ASUHAN KEPERAWATAN PADA Nn.

I
DENGAN: CHEMICAL COMBUTIO DI RUANG KEMUNING IV A
DI RUMAH SAKIT DR HASAN SADIKIN BANDUNG

LAPORAN KASUS

Diajukan untuk memenuhi salah satu

tugas stase Keperawatan Medikal Bedah

ISARA NUR LATIFAH

NPM. 220112160001

UNIVERSITAS PADJADJARAN
FAKULTAS KEPERAWATAN
BANDUNG
2016

A. Identitas Pasien Dan Keluarga

a. Identitas Klien
Nama

: Nn. I

Umur/tgl lahir

: 22 th / 5 - MAY 94

No. RM

: 0001570633

Alamat
Agama

: Jl. Ranca Sawo RT 03/ RW 18 Margasari Buah

Batu kota bandung
: Islam

Pendidikan

: SMA

Pekerjaan

: -

Tgl masuk RS

: 26 - 10 2016

Tgl Pengkajian

: 11 - 11 - 2016

b. Identitas penanggung Jawab

Nama

Alamat
Pekerjaan

: Jl. Ranca Sawo RT 03/ RW 18 Margasari Buah

Batu kota bandung
: IRT

Hub. dengan klien

: Ibu kandung

B. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan Utama
Pasien mengeluh nyeri
b. Riwayat Kesehatan Sekarang
Klien sudah 2 minggu lebih 5 hari di rawat di RSHS dengan luka bakar
akibat bahan kimia. Bagian muka 6%, tangan kiri penuh, tangan kanan
kecuali jari tangan. Nyeri dirasakan ketika menggeser tangannya skala
nyeri 1(0-10), klien sudah 2 minggu tidak mandi. Terpasang infuse NaCL
dengan drip tramadol di kaki kanan.
c. Riwayat Kesehatan Dahulu
Tidak ada
d. Riwayat Kesehatan Keluarga

Tidak ada keluarga yang menderita sakit hipertensi, DM ataupun penyakit

degenerative lainnya.
e. Riwayat Psikososial Spiritual
Klien merupakan anak ke 2 dari 3 bersaudara, sudah 2 tahun orangtua
klien berpisah, klien tidak kuliah dan klien merupakan seorang public
figure ( artis local ) yang berpenghasilan dari jasa menyanyi dan studio
music miliknya, klien merupakan tulang punggung keluarga. Klien
mengatakan pasrah dengan kondisinya saat ini, klien mengatakan ikhlas
terhadap orang yang telah menyiramnya dengan bahan kimia berbahaya
ini.
f. Riwayat ADL
Kebutuhan
1) Nutrisi
Makan

Minum
2) Eliminasi
BAK
BAB
3) Aktivitas

4) Istirahat dan Tidur

Tidur Malam

Tidur Siang

5) Personal Hygiene
Mandi
Keramas
Sikat Gigi
Gunting Kuku

Sebelum Sakit

Saat Dirawat

Klien makan 3x sehari dengan 1

porsi tiap sajinya dan harus disuapi
oleh ibunya.

Makan 3x sehari

Minum 6-7 gelas sehari biasanya air

putih

Minum 4-5 gelas sehari

4-5x sehari kondisi kuning jernih

1x sehari padat keras

Terpasang
selang
1000 cc sehari

Mampu melakukan aktivitas secara

mandiri

Tidak mampu beraktivitas

sendiri karena nyeri dan
terdapat luka bakar di kedua
tangan muka, dada dan
punggung, aktivitas dibantu
oleh ibunya saat ini klien
hanya mampu duduk.

8-10 jam sehari

Tidur 8-10 jam sehari

Tidak pernah tidur siang karena

sibuk mengurus studio musik

2-4 jam sehari

Setiap hari mandi hanya 2x sehari

2x sehari
2x sehari
Sebelum sakit klien sering
melakukan manycure dan pedicure

A. Pemeriksaan Fisik 2,4025

A. Keadaan Umum

kateter

Sudah 2 minggu tidak mandi

Belum pernah selama di RS
Belumpernah selama di RS
Belumpernah selama di RS

1. Kesadaran : Compos mentis < GCS : E = 4 M = 6 V = 5

2. Tanda-tanda vital
- Tekanan darah : 120/90 mmHg
- HR
: 80 x / menit
- suhu
: 36,4C
- RR
: 20x / menit
3. Antropometri
BB sebelum sakit: 42 kg BB saat sakit: 42 kg
TB : 155 cm
IMT : 17,48 (kurus)
B. Sistem Pernafasan
Inspeksi :
Bentuk hidung simertis, PCH (-), sianosis (-), sekret(-), lesi (-), Pada
leher tidah tampak deviasi trakhea, pembesaran kelenjar getah bening
(-), pembesaran tonsil (-). Bentuk dan pergerakan dada simetris, area
leher kanan tertutup verban, tidak tampak penggunaan otot pernafasan
tambahan.
Auskultasi :
Tidak ada ronchi, rales (-), wheezing, bunyi nafas bronchial pada
trakhea sampai percabangan bronkus, bronchovesikular pada paru
kanan, tidak terdengar pada paru kiri karena tertutup verban.
Perkusi :
Suara resonan pada area paru kanan, batas jantung tidak terkaji karena
klien tidak diperbolehkan tertekan area dada kiri.
Palpasi :
Area dada kiri tidak terdapat krepitasi dan tidak terdapat
pembengkakan.
C. Sistem Kardiovaskuler
Inspeksi
Konjungtiva tidak anemis, clubbing finger (-), CRT < 2 detik,
Palpasi
nadi radialis tidak teraba, nadi poplitealteraba lemah dengan
frekwensi 80 x / menit.
Auskultasi
Tidak terkaji
D. Sistem Gastrointestinal
Inspeksi

Mukosa bibir kering, tidak terlihat pucat, tampak caries pada gigi,
kebersihan mulut kurang dan tampak warna putih pada lidah, perut
datar lembut, tidak terlihat adanya distensi abdomen.
Perkusi
Terdengar suara timpani pada ke empat kuadran
Palpasi
Tidak terdapat nyeri tekan area abdomen, tidak teraba massa,
pembesaran hati (-)
Auskultasi
Terdengar bising usus 5x / menit.
E. Sistem Perkemihan
Inspeksi
Terpasang kateter, tidak ada lesi, bruits aorta abdominalis (-), tidak ada
distensi abdominal, warna urin kuning.
Palpasi
ginjal dan vesika urinaria tidak teraba.
F. Sistem Muskuloskeletal
Inspeksi
Ekstrimitas lengkap, deformitas (-), edema (-), keterbatasan gerak (+),
nyeri tekan (-), tidak ada lesi, terdapat luka bakar diarea muka sebelah
kanan, ditangan kanan penuh, ditangan kiri hingga pergelangan tangan
1/3 paha kanan kiri.
Kekuatan otot :
3
5

3
5

G. Sistem Integumen
Inspeksi
Kulit kepala kurang bersih, rambut rontok dan sangat kering, distribusi
rambut rata, lesi (-), kulit tampak kering, tidak ikterik, spider vein (-),
Palpasi
Akral hangat, tidak ada ruam atau edema di kaki, dan tidak ada nyeri
tekan.
H. Sistem Endokrin
Inspeksi
Tampak tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan getah bening.
Palpasi
Kelenjar tiroid tidak teraba benjolan, tidak terdapat nyeri tekan.
I. Sistem Reproduksi

Payudara
Alat kelamin

: normal, simetris, tidak ada benjolan, nipple datar.

: rambut pubis tipis rata tidak rontok, terdapat
keputihan tapi masih dalam batas normal, kebersihan

kurang.
4. Pemeriksaan Diagnostik
04- November - 2016
No
Pemeriksaan
1
Hematologi 8 parameter
Hemoglobin
Hematokrit
Eritrosit
Lekosit
Trombosit
Indeks eritrosit
MCV
MCH
MCHC

Hasil

Rujukan

Interpretasi

13.0g/dl
39 %
4.56 juta/uL
10000 / mm

12.0 -16.0 g/dl

35 - 47%
3.6 5.8 juta/uL
4400 -11300 /
mm
150.000
-4.500.000 / mm

Normal
Normal
Normal
Normal

80 - 100 fL
26 - 34 pg
32 36 %

Normal
Normal
Normal

205.000 / mm
84,6 fL
28.5 pg
33,7 %

Normal

EKG : ( 28 10 2016)
Kesan : normal
Thorax Foto : ( 27 10 2016)
Tidak tampak TBC paru aktif
tampak kardiomegali
Mikrobiologi ( 3 - 11 - 2016 )
Resistensi aerob
Jenis sample : PUS
Hasil
: tidak ditemukan perumbuhan bakteri
Biakan mikro
Jenis sample : PUS
Hasil
: tidak ditemukan perumbuhan bakteri
5. Diagnosa medis :
CHEMICAL COMBUTIO GRADE 2-3
6. Terapi (03 11 2016)
NO
1

TERAPI
CHEFADROXYL
(ANTIBIOTIK)

KANDUNGAN

DOSIS

CARA
PEMBERIAN

600 MG

2X1

ORAL

RANITIDIN(ANTI EMETIK)

150 MG

2 X150 MG

INTRA VENA

TRAMADOL

100 MG

2X 100 MG

DRIP INFUS

7. Analisa Data
No
1

Data
DS :
klien mengatakan sudah
2 minggu lebih terbaring
di kasur.

Etiologi
Bahan kimia berbahaya
Luka Bakar

Masalah
Gangguan
aktivitas daily
life

Perlukaan terbuka area tubuh

DO:
- Klien bedrest akibat
luka bakar di tubuhnya
- Saat pengkajian klien
tidak mampu
menggerakan tangan
nya
3 3
5 5

Pembuluh darah terbuka

Nyeri akut
Gangguan ADL

- saat pengkajian klien

hanya mampu duduk
- untuk kebutuhan
sehari hari klien harus
dibantu ibunya
2

DS :
- klien mengatakan
sudah 2 minggu tidak
mandi

gangguan ADL
bedrest

Deficit
perawatan diri :
personal
hygiene

deficit perawatan diri

DO:
- saat pengkjian rambut
terlihat kusam dan
kering serta rontok,
- bagian kepala kotor,
- saat melakukan tapit
sponge terliihat
banyak kotoran yang
menempel di badan
klien,
DS:
- klien mengatakan
takut tidak bisa
menyanyi lagi dengan
kondisinya seperti ini,

barrier kulit hilang

kerusakan integritas kulit
operasi pelastik

DO:
- saat akan dibawa ke
ruang OK klien
menutup mukanya
menggunakan selimut,
- saat pengkajian
terdapat luka bakar
area muka 6%, dada ,

meninggalkan bekas luka

gangguan citra tubuh

Gangguan citra
tubuh

tangan kanan penuh,

tangan kiri hingga
pergelangan tangan,
dan bagian paha atas,
- serta terdapat luka
bekas tindakan SGST.
3

DS :
- Klien mengeluh nyeri
- P : nyeri datang saat
tangan digeser
- Q : nyeri terasa panas
terbakar
- R : muka dan tangan
- S : 1 (0-10)
- T : ketika tersenggol
atau
di
geserkan,
Ketika akan dilakukan
pengkajian
klien
mengatakan
jangan
ditekan
secara
berulang-ulang
DO :
Klien sedikit
meringis ketika di
geserkan tangannya
oleh ibunya
Skala nyeri 1(0-10)
Hr :80x/menit
Rr : 20x/menit

Nyeri akut
Bahan kimia berbahaya
Luka Bakar
Perlukaan terbuka area tubuh
Pembuluh darah terbuka
Nyeri akut

8. Daftar Diagnosa Keperawatan

1) Gangguan ADL
2) Deficit perawatan diri : personal hygine
3) Gangguan citra tubuh
4) Nyeri akut
9. Rencana Tindakan keperawatan
Nama pasien : Nn. I
No. M.R
:1570633
No DX
1

Tujuan
Setelah dilakukan
intervensi
keperawatan selama
3x 24 jam, klien
mengalami perbaikan
dalam pemenuhan
kebutuhan sehari

Ruangan
Nama Mahasiswa

: kemuning IV A
: Isara N. L.

Intervensi
- Pertahan kan body
aligment dan posisi
nyaman
- Kaji resiko jatuh

Rasional
- Mencegah iritasi dan
komplikasi luka bakar

- Fasilitasi klien untuk

- Agar kebutuhan klien

- Mempertahankan
keamanan klien

No DX

Tujuan
harinya
kriteria :
Klien mampu untuk
duduk secara
mandiri,
Kekuatan otot klien
bertambah (3
menjadi 4)
3x 24 jam, klien
mampu memenuhi
kebutuhan personal
higinenya

Intervensi
memenuhi kebutuhan
sehari hari

Rasional
terpenuhi seperti nutrisi ,
higin dll

- Kaji pemahaman pasien

tentang perawatan diri

- Mengetahui sejauh mana

pengetahuan klien tentang
perawatan dirinya
khususnya dalam
pemenuhan ADL

kriteria :
- Jadawalkan jam kegiatan
Klien mampu
tertentu untuk pemenuhan
membersihkan diri
ADL
dengan bantuan
keluarganya/
- Monitor TTV sebelum dan
perawat,
sesudah pemenuhan ADL
Klien terlihat bersih
dan segar, tidak
kusam
- Memfasilitasi kebutuhan
klien
3

3x 24 jam
kepercayaan diri klien
meningkat, dengan
criteria :
- Klien tidak menutup
mukanya lagi ketika
keluar ruangan,
- Klien mampu
mengutarakan
perasaannya tanpa
rasa takut dan malu
- Klien Nampak lebih
percaya diri.
Setelah dilakukan
intervensi
keperawatan selama
3x 24 jam, nyeri dapat
berkuran bahkan
sampai hilang dengan
kriteria :
DS:
Klien mengatakan
secara verbal bahwa
nyeri yang dirasakan
bisa berkurang
bahkan hilang
Do :

- Agar kebersihan dan higine

klien tetap terjaga
- Dapat menjadi tolok ukur
pasien mengalami
kelelahan atau tidak saat
melakukan ADL
- Mempertahankan
perawatan diri dan
kebutuhan klien

- Berikan kesempatan untuk

klien mengungkapkan
perasaannya
- Gali kelebihan dan
kreativitas yang dimiliki
pasien
- Motivasi klien untuk
meningkatkan rasa percaya
diri
1. Lakukan pengkajian secara
konprehensif, termasuk
lokasi, karakteristik,
durasi, frekuensi, kualitas
dan faktor presipitasi

1. Pemerikasaan yang
menunjang menentukan
dalam pemberian
intervensi keperawatan.

2. Observasi reaksi dari non

verbal dari ketidaknyaman

2. Salah satu indikator

intervensi keperawatan
yang akan dilakukan
menilai dan melihat dari
reaksi suatu rangsangan
yang di berikan

No DX

Tujuan
Klien tidak
meringis kesakitan
Klien tampak tidak
kesakitan saat
dilakukan
pemeriksaan

Intervensi
3. Kurangi faktor presipitasi
nyeri

Rasional
3. Seringnya pasien terpapar
terhadap rangsangan suatu
nyeri dapat mengurangi
pengaruh secara
psikologis

4. Anjurkan untuk melakukan

tentang teknik non
farmakologi:
(tarik nafas dalam,
relaksasi, kompres hangat).

4. Kompensasi tubuh
terhadap nyeri adanya
pengeluaran zat histamin
yang menekan syaraf
nyeri, relaksasi tarik nafas
dalam dapat menekan
histamin untuk keluar
secara berlebihan.

5. Kolaborasi dengan dokter

dalam menangani masalah
nyeri pemberian analgesic.
Dan antibiotic

5. Analgetik mempunyai

10. Catatan Tindakan Keperawatan

Nama pasien : Nn. I
No. M.R
: 1570633
Tgl/Jam
11-11-16
08.00

No DX
4

Ruangan
Nama Mahasiswa

Implementasi
- Mengobservasi tanda-tanda vital dan
skala nyeri

Memberikan terapi obat IV:

Ranitidine 150 MG
Tramadol drip 100 MG
Chefadroxyl 600 MG

kemampuan untuk
menekan syaraf rangsang
nyeri.

: Kemuning IV A
: Isara N. L.
Respon / Hasil
Hasil:
TD : 120/90 mmHg
N : 80 x/menit
RR : 20x/menit
S : 36.4C.
Skala nyeri : 1(0-10)
Hasil:
Tidak ditemukan
tanda-tanda alergi
obat
Respon:
Klien mengatakan
nyeri hilang setelah
diberi obat

10.00

Melakukan tapit sponge (seka), dan

vulva higine.

Hasil : kotoran di
badan pasien
berkurang, pasien
terlihat lebih bersih
dannyaman, kulit
menjadi lembab
kembali, tidak kusam
dan kering.

Paraf

Respon klien : klien

mengatakan senang
karena badannya
merasa lebih nyaman
setelah dilakukan
tapit sponge, dan
vulva higine
11.00

Mengkaji kekuatan otot klien dan

resiko jatuh

Hasil :
3 3
5

Resiko jatuh
menggunakan MFS :
45 resiko jatuh
berada pada
tingkatan berat
Respon :
Klien mengatakan
secara berulang
ulang jangan di tekan
sakit dan tidak boleh
di tekan kata dokter,
13.00

Melakukan pengkajian citra tubuh

Respon : klien
mengatakan apakah
dengan kondisinya
sekarang ini klien
masih bisa
bernnyanyi dan
beraktivitas seperti
sebelumnya, klien
mengeluh malu
dengan kondisinya
saat ini banyak luka
di beberapa bagian
tubuhnya

Memotivasi
klien
untuk
meningkatkan rasa percaya diri klien

Hasil : klien tampak

lebih tegar walau
masih terlihat
khawatir atas
kondisinya.
Respon klien
tersenyum, Nampak
lebih tenang, dan
mengatakan akan
berusaha kuat
menghadapi masalah
atas penyakitnya

12- 11- 16

- Mengobservasi tanda-tanda vital dan

Hasil:

08 00

skala nyeri

Memberikan terapi obat IV:

Ranitidine 150 MG
Tramadol drip 100 MG
Chefadroxyl 600 MG

TD : 100/80 mmHg
N : 88 x/menit
RR : 18x/menit
S : 36C.
Skala nyeri : 1(0-10)
Hasil:
Tidak ditemukan
tanda-tanda alergi
obat
Respon:
Klien mengatakan
nyeri hilang setelah
diberi obat

09.00

1dan 2

- Melakukan tapit sponge, vulva

higine,
dan
potong
kuku,
memberikan body lotion area kulit
yang kering

Hasil :
Kulit menjadi lebih
lembab tidak ada
kulit yang
mengelupas lagi,
kuku lebih rapih
Respon :
Klien sangat senang
dan klien merasa
lebih segar dan
bersih

11.00

- Menganjurkan klien untuk duduk dan

tidak terus menerus bedrest untuk
mencegah
iritasi
dan
resiko
dekubitus

13-11-16
14.00

Mengobservasi tanda tanda vital

Memberikan terapi obat IV:

Ranitidine 150 MG
Tramadol drip 100 MG
Chefadroxyl 600 MG
15.00

- Mengganti verban di wajah

Hasil :
klien mampu untuk
duduk setiap 15
menit sekali, tidak
terdapat iritasi atau
tanda tanda
dekubitus
Hasil : TD :110/90
mmHg,
RR
:
22x/menit, HR : 82x/
menit, Suhu : 37C,
skala nyeri : 0 (0-10)
Hasil : tidak ada
reaksi alergi terhadap
obat pasien terlihat
lebih tenang tidak
meringis kesakitan.
Hasil : luka bakar di
area wajah sudah
membaik,
tidak
edema, luka kering,
terdapat
beberapa
jahitan, tidak ada pus
dan tidak ada tanda
tanda infeksi

Respon
:
klien
terlihat
khawatir
ketika verban di area
wajah lepas karena
menurutnya
berdasarkan perintah
dokter bedah pelastik
verban di muka tidak
boleh lepas.
19.00

Memperbaiki infuse pasien

11. Catatan Perkembangan

Nama pasien : Nn. I
No. M.R
: 1570633
No DX
4

Tgl
11 11-16

Ruangan
Nama Mahasiswa

Hasil:
terdapat
udaravdi
saluran
infuse
sehingga
infuse macet, setelah
spooling
infuse
kembali lancer dan
cairan klien kembali
terpenuhi

: Kemuning IV A
: Isara N. L.

Perkembangan
S : pasien mengeluh nyeri
O : tampak nyeri area luka bakar
Suhu : 36,4C, RR : 20x/ menit, skala nyeri : 1
(0- 10), luka bakar terbalut oleh verban
elastic di area kedua tangan dan kedua paha,
verban biasa area muka
A : gangguan rasanyaman : Nyeri
P : kaji TTV dan skala nyeri
Kolaborasi pemberian tramadol sebagai
analgesik dan chefadroxyl sebagai
antibiotik
menganjurkan teknik relaksasi pernafasan
dalam
Bantu posisi tidur yang nyaman
I : mengkaji TTV :
TD : 120/90mmHg,
RR : 20x/menit,
HR : 80x/ menit,
S: 36,4 C,
Skala nyeri : 1 (0-10)
Memberikan obat sesuai catatan dokter :
Tramadol 100 mg IV
Ranitidine 125mg IV
Chefadroxyl 600mg PO

Paraf

Menganjurkan teknik relaksasi nafas dalam

Membantu posisi tidur yang nyaman
E : setelah 1 jam pemberian obat dan
pasien mampu tertidur dengan tenang tidak
tampak tanda tanda nyeri
R : lanjutkan intervensi.

1,2

11 11- 16

S : klien mengatakan belum mandi selama 2

minggu
O: keadaan umum rambut kusam dan kotor
serta kering, kulit kering Nampak kusam,
mulut kering dan bau khas.
A : deficit perawatan diri : Mandi
P : Fasilitasi kebutuhan klien
Lakukan tapit sponge (seka)
Observasi respon klien setelah tindakan.
I : memfasilitasi kebutuhan pasien
Melakukan tapit sponge ( seka)
Mengobservasi respon klien setelah
tindakan.
E: kotoran dalam tubuh berkurang, klien
tampak lebih segar, kulit lembab kembali
R : lanjutkan intervensi

12 11-16

S : pasien mengatakan bahwa dengan

kondisinya saat ini pasien ragu untuk
beraktivitas dan bernyanyi seperti
rutinitas sebelumnya.
O: saat dibawa ke ruang OK klien
menutupi muka dan tubuhnya
menggunakan selimut, tampak khawatir,
terdapat luka bakar di muka kanan ,
kedua tangan, dada, punggung, dan kedua
paha
A: gangguan citra tubuh
P: berikesempatan klien untuk
mengungkapkan perasaannya
Gali potensi kelebihan dan kreatifitas yang
ada dalam diri pasien
Motivasi klien untuk meningkatkan rasa
percaya diri
I : Memberikesempatan klien untuk
mengungkapkan perasaannya
MEnggali potensi kelebihan dan kreatifitas
yang ada dalam diri pasien
Memotivasi klien untuk meningkatkan rasa
percaya diri
E: klien tampak lebih tegar walau masih terlihat
khawatir atas kondisinya. Klien tersenyum,
Nampak lebih tenang, dan mengatakan akan
berusaha kuat menghadapi masalah atas
penyakitnya

R : lanjutkan intervensi.

DAFTAR PUSTAKA
Diguilo,M., Donna, J., Keogh, J. 2007. Keperawatan Medikal Bedah. Ed-1.
Yogyakarta. Rapha Publishing
Mansjoer, Arif, DKK. 2000. Kapita Selekta Kedokteran. Jakarta : Media
Aesculapius
Judith M. Wilcoknson. 2016. Diagnosis keperawatan: diagnosis NANDA-I,
intervensi NIC, hasil NOC Ed.10. Jakarta: EGC

Klein MB. Thermal, Chemical and Electrical Injuries. In: Thorne CH, Beasley
RW, Aston SJ, Bartlett SP, Gurtner GC, Spear SL. Editors. Grab and
Smiths Plastic Surgery. 6th Ed. Philadelphia: Lippincott Williams and
Wilkins. 2007.
Price,S. A., 2006. Patofisiologi Konsep Klinis Proses pra Penyakit. Jakarta.
EGC
Wachtel & Fortune 1983, Fluid resuscitation for burn shock. In T.L. Wachtel
et al (Eds.), Current topic in burn care (p. 44). Rockville,MD: Aspen
Publisher, Inc.