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6- Angiocholites aigues

-Infection bactrienne aigu des voies biliaires extra et/ou intrahpatiques (VB exclue).
-Son volution est imprvisible et sa svrit est proportionnelle l'intensit du processus
infectieux qui l'accompagne. Le Pc dpend de la prcocit diagnostique et thrapeutique.

I- Diagnostic :
A- Diagnostic tiologique : On distingue deux grands types d'angiocholites :

Les angiocholites obstructives : domines par :

- Lithiase biliaire.
- Pathologie noplasique biliaire et/ou digestive.
- Fistules bilio-digestives.
- Stnose inflammatoire, de la voie biliaire principale (VBP).
- Parasitoses : ascaris, KH fistulis dans la VBP.
- Papillomatose de la VBP.
- Autres : corps trangers, pancratite chronique, oddite sclreuse.
Les angiocholites non obstructives : exceptionnelles.
- Fibrose hpatique congnitale.
- Kyste congnital du choldoque.
- Maladie de CAROLI : angiocholite sans obstacle.

Formes particulires :

- Les angiocholites iatrognes lors de cholangiographie par Kehr, la CTH ou PBF,


CPRE, l'extraction mcanique de LR.
- Les angiocholites au dcours de la chirurgie biliaire.
- Les angiocholites primitives (en cas de septicmie ou de fivre typhode...).

B- Diagnostic positif :
1- Clinique : Sd angiocholitique dfini par la triade de Charcot.
Interrogatoire : ATCD connus de lithiase biliaire ou de colique hpatique.
SF : - Douleur : sige au niveau de lhypochondre droit, type de colique hpatique.
- Fivre : avec des frissons.
- Ictre : modr de type cholestatique.
La triade symptomatique de Charcot apparat dans un ordre immuable et dans un dlai
de 24 72 heures. Les manifestations infectieuses sont llment constant du syndrome.
SP : souvent pauvres.
- Hpatomgalie inconstante et ictre.
- Hypochondre droit douloureux la palpation.
- VB non palpable (une grosse VB palpable voque un obstacle tumoral : Loi de
Courvoisier-Terrier).
Sx de gravit : 4 signes attestent de la gravit et peuvent mej le PV :
- Insuffisance circulatoire aigu : traduit un tat de choc septique.
- Tr neuropsychiques : torpeur, agitation, dlire, voire coma.
- Insuffisance rnale : le plus souvent fonctionnelle, secondaire une dshydratation.
- Les hmorragies digestives : lies la prsence d'ulcrations G-D aigus.
- Complications locales : pdiculite, abcs hpatique, fistule interne.
2- Paraclinique :
Biologie :
- NFS : Lhyperleucocytose accompagne souvent l'angiocholite (pas toujours constante).
- Bilan hpatique : Phosphatases alcalines et la bilirubine sont souvent augmentes (2-3
fois VN), les transaminases sont normaux ou lgrement augmentes.
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-L'ionogramme sanguin : recherche des tr (dus aux vomissements) et une IR.


- Les hmocultures lors des pics fbriles : positives dans plus de 50% des cas.
- Les bilicultures : positives dans plus de 90% des cas.
NB : Les Sx de gravit sont : pH<7,4, PLT<150 000 et albuminmie> 30 g/l.
Imagerie : Le diagnostic positif tant vident cliniquement, elle vise ltiologique.
- ASP : Recherche des arguments tiologiques (lithiase radiologique, calcifications intrahpatiques ou pancratiques, une arobilie).
- L'chographie : donne des arguments en faveur dun obstacle biliaire (dilatation des
voies biliaires extra et/ou intrahpatique).
- TDM : performante en matire des voies biliaires, par contre elle renseigne de faon
prcise sur les lsions associes.
- CPRE : surtout lorsqu'on envisage un drainage non chirurgical des voies biliaires par
sphinctrotomie endoscopique.
- Echoendoscopie: permet ltude prcise des voies biliaires en vitant la gne gazeuse.
- La cholangio-IRM.
C- Diagnostic diffrentiel :
- Cholcystite aigue.
- Pancratite aigue.
IDM.
- Hpatite alcoolique.
- Hpatite virale, surtout dans sa forme cholstatique.
- Pylephlbite.
- Pneumonie lobaire infrieure droite.

II- CAT :
A- Mise en condition : Hospitalisation en milieu chirurgical+++ jeun.
- Remplissage vasculaire : pour maintenir une formation circulatoire correcte, ncessitant
parfois des drogues vaso-actives.
- Correction des troubles hydro-lectrolytiques.
- Maintenir une fonction rnale correcte avec parfois une sance d'hmodialyse.
B- Antibiothrapie : Aprs 3 hmocultures, la triple association lactamine, aminoside,
imidazole est active sur la majorit des germes ayant pu contaminer la bile. Cette
antibiothrapie est adapter secondairement lantibiogramme.
C- Drainage des voies biliaires : En fonction des Sx de gravit :
1- Sx de gravit absents :
Sujet< 60 ans : drainage chirurgical. L'intervent idale consiste aussi lever l'obstacle.
Deux types de drainage sont raliss: externe (par la mise en place d'un drain de Kehr aprs
extract de la lithiase) et interne (par confection d'une anastomose choledoco-duodnale ou
hpatico-jejunale sur anse en Y).
Sujet > 60 ans : C-I la chgie. La sphinctrotomie endoscopiq est indique et permet
l'opacificat, l'extract, et la pose d'1 drain nasobiliaire en amont d'1 grosse lithiase ou
multiples.
2- Sx de gravit prsents : La chirurgie est discutable, la SE permet le drainage
rapide de la VBP et lextraction des calculs.
La tendance actuelle est de raliser une SE suivie dune cholcystectomie par voie laparoscopique pour
viter les rcidives+++.

III- Conclusion: Urgence chirurgicale quelque soit la gravit du tableau, le PV peut


tre rapidement menac. Il sagit dune septicmie avec rtention dune bile infecte.

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