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____/____/____
Hora _________
Madre ( )
Otro: _____________
. Meses
3. Tenencia de la vivienda
Propia ( )
Alquilada ( )
S/.
Alquiler Venta ( )
S/.
Invasin ( )
4. Material predominante en la casa
Adobe (
v
Quincha ( )
Madera (
Material noble (
Otro..
Estera ( )
No ( )
No ( )
No ( )
6. Red de agua
Si ( )
7. Red de desage
Si ( )
8. Pozo sptico/Letrina/Otro
Si ( )
No ( )
Si ( )
No ( )
9. Telfono
Cuanto paga al mes S/.
____________
____________
____________
____________
Mensual
Abuelo(a)...............................
______________
Padre....................................
______________
Madre...................................
______________
Hijo(a)..................................
______________
______________
______________
Pensin/ Jubilacin
______________
______________
..........................
Mes (S/.)
a. Energa elctrica
b. Agua y desage
c. Alimentos
d. Transportes
e. Salud
f. Educacin
g. Combustible
h. Vestimenta
i. Vivienda (alquiler)
j. Otros
Total
b. Pileta pblica ( )
c. Camin Cisterna ( )
d. Acequia ( )
e. Manantial
( )
f. Pozo
h. Lluvia
( )
i. Otro(especificar)
______________________
g. Vecino
( )
( )
Si ( )
No ( )
a.- Diario ( )
d.- Mensual ( )
b.- Semanal ( )
c.- Quincenal ( )
e.- Otro ________________
S/. _________________
No ( )
Frecuencia de
Cantidad de
recipiente
compra o
recipientes que
recipiente
(litros)
acarreo semanal
compra o acarrea
(soles)
Recipientes
(semanal)
Balde-lata
Bidones
Tinaja
Cilindro barril
Tanque
Otros
Total
Hierve ( )
Leja ( )
Otro__________________
7. Otros ( )
25. Si se realizan obras (proyecto) para mejorar y/o ampliar el servicio de agua potable,
Cunto pagara por el buen servicio (las 24 horas del da, buena presin, y buena calidad
del agua)?
_____________________________
26. Si es no, Por qu no quisiera tener el servicio de agua a travs de redes
( ) Estoy satisfecho con la forma como me abastezco.
( ) No tengo dinero o tiempo para pagar por la obra
( ) No tengo dinero para pagar cuota mensual
( ) Otro especificar _________________________________________
No ( )
No ( )
( ) No tiene costumbre
( ) Le asusta usarla
( ) Otro __________________
41. Qu enfermedades afectan con mayor frecuencia a los nios y adultos de su familia y
cmo se tratan?
Enfermedad
Nios
Adultos
Tratamiento
casero
Ninguna
Diarreicas
Infecciones
Tuberculosis
Parasitosis
A la piel
A los ojos
Otros
42. Participara en la ejecucin de un proyecto para mejorar y /o ampliar el servicio de agua
potable y desage?
( ) Si Cmo? Mano de obra
( )
Herramientas
( )
Materiales de construccin ( )
Slo en reuniones
( )
Dinero
Otros ________________
( )
Lideres
H. CONCIENCIA AMBIENTAL
47. Cree usted que el agua escasear algn da?
Si ( )
No ( )
No sabe ( )
48. Qu es el agua?
La fuente de la vida
( )
Me sirve para cocinar, lavar etc. ( )
No sabe
( )