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PEDOPSYCHIATRIE CLINIQUE

Examen : traiter dune question sur les 2 proposes au choix


INTRODUCTION
La Pdopsychiatrie: une pratique clinique empirique marque par l'htrognit des sources
Discipline jeune, ne aprs guerre en 45. Auparavant, n'existait pas en tant que discipline
spare, mais pratique en continuit avec la pratique adulte.
Courant qui s'enrichit par de nouveaux courants (20e s): thories psychologiques.
Psychiatrie : branche mdecine, tude/diagnostic/thrapeutique des maladies mentales.
Psychiatrie de l'enfant : branche qui se spare tardivement.
Psychologie : discipline sceintifique qui tudie les phnomnes et lois de l'esprit. S'intresse de
manire plus spcifique l'tude des comportements et leur dterminant.
Psychiatrie et psycho ont ceci de commun: toutes deux tudie phnomnes et comportement
pathologiques. Champ de recouvrement = psychopathologie.
Psychiatrie et psycho se distingue se distinguent de la psychanalyse, fonde sur un appareil
conceptuel (mtapsychologie freudienne) qui est la fois une thorie et une pratique.
Psychanalyse ne ncessite pas dans sa pratique un abord mdical ni psychologique, elle a un
abord spcifique.
3 champs qui peuvent tre associs dans une pratique notamment chez l'enfant.
1. Bases neuro-anatomiques et neurophysiologiques des comportements
Il existe plusieurs sources thoriques parmi lesquelles on va retenir les bases neuroanatomiques
et neurophysiologiques des comportements.
Part d'un premier temps marqu par une pratique clinique empirique (ne s'appuie pas sur des
donnes scientifiques) marque par l'htrognit des sources : mettre en rapport les
symptmes avec les troubles neurologiques localiss au cerveau chaque comportement/
trouble devait correspondre une lsion crbrale qu'on pouvait localiser = premier
mouvement des localisations crbrales.
Maturatif = fonctions qui ne s'installaient pas ou perturb chez l'enfant = est un dfaut de
maturation des structures nerveuses.
Manire de confronter la pathologie aux structures crbrales = 1er courant, neurobiologique.
2. Thories psychanalytiques
Apparat l'aube du 20e, 1880 avec S. Freud.
tablit partir de l'observation et de l'analyse du discours des adultes, un certain nb de
concepts et de thories du dv de l'enfant.
N'a jamais travaill pour la construction de sa thorie directement avec les enfants; pourtant il
postule des lments important du dv de l'enfant. Ces lments, Freud les a extrapol parti
du discours des nvross adultes. Il a confi le soin ses lves de vrifier la validit de ses
thories par l'observation et la clinique.
Il y a un mouvement qui s'est produit pendant longtemps = mouvement d'aller retour entre la
thorie et la pratique.

Freud va thoriser l'existence des diffrents stades de l'volution libidinale.


Anna Freud
Ce mouvement trouve son apoge avec Anna Freud qui va, elle, prconiser l'observation directe
des enfants pour confirmer la validit clinique des thories de l'enfant, comme les premiers
psychanalystes le faisaient. (Mlanie Klein)

3. Dveloppement cognitif
Piaget, Wallon
Les deux courants ont marqus et marquent encore le courant de l'enfant.
Les premiers s'intresser aux troubles du dv de l'enfant dans la dimension dficitaire = les
ducateurs (les anciens).
De cette poque que date la naissance de l'ducation spcialise. Met sur pied des pratiques
pour prendre en charge des laisss pour compte (mdecine n'a rien proposer,
psychothrapeutes n'existent pas).
Cas d'cole rsume ce mouvement > Victor ou l'enfant sauvage (Itard)
Ce courant a permis la mise en avant d'une pdagogie adapte des enfants trs dficitaires.
La dessus se greffe la ncessit d'une scolarisation et de crer des outils d'valuations (anctres
du QI).
4. Thories diverses
Constituent une orientation thorique.
Approche comportementale ou cognitivo-comportementale
Approche systmique
Originellement, s'adresse la formation du plus grand nb d'ducateurs pour qu'ils puissent
intervenir au niveau des familles sans transition = familles avec lesquelles on ne peut pas
travailler juste avec des entretiens ou juste avec un accompagnement psychologique. Fallait des
outils d'intervention. Pour les inventer, puiser des thories en dehors du champ de la psycho et
de la psychiatrie.
Thorie des grands systmes qui a inspir la pratique systmique. .
Thories systmiques ont t pendant longtemps employes prfrentiellement pour le suivi
des jeunes filles anorexiques et leur famille. Ne demande pas autant de temps que la
psychanalyse mais permet intervenir manire pratique pour un certain nb de troubles (anorexie,
troubles nvrotiques graves)
Dmarche thologique
Observation. Science de l'observation d'un animal dans milieu naturel. Adapte cette thorie
pour inventer l'thologie humaine = observer les bb dans leur interaction avec leur
environnement naturel (mre et env). Appris bcp de choses sur dv de l'enfant.

I. CHAMP CLINIQUE DE LA PEDOPSYCHIATRIE


1. Principaux symptmes
Recueil des symptmes: facilit car patient vient voir avec une plainte, une demande. Recueil
cette demande > 1er temps.
Ne suffit pas : 2e temps = travail doit organiser ce matriel clinique tel qu'il l'a collect,
l'organiser de manire cohrente cest--dire qu' l'issu de ce recueil des donnes
symptomatiques, voquer une orientation, ou des possibilits diagnostic.
valuer le caractre normal ou pathologique d'une conduite. Connaissance du dv de l'enfant,
des stades maturatifs et des principaux repres du psychisme.
Amne organiser ces S recueillis sur le modle mdical, cad si se trouve face un S, il traduit
(?) un tat pathologique, un dsordre. La mdecine diffrencie les S objectifs des
subjectifs( ressentis, dcrit par le malade) Lorsque ces S sont regroups toujours de la mme
manire, alors constitue des syndromes.
Regroupe l'ensemble de symptmes rencontrs sous diffrent chapeaux:
- troubles expression somatique
- trouble de la communication et de la relation interpersonnelle
- symptmes mentaliss
- symptme dominance comportementale
- retards du dveloppement psycho-moteur
Synthse clinique se fait selon des modles de comprhension (ici 4):
- Modle neurobiologique: savoir si S en rapport avec lsion du SNC ou pas
- Symptme s'organise au sein d'une structure psychopathologique dfinie (nvrose/
psychose, tat limite, perversion, dficience, fixit, devenir long terme?)
- Dveloppement: le S peut concerner soit la sphre du dv cognitif (retards globaux,
retard mental) ou sphre du dv libidinal (dv de la personnalit notion de crise,
Oedipe etc)
- Environnemental: famille, socit
Essayer de dterminer dans ces orientations thoriques, ces modles, quoi correspond quoi
il est confront.
ex: environnement: pour Winnicot, environnement enfant > sa mre
> interaction facteur environnementale, conomique, familiale etc avec d'autres
modles.

2. Les classifications
Mis part la classification franaise, pas de classification internationale spcifique l'enfant.
La CFTMEA (classification franaise des troubles mentaux de l'enfant et de l'adolescent)
Approche descriptive des troubles mentaux = la seule qui prend en compte la dimension
psycho pathologique.
Elle intgre des approches propres la psychanalyse, donc qui reconnat une certaine causalit
psychique telle que la psycha nous l'apprend.

DSM IV
Le Manuel Diagnostique et Statistique des troubles Mentaux
Construit en opposition cette dmarche tiologique.
A pour but de construire une classification athorique = vacuer toute rfrence la thorie;
multiaxiale (5)
Il est amnhistorique = ne tient pas compte de la gense du S.
Au dpart, exclusivement amricain => C'est LA rfrence internationale.
Apparat des entits cliniques nomms diffremment: nomm X dans le CFTMEA et Y dans le
DSM
CIM 10
Classification Internationale des Maladies
Edite par l'OMS
Classification statistique et mono-axiale. S'appuie sur des statistiques.
3. Le Normal et le Pathologique
G. Canguilhem : mdecin philosophe Strasbourg. Le premier qui a pu synthtiser un
ensemble de rflexions autour du normal et du pathologique. Dans sa suite, on sait que les
critres de normalit sont trs difficile tablir.
Le fait qu'il existe des S ne veut pas dire que ce n'est pas normal. Peut y avoir des S et on est
quand mme dans un contexte de normalit.
Pas de dfinition simple et satisfaisante du normal. Plusieurs cadres de rfrences.
Les pdopsychiatres sont amens trancher dans un dilemme, consiste dire, face un tat
symptomatique, s'il ne prjuge en aucune manire de futurs tats adultes.
Existence de troubles ou S dans l'enfance ne fabrique pas de manire invitable une
pathologie dans la vie adulte.
a) 1er AXE: normalit et pathologique
Aborde la question du normal et du pathologique en le scindant en plusieurs axes : tudie la
normalit vs les conduites symptomatiques.
Le N et le P sont donc un tat indissociable: peut pas aborder un des aspects de la question
sans sa rfrence car les deux sont dans un rapport dialectique.
Devant une conduite manifeste chez l'enfant, il faut apprcier son rle pathogne ou si on peut
dire si a rentre dans le cadre organisateur.
Conduite reprsente sein fonctionnement enfant, un risque, danger volution vers pathologie
ou simplement passagre ? > premier aspect : prendre en compte le S et examiner si S
normal cad rentre dans le cadre du dv normal
b) 2e AXE: normal et structure
Pb de la dfinition de structure mentale chez lenfant pendant le temps de l'enfance, ce qu'on
appelle la structure mentale n'est pas fixe cad au cours de son dv, ne prsente pas de modle
fixe, stable, accompli de la structure. En cours de construction et en perptuel remaniement. Il
passe par diffrentes tapes, qui vont emprunter toutes les structures connues.

Ne peut pas examiner la lumire de la structure car mouvement de rgression et progression


etc, qui sont de mouvements normaux: dv n'est pas linaire, mais soumis des mouvements
de progression-rgression..
c) 3e AXE: examen normalit sous l'aspect gntique
Gntique : rfrence la gense, au dv.
Cette dimension gntique introduit deux notions principales en rapport avec la dysharmonie
et immaturit.
Dysharmonie : (A.Freud) vise les lignes du dv: quand enfant se dv, plusieurs lments du dv
psychomoteurs pris en compte (propret, marche, autonomie etc) qu'on peut reprsenter sur
des lignes, certain ge peut tre sur diffrents niveaux de lignes (langage ce niveau mais
moins sur la marche etc).
Ces deux aspects rentrent en ligne de compte quand examine la normalit de la conduite un
certain ge.
Couple fixation-rgression: Freud dv l'existence de ce couple avec comme un thorme, la
fixation prpare la rgression.. Quand un enfant reste anormalement fix un stade de dv
(car lui offre des gratifications dont ne peut pas se passer), il ne passe pas au stade suivant. Si
reste fix au stade antrieur, ne bouge pas donc c'est qu'il a rgress: il a rgress car rest fix
sur l'tape antrieur sans franchir l'tape suivante.
sphre affective et motionnelle, qui peut se traduire par lintolrance la frustration,
dpendance affective, labilit motionnelle, suggestibilit.

d) 4e AXE: normalit et environnement


Enfant est un rvlateur de la vrit du couple parental (Lacan)
Un Symptme chez l'enfant va venir traduire une pathologie situe ailleurs que chez lui, cest
dire parent ou entourage. Cette conduite, au lieu d'tre pathologique, est l'indice d'une
raction saine de l'enfant, qu'il faut protger et prendre garde de ne pas supprimer car c'est
ce prix l peut tre que va trouver une issue.
Si enfant s'obstine dans une conduite, doit analyser la lumire de la normalit et de
l'environnement.
=> A partir de ces 4 orientations d'analyse, une symptomatologie chez l'enfant ne signe pas
forcment un tableau pathologique.

CONCLUSION
Pas de dfinition simple de la Normalit.
Normal et Pathologique: termes indissociables (rapport dialectique)
Le dv et la maturation de l'enfant sont eux mme des sources de conflits, donc l'origine de S.
Les critre des normalit ne peuvent se limiter l'valuation de la conduite ou une simple
grille de dcodage.
L'valuation du risque de morbidit doit prendre en compte plusieurs axes de reprage et
divers modles conceptuels.

5 Types : modle smiologique (descriptif) / lsionnel / ontogntique / analytique /


environnemental.
4. Troubles et organisations d'apparence nvrotique
Si on emploie pas le mot nvrose en clinique infantile, elle ncessite un nombre de conditions
dexistences qui ne. On ne peut pas assurer que cliniquement parlant on rencontre des nvroses
constitues au temps de lenfance parce que a ncessite quil y ait des conditions dexistence
(structure nvrotique stable > pas le cas chez lenfant car en dveloppement + symptmes
quon rencontre bien chez enfant > troubles nvrotiques chez enfant, pas que type nvrotique
que relve dune nvrose qui existe en tant que telle).
Nvrose chez adulte : maladie de la personnalit lorigine de laquelle les facteurs
psychologiques jouent un rle dterminant. Elles ont en commun un certain nombre de
caractristiques qui nous permettent de la distinguer de la psychose :
- naltrent pas profondment le systme de la ralit (premire diffrence avec psychose
qui modifie le rapport la ralit).
- elle sexprime par des symptmes qui sont reconnus par le patient comme des symptmes
pathologiques. Par exemple, lobsessionnel sait quil a des obsessions. Alors que le
psychotique quand il dlire nen na pas conscience.
- elle dtermine les troubles des conduites sociales qui sont gnralement mineurs sauf
dans les cas graves. Par exemple peut entrainer certain types dinvalidits, rettenti sur les
conditions dexistences.
Nvrose infantile : aucune des 3 caractristiques nest retrouve chez lenfant. Ce qui fait quon
va tre oblig dadapter cette dfinition pas clinique mais plus conceptuelle. Fait intervenir un
concept Freudien en disant que la nvrose correspond une organisation psychique structure
partir de la problmatique oedipienne et dans laquelle, on peut reprer des mcanismes de
dfenses caractristiques. Ici, cest partir du mcanisme de dfense qui va se construire le
symptme.
Nous sommes amen relativiser cette dfinition pour la relativiser chez lenfant en prenant en
compte le niveau de dveloppement de lenfant et son ge. On emploi pas le terme de nvrose
chez lenfant avant ladolescence ou phase de latence. Les tats autour de lOedipe se nomment
des troubles nvrotiques parce queffectivement chez lenfant on nest pas en face dune
structure de la personnalit stable mais en pleine volution.
Dans une pratique clinique quotidienne frquent de rencontrer chez lenfant des symptmes
nvrotiques analogues aux symptmes dans les nvroses des adultes. Cependant, ces
symptmes ne sont rarement organiss de manire cohrente comme chez ladulte et non pas
la mme stabilit que dans les tableaux adultes. Donc chez lenfant ces symptmes appariassent
de manire transitoire et peuvent associer diffrents registres nvrotiques (on peut retrouver un
symptme phobique, obsessionnel etc), le tableau nest pas cohrent.
Chez ladulte, on ne connat pas de succession de manifestations nvrotiques empruntant
diffrents tableaux.

CONCLUSION
On distingue des manifestions ou troubles nvrotiques (symptmes isols qui existent mais
ne sont pas organiss dans une nvrose) de ce quon appelle les nvroses de lenfant qui
peuvent exister au-del dun certain ge (organisations pathologiques stables, organiss sur le
modle adulte). Il est rare dtre confort ce type de pathologie chez lenfant.
Tout a cest diffrent de la nvrose infantile , ce nest pas la nvrose de lenfant. Cest un
concept de la mtapsychologie Freudienne. Nvrose infantile (concept, donc cest la forme par
laquelle se manifeste chez lenfant la problmatique oedipienne) et nvrose de lenfant (entit
clinique qui se manifeste par des symptmes de types nvrotiques.
La nvrose infantile nest pas rfre une pathologie infantile mais est le devenir de la libido
infantile donc tout ce qui concourt au dveloppement psychique de lenfant. On parle de se
devenir de la problmatique oedipienne.
Tout individu a connu quelque chose de la nvrose infantile sans quil soit pour autant nvros.
Dcrire les principales conduites pathologiques chez lenfant maintenant.

II. PSYCHOPATHOLOGIE DES CONDUITES NEVROTIQUES DE LENFANT

1. Angoisse et anxit
Quand on soccupe de ce type de problmes, la base de toute la symptomatologie de lenfant
on rencontre le problme de langoisse donc il faut quon se saisisse de cette angoisse pour en
comprendre les mcanismes, et quest-ce que a vient faire. Les conduites pathologiques ne
sont que les diverses stratgies utilises par lenfant pour faire face langoisse. Au dcours de
son dveloppement, il y a la rencontre quil va faire avec langoisse > donne fondamentale de
lexistence donc pas de vie sans angoisses.
On pourrait la qualifier de ncessit ontologique. On va tous tent de nous dfendre contre
cette angoisse avec des mcanismes de dfenses qui transparaissent sous forme de
symptmes.
Langoisse ? Chez lenfant la clinique de langoisse nous permet de dire que langoisse surgit au
moment o les possibilits dveloppementales lquipement maturatif du sujet est dpass,
dbord et fait que le sujet ne peut pas rpondre de manire adquate une tension quil
rencontre. Ce quil rencontre se prsente sous forme menaante. Cette menace, contrairement
tout logique, ne vient pas uniquement de lextrieur. Elle est tout autant psychique, quexterne.
Langoisse est avant tout un affect.
En clinique infantile, on sait quelle ne sexprime pas de la mme manire selon les moments de
survenus au cours du dveloppement de lenfant. Par exemple,

Les angoisse prverbales


Elle se manifeste essentiellement par des cris qui sont dabord dappel (faire venir la
personne rfrante) et des dcharges motrices/tats dagitation.
Il existe des manifestations dangoisse qui font parti du dveloppement normal de lenfant.
Langoisse chez le nourrisson se manifeste dabord par des conduites somatiques. Plus il est
petit, plus les manifestations dangoisses passent par des manifs somatiques, corporelles. Par
exemple, les spasmes du sanglot > enfants qui deviennent tout bleu quand ils pleurent, retient
leur respiration.
Les angoisses de lenfant plus grand
Chez lenfant un peu plus grand, on va rencontrer plutt des crises dangoisses donc crises
aigu. Lenfant va donc manifeste cette angoisse en lextriorisant au niveau moteur. Donc plus
il volue, matrise le langage, moins la manifestions emprunte la voie somatique. Passages
lacte > troubles du comportement. Le risque cest que lenfant tant sensible la rponse de
son environnement, sinstalle une angoisse de ladulte qui majore la sienne. Cette spirale fait
que quelquefois il est impossible aux parents de maitriser ce quil se passe et de dpasser cela.
Ces angoisses particulires se traduisent par des manifestations hypocondriaques.
Lexistence dun contexte pathologique familial va aggraver le tableau et notamment au niveau
de ces manifestations hypocondriaques la fois qui peut tre rel ou coloration culturelle de ce
rapport au corps.

3. Conduites phobiques de l'enfant


Phobies ? Craintes non justifies dun objet ou dune situation dont la confrontation est pour le
sujet source dune raction intense dangoisse.
LES PEURS
Nvrose phobique ? (parle pas des ici symptmes uniquement)
Une nvrose pour quelle existe ncessite lexistence dune structure nvrotique + des
symptmes nvrotiques. Sauf que chez lenfant, on rencontre des symptmes nvrotiques mais
par contre, la structure nvrotique est en cours de constitution > donc vite de parler de
nvrose chez lenfant.
Se caractrise par 3 lments :
1. Les phobies elles-mmes : les peurs donc peur paniques irraisonnes
2. Les conduites dvitement : visent viter lobjet/situation phobogne
3. Lexistence de conduites de rassurance qui utilisent des objects contra-phobiques qui
permettent aux phobiques de se confronter la situation phobogne. Souvent le conjoint
est lobjet contra-phobique.
Les phobies, les objets phobiques et les objets contra-phobiques.
Phobies archaques
On distingue les phobies archaques (celles qui apparaissent en premier) des phobies
oedipiennes.

Angoisses les plus prcoces dont le prototype est lapparition de ltranger vers le 8me mois.
Peur de linconnu et du noir. Elles ont pour caractristique de ne cder quand lenfant peut
sassurer de la prsence de la mre pour le rassurer. Aucun travail dlaboration symboliques
parce que sont trs prcoces.
Correspondent lincapacit du nourrisson dlaborer mentalement langoisse. Il na pas encore
acquis la capacit pour la symboliser.
Ils pourront dpasser ce stade-l mais chez les enfants psychotiques, on va trouver la
persistance de ces angoisses archaques au-del du temps de lenfant.

Phobies oedipienne
ou peurs de la seconde enfance entre 2-3 ans et 6-7 ans.
Elles correspondent dautres mcanismes psychiques quo les phobies archaques. A cet ge,
les situations phobiques sont multiplies : phobies danimaux, lments naturels, lments de la
vie de tous les jours (ascenseurs, voitures, personnages) de situation et scolaire.
Par quel mcanisme a fonctionne ? Ce mcanisme est le dplacement de la peur sur un objet.
Par exemple : le petit Hans. Paralys par peurs des chevaux, il vient prendre la place du pre
dans langoisse. Translation qui fait quau lieu de dire quil a peur de son pre, a la cra)inte dtre
mordu par le cheval et angoisse de castration > dplacement symbolique qui dtermine la
nature de la phobie.
Evolution phobies : Dans la majorit des cas, rgression donc attnuation. Il ny a plus de
manifestations nvrotiques. Lentourage parental joue un rle dterminant dans la fixation ou
disparition. Si lui-mme souffre dune nvrose phobique grave, il va y avoir une tendance la
fixation de cette symptomatologie soit par une trop grande comprhension ou changes autour
de ses rituels.
Phobies qui peuvent rapparatre au niveau de ladolescence.

2. Conduite obsessionnelles de l'enfant


Rituels obsessionnels
Lobsession cest une ide qui assige le patient avec un sentiment dangoisse dont il ne peut se
dfaire. Mais on dcrit aussi les rituels ou compulsions agir . Ces compulsions contre
lesquelles le patient ne peut pas lutter ou lutte avec plus ou moins dangoisse.
Mentaliss > obsessions et Agies > rituels qui napparaissent pas au mme ge. Les conduites
obsessionnelles mentalits apparaissent beaucoup plus tardivement (vers 11-12 ans).
Les rituels obsessionnels est donc le premier stade gntique dapparition des conduites
obsessionnelles. Parmi ces rituels, on peut dcrire les plus frquents : les rituels du coucher. Ces
rituels sont nue tentative de matrise de langoisse. Selon la rponse de ladulte cette
demande, ce rituel peut tre plus ou moins vcu banalement ou disparatre ou tre fixs. Sont
donc dune grande banalit et succdent aux phobies. Certains rituels persistent quil ne faut
pas dramatiser et essayer de ne pas y participer.

Sur le plan psychophatologique, la signification de ces rituels semblent rpondre avant tout de
maintenir un environnement identique et invariable. Le maintien de cet environnement
identique assure une certaine mobilit qui elle est rassurante.
Lautre forme gntique de troubles obsessionnels, se sont des ides obsdantes.

Ides obsdantes
On ne les rencontre pas avant le temps de la latence cest dire chez les adolescents ou
pradolescents. Apparaissent
Cest un investissement obsessionnel de la pense. Il
saccompagne de doutes, de ruminations, de penses rptitives quasiment circulaires sur la
mort ou des thmes mtaphysiques, religieux ou sur de grandes causes.
Sur le plan psychopathologique, les traits obsessionnels ne compromettent pas lvolution
maturative du sujet par contre, les conduites obsessionnelles cest dire les rituels, quand ils
prsentent trop de place dans vie de lenfant, a risque de perturber lvolution de lenfant pcq
comme les phobies, ils provoquent une dsadaptation croissante des mcanismes volutifs.
Ainsi, si au cours de lvolution, ces ides ne cdent pas, il y a un risque dapparition dune
vritable nvrose obsessionnelle appele TOC. Peuvent sorganiser partir du temps de latence
et continuer voluer au moment de ladolescence jusqu lge adulte.

4. Inhibition
En tant que telle, elle ne fait pas parler delle et ne constitue par un diagnostic pour autant.
Cependant, lun des symptmes le plus rencontr dans les consultations.
Souvent, inhibition scolaire > motif le plus frquent de consultation chez enfant de 7 12 ans
qui peut toucher tous les secteurs de la vie de lenfant.
Les conduites externes socialises
Tous les degrs peuvent se voir des inhibitions lgres massives. Cliniquement, ces prsents
des prsentent comme toujours calmes, soumis, ne font quasiment jamais parler deux, trop
sages. Ils peuvent conserver cependant des relations de contact avec les autres enfants. Mais
gnralement ils jouent peu, paraissent passif ou mme devenir les souffres-douleurs.
Stade plus svre > enfant toujours seul dans la cour qui nose pas sapprocher. Ne participe pas
aux activits de groupe comme classes vertes. Au maximum de cette inhibition qui va atteindre
surtout conduites socialises.
Au maximum de cette inhibition, on rencontre le mutisme extra-familial ou mutisme slectif/
lectif. Timidit tellement excessive quelle entrave les processus de socialisation. Souvent les
matresses rentrent dans des rapports de force, veulent absolument le faire parler. Il sagit de
rveiller chez lui le dsir de parler.

Il existe une forme particulire dinhibition qui touche aussi son corps : mimique trs pauvre,
peu mobile, quasiment peu actif avec une maladresse gestuelle qui peut prendre la forme
dune vritable dyspraxie. Le corps est atteint dans sa capacit dexpression par linhibition.
Les comptences existent mais simplement cest pas parce quelles existent quelles seffectuent
> quelque chose quil leur en empchent. Tant quon a pas lev linhibition, cette fonction ne
peut pas tre remplie.
Les conduites mentalises
On rencontre des difficults scolaires quon ne peut pas expliquer par des troubles cognitifs. Ils
ne sont pas forcment dficients. Linhibition porte sur lorganisation fantasmatique elle-mme
cest dire la capacit imaginer et sur le fonctionnement intellectuel. Donc capacit rver,
imaginer.
Par contre, cette inhibition saccompagne de traits obsessionnels : joue peu ou seulement des
jeux conformistes, rptitifs. Ils vont se concentrer sur des activits ou ne mobilisent par leur
capacit rver. Grce lattitude conformiste, facilite rve.
Au maximum de cette inhibition, souffrent dune niaiserie nvrotique. Enfant exploits par les
autres.
Inhibition intellectuelle : va plutt constituer en une gne scolaire importante. Enfants qui
paraissent entravs dans leur capacit penser. Ne participent pas, craignent dtre interrogs.
Il faut penser linhibition intellectuelle chaque fois que des difficults scolaires en secteur >
excellence en calcul mais nul en orthographe. Lenfant se dfend du danger de ce texte, se
protge de lenvahissement du sens alors que ne cours pas ce risque pour le calcul.
Difficults scolaires en clipse.
Cette variabilit dans les rsultats signent lexistence de ce trouble nvrotique quest linhibition
et difficult prendre en charge dans les traitements thrapeutiques.
Si cette inhibition nvrotique ne cde pas en 6e, 5e, on peut dire que la scolarit est gravement
perturbe.
Sur le plan psychophatologique, linhibition est lexpression dune limitation fonctionnelle de
linstance du Moi. Le Moi se trouve limit dans son expression, mis en pril du fait de son
extrme fragilit.
Lapport thrapeutique est trs difficile parce que lenfant nie tout difficult et sadapte de faon
passive, conformiste et soumise autant lcole qu sa psychothrapie. Il faut tre trs prudent
car le refoulement de toutes les pulsions correspondant un Moi trs fragile, donc ne sait pas
ce quile est capable de supporter.

III. TROUBLES DEPRESSIFS DE LENFANT


1. Introduction et Historique
Pendant longtemps, dpression a exist sur le plan thorique chez beaucoup d'auteurs,
notamment chez Mlanie Klein.
Etats dpressifs chez l'enfant sans pour autant que cette dpression soit reconnue comme entit
clinique avec diagnostic et ttt. Raison : essaye de retrouver la dpression chez l'enfant sur le
modle de ce que l'on connaissant chez l'adulte: dmarche adultomorphe.
Episode Dpressif Majeur (adulte):
- dure au moins 2sem symptmes quasi quotidiens Pas chez l'enfant
- changements / fonctionnement antrieur: marque une rupture avec ce qu'il y avait avant
retrouve chez enfant
- dtresse ou altration du fonctionnement habituel
- au moins 5 des symptmes suivants: humeur dpressive ou irritabilit / rduction marque de
l'intrt ou du plaisir dans la plupart des activits / variation notable du poids ou de l'apptit /
insomnie ou hypersomnie / ralentissement psychomoteur ou agitation / fatigue ou perte
d'nergie / sentiment d'indignit ou culpabilit excessive ou inapproprie / difficults de
concentration ou indcision / penses rcurrentes de mort ou de suicide
- svrit variable (majeur / svre)
- volution: 2 6 mois
M. Klein parle de la position dpressive chez l'enfant en 1934.
Spitz dcrit la dpression anaclitique.
Polymorphisme de la symptomatologie dpressive chez l'enfant, diffrente de celle rencontre
chez l'adulte. Il convient d'attirer l'attention sur la frquente mconnaissance de l'entourage.
Et reprer des signes cliniques authentiquement des signes de dpression et qu'on distingue
en signes cliniques directs des troubles dpressifs et des signes indirects.
Frquence de la dpression: 2-3% des enfants.
Parmi les enfants qui consultent: jusqu' 20% de dpressifs
2. Etude clinique
Expression de la symptomatologie dpend de l'enfant et de son ge.

a) Symptmes directement lis la dpression


l'humeur dpressive = la tristesse + linhibition (proches de ladulte).
Ici, l'inhibition est un S qui peut tre au 1er plan et peut tre autant gestuelle que verbale, avec
une pauvret d'expression et indiffrence.
- Au stade normal troubles de la concentration, mais c'est plutt une difficult maintenir
l'attention : incapacit mmoriser, entrave donc les apprentissages. Cette entrave est
l'origine de situation d'chec scolaire et va s'installer une boucle de rtroaction ngative qui

s'exprime par le fait que l'chec scolaire va aggraver l'ide de dvalorisation de soi, vcue
avec une douleur morale, qui aggrave la dpression, et ainsi de suite.
Cette inhibition se traduit par une tendance au retrait: les enfants ne jouent plus (S important).
Un enfant qui ne joue pas est une enfant qui ne va pas bien.

- A un stade plus avanc> ennui avec indiffrence tout, sentiment de fatigue


Chez les enfants plus grands: sentiment d'tre mal aim.
Peut avoir des troubles du comportement, instabilit mais surtout l'irritabilit
Deux moyens de reprer les S: on peut sintresser aux 2 discours
1. Discours de l'enfant
Perte d'intrt et du plaisir(7-8 ans) je m'en fous, j'en ai rien faire
Perte de l'estime de soi, dvalorisation, impuissance: priode de latence je suis nul, j'y
arrive pas
Perte d'amour, sentiment de dsespoir : les plus jeunes mes parents ne m'aiment pas ,
personne ne m'aime.
2. Discours des parents
Il n'est plus comme avant
Je ne le reconnais pas
Phrases souvent entendues traduisent le dsarroi des parents, face la perception du mal-tre
de leur enfant. Parfois, l'intensit des troubles prsents par l'enfant les amne dire:
Il n'est jamais content , Il n'est jamais d'accord, Il est mchant
Cette connotation ngative va dans le sens de la dvalorisation et de la dprciation de l'enfant
et ralise un vritable cercle vicieux dpressogne, auquel participe l'environnement, aussi bien
familial que scolaire.
On ne peut jamais lui faire plaisir ; ce propos tmoigne de l'impuissance ressentie par les
parents.
Le risque suicidaire chez l'enfant ne peut se raliser qu'au del d'un certain ge: comprendre la
notion de mort, la vouloir et la mettre en acte.
Pour certains il ne fait pas parti du tableau dpressif chez l'enfant.
Equivalents suicidaires: se mettent en danger sans qu'ils en aient conscience.
b) Symptmes rattachs la souffrance dpressive
Ces S s'loignent de la symptomatologie adulte.
Retrouve la passivit (la sagesse excessive)
S cardinal = dsintrt scolaire, dsinvestissement scolaire, chec scolaire caractristique de
la survenue d'un pisode dpressif: chute brutale du rendement scolaire.
Dsintrt pour le corps et ngligence pour l'apparence physique : dbraills, qui perdent
leurs affaires.
Range ces conduites de mise en danger de soi qui s'apparentent des TS

c) Equivalents dpressifs
Ce sont des S, en particulier de nature psychosomatique, et qui sont considrs comme
quivalents des S dpressifs
S concernant le corps: obsit ou anorexie isole; nursie; troubles allergiques de type
asthme/eczma; alopcie (perte de cheveux par crise)
d) Dpression en fonction de l'ge
Extrme variabilit en fonction de l'ge : il existe une symptomatologie dpressive selon les
diffrents stades maturatifs: il existe trois stades en fonction de l'ge:
- dpression du nourrisson ou du jeune enfant (18-24m)
- dpression de l'enfance (5-12 ans)
- dpression de l'adolescent
Dpression l'adolescence
- Pose pb qui nous impose de situer cet pisode dans le cadre du processus global de
l'adolescence: il existe l'ado, un tableau de la dpressivit adolescente qui fait partie du
mouvement maturatif de l'adolescence, qui n'est pas pas une pathologie et ne se soigne donc
pas.
La dpression clinique se traduit par une symptomatologie trs proche de l'adulte.
Souvent dclenche par des facteurs dclenchants: souvent rupture sentimentale
- Extrme variabilit dans le temps de cette dpression: l'ado peut passer par des phases o
tableau dpressif puis a passe (mais disparat pas).
Essaye de reprer ce qui relve de la dpression (tableau: inhibition, humeur dpressive, ide
suicidaire, douleur morale, troubles physiologiques, quivalents dpressifs)

e) Frquence et volution
Frquence autour de 2-3%.
La dpression de l'enfant ne prlude pas l'apparition d'pisodes dpressifs chez l'adulte. Des
enfants dpressifs ne fait pas des adultes dpressifs plus tard. Dpression enfant pas corrle
une dpression ultrieure de ladulte quil sera.
Ne connat pas de causalit directe la dpression, par contre on repre un certain nb de MAIS
circonstances favorisantes: extrmement frquent des pisodes de perte ou de sparation.
Attachement perte sparation: termes qui mettent en lumire la vulnrabilit de l'enfant aux
priodes de sparation et de perte. Ces pisodes sont trs frquents, sinon constant, dans
l'histoire des enfants dpressifs. Ces pertes peuvent tre relles (deuil), imaginaires ou
fantasmes, sparation prolonge brutale qui quivaut une perte avec un vcu de deuil.
Frquence plus grande de dpression chez l'enfant quand l'un des deux parents est atteint, et
encore plus si les deux le sont. D deux mcanismes:
- mcanisme identificatoire au parent dprim
- chez l'enfant dont la mre est dprime, existe un sentiment qui rend cette mre indisponible,
inaccessible, inconsolable, arriverai pas la gratifier.

Carence parentale (surtout maternelle): facteur favorisant de la dpression.

3. Abord thrapeutique
1er recours/ttt > une psychothrapie individuelle, familiale ou les deux. Psychothrapie de type
analytique ou relationnelle.
Le recours aux mdicaments anti-dpresseurs n'existe pas en premire intention. Ils peuvent
l'tre dans des conditions trs strictes, pas avant l'adolescence ou la pr-adolescence.
Cette technique est fonction de l'ge et de la demande parentale. L'appui sur les parents est
d'autant plus grand que l'enfant est jeune: passe par l'intermdiaire des parents pour mettre en
place un suivi thrapeutique.
TCC : centres sur les objectifs prcis planifis sur des conduites et des comportements. Peu
dvelopp chez enfant de moins de 12 ans.
Accompagnement parental ou le suivi ducatif et thrapeutique des parents: il s'agit d'viter la
survenue de carences affectives/relationnelles/ducatives.

IV. LES CARENCES AFFECTIVES PRECOCES


Que le dveloppement soit normal ou pathologique, on retrouve la marque de la famille.
Les troubles ont t reconnus trs tt.
Carence affective est multiple, tant dans sa nature que dans sa forme et prend en compte
l'interaction mre-enfant qu'on analyse selon trois axes:
- l'insuffisance de cette interaction: absence de mre ou de toute image maternelle
- distorsion de l'interaction: qualit remise en cause par ex chaotique, alcoolique, schz
- discontinuit : met en question non seulement la sparation entre l'enfant et sa mre et la
rptition des sparations. La sparation est pathogne car elle est prolonge, rpte, et
survient un ge trs prcoce.
1. Carence par l'insuffisance: l'hospitalisme
Selon la qualit du maternage qui a prcd la survenue de la carence.
Smiologie: description faite par Spitz de la dpression anaclitique.
enfant s'appuie normalement sur sa mre pour se dvelopper. L'absence de cet appui
provoque un tableau (6-18mois) : priodes de pleurnichement puis tat de retrait,
d'indiffrence dans le mme temps o s'installe une profonde rgression du dveloppement
qui fait que l'enfant va perdre la quasi totalit de ses acquisitions.
Quand le tableau se prolonge apparaissent des troubles somatiques,
l'ensemble aboutit un tat proche du marasme tel point que certains enfants mouraient dans
un tat de dbilit profonde avec des pathologies trs lourdes.
2. Carence par discontinuit: la sparation
Bowlby : l'ge de vulnrabilit maximum tournait autour de 6mois, car jusqu' cet ge l se
trouve protg de la vulnrabilit relationnelle car pas le temps de constituer sa mre en tant
qu'objet relationnel.
Dcrit une phase de protestation, puis de dsespoir puis si situation dure alors phase de
dtachement (plus aucune interaction avec lui mme lorsque sa mre rapparat).
Quand la sparation se prolonge avec tableau:
- arrt du dveloppement affectif et cognitif
- troubles somatiques
Pour les enfants les plus grands : trouve incapacit s'adapter l'cole avec troubles du
comportement frquents.
L'volution va dpendre de l'ge de survenue de la sparation: survient entre 6mois et 1an est
bcp plus grave. Elle dpend de sa dure : la rparation des dommages rsultants d'une
sparation se fait assez bien quand elle a t de trs courte dure. Si cette sparation a t
longue ou est rpte, alors la rcupration n'est jamais parfaite, le sujet reste vulnrable aux
menaces de la sparation.

Si les mcanismes de la carence disparaissent, il reste parmi les squelles une atteinte des
fonctions intellectuelles, notamment des retards de parole important qui peuvent ne pas tre
rattrapables.
=> Lorsqu'elle est grave et prolonge, dbute lors de la 1ere anne de vie, persiste pendant
trois ans carence a gnralement, tant sur processus intellectuels que sur la personnalit, des
effets irrversibles.
Effets sur la fonction verbale, fonction d'abstraction et sur l'aptitude nouer des attachements
interpersonnels durables.
3. Carence par distorsion: famille risques
Profil des familles risques selon Escalona:
- Au niveau du couple parental, la misre sociale chronique est constante
- Insertion du chef de famille alatoire et instable
- Nombreuses ruptures et unions plus ou moins transitoires
- Alcoolisme et violence des relations entre adultes, constamment prsents
- Familles rarement compltes: lignes maternelles
- Multiplicit des fratries avec carts brefs entre les naissances.
- Enfants qui bnficient d'apport affectif insuffisant.
non investissement du langage, pauvret du stock lexical, mauvaise utilisation des pronoms =
langage trs marqu.
Difficults intellectuelles sont constantes => avenir domin par inadaptation sociale, risque de
marginalit, de dlinquance et la psychopathie.

V. PRATIQUE CLINIQUE EN PEDOPSYCHIATRIE


Aujourdhui, on va voir la pratique mdicale mais qui nobit pas aux critres purement
mdicaux, pas de standard et de protocole fixes. Les praticiens doivent sadapter la ralit
clinique quils rencontrent. Malgr la diversit des situations cliniques, il y a des axes quon
retrouve dans toutes consultations.
Les internes emploient souvent le terme de prise en charge. Ne commence pas la premire
rencontre mme si quelque chose va sen dessiner la premire. La premire consultation
correspond au temps de la demande des parents mais pour lenfant cest moins sr. On
considre quil na pas de demande formul verbalement. Sa manire de formuler est faite sous
la forme dun symptme mme sil est transitoire. Ces parents vont venir avec une plainte.
Lentretien permet de retracer lvolution des troubles et lobservation des intractions. Le fait de
parler a produit quelque chose dimportant observer. Cest lune des raisons pour lesquelles
dans ces consultations on est toujours deux > souvent un interne pour prendre des notes o
intervenir.

Diffrent du modle mdical, lentretien vise :


- lvaluation diagnostique
- lamnagement des possibilits thrapeutiques
Il nest pas exig de la part du consultant de fournir au premier entretien un diagnostique mais
relever tous les lments smiologiques ncessaires ltablissement de ce diagnostiques >
connatre lments du dveloppement psychomoteur et de la petite enfance ( quel ge
troubles du dveloppement, quel ge sait parler ? etc.) ainsi que la smiologie.
La premire vise de lentretien : lvaluation diagnostique.
Deuxime vise : lamnagement des possibilits thrapeutiques. Au cours du premier
entretien, le consultant a le souci de ne rien faire pour compromettre la suite des vnements,
quune prise en charge puisse tre possible. Il va devoir penser la suite.
Est-ce quon va se revoir ? Pour quels types dentretiens ? Est-ce quon va devoir prescrire un
bilan ou lenvoyer un pdiatre ? Il faut penser et introduire dans lentretien ces amnagement :
ncessit examens complmentaires et possibilit dune prise en charge thrapeutique et
laquelle.
Donc il nexiste pas de consultation type, ni de protocole standard. On retrouve cependant
malgr la diversit clinique des axes et thmes rcurrents :

1. Les motifs
Le premier thme : les motifs de la consultation.
Nous sommes venus pour. On va entendre quelle est lorigine de cette demande. A chaque
fois quil a une demande dune consultation il y a quelquun lorigine de cette adresse : soit
quelquun qui nous ladresse directement (psychologue, mdecin) mais la plus rpandue, ce

sont les enseignants (ils rencontrent lenfant dans un contexte de socialisation > troubles de
lapprentissage, troubles du comportement qui alertent en gnral).
Ces motifs sentendent dans les premires 5 minutes de consultation. Il faut tre attentif parce
que a va trs vite.
On est pas l pour discuter, changer mais pour dire lautre quest-ce qui ne va pas.
Premire rgle : Au cours de lentretien, il faut prendre des notes pour retenir.
Deuxime rgle : Ces notes doivent correspondent une certaine mthodologie. On ne va pas
mlanger nos rflexions et celles du patient.
Rordonner lensemble de ces lments pour faire un diagnostique.
Un principe : est-ce quil faut voir lenfant avec les parents ou tout seul ? Et quel moment on
pourrait le voir seul pour que ce soit personnel ?
Jusqu lge de 6 ans il est ncessaire de le voir avec ses parents. Dolto dit quil doit avoir
acquis la possibilit de se signifier lui-mme de son discours, de dire quelque chose de lui. Trs
souvent, les enfants ne sont pas informs de ce quil leur arrive.
Il faut donner lenfant la possibilit dentendre de ses parents pourquoi il est l. Il ne sait pas
quel titre sa mre va raconter son histoire.
Limites : loccasion pour les parents dun dballage, dun coming out. Certaines consultations,
sortent autour de sortir les cadavres du placard donc lenfant pourrait se sentir oppress.
Cest aux parents de dcider de juger de la capacit de lenfant de comprendre ce quil lui
arrive. Mais il est trs important que lenfant entende les motifs de sa consultation.
Au dbut, il faut recevoir tout le monde.
Pour quun enfant soit vu par un orthophoniste, il faut une prescription mdicale dun
orthophoniste pour quils soient rembourser.
Exemples :
Eric
Lenfant est inhib, fig. Faut faire qqch rapidement pour laider prendre place dans le
dispositif de consultation. Il ne faut pas que lentretien tourne autour dun dialogue entre
adultes. Cest pourquoi il y a des lments proposs lenfant pour quil puisse trouver des
moyens de sexprimer en fonction de son ge (jouets, livres).
Contexte flictuel entre lenseignant et la famille.
Christopher
- il est beaucoup nerveux,
- lcole on lentend pas
- la maison il est hyperactif comme on dit
- il se balance toutes les nuits la mme heure (situations cliniques o se balance : lautisme,
labandonisme > les rythmies dendormissement : sauto-materne)
- il cri, il a une peurdepuis lge de 9 ans (troubles de langoisse)
- il parle pas dcole > 6 symptmes (smiologie) > orientation diagnostique
Comprhension des lments smiologiques une fois la consultation finie.

Guillaume
- narrive pas crire son nom par rapport au stade de dveloppement o il en est
- il entend pas quand on lui donne des ordres donc narrive pas excuter lexercice
- essentiellement lcole quil a des pb ? Moi, je nai pas de problmes majeurs (mre ne
voit pas lintrt mais vient pour la matresse)
- jarrive pas lui faire crire la maison, je minquite
Il faut quon se mfie dans notre pratique de nos propres projections. Il faut faire avec ce que
nous rencontrons. Nos impressions on doit pas les confondre avec les ralits cliniques.
Il nest pas interdit que ces projections rentrent en rsonance avec nous mais il faut faire le tri.
Il faut viter de donner aux parents limpression > que nous sommes le parent idal quils ne
sont pas eux.
Valentin
Ici, le pdopsychiatre entame directement lchange avec lenfant.
- parce que je suis pas sage
- parce que jai quelque chose dans la tte
- jai un caillou dans la tte
- a membte un petit peu
- a embte mon matre, maman, papa
- Maman qui coupe le discours et qui dit tout autre chose bb qui a beaucoup pleur au
dbut
- jai jamais trouv que cette nourrice laimait bien
- il na commenc dormir qu 2 ans o je lai retir de sa nourrice
- beaucoup de cauchemars, aggravation des pleurs, quand je lamenais l-bas il pleurait
Ici, demande de propret mme si na pas encore parl de symptmes particuliers. Elle a
commenc dployer un discours qui lui serait propre pour prsenter dun coup une anamnse
parfaite > retracer les antcdents. Elle prsentation lenfant comme une maman mais doubl
dune professionnelle. Elle insiste sur quelque chose qui fonctionne pour elle comme une
causalit vidente : la nourrice. Elle rapporte lensemble des lments de dveloppement qui
lont drangs jusqu lge de 2 ans o elle change de nourrice.
2. Deuxime axe : La donne familiale
A un moment donn, lhistoire familiale des parents va venir occuper le devant de la scne :
vont parler beaucoup deux-mmes comme enfant plutt que de leur propre enfant.
Chacun veut parler de lui dans sa famille alors que viennent dabord pour lenfant qui a des
problmes.
Christopher
Pre : quand jtais petit jai t lev svrement (un autre enfant : le pre)
- on ma toujours dit jarriverai rien faire
- chaque fois on me rabaissait
- pourtant jtais le plus calme de tous les 6
- lui (on dsigne ici lenfant mais nest pas distingu)
Mre : jai t place cause de mon pre

- donc a mangoisse, je veux trouver ce quil a


- on me maltraitait
- a nous embte pas de parler ct de Christopher (premire fois quils en parlent

directement ct de lui)
Quand des squences comme a souvrent, on voit que la carence se vit et se transmet au-del
des gnrations. Vu ce qua vcu la mre, ce quil langoisse cest davoir reproduire sans le
vouloir ce quelle a subi. Elle est agit par le fantasme : quand on a t maltrait,
immanquablement quand on est parent on va maltraiter. Ca peut agir comme angoisse.
Il y a une hantise dtre le parent maltraitant.
Do limportance de ne pas laisser les parents livrer cet afflux de souvenirs, leur permettre de
se restituer, de se remettre en scne comme parents > intervention de restitution > permet
dentendre ce que le clinicien a entendu, de rassurer les parents sur la comprhension, et les
ressortir de cette situation.
Lenfant va aussi se sentir concern par la restitution faite ses parents. Ne pas tablir un lien de
causalit direct cest pas parce quil est arriv a quil est arriv a mais se situer dans le
domaine de probabilit comme si . On va permettre aux parents de se dtacher de leur
culpabilit.
Eric
Mre : quand jtais gosse, jtais pareille (identification rebours, le parent sidentifie
lenfant prsent > passe par ractualisation de lenfant qutait ladulte
javais aussi des difficults avec lcole
Pre qui nest jamais l. Sur 6 mois est l 1 mois.
Autre lment : la dynamique familiale. Etudier les rapports, la rpartition des pouvoirs dans la
famille. La mre a occup toute la place.
Rintroduction du Papa dans lentretien : tas pas tout dit parce que ttais pas l quand jai tout
dit, cest cause de toi, parce que tes jamais l. Toujours besoin de rattacher ce quil se
passe une rationalisation secondaire > ils construisent des mcanismes de comprhension.
Pre : dfois il me reoit, dfois il ne me doit pas
Le symptme chez lenfant, peut, dans certaines circonstances fonctionner comme un rvlateur
de la vrit du couple parental. Il trahit quelque chose qui autrement ne se verrait pas.
Ce symptme chez lenfant a une fonction.
La fabrique du pre dpend plus de la mre que du pre. Ils restent livrs la bonne volont de
la mre.
Valentin
Mre :
- il y a du ct de mon mari, une grosse pathologie mentale
- sa marraine est schizophrne et sest suicide
- sa grand-mre sest suicide aprs une phase maniaco-dpressive

- je sais plus quel comportement je dois avoir envers lui


3. Troisime axe : La demande
Eric
Mre :
- pourquoi il agit comme a ? demande de savoir

Christopher
Mre :
- il travaille pas comme les autres
Important de savoir comment commencer et terminer une consultation.