REA DE PSICOLOGIA

Gua de Prctica clnica

GUA DE PRCTICA CLNICA PARA EL MANEJO DE

PACIENTES CON
TRASTORNOS DE ANSIEDAD

I. FINALIDAD
Contribuir a la mejora del manejo clnico de los nios, adolescentes y adultos
con episodios ansiosos travs de la sistematizacin de los procesos
diagnsticos y teraputicos.
II. OBJETIVO
La presente gua est dirigida para el trabajo de profesionales de la salud en la
atencin especializada en salud mental para:
1. Brindar a los profesionales de la salud un instrumento para el abordaje
teraputico de los trastornos de ansiedad
2. Proporcionar a los profesionales especialistas la informacin necesaria que
pueda orientarlos para la deteccin, abordaje inicial y teraputico.
III. AMBITO DE APLICACIN
Nios, Adolescentes y Adultos (incluye gestantes).
IV. DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DE LOS TRASTORNOS DE ANSIEDAD
4.1 NOMBRE Y CDIGO
Trastornos neurticos, secundarios a situaciones estresantes y somatomorfos.
F40-49
Trastornos de Ansiedad Fbica F40
F 40.0 Agorafobia
F40.1 Fobias social
F40.2 Fobias especificas
F41.0 Trastornos de pnico
F41.1 Trastorno de ansiedad generalizada
F41.2 Trastornos mixto ansioso-depresin
F42 Trastorno Obsesivo-Compulsivo
F43.0 Reacciones a estrs agudo
F43.1 Trastornos de estrs postraumtico.
V. CONSIDERACIONES GENERALES
5.1. DEFINICIN
La ansiedad es un estado de alerta, inherente al ser humano desde su
nacimiento y est presente durante toda la vida, por lo que debemos
diferenciar los conceptos de ansiedad normal y ansiedad patolgica.
La ansiedad es una respuesta emocional que surge cuando nos encontramos
ante situaciones que representan una amenaza fsica o psquica, que puede
ser real o imaginaria
5.2. ETIOLOGIA
Factores genticos
En casi todos los casos los familiares del paciente y en especial los padres
tienen tendencia a padecer estados de ansiedad, lo que nos indica un
componente gentico, el cual es ms evidente en los trastornos obsesivos
compulsivos y en los trastornos de pnico.

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Factores psicosociales
Tener padres sobreprotectores que no permiten que sus hijos desarrollen
seguridad emocional.
Los eventos estresantes como la prdida de alguien significativo o cambios
importantes en el estilo de vida.
Las diversas dificultades que enfrenta un nio en el curso de su desarrollo,
especialmente cuando las expectativas que tienen sus padres no pueden ser
alcanzadas por la falta de recursos adecuados en el nio.
5.3. FISIOPATOLOGA
En los trastornos por ansiedad participan algunas de las estructuras cerebrales
que conforman el sistema lmbico: Amgdala, Hipocampo, y Ncleo Coeruleus.
Se considera que en estas regiones cerebrales ocurrira alteraciones en la
concentracin y funcionamiento de serotonina, noradrenalina t GABA;
establecindose las siguientes teoras:
1. Hiptesis Serotoninrgica: Es apoyada porque la administracin
experimental
en
humanos
de
agonistas
Serotoninrgica
(mclorofenilpiperazina y fenfluramina), puede provocar ansiedad en
pacientes afectos de trastornos de ansiedad.
2. Hiptesis Noradrenrgica: Estudios realizados en humanos ponen de
manifiesto que en pacientes con trastornos de pnico, los agonistas
adrenrgicos y los antagonistas, adrenrgicos (yohimbina), pueden provocar
crisis de angustia frecuente y grave. Adems, se ha hallado que la actividad
Noadrenrgica esta aumentada en pacientes con trastornos de ansiedad, en
algunas situaciones experimentales y teraputicas.
3. Hiptesis Gabargica: El GABA es un neurotransmisor de carcter
inhibitorio; posee un receptor en la membrana neuronal asociado a los
canales de cloro, de modo que al unirse al receptor ingresan los iones de
cloro, producindose una hiperpolarizacin y por lo tanto, una inhibicin en
la neurona. En los pacientes
5.4. ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS
La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) ha comunicado que el alcohol
causa casi el 4 por ciento de las muertes en todo el mundo, ms que el VIH, la
tuberculosis o la violencia. El alcoholismo ocupa el tercer lugar entre los
factores de riesgo de la carga mundial de morbilidad. En la mayora de los
pases --el Per no es la excepcin-- las polticas de control de la alcoholemia
son dbiles y no figuran entre las prioridades de los respectivos gobiernos; as
segn datos de DEVIDA y CEDRO se estima que en nuestro medio existen
alrededor de medio milln de peruanos alcohlicos generando ello un
poderoso impacto en nuestra sociedad a travs de los accidentes de trnsito,
la violencia domstica, las enfermedades, el maltrato infantil, el ausentismo
laboral, etc.
La OMS informa tambin que 2.5 millones de personas mueren cada ao por
causas relacionadas con la ingesta de bebidas alcohlicas. En el caso del
consumo precoz en pberes y adolescentes, la evidencia cientfica demuestra
que el riesgo de involucramiento en el abuso y la dependencia alcohlica y/o
con otras drogas se incrementa significativamente. Tambin se ha comunicado
que unos 320,000 jvenes de entre 15 y 29 aos mueren por causas
relacionadas con el consumo de alcohol, lo cual equivale al 9% de las
defunciones en ese grupo etreo. Para la OMS una de las formas ms efectivas
de frenar el abuso de alcohol, especialmente en los adolescentes y jvenes, es

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incrementar los impuestos, establecer o hacer cumplir las normas, como los
lmites de edad para comprar alcohol, regular los niveles de alcoholemia en los
conductores y el trabajo sistemtico preventivo focalizado en el alcohol.
El 4% de las defunciones en el mundo son causadas por el consumo de
alcohol. Esto es ms que el SIDA, la TBC o la violencia.
2.5 millones de personas mueren en el mundo cada ao por causas
relacionadas con el abuso de alcohol.
El alcohol es el principal factor de riesgo de mortalidad para los hombres
entre 15 y 59 aos (3.8% de la mortalidad global, 6.2% hombres y 1.1
mujeres).
Las principales causas de muerte en los y las jvenes son los accidentes y el
suicidio, donde el abuso de alcohol puede estar relacionado con ambos
aspectos..
El abuso y la dependencia alcohlica es un factor causal de ms de 60 tipos
de enfermedades.
El alcoholismo afecta a una proporcin de 4 veces mayor de hombres que de
mujeres.
La edad promedio de inicio de consumo de alguna bebida alcohlica En el
Per, una gran proporcin de personas inicia tempranamente el consumo de
bebidas alcohlicas. En escolares de secundaria, la edad promedio del primer
consumo de bebidas alcohlicas es de 13 aos de edad14. Resulta importante
determinar el momento de inicio de patrones de consumo de ingesta de no
solo un sorbo sino de una mayor cantidad de alcohol como un vaso o copa. En
las personas de 15 y ms aos de edad, la edad promedio de inicio de
consumo de al menos un vaso o copa de bebida alcohlica fue de 19,1 aos.
Segn sexo, la edad promedio de inicio entre hombres es de 17,9 aos,
mientras que en las mujeres el inicio de este patrn de consumo ocurre en
promedio a los 20,3 aos de edad.
Los trastornos mentales y del comportamiento debido al consumo de alcohol
son un conjunto de eventos psicopatolgicos iniciados con la intoxicacin
aguda y sus diferentes manifestaciones. El alcohol que a dosis bajas parece
tener efectos estimulantes del comportamiento, produce agitacin y
agresividad al aumentar la dosis, y a niveles muy elevados da lugar a una
clara sedacin. En el pas, 5,4% de las personas de 15 y ms aos de edad que
consumi alcohol sufri trastornos. La prevalencia fue notablemente mayor en
hombres (9,8%) con respecto a las mujeres (1,5%), y en el grupo 20 a 29 aos
de edad (9,3%) comparados con los de 50 a 59 aos de edad (4,0%).
5.5. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS
VI. CONSIDERACIONES ESPECFICAS
6.1. CUADRO CLINICO
6.1.1. Signos y sntomas
Sntomas cognoscitivos y afectivos
Sntomas somticos
Sntomas conductuales
6.2. DIAGNSTICO
6.2.1. Criterios de diagnostico

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F10. Trastornos mentales del comportamiento debidos al consumo de alcohol.

Intoxicacin aguda
Estado consecutivo a la adiministracin de una sustancia psicoactiva, que
produce alteraciones a nivel de conciencia, de la cognicin, de la percepcin,
del estado afectivo, del comportamiento o de otras respuestas y funciones
psicofisiolgicas. Las alteraciones estn directamente relacionadas con los
efectos farmacolgicogicos agudos de la sustancia y se resuelven con el
tiempo y con recuperacin completa, salvo si el tejido cerebral est daado o
surge alguna otra complicacin. Las complicaciones pueden ser traumatismos,
aspiracin del vmito, delrium, coma, convulsiones u otras complicaciones
mdicas. La naturaleza de estas complicaciones depende del tipo
farmacolgico de la sustancia y del modo de administracin.
Embriaguez aguda en alcoholismo
"Mal viaje" (debido a drogas alucingenas)
Embriaguez sin especificacin
Trastorno de trance o posesin en estado de intoxicacin por sustancia
psicoactiva
F1x0
CDI-lO
G 1. Debe haber evidencia clara de consumo reciente de una sustancia
psicoactiva (o sustancias) en dosis lo suficientemente elevadas como pm;a
poder dar lugar a una intoxicacin.
G2. Debe haber sntomas o signos de intoxicacin compatibles con el efecto de
una sustancia en particular (o sustancias), como se especifica ms adelante, y
de la suficiente gravedad como para producir alteraciones en el nivel de
conciencia, la cognicin, la percepcin, el estado afectivo o el comportamiento
de modo clnicamente relevante.
G3. Los sntomas o signos no pueden ser explicados por ninguna enfermedad
mdica no relacionada con el consumo de la sustancia, ni por otro trastorno
mental o del comportamiento. La intoxicacin aguda ocurre frecuentemente en
personas que, adems, presentan otros problemas relacionados con el
consumo de alcoholo drogas . Cuando existen tales problemas, por ejemplo,
consumo perjudicial (Flx.l), sndrome de dependencia (Flx.2) o trastorno
psictico (Flx.5), tambin deben ser registrados. Puede utilizarse un quinto
carcter, codificado a continuacin, para indicar cundo la intoxicacin aguda
se asocia con alguna complicacin:
Flx.00 Sntomas de gravedad variable no complicados, normalmente siempre
dependiente.
Flx.01 Con traumatismo u otra lesin corporal
Flx.02 Con otras complicaciones mdicas (por ejemplo, hematemesis,
aspiracin del vmito).
Flx.03 Con delirium
Flx.04 Con distorciones de la persepcin
Flx.05 Con coma
Flx.06 Con convulsiones
Flx.07 Intoxicacin patolgica (Slo aplicable al alcohol)
F10.0 Intoxicacin aguda debida al consumo de alcohol
A. Deben cumplirse generales de intoxicacin aguda (F1x0)
B. Debe existir un comportamiento alterado que se manifiesta por lo menos
uno d ellos siguientes.
1. desinhibicin

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2.
3.
4.
5.
6.
7.

beligerancia verbal
Agresividad
Labilidad del humor
Deterioro de ella atencin
Juicio alterado
Interferencia en el funcionamiento persona
6.2.2. Diagnstico Diferencial

vidad del individuo.

5B.
Si los sntomas persisten a lo menos 2 semanas pero no ms de 4 semanas,
considerar:
Trastorno por estrs agudo
A. La persona ha estado expuesta a un acontecimiento traumtico en el que
han existido (1) y (2):
(1) La persona ha experimentado, presenciado o le han explicado uno (o ms)
acontecimientos caracterizados por muertes o amenazas para su integridad
fsica o la de los dems.
(2) La persona ha respondido con un temor, una desesperanza o un horror
intensos.
B. Durante o despus del acontecimiento traumtico, el individuo presenta tres
(o ms) de los siguientes sntomas disociativos:
(1) Sensacin subjetiva de embotamiento, desapego o ausencia de reactividad
emocional.
(2) Reduccin del conocimiento de su entorno (p. ej., estar aturdido).
(3) Desrealizacin (alteracin de la percepcin o experiencia del mundo
exterior haciendo que parezca extrao o irreal (p.ej., la gente parece poco
familiar o mecnica).
(4) Despersonalizacin (alteracin de la percepcin o experiencia de uno
mismo, en la que uno siente distanciamiento, o ser un observador externo de
los propios procesos mentales o del cuerpo (p.ej., sentirse como si estuviera en
un sueo)).
(5) Amnesia disociativa (p. ej., incapacidad para recordar un aspecto
importante del trauma).
C. El acontecimiento traumtico es reexperimentado persistentemente en al
menos una de estas formas: imgenes, pensamientos, sueos, ilusiones,
episodios de ashback recurrentes o sensacin de estar reviviendo la
experiencia, y malestar al exponerse a objetos o situaciones que recuerdan el
acontecimiento traumtico.
D. Evitacin acusada de estmulos que recuerdan el trauma (p. ej.,
pensamientos, sentimientos, conversaciones, actividades, lugares, personas).
E. Sntomas acusados de ansiedad o aumento de la activacin, (arousal) (p. ej.,
dificultades para dormir, irritabilidad, mala concentracin, hipervigilancia,
respuestas exageradas de sobresalto, inquietud motora).
F. Estas alteraciones provocan malestar clnicamente significativo o deterioro
social, laboral o de otras reas importantes de la actividad del individuo, o
inter eren de forma notable con su capacidad para llevar a cabo tareas

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indispensables, por ejemplo, obtener la ayuda o los recursos humanos
necesarios explicando el acontecimiento traumtico a los miembros de su
familia.
G. Estas alteraciones duran un mnimo de 2 das y un mximo de 4 semanas, y
aparecen en el primer mes que sigue al acontecimiento traumtico.
H. Estas alteraciones no se deben a los efectos psicolgicos directos de una
sustancia (p. ej., drogas, frmacos) o a una enfermedad mdica, no se explican
mejor por la presencia de un trastorno psictico breve y no constituyen una
mera exacerbacin de un trastorno pre existente de los Ejes I o II.
Paso 6
Si los sntomas de ansiedad y preocupacin intensas se relacionan con una
variedad de acontecimientos o situaciones, considerar:
Trastorno de ansiedad generalizada
A. Ansiedad y preocupacin excesivas (expectacin aprensiva) sobre una
amplia gama de acontecimientos o actividades (como el rendimiento laboral o
escolar), que se prolongan ms de 6 meses.
La ansiedad o preocupacin son exageradas en cuanto a la probabilidad o
efecto de los acontecimientos temidos.
B. Al individuo le resulta
preocupacin intensa.

difcil

controlar

este

estado

de

constante

C. La ansiedad y preocupacin se asocian a tres (o ms) de los seis sntomas

siguientes (algunos de los cuales han persistido ms de 6 meses):
(1) Inquietud o impaciencia.
(2) Fatigabilidad fcil.
(3) Dificultad para concentrarse o tener la mente en blanco.
(4) Irritabilidad.
(5) Tensin muscular.
(6) Alteraciones del sueo (dificultad para conciliar o mantener el sueo, o
sensacin al despertarse de sueo no reparador).
La preocupacin se puede asociar por tanto a sntomas de tensin motora, (p.
ej., temblores, tensin muscular), hipersensibilidad autonmica (p. ej., boca
seca, palpitaciones) o hiperactivacin (p. ej., respuestas exageradas de
sobresalto, insomnio).
D. El centro de la ansiedad y de la preocupacin no se limita a los sntomas de
un trastorno del Eje I; por ejemplo, la ansiedad o preocupacin no hacen
referencia a la posibilidad de presentar una crisis de angustia (como en el
trastorno de angustia), pasarlo mal en pblico (como en la fobia social),
contraer una enfermedad (como en el trastorno obsesivo-compulsivo), estar
lejos de casa o de los seres queridos (como en el trastorno de ansiedad por
separacin), engordar (como en la anorexia nerviosa), tener quejas de
mltiples sntomas fsicos (como en el trastorno de somatizacin) o padecer
una enfermedad grave (como en la hipocondra), y la ansiedad y la
preocupacin no aparecen exclusivamente en el transcurso de un trastorno por
estrs postraumtico.

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E. La ansiedad, la preocupacin o los sntomas fsicos provocan malestar
clnicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras reas
importantes de la actividad del individuo.
F. Estas alteraciones no se deben a los efectos psicolgicos directos de una
sustancia (p. ej., drogas, frmacos) o a una enfermedad mdica (p. ej.,
hipertiroidismo) y no aparecen exclusivamente en el transcurso de un
trastorno del estado de nimo, un trastorno psictico o un trastorno
generalizado del desarrollo.
Paso 7
Si los sntomas se dan en respuesta a un estresante psicosocial especficos,
considerar:
Trastorno adaptativo con ansiedad
A. La aparicin de sntomas emocionales o comportamentales en respuesta a
un estresante identificable tiene lugar dentro de los 3 meses siguientes a la
presencia del estresante.
B. Estos sntomas o comportamientos se expresan clnicamente del siguiente
modo:
(1) Malestar mayor de lo esperable en respuesta al estresante.
(2) Deterioro significativo de la actividad social o laboral (o acadmica).
C. La alteracin relacionada con el estrs no cumple los criterios para otro
trastorno especfico del Eje I y no constituye una simple exacerbacin de un
trastorno pre existente del Eje I o el Eje II.
D. Los sntomas no responden a una reaccin de duelo.
E. Una vez ha cesado el estresante (o sus consecuencias), los sntomas no
persisten ms de 6 meses.
Paso 8
Si la ansiedad es clnicamente significativa y no se cumplen los criterios para
ninguno de los trastornos especficos descritos anteriormente, considerar:
Trastorno de ansiedad no especificado
Incluye trastornos con sntomas prominentes de ansiedad o evitacin fbica
que no renen los criterios diagnsticos de ningn trastorno especfico descrito
anteriormente. Son ejemplos los siguientes:
(1) Trastorno mixto ansioso-depresivo: se trata de un estado de nimo disfrico
persistente o recurrente que dura por lo menos 1 mes y se acompaa al
menos durante 1 mes de otros sntomas depresivos y ansiosos (p. ej.,
dificultades para concentrarse o tener la mente en blanco, trastorno del sueo,
fatiga o falta de energa, irritabilidad, preocupaciones, llanto fcil,
hipervigilancia, anticipacin del peligro, desesperanza y baja autoestima o
sentimientos de inutilidad).
Estos sntomas pueden provocar deterioro social, laboral o de otras reas
importantes de la actividad del individuo.
(2) Sntomas de fobia social clnicamente significativos relacionados con el
impacto social provocado por una enfermedad mdica o un trastorno mental

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(p.ej., enfermedad de Parkinson, enfermedades dermatolgicas, tartamudez,
anorexia nerviosa, trastorno dismrfico corporal).
(3) Situaciones en que la alteracin es lo suficientemente grave como para
requerir un diagnstico de T. de ansiedad, aunque el individuo no presente el
suficiente nmero de sntomas para cumplir todos criterios de un T. de
ansiedad especfico.
(4) Situaciones en las que el clnico confirma la presencia de un T. de ansiedad,
pero le resulta imposible determinar si es de carcter primario, debido a
enfermedad mdica o inducido por sustancias.
Aspectos culturales en relacin con la clnica de la ansiedad. El porcentaje de
poblacin inmigrante en Espaa es cada vez mayor. En esta poblacin existen
algunas caractersticas clnicas especficas en los diferentes trastornos
psiquitricos, con sntomas dependientes de su propia cultura. En el caso de
los trastornos de ansiedad, muchos de estos trastornos son diagnosticados
como psicosis, debido a la presencia de alucinaciones y miedos de intensidad
delirante. Asimismo, las crisis de angustia pueden desencadenarse por miedo
a la magia o a la brujera. Tambin existen sndromes ligados a la cultura,
descritos ya en nuestro contexto, que se relacionan con los trastornos de
ansiedad, como el Koro y el ataque de nervios.
6.3. EXMENES AUXILIARES
Entre otros, podemos mencionar a los siguientes:
Test de Personalidad: Inventario clnico multiaxial Millon II
Test de Inteligencia
Test de Organicidad
Test de Valoracin de la Ansiedad:
Inventario de ansiedad rasgo estado (IDARE)
Escala de ansiedad de Zung
API (Anicama)
ICE Baron (Adaptacin Nelly Ugarriza)
6.3.1 De Patologa Clnica: Psiquiatra
6.3.2 De Imgenes: No se realiza
6.3.3 De Exmenes especializados complementarios
Evaluacin psicolgica:
Se debe contemplar la evaluacin completa, que incluya reas de como:
Inteligencia (Wisc IV, entre otros).
Personalidad (proyectivos: Test del dibujo de la figura humana de K.
Machover, test de frases incompletas de Sacks).
6.4. MANEJO SEGN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD
RESOLUTIVA
Trastorno de ansiedad simple:
Se denomina as a aquellos trastornos de ansiedad situacionales, de corta
duracin que no presenten comorbilidad con otros trastornos psiquitricos de
riesgo (ejemplo: Depresin mayor con intento suicida).
Estos sern atendidos en servicios de salud del primer y segundo nivel de
atencin.

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Trastorno de ansiedad complejo
Sern considerados trastorno de ansiedad complejo, si el paciente presenta
ms de un tipo de trastorno de ansiedad, o sta asociado a otro trastorno
psiquitrico de riesgo (ejemplo: algn trastorno de ansiedad ligado a depresin
mayor complicada con intento suicida y trastorno de dficit de atencin e
hiperactividad), o si no ha respondido al tratamiento indicado en los centros
primarios, secundarios y terciarios de atencin. Estos casos sern los que
recibirn atenciones en el instituto Nacional de salud mental HD-HN.
6.4.1. Medidas generales y preventivas
Si bien es cierto no es posible hacer alteraciones en la vulnerabilidad gentica
de los nios, si es posible hacer algunas acciones en aras de favorecer un
ambiente saludable en la que se desarrollan los nios y adolescentes.
Sera muy importante para los futuros padres conocer la importancia del
desarrollo de un vnculo seguro y de medidas de crianza asertiva. Adems,
ayudara mucho hacer un despistaje en los jvenes en edad de tener nios,
para detectar enfermedades emocionales y darles tratamiento, evitando as
que la siguiente generacin sufra trastornos de ansiedad y otras
enfermedades mentales.
Otra medida importante que necesita ser asumida por el gobierno es la
educacin a la poblacin en la prevencin de todo de violencia (al interior de la
familia, el colegio y la comunidad).
6.4.2. Teraputica
El tratamiento del Trastorno de Ansiedad Generalizada (TAG) y Trastorno de
Angustia (TA) en Atencin Primaria intenta: aliviar los sntomas, evitar las
secuelas y ayudar y/o asesorar en la resolucin de problemas psicosociales,
buscando la efectividad en trminos de coste/bene cio. Se debe plantear un
enfoque teraputico integral, teniendo en cuenta tanto las medidas
psicosociales como las biolgicas y farmacolgicas.
4.1. Tratamiento psicolgico
La psicoterapia es un proceso de comunicacin interpersonal entre un
profesional experto (terapeuta) y un sujeto necesitado de ayuda por problemas
de salud mental (paciente) que tiene como objeto producir cambios para
mejorar la salud mental del segundo. Aunque el abordaje psicoteraputico se
plantea desde numerosos enfoques tericos, describimos, dentro de los
diferentes modelos de intervencin para el tratamiento de los trastornos de
ansiedad, los dos grandes grupos en los que las investigaciones han centrado,
principalmente, sus estudios y dentro de los cuales se estn realizando
intervenciones psicolgicas breves y estructuradas en Atencin Primaria.
Terapias Cognitivo-Conductuales
La Terapia Cognitivo-Conductual (TCC) se caracteriza por ser un mtodo activo
y directivo, y en ella paciente y terapeuta trabajan en forma conjunta y
estructurada, con tareas fuera de sesin. Utiliza tcnicas tanto conductuales
como cognitivas en combinaciones diferentes segn la sintomatologa a
abordar: relajacin y respiracin, entrenamiento autgeno, restructuracin
cognitiva, exposicin en vivo y diferida, detencin del pensamiento, resolucin
de problemas, etc.
Psicoterapias Psicodinmicas

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Su objetivo es promover la comprensin e integracin de los aspectos del Yo
en conflicto, encontrando nuevas maneras de integrar stos para funcionar y
desarrollarse con ms libertad y e ciencia. Algunas de las tcnicas que se
incluyen entre las psicoterapias psicodinmicas son la psicoterapia breve y la
psicoterapia de grupo. En el estudio de los trastornos de ansiedad las
intervenciones basadas en las teoras psicodinmicas han recibido poca
atencin.
La gua se centra fundamentalmente en las intervenciones de TCC. Sin
embargo, la distincin entre las intervenciones incluidas en los tratamientos
con TCC en los diferentes estudios revisados es difcil de realizar, y a menudo
se mezclan diferentes tipos de intervenciones en cada TCC descrita.
4.1.1. Trastorno de Ansiedad Generalizada (TAG)
Con el tratamiento psicolgico del Trastorno de Ansiedad Generalizada (TAG)
se busca dotar al paciente con recursos que pueda poner en marcha para
aprender a controlarse en cuanto detecte un aumento de los sntomas de
ansiedad.
Se considera a la TCC como tratamiento de eleccin para el TAG. La TCC
reduce los sntomas de ansiedad y es ms e caz para el TAG que el no
tratamiento o los mtodos de tratamiento psicolgico no especficos. Las
ventajas de la terapia, en estudios a largo plazo, tienden a mantenerse de 6
meses a 2 aos despus del tratamiento.
En comparacin con las terapias farmacolgicas, a corto plazo, la TCC es tan
eficaz como aquellas, pero falta evidencia de comparacin para constatar esta
eficacia a largo plazo. Sin embargo, s hay evidencia de que la mayora de los
pacientes seguidos tras el tratamiento con TCC a largo plazo mantienen los
beneficios de este tratamiento. Adems, siempre hay que tener en cuenta las
preferencias del paciente. La evidencia de revisiones sistemticas muestra una
RS de ECA respuesta clnica favorable en los pacientes asignados a TCC
despus del tratamiento, disminuyendo significativamente los sntomas de
ansiedad, preocupacin y depresin; todo esto en contraposicin con los
grupos de pacientes que estaban en la lista de espera para tratamiento o con
tratamiento habitual.
La TCC inclua entrenamiento para el tratamiento de la ansiedad,
restructuracin cognitiva, entrenamiento en relajacin, exposicin situacional y
desensibilizacin por autocontrol. Tanto la intervencin individual como la
grupal mostraron un efecto similar, pero los pacientes asignados a la terapia
individual tuvieron menor probabilidad de abandonar el tratamiento. Las
personas mayores tambin tuvieron mayor probabilidad de abandonar la
terapia.
La caracterstica de cronicidad asociada a los trastornos de ansiedad, el
fracaso en completar el tratamiento y la cantidad de tratamientos intermedios
durante el perodo de seguimiento, hace que los buenos resultados obtenidos
a corto plazo no se garanticen en un perodo de tiempo ms largo. Se obtienen
peores resultados en el tratamiento a largo plazo cuando los pacientes
presentan TAG ms complejos y graves. No se encontr evidencia de que una
mayor duracin de la TCC consiga efectos a ms largo plazo, por lo que
concluyen que es improbable que los clnicos que van ms all de los
protocolos de tratamiento estndar de aproximadamente 10 sesiones durante
un perodo de 6 meses consigan una mayor efectividad. La eficacia de la TCC
ha generado la necesidad de desarrollar tcnicas accesibles para la prctica en

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Primaria, basadas en estos principios. Consisten en cuatro a ocho sesiones
durante 8 semanas en las que se ayuda a los pacientes a desarrollar
habilidades cognitivo-conductuales.
Se incluyen: estrategias de relajacin fsica y cognitiva, reconocimiento y
anlisis de pensamientos ansiognicos y de falta de autoconfianza, tcnicas de
detencin de estos pensamientos, bsqueda de alternativas tiles y
entrenamiento en acciones para resolucin de problemas, tcnicas para
mejorar el sueo y trabajo en casa.
En el contexto de AP, compara tres intervenciones: autoayuda con un manual
guiada por el terapeuta de familia, seguimiento de las recomendaciones, y
derivacin a TCC en Atencin Especializada. La intervencin ms viable y til,
es la autoayuda guiada, en la que los psiclogos explican la ansiedad y
tcnicas cognitivas simples, basadas en ejercicios de relajacin y exposicin in
vivo, para identificar los pensamientos ansiognicos y cambiarlos por otros
ms realistas y racionales. Despus se trabaja en casa 3 horas semanales. As
el psiclogo puede tratar de manera efectiva a pacientes que considera no
deben ser derivados.
La efectividad de la TCC se ha demostrado tambin en experiencias de nuestro
propio contexto, donde diversos estudios realizados en centros de salud
evaluaron la utilidad de talleres grupales impartidos por trabajadores sociales
o enfermera. Se realizaron una media de 8 sesiones (1 por semana), con
intervenciones como entrenamiento en respiracin controlada, relajacin,
afrontamiento de estrs, restructuracin cognitiva, asertividad, tcnicas de
resolucin de problemas y autoestima y ejercicios de percepcin y
comunicacin entre otros. Se demostr un descenso medio de la ansiedad
post- intervencin segn la escala EADG, y una disminucin de las situaciones
temporales ansiosas mejorndose, en menor grado, la tendencia habitual de
un sujeto a reaccionar ansiosamente.
Recomendaciones sobre el tratamiento con Terapia Cognitivo-Conductual (TCC)
para el Trastorno de Ansiedad Generaliza (TAG) Aplicacin en el mbito de
Atencin Primaria.
Se recomienda la aplicacin de intervenciones cognitivo-conductuales
(relajacin, reconocimiento de pensamientos ansiognicos y de falta de
autoconfianza, bsqueda de alternativas tiles y entrenamiento en acciones
para resolucin de problemas, tcnicas para mejorar el sueo y trabajo en
casa) por profesionales entrenados en los centros de salud.
Se aconseja la realizacin de talleres grupales basados en relajacin y tcnicas
cognitivas aplicables en los centros de salud.
Los talleres grupales deben tener una duracin de al menos 8 sesiones (1 por
semana), realizarse de forma reglada y ser dirigidos por profesionales
entrenados de los equipos de atencin primaria.
4.1.2. Trastorno de Angustia con o sin Agorafobia (TA)
La caracterstica esencial del Trastorno de Angustia (TA) es la presencia de
crisis recurrentes de ansiedad grave (crisis de angustia o crisis de pnico). El
tratamiento psicolgico del Trastorno de Angustia (TA) tiene como objetivo
principal reducir, de forma consistente, la frecuencia, duracin e intensidad de
las crisis, respecto a las registradas antes del proceso de diagnstico y
abordaje teraputico. En las guas revisadas se considera la TCC como
tratamiento de eleccin para el TA, por la existencia de pruebas de un efecto
ms duradero. En estudios a largo plazo las ventajas se mantuvieron hasta 2

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aos despus de la terminacin del tratamiento y se constata que la TCC
puede ser ms eficaz que la del estudio pre medicacin en la prevencin de
recadas. Las intervenciones incluyen la psicoeducacin, la exposicin a los
sntomas o situaciones, la restructuracin cognitiva, las tcnicas de respiracin
y las tcnicas de manejo del pnico.
La TCC es efectiva con o sin exposicin y para la mayora de los pacientes se
recomiendan sesiones semanales de 1 a 2 horas, hasta completar el
tratamiento, como mximo a los 4 meses desde su comienzo. La TCC que
incluye exposicin alivia los sntomas en el TA sin agorafobia o con una
agorafobia media o moderada; la terapia de exposicin in vivo como
monoterapia alivia los sntomas de la evitacin agorafbica. La TCC adems de
ser eficaz para reducir el TA, mejora la calidad de vida de los pacientes y se
asocia con una reduccin del Meta anlisis de los sntomas de carcter
depresivo asociados al trastorno.
Adems, aumenta significativamente la proporcin de personas con mejora,
clnica y estadsticamente significativa, de los sntomas de pnico a los 6
meses de seguimiento. Dependiendo del tipo de anlisis, se muestra una
efectividad ligeramente ms alta para la TCC. Cuando estas terapias son
llevadas a cabo por psiclogos ECA integrados en AP, se observa que la TCC
estndar (8 sesiones de 45 minutos) en comparacin con una TCC de contacto
mnima (3 sesiones de 10 minutos y 3 sesiones de 30 minutos) y con
biblioterapia (3 sesiones de 1 hora y media), es la ms eficaz en trminos de
reduccin de la gravedad, de cambio de los sntomas y de funcionamiento
social. Esta TCC, al ser bastante ms corta que otras, representa un
tratamiento eficiente del TA y la agorafobia en AP. Otro ECA en el contexto de
AP, ya referido en el tratamiento del TAG, que comparaba las intervenciones
de autoayuda, guiada por el psiclogo, con un manual autoinstrucctivo,
seguimiento de las recomendaciones de GPC y derivacin a TCC en atencin
especializada, tambin demuestra que en los pacientes con TA la intervencin
ms factible y ventajosa fue la autoayuda guiada.
Cuando se investiga la eficacia relativa de la TCC aplicada ECA individualmente
y en grupo, realizada por psiclogos en el contexto de AP, no se encuentran
diferencias estadsticamente significativas entre ambos tratamientos, pero s
hay una diferencia clnicamente relevante a favor de la terapia individual. Los
estudios realizados en nuestros centros de salud por trabajadores sociales y/o
enfermeras, ya descritos en el tratamiento del TAG, avalan tambin la utilidad
de diversos talleres de tcnicas cognitivas (afrontamiento de estrs,
reestructuracin cognitiva, tcnicas de resolucin de problemas) y de
relajacin de carcter grupal (mtodo autgeno de Schultz) en la reduccin de
la ansiedad.
Cuando se compara la efectividad de la terapia psicolgica con el tratamiento
farmacolgico, las conclusiones determinan que no es que la TCC no tenga
efectos duraderos, sino que se necesitan ms estudios basados en una
metodologa robusta y realizada con datos estables.
4.1.3. Crisis de angustia/pnico
Por la gran discapacidad percibida por los pacientes que sufren las crisis de
pnico se ha considerado este aspecto como una parte importante de la
investigacin. En el tratamiento de la crisis de pnico se debe tener en cuenta
que los episodios que la caracterizan afectan, de forma importante, la vida de
las personas que las padecen y que aunque se puede mejorar ocasionalmente,
no suelen desaparecer a menos que se reciba un tratamiento adecuado.

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Algunos estudios sealan que de las personas con crisis de angustia que van a
un centro sanitario, el 32% acuden a urgencias hospitalarias, el 26% a salud
mental y el 35% a Atencin Primaria. Los pacientes que acuden a su centro de
salud con una crisis de pnico se encuentran ante las primeras
manifestaciones de la enfermedad y presentan menor gravedad en los
sntomas que aquellos que acuden a los servicios de salud mental.
Esto puede explicar en parte, que los resultados obtenidos con el tratamiento
en Atencin Primaria sean mejores, en cuanto a menor frecuencia de consultas
y de necesidad de medicacin por lo que a este motivo se re ere, as como de
una menor utilizacin de la automedicacin. No se ha encontrado suficiente
evidencia de ensayos que GPC investiguen sobre el tratamiento sintomtico de
la crisis de (Opinin angustia, sobre todo en la parte del tratamiento agudo de
la de expertos). En nuestro contexto y dentro del mbito de Atencin Primaria,
se podran incluir medidas conductuales y de apoyo que contienen
psicoeducacin (tranquilizar al paciente, consejos de actuacin por escrito),
entrenamiento en el manejo de los sntomas (con enseanza de tcnicas de
relajacin y aprendizaje de ejercicios de respiracin para manejar la
hiperventilacin), y tcnicas de exposicin. Adems, es importante informar a
la familia sobre este tipo de actuaciones ante la aparicin de nuevas crisis.
Recomendaciones sobre Terapia Cognitivo-Conductual (TCC) en AP para la
Crisis de Angustia.
Se recomiendan las siguientes tcnicas psicolgicas en AP para controlar los
sntomas relacionados con la crisis de ansiedad:
Medidas conductuales y de apoyo que contienen psicoeducacin: tranquilizar
al paciente y consejos de actuacin por escrito. Entrenamiento en el manejo
de los sntomas: enseanza de tcnicas de relajacin y aprendizaje de
ejercicios de respiracin para manejar la hiperventilacin.
Tcnicas de Exposicin. Se debe informar a la familia sobre este tipo de
actuaciones para ayudar en la resolucin de nuevas crisis.
Estructuradas: sencillas de aprender y fciles de aplicar. Breves y con los
tiempos pautados en la manualizacin inicial. Con objetivos concretos, fijados
tras la evaluacin. Estar descrita su efectividad para el diagnstico a tratar.
La siguiente tabla recoge las tcnicas psicolgicas que podran aplicarse en el
mbito de AP:
Tcnicas psicolgicas aplicables en el mbito de AP
Tcnicas conductuales.
Tcnicas de relajacin:

Entrenamiento en relajacin progresiva

Entrenamiento en control de la respiracin

Tcnicas de exposicin:

Desensibilizacin sistemtica

Exposicin gradual in vivo

Tcnicas de autocontrol:

Autoobservacin

Autoreforzamiento y autocastigo

Control de estmulos

Entrenamiento en habilidades sociales

Tcnicas cognitivas

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Autoinstrucciones
Entrenamiento en el manejo de la ansiedad
Distraccin cognitiva y detencin del pensamiento
Tcnicas de resolucin de problemas.
Reestructuracin cognitiva.

Terapia Familiar Breve:

Tcnicas de Counselling (consejo asistido)

La mayora de estas tcnicas, tanto las cognitivo como las psicodinmicas,
pueden ser aplicadas con expertos un abordaje individual o grupal, siempre
que la intervencin rena los requisitos descritos previamente y est
convenientemente estructurada para su aplicacin en formato grupal. Los
abordajes de tipo grupal ms habitualmente utilizados en Atencin Primaria
para los trastornos de ansiedad son los que se denominan de Desarrollo de
Habilidades Se utilizan para la aplicacin del aprendizaje de las tcnicas de
respiracin y relajacin, afrontamiento y manejo del estrs, resolucin de
problemas, y entrenamiento y manejo de la ansiedad, entre otras.
Recomendaciones sobre tcnicas psicolgicas de aplicacin en el mbito de
Atencin Primaria para el Trastorno de Ansiedad Generalizada (TAG) y el
Trastorno de Angustia (TA)
Las intervenciones breves en AP deben realizarse por profesionales formados y
tener unas caractersticas comunes de aplicabilidad: ser estructuradas,
sencillas y fciles de aplicar, breves, con tiempos pautados, objetivos
concretos y con efectividad descrita. Como tcnicas psicolgicas de posible
aplicacin en AP, para reducir la sintomatologa ansiosa del TAG y TA, se
recomiendan: tcnicas de relajacin, de exposicin, de autocontrol, de
entrenamiento en habilidades sociales, de auto instrucciones, de
entrenamiento en el manejo de la ansiedad, de distraccin cognitiva y
detencin del pensamiento, de resolucin de problemas, de reestructuracin
cognitiva y de terapia interpersonal.
6.4.3. Efectos adversos o colaterales de tratamiento farmacolgico
Entre los efectos colaterales ms comunes del uso de IRSS se encuentran;
disturbios gastrointestinales, cefalea, sedacin, hipersudoracin, mareos,
nerviosismos, sequedad de boca, disminucin del deseo sexual, retardo en la
eyaculacin e insomnio.
Es importante tener en cuenta que Cuando se empleen tcnicas de relajacin
muscular progresiva es necesario cuidar
la aparicin de estados de
hiperventilacin y que el paciente no tenga dolencias cardiacas, afecciones en
zonas de la columna vertebral o alguna contraindicacin mdica especifica;
otra situacin que requiere atencin especial
6.4.4 Signos de alarma
Se debe tener en cuenta el incremento de manifestaciones psicofisiolgicas
como la sudoracin excesiva, tartamudeo y temblor de partes del cuerpo y
evaluarlas para descartar efectos de algn dficit fisiolgico.
Los efectos colaterales del uso de ISRS, se han descrito: hepatotoxicidad,
aparicin de ideacin suicida y exaltacin del estado de nimo.
6.4.5 Criterios de alta

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Se considerara que el paciente en tratamiento se halla en condiciones de ser
dado de alta, si ha permanecido asintomtico por un periodo de tiempo de por
lo menos seis meses.

Reduccin de temor ante situaciones que le generaban ansiedad

Adaptacin a situaciones nuevas y afrontamiento eficaz

Control de respuestas psicofisiolgicas

Disminucin de sntomas y manejo ante la presencia de stos

Evaluacin objetiva de los eventos que provocaron la ansiedad

6.4.6 Pronstico
Es favorable si el tratamiento es oportuno. La mayora de los pacientes
retornan a su grado previo de funcionamiento en unos tres meses.
Los adolescentes suelen requerir ms tiempo que los adultos para su
recuperacin y es frecuente que desarrollen trastornos del estado de nimo o
trastornos relacionados con el consumo de sustancias.
Cuando se asocia a una patologa ms severa como, por ejemplo, la depresin
o a un trastorno de personalidad, puede esperarse cambios en el curso del
pronstico.
6.5 COMPLICACIONES
Se debe evaluar peridicamente al paciente, estar alerta de reacciones
secundarias u otro tipo de manifestaciones de ansiedad para que pueda asistir
de nuevo a terapia para prevenir posibles recadas.
Evaluar posibles trastornos de personalidad o de depresin asociados a la
ansiedad para descartar posibles complicaciones a futuro.
6.6 CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA
En caso que los sntomas persistan por ms de 6 meses despus que el
estresor o sus consecuencias hayan cesado, o se agudicen antes de este
tiempo, el diagnstico deber revisarse para descartar otras patologas y la
consecuente modificacin del tratamiento.
En estos casos, ser importante un abordaje interdisciplinario con la
interconsulta a las especialidades respectivas, para el inicio de tratamiento
farmacolgico si fuese necesario.
6.7. FLUXOGRAMA
FLUXOGRAMA PARA ATENCIN PSICOLGICA
ANSIEDAD
Paciente
solicita
atencin
Deteccin
Activa

Diagnstico

Ansieda
d

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Evaluacin integral.
Elaboracin plan individual
de tratamiento.
Si
Clasificar

TRASTORNO
DE ANSIEDAD
GENERALIZAD
A

TRASTORNO DE
PNICO

TRASTORNO
FBICO

TRATAMIENTO
Entrevista
Consejer
Intervenci Psicolica
Tamizaje
Psicoterapia individual
Cognitivo Conductual
Farmacolico
Seguimiento del paciente 6
semanas.

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212/Libro.pdf