Rafael Tupayachi Cruz

U2015249856

ACTIVIDAD FORMATIVA N 01

CURSO

ACTIVIDAD FORMATIVA N 01
Entreviste a una persona y elabore una historia clnica o Anamnesis. Luego, en el
foro, conteste las preguntas planteadas sobre el caso elegido.
INSTRUCCIONES:
1. Lee atentamente temas relacionados a elaboracin de historias clnicas
o anamnesis.
2. Recuerda elaborar las preguntas correspondientes desde la primera
infancia, hasta la actualidad. Sea cuidadoso con los detalles.
3. Para una mejor elaboracin, puedes tomar de ejemplo el siguiente
esquema:
CASO CLNICO
INFORME PSICOLGICO
(1) Datos:
-Nombres apellidos:
-Sexo:

Femenino

-Edad:

20

-Ocupacin:

Claudia

Estudiante

-Grado de instruccin:

Superior (en proceso)

-Nivel socioeconmico: C
-Procedencia:

Lima

-Estado Civil:

Soltera

-Composicin familiar:

Madre y una hermana

-Convivencia: No

(2) Motivo de consulta

La paciente asiste a consulta manifestando sentir "malestar emocional"
experimentando sentimientos de intranquilidad, impulsividad, ansiedad,
preocupacin, confusin, resentimiento, miedo, clera, irritabilidad, agresividad

Rafael Tupayachi Cruz

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hacia su persona, desgano para realizar actividades, hipersensibilidad, tristeza,

"sensacin de escapar" "sensacin de ser observada" "sensacin de quedarse
paralizada" "sensacin de vaco" "sensacin de tener la mente en blanco"
deseos de auto agredirse y querer escapar.
Adems tensin muscular en el cuello y la espalda, ocasionales dolores de
cabeza, temblor en las manos y piernas, escalofros, dificultad para conciliar el
sueo y disminucin del apetito.
(3) Observacin de conducta
Indica que su niez no fue muy positiva, sus compaeras se burlaban mucho de
ella por ser callada y sumisa, la trataban de fea, de desagradable. Hasta los 12
aos no supo cmo majear esto y tena miedo de contrselo a alguien.
Luego se enfoc en sus estudios y trat de olvidar aquella poca escolar
desagradable.
Recuerda que trataba de pasar desapercibida y odiaba que los chicos la
fastidiaran pues su desarrollo fsico fue mayor al de sus amigas lo que generaba
comentarios.
Tuvo momentos de autolesionarse, en los que usando el lapicero o una cuchilla
se haca heridas en los brazos que luego deca a su madre que eran accidentes
en el colegio.
Esto se mantuvo hasta los 15 aos, el odio por s misma se mantuvo y la
sensacin de ser alguien malo y horrible no se fue, al contrario aument lo que
haca que no saliera y huyera de fiestas y reuniones.
Describe que los ltimos meses tiende a encerrarse en su habitacin
permaneciendo sola, llora aproximadamente durante una hora, se recrimina
hablando en voz baja, mira la pared de su habitacin fijamente, se mira en un
espejo, se echa en la cama cubrindose con una almohada. En ocasiones pide
permiso a su madre para visitar a su amiga que vive en Ancn, al llegar al mar
se acerca a ste, se sienta enfrente y lo mira detenidamente por un buen rato,
luego se levanta y va a visitar a su amiga.
A estos malestares acompaan los siguientes pensamientos "porque he perdido
tanto tiempo" "soy una carga para mi familia" "por mi culpa he ocasionado
grandes problemas a mi familia" "ahora no volvern a confiar en m" " porque
soy tan egosta" "he defraudado a mi madre" "ella tena las esperanzas en m y
yo la he defraudado" "ya llor demasiado ahora ya no quiero llorar" " me da
miedo recaer...no quiero volver a lo mismo... quiero mejorar". Respecto a su
persona piensa "soy una renegona" "soy una inestable en mis decisiones" "soy
muy sensible" "soy una intil" "soy una persona insegura" "no hago nada bien"

Rafael Tupayachi Cruz

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"siempre mis padres me han comparado con mi hermana como persona y

acadmicamente" " no s qu hacer o cmo comportarme si lo que ellos
quieren lo que yo soy o como es mi hermana.
Cuando piensa en su relacin sentimental "que van a pensar mis familiares... si
se enteran " "seguro que no le intereso tanto a mi enamorado... por eso no me
llama" "no s si estoy haciendo lo correcto".
Estos malestares aparecen cuando Claudia espera la llamada telefnica de su
enamorado y ste no llama, cuando para salir con su enamorado tiene que
mentir a su madre dicindoles que tiene que realizar una tarea de la
universidad.
Cuando recuerda que su madre le dice "tienes que ser como tu hermana" "t
eres nuestra esperanza" "t vas a ser una profesional" cuando piensa acerca de
su futuro "que ser de m", "cual ser mi futuro" "algn da ser alguien" "pienso
que mi futuro es muy incierto" "lo que habr hecho influir en mi futuro" al
referirse a sus pensamientos sobre el suicidio, cuando piensa en terminar la
relacin que mantiene con su enamorado y se imagina a ella como antes "me
veo escapndome sin rumbo" "me imagino hospitalizada" "me imagino sola sin
mis hermanos".
Adems Claudia no consigue dejar de estar pendiente del telfono cada vez
que suena el telfono ella inmediatamente contesta. Claudia constantemente
discute con su familia especficamente con su madre a quien le dice "no te
entrometas en mi vida" "es mi vida y no les interesa", adems casi a diario sala
a la calle sin decir a donde iba, la madre se permanece callada, cede y llora por
sus requerimientos.
Intenta cambiar sus pensamientos negativos por pensamientos positivos
referidos hacia su persona pero le resulta difcil. Cada vez que aparecen los
pensamientos del pasado no los evita al contrario los enfrenta acercndose y
sentirlos como reales "esta vez no me vencern" sin embargo se mantienen los
malestares.
(4) Resumen de historia clnica
La paciente muestra una seria depresin, la tendencia a encerrarse en s misma
y llorar sin mayor motivo, sobre todo cuando su madre sale a trabajar y ella se
queda porque no tiene clases.
La dependencia con el enamorado es alta pero a la vez la experiencia de
intento de violacin vivida la ha marcado en sus relaciones interpersonales,
desconfa mucho de los hombres y siente que la siguen.

Rafael Tupayachi Cruz

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(5) Conclusin y Recomendaciones

La persona requiere un tratamiento enfocado a tres cosas:

Ayudarla a recuperar su autoestima que est muy golpeada

Limpiar su mente de pensamiento autodestructivos, hacerla ver las
cosas con otra perspectiva y reenfocar sus vivencias como lecciones y
experiencias de vida ms que temas de tormento diario.
Tal vez derivarla para que un mdico le d un tratamiento con frmacos
que ayuden a que la parte depresiva se recupere al haber
neurotransmisores que parecen no estar trabajando adecuadamente.

4. Preguntas para el foro:

a) Cules son los aspectos ms conflictivos de la historia clnica de la
persona escogida?
El tema del bullying vivido en el Colegio y una autoestima muy baja.
b) Cmo se relacionan estos conflictos a su motivo de consulta?
Directamente, pues su deseo es ser una persona libre que pueda salir
a la calle o tratar con gente sin sentirse mal, desagradable. A la vez
sentirse ms duea de su vida.
c) Cul sera una prueba o Test psicolgico recomendable para la
persona elegida?