Lesiones nerviosas y vasculares

Los nervios se lesionan cuando se compromete su irrigacin o cuando son estirados o

comprimidos. Durante la anestesia general se administran depresores del sistema
nervioso central y relajantes musculares, y los msculos pierden su tono normal. Esto
permite que las articulaciones asuman posiciones exageradas que el paciente
normalmente no tolerara. La hiperextensin (una extensin mayor que la normal) y la
hiperflexin (una flexin mayor que la normal) pueden producir una lesin nerviosa
llamada por traccin o estiramiento.
La comprensin continua de un nervio o de su irrigacin puede provocar necrosis tisular
(muerte del tejido) dentro de las 2 horas. Un nervio daado puede llevar a una prdida
de la funcin motora o de la sensibilidad.
La comprensin de los vasos restringe la irrigacin del tejido, situacin denominada
isquemia. La falta de oxgeno en los tejidos causa necrosis. Las lesiones por compresin
pueden no advertirse enseguida porque los tejidos subyacentes, como los msculos y las
fascias, son ms susceptibles al dao que la piel. La isquemia depende del tiempo y del
peso ejercido. Para evitar isquemia y la necrosis, todas las protrusiones Oseas y las reas
declive del cuerpo (que estn influidas por la fuerza de gravedad) deben acojinarse
adecuadamente y el peso debe ser distribuido en reas mayores. En la figura 10-10 se
ilustran los vasos sanguneos y los nervios grandes de las extremidades superiores e
inferiores.

Localizacin de las lesiones nerviosas y vasculares ms frecuentes

Las lesiones nerviosas y vasculares a menudo aparecen en las siguientes localizaciones:

El nervio cubital cuando pasa por el surco condileo del codo. Aqu el nervio est
cubierto solo por piel y grasa subcutnea y puede sufrir una lesin por
compresin (presin) cuando se flexiona demasiado el codo o cuando hay una
presin directa con el borde de la mesa de operaciones.
El nervio cubital cuando pasa por el surco condileo y luego por el canal cubital.
La lesin en esta rea es la segunda causa ms comn de neuropata (lesin
nerviosa temporal o permanente) posoperatoria.
Los nervios peroneo comn y tibial y los vasos correspondientes cuando pasan
a travs de la fosa popltea en la parte de atrs de la rodilla.
El plexo branquial, un rea anatmica compleja en donde emergen las ramas de
races nerviosas desde C5 hasta T1 o T2. El plexo branquial es vulnerable a la
lesin porque los nervios y los vasos yacen cerca de estructuras seas y estn
sometidos a la compresin directa. Los apoyahombros, los apoyabrazos y las
muequeras pueden lesionarlo. Las races de los nervios lumbosacros en la base
de la columna.

Prevencin de las lesiones por compresin

Para evitar las lesiones por compresin; siga las siguientes recomendaciones:

Acojinar las reas puede ayudar a distribuir el peso en superficies grandes, pero
tambin puede crear presin sobre espacios vulnerables. Asegrese de que, al
evitar un tipo de lesin, no este causando otra. Los rollos de sabanas deben
usarse con precaucin porque los pliegues externos desparejos pueden causar
lesiones en la piel y compresin, sobre todo en los ancianos y en los pacientes
debilitados. Nunca deben usarse rollos en las axilas porque aumentan la presin
sobre los nervios y los vasos axilares. El llamado rollo axilar de hecho se ubica
un poco por debajo de la axila cuando se coloca el paciente en decbito lateral.
La compresin en el hombro en un paciente en decbito lateral se evita llevando
el brazo y el hombro ligeramente hacia adelante y colocando cojines de
gomaespuma o de gel debajo del rea del flanco. Esto evita la compresin
retroclavicolar y la lesin del nervio.
Las telas y los cojines usados deben ser lisos. Los pliegues pueden deformar la
piel y provocar abrasiones.
La abduccin del brazo debe ser limitada a 90 o menos del ngulo que el
paciente puede tolerar cuando est despierto.
Si debe usar apoyahombros, hay que acojinarlos y apoyarlos sobre el acromion y
no sobre la base del cuello o la clavcula. La compresin cerca de la columna
cervical puede lesionar los nervios perifricos y los msculos. Cuando los
apoyos se colocan demasiado separados, la presin sobre los hombros puede
hacer que la clavcula se apoye en la primera costilla y lesione los vasos
subclavios y el plexo nervioso braquial.
La columna cervical y la cabeza deben quedar en una posicin neutra en todo
momento.

Lesiones por desgarro o abrasin y ulceras por decbito o por compresin

Las lesiones por desgarro o abrasin se asocian con las de compresin. Aparecen
cuando 2 planos tisulares paralelos se llevan en direcciones opuestas. La causa ms
comn de lesin por abrasin es deslizar al paciente sobre una superficie con un alto
ndice de friccin. La abrasin tambin se asocia con ciertas posiciones, como la
tredelenburg y la de tredelenburg invertida.
Desgarros y abrasiones provocan cogulos y necrosis. El dao tisular que comienza con
el desgarro o la abrasin puede progresar hacia una ulcera por decbito o por
compresin. Estas ulceras aparecen en las reas declive del cuerpo. La piel y los tejidos
subyacentes se escoran como resultado de la compresin y la perdida de la irrigacin.
La presin sobre una ulcera produce una erosin continua hasta que queda expuesto el
hueso. Los tejidos expuestos se infectan y pueden tardar mucho en curar. En casos
extremos se requieren injertos cutneos para cerrar el defecto. Las ulceras por decbito
o compresin se clasifican por estadios y progresan rpidamente de leves a graves.

La presin continua o la flexin extrema pueden causar compresin de vasos y edema

intenso por debajo del rea comprometida. Esto se llama sndrome compartimental. En
esta situacin, la sangre no puede volver al corazn y se acumula en la extremidad. A
medida que los tejidos se edematizan cada vez aumenta el riesgo de compromiso
vascular con falta completa de irrigacin de toda la extremidad y hasta de rganos
distantes. El tratamiento del sndrome compartimental requiere un procedimiento de
emergencia llamado fasciotomia para aliviar la presin en los tejidos profundos. Una
fasciotomia consiste en incisiones profundas a lo largo del eje de la extremidad para
abrir los tejidos y aliviar la presin.

Lesin esqueltica
Las lesiones esquelticas se producen cuando las articulaciones se manipulan ms all
de su posicin neutral o se fuerzan por encima del lmite tolerable. Puede producirse
una luxacin repentina cuando se deja caer fuera de la mesa de operaciones una
extremidad de un paciente sedado o anestesiado. Esto ocurre cuando la colocacin en
posicin se hace demasiado rpido o cuando hay pocos profesionales como para hacerlo
con seguridad. Las lesiones esquelticas tambin aparecen cuando el paciente no es
contenido en forma adecuada. No coloque en posicin al paciente a menos que tenga la
ayuda suficiente.
Para manipular con seguridad una articulacin se debe conocer su capacidad, su tipo y
amplitud del movimiento y la condicin mdica del paciente. Para evitar exceder los
rangos normales de movimiento se debe conocer cules son esos rangos. En la figura
10-13 se ilustra rangos y tipos de movimiento normales para evitar lesiones
esquelticas. Recuerde que el cuerpo de un paciente inconsciente puede ser manipulado
en posiciones que no seran toleradas si estuviese consciente, los cual debe evitarse.
Determine si el paciente tiene algn problema esqueltico, como lesiones previas,
implantes articulares o artrosis. Recuerde que cada paciente es nico.

Rango normal de movimiento

Las articulaciones del cuerpo permiten un tipo especfico de movimiento o rango de
movimientos. Por ejemplo, el codo es una articulacin en bisagra (charnela) o
ginglimoide (se puede mover libremente solo en una direccin). Su movimiento se
describe mediante el ngulo que se forma entre el brazo y el antebrazo. Los
movimientos de esta articulacin son la extensin y la flexin. Cuando el codo se acerca
al cuerpo el ngulo es ms pequeo. Esto se llama flexin. Cuando el brazo se estira el
ngulo es mayor. Esto se llama extensin. Algunas articulaciones, como la de la cadera
(llamada enartrosis), permiten la rotacin de una parte del cuerpo hacia adentro y hacia
afuera. Estas rotaciones se llaman interna y externa.
Cuando se coloca en posicin el paciente es muy importante no exceder los lmites
normales de ninguna articulacin. La mayora de los movimientos articulares se
describen en grados.

Por ejemplo, cuando se coloca en posicin el brazo de un paciente sobre el apoyabrazos

es muy importante restringir la abduccin a menos de 90. Esto significa que el ngulo
entre el flanco del paciente y el brazo debe ser de menos de 90 . En la figura 10-13 se
ilustran las direcciones de movimiento y los trminos apropiados para describirlos.