ASKEP ULKUS DIKUBITUS

A.Definisi
Ulkus dekubitus adalah kerusakan kulit yang terjadi akibat kekurangan aliran darah
dan iritasi pada kulit yang menutupi tulang yang menonjol, dimana kulit tersebut
mendapatkan tekanan dari tempat tidur, kursi roda, gips, pembidaian atau benda
keras lainnya dalam jangka panjang.
Bagian tubuh yang sering mengalami ulkus dekubitus adalah bagian dimana
terdapat penonjolan tulang, yaitu sikut, tumit, pinggul, pergelangan kaki, bahu,
punggung dan kepala bagian belakang. Ulkus dekubitus terjadi jika tekanan yang
terjadi pada bagian tubuh melebihi kapasitas tekanan pengisian kapiler dan tidak
ada usaha untuk mengurangi atau memperbaikinya sehingga terjadi kerusakan
jaringan yang menetap. Bila tekanan yang terjadi kurang dari 32 mmHg atau ada
usaha untuk memperbaiki aliran darah ke daerah tersebut maka ulkus dekubitus
dapat dicegah.
Menurut Webster's New Riverside University Dictionar, definisi ulkus adalah suatu
inflamasi, sering suatu lesi yang bernanah pada kulit atau mukosa permukaan
tubuh internal, seperti duodenum, yang menghasilkan jaringan nekrosis. (An
inflammatory, oftensuppurating lesion on the skin or an internal mucosal surface of
the body, as in the duodenum, resulting in necrosis of the tissue). Dorland's
Medical Dictionary menggambarkan bahwa ulkus (Latin, ulcus; Yunani, heliosis)
adalah suatu kerusakan pada permukaan organ atau jaringan yang terjadi akibat
inflamasi jaringan nekrosis.
Menurut National Pressure Ulcer Advisory Panel (NPUAP) tahun 1989, ulkus
dekubitus adalah suatu daerah tertekan yang tidak nyeri dengan batas yang tegas,
biasanya batas penonjolan tulang, yang mengakibatkan terjadi iskemik, kematian
sel dan nekrosis jaringan. (As an area of unrelieved pressure over a defined area,
usually over a bony prominence, resulting in ischemia, cell death, and tissue
necrosis).
Morbiditas dan mortalitas pasien yang mempunyai predisposisi untuk terjadinya
ulkus dekubitus akan meningkat karena ada kemungkinan terjadinya komplikasi
berupa infeksi. Infeksi adalah komplikasi penting dan sering pada ukus dekubitus.
Infeksi yang terjadi pada ulkus dekubitus dapat melibatkan kuman aerob dan
anaerob.
Kuman yang sering dijumpai pada ulkus dekubitus adalah Proteus mirabilis, group
D streptococci, Escherichia coli,Staphylococcus species,Pseudomonas species,
danCorynebacterium. Pasien dengan bakterimia lebih sering terinfeksi
denganBacter oides sp pada ulkus dekubitusnya yang ditandai dengan bau yang

tidak sedap, leukositosis, demam, hipotensi, peningkatan denyut jantung dan

perubahan status mental. Bakterimia terjadi pada 3,5 pasien di antara 10.000.
Mortalitas pada pasien dengan ulkus dekubitus meningkat sampai 50%. Sekitar
60.000 orang meninggal setiap tahun karena ulkus dekubitus dan mortalitas
meningkat menjadi empat sampai lima kali. Mortalitas dan morbiditas ini
meningkat dengan terjadinya osteomyelitis, amiloidosis sistemik, selulitis, abses
sinus, arthritis septic, karsinoma sel skuamousa, fistula periuretra dan osifikasi
heterotopik.

B.Eiologi dan Faktor resiko

Terbentuknya ulkus dekubitus dipengaruhi oleh banyak faktor, tetapi tekanan yang
menyebabkan iskemik adalah penyebab utama. Setiap jaringan mempunyai
kemampuan untuk mengatasi terjadinya iskemik akibat tekanan, tetapi tekanan
yang lama dan melewati batas pengisian kapiler akan menyebakan kerusakan
jaringan yang menetap.
Penyebab ulkus dekubitus lainnya adalah kurangnya mobilitas, kontraktur,
spastisitas, berkurangnya fungsi sensorik, paralisis, insensibilitas, malnutrisi,
anemia, hipoproteinemia, dan infeksi bakteri. Selain itu, usia yang tua, perawatan
di rumah sakit yang lama, orang yang kurus, inkontinesia urin dan alvi, merokok,
penurunakesadaran mental dan penyakit lain (seperti diabetes melitus dan
gangguan vaskuler) akan mempermudah terjadinya ulkus dekubitus.
C.Patofisiologi
Faktor patofisiologi (faktor instrinsik atau sekunder) terbentuknya ulkus dekubitus
meliputi demam, anemia, infeksi, iskemik, hipoksemia, hipotensi, malnutrisi,
trauma medula spinalis, penyakit neurologi, kurus, usia yang tua dan metabolisme
yang tinggi.
Selama penuaan, regenerasi sel pada kulit menjadi lebih lambat sehingga kulit
akan tipis (tortora & anagnostakos, 1990). Kandungan kolagen pada kulit yang
berubah menyebabkan elastisitas kulit berkurang sehingga rentan mengalami
deformasi dan kerusakan. Kemampuan sistem kardiovaskuler yang menurun dan
sistem arteriovenosus yang kurang kompeten menyebabkan penurunan perfusi
kulit secara progresif. Sejumlah penyakit yang menimbulkan ulkus dekubitus
seperti DM yang menunjukkan insufisiensi kardiovaskuler perifer dan penurunan
fungsi kardiovaskuler seperti pada sistem pernapasan menyebabkan tingkat

oksigenisasi darah pada kulit menurun. Gizi yang kurang dan anemia
memperlambat proses penyembuhan pada ulkus dekubitus.
Hipoalbuminemia yang mempermudah terjadinya dekubitus dan memperjelek
penyembuhan dekubitus, sebaliknya bila ada dekubitus akan menyebabkan kadar
albumin darah menurun. Pada orang malnutrisi, ulkus dekubitus lebih mudah
terbentuk daripada orang normal. Oleh karena itu, faktor nutrisi ini juga penting
dalam patofisiologi terbentuknya ulkus dekubitus.

D.Tanda dan gejala

Setiap bagian tubuh dapat terkena ulkus dekubitus, tetapi bagian tubuh yang paling
sering terjadi ulkus dekubitus adalah daerah tekanan dan penonjolan tulang. Bagian
tubuh yang sering terkena ulkus dekubitus adalah tuberositas ischi
(30%)i,trochanter mayor(20%), sacrum (15%), tumit (10%), lutut, maleolus, siku,
jari kaki,scapulaedan processus spinosus vertebrae. Tingginya frekuensi tersebut
tergantung pada posisi penderita.
Gejala klinik yang tampak oleh penderita, biasanya berupa kulit yang kemerahan
sampai terbentuknya suatu ulkus. Kerusakan yang terjadi dapat meliputi dermis,
epidermis, jaringan otot sampai tulang. Berdasarkan gejala klinis, NPUAP
mengklasifikasikan ulkus dekubitus menjadi empat stadium, yakni:
1.Stadium 1
Ulserasi terbatas pada epidermis dan dermis dengan eritema pada kulit. Penderita
dengan sensibilitas baik akan mengeluh nyeri. Stadium ini umumnya reversibel
dan dapat sembuh dalam 5 - 10 hari
2.Stadium 2
Ulserasi mengenai epidermis, dermis dan meluas sampai ke jaringan
adiposa.Terlihat eritema dan indurasi. Stadium ini dapat sembuh dalam 10 - 15
hari.
Gejala klinik yang tampak oleh penderita, biasanya berupa kulit yang kemerahan
sampai terbentuknya suatu ulkus. Kerusakan yang terjadi dapat meliputi dermis,
epidermis, jaringan otot sampai tulang. Berdasarkan gejala klinis, NPUAP
mengklasifikasikan ulkus dekubitus menjadi empat stadium, yakni:
1.Stadium 1
Ulserasi terbatas pada epidermis dan dermis dengan eritema pada kulit. Penderita
dengan sensibilitas baik akan mengeluh nyeri. Stadium ini umumnya reversibel

dan dapat sembuh dalam 5 - 10 hari.

2.Stadium 2
Ulserasi mengenai epidermis, dermis dan meluas sampai ke jaringan
adiposa.Terlihat eritema dan indurasi. Stadium ini dapat sembuh dalam 10 - 15
hari.
3.Stadium 3
Ulserasi meluas sampai ke lapisan lemak subkutis, dan otot sudah mulai terganggu
dengan adanya edema, inflamasi, infeksi dan hilangnya struktur fibril. Tepi ulkus
tidak teratur dan terlihat hiper atau hipopigmentasi dengan fibrosis. Kadangkadang terdapat anemia dan infeksi sistemik. Biasanya sembuh dalam 3- 8 minggu.
4.Stadium 4
Ulserasi dan nekrosis meluas mengenai fasia, otot, tulang serta sendi. Dapat terjadi
artritis septik atau osteomielitis dan sering disertai anemia. Dapat sembuh dalam 3
- 6 bulan.
Berdasarkan waktu yang diperlukan untuk penyembuhan dari suatu ulkus
dekubitus dan perbedaan temperatur dari ulkus dengan kulit sekitarnya, dekubitus
dapat dibagi menjadi tiga:
1.Tipe normal
Mempunyai beda temperatur sampai dibawah lebih kurang 2,5oC dibandingkan
kulit sekitarnya dan akan sembuh dalam perawatan sekitar 6 minggu. Ulkus ini
terjadi karena iskemia jaringan setempat akibat tekanan, tetapi aliran darah dan
pembuluh-pembuluh darah sebenarnya baik.
2.Tipe arterioskelerosis
Mempunyai beda temperatur kurang dari 1oC antara daerah ulkus dengan kulit
sekitarnya. Keadaan ini menunjukkan gangguan aliran darah akibat penyakit pada
pembuluh darah (arterisklerotik) ikut perperan untuk terjadinya dekubitus
disamping faktor tekanan. Dengan perawatan, ulkus ini diharapkan sembuh dalam
16 minggu.
3.Tipe terminal
Terjadi pada penderita yang akan meninggal dunia dan tidak akan sembuh. Satu hal
penting yang harus diperhatikan sebagai ciri ulkus dekubitus adalah adanya bau
yang khas, sekret luka, jaringan parut, jaringan nekrotik, dan kotoran yang berasal
dari inkontinensia urin dan alvi. Ciri tersebut dapat menunjukkan kontaminasi
bakteri pada ulkus dekubitus dan penting untuk penatalaksanaan.
Komplikasi sering terjadi pada stadium 3 dan 4 walaupun dapat juga pada ulkus
yang superfisial. Komplikasi yang dapat terjadi antara lain infeksi (sering brsifat
multibakterial, baik yang aerobik atau pun anerobik), keterlibatan jaringan tulang
dan sendi seperti periostitis, osteitis, osteomielitis, artritis septik, septikemia,
anemia, hipoalbuminemia, bahkan kematian.

E.Diagnostik test
Diagnosis ulkus dekubitus biasanya tidak sulit. Diagnosisnya dapat ditegakkan
dengan anamnesis dan pemeriksaan fisik saja. Tetapi untuk menegakkan diagnosis
ulkus dekubitus diperlukan beberapa pemeriksaan laboratorium dan penujang
lainnya.
Beberapa pemeriksaan yang penting untuk membantu menegakkan diagnosis dan
penatalaksanaan ulkus dekubitus adalah
1.Kultur dan analisis urin
Kultur ini dibutuhakan pada keadaan inkontinensia untuk melihat apakah ada
masalah pada ginjal atau infeksi saluran kencing, terutama pada trauma medula
spinalis.
2.Kultur Tinja
Pemeriksaan ini perlu pada keadaan inkontinesia alvi untuk melihat leukosit dan
toksin Clostridium difficile ketika terjadi pseudomembranous colitis.
3.Biopsi
Biopsi penting pada keadaan luka yang tidak mengalami perbaikan dengan
pengobatan yang intensif atau pada ulkus dekubitus kronik untuk melihat apakah
terjadi proses yang mengarah pada keganasan. Selain itu, biopsi bertujuan untuk
melihat jenis bakteri yang menginfeksi ulkus dekubitus. Biopsi tulang perlu
dilakukan bila terjadi osteomyelitis.
4.Pemeriksaan Darah
Untuk melihat reaksi inflamasi yang terjadi perlu diperiksa sel darah putih dan laju
endap darah.Kultur darah dibutuhkan jika terjadi bakteremia dan sepsis.
5.Keadaan Nutrisi
Pemeriksaan keadaan nutrisi pada penderita penting untuk proses penyembuhan
ulkus dekubitus. Hal yang perlu diperiksa adalah albumin level, prealbumin level,
transferrin level, dan serum protein level,
6.Radiologis
Pemeriksaan radiologi untuk melihat adanya kerusakan tulang akibat osteomyelitis.
Pemeriksaan dapat dilakukan dengan sinar-X,scan tulang atau MRI.
F.Penatalaksanaan
Penatalaksanaan ulkus dekubitus harus dilakukan dengan baik dan terpadu, karena
proses penyembuhannya yang membutuhkan waktu yang lama. Agency for Health
Care Policy and Research (AHCPR) telah membuat standar baku dalam
penatalaksanaan ulkus dekubitus (Bergstrom, 1994). Ketika ulkus dekubitus telah
terbentuk, maka pengobatan harus diberikan dengan segera. Pengobatan yang

diberikan dapat berupa tempat tidur yang termodifikasi baik untuk penderita ulkus
dekubitus, pemberian salap, krim,ointment,solution, kasa, gelombang ultrasonik,
atau lampu panas ultraviolet, gula, dan tindakan bedah.Pemilihan terapi, tergantung
pada stadium ulkus dekubitus dan tujuan pengobatan.seperti proteksi, pelembaban
dan membuang jaringan nekrosis. Hal yang harus diperhatikan dalam
penatalaksanaan ulkus dekubitus adalah.
a.Perawatan luka harus dibedakan ke dalam metode operatif dan nonoperatif.
b.Perawatan luka dengan metode nonoperatif dilakukan untuk ulkus dekubitus
stadium 1 dan 2, sedangkan untuk stadium 3 dan 4 harus menggunakan metode
operatif.
c.Sekitar 70-90% ulkus dekubitus adalah superfisial dan sembuh dengan
penyembuhan sekunder.
d.Mengurangi tekanan lebih lanjut pada daerah ulkus.Secara umum
penatalaksanaan ulkus dekubitus dibagi menjadi nonmedikamentosa dan
medikamentosa.
1.Nonmedikamentosa
Penatalaksanaan ulkus dekubitus dengan nonmedikamentosa adalah meliputi
pengaturan diet dan rehabilitasi medik. Seperti telah disebutkan di atas, nutrisi
adalah faktor risiko untuk terjadinya ulkus dekubitus.Pemberian diet yang tinggi
kalori, protein, vitamin dan mineral akan meningkatkan status gizi penderita ulkus
dekubitus. Meningkatnya status gizi penderita ini akan memperbaik sistem imun
penderita sehingga mempercepat penyembuha ulkus dekubitus.
Terapi rehabilitasoi medik yang diberikan untuk penyembuhan ulkus dekubitus
adalah dengan radiasi infra merah, short wave diathermy, dan pengurutan. Tujuan
terapi ini adalah untuk memberikan efek peningkatan vaskularisasi sehibgga dapat
membantu penyembuhan ulkus. Sedangkan penggunaan terapi ultrasonik, sampai
saat ini masih terus diselidiki manfaatnya terhadap terapi ulkus dekubitus.
2.Medikamentosa
Penatalaksanaan ulkus dekubitus dengan metode medikamentosa meliputi:
1.Mempertahankan keadaan bersih pada ulkus dan sekitarnya Keadaan tersebut
akan menyebabkan proses penyembuhan luka lebih cepat dan baik. Untuk hal
tersebut dapat dilakukan kompres, pencucian, pembilasan, pengeringan dan
pemberian bahan-bahan topikal seperti larutan NaC1 0,9%, larutan H202 3% dan
NaC10,9%, larutan plasma dan larutan Burowi serta larutan antiseptik lainnya.
Kompres yang diberikan pada ulkus dekubitus adalah semipermiabel dan tertutup,
yang memungkinkan terjadinya pertukaran gas dan transfer penguapan air dari
kulit dan mencegah maserasi kulit. Selain itu, kompres dapat mencegah terjadinya
infeksi sekunder dan mencegah faktor trauma. Tetapi, kompres ini tidak berfungsi
baik pada pasien dengan diaforesis dan eksudat yang banyak.
Beberapa kategori untuk kompres dan topikal yang dapat digunakan adalah

antimikrobial, moisturizer,emollient, topical circulatory stimulant, kompres

semipermiabel, kompres kalsium alginate, kompres hidrokoloid dan hidrogel,
penyerap eksudat, kompres dari basah/lembab ke kering dan ezim dan cairan atau
gel pembentuk film.
2.Mengangkat jaringan nekrotik.
Adanya jaringan nekrotik pada ulkus akan menghambat aliran bebas dari bahan
yang terinfeksi dan karenanya juga menghambat pembentukan jaringan granulasi
dan epitelisasi. Oleh karena itu pengangkatan jaringan nekrotik akan mempercepat
proses penyembuhan ulkus. Terdapat 7 metode yang dapat dilakukan antara lain,
Autolytic debridement. Metode ini menggunakan balutan yang lembab untuk
memicu autolisis oleh enzim tubuh. Prosesnya lambat tetapi tidak menimbulkan
nyeri.
Biological debridement, or maggot debridement therapy.Metode ini
menggunakanmaggot (belatung) untuk memakan jaringan nekrosis. Oleh karena itu
dapat membersihkan ulkus dari bakteri. Pada Januari 2004,FDAmenyetujuimaggot
sebagai live medical devic untuk ulkus dekubitus.
Chemical debridement, or enzymatic debridement. Metode ini menggunakan
enzim untuk membuang jaringan nekrosis.
Mechanical debridement.Teknik ini menggunakan gaya untuk membuang
jaringan nekrosis. Caranya dengan menggunakan kasa basah lalu membiarkannya
kering di atas luka kemudian mengangkatnya. Teknik ini kurang baik karena
kemungkinan jaringan yang sehat akan ikut terbuang. Pada ulkus stadium 4,
pengeringan yang berlebihan dapat memicu terjadinya patah tulang atau
pengerasan ligamen.
Sharp debridement. Teknik ini menggunakan skalpel atau intrumen serupa untuk
membuang jaringan yang sudah mati.
Surgical debridement. Ini adalah metode yang paling dikenal. Ahli bedah dapat
membuang jaringan nekrosis dengan cepat tanpa menimbulkan nyeri.
Ultrasound-assisted wound therap. Metode ini memisahkan jaringan nekrosis dari
jaringan yang sehat dengan gelombang ultrasonik.3. Menurunkan dan mengatasi
infeksi.
Perlu pemeriksaan kultur dan tes resistensi. Antibiotika sistemik dapat diberikan
bila penderita mengalami sepsis dan selulitis. Ulkus yang terinfeksi harus
dibersihkan beberapa kali sehari dengan larutan antiseptik seperti larutan H202
3%, povidon iodin 1%, seng sulfat 0,5%. Radiasi ultraviolet (terutama UVB)
mempunyai efek bakterisidal.
Antibiotik sistemik kurang dianjurkan untuk pengobatan ulkus dekubitus karena
akan menimbulkan resistensi. Antibiotik sistemik yang dapat diberikan meliputi
gologan penicillins, cephalosporins, aminoglycosides, fluoroquinolones, dans
ulfonam ides. Antibiotik lainnya yang dpat digunakan

adalahclindamycin,metronidazole dan trimethoprim.

3.Merangsang dan membantu pembentukan jaringan granulasi dan
epitelisasi.Untuk mempercepat pembentukan jaringan granulasi dan epitelisasi
pada ulkus dekubitus sehingga mempercepat penyembuhan dapat diberikan:
Bahan-bahan topikal misalnya: salep asam salisilat 2%, preparat seng (ZnO,
ZnSO4).
Oksigen hiperbarik; selain mempunyai efek bakteriostatik terhadap sejumlah
bakteri, juga mempunyai efek proliferatif epitel, menambah jaringan granulasi dan
memperbaiki keadaan vaskular.
4.Tindakan bedah
Tindakan bedah bertujuan untuk membersihkan ulkus dan mempercepat
penyembuhan dan penutupan ulkus, terutama ulkus dekubitus stadium III& IV dan
karenanya sering dilakukan tandur kulit, myocutaneous flap, skin graft serta
intervensi lainnya terhadap ulkus. Intervensi terbaru terhadap ulkus dekubitus
adalah Negative Pressure Wound Therapy, yang merupakan aplikasi tekanan
negatif topikal pada luka. Teknik ini menggunakan busa yang ditempatkan pada
rongga ulkus yang dibungkus oleh sebuah lapisan yang kedap udara. Dengan
demikian, eksudat dapat dikeluarkan dan material infeksi ditambahkan untuk
membantu tubuh membentuk jaringan granulasi dan membentuk kulit baru. Terapi
ini harus dievaluasi setiap dua minggu untuk menetukan terapi selanjutnya

ASUHAN KEPERAWATAN
1.Pengkajian
a)Aktivitas/ istirahat
Tanda : penurunan kekuatan, ketahanan, keterbatasan rentang gerak.pada area yang
sakit gangguannya misalnya otot perubahan tunas.
b) Sirkulasi
Tanda : hipoksia, penurunan nadi perifer distal pada ekstremitas yang cidera,
vasokontriksi perifer umum dengan kehilangan nadi, kulit putih dan dingin,
pembentukan edema jaringan.
c) Eleminasi

Tanda : keluaran urin menurun adalah tidak adanya pada fase darurat, warna
mungkin hitam kemerahan , bila terjadi, mengidentifiasi kerusakan otot.
d)Makanan/cairan
Tanda : edema jaringan umum, anoreksia, mual dan muntah.
e) Neurosensori
Gejala : area kebas/kesemutan
f) Pernapasan
Gejala :menurunnya fungsi medulla spinalis, edema medulla, kerusakan neurology,
paralysis abdominal dan otot pernapasan.
g) Integritas ego
Gejala : masalah keluarga, pekerjaan, keuangan, kecacatan.
Tanda : ansietas, menangis, ketergantungan, mmenarik diri, marah.
h) Keamanan
Tanda : adanya fraktur akibat dilokasi (jatuh, kecelakaan, kontraksi otot tetanik,
sampai dengan syok listrik).
2.Diagnosa Keperawatan
1. Kerusakan integritas jaringan berhubungan dengan destruksi mekanis jaringan
sekunder terhadap tekanan, gesekan dan fraksi.
2. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan pembatasan gerak yang
diharuskan, status yang dikondisikan, kehilangan control motorik akibat perubahan
status mental.
3. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
ketidakmampuan pemasukkan oral.
4. Risiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan pemajanan dasar dekubitus,
penekanan respons inflamasi.
5.Risiko tinggi terhadap inefektif penatalaksanaan regimen terapeutik berhubungan
dengan ketidakcukupan pengetahuan tentang etiologi, pencegahan, tindakan dan
perawatan dirumah.
3.Intervensi dan Implementasi
1.Kerusakan integritas jaringan berhubungan dengan destruksi mekanis jaringan
sekunder terhadap tekanan, gesekan dan fraksi.

Tujuan: Kerusakan integritas kulit dapat teratasi dalam 3x24 jam

- Terapkan prinsip pencegahan luka dekubitus.
R : prinsip pencegahan luka dekubitus, meliputi mengurangi atau merotasi tekanan
dari jaringan lunak.
- Atur posis pasien senyaman mungkin.
R : meminimalkan terjadinya jaringan yang terkena dekubitus.
- Balut luka dengan balutan yang mempertahankan kelembaban lingkungan diatas
dasar luka.
R : luka yang lembab dapat mempercepat kesembuhan.
2.Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan pembatasan gerak yang
diharuskan, status yang dikondisikan, kehilangan control motorik akibat perubahan
status mental.
Tujuan: Mobilitas fisik dapat berangsur angsur normal dalam 3x24 jam
- Dukungan mobilisasi ketingkat yang lebih tinggi.
R : gerakan teratur menghilangkan tekanan konsisten diatas tonjolan tulang.
- Bantu/dorong perawatan diri/kebersihan, seperti mandi.
R : meningkatkan kekuatan otot dan sirkulasi, meningkatkan control pasien dalam
situasi dan peningkatan kesehatan lingkungan.
- Berikan perhatian khusus pada kulit.
R : penelitian menunjukkan bahwa kulit sangat rentan untuk mengalami kerusakan
karena konsentrasi berat badan.
3. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan ketidak
mampuan pemasukkan oral.
Tujuan:Pemasukan oral atau nutrisi dapat terpenuhi setelah 3x24 jam
- Beri makan dalm jumlah kecil, sering dan dalam keadaan hangat.
R : membantu mencegah distensi gaster/ketidaknyamanan dan meningkatkan
pemasukkan, menambah napsu makan.
- Bantu kebersihan oral sebelum makan.
R : mulut/peralatan bersih meningkatkan napsu makan yang baik.
- Pertahankan kalori yang ketat.
R : pedoman tepat untuk pemasukkan kalori yang tepat.
4. Risiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan pemajanan dasar dekubitus,
penekanan respons inflamasi.
- Gunakan tehnik yang tepat selama mengganti balutan.

R : teknik yang baik mengurangi masuknya mikroorganisme pathogen kedalam

luka.
Ukur tanda tanda vital .
R : peningkatan suhu tubuh, takikardia menunjukkan adanya sepsis.
- Gunakan sarung tangan steril setiap mengganti balutan.
R : setiap ulkus terkontaminasi oleh mikroorganisme yang berbeda, tindakan ini
dapat mencegah infeksi.
- Cuci dasar luka dengan larutan NaCl 0,9 %.
R : Dapat membuang jaringan yang mati pada permukaan kulit dan mengurangi
mikroorganisme.
- Berikan obat antibiotic sesuai indikasi.
R : antibiotic pilihanpada ulkus dekubitus berguna melawan organisme gram
negative dan gram positif.
5.Risiko tinggi terhadap inefektif penatalaksanaan regimen terapeutik berhubungan
dengan ketidakcukupan pengetahuan tentang etiologi, pencegahan, tindakan dan
perawatan dirumah.
- Anjurkan tindakan untuk mencegah luka dekubitus.
R : pencegahan luka dekubitus lebih mudah dari pengobatan.
- Anjurkan tindakan untuk mengobati luka dekubitus.
R : instruksi spesifik ini membantu pasien dan keluarga belajar untuk
meningkatkan penyembuhan dan mencegah infeksi.