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Pour tre admise, la personne doit prsenter un handicap qui rsulte dune limitation dau moins
30 % de sa capacit physique et/ou dau moins 20 % de sa capacit mentale.
Par handicap, il faut entendre le dsavantage social rsultant dune ou de plusieurs incapacits
rsultant dune dficience physique, sensorielle, mentale cognitive durable dont linteraction avec
diverses barrires peut faire obstacle sa pleine et effective participation la socit sur base de
lgalit avec les autres.
Si un handicap est manifestement constat, sans que lun des taux mentionns ci-dessus ne soit
atteint, la personne peut nanmoins tre admise compte tenu des rpercussions effectives de la
limitation constate.
Le handicap est pris en considration sur base dune valuation ralise par une quipe
pluridisciplinaire (mdecin, psychologue,) sur base des lments rassembls notamment via ce
formulaire mdical.
A quoi sert ladmission au Service PHARE ?
Par exemple :
-
Bnficier dune aide dans le cadre de la formation ou dun emploi dans le secteur ordinaire,
Recevoir une autorisation pour travailler dans une entreprise de travail adapt,
medecin.phare@cocof.irisnet.be
par courrier envoy ou dpos l'adresse suivante (sous pli ferm confidentiel lattention
du mdecin du Service PHARE) :
Rue des Palais, 42
1030 xelles
soit en le donnant la personne handicape qui lenverra aprs ou en mme temps que sa
demande dadmission (FORMULAIRE 1).
Fax : ....................................
GSM : ........................................................................................................................................
Courriel : ...................................................................................................................................
dclare avoir examin
En date du : ..
2. DIAGNOSTIC
Veuillez numrer la ou les dficiences
..
..
..
..................................................................................................................................
..
..
..
..
Acuit visuelle :
Sans correction
Avec correction
O.D. : .............................
O.D. : ..............................
O.G. : ..............................
O.G. : ..............................
..
4.3.
Systme cardio-vasculaire :
4.4.
Systme respiratoire :
systme
sanguin
et
ganglionnaire,
affections
4.7.
..
..
4.9.
4.9.3. Assutude(s) :
5.
TRAITEMENT ACTUEL
6.
10
6.5. Capacit vivre ou travailler avec des personnes vulnrables sans risque de
mettre en danger leur sant physique ou mentale ?
7. EVALUATION
La personne remplit-elle les conditions (voir page 2) pour tre admise au Service PHARE ?
Si oui, veuillez prciser votre valuation du pourcentage dincapacit :
.
Veuillez joindre les photocopies des rapports en votre possession (hospitalisation, examens
complmentaires, examen P.M.S.,...) que vous jugez utiles.
Cachet
Date : ......................................................................
Signature du mdecin
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