I.

Pengkajian
A. Struktur dan Sifat Keluarga
1. Struktur Keluarga
a. Biodata
Nama
: Ny. J
Umur
: 60 tahun
Alamat
: Tamangapa raya, Antang
Agama
: Islam
Pendidikan
:Jenis kelamin
: Perempuan
Suku
: Bugis
Status perkawinan
: Kawin (janda)
Tanggal pengkajian : 18 Oktober 2015
b. Status kesehatan saat ini, (keluhan utama)
Pada saat dilakukan pengkajian pada tanggal 18 Oktober, kelien mengeluh
sering mengalami pusing dan sakit kepala, pusing dirasakan setiap hari saat
bangun tidur. Sakit kepala yang dialami Ny. J hilang timbul dengan skala
nyeri 2. Ny. J hanya mengeluh sakit pada bagian kepala saja yang dialami
sejak 2 tahun terakhir.
c. Riwayat kesehatan masa lalu
Menurut penuturan Ny. E, Ny. E tidak pernah menderita penyakit apapun
dahulu.
d. Riwayat kesehatan keluarga
Menurut penuturan klien didalam keluarganya tidak ada penyakit menularatau
penyakit lainnya, dank lien mengatakan kalau keluarganya dalam keadaan
sehat.
e. Genogram

60

Keterangan :
: laki- laki

: meninggal

: perempuan

: sakit

2. Sifat Keluarga
a. Pengambilan keputusan
Anggota keluarga sudah mampu mengambil keputusan dengan baik, dimana
ketika ada anggota keluarga yang sakit langsung di bawah ke puskesmas
terdekat untuk mendapatkan penanganan segera.
b. Pola aktivitas sehari-hari
1) Istirahat dan tidur

Ny. N sudah tidak melakukan aktivitas-aktivitas yang berat, Ny. N

hanya tinggal di rumah sehingga bisa bisa memiliki waktu istirahat yang
cukup, begitupun dengan pola tidurnya, Ny. N mengaku tidak ada
masalah dengan pola tidunya, dimana Ny. N tidak susah tidur ketika
malam hari dan Ny. N juga mengaku sering tidur siang.
2) Nutrisi
Ny. N mengatakan nafsu makannya baik, Ny. N juga sering
mengkonsumsi makanan yang bergizi.
3) Personal hygiene
Personal hygiene pada keluarga Ny. N kurng, dimana lingkungan rumah
Ny. N tampak kurang bersih
4) Sarana dan hiburan keluarga
Salah satu sarana dan hiburan keluarga Ny. N adalah sebuah televise
yang terletak di ruang keluarga
B. Faktor Sosial, Budaya dan Ekonomi
1. Pekerjaan
Ny. N adalah seorang ibu rumah tangga
2. Penghasilan
Sumber penghasilan kelurga Ny. N adalah dari menantunya, dimana
menantunya adalah seorang wiraswasta yang penghasilannya kurang lebih
Rp. 2.000.000/bulan
3. Penentu keuangan keluarga
Penentu keurangan di keluarga ini adalah anak perempuan Ny. N yang tinggal
serumah dengan Ny. N.
4. Suku dan agama
Suku keluarga Ny. N adalah suku bugis Makassar dan menganut agama Islam
5. Peranan anggota keluarga
C. Faktor Lingkungan
1. Kondisi rumah
Rumah keluarga Ny. N adalah rumah permanen yang berukuran 5 x 8 meter.
Yang di dalamnya terdapat ruang tamu, ruang keluarga, tiga buah kamar,
ruang dapur dan toilet.
2. Penerangan dan ventilasi
Rumah keluarga Ny. N kurang terang karena ventilasinya yang kurang
3. Persediaan air bersih
Kelurga Ny. N menggunakan air sumur yang tidak letaknya tidak jauh dari
rumah Ny. N
4. Pembuangan sampah
Keluarga Ny. N membuang sampah membakarnya di belakang rumahnya.
5. Pembuangan air limbah
Pembuangan air limbah keluarga Ny. N yaitu di selokan
6. Jamban
Kelurga Ny. N memiliki jamban yang terdapat di dalam rumahnya yang
terletak di sebelah ruang dapur dan kondisinya kurang bersih. Dan jenis
jamban yang digunakan adalah jamban leher angsa
7. Letak lingkungan rumah
8. Sarana komunikasi dan transportasi
Sarana komunikasi yang digunakan oleh keluarga Ny. N adalah Handphone,
adapun transportasi yang dimiliki yaitu sebuah sepeda motor.

9. Fasilitas pelayanan kesehatan

Fasilitas kesehatan yang digunakan Ny. N adalah AsKes.
D. Riwayat Kesehatan Anggota Keluarga
N

NAMA

HUBUNGA

JK

UMUR

STATUS

IMUNISAS

KESEHATAN

KELUARGA

E. Pengkajian Psikososial
1. Psikososial
Hubungan klien dengan lansia yang lain baik, terbukti klien suka ngobrol
dengan lansia yang lain dan juga dapat bersosialisasi dengan baik terhadap
tetangga.
2. Identifikasi
3. Spiritual
Menurut penuturan klien, klien suka melakukan shalat, tapi klien mengatakan
tidak bisa membaca Al-quran dank lien yakin akan kematian, bahwa
kematian itu rahasia Allah dan pasti akan terjadi.
F. Pengkajian Psikologis
1. Emosi
Saat dilakukan pengkajian klien mengatakan tidak sering murung dan
menangis sendirian.
2. Konsep diri
3. Pola komunikasi
4. Pola interaksi
5. Pola pertahanan diri
G. Pengetahuan keluarga tentang perubahan dan perkembangan keluarga
H. Harapan Keluarga
I. Pemeriksaan Fisik (Head To Toe)
a. Kedaan umum
- Penampilan umum
: klien tampak lemas
- Kesadaran
: compos mentis
- TTV
TD
: 160/80
P
: 85x/menit
R
: 21x/menit
S
: 36,50 C
b. Kepala
- Kulit kepala dan rambut
Tidak ada lesi pada kulit kepala, tampak bersih, warna rambut klien
tampak putih/beruban, rambut klien tampak bersih, penyebaran rambut
-

merata, rambut tampak panjang dan tidak bercabang.

Mata

Pergerakan bola mata, dapat digerakkan ke atas,ke kiri dank e kanan,

kejelasan melihat cukup jelas, tidak terdapat katarak/penyakit lainnya.
-

Letak mata kiri dan kanan tampak simetris.

Hidung
Kedua lubang hidung simetris, warna mukosa hidung merah muda, tidak
ada secret, fungsi penciuman baik terbukti klien dapat membedakan

wangi balsam dan minyak kayu putih.

Telinga
Telinga kanan dan kiri tampak simetris, tidak tampak adanya serumen,

fungsi pendengaran telinga kiri dan kanan berfungsi dengan baik.

c. Mulut dan tenggorokan
Mukosa tampak kering, menggunakan gigi palsu, klien dapat membedakan
rasa asin, manis, pahit dan asam, lidah berwarna merah mudah.
d. Kulit
- Kulit klien tampak kering, saat dicubit turgor kulit dapat kembali dengan
jarak waktu kurang lebih 2 detik, warna kulit sawo matang, dan kulit
-

keriput
Kuku
Warna kuku transparan, bentuk cembung, tudak tampak adanya kotoran,

tidak tampak lesi di sekitar kuku.

e. Leher
Tidak ada embesaran kelenjar tiroid, tidak ada nyeri tekan, bisa digerakkan ke
segala arah.
f. Thoraks
Bentuk dada simetris, frekuensi nafas 21x/menit, irama jantung regular,
frekuensi nadi 85x/menit, tidak terjadi pembesaran pada kelenjar getah bening
dan tidak terjadi peninggian pada vena jugularis, tekanan darah 160/80
mmHg.
g. Ginjal
Frekuensi BAK 3 x sehari, warna urine pekat dengan bau khas urine, tidak
teraba pada saat dipalpasi.
h. Abdomen
Tidak ada nyeri tekan pada saat dipalpasi.
i. Reproduksi
Klien sudah menopause
j. Ekstremitas
- Ekstremitas atas
Kedua tangan kanan dan kiri dapat digerakkan ke segala arah dengan
-

kulit keriput
Ekstremitas bawah
Kedua kaki kiri dan kanan dapat digerakkan, tidak terdapat oedema, klien
masih bisa berjalan tanpa alat bantu.

J. Pemeriksaan Fisik Klien Lansia

K. Pengkajian Fisik Klien Lansia
IDENTITAS DIRI :
Nama Lansia
: Ny. N

Umur
Pendidikan
Agama
Status Perkawinan
Jenis Kelamis
Alamat
Tanggal Pengkajian
a.
N
O
1.

: 60 tahun
::Islam
: Janda
: Perempuan
:
: 18 Oktober 2015

KEPALA
Sakit kepala

YA

TIDAK

KETERANGA
N
Klien mengeluh

sakit kepala
2.

Riwayat trauma

Klien mengaku
tidak memiliki
riwayat trauma

3.

Pusing

Klien mengeluh

pusing
4.

Gatal kulit kepala

Klien mengeluh

kadang merasa
gatal pada kulit
kepala
b.
N
O
1.

MATA
Perubahan penglihatan

YA

TIDAK

KETERANGA
N
Klien mangaku

pandangannya
sedikit kabur
2.

Kacamata

Klien

tampak

tidak
menggunakan
kacamata
3.

Air mata berlebihan

Klien

tidak

mengeluhkan air
mata berlebih
4.

Priuritus

Klien

tidak

mengalami
priuritus

5.

Bengkak

Mata klien tidak

bengkak

6.

Diplopia

Klien
mengalami

tidak


7.

Pandangan kabur

diplopia
Pandangan klien
sedikit kabur

Klien

tidak

mengalami
8.

Fotophobia

fotophobia

Klien

tidak

memiliki
9. Riwayat infeksi
c.
N
O
1.

TELINGA

riwayat infeksi

YA

TIDAK

KETERANGA
N

Perubahan pendengaran

Klien
mendengar

2.

Keluaran

3.

Tinitus

denga baik
Tidak ada
Klien tidak

mengalami
tinnitus

4.

Vertigo

Klien tidak
mengalami
vertigo

5.

Sensitifitas pendengaran

6.

Riwayat infeksi

Tidak ada
riwayat infeksi

7.

Alat protesa

Klien tidak
menggunakan
alat proterksia

d.
N
O
1.

MULUT
TENGGOROKAN
Sakit tenggorokan

YA

TIDAK

KETERANGA
N
Klien tidak
mengeluh sakit

2.

Lesi/ulkus

tenggorokan
Tidak terdapat


3.

Serak/perubahan suara

lesi/ulkus pada
mulut klien
Tidak terjadi
perubahan suara

4.

Kesulitan menelan

Kliet tidak
mengeluh
kesulitan
menelan

5.

Pendengaran gusi

6. Caries gigi
e.
N
O
1.

LEHER

YA

Kekakuan

TIDAK

KETERANGA
N
Klien tidak
merasa kaku
pada leher

2.

Nyeri

Klien merasa

nyeri pada leher

3.

Benjolan/massa

Tidak terdapat
benjolan pada

4.

Keterbatasan gerak

leher
Tidak terjadi
keterbatasan
gerak pada leher

f.
N
O
1.

SISTEM SARAF
PUSAT
Sakit kepala

YA

TIDAK

KETERANGA
N
Klien mengeluh

sakit kepala
2.

Kejang

Klien

tidak

kejang
3.

Sinkope/serangan jatuh

Klien

tidak

mengalani
sinkope
4.

Paralisis

Klien

tidak

mengalami
paralisis
5.

Paresisi

Klien
mengalami

tidak

paresis
6.

Masalah koordinasi

Klie

tidak

memiliki
masalah
koordinasi
7.

Tremor/spasme

Klien

tidak

tremor
8.

Parestesia

Klien

tidak

mengalami
parestesia
9.

Cedera kepala

Klien

tidak

mengalami
cedera kepala
10.

Masalah memori

Klien

tidak

memiliki
masalah memori
g.

SISTEM ENDOKRIN

O
1.

Intoleransi panas

2.

Intoleransi dingin

3.

Goiter

4.

Pigmentasi kulit

5.

Perubahan rambut

6.

poliphagia

7.

polidipsi

8.

poliuri

YA

TIDAK

KETERANGA
N

h.

N
O
1.

SISTEM
CERDIOVASKULER
Nyeri dada

YA

TIDAK

KETERANGA
N

Klien

tidak

mengeluh nyeri
dada
2.

Palpitasi

Klien

tidak

mengeluh
palpitasi
3.

Sesak nafas

Klien

tidak

mengeluh sesak
4.

Dispnoe deffort

5.

Dispnoe noktural

6.

Ortophnoe

7.

Murmur

8.

Edema

Klien

Klien

tidak

ortophnoe
tidak

edema
9.

Varises

Klien

tidak

mengalami
varises
10.

Peristesia

11.

Perubahan warna kulit

Tidak
mengalami
perubahan
warna kulit

i.

SISTEM

O
1.

GASTROINTESTINAL
Disphagia

2.

Nyeri ulu hati

3.

Mual/muntah

4.

Hematemesis

5.

Perubahan nafsu makan

6.

Intoleran makanan

7.

Ikterus

8.

Diare

9.

Konstipasi

10.

Perdarahan rektum

11.

Haemoroid

YA

TIDAK

KETERANGA
N

j.

N
O
1.

SISTEM INTEGUMEN
Lesi/luka

YA

TIDAK

KETERANGA
N
Tidak terdapat
luka pada kulit

2.

Pruitus

klien
Klien tidak

mengalami
pruitus

3.

Perubahan pigmentasi

Tidak terjadi
perubahan

pigmentasi
4.

Perubahan tekstur

Terjadi

perubahan
tekstur, kulit
keriput

5.

Perubaahan nevi

6.

Sering memar

Klien tidak
sering memar

7.

Perubahan rambut

Terjadi

perubahan
warna rambut
8.

Perubahan kuku

Tidak terjadi
perubahan pada
kuku klien

9.

Penonjolan tulang kalus

Tidak tampak
adanya
penonjolan
tulang kalus

k.

SISTEM HEMOPOETIK

O
1.

Perdarahan/memar

YA

TIDAK

KETERANGAN
Klien tidak
mengalami
perdaraha/mema

2.

Abnormal

3.

Pembengkakan kelenjar

limfe

r
Tidak tejadi
pembengkakan

4.

Anemia

kelenjar limfe
Klien tidak
mengalami

5.

Riwayat trensfusi darah

anemia
Tidak ada
riwayat transfuse
darah

l.

SISTEM PERKEMIHAN

O
1.

Disuria

YA

TIDAK

KETERANGA
N
Klien tidak
mengalami

disuria
2.

Frekwensi

3.

Menetes

Ketika klien
berkemih

4.

Ragu-ragu

5.

Dorongan

6.

Hematoria

urinnya tidak
menetes

Klien tidak
mengalami

7.

Poliuria

hematoria
Klien tidak

mengalami
poliuria

8.

Oliguria

Klien tiak
mengalami

9.

Nokturia

oliguria
Klien tidak
mengalami
nokturia

10.

Inkontinensia

Klien tidak
mengalami
inkontinensia

11.

Batu

12.

Infeksi

Tidak ada
riwayat infeksi

m.

SISTEM

O
1.

MUSKULOSKELETAL
Nyeri persendian

YA

TIDAK

KETERANGA
N
Klien tidak
mengeluh nyeri

2.
3.

Kekakuan

Pembengkakan sendi

pinggang
Klien tidak
merasa kaku
Klien tidak

mengalami
pembengkakan
sendi

4.

Deformitas

Klien tidak

mengalami
deformitas

5.

Spasme

6.

Kelemahan otot

7.

Klien tidak

mengeluh lemah
pada ototnya

Masalah cara berjalan

Klien tidak
memiliki
masalah dalam
berjalan

8.

Nyeri pinggang

Klien tidak
merasa nyeri
pada pinggang

9. Proteksi
L. Pengkajian Fungsional pada Lansia
1. KATZ Indeks
Klien mengatakan segala aktifitas masih bisa dikerjakan sendiri,
seperti makan, BAB/BAK, menggunakan pakaian, pergi ke toilet, mandi,
mencuci, dan berpindah. (KATZ Indeks A).
2. Barthel Indeks
Termasuk manakah kriteria klien?
N
O
1.

KRITERIA

DENGAN

MANDIRI

BANTUAN
Makan

10

KETERANGA
N
Frekuensi : 3 x
sehari
Jumlah : 1 porsi
Jenis : nasi +

2.

Minum

10

lauk pauk
Frekuensi : 4 x
sehari
Jumlah : 4-5

3.

Berpindah dari kursi ke

15

tempat tidur

gelas
Jenis : air putih
Tidak
menggunakan
kursi roda, bisa
berpindah

4.

Personal toilet (cuci muka,

sendiri
Frekuensi :

menyisir rambut,

menggosok gigi)

Cuci muka
tiap kali
mandi dan

wudhu
Menyisir
rambur 2 x

5.

Keluar

masuk

toilet

10

sehari
Gosok gigi 2

x sehari
Mencuci

(mencuci pakaian, menyeka

pakaian sendiri

tubuh)

dan mandi

6.

Mandi

15

sendiri
klien mandi 2 x

7.

Jalan dipermukaan datar

sehari
klien bisa jalan

10

sendiri
klien mampu

8.

Naik turun tangga

naik turun
9.

Mengenakan pakaian

10

tangga sendiri
klien mampu
mengenakan

10.

Control bowl (BAB)

10

pakaian sendiri
Frekuensi: 2 x
sehari
Konsentrasi:

11.

12.

13.

Control bladder (BAK)

Olahraga/latihan

Reaksi pemanfaatan waktu

luang
Total score
Jumlah scoring
a. 130
: Mandiri
b. 65-125 : Ketergantungan sebagian
c. 60
: Ketergantungan total
Dengan scoring 130 Ny. J termasuk mandiri

M. Pengkajian Status Mental Lansia

1. SPMS (Short Portable Mental Status Questioner)
Identifikasi tingkat kerusakan intelektual

10

padat
Frekuensi :3 x

sehari
Warna : pekat
Frekuensi 2 x

5
130

seminggu
Jenis : relaksasi
Frekuensi :
Jalan-jalan

PERTANYAAN

O
1.

Tanggal berapa hari ini?

2.

Hari apa sekarang?

BENAR

SALAH

KETERANGAN
Klien tidak
mengetahui
Klien menjawab

dengan tepat
bahwa hari itu
adalah hari
3.

Apa nama tempat ini?

Minggu
Klien menjawab

dengan benar,
bahwa saat ini
sedang berada di
4.

Dimana alamat anda?

rumah
Klien menjawab

dengan benar
ketika ditanya
dimana
5.

Berapa umur anda?

alamatnya
Klien menjawab

umurnya 60
6.

Kapan anda lahir (min.

tahun lahir)?

tahun
Klien tidak
begitu
mengingat

7.

Siapa presiden Indonesia

dengan baik
Klien menjawab

sekarang?

bahwa presiden
RI saat ini
adalah

8.

Siapa presiden Indonesia

Jokowidodo
Klien menjawab

sebelumnya?

bahwa presiden
RI sebelumnya

9.

Siapa nama Ibu anda?

adalah SBY.
Klien

menyebutkan
nama ibunya
10.
Total score
7
Interpretasi hasil
a. Salah 0-3 : fungsi intelektual utuh
b. Salah 4-5 : kerusakan intelektual ringan
c. Salah 6-8 : kerusakan intelektual sedang

d. Salah 9-10 : kerusakan intelektual berat

Dengan nilai skor 2 Ny. J memiliki fungsi intelektual utug
2. MMSE (Mini Mental Status Exam)
Identifikasi aspek kognitif dari fungsi mental
ASPEK

NILAI

NILAI

KOGNITIF
Orientasi

MAKSIMAL
5

KLIEN
3

Menyebut dengan

klien hanya mampu

menyebutkan
- Tahun
- Musim
- Hari

benar
- Tahun
- Musim
- Tanggal
- Hari
- Bulan
Dimana sekarang
kita berada
- Negara

di Negara mana dia

waktu

Orientasi

ruang

KRITERIA

Indonesia
Provinsi
Sulawesi

Registrasi

Perhatian dan

kalkulasi

Mengingat

kembali

Bahasa

Selatan
- Kota Makassar
- Desa
- Rumah
Sebutkan nama

KETERANGAN

Klien mengetahui
tinggal, provinsi
mana, kota mana,
desa mana, dan
rumahnya.

Klien mampu

objek yang telah

menyebutkan objek

disebut
- Gelas
- Sendok
- Piring

yang telah
disebutkan oleh
perawat yaitu gelas,

Minta klien

sendok dan piring.

Klien mampu

menyebutkan

menyebutkan

angka 100-15

angka-angka

sampai 5 kali:
- 85
- 87
- 55
- 40
- 25
Minta klien untuk

tersebut

mengulangi 3

untuk mengulangi

objek pada no.2

menyebutkan objek

(pada registrasi di

(gelas, sendok,

atas)
- Gelas
- Sendok
- Piring
Tunjukkan klien

piring), klien

Ketika klie diminta

mampu
menyebutkannya
Klien mampu

benda, tanyakan

menyebutkan nama

apa namanya :
- pulen
- buku

objek yang
ditunjukkan

Minta klien untuk

Klien mampu

mengulangi kata-

mengulangi kata-

kata tidak ada, jika

kata tersebut

ada, atau tetapi

-

bila benar,1
poin

Minta klien untuk

mengikuti perintah
berikut terdiri dari
3 langkah :
-

ambil kertas di

tangan anda
lipat dua
taruh di lantai

perintahkan klien

Klien mampu
melakukannya,
dimana klien
mengambil kertas
di tangan perawat,
kemudian
melipatnya, lalu
meletakkannya di
lantai.
Klien mampu
menyebutkannya

dengan menutup
mata klien, untuk
poin seperti no.1

Klien tidak dapat

melakukannya.

pulpen/buku

perintahkan pada
klien
-

menulis 1

kalimat
menyalin 1

gambar
Interpretasi nilai
24-30
: tidak ada gangguan kognitif
18-23
: Gangguan kognitif sedang
0-17
: Gangguan kognitif berat
Dengan nilai skor 23, Ny. J tidak ada gangguan kognitif
N. Pengkajian Keseimbangan Untuk Klien Lansia
1. Perubahan posisi atau gerakan keseimbangan
a. Bangun dari kursi
Klien mampu bangun dari kursi tanpa hambatan
b. Duduk ke kursi
Klien mampu duduk di kursi
c. Menahan dorongan pada sternum
Klien mampu menahan dorongan pada sternum
d. Mata klien tertutup dengan pengkajian menahan dorongan pada sternum,
bagaimana penglihatan dan keseimbangannya

Klien dengan mata tertutup mampu menahan dorongan pada sternum,

adapun penglihatan klien sudah mulai kabur, dan keseimbangannya masih
dalam batas normal.
e. Perputaran leher
Ketika perawat meminta klien untuk melakukan perputaran pada leher,
klien mampu memutar lehernya tanpa adanya kekakuan.
f. Gerakan menggapai sesuatu
Ketika sebuah buku diletakkan diatas ketinggian 1,5 meter, klien mampu
menggapainya.
g. Membungkuk
Klien mampu mengambil sebuah buku yang diletakkan di lantai dengan
gerakan membungkuk.
2. Komponen berjalan/gerakan
a. Perintahkan klien untuk berjalan ke tempat yang telah ditentukan
Klien mampu berjalan ke tempat yang telah ditentukan
b. Ketinggian langkah kaki
Klien melangkah dengan ketinggian langkah kaki yang masih normal
c. Kontinuitas langkah kaki
d. Kesimetrisan langkah
Ke dua kaki klien tampak simetris pada saat klien sedang berjalan
e. Penyimpangan jalur pada saat berjalan
Klien tidak menyimpan dari jalur yang telah ditentukan pada saat berjalan
f. Berbalik arah
Ketika perawat menginstruksikan kepada klien untuk berbalik arah, klien
mampu melakukannya
O. Pengkajian Status Mental Klien Lansia
1. Penampilan
Pada saat dilakukan pengkajian, Ny. J tampak berpakaian yang bersih,
kulitnya Ny. N juga tampak bersih meskipun sudah tampak keribut.
2. Interaksi selama wawancara
Selama proses wawancara, Ny. J memberikan respon yang baik, dimana
ketika di berikan sebuah pertanyaan Ny. J menjawab dengan baik dan
menggunakan bahasa yang sopan.
3. Persepsi perawat terhadap klien
4.
5.
6.
7.
8.
9.

Pola konsep kehidupan menurut klie

Identifikasi kognitif dan fungsi mental
Orientasi tempat
Orientasi waktu
Orientasi orang
Bahasa

Analisa Data
N

DATA

MASALAH
KESEHATAN
Peningkatan tekanan

DS :
-

Klien

mengatakan

pusing
Klien mengatakan
sakit kepala

vaskuler serebral
Pelebaran pembuluh
darah

MASALAH
KEPERAWATAN
Gangguan rasa
nyaman nyeri

DO :
-

TD : 160/80 mmHg
Klien
terlihat

Merangsang reseptor
nyeri

mengerutkan
dahinya

Gangguan rasa nyaman

nyeri

Skala Prioritas Dalam Menyesuaikan Masalah Kesehatan Keluarga

KRITERIA
1. Sifat masalah :
Skala :
Anacaman
Tidak/kurang
Sehat
Krisis

NILAI

BOBOT
1
2
3
1

2. Kemungkinan masalah dapat

di ubah
Skala :
Dengan mudah
Hanya sebagian
Tidak dapat
3. Potensi masalah untuk di
ubah
Skala :
Tinggi
Cukup
Rendah

2
2

2
1
0
1

4. Menonjolnya masalah
Skala :
Masalah berat harus
ditangani
Masalah yang tidak
perlu segera ditangani
Masalah tidak

3
2
1

dirasakan
1
2
1
0
Skoring :

II.

DIAGNOSA

III.

PERENCANAAN
N

DIAGNOSA

O
1.

KEPERAWATAN
Nyeri

NOC
Kriteria hasil :
a. Mampu
mengontrol
nyeri (tahu
penyebab
nyeri mampu
menggunakan
tekhnik

INTERVENSI
-Lakukan

RASIONAL
-Untuk mengetahui

pengkajian

lokasi nyeri,

nyeri secara

durasi,

komprehensi

danfrekuensi

f termasuk

nyeri yang

lokasi,

dialami klien

durasi,
frekuensi.

-Komunikasi

farmakologi
untuk
mengurangi
nyeri)
b. Melaporkan

terapiutik dapat

-Gunakan

memicu klien

tekhnik

untuk

komunikasi

menceritakan

terapiutik

pengalaman

bahwa nyeri

untuk

berkurang

mengetahui

dengan

pengalaman

menggunakan

nyeri pasien -Agar klien dapat

nyeri yang
dialami klen

manajemen
nyeri
c. Mampu
mengenali
nyeri (skala,
intensitas,

menghindari
-Ajarkan

komplikasi yang

tentang

ditibulkan jika

teknik

mengkonsumsi

nonfarmakol

obat-obatan

ogi

yang berlebih

frekuensi dan
tanda nyeri)
d. Menyatakan
rasa nyaman
setelah nyeri

- Ajarkan
tekhnik
ralaksasi

berkurang
e. Tanda vital
dalam rentang

Relaksasi dapat
mengurangi
rasa tengang
dan dapat
menurunkan
nyeri

-Mempertahankan

normal.
-Monitor

manajemen

penerimaan

nyeri jika pasien

pasien

menyukainya

tentang
manajemen
nyeri