Vous êtes sur la page 1sur 11

Version septembre 2015

FORMULAIRE 2 Document mdical


Ce formulaire complte la demande d'admission (FORMULAIRE 1) de la personne
qui demande son inscription au Service PHARE.

Le FORMULAIRE 2 est compos de 2 parties :


PARTIE 1 - Note explicative ( conserver par le mdecin) pages 1 4
PARTIE 2 - Formulaire ( envoyer au Service PHARE). pages 5 11

PARTIE 1 - Note explicative lattention du mdecin


qui complte ce formulaire ( garder par lui)
Chre Consoeur, Cher Confrre,
Afin davoir une ide prcise des capacits fonctionnelles de la personne handicape et des
difficults quelle rencontre dans sa vie quotidienne, il est important via ce formulaire complt de
bnficier dun maximum dinformations de votre part. Seules les rubriques en rapport avec le
handicap doivent tre dtailles de la manire la plus complte possible.
Ce formulaire peut ventuellement tre remplac par tout document mdical rcent comportant
les mmes renseignements.
Les rponses apportes dans ce formulaire permettront de vrifier si votre patient(e) rpond aux
conditions mdicales pour tre admis(e).
Le mdecin du Service PHARE

Pour tre admise, la personne doit prsenter un handicap qui rsulte dune limitation dau moins
30 % de sa capacit physique et/ou dau moins 20 % de sa capacit mentale.
Par handicap, il faut entendre le dsavantage social rsultant dune ou de plusieurs incapacits
rsultant dune dficience physique, sensorielle, mentale cognitive durable dont linteraction avec
diverses barrires peut faire obstacle sa pleine et effective participation la socit sur base de
lgalit avec les autres.
Si un handicap est manifestement constat, sans que lun des taux mentionns ci-dessus ne soit
atteint, la personne peut nanmoins tre admise compte tenu des rpercussions effectives de la
limitation constate.
Le handicap est pris en considration sur base dune valuation ralise par une quipe
pluridisciplinaire (mdecin, psychologue,) sur base des lments rassembls notamment via ce
formulaire mdical.
A quoi sert ladmission au Service PHARE ?
Par exemple :
-

Recevoir le remboursement dune aide matrielle,

Bnficier dune aide dans le cadre de la formation ou dun emploi dans le secteur ordinaire,

Recevoir une autorisation pour travailler dans une entreprise de travail adapt,

Recevoir une intervention dans des frais de dplacements,

Bnficier dun accueil en centre de jour ou en centre dhbergement.

Si vous souhaitez contacter le mdecin du Service PHARE, formez le


02 800 80 95

ou envoyer un courriel ladresse :

medecin.phare@cocof.irisnet.be

Faites parvenir le formulaire mdical (partie 2) au Service PHARE :

par courrier envoy ou dpos l'adresse suivante (sous pli ferm confidentiel lattention
du mdecin du Service PHARE) :
Rue des Palais, 42
1030 xelles

soit via l'adresse lectronique suivante : medecin.phare@cocof.irisnet.be


(cette adresse nest releve que par le mdecin du Service PHARE)

soit en le donnant la personne handicape qui lenverra aprs ou en mme temps que sa
demande dadmission (FORMULAIRE 1).

Informations relatives au respect de la vie prive


Toutes les donnes caractre personnel reprises dans le prsent document sont traites dans le
respect de la loi du 8 dcembre 1992 relative la protection de la vie prive l'gard des traitements
de donnes caractre personnel.
Toute personne dispose du droit de consulter les informations qui la concernent et, si ncessaire,
de les faire rectifier en contactant le responsable du traitement (Service PHARE - rue des Palais, 42
1030 Bruxelles).

Vous trouverez plus d'informations sur le site internet du Service PHARE :


www.phare.irisnet.be

FORMULAIRE 2 Document mdical


en vue de ladmission au Service PHARE
PARTIE 2 Formulaire
A envoyer au Service PHARE

Je soussign(e), Docteur en mdecine


Nom : ................................................................................Prnom : .....................................
Institution (ventuellement) : ................................................................................................
Tl. : .................................................................

Fax : ....................................

GSM : ........................................................................................................................................
Courriel : ...................................................................................................................................
dclare avoir examin
En date du : ..

1. IDENTITE DE LA PERSONNE EXAMINEE


Nom : ....................................................... Prnoms : ........................................................... 1
Date de naissance : ....... /...../ .........

crire le nom en majuscules

2. DIAGNOSTIC
Veuillez numrer la ou les dficiences

..

..

..

Date dapparition de la ou des dficience(s) :

..................................................................................................................................

3. REPERCUSSIONS FONCTIONNELLES DES DEFICIENCES


Veuillez dcrire quelles sont selon vous, les difficults lies au(x) handicap(s) de votre
patient(e) qui se rpercutent dans sa vie courante : vie sociale, familiale,
professionnelle,...
Merci dtre complet.
..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

4. DESCRIPTION PAR SYSTEME


4.1. Systme locomoteur (membres infrieurs + membres suprieurs + colonne
vertbrale) :

..

..

La personne est-elle usagre dune voiturette ? Si oui, de quel type ? ..

4.2. Systme nerveux et organes des sens :


4.2.1. Atteinte neurologique :

..

..

4.2.2. Systme visuel :


Description de la pathologie (joindre rapport ophtalmologique) :

Acuit visuelle :

Sans correction

Avec correction

O.D. : .............................

O.D. : ..............................

O.G. : ..............................

O.G. : ..............................

4.2.3. Systme auditif :


Description de la pathologie (joindre audiogramme et/ou rapport ORL):

4.2.4. Expression orale :


Description de la pathologie :

..

4.3.

Systme cardio-vasculaire :

4.4.

Systme respiratoire :

4.5. Systme gnito-urinaire (veuillez mentionner les problmes de continence) :

4.6. Systme digestif,


dermatologiques :

systme

sanguin

et

ganglionnaire,

affections

4.7.

Autres pathologies ventuelles :

4.8. Atteinte des facults intellectuelles (QI. si possible) :

..

..

4.9.

Atteinte des facults mentales et dpendances :

Nom du psychiatre ou du mdecin assurant le suivi psychologique : ....................................................................................................


Nom du service :........................................................................................................................................................................................................................................................................
Tel : ........................................................................................................................... Courriel : ...................................................................................................................................................

4.9.1. Pathologies psychiatriques :

4.9.2. Troubles du comportement :

4.9.3. Assutude(s) :

5.

TRAITEMENT ACTUEL

6.

VEUILLEZ REPONDRE AUX QUESTIONS SUIVANTES SI VOTRE PATIENT


PRESENTE UNE PROBLEMATIQUE DE SANTE MENTALE
6.1. Conscience morbide de la maladie et conscience de ses difficults au
quotidien ?

6.2. Suivi thrapeutique rgulier ? Si la personne est stabilise, depuis combien


de mois ? Quelle est la date de sa dernire hospitalisation ?

6.3. Capacit respecter un cadre dactivits ou de vie communautaire


(dplacements, prsence, disponibilit, respect dun horaire, soins
ncessaires, fatigabilit, respect de lautorit, stress,)

10

6.4. Capacit travailler : dans le secteur ordinaire ou adapt ? A temps plein ou


partiel ? En bnvolat ?

6.5. Capacit vivre ou travailler avec des personnes vulnrables sans risque de
mettre en danger leur sant physique ou mentale ?

6.6. Informations complmentaires :

7. EVALUATION
La personne remplit-elle les conditions (voir page 2) pour tre admise au Service PHARE ?
Si oui, veuillez prciser votre valuation du pourcentage dincapacit :
.

Veuillez joindre les photocopies des rapports en votre possession (hospitalisation, examens
complmentaires, examen P.M.S.,...) que vous jugez utiles.

Cachet

Date : ......................................................................

Signature du mdecin

11