Micosis pulmonar

Los hongos patgenos primarios son aquellos que, a diferencia de los

oportunistas, son capaces de causar una infeccin sin que el hospedador tenga
factores predisponentes. En sentido estricto, las infecciones por dermatofitos o
la esporotricosis pueden considerarse causadas por hongos patgenos
primarios, ya que pueden afectar a poblacin sana. Sin embargo, los expertos
utilizan el trmino hongos patgenos primarios para definir las infecciones
sistmicas causadas por Histoplasma, Coccidioides, Blastomyces y
Paracoccidioides. Todas ellas estn causadas por hongos dimrficos y poseen
unas caractersticas epidemiolgicas, microbiolgicas y clnicas parecidas.
Tienen una distribucin geogrfica concreta, por lo que tambin se conocen
como micosis endmicas, pues se circunscriben a ciertas zonas de clima
tropical o subtropical. Todas sin excepcin muestran el llamado dimorfismo
trmico, lo que implica que adoptan la forma de levadura o esfrulas cuando
infectan tejidos o se cultivan a 37 C en medios con sangre, y la de un hongo
filamentoso cuando se encuentran en la naturaleza o se cultivan a 25 C-30 C.
Asimismo, causan infecciones en personas sanas, generalmente tras la
inhalacin de conidias. Los cuadros clnicos varan desde casos asintomticos
o infecciones respiratorias leves a cuadros diseminados que ponen en peligro
la vida del paciente.
Histoplasmosis
La histoplasmosis es la infeccin causada por Histoplasma spp. Que se
adquiere tras la inhalacin de conidias del hongo y que afecta al tejido
pulmonar y el sistema mononuclear fagoctico
Etiologa
Se encuentran en forma de hongo filamentoso en suelos terrosos, hmedos y
ricos en desechos orgnicos, como deyecciones de aves y murcilagos. Las
cuevas, las riberas de los ros y el suelo de zonas ricas en vegetacin son su
hbitat natural. En humanos, la histoplasmosis est causada por:

H. capsulatum (clsica o americana)

H. duboisii. (africana)

Epidemiologia
La histoplasmosis clsica es endmica en EE. UU., Amrica Central, zonas de
Sudamrica, de frica, de Australia y del este de Asia. Se indican que, en
zonas endmicas hasta un 40% de la poblacin puede haber tenido contacto
con el hongo.
Patogenia y anatoma patolgica
La infeccin se inicia tras la inhalacin de microconidias de la forma
filamentosa del hongo. Al llegar al tejido pulmonar, estas son fagocitadas por
los macrfagos y se convierten en la forma levaduriforme. Tras ello, la infeccin
puede diseminarse a los ganglios mediastinicos e hiliares, donde se puede

acantonar. La respuesta defensiva es iniciada por los polimorfonucleares y en 3

semanas se produce un granuloma con clulas gigantes, que a veces incluye
necrosis central y fibrosis. En los casos de infeccin diseminada ms comn en
personas con VIH o inmunosupresin no se produce el granuloma y, la
levadura acaba por alcanzar el torrente sanguneo desde el sistema linftico.
Cuadro clnico
La histoplasmosis cursa como una infeccin leve o asintomtica en el 90% de
la poblacin normal, la infeccin aguda leve cursa como un cuadro catarral. En
pacientes con enfermedades pulmonares crnicas se observa formacin de
cavidades, fibrosis e histoplasmomas, masas pulmonares que pueden parecer
neoplasias.
La histoplasmosis subaguda y la crnica. En estas, la infeccin tiene un curso
progresivo y poco sintomtico, caracterizado por febrcula, pancitopenia,
prdida de peso, hepatoesplenomegalia y lceras orales.
Y en el 10% restante puede ser una enfermedad pulmonar grave, a veces
mortal, especialmente en ancianos, alcohlicos, fumadores y con
inmunodepresin celular (sida, diabetes mellitus, terapias inmunodepresoras)
Se caracteriza por fiebre, astenia, anorexia, prdida de peso, cefalea, tos,
mialgias, afectacin articular, infiltrados pulmonares, adenopatas, lesiones
cutneas y hepatoesplenomegalia; y, a veces, derrame pleural, derrame
pericrdico y eritema nudoso que suelen remitir tras 4 semanas
La histoplasmosis africana cursa con lesiones osteolticas en costillas,
vrtebras y huesos largos, as como ndulos subcutneos y lceras cutneas.
No suele existir afeccin pulmonar.
Diagnostico:
Anamnesis( cuevas, emigrantes de zonas endmicas)
Hemocultivo, anlisis serolgico
Rx. de trax
Cultivo de esputo
Tratamiento.
Histoplasmosis pulmonar aguda leve: En enfermos inmunocompetentes con
cuadros respiratorios leves o moderados se recomienda vigilancia y no tratar
con antifngicos, si estos duran ms de cuatro semanas se aconseja
administrar itraconazol 200-400 mg/da, 12 semanas.
Histoplasmosis aguda pulmonar grave: Anfotericina B lipdica (3-5 mg/kg de
peso al da) 1-2 semanas, seguida de itraconazol 400 mg/da, 12 semanas. Se
puede aadir metilprednisolona 0,5-1,0 mg/kg de peso al da, 1 o 2 semanas.
Aspergilosis
Se denomina aspergilosis a las enfermedades causadas por los hongos
filamentosos del gnero Aspergillus. La forma clnica predominante estar
determinada por el hospedador, por su situacin inmunolgica y por la
presencia de factores de riesgo.
Etiologa
De las ms de 500 especies del gnero Aspergillus slo se conocen unas
pocas que causen enfermedad en el ser humano: A. fumigatus (asocian a
resistencia a azoles), seguida por A. flavus, A. terreus (se asocian a resistencia
a Anfotericina), A. niger, A. nidulans, A. ustus.

Epidemiologia y patogenia
Aspergillus es un hongo muy ubicuo que se puede aislar de la tierra y el polvo.
Se caracteriza por producir pequeas conidias que pueden ser inhaladas con
facilidad y se alojan en los alvolos o los senos paranasales, las localizaciones
primarias ms frecuentes de la enfermedad. La infeccin puede adquirirse
tambin tras inoculacin directa en procedimientos quirrgicos o durante la
implantacin de material protsico. Se han descrito casos relacionados con la
colonizacin de vendajes y esparadrapos, con la presencia de conidias viables
en el agua, los alimentos o ciertos condimentos como la pimienta, y tambin
tras fumar marihuana.
Anatoma patolgica
La anatoma patolgica es la prueba definitiva del diagnstico de certeza de las
aspergilosis invasoras. En la enfermedad pulmonar invasora, las hifas suelen
penetrar en las paredes de los bronquios y bronquolos y producen una
neumonitis aguda con necrosis y microabscesos. Adems, las hifas tienen
tendencia a invadir la luz vascular y producen necrosis hemorrgicas locales y
trombosis, lo que facilita la diseminacin del hongo. En la aspergilosis
broncopulmonar alrgica hay abundantes hifas y, con frecuencia, vesculas con
filides en los tapones mucosos y reaccin inflamatoria de la pared bronquial.
Cuadro clnico
Colonizaciones e infecciones superficiales.- La forma ms frecuente es el
aspergiloma pulmonar, que consiste en la colonizacin por Aspergillus de
cavidades pulmonares previas o de los senos paranasales que forman bolas
fngicas en su interior. Los aspergilomas suelen localizarse en los lbulos
superiores, preferentemente en el lado derecho. Pueden ser asintomticos o
cursar con tos y hemoptisis de intensidad variable.
Aspergilosis respiratoria de causa alrgica.- Incluye la aspergilosis
broncopulmonar alrgica, el asma, la sinusitis alrgica y la aspergilosis alrgica
en el contexto de la fibrosis qustica. El diagnstico de la aspergilosis alrgica
se basa en la combinacin de criterios clnicos, radiolgicos y de laboratorio
bien establecidos, tales como obstruccin bronquial, tapones mucosos,
paroxismos de tos, eosinofilia perifrica, reactividad cutnea a diversos
antgenos de Aspergillus, anticuerpos sricos precipitantes, concentracin
srica elevada de IgE, infiltrados pulmonares y bronquiectasias centrales.
Aspergilosis crnica.Est caracterizada por la aparicin de mltiples
cavidades pulmonares con diferentes grados de fibrosis y afeccin pleural en
pacientes sin inmunodepresin clsica, tambin con cierta predisposicin
gentica y con alteraciones pulmonares estructurales (bronquiectasias,
cavidades de infecciones previas por micobacterias) o con infeccin por HIV,
enfermedad crnica granulomatosa, tratamiento con glucocorticoides,
alcoholismo, diabetes mellitus y EPOC. Tpicamente se detectan valores
sricos elevados de anticuerpos frente a Aspergillus. La enfermedad condiciona
una importante sintomatologa respiratoria y constitucional (prdida de peso,
astenia, fiebre, etc.).
Aspergilosis invasora.- La aspergilosis pulmonar puede ser asintomtica y
constituir un hallazgo radiolgico o acompaarse de tos, fiebre, disnea, dolor
torcico y hemoptisis. Es recomendable realizar siempre que sea posible una
TC de trax de alta. Las manifestaciones radiolgicas que se consideran
sugestivas de aspergilosis pulmonar son las lesiones nodulares con o sin halo
de atenuacin alrededor (signo del halo), las cavitaciones y el signo del

menisco areo o de la media luna. El tratamiento precoz (pacientes con signo

del halo) se ha asociado con una mayor supervivencia que cuando el
tratamiento se inicia ya con cavitacin.
Diagnostico:
Hallazgos clnicos
Radiolgicos (lesiones nodulares, signo del halo)
Microbiolgico (cultivos)
Anatomopatolgico (biopsia)
Tratamiento
En cuanto a la eleccin teraputica segn la especie de Aspergillus causante
de la infeccin se sabe que A. terreus es ms resistente a la anfotericina B, que
hay cepas de A. fumigatus que han desarrollado resistencia secundaria a los
azoles.
Anfotericina B liposomal en dosis de 3 mg/kg de peso puede utilizarse, tambin
para el tratamiento de la aspergilosis.
Aspergilosis alrgica.- glucocorticoides y de antifngicos orales. Algunos
pacientes han respondido a la administracin de omalizumab.
Aspergiloma pulmonar.- puede ser conservadora en pacientes sin hemoptisis y
cuando no se observa invasin de la cavidad. La reseccin quirrgica se
reserva para los enfermos con hemoptisis grave.
Las formas crnicas y semiinvasoras pueden requerir tratamiento antifngico
de por vida, que suele realizarse con frmacos orales como itraconazol o
posaconazol.
Aspergilosis invasora.- El tratamiento de primera eleccin es voriconazol, ya
que demostr una eficacia similar a anfotericina B, pero con menores efectos
adversos.
Pneumocystis jirovecii
El gnero Pneumocystis est constituido por microorganismos eucariotas,
unicelulares y con tropismo por las superficies respiratorias de los mamferos.
Dentro de ellos Pneumocystis jirovecii es la especie que con ms frecuencia
afecta al ser humano, en donde produce principalmente infecciones
respiratorias en pacientes inmunodeprimidos.
Etiologa.
Pneumocystis jirovecii (antiguamente conocido como P. carinii) era considerado
mayoritariamente como protozoario ya que los frmacos antifngicos clsicos
son ineficaces para el tratamiento de la infeccin y s responde a tratamientos
antiprotozoarios.
Epidemiologa y patogenia
Se transmite por va area y que la colonizacin se establecera en edades
muy tempranas; se ha demostrado que el 80%-90% de los nios se han
expuesto al microorganismo en los primeros 3-4 aos de vida. Tras la
primoinfeccin se establecera una latencia asintomtica, y slo cuando el
individuo queda inmunodeprimido por cualquier causa se produce la
reactivacin y la consiguiente enfermedad asociada. Sin embargo, durante los
ltimos aos surge una segunda hiptesis en la que la infeccin de la infancia
es transitoria y la posterior enfermedad sera consecuencia de una nueva
exposicin al patgeno por parte de un individuo inmunodeprimido
Cuadro clnico
La NPJ en personas no infectadas por HIV suele aparecer en situaciones de
inmunodepresin como: enfermedades hematolgicas, tumorales, trasplantes

de rganos y tambin en pacientes que toman de glucocorticoides durante

perodos prolongados.
En individuos con HIV es la infeccin oportunista ms frecuente, especialmente
cuando el recuento de linfocitos CD4 del paciente desciende por debajo de
200/mL. Desde un punto de vista clnico, la NPJ se caracteriza por la aparicin
de fiebre, tos no productiva, taquipnea y disnea progresiva que se llega a hacer
de reposo en pocos das e inferior a 1 semana de evolucin, mientras que en
los enfermos con sida suele durar ms de 2-3 semanas.
Radiolgicamente la NPJ suele presentarse como un patrn intersticial bilateral
conocido como en alas de mariposa. El 10% de los pacientes aparecen
adems bullas areas, neumatoceles. Los neumatoceles pueden ser causa de
neumotrax al abrirse al espacio pleural (3%-5% de los casos). El derrame
pleural es una rareza y su presencia obliga a descartar una segunda
enfermedad.
Diagnstico
La infeccin debe sospecharse en cualquier enfermo inmunodeprimido que
desarrolla una clnica respiratoria, fiebre y alteraciones en la radiografa de
trax. En enfermos con infeccin por HIV debera sospecharse ante todo
paciente con sintomatologa respiratoria que tenga cifras de linfocitos CD4
inferior a 200 clulas/mL:
Rx. de trax
TC trax
Esputo inducido
Lavado broncoalveolar
Biopsia
Tratamiento
Cuadros leves/moderados:
Trimetoprim/sulfametoxazol: 15 mg/kg de TMP p.o. cada 6-8 h
Clindamicina: 600 mg p.o. cada 6-8 h + primaquina: 30 mg de base p.o.
una vez al da
Pentamidina: 3-4 mg/kg i.v. una vez al da
Atovaquona: 750 mg (5 mL de solucin) p.o. cada 8 h
Cuadros graves:
Trimetoprim/sulfametoxazol: 15 mg/kg de TMP i.v. cada 6-8 h
Pentamidina: 3-4 mg/kg i.v. una vez al da
Clindamicina: 600 mg i.v. cada 6-8 h + primaquina: 30 mg de base p.o.
una vez al da

Bibliografa:
M. Cuenca-Estrella, Histoplasmosis. Blastomicosis, coccidioidomicosis y otras
micosis profundas causadas por hongos patgenos primarios En: Farreras
Valenti C. Rozman Medicina Interna 17va edicin Barcelona-Espaa Elseiver
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P. Muoz Garca-Paredes, Aspergilosis En: Farreras Valenti C. Rozman

Medicina Interna 17va edicin Barcelona-Espaa Elseiver pag. 2129- 2132
J. C. Lpez Bernaldo de Quirs Infecciones causadas por Pneumocystis
Jirovecii En: Farreras Valenti C. Rozman Medicina Interna 17va edicin
Barcelona-Espaa Elseiver pag. 2144 - 2147