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Test
1. vuelta Distancia
Cardiologa y ciruga cardiovascular
Test
1. vuelta Distancia

4)
5)
FISIOLOGA DEL CORAZN

1.
Con respecto a las propiedades electrosiolgicas del corazn,

seale la armacin FALSA:
5.
1)
2)
3)
4)
5)
El potencial de membrana en reposo de las clulas cardacas

es negativo.
La concentracin intracelular de sodio es menor que la
extracelular.
La concentracin extracelular de potasio es menor que la
intracelular.
La fase 0 del potencial de accin se debe a la apertura de
canales lentos del sodio.
En la fase de meseta del potencial de accin, tiene lugar una
entrada de calcio al interior de la clula.
SEMIOLOGA CARDACA
Una de las siguientes armaciones sobre el pulso arterial es
INCORRECTA:
1)
1)
5)
La precarga del ventrculo izquierdo equivale a la presin

en el VI al nal de la distole.
Los diurticos disminuyen la precarga.
Los nitratos disminuyen la precarga.
La ley de Frank-Starling correlaciona la postcarga con la
fuerza de contraccin.
La precarga, la postcarga y la contractilidad son los principales determinantes del volumen de eyeccin.
2)
3)
4)
Con respecto a la siologa del corazn, una de las siguientes

armaciones es INCORRECTA:
1)
2)
3)
4)
5)
4.
Presin capilar pulmonar 10 mmHg.

ndice cardaco 3 l/min/m2.
Presin auricular derecha 5 mmHg.
Resistencias vasculares perifricas 1.100 din/s/cm5.
Presin sistlica de arteria pulmonar 55 mmHg.
Seale la INCORRECTA de las siguientes:
2)
3)
4)
3.
De estos valores hemodinmicos, uno NO es normal:

1)
2)
3)
4)
5)
6.
2.
Los receptores alfa-2 son presinpticos.

Los receptores beta-1 aumentan la frecuencia y la contractilidad cardacas.
El tercer ruido tiene lugar en la distole.

El cuarto ruido tiene lugar en la distole.
La contraccin auricular tiene lugar al nal de la distole
ventricular.
La vlvula pulmonar se abre antes que la artica.
La vlvula pulmonar se cierra antes que la artica.
5)
7.
1)
2)
3)
En el corazn predominan los receptores beta-1.

Los receptores de tipo beta-2 tienen una accin vasoconstrictora.
Los receptores alfa predominan en los vasos sobre los beta.
CTO Medicina C/Francisco Silvela, 106 28002 - Madrid
Ante la existencia de un soplo diastlico, de baja frecuencia,

que se ausculta preferiblemente en pex e irradia a axila,
acompaado de refuerzo presistlico, qu enfermedad
sospechara?
1)
2)
3)
4)
5)
Una de las siguientes armaciones sobre los receptores adrenrgicos es INCORRECTA:
8.
La muesca anacrtica del pulso artico est presente en su

parte ascendente.
El pulso parvus puede aparecer en situaciones en las que
disminuye el volumen sistlico de eyeccin.
El pulso tardus suele aparecer en situaciones en las que
hay una disminucin de la resistencia a la eyeccin del
ventrculo izquierdo.
El pulso hipercintico puede aparecer en situaciones en
las que hay un aumento de la contraccin del ventrculo
izquierdo con una disminucin de las resistencias perifricas.
La parte descendente del pulso artico es menos empinada
que la ascendente.
Prolapso valvular mitral.

Miocardiopata hipertrca obstructiva.
Estenosis mitral en ritmo sinusal.
Estenosis mitral en brilacin auricular.
Estenosis artica en ritmo sinusal.
En cul de las siguientes patologas NO suele aparecer pulso

paradjico?
Tfno. (0034) 91 782 43 30/33/34 E-mail: secretaria@ctomedicina.com www. ctomedicina.com
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1. vuelta Distancia

1)
2)
3)
4)
5)
9.
Pericarditis constrictiva.
Embolia pulmonar.
Enfermedad pulmonar obstructiva crnica.
Obstruccin de la circulacin coronaria.
Taponamiento cardaco.
3)
4)
5)
15.
1)
2)
3)
4)
5)
La onda a se produce por la contraccin auricular.

La onda v corresponde al llenado de la aurcula derecha.
La onda v coincide con la contraccin ventricular.
La onda a tiene lugar inmediatamente despus del pulso
arterial.
Tanto la onda x como la y son negativas.
11.
Las ondas a en can aparecen ms tpicamente en:
Uno de los siguientes betabloqueantes bloquea, adems, los

receptores alfa-1-adrenrgicos:
1)
2)
3)
4)
5)
1)
2)
3)
4)
5)
Disociacin auriculoventricular.
Estenosis tricuspdea.
Insuciencia artica.
Pericarditis aguda.
El signo de Kussmaul es ms tpico de una de las patologas

siguientes:
1)
2)
3)
4)
5)
12.
Sndrome de Romano-Ward.
Antidepresivos tricclicos.
Isquemia miocrdica.
Quinidina.
Digoxina.
FRMACOS EN CARDIOLOGA
16.
10.
Una de estas opciones NO causa alargamiento del QT:

1)
2)
3)
4)
5)
Una de las armaciones siguientes sobre el pulso venoso yugular

es FALSA:
Hemibloqueo anterior.
Bloqueo incompleto de rama derecha.
Bloqueo completo de rama derecha.
Uno de los siguientes NO es un efecto secundario de los betabloqueantes:

1)
2)
3)
4)
5)
Infarto anterior.
Mixoma auricular.
Pericarditis aguda.
Pericarditis constrictiva.
Uno de los soplos siguientes aumenta de intensidad con la

inspiracin profunda:
1)
2)
3)
4)
5)
17.
18.
19.
Vasoconstriccin.
Temblor.
Broncospasmo.
Depresin.
Pesadillas.
Los betabloqueantes NO estn indicados en:

1)
2)
3)
4)
5)
Estenosis tricuspdea.
Insuciencia mitral.
Estenosis artica.
Miocardiopata hipertrca.
Insuciencia artica.
Atenolol.
Propranolol.
Carvedilol.
Metoprolol.
Bisoprolol.
Infarto agudo de miocardio.

Angina estable.
Angina inestable.
Angina de Prinzmetal.
Angina refractaria.
Todos los siguientes frmacos seran tiles en el paciente con

insuciencia artica severa, EXCEPTO:
MTODOS DIAGNSTICOS EN CARDIOLOGA

13.
1)
2)
3)
4)
5)
14.
1)
2)
3)
4)
5)
Seale la relacin INCORRECTA entre el crecimiento de cavidad

cardaca y la alteracin electrocardiogrca correspondiente:
Aurcula derecha: onda P alta y picuda.
Aurcula izquierda: onda P ancha.
Ventrculo izquierdo: eje del QRS de 120 grados.
Ventrculo derecho: aumento del voltaje de la onda R en las
precordiales derechas.
Aurcula izquierda: onda P en V1 difsica con negatividad
nal de, al menos, 0,04 s.
20.
1)
2)
Bloqueo incompleto de rama izquierda.

Bloqueo completo de rama izquierda.
Uno de los efectos de los antagonistas del calcio es INCORRECTO:

1)
2)
3)
4)
5)
Un ECG con un QRS de 140 ms. y un patrn rSR en V1 corresponde a:

21.
Captopril.
Nifedipino.
Amlodipino.
Doxazosina.
Metoxamina.
Disminuyen el inotropismo.
Disminuyen el cronotropismo.
Disminuyen el dromotropismo.
Producen vasoconstriccin.
Pueden producir taquicardia reeja.
En relacin con las indicaciones de la digital, cul de las

siguientes armaciones NO es cierta?
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1. vuelta Distancia

1)
2)
3)
4)
5)
22.
No est indicada como prolaxis de la brilacin auricular

paroxstica.
Est indicada en la insuciencia cardaca con brilacin
auricular.
No est indicada en la miocardiopata hipertrca.
No est indicada en la insuciencia cardaca por disfuncin
sistlica en ritmo sinusal.
Est indicada en la brilacin auricular crnica.
27.
1)
2)
3)
4)
5)
28.
23.
Hidralacina.
Fentolamina.
Clonidina.
Nitrato.
Nifedipino.
29.
2)
3)
4)
5)
24.
25.
2)
3)
4)
5)
Niveles de calcio en plasma.

Niveles de potasio en plasma.
Niveles de digoxina en plasma.
Niveles de sodio en plasma.
Niveles de magnesio en plasma.
1)
2)
3)
4)
5)
Producen menos hiperpotasemia.

Reducen ms la mortalidad.
Reducen el riesgo de muerte sbita.
Producen menos tos.
Producen menos hipotensin arterial.
32.
Las catecolaminas.
El sodio en suero.
El pptido natriurtico auricular.
La hormona antidiurtica.
La angiotensina.
Se ha demostrado que todas las medidas, farmacolgicas o

no, enumeradas son efectivas para reducir la mortalidad de la
insuciencia cardaca sistlica cuando estn indicadas, excepto:
1)
2)
3)
4)
5)
La principal ventaja de los bloqueadores de los receptores de

la angiotensina II, en comparacin con los inhibidores de la
enzima conversora de la angiotensina, es:
La insuciencia cardaca aguda cursa con edemas importantes en miembros inferiores.

En la insuciencia cardaca crnica, la presin arterial suele
ser normal.
En la insuciencia cardaca sistlica predominan los sntomas debidos al bajo gasto cardaco.
La disnea es un sntoma de insuciencia cardaca izquierda.
La sensacin de plenitud gstrica es un sntoma de insuciencia cardaca derecha.
La presencia de niveles elevados de todas las siguientes sustancias, EXCEPTO una, se ha asociado a un aumento de la mortalidad
en pacientes con insuciencia cardaca. Cul es?
1)
2)
3)
4)
5)
31.
Beri-beri.
Hipotiroidismo.
Embarazo.
Anemia.
Fstulas arteriovenosas.
Una de las siguientes armaciones sobre la insuciencia cardaca NO es verdadera:

1)
30.
Verapamilo.
Anticidos.
Espironolactona.
Amiodarona.
Nifedipino.
Un sujeto hipertenso de 76 aos de edad est en tratamiento

con 25 mg de captopril cada 8 horas. Acude a la consulta por
presentar desde unos das antes sensacin de hormigueo y
calambres en las piernas. Cul de las siguientes determinaciones analticas ser ms importante conocer en este
paciente?
1)
2)
3)
4)
5)
26.
La aspirina inhibe irreversiblemente la ciclooxigenasa de la

plaqueta.
La aspirina aumenta la uricemia.
El dipiridamol inhibe la fosfodiesterasa plaquetaria.
La dosis antiagregante de la aspirina son 500-800 mg/
da.
El dipiridamol produce robo coronario.
Cul de los frmacos que se indican a continuacin NO

interacciona con la digoxina aumentando sus niveles plasmticos?
1)
2)
3)
4)
5)
Una de las siguientes NO es causa de insuciencia cardaca con

gasto cardaco elevado:
1)
2)
3)
4)
5)
Una de las armaciones siguientes sobre los antiagregantes

plaquetarios es INCORRECTA:
1)
Diltiazem: 60-120 mg cada 8 horas.

Verapamilo: 40-120 mg cada 8-12 horas.
Amlodipino: 5-10 mg cada 24 horas.
Digoxina: 1,25 mg cada 24 horas.
Metoprolol: 25-50 mg cada 6-8 horas.
INSUFICIENCIA CARDACA
Uno de los siguientes NO es un vasodilatador preferentemente

arterial:
1)
2)
3)
4)
5)
Seale la relacin INCORRECTA entre frmaco y dosis:
La terapia de resincronizacin cardaca.

El desbrilador automtico implantable.
Los inhibidores de la ECA.
La combinacin de hidralacina y nitratos.
Los bloqueantes de los canales del calcio.
Cul de los siguientes hallazgos es POCO probable en el paciente

con edema agudo de pulmn?
1)
2)
3)
4)
5)
Hipoxemia.
Cardiomegalia en la Rx de trax.
Taquipnea.
Hipercapnia.
Mejora con cloruro mrco ms nitroglicerina ms diurticos.
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1. vuelta Distancia

33.
Una de las armaciones siguientes sobre el edema agudo de

pulmn es FALSA:
1)
2)
1)
2)
3)
4)
5)
La morna est contraindicada.

Puede no ser cardiognico.
La digital no siempre est indicada.
Los vasodilatadores y los diurticos son muy tiles.
Suele ser necesario dar oxgeno.
3)
4)
5)
34.
Uno de los siguientes hallazgos NO suele existir en el paciente

con ICC por fracaso diastlico:
1)
2)
3)
4)
5)
39.
Hipertroa del VI.

Dilatacin de la AI.
Empeoramiento al caer en brilacin auricular.
Mejora con frecuencias cardacas altas.
Mejora con frmacos bradicardizantes como los betabloqueantes o calcioantagonistas no dihidropiridnicos.
Con respecto a las taquicardias supraventriculares paroxsticas,

una de las armaciones siguientes es FALSA:
1)
2)
3)
4)
ARRITMIAS
35.
1)
2)
3)
4)
5)
36.
5)
Un paciente hipertenso acude a Urgencias por presentar en los

ltimos 5 das sensacin de palpitaciones irregulares, objetivndose en el ECG taquicardia irregular de QRS estrecho a 135
lpm. La actitud ms adecuada sera:
40.
Cardioversin elctrica inmediata.

Digoxina para intentar recuperar el ritmo sinusal.
Flecainida para intentar pasarle al ritmo sinusal.
Anticoagulacin 1 semana y cardioversin posterior.
Anticoagulacin 3 semanas y cardioversin posterior.
1)
2)
3)
4)
5)
El paciente se mantiene hemodinmicamente estable.

La frecuencia cardaca de la taquicardia es constante.
La distancia entre los complejos QRS es regular.
La duracin de la taquicardia es mayor de 30 segundos.
El eje del QRS no vara, sino que es constante.
41.
Con respecto a las complicaciones del infarto, seale cul de las

siguientes armaciones es verdadera:
Tras una despedida de soltero, un varn de 29 aos comienza

con sensacin de palpitaciones rpidas e irregulares, objetivndose en el ECG taquicardia irregular de QRS estrecho con
notable ondulacin de la lnea de base y ausencia de ondas P.
Seale el enunciado correcto:
2)
1)
4)
2)
3)
4)
5)
38.
Probablemente tenga una displasia arritmognica del

VD.
La mayora de estas taquicardias ceden espontneamente
en menos de 24 horas.
La administracin de digoxina aumentara la velocidad de
cardioversin.
Probablemente el paciente sea portador de una cardiopata
estructural severa.
Es probablemente una taquicardia sinusal rpida por consumo de cocana.
Seale la respuesta INCORRECTA con respecto al sndrome de

Wol-Parkinson-White:
Marcapasos urgente.
Estudio electrosiolgico.
Tratamiento con teolinas.
Tratamiento con sotalol.
Desbrilador automtico implantable.
CARDIOPATA ISQUMICA
1)
37.
El QRS generalmente, aunque no siempre, es menor de 0,12 s.

El mecanismo ms frecuente es por reentrada dentro del
nodo AV.
Una taquicardia regular de QRS ancho siempre es una
taquicardia ventricular.
El comienzo y terminacin de las taquicardias supraventriculares paroxsticas suele ser brusco.
Una de las causas ms frecuentes de taquicardia auricular
multifocal es la intoxicacin digitlica.
Un paciente de 69 aos de edad acude por presentar sncopes

desde hace un mes. El electrocardiograma muestra un ritmo
sinusal a 65 por minuto, con una morfologa de bloqueo completo de rama izquierda y un intervalo PR de 20 ms. Entre las
siguientes, la actitud ms adecuada sera:
1)
2)
3)
4)
5)
El concepto de taquicardia ventricular sostenida indica

que:
Las taquicardias ortodrmicas son ms frecuentes que las

antidrmicas.
Cuando el tratamiento mdico es inecaz, la alternativa es
la ablacin quirrgica.
La brilacin auricular puede ser mal tolerada cuando tiene
una respuesta ventricular rpida.
La enfermedad de Ebstein es la anomala congnita estructural ms frecuentemente asociada a este sndrome.
Generalmente, no se asocia a cardiopata estructural.
3)
5)
42.
El aneurisma ventricular es una complicacin bastante rara,

pero cuando aparece suele ser rpidamente mortal, si no se
interviene quirrgicamente.
La complicacin mecnica mortal ms frecuente es la rotura
de la pared libre del ventrculo.
El infarto del ventrculo derecho se trata con vasodilatadores
y con diurticos.
Cuando aparece brilacin ventricular se debe tratar en
primer lugar con lidocana.
Cuando aparece hipotensin arterial, generalmente est
indicada la administracin de isoproterenol.
Con respecto a la angina de Prinzmetal, seale la respuesta

FALSA:
1)
2)
3)
Se debe, al parecer, a un vasospasmo coronario.

Generalmente, el vasospasmo se localiza en zonas cercanas
a placas de ateroma.
Tpicamente, las crisis de angina aparecen en reposo y por
la noche.
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1. vuelta Distancia

4)
5)
43.
44.
Un paciente de 47 aos de edad presenta un infarto agudo

de miocardio de localizacin inferior. Se objetiva un bloqueo
auriculoventricular de tercer grado, con ritmo de escape a 35
latidos por minuto y una presin arterial sistlica de 70 mmHg.
De entre las siguientes, la primera actitud a llevar a cabo ser:
Paciente de 52 aos que se encuentra en la tercera semana

de evolucin de un infarto agudo de miocardio de localizacin anterior, no complicado. La ergometra previa al
alta hospitalaria es de buen pronstico y en el ecocardiograma se demuestra la existencia de disfuncin ventricular
izquierda leve residual. Seale el grupo farmacolgico que
NO prescribira para realizar la prevencin secundaria de
reinfarto, angina postinfarto, muerte sbita e insuficiencia
cardaca:
1)
2)
3)
4)
5)
1)
2)
3)
4)
5)
48.
Fibrinlisis.
Cardioversin elctrica.
Aspirina.
Atropina.
Lidocana.
Cul de las siguientes enzimas permanece elevada en plasma

ms tiempo (10 - 14 das) despus de un episodio de angina
severa o infarto de miocardio?
1)
2)
3)
4)
5)
45.
El tratamiento ms efectivo son los betabloqueantes.

Caractersticamente, cursa con elevacin del segmento ST
durante las crisis de dolor.
49.
Mioglobina.
Aldolasa.
CPK-BB.
CPK-MB.
Troponinas T o I.
1)
2)
3)
4)
5)
Bloqueo de rama izquierda del haz de His.

Tratamiento con digoxina.
Tratamiento con captopril.
Hipertroa ventricular izquierda.
Claudicacin intermitente.
Un paciente con un infarto agudo de miocardio, de localizacin anterior y 3 horas de evolucin, ingresa en la unidad
coronaria. Se instaura tratamiento con aspirina y tratamiento
tromboltico. Quince minutos despus aparece en el electrocardiograma un ritmo idioventricular acelerado; qu
sospechara?
1)
2)
3)
4)
5)
Una de estas circunstancias NO constituye una limitacin para

la interpretacin de una prueba de esfuerzo:
50.
1)
Seale cul de las siguientes armaciones es correcta sobre las

pruebas de deteccin de isquemia:
3)
1)
2)
3)
4)
5)
La ergometra negativa y concluyente descarta enfermedad

coronaria.
El eco-dobutamina acta detectando isquemia por robo
coronario.
El ecocardiograma de esfuerzo se indica en los pacientes
que no pueden caminar.
Las pruebas de esfuerzo con talio slo detectan necrosis y
no isquemia.
Los test de esfuerzo y farmacolgicos pueden dar falsos
negativos.
4)
5)
51.
47.
Con respecto a la angina estable, seale la FALSA:

1)
2)
3)
4)
5)
En algunos pacientes aparece la angina sobre todo por las

maanas, poco despus de levantarse.
En la angina de Prinzmetal, el dolor suele aparecer con
esfuerzos moderados, pero no muy intensos, siendo raros
los episodios de dolor en reposo.
Puede notarse en la auscultacin un 3R o un 4R.
El electrocardiograma de reposo generalmente no tiene
alteraciones especcas.
En la angina estable no suele haber fenmenos de trombosis
activa en las placas de ateroma.
Que el infarto se ha extendido a la cara lateral.

Que ha desarrollado un tromboembolismo pulmonar.
Que est complicndose con insuciencia cardaca.
Que el diagnstico de infarto fue errneo.
Que la arteria coronaria se ha repermeabilizado.
En cul de los siguientes pacientes est claramente indicada

la ciruga de revascularizacin?
2)
46.
IECA.
Hipocolesterolemiantes.
Antiagregantes plaquetarios.
Betabloqueantes.
Antiarrtmicos de clase I.
Varn de 65 aos con angina inestable y una lesin del 90%

del tronco coronario.
Mujer de 55 aos con angina de esfuerzo, una ergometra
positiva y ausencia de lesiones coronarias en la coronariografa.
Varn de 53 aos con angina de reciente comienzo y una
lesin del 90% de la CD media.
Varn de 57 aos, sometido hace tres aos a bypass
mamario-coronario a la DA y aortocoronario a la CD, que
presenta angina de reciente comienzo en el que el cateterismo muestra una estenosis signicativa del bypass de
la CD.
Paciente con miocardiopata hipertrca y angina estable
que presenta una coronariografa con lesin del 70% de la
DA media.
Un paciente de 48 aos, fumador de 30 cigarrillos diarios, acude

al Servicio de Urgencias por presentar desde hace 30 minutos
un dolor opresivo retroesternal, acompaado de sudoracin
fra. En el ECG de Urgencias aparece elevacin llamativa del
segmento ST de 4-5 mm en las derivaciones II, III y aVF; y descenso de ST, tambin evidente, de 2 mm en precordiales. Este
paciente presenta, con toda probabilidad:
1)
2)
3)
4)
5)
Angina inestable, de reciente comienzo.

Tromboembolismo pulmonar.
IAM de localizacin anterior.
IAM de localizacin inferior.
Rotura espontnea del esfago o sndrome de Boerhaave.
Test
1. vuelta Distancia

52.
53.
Cul de las siguientes es la causa ms frecuente de muerte en

el IAM antes de que el paciente llegue al hospital?
1)
2)
1)
2)
3)
4)
5)
3)
4)
5)
2)
3)
4)
5)
56.
3)
4)
5)
58.
4)
5)
59.
Rotura aguda de la pared ventricular.

Rotura subaguda de la pared ventricular.
Insuciencia mitral aguda por rotura de un msculo papilar.
Comunicacin interventricular.
Aneurisma ventricular apical, secundario al IAM.
Conviene ingresarle en la unidad coronaria y administrarle

trombolticos, ya que lleva menos de 12 horas con dolor.
El tratamiento de eleccin son los betabloqueantes y AAS
a dosis antiagregantes.
Es probable que la clnica se deba a una diseccin de aorta
ascendente.
Podra tener derrame pericrdico.
Puede ser por vasospasmo difuso de la DA y la CD.
Un varn de 50 aos ingresa por dolor torcico de 2 horas de

evolucin, acompaado de palidez, diaforesis y nuseas. La
presin arterial inicial era de 120/80 mmHg. El electrocardiograma revela elevacin del segmento ST de varios milmetros
en II, III, aVF y V3R-V4R. Poco despus de iniciarse la brinlisis,
la presin arterial cae a 75/50 mmHg y la frecuencia cardaca
sube a 115 lpm. Se objetiva ingurgitacin yugular y la auscultacin pulmonar es normal. Cul sera la actitud teraputica
adecuada?

Cambios hiperagudos en la onda T y elevacin del segmento
ST de 2 mm en V2-V4.
Depresin de 2 mm del segmento ST en derivaciones inferiores.
Elevacin ST en derivaciones laterales altas.
Imagen de infarto posterior.
Todos los siguientes son factores de mal pronstico tras sufrir

un infarto de miocardio, MENOS uno:
1)
2)
3)
Fraccin de eyeccin inferior al 40%.

Enfermedad coronaria de tres vasos.
No poder realizar la prueba de esfuerzo por problemas
cardiovasculares.
Antecedentes de infarto de miocardio previo.
Infarto de localizacin inferior frente al de localizacin anterior.
Es recomendable y existe acuerdo general en realizar una coronariografa en los siguientes pacientes, EXCEPTO en el caso de:
1)
2)
3)
4)
Un paciente de 75 aos consulta por dolor torcico punzante

que empez hace 7 horas y que claramente le empeora con el
decbito. En el ECG muestra ascenso del ST cncavo en I, aVL, II,
III, aVF, V2 - V6 con descenso del segmento PR. Seale la correcta:
1)
Un hombre de 70 aos presenta dolor precordial de 4 horas de

evolucin irradiado a miembro superior izquierdo con profuso
cortejo vegetativo. Su electrocardiograma anterior era normal.
Todos los siguientes hallazgos electrocardiogrcos justicaran
la administracin de tromblisis, EXCEPTO:
1)
2)
I de Forrester.
II de Killip.
III de Forrester.
IV de Killip.
II de Forrester.
Un paciente de 53 aos ha tenido hace dos das un infarto

lateral del VI, Killip I, sin haber presentado ninguna complicacin hasta hace unas tres horas, en que comenz con hipotensin arterial y disnea. A la exploracin destaca la presencia
de un soplo pansistlico que previamente no exista. En el
ecocardiograma realizado de urgencia no se aprecia que haya
derrame pericrdico, la fraccin de eyeccin calculada es de
aproximadamente un 50%, y se demuestra una turbulencia
sistlica en la parte del tabique cerca del pex. Se le practica
un estudio hemodinmico en el que se demuestra un salto
oximtrico entre la AD y el VD. El diagnstico de este enfermo
sera:
1)
2)
3)
4)
5)
55.
57.
Un paciente con un infarto agudo de miocardio de localizacin

inferior que presenta una presin capilar pulmonar de 11 mmHg
y un ndice cardaco de 1,8 l/min/m2, se encuentra en la clase:
1)
2)
3)
4)
5)
54.
Shock cardiognico.
Fibrilacin ventricular.
Rotura cardaca.
Comunicacin interventricular.
Infarto del VD.
Implantar un baln de contrapulsacin intraartico.

Perfusin de nitroglicerina para lograr una adecuada venodilatacin.
Iniciar perfusin de dobutamina.
Pericardiocentesis.
Administrar una carga de volumen con solucin salina.
5)
Pacientes con angina y sncope.

Pacientes con angina que se acompaa de insuciencia
cardaca.
Pacientes con angina y profesin de riesgo.
Pacientes con criterios de gravedad en las pruebas de
deteccin de isquemia.
Pacientes con angina de clase I-II e isquemia sin criterios de
gravedad en las pruebas de deteccin de isquemia.
FIEBRE REUMTICA
60.
El dato ms importante para el diagnstico de ebre reumtica es:

1)
2)
3)
4)
5)
61.
La deteccin de anticuerpos especcos contra el estreptococo de tipo A.

La existencia de cultivos positivos para Streptococcus pyogenes a partir de frotis farngeos.
La determinacin seriada de ASLO.
La aparicin de alteraciones electrocardiogrcas que no
existan previamente.
Los hallazgos clnicos.
En cuanto al pronstico de la ebre reumtica, slo una de las

armaciones siguientes es verdadera:
1)
Slo se producen recidivas si hay nuevas infecciones farngeas por estreptococo del grupo A.
Test
1. vuelta Distancia

2)
3)
4)
5)
Cuando hay afectacin cardaca, hay menor tasa de recidivas.

Las recidivas se hacen ms frecuentes cinco aos despus
del primer episodio.
La afectacin articular cursa frecuentemente con secuelas.
La corea minor suele desaparecer antes que otras manifestaciones de la enfermedad.
4)
5)
66.
VALVULOPATAS
62.
1)
2)
3)
4)
5)
63.
Sobre la clnica de la estenosis mitral, seale lo FALSO:

1)
2)
3)
4)
5)
64.
2)
3)
4)
5)
4)
5)
67.
68.
En una insuciencia mitral aguda, predominan los sntomas

de bajo gasto cardaco sobre los de congestin pulmonar.
En insuciencias mitrales leves, el paciente puede permanecer asintomtico toda la vida.
La brilacin auricular es menos frecuente que en la estenosis
mitral.
Los tromboembolismos sistmicos son menos frecuentes
que en la estenosis mitral.
El hallazgo auscultatorio ms importante es un soplo
sistlico.
3)
4)
5)
1)
2)
3)
En una insuciencia mitral pura es frecuente la calcicacin

mitral.
En una insuciencia mitral severa aguda la silueta cardaca
suele ser normal.
Cuando aparece una insuciencia mitral aguda severa
en un paciente con insuciencia artica, est frecuentemente indicado implantar un baln intraartico de
contrapulsacin.
71.
Congnita.
Conectivopatas.
Anulectasia artica.
Degenerativa.
Endocarditis infecciosa.
NO es causa de insuciencia artica:

1)
2)
3)
4)
5)
Una de las armaciones siguientes es cierta:
La angina suele aparecer algo antes que la disnea.

El gasto cardaco en reposo suele mantenerse hasta los
estadios nales.
Cuando coexiste con estenosis mitral, pueden enmascararse
algunas manifestaciones clnicas.
Se considera estenosis artica severa cuando el rea es
inferior a 0,5 cm2/m2.
El hallazgo de una presin arterial sistlica basal superior a
200 mmHg apoya el diagnstico.
Cul de las siguientes es la causa ms frecuente de insuciencia

artica crnica?
1)
2)
3)
4)
5)
70.
Gradiente mayor de 100 mmHg.

Fraccin de eyeccin de 45%.
Disnea.
Angina.
Sncope.
Con respecto a la estenosis artica, seale la INCORRECTA:

1)
2)
69.
Es frecuente en la poblacin general.

Suele producir disnea.
Puede asociarse a otras enfermedades cardacas o sistmicas.
Puede producir insuciencia mitral progresiva.
La muerte sbita es rara.
En un paciente adulto con estenosis artica severa, la presencia

de una de las siguientes circunstancias NO constituye indicacin
de ciruga:
1)
2)
3)
4)
5)
Los sntomas suelen aparecer en la tercera o cuarta dcadas

de la vida.
La disnea es el sntoma ms importante.
La aparicin de brilacin auricular suele deteriorar mucho
el estado hemodinmico.
Puede aparecer disfona por compresin del nervio
larngeo recurrente por parte de una aurcula izquierda
muy dilatada.
Las hemoptisis, en general, suelen ser masivas y graves.
Sobre la clnica de la insuciencia mitral, seale la respuesta

FALSA:
1)
65.
El hecho siopatolgico ms importante es un gradiente

sistlico entre la aurcula izquierda y el ventrculo izquierdo.
Cuando la estenosis mitral es severa, la presin arterial
pulmonar se encuentra disminuida en reposo.
Cuando aparecen, con el tiempo, cambios estructurales con
vasoconstriccin en las arteriolas pulmonares, la disnea suele
disminuir.
En estenosis mitrales ligeras, el gasto cardaco en reposo
est generalmente disminuido.
La elevacin de la frecuencia cardaca por encima de los 100
latidos por minuto suele mejorar la situacin hemodinmica.
El prolapso valvular mitral se caracteriza por todo lo siguiente,

EXCEPTO:
1)
2)
3)
Con respecto a la siopatologa de la estenosis mitral, una de

las siguientes armaciones es verdadera:
La base del tratamiento mdico de la insuciencia mitral

son los inotrpicos positivos.
La aparicin de disfuncin ventricular izquierda contraindica
el tratamiento quirrgico de la insuciencia mitral.
Aortitis lutica.
Enfermedad de Chagas.
Sndrome de Marfan.
Diseccin artica.
Una de las armaciones siguientes con respecto a la insuciencia

artica es INCORRECTA:
1)
2)
3)
Cuando es crnica, con el tiempo el VI se dilata.

Los vasodilatadores perifricos aumentan el volumen
regurgitante.
En casos evolucionados aparece disfuncin del VI.
Test
1. vuelta Distancia

4)
5)
72.
3)
4)
5)
Cul de las siguientes actitudes teraputicas requiere una mujer

de 50 aos, asintomtica, con insuciencia artica severa y FEVI
del 65%?
1)
2)
3)
4)
5)
73.
El sntoma ms importante es la disnea.

Las palpitaciones aparecen precozmente.
78.
Nifedipino.
Ciruga valvular.
No es preciso prolaxis de endocarditis infecciosa.
Revisiones ecocardiogrcas cada dcada.
No requiere tratamiento.
Son verdaderas, respecto del tratamiento quirrgico del aneurisma de la aorta abdominal, las siguientes, EXCEPTO:
1)
2)
3)
La causa ms frecuente de estenosis tricuspdea es:

4)
1)
2)
3)
4)
5)
74.
5)
79.
De las siguientes armaciones sobre la estenosis tricuspdea,

es verdadero:
1)
2)
3)
4)
5)
75.
Congnita.
Sndrome carcinoide.
Tumores.
Fiebre reumtica.
Mujer de 24 aos, con antecedentes de ebre reumtica, acude

diagnosticada de insuciencia mitral severa. En caso de que
la reparacin valvular mitral no pudiera llevarse a cabo, cul
sera la actitud correcta si la mujer ha expresado su intencin
de tener hijos en el futuro?
1)
2)
3)
4)
5)
Bioprtesis.
Prtesis mitral sin anticoagulacin ni antiagregacin.
Prtesis metlica con antiagregacin oral.
Prtesis metlica con anticoagulacin.
Diferir la intervencin quirrgica hasta despus del embarazo.
MIOCARDIOPATAS
76.
5)
80.
Cul de los siguientes microorganismos es ms frecuentemente

causa de miocarditis?
1)
2)
3)
4)
5)
4)
5)
77.
Una de las armaciones siguientes en cuanto a la miocardiopata

dilatada es INCORRECTA:
1)
2)
La angina de pecho, en principio, sugiere coronariopata

asociada.
Es frecuente encontrar trombos murales.
82.
IAM.
Pericarditis.
Tromboembolia pulmonar.
Insuciencia artica aguda.
Aneurisma disecante de la aorta.
Cul sera la actitud teraputica ms correcta en el paciente

anterior?
1)
2)
3)
Citomegalovirus.
Virus Coxsackie.
Estalococo dorado.
Estreptococo viridans.
Neumococo.
Afecta a un sitio justo distal a la arteria subclavia izquierda.

Produce un aneurisma falso.
Es mortal en el 80% de los casos.
La existencia de derrame pleural izquierdo, fractura de
la primera costilla y mediastino ensanchado conrma el
diagnstico.
Quienes sobreviven, lo hacen gracias a que el aneurisma es
sostenido por la adventicia o la pleura.
Un paciente hipertenso acude a Urgencias con un dolor

torcico agudo de intensidad mxima desde su aparicin,
que se irradia a espalda y abdomen. A la exploracin observamos asimetra de pulsos arteriales y datos auscultatorios
de insuciencia artica. La radiografa de trax muestra
ensanchamiento mediastnico. Cul es su diagnstico?
1)
2)
3)
4)
5)
81.
Los aneurismas mayores de 5 cm de dimetro se deben

tratar por medio de reparacin quirrgica electiva.
La reparacin quirrgica habitual consta de reseccin del
aneurisma con insercin de prtesis sinttica.
Si un injerto en la aorta abdominal se infecta, el tratamiento
adecuado es escisin de todo el injerto e insercin de injertos
axilobifemorales.
Las dos causas ms frecuentes de mortalidad consecutiva
a la correccin de un aneurisma abdominal son el IAM y la
insuciencia renal aguda.
El riesgo operatorio en la ciruga electiva es de un 30%.
La rotura de la aorta torcica a consecuencia de un traumatismo

se caracteriza por lo siguiente, EXCEPTO:
1)
2)
3)
4)
Lo ms importante en la clnica es la disnea.

El soplo disminuye con la inspiracin.
El colapso y es prominente.
Cuando es necesario el tratamiento quirrgico, se suele
implantar una prtesis metlica.
El ECG presenta frecuentemente ondas P acuminadas.
Las alteraciones electrocardiogrcas son inespeccas.

Puede haber 3R y/o 4R.
Por denicin, es irreversible.
Tratamiento mdico con diazxido y ciruga urgente.

Anticoagulacin y derivacin quirrgica.
Tratamiento mdico con un betabloqueante y nitroprusiato
i.v. seguido de correccin quirrgica con reconstruccin de
la pared artica.
No existe un tratamiento especco. Nos limitaramos a
proporcionarle medidas de sostn.
Nos limitaramos a controlar la tensin arterial y a indagar
entre los familiares factores de riesgo, con el n de prevenir
futuros incidentes similares.
Un hipertenso con frialdad y parestesias en ambas extremidades

inferiores, con latido femoral ausente o muy dbil, soplo continuo en regin interescapular, desviacin del eje elctrico a la
Test
1. vuelta Distancia

izquierda, trax y miembros superiores ms desarrollados que
los inferiores, debe ser tratado con:
1)
2)
3)
4)
5)
83.
87.
Bypass iliacofemoral.
Bypass iliacobifemoral.
Bypass aortobifemoral.
Bypass axilobifemoral.
Tromboendarterectoma aortoilaca, pues se trata de un
sndrome de Leriche.
3)
4)
5)
88.
Cul es la actitud teraputica ms correcta ante un paciente

con claudicacin intermitente gemelar a 400 m, existencia de
pulsos femorales sin que se detecten poplteos ni distales y un
ndice tobillo/brazo de 0,7 bilateral?
1)
2)
3)
4)
5)
Solicitar realizacin de una arteriografa previa ciruga de

revascularizacin.
Ingreso hospitalario para toma de decisiones.
Instaurar tratamiento mdico (control de factores de riesgo,
ejercicio y pentoxilina) y revisiones peridicas.
Anticoagulacin oral, tratamiento con pentoxilina y revisiones peridicas.
Slo seria necesario el abandono del tabaco si fuera
fumador.
1)
2)
3)
4)
5)
dedos en respuesta a la estimulacin con fro. La exploracin fsica

y los datos del laboratorio, incluida una deteccin de enfermedad
autoinmunitaria, son normales. Debe indicrsele que:
2)
3)
Tratamiento con nifedipina.

Injerto cruzado femorofemoral.
Angioplastia transluminal percutnea.
Injerto aortofemoral.
Injerto axilofemoral.
4)
5)
90.
86.
Un paciente fumador, de 60 aos de edad, con antecedentes

de brilacin auricular y en tratamiento con digoxina, reere
episodio brusco de dolor intenso e impotencia funcional para la
deambulacin en extremidad inferior izquierda con sensacin de
acorchamiento. En la exploracin fsica existe palidez y frialdad
de la extremidad con pulso femoral conservado. Cul sera el
tratamiento CONTRAINDICADO?
1)
2)
Anticoagulacin.
Tratamiento del dolor.
Aterosclerosis obliterante.
Arteritis de Takayasu.
Arteritis de clulas gigantes.
Trombosis venosa profunda.
Tromboangetis obliterante o enfermedad de Buerger.
89. Una mujer de 21 aos de edad presenta cambios de color en los
Un paciente con clnica similar a una artrosis de rodilla y ausencia

de pulso femoral derecho es diagnosticado de una obliteracin
crnica de su arteria ilaca derecha de 0,75 cm de longitud. El
paciente est en buenas condiciones, sin ningn factor de riesgo.
Cul ser su actitud teraputica?
1)
2)
3)
4)
5)
Su localizacin ms frecuente es la arteria femoral.

La trombosis mural de la arteria aorta puede producir
embolismos arteriales.
Para el diagnstico, no suele ser necesaria la realizacin de
angiografa.
La tasa de conservacin de la extremidad es menos frecuente
que en la trombosis arterial.
Frecuentemente, el paciente se encuentra en brilacin
auricular.
Un joven de 25 aos, fumador, acude a consulta por dolores

y parestesias en las extremidades inferiores con claudicacin
intermitente ante la marcha, que no cede ni siquiera en reposo,
y slo se alivia dejando las piernas colgando sobre la cama.
Anteriormente haba padecido episodios de tromboebitis de
distintas localizaciones. La arteriografa muestra una luz arterial en pico de auta, con normalidad angiogrca por encima
y por debajo del obstculo, siendo la circulacin colateral muy
pobre. Cul es el diagnstico ms probable?
1)
85.
Tratamiento quirrgico.
Elevar las piernas.
Fibrinolticos.
Sobre la embolia arterial aguda, una de las siguientes armaciones es FALSA:

1)
2)
Varn, 60 aos, se queja de cansancio en las piernas y dicultad

para mantener la ereccin. Entre sus antecedentes slo destaca
una cardiopata isqumica diagnosticada hace 3 aos. En la
exploracin vascular hay ausencia de pulsos en extremidades
y leves trastornos trcos en ambas piernas. Por lo dems, su
estado de salud es bastante bueno. Cul ser el tratamiento
quirrgico de eleccin?
1)
2)
3)
4)
5)
84.
Tratamiento quirrgico.
Betabloqueantes.
Diurticos.
Reserpina.
Vasodilatadores perifricos.
3)
4)
5)
Su trastorno es caracterstico del sndrome vasoespstico

de Raynaud y, si bien puede tener un riesgo un poco mayor
de desarrollar una enfermedad del tejido conjuntivo en el
futuro, en la actualidad no hay evidencia de ello.
Su problema con los dedos empeorar de forma progresiva,
y tarde o temprano los perder.
Tiene esclerodermia, que se manifestar en una fecha
ulterior.
Su problema es mental.
Deber seguir tratamiento mdico con frmacos betabloqueantes.
Son aseveraciones correctas acerca del tratamiento quirrgico

de la tetraloga de Fallot las siguientes, SALVO:
1)
2)
3)
Cuando no es posible llevar a cabo una operacin correctiva

temprana, se recomienda, por lo general, un procedimiento
paliativo que permita aumento del riego sanguneo pulmonar.
El procedimiento paliativo ms frecuentemente empleado
para la tetraloga de Fallot es la fstula de Blalock-Taussig.
La correccin total de la tetraloga de Fallot se efecta mejor
durante los primeros cuatro aos de vida.
Test
1. vuelta Distancia

4)
5)
91.
Un paciente, tras vaciar su sistema venoso de sangre de la

extremidad inferior derecha y poner un manguito de tensin
en la raz del muslo, se pone de pie. De este modo, se observa
cmo se rellena el sistema venoso supercial desde arriba hacia
abajo nada ms retirar el manguito. Qu nos indica este signo?
1)
2)
3)
4)
5)
92.
El calibre de las arterias pulmonares es el determinante

aislado ms importante para valorar a los candidatos para
reparacin primaria de la tetraloga de Fallot.
Los pacientes adultos con tetraloga de Fallot y cortocircuito
paliativo que funciona de manera apropiada no requieren
reparacin quirrgica total.
Normalidad.
Incompetencia de perforantes.
Incompetencia de cayado de la safena interna.
Incompetencia del sistema venoso supercial.
Incompetencia del sistema venoso profundo.
Una mujer de 32 aos, que se encuentra en el 5. da post

parto, desarrolla un cuadro caracterizado por enrojecimiento
y aumento local de la temperatura, con palpacin de un cordn
indurado y doloroso en la parte posterior de la pantorrilla de la
pierna derecha. Cul de los siguientes tratamientos NO estara
indicado?
1)
2)
3)
4)
5)
Elevacin de la pierna afectada.

Anticoagulacin.
Reposo relativo durante los primeros das.
AINE locales.
AINE sistmicos.
10
Comentarios de Test a distancia 1. vuelta
Comentarios de Test a distancia
1. vuelta

FISIOLOGA DEL CORAZN
Pregunta 1.- R: 4
En la membrana de las clulas cardacas se encuentra la bomba Na+-K+,
que saca 3 Na+ y mete 2 K+, con lo cual el interior contiene concentraciones
elevadas de K+ y el exterior de Na+, y mantiene el potencial transmembrana en reposo negativo. El potencial de accin tiene varias fases. En
la fase 0 el interior de la clula pasa a ser positivo por la entrada de Na+
a travs de canales rpidos de sodio (los antiarrtmicos de clase I actan
bloqueando este receptor). Despus comienza a salir K+ (fase I) con lo
que tiende a negativizarse, lo cual es compensado durante la fase II, o de
meseta, por la entrada lenta de calcio. En la fase III vuelve a predominar la
salida de potasio negativizando el interior y restableciendo el potencial
de membrana en reposo.
Relacionada con la precarga se encuentra la ley de Frank-Starling, que

nos dice que cuanto mayor es la longitud de la bra cardaca antes de
contraerse, mayor es la ecacia contrctil. Esta ley hemodinmica nos
justica la aparicin de cardiomegalia en la radiografa de trax de
pacientes diagnosticados de IC, aunque como todo mecanismo compensador es ecaz inicialmente, porque a la larga resulta deletreo. Si la
bra cardaca no est distendida, sino sobredistendida, ya no contraer
mejor, sino peor. La precarga depende del volumen sanguneo total (por
eso disminuye con los diurticos), de la distribucin del volumen sanguneo (los nitratos producen venodilatacin, sobre todo de miembros
inferiores, disminuyendo la precarga al disminuir el volumen de sangre
intratorcico) y de la contraccin auricular.
La postcarga, por el contrario, representa la oposicin o resistencia a que
el VI eyecte sangre a la aorta y se relaciona con la ley de Laplace. Esta
ltima ley nos justica el mecanismo compensador que aparece en la
estenosis artica, la hipertroa concntrica.
Pregunta 3.- R: 5
Pregunta 1. Potenciales de accin de las clulas cardacas.

Pregunta 2.- R: 4
El volumen sistlico de eyeccin del VI depende de la precarga, la contractilidad miocrdica y la postcarga.
La precarga es la longitud del msculo cardaco al iniciarse la contraccin
y, por tanto, equivale a la presin y al volumen al nal de la distole.
Para comprender los ruidos cardacos hay que conocer el ciclo cardaco.
Cuando empieza la sstole estn cerradas las vlvulas mitral y artica, y
aumenta la presin dentro de la cavidad ventricular hasta que supera
la presin en la aorta y se abre la vlvula artica. La apertura de las
vlvulas no produce ruido. Cuando se vaca el ventrculo, se relaja el
corazn y baja la presin dentro de la cavidad ventricular; cuando se
encuentra por debajo de la de la aorta, se cierra la vlvula artica (2R).
Hay que recordar que la vlvula artica se abre despus y se cierra
antes que la pulmonar (para que lo recuerdes, la vlvula artica es ms
perezosa, est abierta durante menos tiempo). Despus comienza la
distole y, tras una relajacin isovolumtrica, se abre la vlvula mitral
y comienza el llenado ventricular. Cuando se llena lo suciente, se
eleva la presin en el ventrculo y se cierra la mitral (1R). Dentro de la
fase de llenado del ventrculo hay tres fases: llenado rpido, lento y
contraccin auricular. El 3R coincide con el llenado rpido y el 4R con
la contraccin auricular.
En denitiva, en una persona sana slo omos el ruido de cierre de las
vlvulas. El 1R producido por cierre de las vlvulas mitral y tricspide
(orden de cierre alfabtico, primero va la M y despus la T) y el 2R cardaco por el cierre de las vlvulas artica y pulmonar (de nuevo orden de
cierre alfabtico, porque primero viene la A y despus la P). En distole
pueden escucharse dos ruidos adicionales, R3 y R4. R3 se produce por
un llenado rpido y cuantioso de sangre procedente de la aurcula que
al chocar contra el suelo del ventrculo produce el R3 (ejemplo tpico la
IM). Finalmente R4 se produce por contraccin de la aurcula contra un
ventrculo poco distensible (EA, HTA, MH).

Resaltar que R3 puede ser siolgico, sobre todo en situaciones de alto
gasto como una mujer embarazada. Por el contrario, R4 suele ser patolgico. Los dos se escuchan y es importante de cara al MIR mejor con la
campana del fonendoscopio.
Pregunta 4.- R: 2
De los receptores adrenrgicos en el sistema cardiovascular cabe recordar varias cosas. En el miocardio predominan los receptores beta-1,
que aumentan la frecuencia cardaca (cronotrpico +), la contractilidad
(inotrpico +), la velocidad de conduccin (dromotrpico +) y la excitabilidad (batmotrpico +).
En el msculo liso de los vasos predominan los receptores alfa (vasoconstriccin) sobre los beta (y dentro de stos predominan los beta-2, que
producen vasodilatacin; recuerda que tambin relajan el msculo liso
de los bronquios produciendo broncodilatacin); as, el efecto principal
de la adrenalina sobre los vasos es la vasoconstriccin.
Los receptores alfa-2 son principalmente presinpticos, y su efecto
es inhibir la va adrenrgica (de ah que haya frmacos agonistas
alfa-2, como la clonidina y la alfametildopa, que se usan como
antihipertensivos).
Pulso hipercintico: por aumento del volumen de eyeccin del

ventrculo izquierdo, como en la insuciencia artica.
Pulso bisferiens: con dos picos en la sstole; se ve en la insuficiencia artica, doble lesin artica y en la miocardiopata
hipertrfica.
Pulso dcroto: un pico sistlico y otro diastlico (por exageracin
de la onda dcrota normal), como ocurre en la miocardiopata
dilatada.
Pregunta 5.- R: 5
Esta pregunta hace referencia a los principales parmetros hemodinmicos que se pueden obtener con un catter de Swan-Ganz (o
cateterismo cardaco derecho). La presin de la aurcula derecha debe
ser menor de 10 y se corresponde con la presin venosa central. La
presin sistlica pulmonar debe ser menor de 30. Para acordarse de
las presiones del VD: la diastlica corresponde con la de la AD (< 10)
y la sistlica con la de la arteria pulmonar (< 30). La presin capilar
pulmonar o presin de enclavamiento se mide al hinchar el baln
del catter de Swan-Ganz cuando est en la arteria pulmonar, y corresponde a la presin de la aurcula izquierda (y del VI en distole);
debe ser menor de 18.
El ndice cardaco es el gasto cardaco en relacin a cada metro cuadrado de supercie corporal (2,5-3,5). La resistencia vascular perifrica
depende principalmente del radio de las arteriolas (regulado por
vasoconstriccin o vasodilatacin) y su valor est en torno a 1.000
(700-1.500).
De todos los parmetros hemodinmicos el ms importante es la PCP
y probablemente el dato clave en un caso clnico. Su valor oscila habitualmente entre 5-15 mmHg. Una PCP elevada implica que el paciente
tiene insuficiencia cardaca, estar disneico y presentar crepitantes
a la auscultacin pulmonar. Como sobra volemia, lo que debemos
hacer para mejorar su situacin clnica es administrar diurticos. Por
el contrario, si nos encontramos con un paciente hipotenso y mal
perfundido con PCP disminuida, debemos pensar que est corto
de volemia (deshidratado, con hemorragia digestiva) y la primera
medida para remontar la hipotensin arterial ser expandir volemia
con SF o coloides.
SEMIOLOGA CARDACA
Pregunta 6.- R: 3
La onda del pulso arterial normal tiene una elevacin rpida (con una
muesca anacrtica en el ascenso) y un descenso ms lento (menos
inclinado) interrumpido por una incisura dcrota (producida por el
cierre de la vlvula artica). Algunas variantes tpicas:
Pulso parvus (pequeo): se da en situaciones en las que se expulsa
poca sangre del corazn (es tpico de la estenosis artica, en la que
tambin es tardus, es decir, con pico sistlico retrasado).
Pregunta 6. Pulsos arteriales.

Pregunta 7.- R: 3
Esta pregunta se puede razonar teniendo en cuenta pocos datos.
Los soplos de la estenosis artica, la miocardiopata hipertrfica y
el prolapso de la vlvula mitral son sistlicos, y el de este caso es
diastlico; adems, te dicen que se ausculta mejor en el pex y que
se irradia a axila, lo cual es tpico de los soplos mitrales. De esta
manera, slo tienes que elegir entre las dos alternativas que ponen
estenosis mitral. El soplo de la estenosis mitral tiene tres componentes, que coinciden con la tres fases de la distole (llenado rpido,
lento y contraccin auricular); el refuerzo presistlico se produce
por la contraccin auricular, por lo que el paciente tiene que estar
en ritmo sinusal (si estuviese en fibrilacin auricular no tendra
refuerzo presistlico).
Pregunta 8.- R: 4
La presencia de pulso arterial paradjico es un signo casi constante de
taponamiento cardaco. Consiste en el descenso de la presin arterial >
de 10 mmHg durante la inspiracin.
La explicacin est en que la inspiracin aumenta el aflujo de sangre
al corazn derecho, lo que aumenta el volumen de AD y VD. sto
hace que la presin intrapericrdica aumente mucho y comprometa
la distensibilidad del miocardio. El gran volumen del VD impide en
parte el llenado del VI, con lo que la presin arterial tiende a disminuir
con la inspiracin.
No olvides que podemos encontrar algunos casos de taponamiento
cardaco en los que el pulso paradjico est ausente. sto existe cuando,
adems, hay shock cardiognico, insuciencia ventricular izquierda, CIA
o insuciencia artica.
Por otro lado, es posible encontrar el signo del pulso paradjico en ausencia de taponamiento cardaco. sto puede ocurrir en la EPOC severa,
embolia de pulmn, miocardiopata restrictiva, pericarditis constrictiva,
infarto de VD y shock.

Pregunta 10.- R: 1
Las ondas a en can aparecen cuando la aurcula se contrae estando
la vlvula tricspide cerrada. Pueden aparecer con un ritmo:
Regular: tpico de la taquicardia intranodal.
Irregular: en la disociacin auriculoventricular (como ocurre
en el bloqueo auriculoventricular completo y en la taquicardia
ventricular).
Pregunta 11.- R: 5
Al inspirar se produce una presin intratorcica negativa para permitir
que el aire entre en los pulmones. Esta presin intratorcica negativa
ejerce un fenmeno de succin de sangre, de tal manera que en la
inspiracin la presin venosa disminuye.
En la pericarditis constrictiva el pericardio se engruesa y no se distiende
bien. Al inspirar no entra bien la sangre en las cavidades derechas y se
acumula y aumenta la presin en la vena yugular en lugar de disminuir.
Este fenmeno se conoce como signo de Kussmaul (aumento de la
PVY con la inspiracin). Aunque es tpico de la pericarditis constrictiva,
tambin se ve en otras patologas como IAM del ventrculo derecho,
miocardiopata restrictiva o la insuciencia cardaca grave.
Existen algunas semejanzas con el pulso paradjico que conviene
recordar:
Los dos se producen durante la inspiracin.
Los dos son tpicos de la afectacin pericrdica.
A veces, el taponamiento cursa con signo de Kussmaul y en la pericarditis constrictiva se puede producir pulso paradjico.
Pregunta 8. Fenmeno del pulso paradjico.

Pregunta 9.- R: 4
El pulso venoso se esquematiza en cuatro ondas. El signicado de cada
una de las letras viene en las respuestas. La onda a ocurre al nal de
la distole por la contraccin auricular (es tpico que pregunten que en
la brilacin auricular no hay onda a), antes del pulso arterial (y no
despus de ste).
Otra onda que suelen preguntar bastante es la ondav, que corresponde
al llenado auricular y, por tanto, coincide con la sstole ventricular. En
la insuciencia tricspide no se cierra bien la vlvula y pasa sangre a la
aurcula derecha durante la sstole ventricular producindose una onda
v prominente.
La descendente x se debe a la relajacin auricular y al desplazamiento
de la tricspide al inicio de la sstole. La descendente y se produce
cuando se abre la tricspide; recuerda que en la pericarditis constrictiva
tanto x como y son profundas.
Pregunta 9. Pulso venoso.

Pregunta 11. Fisiopatologa de las ondas a en can


Pregunta 12.- R: 1
Aprovechamos esta pregunta para repasar la modicacin de los soplos
cardacos con diversas maniobras. La inspiracin, al aumentar el ujo de
sangre a las cavidades derechas, suele aumentar los soplos de origen
tricspide y pulmonar (signo de Rivero-Carvallo) ya que al pasar ms
sangre a travs de vlvulas derechas enfermas, ms soplan stas.
Durante la maniobra de Valsalva y con la bipedestacin, disminuye el
retorno venoso, por lo que todos los soplos disminuyen de intensidad,
excepto los de la miocardiopata hipertrca (MCH) y el prolapso de
la vlvula mitral (PVM). sto se debe a que al tener menos volumen, la
cavidad ventricular es menor, con lo que se intensica el PVM y se favorece la obstruccin en la MCH (ocurre lo contrario cuando el paciente
se pone en cuclillas).
El nitrito de amilo produce vasodilatacin, con lo que aumenta los soplos
de la estenosis artica y la MCH al empeorar el gradiente, actuando en
sentido inverso en las insuciencias mitral y artica.
Los soplos se escuchan mejor en la zona del trax que est ms cerca
de su origen, y la transmisin se produce siguiendo la direccin de la
corriente sangunea. Como norma, el soplo de la EA irradia a cartidas
y al palpar stas o el yugum se puede notar un frmito o cosquilleo que
no es otra cosa que la palpacin del soplo. Por el contrario, la IM tpicamente irradia hacia la axila.
MTODOS DIAGNSTICOS EN CARDIOLOGA

Pregunta 13.- R: 3
Las caractersticas electrocardiogrcas que aparecen en el crecimiento
de las cavidades cardacas:
Crecimiento de aurcula izquierda (P mitrale): ondapmellada y ancha
en II, y bifsica con aumento de su segunda deexin negativa en
V1.
Crecimiento de aurcula derecha (P pulmonale): p picuda en II.
Hipertroa de ventrculo izquierdo: genera un incremento del vector
de despolarizacin del VI con R alta en precordiales izquierdas y S
profunda en las derechas (SV1 + (RV5 o RV6) > de 35mm). Eje ventricular normal o desviado a la izquierda y T negativa y descenso de
segmento ST en cara lateral (I, aVL, V5 y V6)
Hipertroa de ventrculo derecho: ocurre al revs que en la HVI,
presentando predominio de R en precordiales derechas y de S en
las izquierdas, con eje desviado a la derecha y descenso de ST y T
negativas en precordiales derechas.
Pregunta 14.- R: 5
Pregunta 12. Focos auscultatorios.
Cuando una rama se altera, la despolarizacin empieza en la rama sana

(que conduce ms deprisa) y acaba en la zona de la rama lesionada que
conduce peor. Por ello, el impulso del lado afectado llega con retraso.
Como consecuencia, en el ECG aparece una anchura del QRS, producindose as las imgenes del bloqueo de rama. Hablamos de bloqueo
incompleto cuando el QRS dura de 100 a 120 ms, y de bloqueo completo
cuando dura ms de 120 ms.
En el bloqueo de rama derecha el vector final se dirige hacia la
derecha (R en V1 y S en V6) . En el bloqueo de rama izquierda el
vector final va hacia la izquierda (complejos negativos en V1 y
positivos en V6).
Pregunta 12. Soplos cardacos.

Los betabloqueantes no producen temblor (lo producen los betaagonistas; tpico de los broncodilatadores); al contrario, estn indicados en
el tratamiento de algunos tipos de temblor como el esencial.
Pregunta 14. Bloqueos de rama.

Los bloqueos parciales o hemibloqueos de rama izquierda se producen
cuando se altera la conduccin por uno de los dos fascculos; como
consecuencia, parte del corazn no recibe el impulso por va normal, y
tiene que llegar por extensin desde zonas vecinas. Las consecuencias
que se producen en el ECG son:
El QRS tiene duracin normal.
Se altera el eje del QRS: el hemibloqueo posterior produce un eje
ms positivo que +100; mientras que el hemibloqueo anterior da
lugar a un eje ms negativo que 30.
Pregunta 15.- R: 5
La prolongacin del QT predispone a taquicardia ventricular polimrca (torsade de pointes), que origina sncopes y muerte sbita. Hay dos
grandes grupos de QT largo:
Congnita (Sd. de Romano-Ward y Sd. de Jervell-Lange Nielsen): se tratan
con betabloqueantes y, si continan con episodios de sncope o muerte
sbita, debe ponrseles un DAI (desbrilador implantable automtico).
Adquirido: debemos tratar la causa:
- Disminucin de electrlitos (hipocalcemia, potasemia, magnesemia).
- Frmacos: antiarrtmicos de clase Ia y III, antidepresivos tricclicos,
fenotiacinas, eritromicina, antifngicos, etc.
- Otros: hipertensin intracraneal, bradicardia extrema, etc.
FRMACOS EN CARDIOLOGA
Pregunta 16.- R: 3
Los betabloqueantes son frmacos fundamentales en cardiologa. Los
hay cardioselectivos (bloquean principalmente beta-1) como el atenolol,
y no cardioselectivos (bloquean beta-1 y beta-2) como el propranolol. El
carvedilol es alfa y betabloqueante y es uno de los tres betabloqueantes
que han demostrado disminuir la mortalidad en la insuciencia cardaca
crnica sistlica (carvedilol, bisoprolol y metoprolol). Algunos datos
concretos que merece la pena estudiar:
El sotalol prolonga el QT (por eso se clasica con los antiarrtmicos
del grupo III, como la amiodarona).
Los hay con actividad agonista parcial (el pindolol), que ejerceran su
efecto bloqueante slo si hay niveles importantes de catecolaminas.
El esmolol es el que tiene la vida media ms corta (6-7 minutos); para
que te acuerdes, small en ingls es pequeo.
Pregunta 17.- R: 2
Entre los efectos secundarios de los betabloqueantes destacan:
Broncospasmo (por bloqueo beta-2).
Empeoramiento de los sntomas de arteriopata perifrica por vasoconstriccin (menos frecuente con los alfa+beta bloqueantes).
Fatigabilidad: es el efecto adverso ms frecuente.
Bradicardia sinusal, pausas sinusales, bloqueo AV.
Empeoramiento de la insuciencia cardaca congestiva (se utilizan

en la insuciencia cardaca crnica cuando el paciente ya no tiene
sntomas congestivos y no deben emplearse en la IC aguda).
Hiperlipidemia.
Atenuacin de los sntomas de hipoglucemia en los pacientes diabticos y empeoramiento del perl glucmico.
Pesadillas y depresin, ms frecuentes con los liposolubles (propranolol y metoprolol).
Pregunta 18.- R: 4
El receptor beta-2 del msculo liso de los vasos origina vasodilatacin;
as, los betabloqueantes producen cierto componente de vasoespasmo,
por lo que estn contraindicados en la angina de Prinzmetal, que se
produce por vasoespasmo coronario. El tratamiento de eleccin de esta
enfermedad (y sto lo han preguntado muchas veces en el MIR) son los
antagonistas del calcio como frmaco de primera eleccin, y tambin
se pueden asociar nitratos. En el resto de pacientes con cardiopata
isqumica los antianginosos de eleccin son los betabloqueantes.
Otras indicaciones de los betabloqueantes en cardiologa: hipertensin
arterial (han demostrado aumentar la supervivencia como antihipertensivos), prolapso de la vlvula mitral (mejoran los dolores torcicos),
miocardiopata hipertrca, algunas arritmias y en la insuciencia
cardaca crnica sistlica.
Pregunta 19.- R: 5
El tratamiento farmacolgico de la insuciencia artica son los vasodilatadores ya que disminuyen la fraccin de sangre que regurgita
al VI, aunque en los ltimos estudios no han demostrado retrasar el
momento de indicacin quirrgica. Los frmacos enunciados en las
cuatro primeras alternativas son vasodilatadores: el captopril es un IECA;
nifedipino y amlodipino son antagonistas del calcio tipo dihidropiridinas; y la doxazosina es bloqueante del receptor alfa-1 (recuerda que los
alfabloqueantes son los antihipertensivos utilizados en pacientes con
hipertroa benigna de prstata).
Otros vasodilatadores: los antagonistas del receptor AT1 de la angiotensina II (valsartn, losartn), la hidralacina, etc. En cambio, la metoxamina
(al igual que la fenilefrina) es un agonista alfa-1 y, por tanto, un potente
vasoconstrictor, por eso la alternativa 5 es la incorrecta.
Pregunta 20.- R: 4
Los antagonistas de los canales del calcio inhiben el ujo de entrada
de calcio al interior de las clulas. Los podemos dividir en dos grupos:
Dihidropiridinas (nifedipino, amlodipino): actan principalmente
sobre los vasos originando vasodilatacin, pudiendo dar lugar a taquicardia reeja, por lo que al usarlos como antianginosos debemos
asociarlos con betabloqueantes.
No dihidropiridinas (verapamilo y diltiazem): son cardioinhibitorios
(disminuyen cronotropismo, inotropismo y dromotropismo) por lo
que no deben usarse junto con betabloqueantes.
Algunos efectos adversos de los antagonistas del calcio son: estreimiento (tpico del verapamilo), bradicardia e insuciencia cardaca
(los no dihidropiridnicos), rubefaccin, mareos, edemas en miembros
inferiores (las dihidropiridinas).
Pregunta 21.- R: 4
La digoxina tiene tres indicaciones:

1. Control de la respuesta ventricular en la FA, ya que bradicardiza.
2. En la combinacin de IC + FA. Es una indicacin clsica aunque no
estudiada ya que no existen ensayos clnicos que validen su ecacia. Se emplea desde su descubrimiento, hace ya ms de 200 aos,
en la creencia de que por un lado tiene un dbil efecto inotrpico
positivo que podra resultar benecioso en la IC, y por el otro, frena
la respuesta ventricular de la FA.
3. La ltima indicacin es la combinacin de IC sistlica (es decir, con
disfuncin ventricular) en RS. En este caso s existe un ensayo clnico
(DIG) en el que la digoxina no demostr aumento de supervivencia
(mayor muerte arrtmica y menos muerte por IC con efecto global
neutro) y s una ligera disminucin de los sntomas y de los reingresos
hospitalarios.
Pregunta 24.- R: 2
La intoxicacin con digoxina puede desencadenarse por distintas
circunstancias: insuciencia renal, hipopotasemia, hipercalcemia, hipomagnesemia, hipotiroidismo, etc.
La administracin de algunos frmacos (quinidina, verapamilo, amiodarona, eritromicina, propafenona, etc.) aumenta los niveles plasmticos
de digoxina. Como regla mnemotcnica puede valerte: quiero-ver-a
mi-amigo-eric. sto no est descrito con los anticidos.
La intoxicacin por digoxina puede originar arritmias (lo ms frecuente
son las extrasstoles ventriculares, pero incluso puede producir arritmias
mortales como la brilacin ventricular) y diversos efectos extracardacos
(nuseas, diarrea, visin de halos de colores, etc.).
Pregunta 25.- R: 2
Actualmente, su indicacin fundamental es la primera (control de la FC en

la FA), ya que en el terreno de la IC los betabloqueantes ofrecen muchas
ms cosas a cambio que la digoxina (aumento de supervivencia, mejora
sintomtica, mejora de parmetros hemodinmicos, menor incidencia
de arritmias ventriculares).
Pregunta 22.- R: 4
Los nitratos actan fundamentalmente como vasodilatadores venosos,
con lo que disminuyen el retorno venoso. Se utilizan como antianginosos,
en la insuciencia cardaca y en las emergencias hipertensivas.
El resto son vasodilatadores principalmente arteriales:
Hidralacina: vasodilatador directo cuyo mecanismo de accin no
est aclarado. Se usa en la insuciencia cardaca (asociada a nitratos)
y en emergencias hipertensivas. Recuerda que puede dar lugar a
sndromes lupus-like.
Fentolamina: bloqueante alfa-1 y 2, usado por va parenteral para
controlar los paroxismos hipertensivos en el feocromocitoma.
Clonidina: alfa-2 agonista; hoy da en desuso porque tiene efecto
rebote.
Nifedipino: se ha usado antiguamente (actualmente no se aconseja)
por va sublingual (para evitar el primer paso heptico) en las crisis
hipertensivas.
Pregunta 23.- R: 4
De los antiagregantes destacan:
Aspirina: produce inhibicin irreversible de la COX, con lo que disminuye el tromboxano A2. Las dosis antiagregantes se encuentran
entre 75 y 300 mg (la ms utilizada es la de 100 mg).
Tienopiridinas: bloquean el receptor de ADP. El ms empleado
hasta la fecha es el clopidogrel, que ha dominado la antiagregacin
plaquetaria en esta ltima dcada. Tiene como inconveniente que
cerca de un 30% de pacientes son no respondedores y es precisamente en ellos donde se acumula mayor nmero de acontecimientos
cardiovasculares adversos. Por este motivo se han buscado activamente sustitutos ms ecaces. Actualmente existen dos: prasugrel
y ticagrelor que se espera sustituyan parcialmente al clopidogrel.
Antagonistas del complejo IIb-IIIa (abciximab, eptibtide, tirobn):
son frmacos de uso exclusivamente hospitalario y de administracin i.v. Se utilizan en la sala de hemodinmica en el contexto del
intervencionismo coronario percutneo y en sndromes coronarios
agudos sin elevacin del ST de alto riesgo (elevacin de troponina
y cambios ECG), aunque esta segunda indicacin es ms discutida
y no unanimamente aceptada.
Dipiridamol: inhibe la fosfodiesterasa. Es un vasodilatador que origina robo coronario, por lo que ya no se utiliza como antiagregante
(se usa como desencadenante de isquemia miocrdica en los test
no invasivos de diagnstico de cardiopata isqumica).
El captopril es un IECA; este grupo de frmacos bloquea competitivamente la enzima convertidora de angiotensina, reduciendo los
niveles de angiotensina II y, por tanto, de aldosterona. Esta hormona
provoca un aumento de sodio en el organismo a expensas de eliminar
hidrogeniones y potasio. Como los IECA causan hipoaldosteronismo,
dan lugar a hiperpotasemia. En el caso clnico que se describe en
la pregunta, el paciente presenta los sntomas caractersticos de la
hiperpotasemia (hormigueo, sensacin de calambres...), que es lo
que debemos sospechar dado el antecedente de tratamiento con
captopril.
Pregunta 26.- R: 4
Al inhibir la enzima convertidora de angiotensina, los IECA bloquean
el paso de angiotensina I a angiotensina II, pero tambin impiden
la eliminacin de otras molculas como la bradicinina. sta es la
responsable de que los IECA puedan producir tos y otros efectos
adversos como es el angioedema. Los bloqueantes de los receptores
de la angiotensina II o ARA II (losartn, valsartn, etc.) no influyen
sobre la bradiquinina, por lo que no tienen esos efectos secundarios,
aunque s comparten el resto de efectos colaterales con los IECA:
hipotensin, hiperpotasemia, insuficiencia renal; los efectos beneficiosos de los ARA II sobre el sistema cardiovascular son similares
a los de los IECA, aunque, como son frmacos ms nuevos son ms
caros. En definitiva, actualmente se indican los ARA II principalmente
cuando no se tolera un IECA por tos, angioedema o alergia.
Pregunta 27.- R: 4
Esta pregunta no debe agobiarte; para el MIR no hace falta que te
estudies las dosis de todos los frmacos. Pero s te deben sonar
algunos frmacos que requieren control con niveles plasmticos por
tener un margen teraputico estrecho. se es el caso de la digoxina,
para la que los niveles plasmticos teraputicos deben estar por
debajo de 1 ng/ml. Para conseguir estos niveles, normalmente se
usa un comprimido diario (cada comprimido tiene 0,25 mg), pero los
niveles de digoxina varan por diversas circunstancias (insuficiencia
renal, ancianos, interaccin con otros frmacos) en las que habr
que ajustar la dosis.
INSUFICIENCIA CARDACA
Pregunta 28.- R: 2
La insuciencia cardaca no es sinnimo de disminucin de la fraccin
de eyeccin (FEVI). Podemos separar las situaciones con insuciencia
cardaca en:
Con bajo gasto, con sus dos variantes: sistlica (FEVI disminuida) y
diastlica (FEVI normal).
Con gasto cardaco aumentado, aunque insuciente para las necesidades del organismo en ese momento. Numerosas situaciones
se incluyen en este grupo: hipertiroidismo, anemia, ebre, fstulas
arteriovenosas, Beri-beri...
Por eso se dice que en la insuciencia cardaca hay un gasto cardaco

insuciente para las necesidades metablicas del organismo, o lo
consigue con presiones que pueden producir sntomas por congestin
retrgada.
Volumen
telediastlico
Fraccin
de eyeccin
Gasto
cardaco
1. Normal
100
60%
6 l/min
2. IAM
100
30%
3 l/min IC
sistlica
3.HTA 70 ao
Hipertroa UI s
50
60%
3 l/min IC
diastlica
contraindicados), betabloqueantes y antialdosternicos. Los dispositivos que alteran favorablemente la historia natural de esta enfermedad
son el DAI y la resincronizacin. Por el contrario, los calcioantagonistas
bradicardizantes (verapamilo y diltiazem) al ser inotrpicos negativos
estn formalmente contraindicados, ya que empeoraran la situacin
clnica del paciente.
* Clculos con FC=100
Pregunta 28. Insuciencia cardaca.
Pregunta 29.- R: 1
El prototipo de insuciencia cardaca aguda es el paciente que se encontraba bien hasta ese momento, pero de forma repentina sufre un
infarto de miocardio extenso o una disfuncin valvular (por ejemplo,
por la ruptura de una cuerda tendinosa por una endocarditis). En estos
casos predominan los sntomas de fallo agudo del VI, como son la congestin pulmonar o el bajo gasto (los edemas necesitan tiempo para
poder desarrollarse) y tambin es caracterstico que en la radiografa
de trax no haya cardiomegalia. En la insuciencia cardaca crnica el
sntoma predominante es la disnea, experimentando reagudizaciones
durante su evolucin.
Tambin hay que distinguir entre insuciencia cardaca izquierda (que
cursa principalmente con disnea y ortopnea) y derecha (donde los
sntomas ms llamativos son los edemas en miembros inferiores y la
congestin heptica).
Pregunta 30.- R: 2
En la insuciencia cardaca (IC) se activan mecanismos para mejorar la
perfusin de los tejidos. Estos mecanismos a largo plazo son perjudiciales
para el organismo, y el uso de frmacos que los bloquean ha demostrado
aumentar la supervivencia en pacientes con IC. Se activan:
El sistema renina-angiotensina-aldosterona: retiene agua y aumenta la
volemia para incrementar el gasto cardaco, pero a costa de producir
retencin de lquidos. Se bloquea con IECA, ARA II o espironolactona.
El sistema simptico: aumenta la frecuencia cardaca, pero a largo
plazo desgasta las clulas miocrdicas y favorece la aparicin de
arritmias. Se combate con betabloqueantes.
La ADH, que favorece la retencin de agua.
La hiponatremia (y no la hipernatremia) que aparece en pacientes con
IC avanzada se asocia a mal pronstico. Se trata de una hiponatremia
dilucional, porque realmente el paciente tiene suciente sodio en
su organismo. El problema es que al tener un exceso de volemia, el
sodio se encuentra muy diluido y, por tanto, disminuido. La medida
inicial ms bsica para corregirla es la restriccin hdrica.
Pregunta 31.- R: 4
Los grupos farmacolgicos que han demostrado mejorar la supervivencia
en la insuciencia cardaca sistlica crnica son los IECA, ARA II, hidralacina
ms nitratos (indicado cuando los dos primeros no se toleran o estn
Pregunta 31. Frmacos en la insuciencia cardaca.

Pregunta 32.- R: 4
El edema agudo de pulmn (EAP) es la forma ms grave de insuficiencia cardaca y se debe a la sbita elevacin de la presin capilar
pulmonar. Se presenta con disnea extrema y estertores audibles
incluso a distancia. Puede haber broncoespasmo asociado a expectoracin rosada.
A la exploracin el paciente est ansioso e incorporado. Su piel est
plida e incluso ciantica en las extremidades. La respiracin es rpida
y sonora y se acompaa de tiraje y tos.
La afectacin del intercambio gaseoso determina la existencia de
hipoxemia. Sin embargo, la hiperventilacin que presentan estos pacientes (taquipnea) generalmente impide que presenten hipercapnia
(respuesta 4 incorrecta).
Al tratarse casi siempre de pacientes cardipatas, es de esperar que exista
cardiomegalia aunque no es obligado. En cuanto al tratamiento de esta
complicacin, recuerda que consiste bsicamente en la administracin
de oxgeno, diurticos, vasodilatadores y morna.
Pregunta 33.- R: 1
El edema pulmonar es un riesgo vital y debe considerarse una urgencia mdica. Puede ser cardiognico o no. Cuando ocurre en las formas
crnicas de IC debe identicarse y eliminar las causas desencadenantes
de la descompensacin, como una arritmia o una infeccin. Entre las
medidas utilizadas en el tratamiento destacan:
Se administra morna por va intravenosa. Reduce la ansiedad y
los estmulos adrenrgicos vasoconstrictores del lecho arteriolar y
venoso.
Como el lquido alveolar interere con la difusin del oxgeno, se
debe administrar oxgeno al 100% (preferiblemente mascarilla con
reservorio o ventilacin no invasiva).
El paciente debe estar sentado, si es posible con las piernas colgando
al lado de la cama, lo que reduce el retorno venoso.
Los diurticos de asa (furosemida) reducen el volumen circulante y
aceleran el alivio del edema pulmonar.
Se reduce la postcarga con nitroglicerina i.v. y si no se logra un

adecuado control tensional se podra utilizar nitroprusiato sdico.
En aquellos casos en los que el paciente se encuentre hipotenso, el
abordaje sera distinto, requirindose soporte inotrpico con noradrenalina o dopamina y buscar una causa potencialmente reversible
con un tratamiento especco (taponamiento, IAM).
Pregunta 34.- R: 4
La insuciencia cardaca puede ser secundaria a disfuncin diastlica
(por alteracin de la distensibilidad ventricular) o a disfuncin sistlica
(debido a prdida de la funcin contrctil del corazn).
En la disfuncin diastlica existe una alteracin de la relajacin ventricular que diculta el llenado. sto conlleva un aumento de la presin
intraventricular y retrgradamente se eleva la presin auricular con la
consiguiente dilatacin de la misma y a su vez de la PCP, por lo que el
paciente se encontrar disneico con crepitantes a la auscultacin pulmonar. En esta situacin, la contraccin auricular se convierte en algo
imprescindible para el llenado ventricular.
Por este motivo, es de suponer que aquellas maniobras que acorten la
distole (como el aumento de la FC) o las situaciones en que desaparezca
la contribucin auricular al llenado (como sucede en la brilacin auricular), van a descompensar a estos pacientes (respuesta 4 incorrecta).
Por el contrario, medidas que bradicardicen y, por tanto, prolonguen la
distole, como los betabloqueantes y los calcioantagonistas no dihidropiridnicos, mejoran clnicamente al paciente, ya que aunque el ventrculo
distiende mal, al darle ms tiempo para que logre relajarse, ser menor
el aumento de la presin intraventricular y de presiones retrgradas.
Las causas ms frecuentes de disfuncin diastlica son la HTA, la cardiopata isqumica y la miocardiopata hipertrca.
His. Se denomina taquicardia ventricular no sostenida aquella que tiene

3 o ms latidos consecutivos de taquicardia, con una duracin inferior a
30 s. La taquicardia ventricular sostenida es aquella que persiste durante
ms de 30 s o que requiere cardioversin urgente (por ser mal tolerada
hemodinmicamente).
Hablamos de taquicardia monomrca cuando los latidos ventriculares
consecutivos tienen idntica morfologa. En la taquicardia polimrca,
la morfologa de los sucesivos QRS vara continuamente.
La taquicardia ventricular suele ser de etiologa isqumica, aunque puede
ocurrir como complicacin de cualquier afeccin cardaca. Tambin puede
estar causada por tratamientos antiarrtmicos, intoxicacin digitlica o
ser consecuencia de enfermedades hereditarias como el sndrome del
QT largo o el sndrome de Brugada. No olvides que en ocasiones aparece en pacientes sin cardiopata estructural demostrable (taquicardia
ventricular idioptica).
Pregunta 37.- R: 2
La FA se puede observar en personas sanas, sobre todo durante el estrs
emocional, tras la ciruga, en la intoxicacin alcohlica aguda o con el
aumento considerable del tono vagal. Por este motivo es preciso investigar la existencia de un factor desencadenante, como ebre, neumona,
intoxicacin alcohlica, tirotoxicosis, embolia de pulmn, IC... En estos
casos nuestra actitud debe ir dirigida a la supresin y tratamiento de estos
desencadenantes. En el caso de la pregunta, un chico joven sin cardiopata
previa conocida, lo ms probable es que ceda espontneamente, lo que
no quita para que si consulta en el hospital se intente acelerar la reversin
a ritmo sinusal (poco tiempo de evolucin y ausencia de cardiopata)
con frmacos antiarrtmicos del grupo Ic (ecainida o propafenona), y
si fracasan, optar por la cardioversin elctrica.
La digoxina bloquea el nodo AV por lo que puede enlentecer la conduccin
AV y, por tanto, frenar la FC pero no es til para cardiovertir la arritmia.
ARRITMIAS
Pregunta 35.- R: 5
En primer lugar, tienes que identicar la arritmia que presenta el paciente. En nuestro caso es una taquicardia con QRS estrecho, por lo
que debes pensar, en principio, que se trata de una arritmia de origen
supraventricular. Como es irregular, en el MIR lo ms probable es que se
trate de una brilacin auricular (si se tratara de un ritmo regular habra
que pensar en un utter).
La conducta a seguir en este tipo de arritmia la puedes deducir a partir
del esquema que acompaa a la pregunta. Dado que lleva ms de 48
horas con la taquicardia, es absolutamente necesario anticoagular al
paciente durante 3 o 4 semanas antes de cardiovertir, pues existe la
probabilidad de que se hayan formado trombos suceptibles de embolizar desde la aurcula.
Otra alternativa sera hacer un ecocardiograma transesofgico, y si no
se viesen trombos en la aurcula izquierda, se podra cardiovertir directamente. Para cardiovertir, el mtodo ms rpido es la cardioversin
elctrica sincronizada, aunque puede realizarse con frmacos (ecainida,
propafenona...).
Posteriormente se mantendr la anticoagulacin durante otras 3 o 4 semanas. Si la cardioversin no se ha conseguido, nuestro objetivo ser controlar
la frecuencia cardaca (con betabloqueantes, digoxina, verapamilo...) y
reducir el riesgo de embolismos mediante anticoagulacin, antiagregacin
o nada (segn la existencia o no de factores de riesgo embolgenos del
paciente, que vienen resumidos en el acrnimo CHADS-Vasc).
Pregunta 36.- R: 4
Se denomina taquicardia ventricular a la presencia de un ritmo cardaco
superior a 100 latidos/min y cuyo origen se sita por debajo del haz de
Pregunta 38.- R: 2
El anillo AV est formado por tejido broso que no conduce el estmulo.
En condiciones normales, slo el nodo AV y el haz de His permiten la
progresin del impulso elctrico. Como el nodo AV tiene una conduccin lenta, el estmulo se enlentece cuando lo atraviesa, por lo que en
el individuo normal el ECG muestra un PR de 0,12-0,20 s.
Sin embargo, en ocasiones, existen conexiones anatmicas anmalas
que saltan el anillo broso entre aurcula y ventrculo. Pueden tener
conduccin retrgrada (que origina crisis de taquicardia) o antergrada
(que da lugar a la tpica imagen de preexcitacin).
Se denomina sndrome de Wolf-Parkinson-White a la asociacin de
sndrome de preexcitacin con crisis de taquicardia.
Se trata de una enfermedad congnita que no asocia cardiopata estructural, aunque en alguna ocasin puede asociarse a otras anomalas como
prolapso de vlvula mitral, enfermedad de Ebstein o miocardiopata
hipertrca. En ocasiones se ha descrito asociacin familiar.
El haz anmalo (haz de Kent) permite que el impulso elctrico alcance
rpidamente los ventrculos, de forma que la activacin de stos se inicia
en un punto distinto del tejido de conduccin.
A su vez, el frente de activacin tambin atraviesa el nodo AV y el haz
de His, con lo que se produce una fusin entre el frente de onda que ha
iniciado la despolarizacin en el sitio anmalo y el frente que ha seguido
el trayecto normal.
En el ECG encontraremos un PR corto, un empastamiento inicial del
QRS (onda delta), debido a la activacin inicial lenta, y un trastorno de
la repolarizacin.
Existen dos tipos de taquicardias asociadas a este sndrome:
Ortodrmicas: las ms frecuentes. Conduccin antergrada por
nodo AV y retrgrada por va accesoria. El QRS es estrecho.
VALOR
PUNTUACIN
CHA2DS2-VASc
RIESGO ANUAL AJUSTADO

DE ICTUS (%)
C (insuciencia cardaca congestiva o disfuncin ventricular con FE < 40%)
FACTOR
H (hipertensin arterial)
1,3
A2 (edad > 75 aos)
2,2
D (diabetes mellitus)
3,2
S2 (antecedente de ictus, AIT o embolia perifrica)
4,0
V (enfermedad vascular coronaria, artica o perifrica)
6,7
A (edad 65-74 aos)
9,8
Sc (sexo femenino)
9,6
6,7
15,2
Pregunta 35. Algoritmo de actuacin ante la brilacin auricular

y estimacin del riesgo emblico en la brilacin auricular de acuerdo con el sistema de puntuacin CHA2DS2-VASc
Antidrmicas: conduccin antergrada por va accesoria y retrgrada

por nodo AV. El QRS es ancho.
Los pacientes con WPW tienen una alta incidencia de taquiarritmias

supraventriculares por reentrada. La brilacin auricular es menos frecuente, pero es muy peligrosa, pues si se preexcita, es decir, cae desde
las aurculas a los ventrculos por la va accesoria, puede desembocar
en brilacin ventricular y causar muerte sbita. Por este motivo, si el
paciente con WPW tiene una FA o un utter auricular no debe recibir
frmacos que bloqueen el nodo AV (digoxina, antagonista del calcio...)
porque favorecen la conduccin por la va accesoria.
Respecto al manejo general del paciente con un ECG con preexcitacin,
las recomendaciones vigentes aconsejan que si el paciente est asintomtico (no reere taquicardias de comienzo y n brusco) no requiere
tratamiento salvo que se trate de un paciente con profesin de riesgo a
terceros o deportista de competicin. Si est sintomtico, lo recomendado como primera eleccin es, de entrada, ablacin, ya que es ecaz
casis siempre con poco riesgo de complicaciones.
La opcin 3 es falsa porque no todas las taquicardias de QRS ancho

son necesariamente de origen ventricular. Cualquier taquicardia supraventricular, como una simple taquicardia sinusal, se van a manifestar
con un QRS ancho si basalmente sin taquicardia lo tienen ensanchado
(como los pacientes con bloqueo completo de rama) El manejo de las
TPSV es el siguiente: si conlleva compromiso hemodinmico lo mejor
es la cardioversin elctrica; de lo contrario hay que bloquear el nodo
AV para evitar la taquicardia, para ello se estimula el parasimptico
mediante maniobras vagales (masaje del seno carotdeo). Si fracasa se
pasa a los frmacos como el ATP intravenoso (est contraindicado en
bronquticos crnicos y asmticos porque produce broncoespasmo) o
verapamilo intravenoso.
Pregunta 40.- R: 1 y 2
El bloqueo bifascicular se reere a la presencia de bloqueo completo de
rama izquierda o a la asociacin de bloqueo de rama derecha con hemibloqueo (anterior o posterior). Esta alteracin no supone indicacin de MP,
salvo que el paciente estuviese sintomtico (como es el caso de la pregunta
con sncopes de repeticin). Se podra realizar un estudio electrosiolgico
para medir el intervalo HV (conduccin del sistema His-Purkinje) y, si fuese
prolongado (>100 ms), implantar un marcapasos, o tambin est aceptado
el implantar de entrada un MP sin EEF previo en pacientes con bloqueo
bifascicular sintomtico (mareos o sncopes por bradiarritmia). Por este
motivo se pueden considerar correctas las dos primeras.
CARDIOPATA ISQUMICA
Pregunta 41.- R: 2
Pregunta 38. Mecanismos de reentrada

en el Sndrome Wolf-Parkinson-White.
Pregunta 39.- R: 3
Hay algunos datos que son importantes a la hora de valorar una arritmia:
El QRS es estrecho si el impulso elctrico sigue la va normal (pasando por el nodo AV), o en el caso de existir una va accesoria, si
es ortodrmica (baja por el tejido normal de conduccin y sube
retrgradamente por la va accesoria).
Se debe valorar la inuencia de maniobras vagales que acten frenando el nodo AV (como el masaje carotdeo). Pueden frenar la arritmia
(taquicardia supraventricular), suprimirla (taquicardia intranodal o
mediada por va accesoria) o no modicarla (taquicardia ventricular).
Una forma de clasicar las taquicardias puede ser:
1. Regular: distancia entre los QRS es siempre la misma.
a) QRS menor de 120 ms: taquicardia paroxstica supraventricular
por reentrada intranodal (ms frecuente) o por va accesoria
ortodrmica.
b) QRS mayor de 120 ms: taquicardia ventricular (ms frecuente)
o taquicardia paroxstica supraventricular por va accesoria antidrmica.
2. Irregular: brilacin auricular.
En esta pregunta repasamos las complicaciones del IAM. De las mecnicas, el aneurisma ventricular es la ms frecuente (y la localizacin ms
comn es la apical) que no predispone a rotura cardaca, por lo que no
necesita ciruga urgente.
El infarto de ventrculo derecho produce hipotensin y se trata con
lquidos (no con vasodilatadores y diurticos).
Respecto a las arritmias, la brilacin ventricular supone el mximo
compromiso hemodinmico, de ah que se tenga que tratar con cardioversin elctrica desde el principio.
En cuanto a la insuciencia cardaca aguda, puede evolucionar a shock
cardiognico, que requiere tratamiento con drogas vasoactivas (noradrenalina preferentemente o dopamina como segunda eleccin), a veces,
baln de contrapulsacin intraartico y, en casos irreversibles, habr
que plantearse el trasplante cardaco sin no existen contraindicaciones
especcas.
La rotura cardaca es la complicacin mecnica mortal ms frecuente
y es la segunda causa de mortalidad intrahospitalaria del infarto (la
primera es el shock cardiognico). Recordad que la primera causa de
muerte extrahospitalaria es la FV primaria.
Pregunta 42.- R: 4
La angina variante o angina de Prinzmetal se caracteriza por crisis de
dolor torcico que aparecen en reposo. El mecanismo de produccin es
un espasmo de la arteria coronaria, que suele tener lugar en las zonas
prximas a placas de ateroma.
Puede presentarse en pacientes con coronarias normales. A diferencia
de la angina comn, en el ECG se puede observar una elevacin del ST
durante las crisis. A veces aparecen arritmias, como extrasstoles, taquicardias ventriculares o bloqueo AV.
El dolor de la angina variante tiene menos relacin con el esfuerzo que
el de la angina tpica y tiende a presentarse durante la noche. La exploracin fsica y el ECG son normales fuera de las crisis.
10

Est indicado realizar coronariografa en todos los pacientes en los que
se sospeche angina variante, para descartar o conrmar lesiones ateromatosas. El 10-30% tienen coronarias normales, el 35% afectacin de un
slo vaso y el 30% lesiones en 2 o 3 arterias principales.
La prueba de la ergonovina reproduce el cuadro clnico y electrocardiogrco. Est indicada en los pacientes en los que no ha podido registrarse
un episodio tpico, con cambios electrocardiogrcos tpicos y arterias
normales en la coronariografa.
No es cierto que el tratamiento ms efectivo sean los betabloqueantes,
sino que adems estn contraindicados, en particular cuando hay lesiones
obstructivas jas. Los antagonistas del calcio son los frmacos adecuados
para prevenir las crisis. No est indicada la ciruga de revascularizacin
ni la angioplastia, excepto que existan lesiones aterosclerosas.
Pregunta 43.- R: 4
Lo que debe llamarte la atencin de este caso clnico es la hipotensin que
presenta el paciente, que muy probablemente se deba a la bradicardia.
Los IAM inferiores se deben a la oclusin de la coronaria derecha, que
irriga el nodo AV en el 90% de los casos. Por este motivo, en este tipo
de IAM son frecuentes los bloqueos AV, sobre todo de tipo suprahisiano
por isquemia del NAV.
Este tipo de bloqueo suele ser transitorio y responde bien a atropina a
dosis de 0,5-2 mg. En ausencia de compromiso hemodinmico, el tratamiento slo est indicado si la FC es inferior a 40 latidos por minuto. Si
no hay respuesta, se debe realizar estimulacin cardaca articial con un
MP transitorio. Recuerda que el IAM inferior suele asociarse a IAM de VD
y que una causa frecuente de hipotensin en estos casos es la disfuncin
del VD. En estos casos, el tratamiento debe consistir bsicamente en
perfusin rpida de lquidos, estando contraindicados los diurticos.
Pregunta 44.- R: 5
No deberamos hablar de enzimas, sino de marcadores de dao miocrdico, ya que la mioglobina y la troponina son protenas. La mioglobina es
inespecca, pero su utilidad radica en que se eleva precozmente (desde la
primera hora). La CK tampoco es especca del msculo cardaco, pero si
se acompaa de una elevacin de CK-MB mayor del 10%, la consideramos
de origen cardaco. Adems, el rea bajo la curva de CK se relaciona con
el tamao del IAM. Las troponinas (I y T) que medimos en el laboratorio
s son especcas del corazn. Ahora bien, eso no signica que siempre
que haya una elevacin de troponina nos indica enfermedad coronaria:
tambin aumenta por necrosis de miocitos cardacos de otras causas
(miocarditis, traumatismo cardaco, etc.). La troponina permanece elevada
hasta 10-14 das por lo que es til para diagnosticar IAM evolucionados.
Hoy en da se la considera el mejor marcador de necrosis miocrdica, el
ms sensible y especco, de tal manera que ha desplazado al resto de
marcadores de dao miocrdico.
Pregunta 45.- R: 3
Cuando se realiza un ejercicio fsico como es una prueba de esfuerzo,
el organismo suple de forma adecuada y suciente los requerimientos
miocrdicos de oxgeno debido a un incremento de la funcin del sistema de aporte formado por los aparatos cardiocirculatorio y respiratorio,
el riego sanguneo y los sistemas de extraccin tisular. La frecuencia
cardaca aumenta, as como el volumen de eyeccin. El gasto cardaco
se redistribuye a los msculos.
La sensibilidad del descenso del ST para el diagnstico de enfermedad coronaria es aproximadamente del 56-81% y la especificidad
del 72-96%. La sensibilidad es mayor cuando hay afectacin de
ms de un vaso. Para obtener el mximo rendimiento de la prueba
diagnstica se debe alcanzar la frecuencia cardaca mxima y es
preferible realizarla sin tratamiento antianginoso y habiendo identificado previamente los factores que pueden ser causa de falsos
positivos y negativos.
Tanto el BCRI, como la HVI y la cubeta digitlica producen basalmente
importantes cambios del ECG que van a dicultar la interpretacin
elctrica de la prueba, por lo que pueden ser causa de falsos positivos
y la existencia de enfermedad arterial perifrica impedir realizar suciente carga de esfuerzo como para poder llegar a inducir isquemia. Por
el contrario, el tratamiento con captopril no constituye una limitacin
para realizar ni interpretar la prueba.
Pregunta 46.- R: 5
Para saber si la prueba de esfuerzo es positiva o negativa nos basamos en
criterios clnicos (angina) y electrocardiogrcos (descenso o elevacin
del segmento ST de al menos 1 mm). El que no sea positiva no descarta
enfermedad coronaria (a mayor nmero de vasos afectados mayor
sensibilidad de la prueba).
Otra de las pruebas que se puede realizar es el ecocardiograma de estrs.
Puede hacerse con ejercicio, aunque con las mismas limitaciones fsicas
que la ergometra, como es el caso de la claudicacin intermitente o la
imposibilidad para caminar.
Por eso, tambin se lleva a cabo con estrs farmacolgico con
dobutamina (que aumenta la demanda de O2 del miocardio) o con
dipiridamol (que produce vasodilatacin de las arterias coronarias
sanas disminuyendo el flujo de las enfermas; es lo que se conoce
como robo coronario).
La medicina nuclear tambin aporta ventajas en el estudio de la cardiopata isqumica. Para ello tenemos la gammagrafa de perfusin
miocrdica (con talio-201 o con Tc-tetrofosmn): las zonas isqumicas son
hipocaptantes (si la captacin se recupera en reposo es que la isquemia
es reversible; sino, esa zona es necrtica).
Pregunta 47.- R: 2
La angina de pecho estable traduce una situacin de isquemia miocrdica transitoria por la existencia de una estenosis coronaria (en su
patogenia no se mencionan los fenmenos de trombosis activa en las
placas de ateroma).
En cuanto a la clnica:
El dolor aparece tras un ejercicio o estrs emocional; muchas veces
es matutino.
En la exploracin, hay datos inespec cos incluido un tercer o cuarto
ruido.
El electrocardiograma de reposo suele ser normal, apareciendo los
cambios con el dolor: descenso del ST.
Pregunta 44. Enzimas del infarto de miocardio.

La angina de Prinzmetal se considera una angina inestable, porque

no comparte casi ninguna de estas caractersticas. El dolor aparece en
reposo, preferentemente nocturno y no con los esfuerzos.
11

Pregunta 48.- R: 5
Despus de pasar la fase aguda de un infarto de miocardio, hay que
plantearse una serie de medidas que previenen complicaciones futuras (arritmias, muerte sbita, nuevos eventos isqumicos, insuciencia
cardaca). En primer lugar, a los 5-7 das hay que hacer una ergometra
para valorar si queda isquemia residual (si se hizo angioplastia primaria
y no qued ninguna lesin grave, no es necesario hacer ergometra).
Se debe instaurar tratamiento con los frmacos que se indican en las
respuestas 1 a 4. Por el contrario, los antiarrtmicos de clase I usados de
forma mantenida despus de un infarto, no slo no mejoran el pronstico
sino que aumentan la mortalidad.
Para prevenir la muerte sbita, adems de usar betabloqueantes, habr
que indicar la implantacin de un desbrilador (DAI) en las siguientes
circunstancias:
Si ya tuvo muerte sbita recuperada (siempre que no se produzca
dentro de las primeras 24-48 horas de un evento isqumico).
Taquicardia ventricular sostenida con compromiso hemodinmico.
Si presenta FEVI gravemente deprimida pasados 40 das del infarto.
Pregunta 49.- R: 5
En el curso del tratamiento con brinolticos aparece una taquicardia
ventricular lenta con un ritmo entre 60 y 100 latidos; es decir, un RIVA
o ritmo idioventricular acelerado. El RIVA es un signo de reperfusin
del territorio infartado. Es transitorio, breve, no produce sntomas y no
requiere de tratamiento. Otros datos que sugieren reperfusin son la
desaparicin del dolor y la normalizacin del ECG (que descienda al
menos el 50% de la elevacin inicial del ST).
Pregunta 50.- R: 1
En esta pregunta puedes repasar las indicaciones de tratamiento
de la angina de pecho. Recuerda que no slo la angina se debe a
dficit de aporte sanguneo por aterosclerosis, sino que hay otras
causas (vasoespasmo, aumento de las demandas en la hipertrofia
ventricular...).
Centrndonos en las lesiones de aterosclerosis, vamos a comentar las
opciones:
Una angina inestable, en la que la coronariografa muestra lesin
del 90% de tronco de coronaria izquierda es una clara indicacin
de revascularizacin mediante bypass. La respuesta correcta es la
opcin 1.
En la opcin 2, no est indicada la ciruga ni la angioplastia, ya que
la lesin no es signicativa en la coronariografa.
Las opciones 3 y 5 son lesiones de un vaso, por lo que son susceptibles
de angioplastia.
La opcin 4, es un fracaso de un bypass, lo que se considera indicacin
de angioplastia.
Pregunta 51.- R: 4
Supongo que este caso clnico no te produce muchos problemas (dolor
tpico, de ms de 30 minutos de duracin, con cortejo vegetativo y elevacin del segmento ST), pero aprovechamos esta pregunta para poner
2 esquemas: diagnstico diferencial de dolor torcico y diagnstico de
la localizacin del IAM en funcin de las derivaciones que presentan
elevacin del ST.
Pregunta 51. Diagnstico diferencial del dolor torcico agudo.

12

la sangre en aurcula derecha (AD) y en ventrculo derecho (VD) tiene un
pO2 de 40, mientras que en aurcula izquierda y ventrculo izquierdo (VI)
es de 100. Cuando hay una comunicacin interventricular (CIV) la sangre
del VI (100) pasa a VD (40), lo que determina que en el VD haya una pO2
de 60, mientras que la AD mantiene la pO2 de 40, producindose un salto
oximtrico de aurcula derecha a ventrculo derecho.
Otra patologa que puede ocasionar un soplo tras un IAM es la rotura del
msculo papilar, en cuyo caso lo ms tpico es la presencia de una insuciencia mitral aguda y severa con edema agudo de pulmn. Suele suceder
en los primeros das post-IAM y suele ser la coronaria derecha la afectada.
Pero recuerda que la presencia de insuciencia mitral en el contexto de
un IAM es ms frecuente por isquemia que por rotura del msculo papilar.
Pregunta 55.- R: 4
Pregunta 51. Diagnstico de localizacin del IAM.

Pregunta 52.- R: 2
La mortalidad global del IAM durante el primer mes es del 40%. La causa
ms frecuente de muerte antes de llegar al hospital son las arritmias,
en particular la FV primaria. Una vez que el paciente est en la unidad
coronaria, las muertes por arritmias son raras. En estos pacientes ya ingresados la mortalidad es del 7% y se debe a insuciencia cardaca y rotura.
Son signos de mal pronstico en el hospital la presencia de fracaso
ventricular izquierdo, shock, bloqueo bifascicular, infarto anterior extenso, taquicardia sinusal persistente, arritmias ventriculares repetitivas
rebeldes al tratamiento, edad avanzada, antecedentes de IAM previo y
diabetes de difcil control.
Pregunta 53.- R: 3
Ya hemos visto cmo la insuciencia cardaca es la causa ms frecuente
de muerte en el infarto, una vez que el paciente ha llegado al hospital.
Para su valoracin, se han desarrollado dos escalas: la de Killip, que se
basa en la clnica, mientras que la de Forrester se basa en el estudio
hemodinmico.
En este caso, te dan datos de hemodinmica por lo que no debes contestar ni la opcin 2 ni la 4.
El ndice cardaco est disminuido (recuerda que lo normal es
2,2 l/min/m2), mientras que la presin capilar pulmonar es normal (ya
que es inferior a 18mmHg). A esta situacin de presin capilar pulmonar normal con ndice cardaco disminuido se le llama Forrester III.
Si la presin capilar pulmonar fuera de 28, estaramos en un Forrester
IV, y si el ndice cardaco fuera 2,3 en un Forrester I.
Pregunta 54.- R: 4
Una de las complicaciones mecnicas del IAM es la rotura del tabique
interventricular (la segunda en frecuencia tras la rotura de la pared libre). Lo ms caracterstico en la exploracin es que estando el paciente
previamente estable hemodinmicamente, se inestabiliza y aparece un
soplo pansistlico en el borde esternal izquierdo. Suele aparecer a las 4872 horas tras el IAM y la arteria afectada suele ser la coronaria izquierda,
luego es ms frecuente en los infartos anteriores.
El tratamiento suele ser quirrgico, aunque no es tan urgente como en el
caso de la rotura de la pared libre. En el caso clnico se habla de la ausencia
de derrame pericrdico, que ira a favor de rotura de la pared. Es tpico de
la comunicacin interventricular post-IAM la presencia de un salto oximtrico: en la arteria pulmonar y en la cava se mantiene una pO2 de 40mmHg,
mientras que en la vena pulmonar y la aorta es de 100; de esta manera
Este paciente tiene dolor torcico y elevacin del ST, pero date cuenta
de lo poco que tiene que ver con un infarto de miocardio:
El dolor es punzante, no opresivo, empeorando con el decbito.
La elevacin del ST aparece en todas las derivaciones y, sobre todo,
es cncavo hacia arriba.
Siempre que veas este cuadro, debes pensar en una patologa del pericardio, como el derrame pericrdico.
El sndrome de Dressler (sndrome post-IAM o pericarditis tarda) sucede en
un paciente que sufri un IAM hace das. Es de etiologa autoinmune y consulta con ebre, pericarditis (dolor torcico que aumenta con la inspiracin)
y pleuritis. Tiene buen pronstico y es raro que evolucione a pericarditis
constrictiva. El tratamiento suele ser aspirina a dosis antiinamatorias (4-5
gramos/da) y si no evoluciona bien se pautarn corticoides.
Hay que distinguirla de la pericarditis post-IAM.
Pregunta 56.- R: 5
Est claro que el paciente presenta un infarto inferior (elevacin del ST
en II, III y aVF) y de ventrculo derecho (V3R y V4R). El infarto de ventrculo
derecho puede producir hipotensin que, como bien sabes, se trata
administrando lquidos. Se diferencia de la hipotensin secundaria a
reaccin vagal porque sta cursa con bradicardia (se trata con atropina)
y en el infarto de VD el paciente est taquicrdico.
La perfusin de dobutamina y el baln de contrapulsacin se utilizaran
en el shock cardiognico. La pericardiocentesis es una medida desesperada para tratar el taponamiento por rotura cardaca. La perfusin
de nitroglicerina est contraindicada en el caso de IAM de VD ya que
disminuye la precarga.
Pregunta 57.- R: 3
Tenemos un enfermo con dolor torcico tpico de cardiopata isqumica. El tratamiento de reperfusin aguda del IAM (con brinlisis o
angioplastia primaria) se debe realizar si, adems, aparece uno de los
siguientes hallazgos en el ECG:
Ascenso de ST en dos derivaciones contiguas, de al menos 2 mm en
precordiales o de 1 mm en derivaciones de los miembros.
Emplear tratamiento de reperfusin aguda con brinolticos cuando
slo hay descenso del segmento ST aumenta la mortalidad y est
contraindicado.
Pregunta 58.- R: 5
Las opciones 1, 2 y 4 son claramente factores de mal pronstico. La
incapacidad para realizar una prueba de esfuerzo por problemas cardiovasculares indica ya que el corazn es en cierto modo insuciente,
lo que conere mal pronstico a estos pacientes.
13

Presta atencin al siguiente esquema:
Pregunta 58. Factores de riesgo tras IAM.

Pregunta 59.- R: 5
La coronariografa es un mtodo invasivo, por lo que su uso se restringe
a ciertas indicaciones:
Angina estable con mala clase funcional a pesar de tratamiento
mdico adecuado.
Sndrome coronario agudo sin elevacin de ST:
- Directamente si existe alto riesgo (elevacin de marcadores de
dao miocrdico, cambios electrocardiogrcos, alteraciones
hemodinmicas, insuciencia cardaca, sncope).
- Si tiene isquemia recidivante a pesar de tratamiento mdico.
- Si presenta datos de mal pronstico en pruebas de deteccin de
isquemia no invasivas.
En dolores torcicos en profesiones de riesgo.
En el preoperatorio de valvulopatas actualmente se preere la
realizacin de un TAC coronario.
Otros datos de inamacin: leucocitosis, aumento de las cifras de

complemento, prolongacin del PR y anemia.
Para el diagnstico de la fiebre reumtica se usan los criterios mayores

de Jones: poliartritis, eritema, ndulos subcutneos, carditis y corea.
Nos detenemos en dos de las manifestaciones ms importantes.
La artritis (manifestacin clnica ms frecuente) es asimtrica y afecta a
grandes articulaciones. Es una poliartritis migratoria, siendo las articulaciones ms afectadas las rodillas, los tobillos, los codos y las articulaciones
del carpo. No deja secuelas.
La carditis puede debutar con insuciencia cardaca congestiva (ICC),
soplo que no tena previamente, cardiomegalia o derrame pericrdico.
La prolongacin del PR es inespecca y, por eso, es criterio menor.
Puede afectarse cualquier parte del corazn:
Pericardio: pericarditis brinosa. Casi nunca deja secuelas.
Miocardio: anatomopatolgicamente es frecuente que se afecte,
pero no suele dar sntomas. Los ndulos de Ascho son una lesin
tpica.
Endocardio: la parte del endocardio ms afectada es la vlvula. Deja
secuelas a modo de tejido de granulacin, brosis y deformacin.
La recidiva de la enfermedad ocurre principalmente en los primeros
cinco aos y en la carditis.
Pregunta 61.- R: 1
Completamos esta pregunta sobre la ebre reumtica. Recuerda que
se produce por infecciones farngeas por estreptococo del grupo A (las
cutneas slo producen glomerulonefritis). Las recidivas tambin aparecen por esta causa. Por lo tanto, la opcin 1 es correcta. Las recidivas son
ms frecuentes si ha habido clnica cardaca, y si se est en los primeros
5 aos desde el brote. La clnica de las secuelas suele ser articular pero
poco frecuente y, en menor medida cardaca.
FIEBRE REUMTICA
VALVULOPATAS
Pregunta 60.- R: 5
No existe ninguna prueba especca de laboratorio que indique la presencia de ebre reumtica. Lo ms importante a la hora de diagnosticar
es la clnica. Sin embargo, es importante la valoracin de la actividad de la
enfermedad, ya que las pruebas de laboratorio pueden indicar la continuacin de la inamacin reumtica en ausencia de manifestaciones clnicas.
Existen una serie de pruebas:
Anticuerpos antiestreptoccicos, que demuestran la existencia de una
infeccin estreptoccica previa. Hay que poner en duda el diagnstico
de ebre reumtica en ausencia de la demostracin serolgica de
infeccin estreptoccica reciente. Los ttulos de anticuerpos estn
incrementados en el perodo agudo salvo en dos manifestaciones
que pueden cursar con ttulos bajos: la carditis y la corea. La prueba
ms utilizada y mejor estandarizada es la determinacin de antiestreptolisina O.
Aislamiento de estreptococos del grupo A. Es una prueba menos
satisfactoria que los ttulos de anticuerpos para la demostracin de
una infeccin estreptoccica reciente. Adems, algunos individuos
de la poblacin normal asintomtica son portadores.
Reactantes de fase aguda. Ofrecen informacin objetiva pero no especca de la presencia de un proceso inamatorio. Los ms utilizados
son VSG y PCR. Salvo en pacientes tratados con glucocorticoides o
salicilatos, estas pruebas son casi siempre anormales en los casos
que acuden con poliartritis o carditis aguda, y suelen ser normales
en los casos puros de corea.
Pregunta 62.- R: 3
Te proponemos esta pregunta como esquema clsico de la produccin
de una valvulopata. En la estenosis mitral lo funcon damental es la
dicultad que tiene el ventrculo para llenarse, ya que la vlvula mitral
se abre con dicultad. Recuerda que la vlvula mitral debe estar abierta
en distole, por lo que el gradiente ser diastlico.
Este gradiente hace que la presin se desplace hacia atrs, sobrecargando
la estructura pulmonar; si es ligero, no pasa nada, pero a la larga, se producen cambios estructurales en las arterias que pueden hacer disminuir
la disnea (opcin 3 correcta).
En cuanto a lo que ocurre por delante, el gasto cardaco suele conservarse hasta fases avanzadas, salvo en situaciones de demanda como el
ejercicio. Ms preocupante es que aparezca una patologa que provoque
un compromiso del llenado ventricular por parte de la aurcula, como es
el caso de la brilacin auricular, que al taquicardizar al paciente, acorta
la distole, por lo que acorta el tiempo que la sangre tiene para caer en
distole desde la aurcula al ventrculo a travs de la vlvula mitral enferma, por lo que empeora seriamente la situacin hemodinmica. La EM
preere cierto grado de bradicardia, por lo que es de especial relevancia
el lograr un buen control de la FC en aquellos pacientes que entran en FA.
Pregunta 63.- R: 5
La EM produce una trada de sntomas: disnea con todas sus variantes, hemoptisis y embolia. Dentro de la clnica los sntomas
ms importantes, los ms frecuentes y los primeros en aparecer son
14
Pregunta 64. Insuciencia mitral aguda y crnica.
los que derivan de la aparicin de la insuciencia cardaca izquierda

(disnea progresiva, ortopnea, disnea paroxstica nocturna, etc.). Otras
manifestaciones clnicas que debes conocer de la estenosis mitral son:
Aparicin de arritmias auriculares, en especial la brilacin auricular,
cuando el tamao de la aurcula es mayor que 4-5 cm.
Presencia de hipertensin venosa pulmonar con rotura de las conexiones venosas, con la aparicin de hemoptisis leve.
Endocarditis infecciosa, principalmente si coexiste la estenosis con
la insuciencia mitral (doble lesin).
Tromboembolismo (la sangre est remansada en la AI y adems
muchos se encuentran en FA).
Pregunta 64.- R: 1
La evolucin clnica de la insuciencia mitral va a depender de la rapidez
con que se instaure. Puedes repasarlo en el esquema de la parte superior.
Ten en cuenta que aunque puede existir clnica de brilacin auricular
y tromboembolismo, no es lo ms frecuente, siendo estos datos clnicos
mucho ms orientativos de la estenosis mitral.
Pregunta 65.- R: 2
Esta pregunta sirve para repasar algunas de las caractersticas de la
insuciencia mitral (IM):
Cuando slo hay IM la causa ms frecuente es el prolapso de la vlvula
mitral, y no es frecuente la calcicacin.
Cuando es aguda, la aurcula izquierda no tiene tiempo de dilatarse
producindose una importante congestin pulmonar.
La implantacin de baln de contrapulsacin est contraindicada si
hay insuciencia artica.
El tratamiento mdico de eleccin en la IM son los vasodilatadores:
facilitan el paso de sangre del VI a la aorta, disminuyendo el reujo
mitral.
La disfuncin ventricular izquierda aumenta el riesgo quirrgico y
puede contraindicar la ciruga si es severa (sobre todo si FEVI < del
30%).
Pregunta 66.- R: 2
El sndrome de Barlow o prolapso de la vlvula mitral se produce como
consecuencia de una alteracin de las valvas de la mitral, desplazndose
a la aurcula durante la sstole ventricular. Debes recordar que esta valvulopata es tpica de mujeres, donde su incidencia en la poblacin puede
llegar al 5%. Este prolapso se produce generalmente por una alteracin
del colgeno tipo III, asocindose con frecuencia a enfermedades como
mucopolisacaridosis, sndrome de Marfan, etc...
La mayora de los prolapsos valvulares mitrales son asintomticos, aunque
pueden producir insuciencia mitral progresiva.
El cuadro clnico que debes recordar es el de una mujer con dolor
torcico atpico (sntoma ms frecuente), palpitaciones, ansiedad,
agorafobia y otros sntomas neuropsiquitricos. Aunque puede preCTO Medicina C/Francisco Silvela, 106 28002 - Madrid
sentar otras complicaciones (arritmias, rotura de cuerdas tendinosas...)

suele ser un cuadro benigno, por lo que la presencia de muerte sbita
suele ser muy rara.
Pregunta 67.- R: 1
Debes conocer a la perfeccin el manejo de los pacientes con estenosis
artica. Para ello, fjate en el esquema de la pgina siguiente acerca de
la indicacin quirrgica en la EA. En las opciones de la pregunta aparece
la disfuncin del ventrculo izquierdo y la trada clnica caracterstica de
la estenosis artica (angor, sncope y disnea). Como vers, la presencia
de un gradiente elevado en ausencia de clnica no es una indicacin de
ciruga, hace falta algo ms (los sntomas o la disfuncin del ventrculo
izquierdo). En pacientes desestimados para ciruga por alto riesgo se
puede plantear la implantacin de una prtesis artica percutnea.
Pregunta 68.- R: 5
En general, las valvulopatas van a cursar con presin arterial normal.
Solamente la insuciencia artica cursa con presin arterial sistlica
elevada debido al gran volumen de eyeccin que se expulsa con cada
latido. Parte de este volumen vuelve al ventrculo en distole lo que hace
que la presin diastlica sea ms baja y que, por tanto, exista una alta
presin diferencial o presin de pulso.
Una estenosis artica se considera severa cuando su rea es menor de
0,5 cm2/m2 de supercie corporal (o bien menor de 1 cm2). Los sntomas
que la caracterizan son la angina, el sncope y la disnea, que aparecen
por ese orden. En la estenosis artica, el gasto cardaco no disminuye
en las fases iniciales debido a la hipertroa del ventrculo izquierdo, que
le permite generar la presin arterial sistlica suciente para mantener
el gasto. Pueden estar asintomticos muchos aos y dar la cara slo
cuando el rea artica est muy reducida (lo que suele ocurrir en la
6.-7. dcada de la vida).
Cuando una estenosis artica se acompaa de otras valvulopatas como
la estenosis mitral, es posible que la sintomatologa no sea tan pura y
que se encuentren otros sntomas no tan propios de la estenosis artica, como hemoptisis, embolismos o incluso disnea, en presencia de
un rea valvular artica poco estenosada. Adems, en el caso de que
se acompae de estenosis mitral, al estar comprometida la distole del
ventrculo, el gradiente VI-Aorta ser menor, lo que puede enmascarar
la clnica debida a la estenosis artica.
El hallazgo de una presin sistlica elevada ni apoya ni descarta el
diagnstico de EA.
Pregunta 69.- R: 3
En la insuciencia artica debes distinguir entre:
Insuciencia artica aguda, siendo la causa ms frecuente la endocarditis infecciosa y la diseccin artica.
Insuciencia artica crnica, actualmente la causa ms frecuente es
la anulectasia artica, seguida de la ebre reumtica.
15
Pregunta 67. Indicacin quirrgica en la estenosis artica.

16

Recuerda que la insuciencia artica aislada es ms frecuente en varones, pero si se asocia a lesin mitral es ms frecuente en mujeres (otras
valvulopatas que son ms comunes en mujeres son la estenosis mitral
y el prolapso de la vlvula mitral).
Recuerda tambin que la causa ms frecuente de EM es la fiebre
reumtica y el principal factor de riesgo de aparicin de EA es la
edad avanzada.
Pregunta 70.- R: 3
Son muchas las enfermedades que pueden producir insuficiencia
artica, ya sea por degeneracin de las vlvulas o por dilatacin
del anillo valvular. Efectivamente, la endocarditis, diseccin de
aorta, aortitis lutica y el sndrome de Marfan pueden producir
insuficiencia artica.
La enfermedad de Chagas es una tripanosomiasis producida por T.
cruzi. En su fase crnica, suele afectar al corazn dando alteraciones del ritmo cardaco (bloqueo auriculoventricular, extrasstoles,
taquiarritmias y bradiarritmias), miocardiopata y tromboembolismo. La insuficiencia artica no es una lesin caracterstica de la
enfermedad de Chagas.
Pregunta 71.- R: 2
Vamos a ir comentando cada una de las opciones:
Opcin 1: efectivamente, cuando la insuficiencia artica es crnica,
el principal mecanismo de compensacin consiste en aumentar
la precarga por medio de la dilatacin del ventrculo izquierdo.
Cuando es aguda, el ventrculo no tiene tiempo para adaptarse,
por lo que el soplo es ms precoz e intenso y el gasto cardaco
disminuye ms.
Opcin 2: los vasodilatadores (en especial los IECA) son muy tiles
en el tratamiento mdico, ya que facilitan la salida de la sangre
del ventrculo izquierdo y disminuyen la regurgitacin artica.
Opcin 3: cuando la insuciencia artica evoluciona aparece
disfuncin ventricular incrementndose la presin en la aurcula
izquierda y las venas pulmonares, apareciendo una clnica de bajo
gasto cardaco incluso en reposo.
Opcin 4: la disnea es el primer sntoma y el ms importante en la
insuciencia artica, siendo un el reejo del deterioro de la funcin
cardaca.
Opcin 5: en la exploracin fsica de la insuciencia artica es tpico
encontrar palpitaciones desde el inicio de la enfermedad.
Pregunta 72.- R: 1
Es una pregunta tpica del MIR. Ante toda valvulopata debes conocer
cules son las indicaciones tpicas del tratamiento quirrgico. En la
insuciencia artica estas indicaciones son:
Presencia de sntomas.
Disfuncin sistlica y/o dilatacin ventricular izquierda (evolucionan
mal con tratamiento mdico).
Pregunta 73. Valvulopata tricspide y pulmonar.

Pregunta 74.- R: 5
Destacamos los datos que merece la pena recordar de la estenosis
tricuspdea:
La clnica principal es de insuciencia cardaca derecha (aunque es
frecuente que aparezca asociada a estenosis mitral, en cuyo caso s
hay disnea).
En la exploracin fsica destacan: hepatomegalia, aumento de PVY
con onda a predominante (la aurcula se contrae contra una vlvula
estrecha) y colapso y disminuido (la aurcula se vaca lentamente).
Origina un soplo diastlico que se diferencia del de la estenosis mitral
porque aumenta con la inspiracin (signo de Rivero-Carvallo).
El ECG muestra ondas P acuminadas (con aumento de amplitud) por
el crecimiento de la aurcula derecha.
El tratamiento principal es mdico. La ciruga se indica si asocia
valvulopata mitral que requiera intervencin quirrgica. Suele ser
suciente la comisurotoma y si fuese necesario, sustitucin protsica;
se preeren prtesis biolgicas (en esta zona las metlicas tienen
alto riesgo trombtico).
Pregunta 75.- R: 1
Las prtesis mecnicas tienen la ventaja principal de tener, en teora, una
duracin ilimitada, pero son ms embolgenas y requieren anticoagulacin crnica. Las prtesis biolgicas no requieren anticoagulacin (es
suciente con la antiagregacin), pero su vida es limitada (a los 15 aos
la mitad de los enfermos requieren sustitucin de la misma). Por tanto,
se preeren bioprtesis en las siguientes situaciones:
Contraindicacin de anticoagulacin.
Personas que, por la razn que sea, no seguirn adecuadamente la
anticoagulacin.
Mujeres jvenes que desean quedarse embarazadas, por las complicaciones de la anticoagulacin durante la gestacin.
Ancianos con expectativa de vida inferior a 10 aos (no se pone un
lmite de edad, sino que se individualiza).
MIOCARDIOPATAS
Pregunta 76.- R: 2
En este caso, la paciente se encuentra asintomtica y su funcin ventricular

es buena. Lo ms adecuado es el tratamiento mdico con vasodilatadores, en especial los IECA (el nifedipino tambin es aceptable), aunque
existe un estudio en el que los vasodilatadores no lograron demostrar
un retraso de la indicacin quirrgica.
Pregunta 73.- R: 4
La estenosis tricuspdea es una valvulopata rara, y es ms comn en
mujeres que en varones. Cuando es secundaria, su causa ms frecuente
es la ebre reumtica, acompandose, en este caso generalmente, de
afectacin de otras vlvulas (sobre todo de la mitral).
La miocarditis es, claro est, una entidad patognica de carcter inamatorio que afecta al rea miocrdica del corazn, bien de forma
exclusiva o en el contexto de una pancarditis. Su etiologa es muy
diversa: desde infecciosa (precisamente sobre este grupo etiolgico
incide esta pregunta) hasta inmunolgica (cuadros de hipersensibilidad en el seno de una ebre reumtica), pasando por otros agentes
(radiaciones, frmacos, etc.).
Concentrndonos en los agentes infecciosos, debemos remarcar que
son los virus los grmenes ms frecuentemente asociados a los cuadros
de miocarditis; dentro de estos virus, los ms relevantes epidemiolgicamente hablando son los del grupo de los Coxsackie. En cuanto a
17

la historia natural de estas miocarditis por Coxsackie, anotaremos que
suelen surgir tras una pericarditis, que marca clnicamente el cuadro, si
bien a veces surgen signos y sntomas de focalidad miocrdica (arritmias,
insuciencia cardaca, muerte sbita, etc.). Se ha de vigilar de una forma
ms detallada a embarazadas y lactantes, pues en estos pacientes la
clnica puede ser muy grave. El tratamiento estndar de los casos ms
leves incluye reposo y salicilatos; si apareciese insuciencia cardaca,
trazaramos un tratamiento de soporte de la misma, en combinacin
con inmunosupresores (corticoides y azatioprina).
Otras veces, la miocarditis infecciosa se produce secundariamente a
grmenes bacterianos (S. aureus, S. viridans, B. burgdorferi, etc.). Estas
miocarditis infecciosas son menos frecuentes que las vricas. Tambin
son menos frecuentes en nuestras latitudes las miocarditis por otros
grmenes, como el T. cruzi (productor de la enfermedad de Chagas, que
puede producir secundariamente miocardiopata dilatada, arritmias,
bloqueos, etc.).
Pregunta 77.- R: 5
En la miocardiopata dilatada hay disfuncin sistlica por dilatacin de
las cavidades cardacas. Un alto porcentaje son idiopticas, en algunos
casos hay historia familiar y, a veces, se encuentra un factor desencadenante. Se conocen casos en los que se recupera (alcohlica, taquimiocardiopata, periparto, etc.). La exploracin es la de la insuciencia
cardaca congestiva y el ECG es inespecco.
La importante dilatacin de las cavidades cardacas hace que la
formacin de trombos intramurales sea ms frecuente que en otras
miocardiopatas, y se indica anticoagulacin crnica si tiene: brilacin
auricular, presencia de trombos murales en el VI, embolias previas e ICC
importante (aunque esta ltima indicacin es discutible).
Pregunta 78.- R: 5
La cifra que delimita las indicaciones quirrgicas del seguimiento ecogrco de los aneurismas de aorta es 5 cm; as, un aneurisma menor de
5 cm no se opera y se debe realizar un control ecogrco cada 6 meses
para objetivar si el aneurisma crece o no mientras que un aneurisma
de 5 cm es indicacin quirrgica. Habitualmente la tcnica consiste en
resecar el aneurisma e interponer una prtesis de dacron.
Un aneurisma de cualquier tamao que da sntomas y cuyo dolor se incrementa, o bien que es asintomtico pero que crece rpidamente, debe
ser operado por el riesgo aumentado de que aparezcan complicaciones
(recuerda, independientemente del tamao).
En pacientes de alto riesgo quirrgico se emplearan prtesis articas
percutneas que excluyen el aneurisma de la circulacin.
La importancia de asentar las indicaciones de la ciruga de los aneurismas articos se basa en que el riesgo de mortalidad de un aneurisma
complicado que se mete en quirfano (50%) es 10 veces mayor que
la mortalidad de la ciruga electiva de los aneurismas (5%). Las causas
ms frecuentes de mortalidad (IAM e insuciencia renal) derivan de las
repercusiones hemodinmicas de la ciruga del mismo y del hecho de
tratarse de enfermos muchas veces con aterosclerosis multifocal.
Pregunta 79.- R: 4
La diseccin traumtica de la aorta se debe a un tipo especial de traumatismo con aceleracin-desaceleracin (por ejemplo, un accidente de
coche a altas velocidades o caer con el pecho contra el suelo desde una
altura) donde el movimiento del cuerpo no se ve acompaado por un
movimiento en el mismo sentido de las vsceras sino que se desplazan
en sentido contrario y chocan contra los lmites que imponen la parrilla
costal y la pared abdominal (sto explicara la gran cantidad de lesiones
hepticas y esplnicas que encontramos en este tipo de accidentes).
Como sabes, la aorta nace en el corazn, situado en el mediastino medio y
prosigue hasta el mediastino posterior (donde da la arteria aorta torcica

descendente) y accede al abdomen acompaando al esfago (por tanto,
va de delante hacia atrs). Esta orientacin caracterstica es la que hace
que en los accidentes con aceleracin-desaceleracin, la parte anterior
se vaya hacia atrs y la posterior hacia delante, existiendo un exceso de
friccin en la parte media que es la que corre riesgo de diseccionarse.
La localizacin ms frecuente de la diseccin traumtica de aorta es
inmediatamente posterior a la salida de la subclavia izquierda y anterior
al resto del conducto arterioso, que es la zona que separa la aorta ascendente de la descendente y, por tanto, la de mayor friccin.
Su mortalidad es del 80% en la fase aguda y los que se salvan es gracias
a que el agujero es taponado de manera transitoria por la adventicia
(pseudoaneurisma) o por la pleura pero que, en cualquier caso, necesitan
ir al quirfano sin demora alguna.
La presencia de los datos radiogr cos que expone la opcin 4 (debidos al aneurisma y a la coleccin de sangre extravasada) son muy
sugerentes pero el diagnstico de la diseccin se realiza con tcnicas
avanzadas de imagen como el TAC torcico y el eco transesofgico, ya
que la radiografa de trax en algunos casos puede ser normal.
Pregunta 80.- R: 5
La diseccin de aorta es una entidad muy preguntada en el MIR en forma de caso clnico, por lo que debes dominar el abordaje diagnstico y
teraputico de esta patologa. Las dems entidades posibles que ofrece
la pregunta cursan con dolor precordial y sntomas y signos cardiocirculatorios y pueden aparecer en un paciente hipertenso. Entonces, cul
es el dato clave que nos hace decantarnos por la diseccin de aorta?
Son los siguientes:
El dolor precordial que alcanza su mxima intensidad al inicio y que
se mantiene sin decrecer su intensidad siempre debe evocar una
diseccin de aorta. Adems, tiene un carcter migratorio, ya que
avanza por donde se extiende la diseccin. El dolor del resto de los
cuadros es ms insidioso y de menor intensidad en su historia natural
(la insuciencia artica aguda no duele, sino que se presentar como
un fallo cardaco agudo).
La asimetra de los pulsos es el dato ms importante y se debe a la
progresin de la diseccin por la aorta ascendente y sus ramas.
Los datos de auscultacin de insuciencia artica indican que la
diseccin afecta tambin al nacimiento de la aorta y, por tanto, a la
vlvula artica.
El ensanchamiento del mediastino se debe a la coleccin de sangre
extravasada y slo se podra observar dentro de las opciones de la
pregunta, en la diseccin artica.
Pregunta 81.- R: 3
Debes conocer los distintos tipos de diseccin artica que existen y
cmo se clasican.
La diseccin de aorta ascendente (tipos I y II de De Bakey o tipo A de Stanford) es el tipo ms frecuente, la ms grave y la que siempre va a necesitar
tratamiento quirrgico urgente. Antes de realizar la ciruga, el objetivo
que se quiere conseguir con el tratamiento mdico es frenar el proceso
de diseccin disminuyendo la tensin en la pared del vaso y el nmero de
veces que debe soportar la presin de la sangre que mueve el corazn; por
tanto, daremos nitroprusiato sdico (hipotensor de accin inmediata y de
mecanismo mixto, arterial y venoso, para disminuir la resistencia que debe
vencer el corazn durante la eyeccin) y betabloqueantes (para bajar la
frecuencia cardaca y, por tanto, el trabajo del corazn).
Est contraindicado el uso de vasodilatadores arteriales directos (hidralacina y diazxido) porque pueden aumentar el desgarro de manera
brusca y propagar la diseccin.
La diseccin de aorta descendente (tipo III de De Bakey o tipo B de Stan-
18

ford) es menos frecuente, menos grave y es susceptible de tratamiento
mdico (el mismo indicado anteriormente), pudiendo no necesitar ciruga
o realizarla de manera diferida.
No olvides que la hipertensin es el principal factor de riesgo para
desarrollar una diseccin de aorta, principalmente con el tipo B o III.
Pregunta 82.- R: 1
El cuadro que presenta el paciente es caracterstico de la coartacin de
aorta. Consiste en un estrechamiento de la luz, generalmente a nivel
de la unin del cayado con la aorta descendente, distal a la salida de la
arteria subclavia.
Ocupa un lugar importante dentro de las malformaciones cardacas y
se asocia con otras, presentando la asociacin ms fuerte con la vlvula
aorta bicspide. La coartacin tambin aparece en un buen nmero de
casos de sndrome de Turner y de aneurismas del polgono de Willis.
Es una enfermedad que suele pasar desapercibida hasta la edad adulta,
siendo la clnica ms frecuente con la que debuta la hipertensin arterial
y sntomas derivados de ella (cefaleas, epistaxis...); el signo exploratorio
tpico de la coartacin de aorta es la diferencia entre los pulsos de las
extremidades superiores e inferiores mayor de 20 mmHg debido a la
obstruccin de la aorta una vez que ha dado las ramas de los miembros
superiores en los troncos braquioceflicos. Los miembros inferiores estn
hipoperfundidos, son hipotrcos con respecto al resto del cuerpo, y
presentan claudicacin intermitente por la isquemia concomitante.
El paso de la sangre por el estrechamiento durante la sstole ventricular
da lugar a que se pueda palpar un frmito de localizacin retroesternal.
Pregunta 83.- R: 3
Para localizar los trastornos isqumicos de los miembros inferiores
basta con relacionar los distintos grupos musculares con su respectiva
vascularizacin:
Ilacas: musculatura gltea.
Femoral: musculatura del muslo.
Popltea: musculatura sural (gemelos y sleo).
Hipogstrica (rama de la ilaca): encargada de la ereccin.
Por tanto, analicemos la clnica que presenta el paciente: la dicultad
para la ereccin es caracterstica del sndrome de Leriche u obliteracin aortoilaca; otro dato caracterstico es la atroa y debilidad de la
musculatura gltea. Repasa en el Manual el resto de clnica que puede
presentar el cuadro.
En un paciente con buen estado general el tratamiento de eleccin del
sndrome de Leriche es el bypass aortobifemoral que puentea la unin
de la aorta con el inicio de las ilacas; en un paciente con mal estado
general no est indicada la ciruga y se realizar un injerto extraanatmico que evite la ciruga (en este caso sera un bypass axilobifemoral).
La endarterectoma (apertura de la ntima con extraccin de los trombos)
nicamente est indicada en patologa carotdea y en estenosis cortas
de las ilacas o de la unin iliofemoral pero nunca de la unin aortoilaca.
Pregunta 84.- R: 3
Ms del 50% de los casos de patologa arterial perifrica se deben a
oclusin aterosclertica de la arteria femoral supercial en el interior
del canal de los adductores.
La clnica caracterstica es dolor y entumecimiento de las pantorrillas,
con un pulso femoral normal y pulsos poplteos y tibiales disminuidos.
La ciruga de revascularizacin en toda oclusin arterial crnica se indica
en aquellos casos con sntomas progresivos e incapacitantes, isquemia
en reposo, segn la ocupacin del individuo y cuando no respondan al
tratamiento conservador (estadios de Fontaine IIb, III y IV). La intervencin
quirrgica de eleccin para esta patologa es el by-pass femoropoplteo,
prerindose como material de puenteo la vena safena interna del paciente al injerto sinttico puesto que presenta un ndice mucho mayor
de permeabilidad con el tiempo.
El paciente de nuestro caso se encuentra en un estadio IIa, es decir, claudicacin intermitente no incapacitante (ms de 150 m). En
estadios I y IIa se debe instaurar tratamiento mdico encaminado a
evitar la progresin de la arteriosclerosis, ejercicio para estimular la
formacin de circulacin colateral, medidas higinicas y tratamiento
farmacolgico con pentoxilina o antiagregantes plaquetarios (aspirina,
ticlopidina, clopidogrel). El tratamiento anticoagulante se utiliza en
las reagudizaciones (por trombosis o embolia) y en casos de especial
trombogenicidad.
Estadio
de Fontaine
Clnica
Tratamiento
Frialdad, parestesias, palidez,

alteracin de faneras
Mdico
IIa: Claudicacin intermitente no

incapacitante (>150 m)
Mdico
IIb: Claudicacin intermitente

incapacitente (<150 m)
Qx
III
Dolor en reposo
Qx
IV
lceras, gangrena
Qx
II
Pregunta 84. Tratamiento de la oclusin arterial crnica.

Pregunta 85.- R: 3
El paciente del caso presenta una obstruccin de la arteria ilaca y tiene
un buen estado general, por lo que la intervencin que primero nos
viene a la cabeza para este paciente es un bypass aortofemoral; sin
embargo, no debes olvidar que en obstrucciones cortas (menores de
5 cm) de la arteria ilaca (sta lo es pues slo tiene 0,75 cm) la tcnica
de eleccin es la angioplastia, con un ndice de permeabilidad superior
al 90% a largo plazo.
La tromboendarterectoma es la tcnica ms siolgica (ya que conserva
la arteria y sus colaterales a la vez que aumenta el calibre al eliminar los
trombos) y se utiliza en obstrucciones cortas del territorio ileofemoral
y carotdeo.
Pregunta 86.- R: 4
Vamos a desglosar el caso descrito en la pregunta y subrayar los datos
importantes: brilacin auricular, aparicin brusca del proceso, muy
doloroso y ausencia de pulso distal.
Es un caso prototipo de embolia arterial. La oclusin arterial aguda se
puede deber a dos causas: embolia y trombosis. La embolia se debe a
la obstruccin del vaso por un mbolo, que en el 90% de los casos se
origina en el corazn; la mitad de los casos se deben a brilacin auricular
(antecedente que presenta el paciente) y la aparicin brusca con signos
de hipoperfusin orienta ms hacia una embolia. La trombosis tiene una
presentacin ms recortada y el antecedente caracterstico es historia
de claudicacin intermitente.
Probablemente la embolia ha aparecido en este paciente debido a que
no estaba anticoagulado y la sangre remansada en la aurcula izquierda
ha formado mbolos.
Ya sea por embolia o por trombosis, la vascularizacin del miembro
est comprometida por lo que est contraindicada la elevacin del
miembro puesto que evita la llegada de la sangre a territorios distales y
compromete an ms el riego de los miembros inferiores. La posicin
que deben adoptar es declive ya que la gravedad favorece el paso del
ujo sanguneo.
19

Pregunta 87.- R: 4
Esta pregunta es el prototipo de preguntas que debes aprender a
responder por descarte. Vayamos analizando una a una las opciones.
La localizacin ms frecuente de los mbolos son las bifurcaciones arteriales, siendo la localizacin ms frecuente en las extremidades inferiores
la arteria femoral. La localizacin ms frecuente de la trombosis es, al
igual que la aterosclerosis (es la causa habitual de trombosis), la arteria
femoral supercial en el interior del canal de Hunter.
La trombosis tambin puede desprender mbolos de las placas aterosclerticas, por lo que la opcin 2 es correcta. La opcin 5 es correcta porque
los pacientes con embolia suelen presentar antecedentes embolgenos
como la brilacin o valvulopatas.
Para el diagnstico no suele ser necesario la angiografa puesto que la
exploracin clnica (dolor, pulsos, etc.) suele localizar la lesin junto con
el eco-Doppler. La angiografa slo se realizar excepcionalmente en
caso de dudas diagnsticas.
Por tanto, teniendo en cuenta que existen cuatro opciones ciertas, la
nica falsa es la nmero 4.
Pregunta 88.- R: 5
Ante un varn joven, fumador y con patologa perifrica prematura, debemos pensar siempre en la tromboangetis obliterante o enfermedad de
Buerger. Como datos caractersticos de esta enfermedad debes recordar:
Afecta a arterias y venas de pequeo y mediano tamao.
Se relaciona ntimamente con el tabaco y aparece casi exclusivamente
en varones jvenes.
La trada diagnstica es claudicacin, fenmeno de Raynaud y
tromboebitis migratoria de las venas superciales.
Afecta a extremidades superiores e inferiores.
La imagen angiogrca es alamiento de las arterias sin calcicaciones
ni irregularidades.
El tratamiento es sintomtico, y la nica medida ecaz es la abstinencia absoluta de tabaco.
Pregunta 89.- R: 1
Recuerda la trada cronolgica del fenmeno de Raynaud mediante las
tres letras CPR (Cianosis, Palidez y Rubor). El fenmeno de Raynaud es un
aumento de la reactividad vascular ante estmulos trmicos fros por lo
que la vasoconstriccin disminuye la irrigacin (palidez), no se oxigena
el territorio distal (cianosis) y tras ceder el espasmo, se llena de nuevo
el rbol vascular (rubor). No siempre aparecen los tres componentes y
el que es ms able para determinar este fenmeno es la palidez (signo
de vasoespasmo).
La aparicin de fenmeno de Raynaud sin causa conocida se llama
enfermedad de Raynaud y es ms frecuente en mujeres jvenes. Se
diagnostica por la provocacin de la respuesta vasomotora con el fro.
El tratamiento en general consiste en evitar el fro y vasodilatadores
como el nifedipino.
El fenmeno de Raynaud suele aparecer en mltiples procesos de los que
debes recordar: enfermedad de Buerger, esclerodermia, enfermedades
reumatolgicas autoinmunes, discrasias sanguneas y frmacos (betabloqueantes, metisergida, ergotamina, vinblastina, bleomicina y cisplatino).
Pregunta 90.- R: 5
Las cuatro primeras opciones relatan la cronologa del manejo quirrgico habitual de la tetraloga de Fallot. En general, el tratamiento
es cerrar la comunicacin interventricular, resecar el infundbulo del
ventrculo derecho y abrir la vlvula pulmonar, si bien existen dos
indicaciones para realizar un procedimiento paliativo en vez de la
ciruga denitiva:
Lactantes menores de un ao, en los que al cumplir un ao se aplicar
la correccin denitiva; sta ser ms efectiva si se realiza antes de los
cuatro aos. La correccin denitiva tambin se debe llevar a cabo
en los adultos en que se realiz una tcnica quirrgica paliativa.
Hipoplasia de las arterias pulmonares. El calibre de las arterias pulmonares es el principal determinante para valorar los candidatos a
ciruga.
Los procedimientos paliativos consisten en abocar una fuente de sangre
para la arteria pulmonar por delante de la salida de la vlvula pulmonar. El
procedimiento habitualmente empleado es la fstula de Blalock-Taussing
que comunica la arteria subclavia y la arteria pulmonar, por lo que llega
sangre mixta a los pulmones (oxigenada de la subclavia y no oxigenada
de la pulmonar).
Pregunta 91.- R: 3
Se trata de la prueba de Trendelenburg que sirve para valorar la
insuciencia valvular de las perforantes (que comunican el sistema
venoso supercial y profundo) y del cayado de la safena interna
en su desembocadura en la femoral. Tras realizar la maniobra que
te comentamos en el enunciado y poner al sujeto de pie, pueden
ocurrir cuatro cosas:
Las varices no se rellenan rpidamente; quitamos el compresor y
entonces se rellenan desde arriba a abajo a travs del cayado: indica
incompetencia del cayado de la safena interna. Es el caso de nuestra
pregunta (signo positivo).
Las varices se rellenan rpidamente; lo hacen porque aunque el
cayado es competente, la sangre va por comunicantes distintas:
indica insuciencia de las perforantes (signo negativo).
Las varices se rellenan, pero al quitar el compresor lo hacen an ms,
se estn rellenando por los dos sitios, las perforantes y el cayado
(signo doble).
Las varices se rellenan lentamente; la sangre viene de la periferia en
condiciones siolgicas (signo nulo).
Pregunta 92.- R: 2
Este cuadro es una trombosis de las venas superciales ya que a diferencia
de la TVP es fcil visualizar o palpar la vena trombosada y se observa
calor y rubefaccin de la zona.
El tratamiento consiste en elevacin de la extremidad afectada, vendaje
elstico para facilitar el drenaje venoso y antiinamatorios. Debido a la
escasa tendencia embolgena del cuadro no est indicada la anticoagulacin excepto en el raro caso de trombosis de la vena safena mayor a
nivel de la cadera, en la que s se debe usar tratamiento anticoagulante
por la proximidad de la vena femoral comn.
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Cardiologa y ciruga cardiovascular

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FISIOLOGA DEL CORAZN

Con respecto a las propiedades electrosiolgicas del corazn,

El potencial de membrana en reposo de las clulas cardacas

La precarga del ventrculo izquierdo equivale a la presin

Con respecto a la siologa del corazn, una de las siguientes

Presin capilar pulmonar 10 mmHg.

Seale la INCORRECTA de las siguientes:

De estos valores hemodinmicos, uno NO es normal:

Los receptores alfa-2 son presinpticos.

El tercer ruido tiene lugar en la distole.

En el corazn predominan los receptores beta-1.

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Ante la existencia de un soplo diastlico, de baja frecuencia,

Una de las siguientes armaciones sobre los receptores adrenrgicos es INCORRECTA:

La muesca anacrtica del pulso artico est presente en su

Prolapso valvular mitral.

En cul de las siguientes patologas NO suele aparecer pulso

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Cardiologa y ciruga cardiovascular

La onda a se produce por la contraccin auricular.

Las ondas a en can aparecen ms tpicamente en:

Uno de los siguientes betabloqueantes bloquea, adems, los

El signo de Kussmaul es ms tpico de una de las patologas

Una de estas opciones NO causa alargamiento del QT:

Una de las armaciones siguientes sobre el pulso venoso yugular

Uno de los siguientes NO es un efecto secundario de los betabloqueantes:

Uno de los soplos siguientes aumenta de intensidad con la

Los betabloqueantes NO estn indicados en:

Infarto agudo de miocardio.

Todos los siguientes frmacos seran tiles en el paciente con

MTODOS DIAGNSTICOS EN CARDIOLOGA

Seale la relacin INCORRECTA entre el crecimiento de cavidad

Bloqueo incompleto de rama izquierda.

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Uno de los efectos de los antagonistas del calcio es INCORRECTO:

Un ECG con un QRS de 140 ms. y un patrn rSR en V1 corresponde a:

En relacin con las indicaciones de la digital, cul de las

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Cardiologa y ciruga cardiovascular

No est indicada como prolaxis de la brilacin auricular

Niveles de calcio en plasma.

Producen menos hiperpotasemia.

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Se ha demostrado que todas las medidas, farmacolgicas o

La principal ventaja de los bloqueadores de los receptores de

La insuciencia cardaca aguda cursa con edemas importantes en miembros inferiores.

Una de las siguientes armaciones sobre la insuciencia cardaca NO es verdadera:

Un sujeto hipertenso de 76 aos de edad est en tratamiento

La aspirina inhibe irreversiblemente la ciclooxigenasa de la

Cul de los frmacos que se indican a continuacin NO

Una de las siguientes NO es causa de insuciencia cardaca con

Una de las armaciones siguientes sobre los antiagregantes

Diltiazem: 60-120 mg cada 8 horas.

Uno de los siguientes NO es un vasodilatador preferentemente

Seale la relacin INCORRECTA entre frmaco y dosis:

La terapia de resincronizacin cardaca.

Cul de los siguientes hallazgos es POCO probable en el paciente

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Una de las armaciones siguientes sobre el edema agudo de