fi
curat i
ngrijit

Dificultate n a-si face

toaleta corporal singur
datorit vrstei naintate i
durerii

Pacientul s
prezinte
mucoase i
tegumente
curate, integre

1000 ml, Ringer 500 ml

-clism evacuatoare
-Administrare Miostin
3f pe zi
Ajutarea pacientului Administrare de No
Durerea s-a
s efectueze micri Spa 2f pe zi, Piafen 2f, ameliorat
ale membrelor;
Mialgin 1f im
aezarea acestuia
ntr-o poziie ct mai
confortabil
Evitarea escarelor cu
saltele speciale
antiescare;
Asigurarea unui
Administare de
Pacientul a avut un
climat de linite n
Diazepam seara 1f im,
somn linitit
salon, ndeprtarea Anxiar 1 comp
factorilor care
nelinitesc bolnavul
Ajutarea
Pacientul este
pacientului s se
schimbat n lenjerie
mbrace i dezbrace
curat
la nevoie ,
pregtirea pentru
examene
radiologice i
ecografice
Asigurarea igienei
Pacientul este curat
corporale pe
i ngrijit
regiuni, schimbarea
lenjeriei de pat i de
corp, prevenirea

64

Nevoia de a
evita
pericolele

Anxietate, fric de
intervenia chirurgical

Nevoia de a se
recrea

Imposibilitatea de a se
recrea datorit oboselii,
stresului, durerii

Nevoia de
nva cum si pstreze
sntatea

Deficit de cunoatere legat

de boal, tratament datorit
lipsei de cunotine i
dezinteres

Pacientul s
fie nafara
oricrui
pericol,
accident,
complicaii
Pacientul s
participle la
ieiri n aer
liber,
plimbri,
activiti
Pacientul s
fie informat
cu privire la
boala sa,
evoluie,
tratament

escarelor, efectuare
de masaj relaxant
Linitirea
bolnavului ,
asigurarea unui
mediu de securitate,
protejarea patului
cu bare de protecie
Ajutarea
pacientului s
participle la
activitile
preferate
Pacientul este
educat i informaz
cum s-i pstreze
sntatea, cum s
previn
complicaiile bolii,
cum i va prelua
alimentaia,
tratamentul

65

Pacientul este
protejat i echilibrat
psihic.

Pacientul a facut
plimbri n aer liber

Pacientul prezint
cunotine minime

La contravizit medicul curant recomand intervenie chirurgical n a 2-a zi de spitalizare.

Se iniiaz protocolul de pregtire preoperatorie a pacientului prin:
toalet general;
se opretea alimentaia din seara premergtoare zilei operatorii;
se efectueaz clisma evacuatorie.
Se informeaz pacientul i familia care a fost contactat telefonic de ctre medic cu privire la necesitatea interveniei, modul de
realizare al acesteia, rescurile care pot s apar i beneficiile acestei metode operatorii.
Pacientul i familia si-a dat acordul n scris semnnd Consimmntul Informat n scris specific seciei Chirurgie.
A fost informat medicul anestezist care a efectuat bilanul preanestezic rezultat Risc ASA II. Pacientul a semnat i
Consimmntul Informat pentru anestezie.
n data de 15.04.2014 dimineaa a fost transportat pacientul n salon Terapie Intensiv pentru pregtire preoperatorie unde a fost
perfuzat cu 500 ml Ringer.
S-a transferat pacientul n sal, a primit anestezie general, a fost operat prin operaie clasic.
PLAN DE NGRIJIRE POSTOPERATOR 2 zile n ATI
Nevoia
deficitar

Diagnostic
de
ngrijire
Risc de
instabilitate
Nevoi
fundamentale hemodinamic,
dezechilibru
acido-bazic i
hidroelectrolitic

Obiective
Evoluie
favorabil
postoperator

Interveniile asistentei medicale

Autonome
Monitorizare funcii
vitale T,TA, FC, FR,
Diurez, SpO2;
Mobilizare pacient,
poziionare n pat la
45*

66

Delegate
Administare iv soluii
cristaloide Glucoz
10% 1000ml, Ringer
1000ml,
SF 500 ml
Ketonal 2f/zi,

Evaluare

Pacient stabil hemodinamic,

echilibrat bazic i
hidroelectrolitic, afebril, TA
normal, Diureza 1300ml,
Drenaj 20 ml serohematic

Dureri la nivelul
plgii
postoperatorii

Ameliorarea
durerii

Risc de
complicaii
postoperatorii

Prevenirea
complicaiilor

Toaleta parial pacient;

Supraveghere dren
Alimentaie hidric
Aezarea pacientului
ntr-o poziie ct mai
confortabil
Respectarea regulilor
de asepsie, administare
tratament, igien,
condiii de mediu
Supraveghere plag,
schimbarea
pansamentului ori de
cte ori este nevoie

Fraxiparin sc
0,4mlx2/zi
Vit B1, B6 2f
Administare de
antialgice Tramadol
2f, Algocalmin 2f pe
zi iv
Papaverin 2f im
Daca apar infecii se
administreaz
antibiotice per os
conform
antibiogramei i
sensibilitii la
antibiotic a
pacientului
Augumentin 3fl ,
Controloc 2comp pe
zi

n data de 17.06.2014 se transfer pe secia de chirurgie unde continu tratamentul timp de 3 zile cu:
- Glucoz 10% 1000 ml; SF 500 ml, Ringer 500 ml
- Algocalmin 2f pe zi iv, Mialgin 2f im, Lactuloz 20ml
- Fraxiparin 0,4ml pe zi sc
- Se suprim de medic tubul de dren
Interveniile autonome ale asistentei medicale sunt:
-monitorizare funcii vitale
-monitorizare eliminri

67

Durerea scade n intensitate

dup 30 minute de la
administarea medicaiei
Pacientul este nafara
oricarui factor de risc

-mobilizare pacient
ANEXE
SUPRAVEGHEREA FUNCIILOR VITALE
Data

TA
110/85 mmHg

13.04.2014

Diurez/24 h

Scaun

75b/min

18r/min

37,5*C

550 ml

Lips

76b/min

17r/min

36,4*C

650 ml

Lips

120/80 mmHg
14.04.2014
15.04.2014

110/70 mmHg

66b/min

18r/min

36,8*C

730 ml

Scaune moi

16.04.2014

110/85 mmHg

72b/min

16r/min

36,6*C

750 ml

Scaun normal

17.04.2014

120/80 mmHg

74b/min

18r/min

37,3*C

830 ml

Scaun normal

ALIMENTAIA BOLNAVULUI
Perioada
13.04.2014

Calea
administrrii
oral

Alimente permise

Alimente nepermise

Cantiti mici de lichide

Evitarea alimentelor care fermentez (varz,

fasole, mazre)

68

14.04.2014

parenteral

Evitarea alimentelor care duc la constipaie.

15.04.2014

oral, parenteral

Cantiti mici de semilichide

16.04.2014

oral

Cantiti mici de semilichide

17.04.2014

oral

Alimente uor digerabile

EXAMENE PARACLINICE
Data

Examene cerute
Ecografie abdominal

13.05.2014

Radiografie abdominal

Pregtire pentru examen

Pregtirea fizic i psihic;
Se dezbrac regiunea ce urmeaz a
fi examinat,se ndeprteaz
obiectele radioopace;
Se admnistreaz pacientului un
analgezic n cazul n care micrile
provoac dureri;
Se admnistreaz substan de
constrast dup ce s-a fcut testarea;
Se ajut pacientul s se aeze i si pstreze poziia indicat de
medic;

69

ngrijiri dup examen Rezultat

Se ajut pacientul s se
- ficat nepalpabil,
ridice de pe mas de
splenomegalie,
investigaie i s se
colecist fr
mbrace;
calculi, rinichi
Pacientul este
bilateral fr
transportat n salon, va fi
modificri,
aezat comod n pat.
pancreas fr
Se noteaz ,data ,numele
modificri
medicului care a
ecografice
efectuat examenul, n
foaia de observaie.

pe gol

Pentru radiografie abdominal se

aeaz pacientul n ortostatism cu
pieptul apropiat de ecran sau de
caseta care poart filmul i va fi
instruit s efectueze cteva micri
de respiraie, iar radiografia se face
n apnee, dup o inspiraie profund

- Nivele hidoaerice
de dimensiuni medii

EXAMENE DE LABORATOR
HLC:
Nr. leucocite
Limfocite
Monocite
Neutrofile
Limfocite
Nr.eritrocite
Hemoglobina
Trombocite
Vol. mediu trombocitar
Plachetocrit

Valori normale

Rezultat

4.00-10.00
20.00-55.00
0.0-24.00
45.00-80.00
1.00-4.00
4.20-5.60
13.10-17.20
150-400.00
7.00-11.00

5,4 x10^3/dL
32,5%
3,2%
53,3%
2,6 x10^3u/L
3,60 x10^6/uL
15,0 g/dL
310 x10^3/uL
6.9 fL
0.08 L

70

VSH (viteza de sedimentare a

hematiilor)
Hematocrit
TS (timp de sngerare)
TC(timp de coagulare)
Bilirubina: total
Fibrinogen
Glicemie
Uree
Creatinin: seric
Proteinograma: albumine

la 1 or = 1 -10
la 2 ore = 7 -15
35.00-50.00
12-16
4-6
0,6 -1
200-400
80-120
20-50
0.8-1,5
40 - 50

la 1 or = 12 mm
la 2 ore = 9 mm
38,6%
15 sec
3,1 min
0,8 mg %
359 mg%
115 mg%
57 mg%
0,51 mg/dL
48%

Proteine totale
Ionograma sangvin

0.3-8.2
Na+ = 137-150
K+ = 3,8-5,4
Cl = 94-11m

4,70 g/dL
Na+ = 143 mEq/l
K+ = 6,8 mEq/l
Cl = 88 mEq/l

71