Cabang Surabaya Gedung

Sampoerna

APLIKASI PEMBUKAAN REKENING

TABUNGAN
(Untuk pembukaan secara kolektip)
Nama Lengkap (sesuai KTP)

: HERYANTI P., S.Si., Apt.

JenisKelamin

: PEREMPUAN

Tempat&TanggalLahir

: SIDOARJO, 14 SEPTEMBER 1976

Nama GadisIbuKandung

: ALMH MOERHERTATIEK

NomorIdentitasUtama KTP
Agama
Katolik

: 3522155409760002
:

Islam

Status Perkawinan
Duda/Janda

Lajang

AlamatSesuai KTP
Bojonegoro

: Jl. Imam Bonjol No.07

AlamatTinggalSekarang
Indah Baru Blok G No.

: Jl Pattimura, Perum Wisma

Hindu

Protestan

Budha
Menikah

64 Bojonegoro
NomorTeleponRumah/HP

: 08123584353

NomorTelepon Kantor

: (0353) 888450 ext 118

PIHAK YANG DAPAT DIHUBUNGI OLEH BANK DALAM

KEADAAN DARURAT
Nama Lengkap

: Yasir

AlamatTerakhir

: Jl Yos Sudarso No. 12 Sidoarjo

HubungandenganPemohon
NomorTelepon

: Ayah Kandung

: (031) 8967670

DATA PEKERJAAN
Nama Perusahaan
Bojonegoro

: RS Bhayangkara Wahyu Tutuko

SumberPendapatan
Juta
> 10 Juta

< 5 Juta

MAKSUD DAN TUJUAN

Penempatan Dana

Menabung

> 5 Juta-10
Investasi

BERHUB. DENGAN BANK

:
Surabaya,
Materai 6.000

(TandaTanganNasabah)