# REG : 3201 - 20431

PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap :
Nomor STR
:
Wahana
:
Universitas
:

BANAN FAJAR RUSBI

12.1.1.100.1.16.175511
RSUD Ciawi / BOGOR
Univ. Islam Sumatera Utara

dengan ini menyatakan bahwa :

1. Bertaqwa Kepada Tuhan Yang Maha Esa;
2. Memiliki Integritas yang tinggi terhadap Negara Kesatuan Republik Indonesia;
3. Berkelakuan baik;
4. Bersedia mentaati peraturan dan ketentuan pelaksanaan Internsip sesuai ketentuan peraturan yang
berlaku;
5. Bersedia mengembalikan biaya (perjalanan, akomodasi, dan/atau biaya bantuan hidup) yang telah
saya terima dari anggaran negara jika mengundurkan diri pada saat pelaksanaan program internsip;
6. Apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, bersedia menerima
sanksi administratif dan digugat menurut ketentuan hukum yang berlaku.

.........................................., .......................... 2016

Yang membuat pernyataan

Materai 6000

( ....................................... )