Vous êtes sur la page 1sur 7

Fisiopatologa de las crisis convulsivas:

Mecanismos bsicos
Una crisis convulsiva aparece cuando hay una descarga elctrica excesiva, es
decir, cuando se presenta una despolarizacin excesiva de neuronas dentro del
sistema nervioso central.
Se debe recordar que la despolarizacin se produce por el ingreso de Na dentro
de la clula y la repolarizacion, por la salida de potasio.
Esta despolarizacin excesiva puede surgir por las siguientes razones:
1. Trastorno de la produccin de energa (la bomba de Na-K necesita de ATP).
Ejem: Hipoxemia-isquemia y la hipoglicemia
2. Exceso relativo de neurotransmisor excitador en comparacin con inhibidor.
Ejem: En condiciones de hipoxia-isquemia e hipoglicemia hay incremento de las
concentraciones extracelulares de glutamato debido a liberacin excesiva y
recaptacion disminuida por medio de transporte dependiente de energa.
3. Deficiencia relativa de neurotransmisor inhibidor. Ejem:
a) El GABA disminuye cuando la actividad de la enzima que la sintetiza, la
descarboxilasa de acido glutmico, est deprimida, esto se producira por
alteracin de la unin de la enzima con su cofactor: la forma activa de la
piridoxina, el piridoxal-5-fosfato.
b) Si las sinapsis inhibitorias quedaran bloqueadas o no se desarrollaran bien.
4. El calcio y el magnesio interactan con la membrana neuronal para causar
inhibicin del movimiento de sodio. Ejem: hipocalcemia o la hipomagnesemia
causan aumento del flujo de sodio hacia dentro y despolarizacin.
Sustratos neuroanatomicos y neurofisiolgicos
Al contrario de los lactantes de mayor edad, los recin nacidos rara vez
presentan convulsiones tonicoclonicas generalizadas bien organizadas. Los
prematuros tienen convulsiones menos organizadas que los lactantes a
trmino. Las razones de estas diferencias deben relacionarse con el desarrollo
neuroanatmicos y neurofisiolgico durante el periodo perinatal.
Datos neuroanatmicos:
Los procesos neuroanatmicos del desarrollo ms crticos que suceden durante
el periodo perinatal son los fenmenos de organizacin: laminacin de las
neuronas corticales, sinaptogenesis, crecimiento de ramificaciones axnicas y
dendrticas. Los dos ltimos procesos no se encuentran bien desarrollados en el

neonato, estos deben ser importantes para propagar y sostener una crisis
convulsiva generalizada adems en neonatos no se encuentra mielinizacion de
los sistemas eferentes corticales y de las comisuras interhemisfericas. El
desarrollo relativamente avanzado de la corteza en las estructuras lmbicas de
seres humanos, y las conexiones de estas estructuras con el diencfalo y el
tallo enceflico, pueden fundamentar la frecuencia y la dominancia, como
manifestaciones clnicas de convulsiones neonatales de:
a) los movimientos de la boca, los carrillos y la lengua como succin,
masticacin o babeo
b) fenmenos oculomotores
c) apnea
Datos neurofisiolgicos:
En etapas tempranas del desarrollo predomina la actividad excitadora,
mediada principalmente por receptores de glutamato (en especial NMDA) sobre
todo en el hipocampo, los sistemas inhibidores estn relativamente
subdesarrollados.
1. Durante el periodo neonatal, el receptor NMDA tiene propiedades que
aumentan la excitabilidad:
a) Duracin prolongada del potencial postsinptico excitador mediado por
NMDA
b) Habilidad reducida del magnesio para bloquear la actividad de receptor
NMDA
c) Sitios de unin a poliamina (inhibidores) disminuidos
d) Mayor sensibilidad al incremento con glicina
e) Mayor densidad de receptores NMDA
2. El receptor de glutamato AMPA es deficiente en la subunidad GluR2 que es
responsable de dar impermeabilidad al receptor contra el calcio, entonces este
receptor AMPA inmaduro es permeable al calcio y, como consecuencia,
aumenta excitacin.
3. El GABA acta como el mayor receptor postsinptico GABA A para producir
excitacin en vez de inhibicin.
4. En etapas tempranas de la evolucin del cerebro nicamente funciona la red
de proyeccin proconvulsiva de la sustancia negra ( y no la red anticonvulsiva
que se desarrolla posteriormente).
Las descargas elctricas que estn tan generalizadas en el cerebro neonatal,
particularmente en el hipocampo, pueden no propagarse lo suficiente como
para que se observen mediante electroencefalografa de superficie, e incluso
cuando aparecen descargas sincrnicas en la superficie, cerca del final de la

crisis convulsiva, los fenmenos conductuales pueden no correlacionarse bien


debido a mielinizacion deficiente de los sistemas eferentes cerebrales.
La activacin del receptor postsinptico GABA A causa un flujo de cloro, el cual
en la neurona madura ocurre como un influjo siguiendo gradiente
electroqumico, sin embargo, en el cerebro en desarrollo, la activacin de
GABAA causa eflujo de Cl y por eso es excitatorio. Esto podra ser explicado por
el desarrollo desigual entre los transportadores de Cl que determinan los
niveles de Cl neuronales y el gradiente electroqumico, en el periodo perinatal
el cotransportador Na-K- Cl responsable para el influjo de Cl esta en su pico de
desarrollo mientras que el cotransportador K-Cl responsable de eflujo de Cl esta
poco desarrollado, el resultado de esto es que cuando el GABA A es activado
encuentra niveles elevados de Cl neuronales y causa eflujo de Cl.
Lo dicho anteriormente puede explicar la respuesta imperfecta del uso de
agonistas GABA adems la maduracin de los cotransportadores ocurre en
direccin caudo-rostral, entonces las neuronas motoras de la medula espinal y
tallo enceflico se esperara que exhiban inhibicin mediada por GABA antes
que reas cerebrales corticales. Esta caracterstica podra explicar la frecuente
ocurrencia de disociacin electroclinica (supresin de manifestaciones motoras
pero no de manifestaciones corticales en el EEG), despus del tratamiento con
agonistas GABA como fenobarbital o benzodiacepinas.
Efectos bioqumicos de las crisis convulsivas neonatales
Metabolismo de la energa
Los efectos agudos de las convulsiones involucran al metabolismo energtico,
se relacionan con una tasa muy aumentada de bombeo de iones dependiente
de energa, que se acompaa de decremento de las cifras de ATP y de la forma
de almacenamiento de fosfato de alta energa en el cerebro, la fosfocreatina. El
incremento resultante de ADP produce: estimulacin de la glucolisis que lleva a
la produccin de piruvato y concentraciones altas de NADH. El piruvato se
convierte en el citoplasma en lactato, el ion hidrogeno relacionado causa
vasodilatacin e incremento consecuente del flujo hacia dentro de los sustratos
locales.
Adems, las crisis convulsivas se relacionan con presin arterial alta, lo que
contribuye al aumento del flujo sanguneo cerebral y al flujo de sustrato hacia
dentro, las crisis convulsivas neonatales se acompaan de disminucin de las
concentraciones de glucosa en el cerebro, esto se acompaa de aumento del
lactato en dicho rgano, que se utiliza con facilidad como un combustible
metablico en recin nacidos, la tasa acelerada de utilizacin de glucosa es un
intento de preservar el abasto de fosfocreatina y ATP.
Mecanismo de lesin cerebral con crisis convulsivas

Los efectos deletreos de las convulsiones pueden ser divididos en los


relacionados a convulsiones simples prolongados y los relacionados a
convulsiones recurrente cortas. Los primeros se caracterizan por perdida
celular y los segundos por desarrollo alterado. A pesar que el umbral para
convulsiones es menor en el cerebro en desarrollo, las neuronas inmaduras son
menos vulnerables a la injuria por convulsiones prolongadas simples que las
neuronas maduras. Esta diferencia estara relacionada con una menor densidad
de sinapsis activa, menor consumo de energa, e inmadurez de la cascada
bioqumica de muerte celular.
Convulsiones prolongadas
En la siguiente figura se describen los mecanismos mejor comprobados por los
cuales las crisis convulsivas repetidas pueden causar lesin cerebral.

Dado que la disfuncin cardiaca y el gasto cardiaco disminuido son


complicaciones tardas de las crisis convulsivas, la hipotensin, la disminucin
del flujo sanguneo cerebral (FSC), las alteraciones del metabolismo de energa
y la lesin cerebral son amenazas importantes de las convulsiones prolongadas
o repetidas, en efecto puesto que el deterioro de la autorregulacin
cerebrovascular persiste hasta el periodo posictal, las bajas posteriores de la
presin arterial tambin pueden dar pie a disminuciones peligrosas del FSC.
El aumento del FSC en principio adaptativo puede tornarse un problema en el
neonato dependiendo de su edad gestacional y el sustrato neuropatolgico,
pueden tener ciertos lechos capilares muy vulnerables, por ejemplo, la matriz
germinal en prematuros o los mrgenes de una o varias lesiones isqumicas en
prematuros o en lactantes a trmino asfixiados. En estas circunstancias, un

incrementado FSC podra causar rotura de estos lechos capilares y, hemorragia


intraventricular,
leucomalacia
periventricular
hemorrgica
o
infarto
hemorrgico.
Las crisis repetidas pueden ser nocivas para el cerebro aun en ausencias de
alteraciones notorias en la ventilacin o de riego, estudios en animales adultos,
han mostrado que se alcanza un punto en el que los factores que aumentan el
abasto de sustrato al cerebro ya no pueden compensar de manera adecuada la
disminucin de las reservas de energa, as los decrementos de ATP y
fosfocreatina se hacen progresivos y las descargas EEG se tornan
autosostenibles, el resultado final puede ser lesin irreparable, sin embargo el
cerebro de neonato puede ser mas resistente a la necrosis neuronal que el
cerebro adulto.
La administracin de fenobarbital produce cambios en los niveles de fosfatos
de alta energa, estos estaran implicados en lesin cerebral.
La administracin de glucosa antes de la crisis evitara la disminucin de
glucosa que sucede en el estado epilptico, y reduce de manera importante la
mortalidad y la prdida de clulas cerebrales
La glucosa parece servir como fuente de carbono, porque las cifras de DNA,
RNA, protenas y colesterol estuvieron relativamente preservadas en los
animales tratados con glucosa, estudios con RM en cerebros de perros recin
nacido encontraron que la hipoglicemia que no provoca cambios en las
concentraciones de los fosfatos de alta energa, se acompaa de claros
decrementos de esas cifras cuando se agrega una crisis convulsiva a la
hipoglicemia.
La lesin de dendritas y de cuerpos celulares de neuronas, la manifestacin
aguda ms prominente de lesin por crisis convulsivas, ocurre particularmente
en estructuras lmbicas y en sitios distantes ntimamente conectados, el
mecanismo de dicha lesin comprende liberacin sinptica excesiva de
aminocidos excitadores, en particular glutamato. Cuando disminuye el
suministro de energa, se altera los sistemas de recaptacion dependientes de
energa en terminaciones presinpticas y astrocitos, y se acenta la
acumulacin local de los neurotransmisores, el resultado es dao postsinptico
en los sitios axodentrticos y axosomticos.
Convulsiones recurrentes
Las convulsiones recurrentes, no necesariamente prolongadas, estn asociadas
(segn investigaciones en animales) con dficits funcionales, morfolgicos y
fisiolgicos a largo plazo:

1. Dficits en cognicin: memoria visual-espacial y aprendizaje se han visto


envueltos y esto es coherente con la ubicacin de los dficits morfolgicos en
el hipocampo
2.
Anormalidades del desarrollo neuronal: Ocurre principalmente en el
hipocampo por ejemplo: reorganizacin sinptica de axones y terminales en el
hipocampo, disminucin de la neurogenesis y perdida de espinas dendrticas.
3. Incremento en receptores NMDA Y AMPA, disminucin de receptores de
GABA, alteraciones moleculares de receptores AMPA (disminucin en la
subunidad GluR2) que ocasionan permeabilidad al calcio, desbalance en
sistema excitador e inhibidor, y alteracin intrnseca de la propiedad de la
membrana neuronal, todo esto favoreciendo la excitacin.
Todava se desconoce en el momento en que estos cambios ocurren en el
neonato humano que experimenta convulsiones recurrentes.
Crisis convulsivas clnicas neonatales no acompaadas de actividad
convulsiva electroencefalografica
Incluye ciertas crisis convulsivas sutiles, casi todas las tnicas generalizadas, y
las focales y multifocales de convulsiones mioclnicas.
Las mioclnicas pueden originarse como fenmenos aislados desde varios
niveles del sistema nervioso, de este modo no sorprende que no tenga
correlacin EEG.
Mizrahi y Kellaway denominan a los fenmenos sutiles automatismos
motores, surge la posibilidad que la postura tnica y los automatismo motores
sean modelos motores del tallo enceflico y raqudeos primitivos liberados a
partir de la inhibicin tnica normalmente ejercida por estructuras del
prosencefalo, es decir son movimientos de liberacin del tallo enceflico. Las
crisis sutiles o las convulsiones tnicas generalizadas se caracterizan por una
postura de descerebracin o descorticacion, a menudo son fuerte indicacin de
alteracin grave de la corteza cerebral (y por tanto quiz decorticacin
funcional), manifestada por supresin EEG intensa y pruebas estructurales de
lesin cerebral grave.
La ausencia de actividad convulsiva EEG en un recin nacido excluye un
origen epilptico para la actividad clinica?, la respuesta con respecto a
neonatos no se conoce de manera inequvoca, investigacin sugieren que
puede haber fenmenos epilpticos en ausencia de descargar EEG registradas
en la superficie y que esos fenmenos pueden generarse a niveles
subcorticales (o sea, lmbico profundo, diencfalo, tallo enceflico).
La estimulacin en ratas del coliculo inferior causo movimientos similares a los
convulsivos sutiles de neonatos humanos adems de que estos movimientos

fueron mayores en animales recin nacidos, tiene inters relacionado que las
neuronas del coliculo inferior de neonatos son en particular sensibles a lesin
por ataque hipoxico-isquemicos.