CONSENTIMIENTO INFORMADO MENORES PARA PARTICIPAR EN UNA INVESTIGACIN

PSICOLGICA
TITULO DE LA INVESTIGACIN: ..
INVESTIGADOR: .
LUGAR DONDE SE REALIZAR LA INVESTIGACIN: Institucin Educativa N 33130 Leoncio Prado
Las Moras, Hunuco.
Don..... identificado con DNI
Ncon domicilio en................................., padre del/la
menor.....
Y Doa.. identificada con DNI
Ncon domicilio en, madre del/la
citado/a menor.
MANIFIESTAN
Que

consienten

en

la

participacin

en

la

investigacin

Psicolgica

de

su

hijo/a...deaos de edad,
llevado a cabo por la Bach. Psic. Sonia Selina Gregorio Camilo.
Que hemos sido informados de que la informacin aportada a la psicloga durante el proceso
de investigacin est sujeta a secreto profesional, nicamente la Psicloga podr manipular los
resultados e informarnos el resultado de dicha investigacin una vez culminado.
Que hemos sido informados que la Psicloga est obligada a revelar ante las instancias
oportunas informacin confidencial en aquellas situaciones que pudieran representar un riesgo muy
grave para nuestro hijo/a.
Que aceptamos que como padres seremos informados de los aspectos relacionados con el
proceso de la investigacin, manteniendo como confidenciales los datos que as hayamos acordado
previamente entre nosotros, nuestro hijo/a y la Psicloga.
En caso de que la Psicloga lo estime necesario, consentimos en que se registre la sesin
mediante medios audio-visuales para su revisin personal.
En__________, a_____de______________de 2001__

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Firma del padre

Firma de la madre

Firma del/la menor

Firma de la Bach. Psic.: _______________