Vous êtes sur la page 1sur 15

LA GROSSESSE

EXTRA-UTERINE

Dr Amouri.H, DR Ben Ali I, Pr Ag Guermazi M

Service de gyncologie obsttrique de Sfax

Anne universitaire : 2007-2008

LA GROSSESSE EXTRA UTERINE


GEU

Public cible
tudiants 4me anne mdecine
Les lves sage femme

Les objectifs ducationnels


Dfinir une GEU
Runir les facteurs de risque de la GEU
Dcrire les signes vocateurs dune GEU non complique
Diagnostiquer une GEU rompue
Exposer les diffrents moyens thrapeutiques et leurs indications
respectifs
Assurer les premiers gestes durgence devant une suspicion dune GEU

I/ INTRODUCTION - DEFINITION
- Dfinition : La GEU est l'implantation, hors de la cavit utrine du trophoblaste.
- Cest une urgence diagnostique et de prise en charge
- Augmentation de sa frquence: li l'augmentation des salpingites, des infections
sexuellement transmissibles des mthodes de procration mdicalement assiste.
- GRAVE : premire cause de mortalit maternelle au premier trimestre dans les
pays en voie de dveloppement (rupture de la GEU)
- Toujours voquer devant des mtrorragies ou algies pelviennes chez la femme en
priode dactivit gnitale
- Apparition de nouveaux moyens de diagnostic : l'chographie vaginale et le dosage
plasmatique des HCG permettant un diagnostic prcoce, vitant les formes
cataclysmiques menaant le pronostic vital.
- Traitement : chirurgical en premier lieu, mais possibilit d'un traitement mdical
dans les formes prcoces
- la GEU joue un rle important dans linfertilit de la femme.

II/ EPIDEMIOLOGIE
1) Frquence
La GEU reprsente 1 2 % des grossesses
Sfax : 0,43% des accouchement en 2005
Sries tunisiennes : 0,3- 0,6% des accouchements
2) Facteurs de risque
-Squelles inflammatoires d'infection gnitale haute (chlamydiae trachomatis ou de
tuberculose).
- Une endomtriose tubaire.
- Malformation congnitale tubaire.
- Chirurgie abdomino-pelvienne et plastie tubaire
- ATCD de GEU .
- Les progestatifs microdoss en prise continue augmentent le risque de GEU en
raison de leur action inhibitrice sur les contactions musculaires tubaires.
- Les DIU multiplient par 10 le risque de GEU (lsions de salpingites)
3

- Induction de l'ovulation : 3 % de GEU


- La FIV : 5-10 % des GEU
- L'ge avanc
- Le tabagisme
En pratique il faut distinguer 2 groupes de GEU
* La GEU maladie, qui survient dans le cadre des lsions tubaires chez la femme
ge ds la premire grossesse, ou ayant des difficults concevoir. Elle est de
mauvaise pronostic. La rcidive est frquente et les chances de maternit sont
minimes.
* La GEU accident survient chez une femme qui a dj des enfants, qui ne
prsente apparemment aucune cause ou lsion et qui garde intacte ses possibilits de
procration.

III/ PHYSIOPATHOLOGIE
La GEU rsulte d'un
* Retard de captation embryonnaire : la fcondation ait lieu dans le cul de sac
de douglas par dfaut de captation de l' ovocyte au moment de l'ovulation expliquant
les GEU non tubaires : ovariennes ou abdominales.
* Retard de migration : la trompe n'assure pas son rle de transport de faon
correcte de tel sorte qu'au 4 5 J aprs l'ovulation, l'oeuf est toujours dans la trompe.
* Reflux tubaire : le blastocyste aprs avoir atteint la cavit utrine est rejet
dans les trompes, soit par suite d'anomalies hormonales, soit lors des FIV.

IV/ ANATOMOPATHOLOGIE
1) Localisation
la localisation tubaire est la plus frquente (98 %)
- 70 % : ampullaire, la rupture est tardive et prcde de signes cliniques.
- 10 % : pavillon, son volution se fait vers l'avortement tubo-abdominle et
parfois la gurison.
4

- 25 % : Isthme, l'volution se fait rapidement vers la rupture hmorragique.


- Les autres localisations sont rares : interstitielle ou intra murale, l'volution vers la
rupture trs hmorragique de la corne responsable. infandibulaire, l'volution se fait
vers la gurison spontane ou avortement tubo-abdominal.
La nidation peut avoir lieu sur

un ovaire (0.7 %), dans l'abdomen, ou

exceptionnellement sur le col :

2) Aspect
a) Macroscopie: Elle ralise une voussure ovode, rouge, fonce, violace,
sigeant sur la trompe.

b) microscopie : le processus de nidation est le mme au niveau de la trompe


qu'au niveau de l'utrus. la musculature est amincie, rosion des vaisseaux de la
membrane qui nourrissent l'uf. L'utrus grossit peu et sa muqueuse subit une
transformation dciduale

V) ETUDE CLINIQUE
Le diagnostic clinique de la GEU reste difficile, car absence de paralllisme
anatomo-clinique. C `est une pathologie polymorphe et trompeuse.

TDD : Hmatosalpix son stade de dbut


1) Signes cliniques
a) Signes fonctionnels
- Retard des rgles (amnorrhe dans 63% des cas)
- Douleurs hypogastriques basses, volontiers unilatrales type de colique ou de
torsion, accompagnes de lipothymie (96%).
- Des mtrorragies (83%) peu abondantes faites de sang noirtres spia.
- Signes sympathiques de grossesse : inconstant
b) L'interrogatoire : prcise
- Les ATCD
- La date des dernires rgles
- les facteurs de risque : ATCD d'IVG , traitement pour strilit, GEU antrieur..
- Les signes fonctionnels.
c) L'examen
- Spculum : col rarement violac, mou, le saignement ayant pour origine l' endocol.
- Le TV : apprcie le volume utrin, habituellement plus petit que ne le voudrait l'ge
gestationnel. On recherche une masse latro utrine mobile, lectivement
douloureuse. La masse latro utrine est rarement mise en vidence dans cette forme
de dbut, il faudra donc s'attacher rechercher une perte de la souplesse ou une
sensibilit d'un CDS vaginal.
- Le ventre respire bien, la palpation est lgrement douloureuse, mais sans dfense.

2) Les examens complmentaires


a) Les HCG
En cas de GEU, le taux est toujours positif et disparate. Le taux d'HCG n'a de valeur
que s'il est ngatif : le diagnostic de GEU est priori exclu.
S'il est positif, il confirme la prsence de trophoblaste sans pouvoir prciser sa
localisation ni son ge, ni son volutivit ou non
b) L'chographie
* * les signes utrines
dans la GEU l'utrus ne contient pas de sac ovulaire et les parois antrieurs et
postrieurs de l'utrus sont accoles. Cependant, l'utrus peut contenir des chos
intra-utrine qui peuvent correspondre des caillots plus des dbris de caduque. On
peut voir aussi une image liquidienne trs ronde sans paississement qui peut tre un
pseudo sac, form par le dcollement de la caduque.
* * les signes latro-utrines
il est parfois possible de voir un sac latro utrin. Parfois l'embryon est visible avec
une activit cardiaque + le diagnostic est alors certains.
Souvent on ne voit qu'une masse inhomogne latro utrine de tonalit voisine de
l'utrus,
** les signes pritonaux
l'panchement liquidien dans le CDS de douglas n'est pas constant mais s'il est
prsent, il est vocateur de diagnostic.

Sac gestationnel() extra utrin()

c) La ponction du douglas
faite sous anesthsie gnrale. N'a de valeur que s'elle est positive et ramne une
seringue de sang incoagulable, franchement positive.
d) La coelioscopie
Elle un rle diagnostique en montrant la GEU mais aussi pronostique et
thrapeutique.
e) La NFS + GsRh et RAI
Retentissement du saignement, ncessit de transfusion?, bilan d'oprabilit

VI) FORMES CLINIQUES


1) Forme d'extrme urgence : l'inondation pritonale
il s'agit d'une extrme urgence diagnostique et thrapeutique.
Le plus souvent il s'agit d'une femme jeune qui a ressenti une douleur
hypogastrique brutale, atroce, rapidement suivie d'pisodes de syncopes. L'examen
gnral met en vidence un tat de choc en rapport avec l'anmie aigue.
L'abdomen est parfois ballonne, la palpation on peroit une dfense paritale et la
percussion peut mettre en vidence une matit des flancs. Le TV provoque le cris de
douglas.
L'chographie met en vidence un hmopritoine abondant, rarement la grossesse
ectopique.
Immdiatement : hospitalisation, GS Rh , bilan standard, ranimation et transfusion
et laparotomie en urgence (en parallle)

GEU droite rompue

GEU droite rompue

Cris du douglas

2) L'hmatocle enkyst
C'est une forme rare. Elle est le rsultat d'une volution longue.
La patiente se prsente avec un abdomen douloureux et une dfense modre limite
la zone ombilicale.
Les touchs pelviens dclenchent le cris de douglas et retrouvent un douglas qui
bombe dans le vagin. L'chographie confirme la prsence d'un panchement liquidien
ou d'une masse mal limite dans le douglas. L'intervention s'impose.
3) Formes atypiques
9

a) formes pauci-symptomatiques
la triade classique douleurs, mtrorragies, masse annexielle n'est alors retrouv que
dans 45 % des cas. les mtrorragies manquent 1/5. le retard des rgles fait dfaut 1/3
Les mtrorragies peuvent survenir au moment des rgles mme plus tt.
La perception de la masse latro-utrine manque une fois sur 2.
b) formes pseudo-abortives
le diagnostic peut tre voqu devant un avortement peu hmorragique, col ferm
avec aspect de pseudosac.
c) formes pseudo-infctieuses
syndrome douloureux et fbrile du pelvis + mtrorragies
Le diagnostic repose sur les HCG + coelioscopie
d) association grossesse extra et intrautrine
appele grossesse htrotopique
se voit surtout aprs traitement par inducteurs de l'ovulation (1/30.000 grossesse)
e) GEU aprs IVG
aprs l'aspiration, la femme ressent des douleurs pelviens et des mtrorragies
Le diagnostic repose sur le dosage des HCG qui sont trs positives, lchographie et
la coelioscopie
f) grossesse abdominale au del du 5 mois
- Douleurs abdominale lors des mouvements foetaux
- Les mtrorragies sont possibles
- L'examen est peu concluant : la palpation peroit directement le foetus sous la peau
sans interposition du myomtre. Au TV : masse ronde ferme contractile ( l'utrus est
non gravide)
- l'cho peut montrer un foetus vivant, au milieu des anses grles et un utrus vide.
Dans ce cas la laparotomie simpose.

VII DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS


1-

Devant des BHCG positives


10

Fausse couche spontane


Grossesse intra utrine dbutante
2-

Devant des BHCG ngatives


Rupture horragique du corps jaune
Salpingite
Torsion dannexes
Toutes les causes dalgies pelviennes ou de mtrorragies chez la femme
en activit gnitale

VIII) TRAITEMENT : c'est une urgence


Il beaucoup volu, les objectifs du traitement sont: supprimer la GEU, prserver
la fertilit, limiter les risques de rcidives et rduire au maximum la morbidit
thrapeutique C'est une urgence diagnostique et thrapeutique

1 ) Les mthodes
a) la chirurgie conventionnelle
- Traitement radical par salpingectomie (on enlve toute la trompe)
- Traitement conservateur par expression tubaire ou par csarienne tubaire.

GEU traite radicalement par laparotomie


b) la coeliochirurgie
11

est actuellement le traitement habituel


- Soit conservateur : csarienne tubaire : incision de la trompe, extraction de la GEU
et toilette pritonale
- Soit radical : salpingectomie
ces techniques facilitent les suites opratoires, diminuent les adhrences post
opratoires et abrgent la dure d'hospitalisation.

Traitemnt conservateur par


coelioscopie
c) les traitements mdicaux
permettent dviter les risques lis lanesthsie et la chirurgie
nous utilisons le Mthotrexate* par voie gnrale : cet antimitotique bloque le
dveloppement du trophoblaste qui se rsorbe spontanment. Le protocole du service
est une injection unique en IM de 1 mg/kg avec dosage des BHCG j4 et J7
IL y a chec du traitement mdical si HCG nont pas de 15% j7 par rapport
J4, et dans ce cas 2me injection
la chute puis la ngativation du taux des HCG confirme la gurison.
* le Mthotrxate peut tre injecter dans le sac ovulaire ectopique (injection in situ)
d) l'abstention thrapeutique
peut se justifier chez une femme trs cooprante qui se fait suivre et si le taux des
HCG est infrieur 500UI/ml et dcrot spontanment car une proportion des GEU
gurissent spontanment.

2) Les indications
12

a) la laparotomie garde encore certaines indications


* la rupture cataclysmique de GEU avec tat de choc hmorragique
* Les femmes trs obses ou avec pelvis trs adhrentiel.
* L'absence de matriel adquat ou de pratique de la coeliochirurgie
b) la coeliochirurgie est dans les pays dvelopps le traitement habituel de 95
% des GEU.
En cas de traitement conservateur: une surveillance post opratoire du taux
d'HCG est indispensable. Ce taux doit franchement baisser 48h.
La salpingectomie est indique quand l'hmatosalpinx fait plus de 6 cm, l'tat
tubaire est trs mauvais et laisse penser qu'il aura une rcidive et si l'hmostase est
impossible.
c) le traitement par Mthotrxate par voie locale ou gnrale prend de plus en
plus de place. Il peut tre propos si certaines conditions sont prsent (le diagnostic
ne fait aucun doute, le sac est bien visible en chographie < 3cm, la patiente accepte
se soumettre une surveillance stricte..)
d) l'abstention thrapeutique peut tre propose dans certains cas conditions
que le taux des HCG soitt infrieur 500UI/ml. La surveillance se fera par la
clinique, chographie, dosage des HCG plasmatiques/3 4j jusqu' ngativation

3) Aprs l'intervention
Proposer une contraception efficace par oestro- progestatifs pendant quelques mois.
Le DIU et les microprogestatifs sont contre indiqus
Echographie prcoce lors de la grossesse ultrieure la recherche de rcidive.

IX) PRONOSTIC
La GEU reste encore une cause de mort maternelle. L'avenir obsttrical des femmes
opres pour GEU peut tre compromis : problme de strilit et de rcidve
50 % restent striles involontairement
30 % auront des enfants
15 % seconde GEU
13

Aprs chirurgie conservatrice, le taux de grossesse est de 35% , le taux de rcidive


est de 9%.

X- CONCLUSION
Penser la GEU devant ds mtrorragies et/ou douleurs pelviennes chez
toute femme en ge de procration.
Urgence diagnostique et thrapeutique
Trpied diagnostic:clinique, BHCG et cho
Coelioscopie: traitement de rfrence

EVALUATION
Quelles sont les mthodes contraceptives contre indiques en cas d'antcdent de
grossesse extra utrine
A. La pilule minidose
B. La pilule normodose
C. Le strilet en cuivre
D. La pilule microdose
E. Le prservatif masculin
Rponse: C-D
Les signes chographiques en faveur dune G.E.U sont
A. Un utrus vide
B. Labsence de corps jaune
C. Une masse annexielle htrogne
D. Une petite lame dpanchement dans le douglas
E. Un cho intra-utrin sans sac
14

Rponse: A-C-D-E
Parmi les propositions suivantes, quelles sont celles qui constituent des facteurs de
risque de la GEU
A. La fcondation in vitro.
B. La contraception par oestro-progestatifs.
C. Lantcdent dinfection gnitale haute.
D. Le tabagisme.
E. Lantcdent de chirurgie abdominale ou pelvienne
Rponse: A-C-D-E
Parmi les thories physiopathologiques de la GEU, on retient:
A. Retard de fcondation.
B. Retard de captation embryonnaire.
C. Retard de migration.
D. Retard de nidation.
E. Reflux tubaire
Rponse: B-C-E

La grossesse extra-utrine est


A. Limplantation du trophoblaste en dehors de la cavit utrine
B. Souvent asymptomatique
C. Une prolifration anormale du trophoblaste
D. De localisation tubaire dans la majorit des cas
E. Une grossesse qui peut voluer terme
Rponse: A-D

15