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DOI: 10.1590/1413-81232015202.

17332013

The micropolitics of desire:


the clinic of the individual in the mental health institution

Doris Luz Rinaldi 1

Abstract The scope of this article is to discuss


clinical practice issues in public mental health institutions, their predicaments and potential conditions, focusing especially on the practice among
others of the psychoanalyst in this clinic. The
mental health field is a field in permanent revitalization, marked by the heterogeneity and plurality
of guidelines, permeated by tensions between old
models of care, new political objectives to redeem
the minimum rights of a population traditionally excluded from social coexistence and proposals
for a new clinical practice that concentrates on the
individual. Based on clinical perceptions, I intend
to approach the clinical treatment of the individual in a mental health institution, as well as the
challenges of working in a team, bearing in mind
the impositions of mental health policy arounnd
which the services are structured. Our proposal is
to think of the clinic as the micropolitics of desire
that sustains the daily work of monitoring the
course of treatment for each individual.
Key words Mental health, Psychoanalysis, Individual, Clinic, Micropolitics
Instituto de Psicologia,
Universidade do Estado
do Rio de Janeiro. R. So
Francisco Xavier 524/10
andar/Bloco B/sala 10024,
Maracan. 20551-030 Rio
de Janeiro RJ Brasil.
doris@uerj.br
1

Resumo Este artigo tem por objetivo discutir


questes da prtica clnica em instituies pblicas de sade mental, seus impasses e condies
de possibilidade, focalizando em especial a prtica entre vrios do psicanalista nessa clnica.
O campo da sade mental est em permanente
construo, marcado pela heterogeneidade e pluralidade de orientaes, permeado por tenses entre velhos modelos de assistncia, novos objetivos
polticos de resgate dos direitos mnimos de uma
populao tradicionalmente excluda do convvio
social e propostas de uma nova clnica que privilegie o sujeito. A partir de fragmentos clnicos, pretende-se abordar a clnica do sujeito na instituio
de sade mental, assim como os desafios do trabalho em equipe, frente s injunes da poltica de
sade mental que orienta os servios. A presente
proposta pensar a clnica como uma micropoltica do desejo, que sustenta o trabalho cotidiano de
acompanhamento do percurso de cada sujeito em
tratamento.
Palavras chave Sade mental, Psicanlise, Sujeito, Clnica, Micropoltica

ARTIGO ARTICLE

Micropoltica do desejo:
a clnica do sujeito na instituio de sade mental

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Rinaldi DL

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Introduo
Este artigo tem por objetivo discutir algumas
questes sobre a prtica clnica em instituies
pblicas de sade mental, seus impasses e condies de possibilidade, focalizando em especial a
prtica entre vrios do psicanalista nessa clnica.
Passadas quase trs dcadas do surgimento
no pas das primeiras experincias de assistncia
em sade mental de carter no manicomial, so
inmeros os desafios enfrentados pelos profissionais engajados nos servios de sade mental,
criados a partir da Reforma Psiquitrica no Brasil. Pode-se dizer que, em um primeiro momento,
a tarefa de criao de novos dispositivos de tratamento, tais como os Centros de Ateno Psicossocial (CAPS), as Residncias Teraputicas, os
Ambulatrios de Sade Mental e outros, foi em
grande parte atingida pela reforma, instituindo
uma rede de servios em todo o pas. Entretanto,
a sustentao de novos modos de acolhimento
e tratamento do sofrimento psquico na esfera
pblica impe uma reflexo permanente sobre
as prticas clnicas nesse campo, a partir dos
impasses encontrados. Vrios autores chamam
a ateno para a importncia dessa reflexo permanente, entre eles Ana Maria Pitta, quando nos
convida a travar o debate inadivel sobre os novos desafios que a Reforma Psiquitrica precisa
enfrentar para alimentar ou reciclar a antiga utopia de cidadania plena para todos, numa sociedade sem manicmios1. Em um sentido duplo,
procuraremos discutir alguns desses desafios,
indagando sobre a insero do psicanalista nesse
campo: qual a contribuio que ele pode dar
prtica clnica nas instituies pblicas e o que
essa prtica pode, por outro lado, lhe ensinar?
O campo da sade mental
O campo da sade mental um campo em
permanente construo, marcado pela heterogeneidade e pluralidade de orientaes, permeado
por tenses entre velhos modelos de assistncia,
novos objetivos polticos de resgate dos direitos
mnimos de uma populao tradicionalmente
excluda do convvio social, e propostas de uma
nova clnica que privilegie o sujeito. Como temos
podido observar, esse processo de construo
atravessado por movimentos contraditrios que
muitas vezes impem retrocessos em relao a algumas conquistas que, primeira vista, pareciam
consolidadas. A luta por novas formas de acolhimento e de tratamento do autismo, da psicose, da
neurose grave e da toxicomania na esfera pblica

no se esgota, portanto, nas reformas das polticas pblicas em seus avanos e retrocessos, sendo
imperioso repensar constantemente a micropoltica que sustenta o trabalho cotidiano das equipes no enfrentamento das questes que tanto o
real da clnica quanto o real da poltica impem.
Partindo da crtica padronizao e homogeneizao dos procedimentos que caracterizavam
o velho modelo manicomial e excludente, no
qual o tratamento dos chamados doentes mentais, sob o inquestionvel domnio do saber mdico resumia-se a compensar o paciente, a reforma introduziu novos dispositivos de tratamento,
que reconfiguraram o quadro da assistncia em
sade mental no Pas. O novo campo da ateno
psicossocial caracteriza-se pela articulao entre
diversos saberes com a instituio do trabalho
em equipe multidisciplinar, onde esto presentes vrias orientaes clnico-assistenciais, desde
as que privilegiam a reabilitao psicossocial e o
resgate dos direitos de cidadania dos usurios,
ponto de partida da prpria reforma, at aquelas
que tomam como eixo a clnica de cada sujeito
em sua singularidade, esta ltima de inspirao
psicanaltica.
no trabalho cotidiano, quando a equipe de
cada servio desenvolve com a populao assistida, que se pode observar os diferentes modos de
articular as determinaes poltico-institucionais
que criaram os servios clnica propriamente
dita, levando em conta a singularidade de cada
sujeito que procura tratamento. Entretanto, as
dificuldades nesse caminho no so pequenas.
De um lado, pelas impossibilidades que atravessam todo trabalho clnico, no qual nos deparamos no raramente com pontos de impasse, e de
outro, pela prpria institucionalizao dos novos
dispositivos, assentada em normas de carter
universalizante que podem engessar prticas, incorrendo no risco de reproduo, sob novas roupagens, de antigas prticas.
A proposta de reinsero social presente na
reforma, ao ser tomada como um imperativo,
pode reduzir a clnica a procedimentos de reabilitao psicossocial, com seu carter pedaggico
e normatizador, a partir da crena na existncia
de um saber prvio sobre o que melhor para o
sujeito. Mais do que isso, tal estratgia pode conduzir a uma nova cronicidade, em consequncia da reduo do tratamento do usurio a um
programa de assistncia social, que dura por toda
a vida2. A discusso sobre a produo de uma
nova cronicidade, nos servios substitutivos ao
modelo manicomial, vem sendo realizada por vrios autores, que apontam, dentre outras causas

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mecanismo prprio psicose. Aquilo que no foi


simbolizado, foi rejeitado, retorna do real sob a
forma de um Outro avassalador que se presentifica nas alucinaes e nos delrios. Para Lacan,
a foracluso recai sobre o significante do Nomedo-Pai, a funo paterna que permite ao sujeito
situar-se no campo simblico, no movimento
dialtico de alienao e separao do Outro a partir do destacamento do objeto. esta funo que
abre para o sujeito as vias de orientao no campo social. Na psicose, em virtude da foracluso, o
Outro se apresenta de forma macia e absoluta,
no simbolizada, o que fragiliza a constituio do
lao social e impe a necessidade de um trabalho
clnico especialmente cuidadoso para que o tratamento no se transforme, ele mesmo, em mais
uma manifestao de invaso deste Outro sem
furo, gozador, que toma o sujeito como objeto. A
posio do analista deve ser, portanto, uma posio discreta, que Lacan chamou de secretrio do
alienado7, para seguir o sujeito no caminho que
ele mesmo traa para o seu tratamento, que no
seno tratamento do gozo desse Outro mortfero.
Nesse sentido, todas as tentativas de reabilitar
o psictico, de reinseri-lo em seu meio social, devem levar em conta estas caractersticas clnicas,
que se apresentam de forma singular para cada
sujeito. O risco presente nas propostas polticas
reabilitadoras que desconhecem a clnica do sujeito ou se superpe a ela o de tentar, atravs de
uma ortopedia, enquadrar o psictico em um
cardpio de atividades que supostamente possibilitariam a sua recuperao, a partir de demandas que no so as suas, atropelando o sujeito e,
desta forma, reforando a sua posio de objeto
frente ao Outro. Nesse caso, o tratamento se resumir a um adestramento para o lao social que
no poder ser sustentado de forma ativa por este
sujeito. Ou pior, poder levar a um agravamento de seu quadro clnico. Como afirma Vigan,
uma reabilitao s pode ter sucesso na condio de seguir o estilo subjetivo do psictico, por
seus sintomas8.
Seguir o estilo do sujeito, acompanhando-o
em seu trabalho subjetivo, valorizando a sua fala,
os seus sintomas, a proposta clnica da psicanlise para as novas instituies de sade mental. A
construo de um lugar social para os portadores
de grave sofrimento psquico no possvel sem
um trabalho clnico rigoroso, que vise singularidade do sujeito em questo, o que pode criar
um campo de tenso com o ideal de cidadania,
que possui um carter mais universal. Entretanto,
isso no significa que as dimenses da clnica e
da poltica no possam coexistir. Pelo contrrio,

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para esse fenmeno, as limitaes da estratgia


reabilitadora3.
Quais os efeitos sobre o tratamento de psicticos da prevalncia desse tipo de orientao?
Sem negar a importncia da tentativa de resgate de habilidades sociais, como forma de trazer
o psictico para o espao social das trocas e da
contratualidade, no se pode deixar de assinalar
que a estratgia clnica baseada apenas na reabilitao psicossocial, que impe aos sujeitos a lgica
da cidadania a partir da busca de direitos iguais e
da participao produtiva na sociedade capitalista, tem suas limitaes. Qual a contribuio que
a psicanlise pode dar neste contexto?
A pesquisa que desenvolvemos nesses servios4 tem evidenciado de diversas formas que uma
poltica de incluso e reinsero social de uma
populao tradicionalmente excluda do lao social s ter alguma chance de sucesso se tomar
como ponto de partida o trabalho singular com
cada sujeito, levando em considerao a sua forma particular de se enderear ao Outro.
Ao precisar o conceito de sujeito a partir dos
ensinamentos freudianos como correlativo do
conceito de inconsciente, a teoria da clnica psicanaltica tem uma contribuio importante a
dar clnica da ateno psicossocial, ao permitir
distinguir modos diferentes de endereamento
ao Outro que caracterizam as estruturas clnicas:
neurose, psicose e perverso.
Algumas palavras sobre a estrutura da psicose
so necessrias, tendo em vista que esta a estrutura prevalente nos diagnsticos dos usurios
dos Centros de Ateno Psicossocial (CAPS). Um
trao importante que a caracteriza o fato de
ser refratria ao lao social. Freud j anunciara
a ruptura que a psicose apresenta em relao
realidade5, que podemos definir como o campo
do sentido e das significaes compartilhadas,
onde so estabelecidos os laos sociais. O delrio
psictico uma tentativa de reconstruir estes laos, atravs da construo de outra realidade e,
por isso, um sintoma positivo, uma tentativa de
cura empreendida pelo prprio sujeito, que deve
ser levado em conta e no abolido, como tambm
nos ensinou Freud6.
Lacan procurou caracterizar esta estrutura
clnica, valendo-se de formulaes freudianas,
em especial da noo de Verwerfung, para apresentar a sua teoria da foracluso como marca da
psicose. O termo Verwerfung pode ser traduzido
por rejeio, mas Lacan se valeu de um termo do
vocabulrio jurdico forclusion, que se refere
privao de um direito que no foi exercido
dentro do prazo estabelecido, para designar o

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a clnica do sujeito possibilita a ateno psicossocial, a partir da implicao do sujeito em suas


prprias questes. Esta uma das mais importantes contribuies da psicanlise ao trabalho
coletivo e plural que se desenvolve nas instituies de sade mental. Sustentar a clnica na instituio nessa perspectiva tica que no a da
moral assistencialista, que j sabe de antemo o
que melhor para o sujeito deve ser pensada
tambm como uma proposta poltica, em um
processo que pretende reconstruir as formas de
assistncia pblica a sade mental a partir de outros paradigmas.
Nessa direo tico-poltica, fundamental refletir sobre os efeitos da clnica do sujeito
na organizao dos servios e nas articulaes
da rede de ateno psicossocial, assim como nas
proposies da poltica de sade mental. Chama-nos a ateno, no momento, a maneira como
esta poltica vem sendo implementada, em franca
contradio com os prprios princpios norteadores da reforma psiquitrica, especialmente no
tratamento de usurios de lcool e drogas, mas
que tem seus efeitos sobre todo o campo da sade
mental. Assim, da macro micropoltica, em que
esta ltima diz respeito aos jogos de fora e poder
no espao das instituies de sade mental, tratase de ressaltar o lugar da clnica no conjunto das
aes institucionais e na gesto dos servios.
Os psicanalistas entre vrios
nas instituies de sade mental
A presena de psicanalistas nesse campo no
uma novidade e vem se consolidando desde o
final do sculo passado nos diversos dispositivos
criados pela Reforma Psiquitrica, entre eles os
Centros de Ateno Psicossocial, que acolhem os
casos de psicose e neurose grave, autismo e psicose infantil, assim como os de toxicomania (CAPS,
CAPSis e CAPS-AD).
Seu trabalho se efetiva no mbito da equipe
multidisciplinar instituda pela reforma, a partir
da quebra da hegemonia do saber mdico. no
bojo dessa transformao que os psicanalistas
passaram a se inserir de forma mais efetiva nesses
servios. Composta por profissionais de diferentes disciplinas, esta equipe enfrenta os desafios
do trabalho clnico-assistencial nos Centros de
Ateno Psicossocial, entre a reproduo de velhas prticas e o reinventar permanente que se
impe ao trabalho clnico. Nesse campo o psicanalista est entre vrios, seja como tcnico, seja
na funo de supervisor clnico, e desses lugares
que ele deve sustentar uma tica fundada no de-

sejo que coloca o sujeito como eixo do trabalho


clnico.
Que desafios ele enfrenta? Por um lado, os
desafios da clnica propriamente dita, com sua
imprevisibilidade, em que o real da psicose e da
neurose grave acossa a todos, atravs de casos
bastante graves de desamparo psquico, aos quais
se soma o desamparo socioeconmico. Mas h
tambm as dificuldades do prprio trabalho na
instituio, fundamentalmente coletivo, que coloca em questo a prtica tradicional do psicanalista, habituado solido de seu consultrio.
Na instituio ele est entre muitos tcnicos e o
seu trabalho, ainda que tenha a sua especificidade, no existe sem os demais, sendo no mbito da
equipe, com suas mltiplas intervenes, que ele
pode se realizar. No se pode, portanto, trabalhar
sozinho, ainda que a experincia seja sempre de
cada um, que deve se responsabilizar pelo seu ato.
No mbito dos servios de sade mental, h
diferenas na conformao e na orientao do
trabalho das equipes, ainda que todas estejam
subordinadas s determinaes normativas da
poltica nacional de sade mental, que definem
formas de gesto, objetivos, competncias e dispositivos de tratamento.
Em alguns servios a presena da psicanlise mais marcante na direo do trabalho em
equipe, em outros menos, mas no essa a diferena que importa, pois, como se pode constatar
na prtica, a psicanlise no uma panaceia, um
antdoto para os problemas da clnica institucional, muito pelo contrrio, ela os deixa mostra.
Quando a psicanlise tomada como um saber
idealizado sobre a clnica, uniformizando o discurso, teremos certamente um reforo da resistncia. Talvez a diferena mais importante seja
entre equipes mais abertas s interpelaes do
inconsciente e outras menos abertas, em que a
resistncia se apresenta mais fortemente. De todo
modo, qualquer trabalho clnico que tenha como
eixo o sujeito do inconsciente e seus efeitos, s
possvel ao se levar em conta a resistncia, como
Freud mostrou desde cedo9. Lacan acrescentou
que, em ltima instncia, a resistncia est do
lado do analista10, o que uma indicao bastante
oportuna para pensar o trabalho institucional de
analistas e no analistas nas instituies.
H equipes em que o saber, ainda que proveniente de diferentes formaes disciplinares,
apresenta-se de forma consistente, fechado a interpelaes, cristalizando os discursos. Exemplo
disso so reunies clnicas de discusso de casos,
conduzidas de tal forma que os sujeitos e seu sofrimento so tomados como objetos (casos), so-

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1. Solange e o diamante
Solange (nome fictcio) usuria do CAPS e
h muito diagnosticada como psictica12, devido
a um delrio mstico em que o significante diamante ocupa lugar central. Em seus delrios considera-se portadora de um diamante que contm
o bem da humanidade, sendo, por isso mesmo,
objeto de cobia. Poder-se-ia dizer que tais delrios so tpicos de casos de psicose. Dizer isso,
entretanto, pouco. Atravs da escuta da fala de
Solange, podemos lanar a hiptese de que o contedo central de seu delrio o amor e o significante diamante, alm de representar uma jia
poderosa, pode ser lido tambm como de-amante. Atravs dele a usuria busca o cuidado de si
e a conquista do amor do outro. O amor algo
sempre presente em seu discurso, preocupada em
cuidar dos outros nas misses que realiza em suas
viagens para fazer o bem. Em troca, quer ser
amada, o que se manifesta em seu jeito sedutor.
Solange diz ter se apaixonado por um enfermeiro que na sua concepo Jesus, a quem deu
a sua sorte atravs de seu diamante, tornando-o
assim o homem mais poderoso. Ao longo dos
atendimentos feitos por um estagirio de psicologia, fica evidente que a usuria se utiliza desse
artifcio para, dessa forma, recobrar o seu favor.
Ela diz: como eu dei a sorte, ele poderia me ajudar. Apesar de eleger X como o seu amado, ela
o tem como um homem proibido seja por consider-lo casado ou por ser Jesus. Vale ressaltar
que esta situao a deixa insatisfeita, o que se

manifesta em seu discurso e tambm nos sintomas corporais que apresenta, aspectos esses que
apontam para a peculiaridade do caso. Queixa-se
de dores nas pernas, nos joelhos e costas que seriam devido a um acidente de trnsito do qual foi
vtima ou fruto de alguma macumba. Todavia,
anda normalmente quando no est sob todos os
olhares, chegando s vezes at a rodopiar enquanto dana em umas das oficinas do CAPS,
aps reclamar de dores.
Situaes como essas levaram uma psicanalista do servio a levantar a hiptese de que se
tratava de um caso grave de histeria e no de psicose. Essa nova hiptese diagnstica foi sugerida
em meio banalizao da fala de Solange feita
por grande parte da equipe, diante das constantes repeties de seu discurso e do longo tempo
de permanncia no servio. Tal banalizao, contratastada com o incio de uma oferta de escuta,
teve efeitos sobre a usuria, provocando a seguinte fala, carregada de angstia: Voc acredita em
mim? Ningum acredita em mim.
A nova hiptese diagnstica foi, contudo,
corroborada por um residente de psiquiatria, a
partir da observao de algumas caractersticas
de comportamento e de traos do discurso da
usuria. No momento em que o prprio representante do saber mdico se disps a discutir
um diagnstico j cristalizado, surgiu na equipe
maior interesse pela fala da usuria, quebrando
a surdez dos tcnicos que, tal qual o diagnstico,
se apresentava cristalizada. Ao estagirio que j a
acompanhava foi solicitado fazer um atendimento regular com a usuria. Tal fato obteve efeitos
rpidos que se evidenciaram em um sonho relatado por Solange, em que o psiclogo a guiava
durante uma misso em um hospital provavelmente o local da sua primeira internao para
cuidar da sade das pessoas. A usuria se refere a este devaneio com grande prazer e alegria,
ainda que j relatasse o cansao decorrente de
suas viagens. De alguma forma parecia querer
dividir o peso da sua misso com aquele que
a acompanhava, indicando uma abertura para a
transferncia, em que o lugar de secretrio do
alienado11 era ocupado por quem se disps a
escut-la, testemunhando suas viagens e acolhendo os desejos expressos em sua misso pela
paz mundial.
Este fragmento clnico chama a ateno no
s para o valor da discusso diagnstica, mas
fundamentalmente para a importncia da escuta
da fala do sujeito. S possvel acompanh-lo a
partir disso. H muitos anos frequentando o servio, Solange tinha sua palavra banalizada por

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bre os quais se debruam saberes, cultos ou no,


em que se fala muito sobre eles, mas pouco ou
nenhum espao aberto para escutar o que eles
falam, ou seja, para lhes dar voz. Nos casos de
pacientes crnicos, h muitos anos vinculados
aos servios, isso fica evidente no descrdito que
se d sua palavra, na medida em que ela feita
de repeties. Indagamos: de que lado estar a repetio, na fala dos pacientes ou na escuta surda
dos tcnicos? Podemos pensar aqui em uma nova
cronicidade em um sentido diferente do j referido, que no est do lado do paciente, mas do lado
dos tcnicos assentados em um saber j sabido.
Ou em um no querer saber de nada disso atravs da burocratizao e rotinizao das prticas.
Para enriquecer essa discusso, apresentaremos alguns fragmentos clnicos que trabalhamos
em nossa pesquisa. Fiis a Freud, partimos do
princpio metodolgico de que pesquisa e tratamento coincidem11, ou seja, tomamos a clnica
como lcus privilegiado de investigao.

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parte dos tcnicos, a partir de um diagnstico


consolidado que para equipe reverberava sob a
forma de um saber rgido e prvio acerca da usuria. Foi justamente o questionamento desse saber que possibilitou a construo de um espao
para a manifestao do sujeito em sua singularidade, na medida em que sua fala passou a ser valorizada, independentemente de um diagnstico
definitivo.
2. Leila, dor e angstia
O segundo fragmento clnico refere-se a uma
situao comum nos CAPS, envolvendo aqueles usurios que no participam das atividades
coletivas da instituio, como oficinas, grupos
teraputicos, etc., mas que frequentam o CAPS,
permanecendo no espao de convivncia, muitas vezes isolados e/ou dormindo. Em geral, estas situaes provocam angstia na equipe, por
trazerem tona o seu no saber. A discusso sobre uma usuria nesta situao foi suscitada na
reunio de equipe do servio por um profissional
que atuava na instituio h cerca de seis meses.
Ele questionou qual seria a funo do CAPS para
esta usuria, que chamaremos de Leila, que fica
deitada, no participa das oficinas e, por isso,
nada produz13.
Qual o trabalho possvel com os usurios que
no participam das oficinas e outras atividades
coletivas? De incio, pode-se dizer que so situaes que demandam uma conduo clnica que
acompanhe o sujeito em outros espaos, respeitando a sua diferena, aliada a uma convocao
equipe a arriscar-se a novas maneiras de tratamento.
Leila foi encaminhada ao CAPS pela equipe
de psiquiatras da instituio hospitalar na qual se
encontrava internada devido aos maus cuidados
com seu prprio corpo e irregularidade de sua
higiene pessoal. Apresentava algumas leses pruriginosas na pele como escabiose e leses no couro cabeludo devido pediculose. Demonstravase inapetente, aptica, pouco reativa e queixando-se de fortes dores abdominais. Aps algumas
semanas de internao foi encaminhada para o
CAPS com o diagnstico de episdio depressivo
moderado e retardo mental leve.
Ao chegar ao CAPS foi atendida pela equipe
de acolhimento constituda por uma psicanalista
e uma tcnica de enfermagem. A equipe a introduziu no tratamento intensivo aps algumas entrevistas com ela e sua famlia, devido queixa de
uma dor abdominal que no correspondia a uma
dor orgnica, pois j tinha sido investigada em

exames clnicos. Percebeu-se que o CAPS poderia


ser um local para que seu tratamento fosse efetivado, em virtude dos sintomas que apresentava,
como tambm poderia ser um local de enriquecimento de seu cotidiano, atravs das atividades
e do relacionamento com os seus frequentadores
e tcnicos. No tratamento intensivo, a frequncia
do usurio deve ser em tempo integral (das nove
s dezessete horas), de segunda a sexta. Assim foi
combinado com Leila, a partir de sua participao nas oficinas: de culinria, bijuteria, mosaico,
gerao de renda, caf danante e oficina da palavra, oficinas escolhidas pela usuria. Alm das
oficinas foi estabelecido atendimento individual,
semanal com a psicloga/psicanalista, ao que se
seguiu, com a sada desta do servio, o atendimento feito por uma estudante de psicologia.
Inicialmente, a usuria participava de todas as
oficinas, fazia todas as atividades, chegava e saa
nos horrios certos. Apresentava melhora em sua
higiene pessoal e melhora no nimo para executar as atividades. No entanto, queixava-se da dor
e falava pouco sobre ela com a equipe. Deixava o
momento do atendimento individual para falar
um pouco mais sobre sua dor. Em suas palavras,
uma dor de angstia. Aps atendimentos individuais e no lidar cotidiano com Leila, a psicanalista que a atendia levantou a hiptese diagnstica de histeria.
Em meio diagnsticos divergentes, um fato
era certo: tratava-se de um sujeito que se queixava de uma dor muito forte na barriga, que a
angustiava e angustiava a equipe. Leila apresentava dificuldade de elaborar algo sobre a dor, bem
como a equipe demonstrava dificuldade para
acolher o seu sofrimento. Leila gradualmente
deixou de participar das oficinas e passou a descuidar-se do corpo. A equipe questionava o que
Leila tinha.
Foram realizados exames clnicos, sem xito,
para identificar a dor. Ento, como acolher o seu
sofrimento? Oferecer uma escuta para que ela falasse sobre a dor era uma possibilidade e essa foi
a aposta encaminhada pela psicanalista, seguida
pela estudante de psicologia que a substituiu. Leila percebia no ter espao para falar de seu sofrimento nas atividades das oficinas. Relatava que
incomodava a equipe ao queixar-se da dor. Dizia que falar sobre a dor, di, di muito. Preferia
ficar deitada no espao de convivncia remoendo a dor. Quando participava da oficina era para
prender a dor. Repetia que tinha que aguentar
tudo calada.
Em meio a esta dinmica clnica, a maioria
dos profissionais da equipe preocupava-se em

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3. Flvia e os limites do trabalho em equipe


Trata-se de um pequeno relato de um caso
clnico15 que ilustra a gravidade dos casos atendidos nos CAPS, a importncia da escuta clnica para os mesmos e as repercusses que a falta
desta mesma escuta traz para a clnica e para a
instituio.

Flvia (nome fictcio) chegou ao servio em


2003, aps diversas internaes com quadro clnico que se caracterizava por agitao e heteroagressividade. Sua histria no CAPS atravessada por episdios de intimidao e agresso aos
tcnicos e usurios, quando por alguma razo
no tinha suas solicitaes atendidas. Muitos foram os episdios de passagens ao ato no CAPS:
tentativas de agresses aos tcnicos; ameaas de
colocar fogo no prprio cabelo; tentativa de enforcamento e destruio dos espaos coletivos
do CAPS quando irritada ou contrariada. Esses
comportamentos so a repetio sintomtica da
forma como essa jovem se coloca no mundo e na
relao com as pessoas.
Ao longo dos anos de tratamento no CAPS
sua histria clnica mudou pouco. Foi atendida
em psicoterapia por uma psicloga, mas esse
atendimento pareceu no configurar para a paciente um trabalho que produzisse efeitos. No
ano de 2006, aps a chegada de um novo profissional mdico ao CAPS, algo na histria clnica
de Flvia mudou. Ela o elegeu como mdico e ele
e a equipe acolheram tal pedido. Estabeleceu-se
nesta relao de trabalho um forte vnculo transferencial da paciente com o profissional. O mdico a atendia como mdico e terapeuta, realizando
um trabalho de escuta da paciente. Cabe ressaltar que a partir desse trabalho, este profissional
mudou a hiptese diagnstica de Flvia, antes
diagnosticada como psictica e posteriormente
tomada em trabalho pelo referido profissional
como histrica.
Esse trabalho clnico resultou em uma evidente estabilizao de Flvia, diminuindo as
internaes da paciente, amenizando as reaes
hostis dela no servio, cessando os episdios de
auto-agressividade. Toda esta estabilizao trouxe ganhos clnicos na vida de Flvia que conseguiu trabalhar como assistente da administrao
do CAPS, recebendo uma bolsa-auxlio pelo desempenho do trabalho. Apesar dessa visvel melhora, alguns episdios institucionais delicados
no deixaram de ocorrer, como, por exemplo, a
venda das medicaes que seriam para o seu uso
no tratamento. Porm, era inegvel a sua melhora clnica.
Durante um perodo de frias de 15 dias de
seu mdico, Flvia apresentou importante desestabilizao, marcada por diversas e graves passagens ao ato. Dentre estas, pode-se destacar: danos
unidade de sade, ameaas fsicas a usurios e
tentativas srias de agresso fsica a tcnicos e
direo da unidade. Quando o mdico retornou
Flvia no mais o aceitou. Sua intensa hostilidade

Cincia & Sade Coletiva, 20(2):315-323, 2015

oferecer direitos sociais para Leila, que lhe dariam mais dignidade. A conduo clnica sustentada pela psicanalista era de no oferecer, de
imediato, benefcios, mas antes escutar o sujeito.
A oferta de benefcios, no caso, tinha a funo
de apaziguar a angstia da equipe, mais do que
seguir o trabalho do sujeito. Enquanto alguns
profissionais se perguntavam sobre o que fazer
para lidar com a usuria e seu sofrimento, outros
pensavam em dar entrada nos pedidos de cesta
bsica, no Benefcio de Prestao Continuada
(BPC), no Riocard e no trabalho assistido pela
sade mental, alegando que a usuria tinha direito a esses benefcios.
Nesse contexto, as orientaes de tratamento
conflituosas dentro da prpria equipe do CAPS
revelaram o que se apresentou como fundamental neste caso. Leila queixava-se de uma dor enigmtica que causava angstia e quando deixou de
participar das oficinas e passou a ficar deitada,
toda a equipe se angustiou, desestabilizando-se
frente dor de Leila. Seu sintoma e seu sofrimento escaparam ao que foi estabelecido em seu
projeto teraputico e isso desprotegeu a equipe.
O fato de no estar participando das oficinas parece ter desencadeado um sentimento de culpa,
um mal-estar que fez com que vrios tcnicos
passassem a buscar o bem da usuria a partir de
idias preconcebidas, desconsiderando sua prpria fala que indicava uma vontade de melhorar e de voltar a trabalhar. Solues de cunho
assistencial que, contudo, no resolveram a dor
de Leila.
Diante do que surge de enigmtico, do real da
clnica, ou seja, o que escapa ao sentido, o que se
desvela um vazio de saber e a tentativa de preench-lo a partir da utilizao de frmulas prontas. De forma distinta do fragmento apresentado
antes, nesse caso o no saber no abre espao
para a escuta de Leila, ao contrrio, favorece a via
assistencialista. Poder escutar e tomar o caminho
do sujeito como ensinamento est relacionado
postura de aprendiz da clnica14, no qual o no
saber tem valor dinmico, a partir de uma tica
que resguarda a palavra e a diferena do sujeito.
Passemos ao ltimo fragmento.

Rinaldi DL

322

e as atitudes de repulsa e dio apontavam para


um quadro erotomanaco. Aps muitas tentativas, o mdico desistiu de atender usuria.
Durante meses Flvia acossou a equipe e os
usurios. Porm, a posteriori, foi possvel perceber que muitas das atitudes e atos de Flvia foram
uma resposta ao funcionamento clnico-institucional que, em alguns momentos parecia rivalizar com Flvia. A crescente tenso que o comportamento de Flvia trazia ao funcionamento do
CAPS e equipe fez com que a resposta a essas
situaes fossem imperativos institucionais e leis
rgidas que pareciam evidenciar um Outro institucional sem furo.
Assim, a relevncia deste fragmento clnico
est no fato de ele apontar o quanto os membros
da equipe, diante de passagens ao ato graves, responderam de forma normativa, fixando-se aos
aspectos fenomenolgicos do caso e perdendo
de vista a dimenso clnica do agir de Flvia. Um
dos exemplos da atuao da equipe, a includa a
direo, foi a suspenso de Flvia do cotidiano do
CAPS. Suspenso que ela jamais cumpriu e que
acentuou sua postura hostil e agressiva com o coletivo do CAPS.
Em todos os fragmentos apresentados, o
que se observa so os impasses da clnica que
questionam o saber constitudo, desde a dvida
diagnstica at as diferentes propostas de direo do tratamento, evidenciando os momentos
de resistncia. O que eles nos ensinam que na
clnica institucional (mas no s nela) os saberes
da equipe so constantemente furados pelo que
vem do real, trazido pela prpria clnica, onde
algo de insuportvel se apresenta. Os chamados
casos difceis, considerados intratveis, que mobilizam e angustiam a todos, so exemplares para
movimentar a equipe, porque eles colocam em
questo sua suposta suficincia ou competncia.
A repetio de protocolos j institudos, atravs
dos quais se procura apaziguar a angstia, j no
funciona.
Mas justamente nesses impasses, nas dificuldades de conduzir o trabalho com determinados sujeitos que uma abertura se instaura, o que
especialmente importante para impedir o imobilismo to frequentes nas instituies. Um vazio
de saber se abre e nessa brecha que se pode inserir a novidade que a psicanlise traz: de que h
saber inconsciente, isto saber no sabido, que
est do lado do sujeito e no do lado dos tcnicos.
ao levar isso em conta que podem ocorrer des-

locamentos discursivos que possibilitem a elaborao, no mbito da equipe, de novos saberes,


sempre no todos.
Para o psicanalista, esta prtica antes de
tudo, formadora, porque diante do real e do
vazio de saber que ele deve sustentar a sua funo, inventando um saber fazer ali, cujos efeitos
s sero recolhidos a posteriori, seja diretamente
na clnica com cada sujeito ou no trabalho em
equipe.
Lacan ao referir-se em Radiofonia16 aos quatro discursos atravs dos quais pensa o lao social
o discurso do mestre, como avesso do discurso
do analista, o discurso da histrica e o discurso
universitrio afirma que o inconsciente, com a
sua dinmica, que precipita a passagem brusca de
um discurso para outro. Na clnica institucional
pblica essa indicao particularmente valiosa,
pois no se trata de defender a prevalncia de
qualquer discurso que seja sobre os outros, nem
mesmo o discurso do analista, mas de ressaltar
a presena dos quatro discursos: o discurso do
mestre, que funda a instituio, o discurso universitrio que orienta o seu funcionamento e a
burocracia, o discurso da histrica que questiona
o saber constitudo e o discurso do analista que
d lugar fala do sujeito17. o prprio exerccio
da clnica, em seus impasses, que traz a tona os
furos desses discursos, ou seja, o seu real, e permite uma circulao discursiva em que o saber se
mostra em sua impotncia.
Nessa prtica, em que se combinam a clnica singular de cada sujeito, na psicanlise em
inteno, e o trabalho com a equipe, no mbito
da psicanlise em extenso18, o psicanalista opera
a partir de uma tica que coloca o sujeito e seu
desejo como eixo do trabalho. Mas principalmente no trabalho em equipe que essa tica pode
ser sustentada como uma poltica, na medida em
que ela incide justamente sobre o que no anda,
o que faz obstculo, sobre o impossvel do real,
no sentido de sustentar esse furo no saber que favorece o reviramento discursivo, que movimenta
a instituio e d lugar clnica que sempre de
cada sujeito.
nesse sentido que ele pode tambm contribuir para a reflexo sobre a poltica pblica para
a sade mental, em seus avanos e retrocessos,
levando em conta, em especial, a micropoltica
que sustenta o trabalho cotidiano das equipes no
enfrentamento das questes que tanto o real da
clnica quanto o real da poltica impem.

323

Pitta AMF. Um balano da reforma psiquitrica brasileira: instituio, atores e polticas. Cien Saude Colet
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Artigo apresentado em 17/09/2013


Aprovado em 05/03/2014
Verso final apresentada em 12/03/2014

Cincia & Sade Coletiva, 20(2):315-323, 2015

Referncias