3.

3 Studiu de caz
STUDIU DE CAZ 1
Diagnostic medical:Tahicardie ventricular
a) DATE RELATIV STABILE
NUME I PRENUME: T. M.
X

VRSTA: 63 ANI SEX: M

DOMICILIUL

BRAOV

DATA INTERNRII

F
NIVEL DE EDUCAIE

10. 04. 2014

CARDIOLOGIE

SECIA UNDE E INTERNAT

NLIME

CRESCUT

96 kg

GREUTATE

169 cm

A.H.C: neag
A.P.F(menarh/menopauz/sarcini/N.):A.P.P: cardiopatie ischemica nedureroas (2010)
Alte probleme de sntate (boli,malformaii, deficite senzoriale, proteze): consum zilnic de alcool
Fumat: DA

NU

DE CI ANI FUMEAZ

40 ani

Alergii: Medicamentoase: neag

Alimentare : neag
Alte alergii : neag
Grup sanguin

Rh

A II

b) DATE VARIABILE
Motivele spitalizrii: dispnee, tahipnee, cefalee, durere precordial de intensitate moderat.
Manifestri de dependen: dispnee, tahipnee, extrasistole, durere precordial de intensitate
moderat, insomnie de meninere, cretere n greutate, anxietate, oboseal, astenie, indispoziie.
Capacitatea de a comunica:
TA

90/ 50 mmHg

Normal
PULS

36,4 C

Modificat

130 b/min

RESPIRAIE
27

22 r/min

TEMPERATURA
Orientat temporo-spaial : DA

NU

Autopercepere: Modificat de spitalizare

NU

Relaia cu: Ceilali membri ai familiei : bun

Ceilali pacieni : relativ bun
Personalul sanitar : bun
GRADUL DE DEPENDEN
Total independent
Se mbrac singur

Necesit rar nsoitor

Se mbrac cu ajutor

Se poate deplasa singur

Total dependent
Trebuie mbrcat

Se deplaseaz cu sprijin

E imobilizat

Ii poate folosi membrele: Superior stng

Superior drept

Inferior stng

Inferior drept

i efectueaz igiena personal: Singur

Necesit ajutor temporar

Necesit ajutor permanent

28

PROBE DE LABORATOR

EXPLORAREA

VALORI DETERMINATE

VALORI NORMALE

200.6 U/l

135.00-225.00 U/l

57U/L

26.00-174.00 U/L

18.2 U/L

0.00- 24.00 U/L

50.46 mg/dl

10.00- 50.00 mg/dl

Acid uric seric

9.5 mg/dl

2.40- 8.40 mg/dl

Creatina seric

1.08 mg/dl

0.50- 105.00 mg/dl

Glucoza seric

104 mg/dl

75.00- 105.00 mg/dl

Colesterol seric total

500 mg/dl

120.00- 220.00 mg/dl

Trigliceride serice

250 mg/dl

35.00- 170.00 mg/dl

Colesterol HDL

350 mg/dl

35.00- 100.00 mg/dl

Colesterol LDL

96.11 mg/dl

30.00- 130.00 mg/dl

TGO

22.84 U/L

5.00- 48.00 U/L

TGP

17.5 U/L

5.00- 41.00 U/L

Sodiu seric

124 mmol/l

136.00- 145.00 mmol/l

Potasiu seric

4.5 mmol/l

3.5- 5.10 mmol/l

Clor seric

106 mmol/L

101.00- 110.00 mmol/L

VSH

5 mm/h

2.00- 10.00 mm/h

AP

53.4 %

70- 100 / %

INR

1.1 %

0.8- 1.2 / %

PT

13.9 %

13- 17 / sec.

LDH
CK (creatinkinaza)
CK- MB (creatinkinaza MB)
Uree seric

(10.04.2014)
Explorri radiologice:
- Ecografie abdominal: ficat cu ecogenitate crescut; colecist fr calculi; rinichi drept i
stng cu parenchim normal, fr distensie pielocaliceal; splin i pancreas normale ecografic;
29

- Radiografie corp- pulmonar: torace emfizematos, hiluri arborizate, cord verticalizat.

Funcionale:
- EKG de repaus: tahicardie ventricular cu T.A.= 90/ 50 mmHg, P= 130 b/ min, mai multe
complexe QRS lrgite i deformate se succed la intervale aproximativ regulate cu frecven >
100/minut. Complexelc ventriculare sunt deformate i largi > 0,12 s. Deflexiunea intrinsecoid este
ntrziat n precordialele drepte. Disociaie atrioventricular.
- EKG de efort: confirm tahicardia ventricular prin irurile de

complexe QRS, cu

morfologie si axa diferite de cele ale complexelor QRS de origine sinusal, de obicei largi (durata >
0. 12 secunde), cu frecvena mare (o valoare ntre 140 i 220 bti/minut), cu ritm regulat, cu debut
i sfrit brute, cu disociaie atrioventricular, uneori ntrerupt de capturi ventriculare sau fuziuni
ventriculare. Complexele QRS ale tahicardiei au forma de tip RS n cel putin o derivatie
precordial, iar unda R n acea derivaie este larg (de la debutul R la vrful S > 0. 10 secunde, n
timpul tahicardiei).
- Monitorizare Holter pe 24 h- susine diagnosticul de tahicardie ventricular relevnd pe
cele 24 de ore de monitorizare: disocierea atrioventricular, btile fuzionate la iniierea aritmiilor,
durata complexului QRS peste 140 ms, axa QRS ntre 180- 270 grade.
2. ANALIZA I INTERPRETAREA DATELOR
Probleme de dependen:
1. Circulaie inadecvat
2. Alterarea respiraiei
3. Durere precordial de intensitate moderat
4. Alimentaie inadecvat prin surplus
5. Somn perturbat
6. Deficit de autongrijire
7. Comunicare inadecvata la nivel afectiv
Diagnostice de ngrijire:
1. Circulaie inadecvat din cauza depolarizri succesive de origine ventricular manifestate
prin dureri precordiale, extrasistolelor ventriculare, tahicardie i valori tensionare sczute.
2. Alterarea respiratiei din cauza durerii manifestat prin tahipnee.
3. Durere precordial de intensitate moderat din cauza depolarizri succesive de origine
ventricular.
4. Alimentaie inadecvat prin surplus din cauza nerespectrii regimului alimentar specific
afeciunii curente manifestat prin cretere ponderal.
5. Somn perturbat din cauza depolarizri succesive de origine ventricular manifestat prin
insomnie de meninere, oboseal, astenie i indispoziie.
30

6. Deficit de autongrijire din cauza stilului de via inadecvat manifestat prin consum de
alcool i tutun.
7. Comunicare inadecvata la nivel afectiv din cauza alterrii strii generale manifestat prin
anxietate.

31

PROBLEMA DE
DEPENDEN
Circulaie inadecvat

OBIECTIVE

INTERVENII
AUTONOME

Pacientul s prezinte - Asigur condiiile de spitalizare:

o circulaie adecvat. umiditatea aerului 50- 60%, temperatura
n salon de 18- 22 C, ventilaia natural
prin deschiderea ferestrei sau a uii;
- Msor pulsul i tensiunea arterial a
pacientului i o notez n foaia de
temperatur: T.A. 100/ 60 mmHg i P.
130 b/ min;
- Asigur i explic pacientului
importana repausului relativ la pat;
- Asigur poziia semieznd a
pacientului;
- Supraveghez tegumentele pacientului:
palide, reci.
- Pregtesc pacientul i materialele
necesare pentru: EKG, EKG de efort,
monitorizare Holter i pentru recoltarea
probelor de snge;
- Sftuiesc pacientul: s ntrerup
consumul de tutun, alcool, s respecte
regimul hiposodat i hipolipidic; s
ncerce s duc o via echilibrat lipsit
de stres;
- Lmuresc pacientul s nu mai
foloseasc sarea, cafeaua i s evite
eforturile fizice i stresul.

32

DELEGATE

EVALUARE

- Particip cu asistenta medical

la vizita medical;
- Recoltez snge pentru exame
-nele de laborator: LDH, CK,
CK- MB, uree seric, acid uric
seric, creatinin, glucoz seric,
colesterol seric total, trigliceride,
TGO, TGP, LDL, HDL, VSH,
HLG, clor seric, potasiu seric,
sodiu seric, AP, INR, PT;
- Administrez perfuzie intrave
-noas: 500 ml/zi glucoz 0.5 %,
1000 ml ser fiziologic 0.9 %/ zi
n
care
se
administreaz
dopamin 3 g/ kg corp/ zi
- nsoesc pacientul la EKG,
EKG de efort, monitorizare
Holte;
- Administrez antiaritmice clasa
III: Amiodaron 200 mg 1x3 / zi;

n urma tratamentului
administrat pulsul scade
ca ritm dar rmne
tahicardic.
Valorile
tensionare
rmn
sub
limitele
tensionale.
Pacientul prezint o
circulaie
corespunztoare dup 6 zile de
tratament.

Alterarea respiratiei

Pacientul s prezinte - Aez pacientul ntr-o poziie favorabil - Oxigenoterapie: 3 l/ min;

o respiraie corespun- respiraiei;
- nsoesc pacientul la radio
ztoare.
- Msor respiraia i o notez n foaia de -grafie corp- pulmonar;
temperatur respiraia 22 /min;
- Administrez analeptice respi
- Observ coloraia tegumentelor i -ratorii: Nicetamid 2 ml 1 fiol
mucoaselor: palide, reci;
x 3/zi;
- nv pacientul s efectueze exerciii
de respiraie: expiratie impus, urmat
de inspiraie cu ridicarea abdomenului
pe msur ce aerul ptrunde, expiraia
prin pronunarea literei S i coborarea
abdomenului; se execut lent, cu pauze
ntre o respiratie i cealalt i cu mici
pauze (apnee) ntre respiraie i
expiraie, n scopul de a ajunge la o
frecven respiratorie normal, obinnd
astfel i ameliorarea ventilaiei pulmona
re (timpul de expirare a aerului trebuie
s fie de dou ori mai mare decat
timpul de inspirare);
- Pregtesc pacientul fizic i psihic
pentru radiografie corp- pulmonar .

Odat cu diminuarea
intensitii
durerii
pacintul nu mai prezint
tahipnee.
Dup 48 de ore pacientul
prezint o respiraie
corespunztoare.

Durere precordial Pacientul s nu mai

- Msor i notez n foaia de - Administrez: Algocalmin 1g x
n urma tratamentului
de intensitate mode prezinte
durere temperatur: T.A.= 90/ 50 mmHg, A.V.= 3 f/zi
administrat
pacientul
-rat
precordial.
130 b/min;
afirm c nu mai prezint
- Asigur repaus la pat;
durere precordial dup
- Asigur confortul pacientului: igien
dou zile de spitalizare.
riguroas; aternut uscat, curat; poziia
corect a corpului;
- Asigur sprijin psihic pentru a ajuta
pacientul s coopereze
33

Alimentaie inadec Pacientul s prezinte - Urmresc periodic i notez greutatea

-vat prin surplus
o greutate corporal corporal a pacientului i o notez n
n funcie de nlime, foaia de temperatur: 96 kg;
vrst, sex.
- Calculez bilanul ingesta- excreta pe
24 de ore i l notez n foaia de
temperatur: ingesta- 2100 ml, excreta1600 ml;
- Supraveghez respectarea regimului
alimentar hipocaloric, hipolipidic, cu
consumul a cel puin 2 l de ap pe zi;
- Urmresc pacientul s consume numai
alimente cuprinse n regim;
- nv bolnavul valoarea energetic a
alimentelor i necesarul n funcie de
activitile fizice i vrst;
- Urmresc orarul i distribuia meselor.
- Pregtesc pacientul fizic i psihic
pentru ecografie abdominal.
Somn perturbat

- Administrez: Simvastatina 20
Pacientul respect
mg/zi
regimului
hipocaloric,
- nsoesc pacientul la ecografie hipolipidic i hidric i a
abdominal.
nceput s scad n
greutate (94 kg) dup o
sptmn de spitalizare.

Pacientul s prezinte - Realizez un mediu favorabil pentru - Verific n condica de predare

Pacientul doarme 7 ore
un somn adecvat somn;
administrarea de Diazepam 10 pe noapte dup 2 zile de
calitativ i cantitativ - Asigur linitea nocturn i condiii de mg, 1 f i.m. la ora 20.00
spitalizare.
(6 8 ore).
confort termic;
- Sftuiesc pacientul s fac plimbri
scurte pe culoar nainte de culcare;
- Aerisesc ncperea naintea somnului
nocturn;
- Evaluez capacitatea de a dormi
(numr de treziri, numr de ore somn).

34

Deficit de autongri - Pacientul s prezinte - Evaluez cauzele care influeneaz

jire
un
comportament starea de sntate;
adecvat
meninerii - Sftuiesc pacientul despre impotana
sntii n limita meninerii igienei;
posibilitilor.
- Ofer informaii despre amplasarea
toaletei, chiuvetei, duului;
- Ajut pacientul s se deplaseze la
toalet, chiuvet i l supraveghez;
- Ofer pacientului lenjerie curat din
bumbac i o schimb ori de cte ori este
nevoie;
- Informez pacientul cu privire la
efectele novice ale alcoolului i
tutunului.

n urma discuiilor avute

cu pacientul, acesta a
neles c trebuie s
renune la igri i alcool,
pentru
o
evoluie
favorabil a bolii.
A redus numrul ig
-rilor de la 20/ zi la 10
igri/ zi.

Comunicare
Pacientul s poat - Asigur un climat de linite i siguran;
inadecvata la nivel comunica eficient pe - M adresez cu calm pacientului i
afectiv
perioada spitalizarii.
ncerc -i ctig ncrederea;
- Asigur confort fizic i psihic;
- ncurajez pacientul s comunice cu cei
din jur, s- i exprime emoiile, frica,
nevoile, opiniile;
- Rog aparintorii s fie ncreztori n
jurul pacientului i s-i inspire
optimism;
- ncurajez pacientul s gndeasc
pozitiv.

Pacientul comunic efi

-cient acceptnd noua
situai n care se afl.

35