Situaci6n de la salud infantil en El Salvador José Antonio Alvarado Introduccion La desnutrici6n, la insalubridad, 1a prevaiencia de entermedades y causas de muerte, constituyen las formas més dramaticas e inmediatas en que se manifiesta la pobreza que somete a la mayoria de la poblacién sal- vadorefia. Los bajos niveles de ingreso de la mayor parte de familias conducen a una alimentacién insuficiente y desbalarceada, cuyos efectos inmeciatos se reflejan en ta prevalencia de la desnutricién, que constituyen la puerta de entrada a la morbilidad y mortalidad. Las condiciones de hacinarionto ¢ insalubridad y la ausencia de programas y servicios puiblicos adecuados para enfrentar e! problema en toda su dimensi6n, potencian la incidencia de las enfermedades y causas de muerte entre los pobres de El Salva- dor. Las caracteristicas estructurales y la dindmica de funcionamiento de la economia masifica la pobreza, protundizéndose en aquellos sectores y grupos poblacionales en los que se ha sustentado el proceso de gene- acién de excedantes y acumulacion de captal implementado en nuestro pals. Ciertamente, la pobreza caracteriza al menos al 70% de la poblacién salvadorefia, pero se vuelve mas aguda en ciertos grupos marginados urbanos y principalmente entre las famiias rurales. Mas del 30% de los Pobres rurales presentan graves deficiencias caldricas y nutricionales: su dieta basica esta constituida ftundamentalmente por maiz y frijoles. Estas familias presentan les mayores tasas de morbilidad y mortalidad, asi como los mayores porcentajes de poblacién enferma no atendida. 459La naturaleza de las faenas agrfcolas derivada del sistema de explo- tacién en el campo, termina de cerrar el circulo mortal que enfrentan las familias rurales. Efectivamenie, se estima que para poder ejecutar ade- cuadamente las faenas agricolas se requiere un consumo de 3.600 Calorias dlarias', mientras no mas de un 3% de estas tamilas logra apenas alcanzar un consumo de 2.260 calorias; en otras palabras. casi la totalidad de las familias rurales estarian desempefiando un trabajo por encima de su capacidad y, por lo tanto, endetiimento de su sakid. EI nifio salvadorefo se inserta en esa realidad fundamentalmente injusta y mortal. Los déficits alimentarios inciden més negativamente sobre los nifios, que requieren mayores defensas organicas para enfren- tarse al medio ambiente y desarnollarse adecuadamente; obviamente, la ausencia de nutrientes adecuados debilita al nifo volvigndolo mas sus- ceptitie alas enfermedades y a sumortal desenlace. La situacién de la infancia es fundamental en cualquier sociedad y no sélo por razones humanitarias. En miltiles ocasiones se ha sefialado que en paises como el nuestro al mejor factor con el que contamos es el Feourso humano, que pera su adecuado funcionamiento en el proceso productivo requiere ciertas condiciones tisicas y técnicas; obviamente, la Provision de bienes y servicios y la creacién de las condiciones nece- sarias para reproducir adecuadamente el "capital" humano, comienzan desde Ia nifiez. Ciertamente, no podemos esperar alguna contribucién economica future de una nihez mayoritariamente desnutrida, enferma y con gran riesgo de muerte En este trabajo abordaremos, precisamente, la situacién de la salud infantil, Trataremos de mostrar como la prevalencia de la desnutrici6n, enfermedad y muerte en la niioz salvadoreha, es resultado natural de las caracteristicas estructurales antes mencionadas, cuyo perverso efecto ha sido potenciado por la ausencia de programas y servicios pablicos ade- ‘cuados ala dimonsién dol problema. Adomée, mostraremos como la crisis actual ha contribuido a acelerar el deterioro de la situacién de los nifos en El Salvador. 1, La nutricién y la morbl-mortalldad infantil Los condisionamientos estructurales que reproducen la pobreza en Nuestro pais, impactan mayoritaria y dreméticamente a la poblacién in- fantil. Ciertamente, la nifiez en El Salvador transcurre en medio de la des- Nutricion, insalubridad, enfermedades y gran riesgo de muerte. Las manifestaciones de la pobreza sobre la situacién de la nifez ejercen su Mayor impacio sobre los nifios marginados urbanos y principalmente so- bre los pertenecientesa tamilias rurales. La esperanza de vida de estos nifios es muy corla ya que no sélo 480atraviezan una infancia desdichada sino que, ademés, los que logran ‘sobrevivir se incorporan rapidamente a la “economia familiar’, muchas veces desde los 7 afios de edad. Las deficiencias nutricionales y el dafio por las enfermedades sufridas por estos nifios, aunado al esfuerzo fisico adicional requerido por su pronta incoporacién al trabajo, principalmente en actividades agricolas, desgastan rdpidamerie la vida de los pobres en El Salvador. Trataremos de mostrar con mas detalle esas manifestaciones de la po- breza sobre la salud infantil en las siguientes secciones. 1.1, Situacién nutricional Segin el Ministerio de Salud Publica y Asistencia Social, el 50% de los nifios menores de 5 afos padecian algun grado de desnutricién. Para evaluar la gravedad del problema sélo se cuenta con algunos estudios antropoméiricos realizados por el Ministerio de Planificacién y el INCAP, que se fundamentan en los casos registrados por los servicios de salud Publica. A pesar del subragistro impliciio en esios estudios, nos permiten una aproximacién ala dimensién del problema. a) Algunos Indicadores de la situacién nutricional de la in fanela Segin fos datos del cuadm 1 y de acuerdo con Ia clasificacién de Gémez, adecuacién del peso para la edad, al 10.5% de los nifios me- nores de § afos presentarian un déficit mayor al 25% (desnutricién gra- do ly Ill), ef 25.9% de los ninos presentaban deticiencias superiores al 10%. Mas grave atin, el 9.5% de los menores de 5 afios presentaban déficits del peso respecto a la talla (APT) superiores al 10%, es decir, un estado nutricional sumamente delicado, Los tres indicadores coinciden on sofalar quo la desnutricién pro- valece en las diferentes regiones del pals, principaimente en los de- Paramentos ce la regin oriental y paracertral, asi como en Chala- tenango y Sonsonate: en su mayoria, estas son las zonas tradicional- mente mas atrasadas del pais. Comparands la incidencia de la desnutricién enire fos nifios mas pobres del campo y la ciudad, resulta evidente la mayor prevalencia del problema en la zona rural, principalmente en la regién mas pobre: la agricola marginal norte. (Ver cuadro 2). EI défict nutricional adquiere mayor gravedad @ medida que aumenta la edad del nifo: asi, en 1978 el 42% de los nifos entre 6 y 14 aflos Presentaban un déficit de talla para la edad (ATE) superior al 10%. Es decir, muchos de estos nifios adolecen de una desnutricién crénica, mantenida desde la infancia. 461de edad segun déficit de peso y talla pi Cuadro 1 Prevalencia de desnutricién de nifios de 6 a $9 meses dad y déficit de peso para talla, por departamento, 1978 Clasificecién ATE ‘APT Departamento de Gomez! menos de? menos de? nyt 90.0 90.0 Tota pas 105 259 | 3s | ‘Abuachapén 29 224 Santa Ana 64 215 Sonsonaio 10.8 258 Chalatenango 62 | gat La Libertad 58 18 | SanSalvador | 29 114 Cuscatian 212 462 La Pax 133 387 | Cabafas 73 «| 390 San Vicente 20.0 | 409 Usulutan 20.3 | 500 San Miguel 10.4 485 Morazan 132 422 La Unién 10.41 43.1 Fuente: Ministerio de Planticaciéry Coordinaciéa del Desarrolo Econémico y Seca. Encuesta de pobreza rial. El Salvador 1978. 1. Segin défcit de poso para edad. 2. Sagiin défcit de tallaparaoda¢. Para adecuaciones menores de 90. 8. Sagiin décit de poss para tala actual. Pera adacuacionas monanas de $0, Prevalencia de desnutricién de nifics de 6 2 59 me: Cundro 2 sogin ‘6ticit de peso y talla para edad y déticit de peso para talle Grupos di poblacién Marginal Urbano ‘Agricola intensivo Agricola marginalcentio Agricola marginal norte Total por grupo de poblacién Clasificacién de Gémez ATE APT (ly Ml grados) < 90.0 = 90.0 Fuente: 1978. encuestas nutricinales de El Salvador 462Los dafos para la salud derivados de esta situacién se magnitican si tomamos en cuenta los mayores requerimientos a que se ve sometido este grupo poblacional; por un lado, son nifios en edad escolar lo que les exiga un mayor esfuerzo fisico y mental; por otro lado, muchos do estos nifos forman parte de la fuerza de trabajo activa en el pais. Efec- tivamerte, en 1978 el 16.3% de los nifos entre 10 y 14 afios formaban parte de la poblacién econémicamente activa (PEA); mientras el 70% de la PEA deciaré haberse incorporado al trabajo antes de los 15 afos de edad, Obviamente, la inoidencia de la desnutriciéin en este grupo pobla- cional es mayor en los estratos de menorgs ingresos. Tomando como indicador del nivel de ingreso la naturaleza del centro escolar al que el nifio asistia, el Ministerio de Educacién olaboré en 1978 una evaluacién antropométrica segin la cual la prevalencia de la desnutricién resultaba signiticativamente mayor entre los ninos de 5 a 14 afos que asistian a escuelas ptiblicas, es decir, los de menores ingresos. (ver cuacro 3) Cuadro3 Estado nutricional de nifios de 5 a 14 afios de edad de escuolas de educaci6n primaria, seguin categorias, ¢e talla para edad (ATE) por estrato escolar 1978 Menos de 950 y Estrata escolar 850 | 850-899 | 90.0949 | mas ‘Publico urbano- Ww 12.0 365 498 Privado urbano O05 36 19.0 76.9 Publico rural 22 125 39.3 46.0 Total 15 93 313 579 Fusnte: Medidas antropamétricas da los estudiantse do oducacién basioa do El Salva dor, 1978. Ministerio de Educacin. El Salvador. ‘Aunque de acuerdo con los datos de este cuadro el estado nutricio- nal de los nifios que asisten a escuelas piblicas urbenas y rurales no presenta diferencias significativas, no cabe la menor duda que el déticit enelcampoes mayor que en|a ciudad. Por otro lado, si tomamos en cuenta que segin al Ministerio de Plani- ficacin el 78% de los nifos entre 10 y 14 afos que trabajan desem- pefian actividades agricolas, que en las zonas rurales el nifio se incorpora al trabajo a mas temprana edad, que los requerimientos fisicos del trabajo agricola son mayores que en las ocupaciones urbanas y que la preva- lencia de la desnutricién es mayor en el campo que en la ciudad, no cabela menor duda sobre la incidencia negativa que todo ello ocasiona sobre la salud y condiciones de vida de los nios que habitan en las zonas ruralos. Por tiltimo, en el “Diagnéstico alimentario nutrisional de El Salvador" elaboradd por el INCAP en 1983, se presentan algunos otros indicadores relacionados con el estado nutricional de los nifios menores de § afos y que en uitima instancia apuntan a safialar la estrecha vinculacién oxic tente entre estado nutricional y nivel de ingreso. Asi, los nifios con mayor grado de desnutricién viven frecuentemente en ranchos y tugurios y sin hiingtin tipo de acceso a agua potable y servicios sanitarios: los padres de es'08 nifios presentan niveles educativos muy bajos y e! promedio de visitas a servicios mécicos es mucho menor que en el caso de nifos bien ‘utridos. En fin, a menor nivel de ingreso mayor grado de desnutricidn. b) Lactancla natural Un factor importante a tomar en cuenta para evaluar el estado nutri- ccional de la infancia es la lactancia natural. Segin encuestas realizadas en 1976 y 1977, el 90% de las madres reportaron que dan de lactar, con una duracién media de lactancia entre 12 y 18 meses, cue presenta dife- rencias sustanciales segtin la regién considerada; asi, las madres de la regién urbana marginal suspendian la lactancia a los tres 0 cuatro meses mientras que en la regién de expiotacién agricola merginal la duracién ‘Media de la lactancia natural es entre 12 y 24 meses®. Una explicacién de esta situacién se encuentra en la mayor urgencia del trabajo fuera del hogar que enfrentan las madres de las zonas marginales urbanas, a diferencia de las que habitan en regiones agricolas marginales en las que no existe suficiante trabajo ni siquiera para el hombre, por lo que la macro se dedica iundamentaimente al cuidado de sus hijos y a los quehaceres delhogar. En la mayoria de los casos y principalmerte a partir del segundo 0 tercer mes, se acostumbra combinar la lactancia natural agregando “atol" a 'a dieta alimerticia del infante, que es un preparado de bajo contenido calsrico y que sacia ripidamente al nifio, afectando negativamonto su estado nutricional. Habria que tener en cuenta que esta prdctica no obedece simplemente a “costumbres erréneas”, sino en la mayoria de los casos es resultado de que la madie por una alimentacién deficiente no logra producir la leche suficiente para saciar al infante, 0 no puede Permanecer con el nif el tiempo necesario para alimentario y no cuenta con ingresos suficientes para sustituir la lactancia natural por una lactancia artticial adecuada. Por otro lado, resulta preocupante que segun estudios realizados por el Centro de Apoyo de Lactancia Matema (CALMA) en 1981, la lactancia Natural muestra una tendencia a disminuir. En este sentido, el INCAP 464conduye que "existe una tendencia a que Ia lactancia matema dismrinuya en prevalencia y duracién, siendo los grupos mas atectados los que es- tan en proceso de urbanizacién y con mayores oportunidaces laborales. en este sentido es interesante destacar que la alimentacién arificial, en forma de biberén, s2 introdujo antes de tres meses de edad en un 66% de los pentitimes hijos y en el 82% de bos uitimos hjos*. Esta tendencia conduciria @ una mayor vulnerabilicad de la infancia respecto a las en- termedades diarréicas y parasitarias, y en el peor de los casos a mayores tasas de mortalidad infantil. ¢) Situacion nutricional de las madres EI estado nutricional de la madre juega un importante papel para explicar los problemas de la infancia. Por todo lo antes expuesto podria inferirse que la situacién nutricional de las madres pobres presenta ca- racteristicas similares a los demas grupos poblacionales sefalados. La- mentablemente en el pais no contamos con informacién suficiente al respecto; los Unicos datos disponibles provienen de una encuesta rea- lizada por el Ministerio de Salud Pablica y Asistencia Social en 1978, se- aiin la cual el 42.7% de las mujeres embarazades padecian de enemia en diferentes grados, aligual que el 16%de madres lactantes (ver cuadro 4). Cuadro 4 Niveles de hemoglobina' en madres por estado fisiol6gico 1978 (menor de 12: estado anemico) % 1206 too-to9 | 11.0119 | mas Embarazada 74 28.9 57.3 Lactante no embarazada 50 | 26 84.0 No lactante | niembarazada | 25 14 | dt | B8| 89.0 Total | 44 | 33) “100 mi. Fuente: Ministerio de Salud Publica y Asistencia Socil, El Salvador. Encuestas nut lonales de El Salvador, 1978 (muestra) 1.2. La morbilidad Hemos visto como la desnutricién es el ‘estado normal” de la mayoria de salvadorefios, y como ésta deficiencia alcanza niveles elevados en la nifiez aumentando su vulnerabilidad a las enfermedades. A esta situacién habria que agregar la prevalencia de un medio am- biente insalubre. Tomando como indicador la disponibitidad de agua y 465Servicios sanitarios, a finales de la década del setenta se esiimaba que S0lo e| 15.7% de las viviendas del pais disponian de agua y servicio sanitario privado, mientras un 70% no contaba con ningun tipo de acceso a estos servicios. Las diferencias regionales son ain mas alarmanies: Mientras el 48% de las vivendas del area metropolitana de San Salvador contaban con bafo y servicio sanitario privado, sélo 61 0.7% de las vi- viendas rurales tenian acceso a estos servicios; todo ésto ademas del hasinamiento, promiscuidad y la ausencia de otros servicios habita- cionales necesarios. Estas condiciones potencian la propagacién o inci denciade las enfermedades. a) Principales causas de motbilidad Las enfermedades mas comunes son aquellas derivadas de una Geticiente alimentacién y un mecio ambiente insalubre: enfermedades diarréicas, parasitismo intestinal, influenza y paludismo, que constituian el 90% de los casos nolificados de enfermedades transmisibles en 1978 (ver cuadro 5). Precisamente son estas enfermedades las que mas in- iden sobre la nfiez. como lo veremos mas adelante, Observando los datos del cuadro 5 se puede apreciar el acelerado crecimiento experimentado por esas 4 enfermedades en la década del selenta, especialmente las ontormedades diarréicas en que los casos. notificados se muttiplican 7 veces entre 1970 y 1978. Asimismo es inte- resante observar como aquellas enfermedades que pueden ser preve- nidas y disminuidas a través de la vaounacién, son las que experimen- taron una disminucién significativa de su incidencia en esos afios; es el caso del sarampion, tosterina, difteria, poliomielitis, tétanos y tuberculo- sis, Esta situacion podria estar sefialando parte de los limites a que se en- frentan las campafias publicas encaminadas a combatir las enfermedades Y mejorar la selud de la poblacién. La efectividad de estas camparias se restringe a aliviar aquellas enfermedades que por el desarrollo alcanzado Por la ciencia médica mundial resulta factible combatir, en la mayoria de los casos como resultado de campafias impulsadas por organismos inter- nacionales; mientras que las enfermedades diarréicas y parasitarias, deri- vadas de una alimentacion deticiente y un medio ambiente insaiubre, acrecientan su impacto y se convierten en las principalos e irreversibles causas de morbilidad y mortalidad en El Salvador. En otras palabras, aca Parecen manifestarse los tactores estructurales condicionantes de la mor- bilidad, b) Morbilidad por grupos de edad y sexo Dividiendo 2 ta poblacién por grupos de edad y sexo tenemos que las enfermedades se concentran en tres grandes grupos poblacionales, que 466‘sose aieg — ‘sequeppvodsauoo SOUR ‘s0pEAES Ia eeog eouasy & eoyand PRIES 8p UEISINY “IDOAWOPGS EP UOPOANG ~ELAIEDIRC UPPESIRON OP EEpEPULON = euuoju Awan orrz | asa were 8 woz oore «= aE Sty OLY ‘ousyendoou qezedy s9)paieqn), zt ath i orl eat 31 er souney or 6 6a ie e oP sw = ’ * or ut ase sot ss et ea8z eel ug oar ss | e668 eve SNe BRT at 25k Pe wiz Seve. nr re oy = eve tw LLB rez SL Ok = ese eave ee zeb lez eet 2606 «= Soe © SOs aes cae cose pe: SLE SL HEE punsau| owsAse zd spaniojgeied {SeapI0} seojpueg sopepouNo}US ‘8261 - OL6L JOPEAIES 1 se|qis|wours eepepeutia|ue op Sopedyitoll SOsES ON cupeng 467Son en su orden; los mayores de 50 aos de ambos sexos, los menores de 5 afios y las mujeres en edad fértil (ver cuadro 6). Nos interesan estos dos titimos grupos. Casi la mitad de los nifos menores de 5 afios padecen algin tipo de entermedad; las enfermedades infecoiosas y parastarias y las. rela- cionadas con el aparato respiratorio explican el 64% de los casos. La Probabilidad de enfermarse dsminuye con ta edad hasta los 15 afos; Precisamente ls menos afectados son los nifios entre 10 y 14 afos, es en osto ostrato donde menos inciden las enfermedades infecciosas y Parasitarias y del aparalo respiratorio. Por otro lado, el 41.5% de las mujeres en edad fértil adolece de algin ipo de enfermedad; este cato es importanie ya que nos estaria indican- do que las madres 0 las que estan por serlo, es un estrato poblacional con elevada prevalencia de morbilidad. Cuaéro No. 6 ‘Tasua de morbillded general y especiiice, por grupos ‘octubre 87-marzo 79 (%) | - Ambos sexes Masculino (eos) oss | 509 | soe14| 18040 | S0ymie Pobacién total | 095.768 | e6aseo| eoanoa| eavaoe | a10122 | oveza2 | doo.eos Pobhcion cenferma aa | a0 | g05 | a2 | sar | are | sas tocsosasy parasteles = | 144 o2 | a7 | wo | 2 | 0 | Ho ‘para respra- | | terio 1088 wo) 97 | 10 | 144 | 104 | 128 ‘Orass enor | medades 165, ag | 2] 3 | ms | aos | sos ‘Fuente: Enaieaa de Hogares, Oc, 1873, Nao 1579 SECATMROSMIPLWN. Por tiltimo, resulta alarmante la elevada prevalencia de la morbilidad en El Salvador. Aproximadamente el 45% de la poblacién padace algin tipo de enfermedad, siendo las mas frecuentes las infecciosas y Parasitarias y las relacionadas conel aparato respiratorio, ©) Principales causes de morbilidad Infantil y en menores do Safos, La seccién anterior nos posibiité una primera aproximacién a la ‘moibilidad por grupos de edad. Trataremos ahora de desagregar un poco més el grupo poblacional que nos interesa (menores de 5 afios) y detallar las enfermedades espectticas que muestran mayor prevalancia, Atendiendo a los motives més frecuentes de consulta a los servicios 468de salud, las principales causas de morbilidad infantil (menores da 1 afio), en orden de mayor a menor incidencia son: enfermedades diarréicas, infecciones agudas en vias respiratorias, bronquills crénica, infecciones de le piel y celular y bronquitis aguda. (Vercuadro 7). Como puede observarse en este cuadro, las intecciones agudas en ‘Cuadro No.7 Cinco primeras causaa do morbllidad on nifos menores de un afc, ‘ambos sexos El Salvador 1965 - 1978 1965 1966 19671711972 19741975978 TOT \.Enlemedades 272 772 250 «559 SB 177 BS Diandlea 2.infesiones aguas on vias respreioras «1551481717483 108k 2. Bronauts cseica 4 118 88877 8B 9s 4. infoscones do lapelychiaw 34 4835S St 5. Bronqutis agua 30 38 87422 wt Cconsuta 207S5 106950 118919 127809 115779121821 260100 192168 De4BTa 1965 67: Anuar Estestioo, Voi. Demogrliay Salud 1871 174: Dept. o Estcletcas de Salva Mister go Salud, 172, 74, 16y 78: Consulta oxtera, las vias respiratorias, broncuitis e infecciones de la piel, experimentaron disminucionas sustanciales en su incidencia; por el contrario, las enfer- medades diarréicas se mantienen e incluso incementan su prevalencia, llegando a explicar la tercera parte de los casos de morbilidad infantil en 1978. Las principales causas de morbilidad en nifios de 1 a 4 afios son tam- bién de naturaleza gastrointestinal y rospiratorias, aunque su incidencia es menor que enla poblacién infantil La ausencia de informacién sistemética nos impide formular comen- tarios adicionales sobre este grupo poblacional, aunque aparenten- temente, de acuerdo con los datos disponibles, la prevalencia de las diferentes enfermedades ha disminuido sustancialmente (ver cuadro 8). 1.3, La mortalldad Se ha visto como la “injusticia estructura!” se retleja en bajos niveles de ingreso para la mayoria de la poblacion, lo cual se traduce en una alimentacion insuficiente en cantidad y calidad: de esto resulta la pre- 469Cuadro No. 8 Primeras causas de morbllidad en nifios de 1 a4 afios. Ambos sexos 1975-1978 por orden de aparecimiento 1975 | 1976 | 1978 - t 1. Enteritis y otras enfermedades diaricas | 17.7 | 195 | 132 2. Infeccones agudas delas vias respiratorias | 144 — 3. Bronquitis 12.6 84] 67 4. Otras enfermedades infecciosas | | parasitarias 741 | 9a | a8 5. Rinofaringtis aguda —| si | 47 6. Otras enfermedades debidas a 1 helmintos 0 | = 7. Amigdalitis aguda = 53 _ 8. Influenza o gripe _ — 26 9. Bronconeumonia no especificada -j{ -| - Fuamia: 1B. valencia de la desnutricién como el "estado normal’ de la mayoria do salvadorefios, que aunado a un medio ambiente insalubre, también resultado de la marginacion econémica, conduce a elevadas tasas de morbilidad principalmente de naturaleza gastrointestinal y respiratorias. ‘Se ha mostrado como todas estas deticiencias inciden mas sobre la nifiez, y principalmente sobre la poblacion infantil. Resulta fAcil deducir entoncas la existencia de elevadas tasas de mor- talidad infantil, cuyas causas iundamentales se derivan de una deficiente alimentacion y un medio ambiente inadecuado. a) La mortalidad Infantil y en menores de 5 afios Si bien la tasa_de mortalidad ha experimentado disminuciones sus- tanciales en las vilimas décadas, los menores de § afios continwan apo! tando la mayor cuota de muertes en El Salvador. Etectivamente, segin el Ministerio de Salud Publica, aproximadamente un 40% del total de de- funciones en la década del sotenta correspondié a niflos menores de 5 afios de edad, siendo la poblacién infantil (menores de 1 afio) la mas afectada; del total de muertes courridas en ese periodo, aproximada- mente el 29% ha correspondido a menores de 1 afio do odad (ver cuadro 9). Ain mds, segin los datos de este cuadro, podria decirse que las Muertes infantiles mostraron una leve tendencia a aumentar su parti- ipacién en el iotalde defunciones en los afios setenta, Otra forma de presentar la magnitud de la mortalidad infantil es com- 470Cuadro No. 9 Mortalidad pre-escolar. El Salvador 1970-1978 |Detuncio- Defuncionss en menoras do 5 show nes de te daslas | Total § afioe Monores de De1e4 | ededes 1 afio afios Afios Numero % Numero _% wo) — | — a 1971 | 28722 | 12.175 424 4.082 i972 | 32283 | 13946 432 | 3950 277 | 4996 yo73 | 31965 | 13931 437 | 919 289 | 4797 j974 | 30494 | 11.777 936 | 9493 279 | 3284 1975 | stoas | 12718 328 | 9963 203 | 3355 i976 | 30807 | 12676 412 | 9154 207 | 3522 lie77 | 33009 | 13958 423 | 10529 319 | 3429 104 1973 | so0as | 11283 314 | 3729 290 | 2594 8.4 | Fuente: Direcsién General de Eetaiietica y Cansae. Salid Pulsicaen Ofras 1970-1981 Ministriode Salud Pabiicay Asistencia Social pardndola con la mortaidad general. En 1978 la tasa de mortalidad ge- neral fue de 6.9 y Ia infantil de 50.8; es decir, mientras por cada mil sal- vadorefios mueren 7, por cada mil nifios nacidos vivos mueren 50 antes de cumplirel primer afio de vida b) Mortalidad neonatal y post-natal De cada 100 nifios que mueren antes de cumplir un afio de edad, 33 de ellos fallecen antes de los 28 dias de nacidos (mortalidad neonatal), como resultado de complicaciones derivadas de la atencién final del em- barazo y del parto. Segin los datos del cuadro 10, un promedio aproxi- mado de 67% do las muertos infaniilos ocurren entre los 28 dias y el final del primer afio (mortalidad post-neonatal), reflejando la vulnerabilidad del nifio ensu enfrentamiento inccial con el medio ambiente. ¢) Mortalidad en menores de 5 afios, segun edad sexo y re gion. Lamentablemenie haste la década del setenta no oxistian estudios confiables que expioraran mas detalladamente la mortalidad en la nifiez. Es hasta 1986, con la "Encuesta Nacional de Salud Farmiliar’®, que se ‘cuenta con informacién quo permito apreciar algunas caracteristicas adi- cionales de la mortalidad en nifios menores de 5 afios. Para desarroliar esta seocién nos apoyaremos en ese documento. 4mCuadro No. 10 Porcentaje de participacién de la mortalidad neonatal Y post-neonatal en el total de la mortalidad infantil EI Salvador, 1971-1978 Mortalidad neonatal Mortalidad post-neonatal Ato > es —_—___| “| numero Porcentaje | Numero | Porcentaje 970° | — — = = is71 | 2839 | 35% 5.254 | 65% 1972 | 2829 | 32% 6.121 68% 1973 | 2959 | 32% 6235 | 68% 1974 | 3171 | 37% 5.362 63% 1975 | 3.395 | 36% 5.968 64% 1976 | 3236 | 35% 5.918 65% 1977 | 3036 | 29% 7.493 71% 1978 | 2908 | 33% 5.882 67% * Noise lore pasts on Fusite: Dreccin Genaral do Estee y Cossos. Segin esta encussta realzada on 1985, la mortalidad en la nifez presenta diferencias sustanciales segiin la edad, el sexo y la region con- Siderada. Asi, mas de la mitad de las defunciones en nifios menores de 5 afios ocurre antes de cumplir los § meses de edad y el 28% so produce antes del primer mes de vida. La mortalidad neonatal es mucho mayor era los hombres que para las mujeres, con una tasa de 34.3 y 23.4 por mil respectivamente; estas tasas disminuyen conforms aumenta la edad del nino, pero manteniéndose en general, con ligeras excepciones, la supetioridad de la mortalidad masculina sobre la femenina (ver cuadro 11). Este mismo estudio revela las enormes diferencias de mortalidad se- gun area de residencia: la tasa de mortalidad infantil en la zona me- tropolitana seria de 47.8 por mil nacimientos, mientras que en el area rural ascenderia a 80.9 por mil. 4) Mortalidad materna Seguin los registros del Ministerio de Salud Publica, entre 1970 y 1976 moria un promedio anual de 148.8 mujeres a causa de problemas Felacionados con el embarazo, parto y puerperio (mortalidad materna); Probablemente esta cifra subiria mucho mas si contaramos con informa: 472Cuadro No. 11 Tasas de mortalidad infantil yen la ninez segtn sexo y edad del niio (nacimlentos en fos tiltimos 5 afios) Sexoy | Muertes Ninos: ‘Tasas de ‘Mortalidad edad | seginedad.| mesesde | mortalidad | acumulada | expesicién | | Hombres | 0-1 mes 48 1.398 m3 337 | 4-3 meses 21 2667 | 3.0 44 | | Sémoses 2 S77 | 58 658 612meses| 12 6505 | 18 75a | 1-2ahos 20 10.644 19 985 26 fos 3 j4ode | 02 103.5 Mulere: O41 mes 3 1418 234 234 4-8 meses 21 2738 75 378 3.8 mesos 40 3.908 27 45.3 Gt2meses } 23 7005 | 33 | 640 12 anos " 1408 | os | 743 25 afos 6 15.910 4 a2 Total Otmes | at 2.790 20.0 206 iameses | 42 5.335 78 43.8 35 meses 22 7.433 43 56.0 612 meses 35 43:192 26 708 1 2ahos at 21.209 15 86.9 25 afios 9 23.689 oa 75 Fuente: UNICEF. Encuesta Nacional de Salud familiar, FESAL-85 Tabla 6.1 macién de las muertes ocurridas por la atencién de madres fuera del sistema de salud y que muchas veces no son registradas adecua- damente. Atendiendo a las estadisticas oficiales tendriamos que la tasa de mortalidad materna disminuyé de 1.0 a 0.8 por mil nacidos vivos entre 1970y 19788. ©) Principalos causas de mortalidad Dentro de las diez principales causas de defunciones notificadas en 1978, la “entertis y otras enfermedades diarréicas” ocupa el primer lugar con 11.6% de delunciones, que representa el doble de las muertos debidas a homicidios y lesiones provocadas intencionaimente. Si al porceniaje anterior le agregamos las causas de muerte clasificadas como 473,“otras enfermedades del aparato digestivo", la proporcién de muertes de naturaleza gastrointestinal se elevaria a 14%. Le sigue en importancia las muerte debidas a trastornos del aparato respiratorio. (Ver cuadro 12) Cuadro No. 12 Diez primeras casuas de datunciones en El Salvador, 1978 Cédigo tista No, Intermd. Grupos de causes Cédigo lista No.do — %s/Total a" Defunc, _Defunc. Al A160 Totaldedefinciones 00-888 90.088 1000 ‘A136 - A137 Sintomas y estados mor- bosos mai De, 7eo- 796 8.562 zs Las domas causes: 9.340 31.0 ‘Subtotal 1e.184 405 1A 5 Entoritis y otas enf, lareicas 00s - 009 -9.485 116 2 AE 148 Homicitios y esiones provocadasintenc, E960 - E978 1.550 54 (por otras pers. Inter- ‘venciéa legal a8 83. Bronauitis, Enfisemay Asma 490-493 1.126 37 4 Ae 188 Accidentos do vahieu- | os de motor Esto. 823981 34 | SoA 84 Crrasenformedados | del corazén 420-429 974 az | eA 92 Qrrasneumonias 481-486 956 32 7 A4S—AGO__Tumores maligncs todas localizac. 140-209-880 2s ea 85 Enfermedades cerobro- vvasculares 430-438-173 26 aoa 195 Cras causas de morb, ymort perinatales 60-763 79-73 739 24 7. 779 OA 104 Crras enter. del | Aparato gestive 720 24 Fuente: Direccién Gereral do Estadistca y Censos. Causas seleccionadas sogin lista “AY {do 150 rubros conagrup. detumaros malignoe onvnrubro. 8a. Rev. 1965; Desde otro punto de vista, las “enfermedades infecciosas y parasi- tarias’ presentan ta mayor tasa de mortalidad por grupos de causas de- finidas con un indice de 124 por 100,000 habitantes para 19780. Son estas mismas causas de naturaleza gastrointestinal y respiratorias las que més inciden en lz mortalidad de los nifios. Aunque no existe in- formacién sistemitica sobro las principales causas de mortalidad en la 474nifiez, la informacién disponible parece ser suficiente para confirmar esta aseveracion, En este sentido, creemos conveniente retomar las principales con- lusiones a que llega el INCAP sobre este problema, que textualmente dicen: "Para el grupo especitico de 1 a 4 afos de edad, la tasa de mortalidad por diarrea fue 576 por 100.000 (NU, 1982). De acuerdo a la Direccién General de Estadisticas y Censos, Direccién de Estadistica en 1973, el 37.5 por cienlo de las muertes en menores de 5 afos fue causada por enfermedades infecciosas, la mayor parte atribuible 2 pro- ces0s diarréicos... (De acuerdo con un estudio realizado por la Orga- nizacién Panamericana de la Salud en 1968-1970) se encontré también que el 55 por ciento de las muertes en menores de un aflo en el area urbana y el 64 por ciento en el area rural se debieron a enfermedades infecciosas. Ademés, que la deficiencia nutricional era causa basica 0 asociada en el 37 por ciento de las defunciones totales en menores de 5 afios en el érea urbana (se refiere al rea urbana de San Salvador) yen el 47 por ciento en os tres municipios rurales (estudiados)"°. Otro problema sefialado por el INCAP para evaluar adecuadamente la mortalidad infantil es el elevado subrogistro existente: “estucios efec. tuados por CELADE han estimado la omisisn de defunciones de meno- res de un ao entre 35 y 40 por ciento a nivel nacional, variando de 10 porcierto en algunos departamentos (Cuscatlan y La Libertad) hasta casi 75 por ciento en los de La Unién y Cabefids. Por otra parte, en base a las estimaciones de las Naciones Unidas, Unicamente el 45 por ciento de 12s, causas de mortalidad son identiticades por personal profesional" Por ultimo, presentamos el cuadro 13 que muesira la incidencia de la mottalidad por diarrea en la mortalidad general de nifios menores de 5 afios en la década del setenta, dividida en quinquonios. Seguin estos datos, se experimenté una disminucién de ta incidencia de la diarrea como causa de muerte en el grupo de 1 a4 afios, mientras mantiene su Prevalencia como causa fundamental de mortalidad infantil. Por otra lado, No se aprecian diferencias sustanciales en la incidencia de esta enter- medad como causa de muerte por sexo. 1 Oferta institucional de servicio de salud La elevada prevalencia de enfermedades y su mortal deseniace en la ez salvadorefia, resulta potenciada por la insuficiencia de recursos orientados a enfrentar el problema. Si bien se reconoce formalmente a grave situaoion de la ninez y se plantean “buenos deseos" por mejorarla, la implementacién de politicas y programas adecuados no ha constituico una prioridad efectiva en la asignacién de los recursos estatales dis- poribles, 475Cuadro No. 13 Contribucién porcentual de ls mortalidad especifica por diarrea ‘2 la mortallded general, en nifios menores de cinco aftos: por grupo de edad y sexo 197975 1976-1980 Grupos do edad | ambos| Mascu- | Feme- | Ambos | Mascu- | Feme- (meses | sexos nino_| sexos | tino | nino o-1 | 234] 203 | 236 | 25 | ass 236 12-23 | a6] 31a | 313 | 279 | 2a7 27.0 24-35 | 267] 272 | 262 | 202 | 210 493 se-47 | 247] 280 | 264 165 | i387 14a 4g-so | 21s] 210 | are | 172 | 183 16.1 Total o-ss | as0| 249 | 252 | ze | 238 23.4 Fuonto: Anuatie Estedietice Damogritics Salud 1971 -1980 MIPLAN, EI Salvador Ciertamente, en una economia como la nuestra, con grandes nece- sidades sociales que salisiacer y con graves problemas para positilitar un proceso continuado de acumulacién de capital, los recursos y capa- cidades del Estado resultan insuficientes tan siquiera para paliar la gra- vedad del problema. En estas sociedades se impone el criterio de asig- nacién de recursos estatales y sociales en funcién de las necesidades del proceso de acumulacién de capital, que constituye la pricridad y absorbe la mayor parte de los recursos disponibles. Eristen miiltiptes evidencias en nuestro pais de la subordinacin de los recursos y ca- pacidades del Estado, y de la economia en su conjunto, a los intereses del proceso de acumulacién de capital; la evidencia mas dramatica y elcuente la constituye, precisamente, la situacién de la infancia en El Salvador, la elevada prevalencia de la desnutricidn, enfermedad, muerte y todo un conjunto de factores que se encargan de someter a la mayor Parte de nifios saivadorefios a unas condiciones de vida totalmente inhu- manas. Muchas causas de enfermedad y muerte podrian evitarse o atenuar su incidencia reorientando una parte de los recursos disponibles hacia su Prevencion y tratamiento. Por ejemplo, la prevalencia de la diarrea como causa de muerte se debe, en muchos casos, al dasconocimiento del tratamiento adecuado y ala incapacidad econémica de las familias pobres para tener acceso a un medicamento que atin es relativamente barato en El Salvador y que podria ser provisto por las autoridades de salud, como lo es el suero oral. Asi comp éste, existen otros casos de morbi-mor- 476talidad cuya prevencién y tratamiento no requiere gran cantidad de re- ‘cursos, aunque para las familias pobres de nuestro pais resultan incos- teables. Sin embargo, este tipo de enfermedades contindan aportando la mayor cuota de musrtes infantiles en El Salvador. a) Infraestructura publica dedicada a la prestaclon de ser vicios de satud Al igual que en otros paises, en El Salvador existe una oferta privada de senvicics de salud, a los que, obviamente, no tiene acceso la mayoria de la poblacién. Para tratar de paiar esta necesidad vital, el Estado sal- vadorefio dedica una parte de sus recursos conformando un secior pu- blico de salud que esta integrado por un conjunto de instituciones: Ministerio de Salud, Instituto Salvadorefio del Seguro Social, Hospital de ANTEL, Hospital Militar y otras, que reciben financiamniento total o parcial del Estado. La mas importante de las instituciones que integran este sector es el Ministerio de Salud, que al menos en teoria deberia cubrir al 85% de la poblacién salvadorefia; su funcionamiento es financiado en su totalidad por el Estado. En to que sigue nos ocuparemos fundamen- talmente de esta institucién La_infraesiructura pibiica de salud en El Salvador, esta compuesta or un Conjunto de establecimientos de diferente cimension y capa- cidad, concenirandose los més grandes y completos en las 3 cludades més importantes, principalmente en San Salvador. En 1978, el Ministerio de Salud Publica contaba con 14 hospitals, que son los estable- cimientos de mayor capacidad, distrituides en las ciudades mas impor- tantes del pais; se tenfan 8 centros de salud, que son establecimientos ‘con menor capacidad que los primeros (75-150 camas) pero que ofrecen los servicios basioos de salud; 92 unidades de salud, que son pequefios hospitales con un equipo médico y paramédico; ademés, se contaba con 148 puestos de salud atendidos por auxiliar de enformoriay visitados una ‘0 dos veces por semana por médico, enfermera e inspector de sa- eamiento; por Gitmo, se disponia de 10 unidades comunitarias, que en sutotaiidad funcionaban en la capital Como puede observarse, mas de la mitad de los establecimientos Piblicos de salud son unidades muy pequefias, que ni siquiera cuentan con un médico 0 enfermera permanente, por lo que resulta légico de- dusir que los servicios oftecidos son muy reducidos y totalmente insu- ficientes ante la grave problematica de salud de la poblacién que tiene acceso a estos establecimientos. Precicamente, con ostos estableci- migntos (puestos de salud) son los tnicos con los que se cuenta para atender las necesidades de la poblacion mas necesitada y numerosa, como jo son las familias de las zonas urbanas y rurales mas apartadas y atrasadas del pais, a7El cuadro 14, nos muestra la distribucién y cobertura de esos esta- biecimientos an las diferentes regiones del pais. Como era de esperarse, la zona metropolitana concentra los establecimientos mds grandes y ‘completos (hospitales) y cubre la totalidad de sus municipios con algin tipo Ge establecimiento. Los mayores déficits en cobertura de municipios ‘se presentan en las regiones occidental, paracentral y oriental; el menor porcentaje deppoblacién accesible corresponde a laregisn paracentral, Cusdre No. 14 Establecimiontes de salud, cobertura de municipios y de poblacién coalble por roglones. 1978 Tipo de Region Motropo | Pars Esteblecimionto | Occidental | Central | titans | Central Orlental Total de establee 46 55 wo | 48 at Hospitales 8 2 | 5 2 2 Gontos de Salud 2 - = 3 3 Unidades de Salud 20 4 a 12 25 Puestos de Salud 21 39 4 3t 51 Unidas mavios comunitarias - = 10 - - Dieponcavioe do ealud| = = = = Totalde municipios 4 55 19 59 87 Muniipios cubits | 32 52 9 7 73 | %cobertra 71 | 946 1000 | 797 839 Poblacin total seeais | 57esai | 101.645 | 743007 | 1.246.204 PoblaciSn accesible | 876522 | 83S00a | tot1ess| 673952 | 1168346 ‘% poblaciin accesible ere | 969 tooo | a82 938 Fuente: Ministerio de Salud Piblicayy Asstoncia Social. Salud Publica en cits. Es importante destacar el caso de la regién oriental en cuanto a que es la més poblada y la que cuenta con los establecimientos de menor tamafio y menos completos (puestos de salud), lo que estaria reflejando la precariedad de los servicios de salud en esta regién; esta situacién se vuelve mas grave si consideramos que la poblacién de la zona oriental es la mas vulnerable a las enfermedades como resultado de la elevada prevalencia de desrutricién. Esto timo se apica también a la regién paracenttal en la que ademés los establecimienios de salud con manos accesibles a ia poblacién. En general, podemos afimar que los elevados niveles de cobertura que aparentemente se logran.e stén excesivamente sobreestimados si tomamos en cuenta la reducida capacidad de los establecimientos disponibles (puestos y unidades de salud). 478Seguin DIGESTYC, en 1985, la capacidad instalada de! Ministerio de Salud cubria apenas el 40% de los requerimientos en materia de salud. b) Recursos humanos En 1978 el Ministerio de Salud Publica disponia de 5.222 médicos, ‘odoniélogos, entermeras y auxiliares de enfermeria; de manera que por ‘cada 10.000 habitantes co disponia de 3.1 médicos, 0.4 odontélogos, 3.1 enfermeras y 7.3 auxiliares de enfermerfa'2. La situacién es ain mas grave al considerar la distiibucién regional de este personal. El cuadro 15, nos muestra que, nuevamente es la zona metropolitana lamas afortunada y la regién oriental la més castigada. (Cuadro No. 15, ‘Tasas de plazas segtin tipo de personal en oi Ministerio de Salud Pablica y Asistencia social por regiones. 1978 Region Porsonal Ocelden- | contrat | Metropo | Pare- | oriental I Mana | Central Meédicos az | 22 | sa | 19 17 ‘Odontéiogos os | os o7 | 03 oz Enfermeras. 25 | 23 | 43 | 24 24 ‘Aux. Enformora 55 | 45 10.1 at 40 Total na | 92 | m2 | 90 | 83 ‘Fuenta: Ministoriode Salud Pablicay Asistoncia Social Salud Publica en cfras Obviamente, con esta escasa disponibilidad de recursos humanos, la cobertura efectiva del Ministerio de Salud es muy limitada. Segun los registros de este Ministerio en 1978, la consuta_médica por habitante iue de sélo 0.61 anual, la odentoiégica de 0.09 y Ia atencién de en- fermeras 0.16. c) Recursos financleros El financiamiento al sector salud tuvo una participacion promedio del 17% en el presupuesto de la naciin en la década del setenta, equivalente a unos 112 millones de colones anuales (ver cuadro 16). Estos recursos no sélo se destinan al Ministerio de Salud Publica, aunque a él le corresponde la mayor parte, sino que incluyen al aporte estatal al Instituto Salvadorefio del Seguro Social, Entre 1979 y 1970, el Ministerio de Salud Puiblica dispuso de un pro- 479“sewouaine sajeayo seuconiysu ap sojerodso soisendnsald op { jeioua6 osandnsaid op hey -a1uen 4 ‘doDniRsuNe B sepBubise SeuOIZeGod|aUSEG a8 BAO SOHO SO" vst sz rat ave eu soe ser no eee eersy = eziew Sit eave 290021 SSSI pres uauHBoKs 66 ee 99 zh st euojoruu de sod oseese = ousszpLevze cours oueey svgsn se oe cr ee zs teson9s eyleo-iog see = ezioezesive se698 ez 12 priegmes unisionyy gost Suet e3e ben ezo. S51 BPO J0 zecety = sezsor nas ce. 96st Bess SsgipHes uur Lez oz ese sat Bel euelsIuW eydeoi9g yoezeOr —SozBZOL EGBG vepeos beurse svidsw 598 sre soe vee ev mucins epg SELLS «= EvPhEML «eel Gzzz BLIZGE ozs9@p priesses wevomund, ee oy es ey bs. zo zs sv oe RN aE Ovsse —999SY Bert © ineze | PeBleZ © BOLLEe rSEDEL ezes UE su oz 62h zi out vor zi ou vootrL — 6 06zBzL LORE Lyse'sa © zIse LoONsS Sloriy i zosey ou eo za eu eo eer v9 san Yize7Ol —«OLSUELL SHELESL BNL G908Es Slizle EesrOs FrE~ aisardnsoid Osve'ise! 91818901 LaLa —ZiELeLs ZZBNLS9 OgESIZy SIZI'Z9e vEI'UAe ZoerZIE ~eNoISNednsaig ust ust Leh sist wi6L ek zig CLGLSSCLBL {saucjoa 9p soju} gz6t. - oL6L Jopenies 13] eydeoued A yeuopmnsuy ugIs: Heniusoiod ugioeja4 (SgsI - S¥AdSW) Pnies ep sau 91 “ON oupeng jue}WeUo|oUn) UnBes seuojoeubise A NSU Se] ap A yeuo!DeU ojsendnsaid 480medio anual de aproximadamente 80 millones de colones, manteniondo mas 0 menos consiante su participacién en el presupuesto nacional. Aunque la mayor parte de los recursos del Ministerio se destinan a gastos de funcionamiento, se nota durante toda la década una creciente Preocupacién por ampliar la in'raestructura fisica; efectivamente, el gasto Percdpita en inversion aumento de 15 a 9.9 entre 1970 y 1978, concretizandose en la construccién de 90 nuevos establecimientos de salud en esos ahos, fundamentalmente unidades y puestos de salud, Resulta obvio a todas luces que los recursos financieros de que dis- pone el Ministerio no son suficientes ante la dimensién de los déficits de salud de la poblacién. En 1978, este Ministerio sélo disponia de 9 cen- tavos de colén diarios por habitante para atender las necesidades de salud. 2. Impacto de fa crisis Si la prevalencia de la desnutricién, la morbilidad y mortalidad, son explicadas fundamentalmente por los bajos niveles de ingreso y la insuticencia de una atencién pibblica adecuada a la dimensién del problema, resulta l6gico inferir que la crisis socio-politica que vive El Sal- vador desde 1979 ha agudizado estos problemas. La guerra, la con- tracoién econdmica, la expansion del desempleo y subempleo y el ace- lerado deterioro de los ingresos reales, dificulta ain mas las posibilidades de sobrevivencia de la mayoria de salvadorefios. La ausencia de estadisticas confiables y suficientes ha sido una constante en El Salvador; pero se ha agudizado on la prosente década principalmente como resultado de que la guerra ha imposibilitado la Fealizacion de censos 0 encuestas en las zonas contlctivas y que el subregistro de hechos vitales se ha vuelto mas frecuente, en parte por las mismas dificultades derivadas de la querra y por la desconfianza de la poblacién a suministrarintormacion, Habria que tomar en cuenta estas consideraciones para evaluar la calidad y confiabiidac de Ia informacién disponible y que a continuacién detallaremos, 2.1. La morbi-mortalidad infantil En lo que va ce la guerra se estima que han muerto mas de 65,000 personas como resultado directo del conficto, concentrandose el mayor nidmero de defunciones en los primeros afos de la década; esto se reflejan parcialmente en el comportamiento de la mortalidad general, cuya tasa eumenté de 6.9 en 1978 a 8.6 y 8.2 por mil habitantes en 1980 y 1981 respectivamente. De acuerdo con las esiadisticas oficiales, esta ta- sase redujo a 6.7 en 1983. 481‘Como puede observarse en el cuadto 17, las menores tasas de mortalidad reportadas provienen de la regién oriental y paracentral. Estos resultados ponen en duda la confiabilidad de la informacién, ya que ado: mas de ser estas zonas las de mayor atraso relativo y con servicos pre- carlos de salud publica, constituyen también regiones tundamentalmente conflictivas, donde mds se concentian los efectos directos de la guerra Resulta interesante observar que es la regién occidental la que pre- senta mayor tasa de mortalidad promedio, a pesar de ser la menos afecteda por la guerra. Esto nos estaria indicande que pracisamente por estar menos afectada por el contlicto, es posible llevar un registro mas adecuado de la mortalidad Por otro lado, a mortalidad materna na continuado mostrando una tasa de 0.8 por mil en 1982. elevandose a 1.2 por mil en la regién oriental y occidental’, lo que los estaria indicando que la atencién materna ‘continda deficiente principalmente en estas dos regiones. a) Mortalidad infantil En cuanto a la participacién de los menores de 5 ahos en el total de defunciones, las estadisticas oficiales muestran una constante dismi- fucién, legando a 24.3% en 1984. Igual comportamiento refleja la tasa de mortalidad infantil, que desciende a 35.1 por mil en 1984. Sin em- bargo, estas cifras difieren nolablemente de los resultados planteados en FESAL-65, segin los cuales la tasa de mortalidad infantil habria as- cendido a 71 por mil en los tillimos 5 afios. Asimistno, otras estimaciones hechas por el Ministerio de Planificacién sefalan una tasa de mortalidad infantil de 86 por mil nacidos vivos en 1983. b) Principales causas de mortalidad Las principales causas de mortalidad varian segiin el departamento considerado, estableciéndose claramente dos regiones: las que son es- cenario directo de la guerra y las que no fo son (0 son afectadas en menor grado). Obviamente, en las zonas mas contlistivas, las primeras causas de mortalidad son las de naturaleza violenta y en segundo lugar, las in- fecciones intestinales y las originadas en el periodo perinatal (ver cuadro 18) En los departamentos de San Salvador, La Libertad, Santa Ana y otros que no son escenarios directos de la guerra, las aleccones originadas en el periode perinatal consitituyen la principal causa de muerte, siguiéndole en importancia las inteccionos intestinales. Resulta imoortante observer el aparecimiento de la mortalidad perinatal (Gefunciones fetales tardias mas las courridas antes de 7 dias de nacido) 482es zs es ave 082’. bess SUL COUN ese, OOM eSEL O/WNN ese{ O1WNN, Lugroeuo,u Ay oN, sejevoysnosd $2) sepesiaal 2419 ‘sosuag A seansipe1s3 9p jeauep upoaiig odepewnse UNIoeIGod B|2 Ase US SAUEIAEY 000'L Od BSEL ‘om luezxo a uo Sauapsau op souo/aur|ap se Oft|OC Sosuag Aseagsipeis3 ep jauag ugeoaug wens vs oo aL 99 levy to's g9s9 eees be oe oor Lh eee eee zie week eL oo ee LL ou"? ser’ L865 o8s'y eZ be 56 v8 ese, o1ewON lee vez's 0096 2088 re1wau0 lenueoeied euemjodonoyy soucibou tenueg aquapis00 zo geeie be vezee ze sorse ge 1908 vl 98678 syed 1e10], 4 8 6361 236 a6 ogo} 66 sepeUIEO -BUjeeW oeeOI~D0} ese ‘synbuaig [ep opnBe ouEjuj seuojsoNFe SeUeID -ul sepepewioNuy aprowoH ——_seueqeg "5 er 8 ee a - oweweredsg tion ep sesneo sejedjoug 81 oN ompeND UojeEMUNUEDcomo principal causa de muerte; su tasa se incrmeent6 de 4.27 en 1978 a 25.0 por mil nacidos vivos en 1983, loque estaria reflejando un deterioro de la atencién matema y el parte. Como lo muestra el cuadto 19, las afecciones originadas en el periodo perinatal explican el 57% de las muertes infantiles en 1983, siguiéndole en importancia las inlecciones intestinales y del aparato respiratorio. Cuadro No. 19 Principales causas de morialidad Infantil. 1983 Causa Defunciones ‘Tasa x 1000 NV Total 6313 | 100.0 43.8 Dems causes 596 | 95 94 Mal definidas 32 05 02 Sub-otal 5.685 90.0 394 1. Ciertas afecciones originadas.en el pe- riodo perinatal. 3.606 87.4 25.0 2. Enfermedades in- fecciosas intesti- | _ rales. 1258 | 199 87 3. Bronquitis, entise- may asma. 471 75 33 | 4.Neumonia 197 34 14 5. Anomalias congé- nitas 153 24 | 14 Fuants: Meistorio de Salud Publica. Salud Pibica en cas, 1983, pag. XI. En 1982, el 68% de los nifios menores de 1 afio que murieron, no coniaron con asistencia médica; es decir, algunas de estas muertes pu- dieron haberse evitado con atencién adecuada de salud. ¢) Morbilidad El parasitismo intestinal, la diarrea, influenza y paludismo, continuaban slendo, en ese orden, las enfermedades transmisibles mas comunes en 1983, consiituyendo el 88% de los casos nottficados (ver cuadro 20). Esto refleja la prevalencia de graves problemas nutricionales y el em- Peoramiento del medio ambiente en general; los casos notificados de Paludismo aumentaron de 49.836 en 1978 a 65.407 en 1983. Segun la encuesta Naconal de Saud Familiar FESAL-85 la darrea 486Cuadro No. 20 Diez primeras enfermedades Infecclosas y parasitarlas 788 » T No. de | Orden | Enfermedad Total Demés causas r ‘Sub-total 419.839 94.4 = 1 Parasitismo intestinal 120.483 275 | 2304.1 2 Enfermedades diarréicas | (No incluye disenteria no ‘especiicada) 115.958 | 265 | 22176 3 | Infuerzaognipe e324 | 19.0 | 15914 4 Paludismo 65.407 149 | 1.2508 5 | Amibiasis y disenteria no | especilicada (no incluye el acceso hepatico) 13.739 | 31 | 2627 | 6 | Infeccién gonococica aguda | del aparato genitourinario ses7 | 14) 1199 | é Varicela 4.289 1.0 82.0 3 | Sits 402 | 09) 77.0 ¢ | Dengue 3814 09 72.9 10 _| Conjuntivits hemorrégica 2953 | 07 | 565 Fuente: Reporte epidemiolégico semana. 4. Teea par 100.000 habitantos 2. Ciras provsionales, alectaba al 26% de los nifios menores de 5 afios, aumentando su pre- valencia en los de menor edad; el 50% de los menores de 1 afio pa- dacian de diarrea. Casi el 36% de los nifios menores de § afos en el érea rural padecian de diarrea, mientras que este porcentale se reducia a 30.4 enlazona metropolitna (ver cuadro 21). 2 La guerra y los desplazados La extension y profundizacién de la guerra ha agudi quilibrios estructurales y ha generado nuevas manifestaciones de la po- breza que somete a la mayoria de la pobiacién. Los efectos directos de la guerra y de su financiamiento que recae sobre las mayorias, no solo ha ‘welto mas dificil la sobrevivencia en nuestro pais y agudizado el dete- oro de salud, también ha provocado grandes desplazamientes de fa- 487Cuadro No. 21 Porcentaje de nifios menores de 5 afios. que han tenido diarrea on las ultimas dos semenas (1985), segun region y edad del nifio. | Edad del nifio Region o | 4 2 [3 4 | Total Area metropo- | fitana 3a4 | 44s | 310 | 242 | 191| 30.4 Resto Urbano: 43.7 | 493 50.0 295 220 39.0 Zona rural 48.6 | 53.3 35.0 26.7 243, 37.7 Total | 433 | 499 | 376 | 267 | 205| 361 LW 718 604 652 B42 619 3235 | Fuso: Encuesta Necional de Sud Fama, FESAL-€96 Tabla 6.8 milias de areas rurales contlctivas hacia otras zonas del pais y fuera de él, Provocando graves trastornos sociales y agudizando atin mds las con- diciones de vida de los desplazados. A pesar que la mayoria de estas familias estén dispuestas a regresar a su lugar de origen, la misma situacion de guerra diticulta el retomo y en la medida que el contlicto se extiende y alarque, los desplazados continuardn constituyendo un grave problema econémico y social a) Caracteristicas de las familias desplazadas La mayor parte de estas familias provienen de las zonas rurales mas Pobres del pais y que son escenario directo de la guerra; el 60% de estas familias rurales proviene de ios departamentos de Morazan, San Vicente y Usulutan. a pesar de proceder de zonas muy pobres, las condiciones de vida de estas familias son adn peores en los campamentos de des- plazados: sibien la dieta basica continda siendo la misma, es decir, maizy irljoles, las condiciones de hacinamiento (que en sus lugares de origen no eran tan graves por la dispersion de las viviendas en el campo) @ insalubridad han empeorado draméticamente, En un estudio muestral realizado por la AID'4 en 1985 entre las familias desplazadas ubicadas en campementos, mas del 80% de ellas sefialarcn que su medio ambiente actual era peor que el de su lugar de origen; el 75% de estas familias utllizaba agua contaminada y enfrentaban serios problemas para recolectar la basura. La situacién es atin mds grave si tomamos en cuenta que la mayor parte do estas personas se reubican 488dos 0 cuatro veces, lo que dificulta atin mas las posibilidades de en- contar alguna fuente de ingresos, mientras que su carga familiar es muy grande ya que la familia desplazada promedio estd integrada por 6 miembros, 3 de ellos menores de 15 aos. Todavia més, un gran por- centaje de estas familias, principalmente las que provienen de zonas alta- meni conflistivas, estan dirigidas por mujeres, dificultando atin mas las, posibilidades de conseguir algin empleo que contribuya 2 sobrelievar estas inhumanas condiciones de vida. En el 70% de las familias des- plazadas encuestadas, ningdn miembro de la familia tenia empleo per- manente, b) La morbi-mortalidad infantil Mientras a nivel nacional la tasa de desnutricién en menores de 5 afios es de 50%, entre las familias desplazadas alcanza al 70% de los nifios. La ausencia de servicios adecuados, el hacinamionto y el medio ambiente insalibre en que viven estas familias condicionan la prevalencia de er- fermedades diarréicas y respiratorias como principal causa de muerte; las tasas de mortalidad entre los desplazados superan en 50% los pro- medios nacienales'® La incidencia de ta desnutricién es mayor entre las familias pro- yenientes de zonas altamente contflictivas, en aquellos nifios que fueron desplazados cuando tenian un afio 6 menos y en los hogares dirigidos por mujeres, La prevalenola de las entermeciades ciarréloas y respiratorias es mayor entre las familias ubicadas en campamentos, donde el hacinamiento y la insalubridad alcanzan niveles alarmantes. A pesar de que la mayoria de estas families conoce las ventajas del suero oral para el tratamiento de la diarrea, sdlo un 14% de las madres lo utilizan. Asimismo, las menores, ‘coberturas de vacunacién se presentan entre las familias desplazadas. 2.3, Oferta institucional de servicios de salud La siuacién de crisis generalizada y guerra ha acelerado el deterioro de los servicios publices de salud en El Salvador. Los requerimientos de la querra y el agudizamiento de las diffcultades para garantizer la con- tinuacién del proceso de valorizacién del capital, absorben los recursos del Estado y de la economia en su conjunto. El deterioro de los servicios pUblicos de salud ha resultado agudizado por bs efectos directos de la guerra que ha llevado al cierre de unos 40 establecimientos de salud en las zonas fuertemente contlictivas, asi como por las menores asigna- ciones presupuestarias que aunadas al proceso inflacionario han con- ducido a una disminucién real de los recursos orientados aeste sector. El deterioro de Ics servicios de salud se presenta al mismo tiempo que 489‘aumenta su necesidad por la proiferacién de las enfermedades y causas de muerte que resultan de la profundizacién de la pobreza y la guerra; como hemos sefialado antes, este deterioro impacta mds fuertemente a la poblacién infantil; asi, el deterioro de la atencién del embarazo y el parto, explica el 57% de las muertes infantiles de los ultimos afos. La revalencia de la diarrea y ertermedades transmisibles se potencia por el agudizamiento de las condiciones de hacinamiento e insalubridad, deri- vadas dela profundizacién de la criss. a) Recursos publicos dedicados a la salud EI Ministerio de Salud cuenta con 340 establecimientos ce salud, pe- fo como seftalabamos antes, unos 40 no funcionan por las condiciones de guerra prevalecientes; sdlo en la regién oriental dejaron de funcionar 22 establecientos, empeorando aun més las condiciones de salud en esta zona. Se estima que la reaién oriental disponia de s6lo 0.69 camas por 1.000 habitantes, mientras que esta tasa era de 2.97 para la zona me- ‘ropolitana’s Se estima que para 1985, se dsponia de 3.0 médicos, 0.4 odon- t6logos, 2.5 enfetmeras y 5.2 auxillares de enfermeria por 10.000 habi- tantes'?, 1o que estaria reflejando una disminucion en la disponibilidad de recursos humanos oon respecto a 1978, principalmente en cuanto a enfermeras y auxiliares de enfermeria. Casi la mitad de todo este personal se concentraba en la zona metropolitan, Si bien el monto de recursos financieros asignados al ramo de Salud Publica, en millones de colones, ha aumentado en los tiltimos afios, su articipacién en el presupuesto general de la nacién ha disminuido constantemente, llegando sélo a 6.5% en 1986, mientras que en 1979 absorbia casi el 10%. Sin embargo, en 1987 experimenta una sensible Teouperacion, absorbiendo el 8% del presupuesto nacional (ver cuadro 22); este aumento en las asignaciones a Salud Publica se debe fun damentalmente al intento por tratar de recuperar los dafios producidos Por el terremoto recién pasado sobre la Infraestructura de salud, que se estiman en unos 400 millonesde colores. La insuficiencia de los recursos financieros asignados a Salud Publica se agudiza si consideramos el acelerado proceso intlacionario en los tittimos afios. ) La ayuda Internacional EI deterioro secular de las condiciones de vida y salud de la mayoria de salvadorefios, ha motivado desde hace varios afios a las instituciones intemacionales humanitarias y algunos gobiernos a prestar ayuda a los grupos poblacionales mas afectades por la pobreza. Tradicionalmente 490Cuacro No, 22 Asignaciones presupuestarias a los ramos de salud y defensa y ‘seguridad publica, en millones de colenes y porcentaje entre parentesis 197 1980 1981 19821963 1908 1905 19061987 Ramo de Saua Pobiea 1421 1784 4070 1657 04 IIs W765 24 B71 (ex Goa 7) 85) 82 7H SH) BS) NY Rano doDente: 18 ySoguidad Pobiea 1850 65 20S 548 8069 GODS 1255 9638 OO (127) (144) (56) (18214) (242) 807) (eB) (54) Totd Prosspues- toGareraNacin 14533 18451 1.9188 19566 18512 2791.7 29602 2en4 A516 Fuente: Minstrio de Hacienda. informe Complerantari Consttuconal doa Hacienda Pica, (aos tos) y Presupvesto General dela Nac 1088 1587 esta ayuda intemacional se ha orientado a paliar las manifestaciones mas dramaticas de la pobreza, como la desnutricién y enfermedad. Obvia- mente esta ayuda intemacional ha resultado ineuficionte ante la gravedad ydimensién dei problema. La protundizacién de la crisis econémica y politica en los titimos afios y su mayor impacto sobre las mayorfas marginadas y empobrecidas del Pais, ha generado mayores flujos de ayuda internacional para El Salvador, que si bien en su mayor parte se decica al financiamiento de la guerra, también se han incrementado los programas orientados a la atencién de las necesidades prioritarias de salud y nutricién de los grupos Poblacionales mas necesitados, con especial énfasis en las familias dosplazadas y en la niioz. Aunque los recursos disponibles siguen siendo insuficientes ante la mayor gravedad alcanzada por el problema, esia ayuda internacional humanitaria tata de atenuar los efectos mas draméaticos de la crisis orienténdose hacia dos reas principales: el desarrollo de acciones pre- ventivas de salud y la ayuda alimentaria. Dentro del primer grupo de acciones se han realizado nueve jornadas nacionales de vacunacién en los Uiltimos tres ahos, ampliando las coberturas de la DPT y Antipolio- iolitica de 55% a 70% entre 1984 y 1986!8; asimismo, la mayoria de los nifos ha recibido inmunizacién para la tuberculosis y contra el sarampién. Actualmente se desarollan programas piloto de atencién primaria de salud en comunidades marginades del area urbana y rural, con el pro- pésito que sirvan de base para ol disefo de una politica nacional de ‘salud; sin embargo, a pesar del patrocinio internacional, estos programas ‘se entrentan a serias dificultades derivadas de la situacién de guerra prevaleciente y de la falta de un adecuado apoyo gubernamental ya que los recursos y atencién del Estado se orientan prioritariamente a los 491requerimientos de la guerra. Electivamente, a excepcién de las cam- pafias de vacunacién, los logros en el drea de salud son muy precarios, como lo evidencia la continuada prevalencia de enfermedades y causas de muerte. Los mayores montos de ayuda internacioal humanitaria han consistido en la provision de alimentos basicos, donados fundamentalmente por la AID y el Programa Mundial de Alimentos; entre 1981 y 1986 se recibieron mas de 1 millon 300 miltoneladas metricas de alimentos basicos, el 85% de los cuales se comercializ6 intermamente'? y sus fondos se han uti- lzado para el financiamiento de otros proyectos; sélo un 15% de la ayuda alimentarla se canaiiz6 a los sectores mas necesitados y afectados d- fectamente por la guerra, como lo es la poblacién desplazada. Esta pro- visién gratuita de almentos a los grupos mas nacesitados adopta varias modalidades: programas de asistencia a grupos materno-infaniiles, pro- gramas de asistencia para escolares, alimentos por trabajo, programas Para desplazades y programas de asistencia alimentaria en situaciones de ‘emergencia; la mayor parte de los rocutsos do ostes programas so dos- {inan ala atencién alimentaria de las familias desplazadas, ‘Aunoue en [a distribucién de la ayuda alimentaria gratuita participan instiuciones gubernamentales y no gubernamentales, el mayor peso de las primeras en muchos casos he subordinado la distribucién de ali menios a las necesidades del proyecto contrainsurgente del gobierno. Ciertamente, los programas gubemamentales de accién civica y reha- biltacién de areas, tipo CONARA, utiizan la ayuda alimentaria externa para tratar de ganar adeptos a la estrategia contrainsurgente en aquellas 4roas mayormente conflictivas y en disputa; efectivamente, mas del 60% de la ayuda alimentaria se ha canalizado a los departamentos de Cus- catlan, San Vicente y Usulutan®?, que son precisamente las zonas donde se han implementado en mayor medida los programas gubernamentales de accién civica antes referidos y que constituyen zonas importantes en disputa con la guerrilla. Por el contrario, las regiones tradicionalmente mas. atradasadas, de mayor pobreza, con los indices mas elevados de desnu- tricién y enfermedad, y también muy fuertemente afectados por la gue- rra, como Chalateniango y Morazan, no reciben ni el 20% de los alimentos distribuidos?! 3. A manera de conclusion La mitad de todas las muertes en El Salvador corrasponden a nifos menores de 5 aos de edad; la tercera parte de las muertes ocurridas en este esirato de edad se producen en el primer mes de vida (mortalidad neonatal). La probabilidad de morir al final del primer aflo se eleva a 70.8 por mil siendo mayor en las zonas curales en donde alcanza una tasa de 80.9 por mil nacidos vivos, que es aproximadamente el doble de la cel 492rea metropolitana (47.8) Las principales causas de esta morialidad infantil han estado tradi- clonalmente asociadas al parasitismo intestinal, ta diarrea, la influenza y el paludismo, que constituyeron e! 88% de los casos noetificados de en- fermedades iransmisibles en 1963. Sin embargo, en la década actual ad- quieren prevalencia, como causa de morialidad infanill, [as enfermedades criginadas en el periodo perinatal que, seotin las estadisticas disponi- bles, contrituian con el 57% de las muertes infantiles en 1982; ob- viamente, la mayor incidencia de esias enfermedades ha sido acelerada por la situacién de guerra imperanie en el pais que aumenta las dift cultades para una atencién adecuada dei embarazo y el parto. La Pravalencia de estos trastornos se refleja también en la mortalidad ma- terna, donde casi la totalidad de muertes se ceben a problemas rela- cionados con el embarazo, parto y puerperio. Los lactores condicionantes fundamentales de la morbl-mortalidad infantil son de naturaleza estructural, pero han sido profundizados por ta crisis actual. La incidencia de las enfermedades intecto-contagiosas se sustenta en la desnutricion y el medio ambiente insalubre, derivados de la desigual distribucién del ingreso, de la reducida oferta de alimentos basicos y de un aparato institucional que ha marginado a los grupos mas pobres del pais. La reducida oferta institucional de servicios basicos y medcina preventiva origntado a los hogares de bajos ingresos, han wello inevitables muchas causas de muerte y enfermedad: y en la me- dida que la deficiente oferta institucional se agrava con la crisis actual, adquieren prevalencia como causa de muerte los trastornos originados en el periodo perinatal, que podrian ser evitados mediante una atencién adecuada del embarazo y el parto, Estos _condicionamientos esiructurales de la morbi-mortalidad infantil se reflejan con mayor dimensién an las zonas rurales y areas més atrasadas del pais. Segtin datos de FESAL-85, mas de la tercera parte de los nifios menores de cinco afis sufren de diarrea, concentrandose la prevalencia de esta enfermedad en los menores de un afio y en las éreas turales (que conetituyon la mitad do los casos encontrados). Por otra parte, la poblacién rural presenta otra desventaja, y es que tienen menos acceso a consullas y atencién adecuada; no mas de una tercera parte de ta poblacidn rural pide consejo para el tratamiento de la diarrea y sélo el 21% utiliza suero oral. Este desequilibrio en el acceso a los servicios de salud es mds grave cuando se considera que en el area metropolitana el 81% de los partos es alendido por médicos; mientras que en el campo solo una cuarta parte es atendida por un médico, la mitad reourre a una partera y un 13% no recibe ningin tipo de atencién especializada, Cieriamente, la poblacién infantil de las zonas rurales debe constituir un objetivo prioritaro de cualquier programa que trate de suavizar los efectos 493ce lapobrezaen nuestro pais. La situacién de guerra imperante ha generado ademas otra conse- cuencia grave para la sociedad salvadorefia: el fenémeno de los des- plazados. Mientras a nivel nacional la tasa de desnutricién en menores de cinco afos 8s de 50%, entre las familias desplazadas alcanza al 70% de los nifios. La ausencia de servicios adecuados, la deticiente alimentacién y el medio ambiente insalubre en que viven estas familias, condicionan la Prevalencia de las enfermedades diarreicas y respiratorias como principal causa de muerte. Si bien fa ayuda internacional se ha incrementado en ios ukimos afios, la mayor parte de ella se dedica directa 0 indirectamente a la guerra, mientras el escaso margen disponible para asistencia humanitaria resulta desde todo punto de vista insuficiente ante la ampliacién y profun- dizaci6n del problema; alin mas, la ata prioridad que representa la guerra para la asignacién de los recursos y atencién del Estado, lleva en muchos casos a subordinar los escasos esfuerzos humanitarios a los reque- Timientos del proyecto contrainsurgente, descuidando y agravando los desequiliorios estructurales y sus manifestaciones mas draméticas: la extrema pobreza la desnutricién, la insalubridad, las altas tasas de mor- bilidad y “mortaligad, y el mayor impacto que todo ello ocasiona sobre la nifiez salvadorefia Notas 1. Lino de Mejia, Viole. £) mercacte de fa mano de obra agricola en El Salvador, tabla No. 4. Giiado por el INCAP en Diagnistico Alimentano Nutricisnal de E) Salvador. 1988 2, MIPLAN. Encuesta do hogares de propéeitos multiples. 1978, 4. INCAP. Dagnestico Alimentaris Nuticional de El Salvader. 1989, Pag. 37. 4, bid, Pag, 38, 5. Aigunos estudos sefiaian que la tasa_bruta de mortalidad se redujo do 19.7 2 10.8 ‘or mil, entre 1950, 1970. 6. UNICEF. Encuesta nacional de salt familar. FESAL-85.Infermo fl 7. Ibid. Table 6.2 8. Direccién General de Estadistica y Censos. Anuarios Estadisticas. 9. bit 10. INCAP. Op, cit. Pags. 42y 43 11, id, Page. aay 44. 12. Ministoro de Salud Pobiicay Asistoncia Social. Salud Publica an eras. 18. Ministrio de Salud. Salud Pica en cites, 1883, Cuacko NO. . 14. AID. Encuesta de base ce la poblacién dbsplazada. 1985 (mimeo) 15. Ibid 16. Ministerio de Salud. Salud Publica en citas. 1963, Pags. XIV yXV. 17. Estimado.en base a Ley ce Salanos, 1985, 48. Fuerte: Misién AID en El Salvador y Programe Mundial do Alimontes. 20. UNICEF. Anafisis de a sitiacicn de nutricién y salud en El Salvador Tabla No. 14, 21. Ibid.