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KAIQUE ARRIEL
MEDICINA 105 UFJF
CONTEDO
Avaliao da dor
Localizao
Irradiao
Carter
Intensidade
Durao
Freqncia
Fatores desencadeantes ou agravantes
Fatores atenuantes
Sintomas concomitantes
DOR ISQUMICA
Relacionada liberao de substncias (cininas,
prostaglandianas, cido ltico, potssio e nucleotdeos)
pelos tecidos em condies de hipxia.
Localizao: tipicamente retroesternal.
Irradiao: MSE, podendo irradiar tambm para
regio da mandbula esquerda, regio epigstrica.
Carter ou qualidade: dor do tipo constritiva, em
aperto.
Durao: tem durao de 2 a 3 minutos no caso
da angina estvel, at 20 minutos no caso da
angina instvel (alteraes histolgicas) e mais de
20 minutos podendo chegar a algumas horas no
caso de infarto (alteraes necrticas, obstruo
completa do lmen do vaso).
DISPNIA
Descrita na linguagem leiga como cansao, falta de ar,
flego curto, fadiga ou respirao difcil. Significa sensao
consciente e desagradvel do ato de respirar.
Apresenta-se de duas maneiras:
Subjetiva: dificuldade respiratria sentida pelo
paciente.
Objetiva:
acelerao
dos
movimentos
respiratrios (taquipnia) e participao ativa da
musculatura acessria da respirao.
Tipos de dispnia:
Dispnia de esforo
Dispnia de decbito (ortopnia)
Dispnia paroxstica noturna
Dispnia peridica ou Cheyne-Stokes
PALPITAES
Percepo incmoda dos batimentos cardacos que nem
sempre significam alteraes do ritmo cardaco
(arritmias). So contraes cardacas mais fortes e
intensas, lentas ou rpidas, rtmicas ou arrtmicas
decorrentes de transtornos do ritmo ou da freqncia.
Dispnia de esforo:
Mais comum na insuficincia ventricular esquerda
(evoluo rpida). Em casos de problemas
pulmonares e anemias a evoluo demorada.
Relacionada ao esforo fsico.
Classificada em aos grandes esforos (subir
escadas, andar depressa, praticar esportes que
estava acostumado a praticar), mdios esforos
(andar em local plano, subir alguns degraus) e
pequenos esforos (tomar banho, trocar de roupa,
mudar de posio na cama).
Incluem:
Taquicardia
Pausas compensatrias
Aumento do dbito cardaco
Estados hipercinticos
Hipertrofia ventricular
Incio sbito de bradicardia causada por bloqueio
completo
Dispnia de decbito:
Hipotenso postural
Acentuada queda tensional quando o paciente se
levanta e adota a posio de p.
Pode ocorrer em indivduos normais que
permanecem de p por muito tempo, em uma
posio fixa.
Pode ser observada aps exerccios fsicos
exaustivos, inanio, enfermidades prolongadas,
depleo de sdio e potssio, grandes varizes nos
MMII, pacientes que utilizam anti-hipertensivos.
Quando ocorre reduo da PA em p (ou sentado)
se comparada a medida feita deitado, em um
valor maior que 20 mmHg na PAS e 10 mmHg na
PAD.
CIANOSE
Colorao azulada da pele e das mucosas em razo do
aumento da hemoglobina reduzida no sangue capilar.
SNCOPE
Perda sbita e transitria da conscincia e do tnus
muscular postural (desmaio). A perda parcial de
conscincia denominada pr-sncope ou lipotimia.
Tipos:
Cianose do tipo central
Cianose do tipo perifrico
Cianose do tipo misto
Cianose por alterao da hemoglobina
CLAUDICAO INTERMITENTE
EDEMA
resultado do aumento do
proveniente do plasma sanguneo.
lquido
intersticial,
ICTUS CORDIS
Tipos:
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AUSCULTA CARDACA
reas de ausculta
2 EID = foco artico.
2 EIE = foco pulmonar.
REE .
Paraxifide = foco tricspide.
Ponta = ictus = foco mitral.
B1 indica fechamento da valva mitral e da valva tricspide
e B2 fechamento da valva artica e da valva pulmonar.
Complexo duplo de B2
Complexo duplo de B1
B4: ponta, antes de B1, indica insuficincia
diastlica do VE, hipertrofia ventricular esquerda,
esquerda
ventrculo rgido (cardiopatia hipertensiva,
cardiopatia coronariana, estenose artica,
miocardiopatia). |B4||B1|
|B2| (TU TUM T).
Sopro mesosistlico
Ouve-se B2.
Estenose artica.
Foco artico.
Irradiao para vasos cervicais.
Sopro protodiastlico
Desdobramentos patolgicos de segunda bulha:
Desdobramento paradoxal/invertido: ouve na
expirao.
Desdobramento amplo/persistente:
/persistente: ouve na
expirao e principalmente na inspirao.
Desdobramento fixo: ouve na expirao e na
inspirao.
Clique mesosistlico:
o: todo precrdio, indica prolapso da
valva mitral. |B1| |CMS| |B2|.
Sopros
Sistlico: entre B1 (mitral) e B2 (artica).
Diastlico: depois de B2 (artica).
Sopro holosistlico
Sopro telediastlico
presente
indica
gravidade;
ocorre
em
miocardiopatia hipertrfica).
Pulso dicrtico (raro;
(raro apresenta um pico na
distole; maior intervalo de tempo entre os picos;
no ocorre acima dos 45 anos; ocorre em casos de
baixo
o dbito, tamponamento cardaco e ICC).
Amplitude: normal, aumentada ou reduzida
Classificaao quanto amplitude:
Pulso alternante: alterna intensidade maior e menor com
a mesma freqncia; sinal precoce de disfuno
ventricular; quanto mais intensos os achados maior a
disfuno; acontece em ICC.
Sopros inocentes
No apresenta alterao estrutural do corao.
Sistlicos.
De baixa intensidade.
Sem frmito.
Sem irradiao.
Mais audveis na rea pulmonar e mesocrdica.
Sem alteraes nas bulhas.
Sem sinais de hipertrofia ou dilatao de
cavidades.
PULSO ARTERIAL
uma flutuao peridica no sistema arterial causada
cau
pelo corao. percebida como uma expanso da parede
arterial sincrnica com o batimento cardaco.
PERFUSO PERIFRICA
Avalia a presena de dbito cardaco adequado s
necessidades metablicas do organismo.
PULSOS VENOSOS
Devido a um regime de presso muito menor que o pulso
arterial, o pulso venoso visvel, mas no palpvel. Na
inspeo o pulso venoso se diferencia do pulso arterial por
apresentar mais de uma oscilao por ciclo cardaco.
cerebral
so
PERCUSSO DO PRECRDIO
cerebral
ELETROCARDIOGRAMA
Para se encontrar o eixo eltrico do corao devese observar se o complexo QRS positivo ou
negativo nessas derivaes. Um eixo eltrico
normal est entre -30 e +90. Variaes alm de 30 at -90 (4 quadrante) = desvio do eixo
eltrico para a esquerda. Corresponde ao
bloqueio do fascculo anterior do ramo esquerdo
do feixe de His (antigo hemibloqueio anterior
esquerdo - HBAE). Ocorre em casos de hipertrofia
de ventrculo esquerdo, doena coronariana,
fibrose do sistema de conduo. Variaes alm
de +90 at -90 (2 e 3 quadrantes) = desvio do
eixo eltrico para a direita. Uma causa importante
o bloqueio do fascculo posterior do feixe de His
(HBPE). Ocorre em infarto da parede inferior do
ventrculo esquerdo. Variaes dentro do limite
de normalidade (-30 at +90) podem acontecer
por questes anatmicas que influenciam a
posio do corao. Gestao (desvia um pouco
para a esquerda), trax expandido com diafragma
rebaixado do DPOC (desvio para a direita), obesos
e baixos (desvio para a esquerda), magros e altos
(desvio para a direita).
Transio eltrica: Indica supremacia do
ventrculo esquerdo. Padro de normalidade:
transformao gradual de rS (aponta para VD) em
V1 at Rs (aponta para VE) em V6.
ONDA P
Representa a ativao dos trios (despolarizao a partir
do n sinusal).
ndices de normalidade: Largura mxima: 2,5 mm
(> sobrecarga do trio esquerdo) V1; Altura
mxima: 2,5 mm (> sobrecarga do trio direito)
DII
Onda P maior que o previsto = trios maiores
Onda P normal = no h sobrecarga atrial
A onda p deve ser analisada nas derivaes DI, DII
e aVR: em DI deve ser positiva, em DII deve ser
positiva e em aVR deve ser negativa. Quando a
onda p segue esse padro, diz-se que o ritmo
nasce no n sinusal.
INTERVALO PR
Representa a atuao do n atrioventricular, que
responsvel por lentificar o estmulo eltrico do n
sinusal para que os ventrculos possam se encher de
sangue antes de uma nova contrao.
Observa-se em DII.
Vai do incio da onda P ao incio da onda R.
ndice de normalidade: 3 5 mm (120 200 ms).
PR > 5 mm = bloqueio atrioventricular
PE < 3 mm = pr-excitao (o estmulo passa por
fora do n trio ventricular; corrigido por
cirurgia de ablao).
COMPLEXO QRS
Testemunha a ativao ventricular (despolarizao
ventricular).
Largura mxima 3 mm.
Eixo eltrico do corao: vetor resultante da
ativao ventricular.
Deve ser analisado nas derivaes aVF, DI e
ocasionalmente em DII.
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ONDA T
Complexo de recuperao ventricular.
Padro de normalidade:
Onda T no plano frontal, ou derivaes dos
membros, obediente ao complexo QRS,
permitindo uma desobedincia.
Onda T no plano horizontal, ou derivaes
precordiais, sempre positiva, podendo ser
negativa em V1.
Segmento ST e J no mesmo nvel da linha de base.
ESCAPE
No h onda P, no h ativao do n sinusal. Outras
clulas cardacas atuam para manter o batimento
cardaco.
Tipos de escape:
Escape sinusal: volta normal, indivduo necessita
de marca passo, pois ocorre bloqueio
intermitente;
Escape atrial baixo: o trio ativa simultaneamente
os trios e os ventrculos;
Escape atrial baixo com conduo retrgrada: o
trio ativa simultaneamente os trios e os
ventrculos, porm a ativao ventricular mais
rpida e, portanto, o complexo QRS precede a
onda P;
Escape ventricular: QRS bizarro.
EXTRA SSTOLE / ECTOPIA / BATIMENTO PREMATURO
Batimento antes da hora prevista.
ARRITMIA
A fibrilao atrial (arritmia mais comum): diminui o dbito
cardaco, promove dispneia aos esforos, insuficincia
cardaca, pode gerar trombo devido ao sangue estagnado
no trio, pode gerar uma atividade ventricular rpida
(taquicardia) e baixo dbito cardaco (sncope). Trata-se
com choque (cardioverso eltrica).
RTMOS CARDACOS
Taquicardia: FC > 100 bpm.
Bradcardia: FC < 60 bpm.
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SNDROMES CARDIOVASCULARES
INSUFICINCIA CARDACA
Estado fisiopatolgico em que o corao se torna incapaz
de manter o dbito cardaco adequado para suprir os
tecidos e suas necessidades metablicas.
Jugulares ingurgitadas.
Cavas ingurgitadas.
Sistema porta ingurgitado.
Hepatomegalia dolorosa.
Edema.
Ocorre:
Ativao do sistema nervoso simptico: aumento
da freqncia cardaca, vasoconstrio perifrica e
aumento da secreo de renina.
Aumento da secreo de vasopresssina pela
menor chegada de sangue na periferia: reteno
de sdio e gua.
Ativao do SRAA: reteno de gua e
vasoconstrio.
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Exames complementares
Tratamento
Reduzir a ingesta de sdio e gua.
Medicaes que bloqueiem a hiperatividade dos
sistemas de compensao, como os betabloqueadores (bloqueio simptico), IECA e BRA
(reduo da expresso do SRAA) e diurticos
(reduo da volemia).
HIPERTENSO ARTERIAL SISTMICA
Condio clnica multifatorial caracterizada por nveis
elevados e sustentados de presso arterial. Na maioria das
vezes assintomtica, mas pode causar complicaes.
Diagnstico
Aferio de PA em consultrio: pelo menos 3x
com intervalo de 1 minuto.
Aferio ambulatorial da PA (AMPA): acima de
135/85 considerada alterada.
Monitoramento ambulatorial da PA por 24h
(MAPA):
PA de 24h > 125/75 mmHg
Viglia > 130/85 mmHg
Sono > 110/70 mmHg (descenso noturno:
abaixamento normal da PA noite)
Comportamento da PA
Angina instvel
Sndrome intermediria.
Dor torcica pode chegar a 20 minutos. Alm de
20 minutos pode indicar IAM.
Relacionada com ruptura de placa de ateroma,
trombose e espasmo coronrio.
Infarto sem onda Q; sndrome isqumica aguda
sem elevao do segmento ST.
Angina de Prinzmetal
Episdios freqentes.
Simula angina instvel.
Causada por espasmo associado obstruo de
artria coronria.
Cardiomiopatia isqumica
Exame fsico:
ESTENOSE MITRAL
Doena reumtica.
Sfilis.
Endocardite infecciosa.
Principais causas:
Sintomatologia:
Doena reumtica.
Artrite reumatide.
Lpus eritematoso.
ESTENOSE ARTICA
Consiste na reduo do orifcio da valva artica e em
alteraes da via de sada do ventrculo esquerdo por
malformao congnita, molstia reumtica ou
degenerao senil com deposio de clcio.
Manifestaes:
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Sintomas associados.
Dispnia.
Dor torcica.
Tosse.
Expectorao.
Hemoptise.
Vmica.
Sibilncia.
Rouquido.
Cornagem.
Intensidade:
Episdios crnicos: graduada pelos esforos.
Episdios agudos: nem sempre pode ser graduada
pelos esforos. Dado subjetivo.
DISPNIA
a dificuldade para respirar, podendo o paciente ter ou
no conscincia desse estado. Pode ser subjetiva: quando
s for percebida pelo paciente. Pode ser objetiva: quando
acompanhada de manifestaes que a evidenciam ao
exame fsico (aprofundamento ou acelerao dos
movimentos respiratrios, podendo haver utilizao da
musculatura acessria).
Fatores determinantes/agravantes:
Esforos: grandes (subir escadas, rampas, andar
mais depressa, praticar atividades ou esportes
que anteriormente conseguia), mdios (andar no
plano em passos normais, subir alguns degraus),
pequenos (tomar banho, trocar de roupa,
pequenas mudanas de posio, alimentar-se,
falar mais depressa) e repouso.
Escala
I
II
III
IV
V
Caractersticas da dispnia:
Evoluo ao longo do tempo.
Intensidade.
Fatores determinantes ou agravantes.
Fatores atenuantes.
Fatores atenuantes:
Repouso.
Posio.
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Caractersticas da tosse:
Evoluo no tempo.
Seca ou produtiva.
Intensidade.
Horrio preferencial.
Fatores agravantes e atenuantes.
Sintomas associados.
associados
Sintomas associados:
Sibilos: decorre de obstruo das vias areas
inferiores (asma e DPOC).
Cornagem: decorre de obstruo das vias areas
superiores como laringe e traquia (neoplasias,
(neoplas
edema, estenose).
Neurolgicos: dificuldade de pegar objetos.
Cardiovasculares: palpitaes.
Vias areas.
Pulmonares.
Caixa torcica: trauma.
Anemia: hipoxemia.
Evoluo no tempo:
Aguda: at 3 semanas.
Crnica: mais de 3 semanas
Seca ou produtiva:
Produtiva: envolvimento necessariamente em
contato com as vias areas. Investigar aspecto da
expectorao.
Seca: envolvimento em contato ou no com as
vias areas.
TOSSE
Consiste em uma respirao rpida e profunda, seguida de
fechamento da glote, contrao dos msculos
expiratrios, terminando com uma expirao forada,
forada
aps abertura sbita da glote.
Intensidade:
Quantificao subjetiva do paciente.
Durao ao longo do dia.
Quadros muito intensos podem levar
complicaes:
hemorragias
subconjuntivais,
sncope, dor torcica (muscular, fratura de
costelas), vmitos.
Fisiopatologia:
Arco-reflexo complexo.
Estmulo de receptores (inflamatrio, mecnico,
qumico ou trmico).
Conduo do estmulo pelas vias aferentes.
Centro da tosse: sem stio anatmico definido.
Conduo de estmulo medula.
Vias eferentes (laringe, faringe, musculatura
expiratria).
Inspirao profunda.
Fechamento da glote e relaxamento do diafragma.
Contrao da musculatura expiratria: aumento
da presso intratorcica e estreitamento da
traquia.
Abertura da glote.
Alto fluxo expiratrio pelas vias areas.
Horrio preferencial:
Tosse noturna:
turna: relacionadas com o horrio
(asma); relacionadas com o decbito (IC, doenas
das bases pulmonares).
Fatores desencadeantes:
Decbito.
Estmulos alrgicos.
Deglutio.
Medicamentos: IECA, beta-bloqueadores,
beta
AAS.
Fatores emocionais.
Sintomas associados:
Neurolgicos: quadros que predisponham a
aspirao.
Cardiovasculares:
quadros
que
sugiram
congesto.
Vias areas superiores e inferiores
Pulmonares.
Gastrointestinais: quadros que sugiram refluxo
gastroesofgico.
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HEMOPTISE
Eliminao com a tosse de sangue proveniente da
traquia, brnquios ou pulmes.
O sangramento pode se originar da circulao brnquica
(mais comum, sobretudo nos sangramentos mais
volumosos) e da circulao pulmonar (menos comum, de
menor monta).
EXPECTORAO
Costuma ser conseqncia da tosse.
Caractersticas da expectorao:
Classificao:
Evoluo no tempo.
Cor e transparncia.
Consistncia.
Volume.
Odor.
Presena de sangue: Hemoptise.
Vmica e vmica fracionada.
Evoluo no tempo:
Correlacionar com a evoluo da tosse.
As caractersticas podem variar com o tempo: a
tosse seca pode evoluir para produtiva, a
expectorao mucoide pode evoluir para
purulenta.
Cor, transparncia e consistncia:
Serosa
Mucide
Edema
Rsea
Infeco viral,
inflamao,
neoplasia, alergia
Mucopurulenta
Diferenciar:
Epistaxe: sangramento de origem nasal.
Estomatorragias: origem bucal
Hematmese: origem do trato gastrintestinal.
Purulenta
Infeco
bacteriana
DOR TORCICA
Odor:
Pleura parietal.
Traquia.
Brnquios extrapulmonares.
Estruturas do esqueleto.
Fscias musculares.
Vasos e nervos.
Corao.
Volume:
Maiores volumes: condies de supurao
pulmonar
(bronquietasias,
abcessos,
adenocarcinoma bronquolo-alveolar).
Aumento de volume com mudana de posio:
leses localizadas.
Vmica:
Brnquios intrapulmonares.
Parnquima pulmonar.
Pleura visceral.
Caractersticas:
Qualidade:
Pontada picante lancinante
Urente queimao
Dolente surda
Extenso: localizao e irradiao.
Intensidade: descrio subjetiva do paciente;
sintomas/sinais concomitantes.
Durao.
INSPEO
A inspeo pode ser esttica (inspeo visual) ou dinmica
(avaliar o padro respiratrio).
Freqncia respiratria: est relacionada com a evoluo
do quadro.
Dor pleurtica:
Pontada.
Intensa.
Piora com a respirao, melhora com a pausa
respiratria.
No se altera de forma importante com a
compresso do local.
Localizao:
Pleura apical: regies cervicais laterais ou ombros.
Pleura lateral (at 7 costela): no trax adjacente.
Aps a 7 costela e pleura diafragmtica: abdome.
Pores centrais do diafragma: cervical lateral e
ombro.
Exemplos: pneumonia, pneumotrax, derrame
pleural, embolia pulmonar.
Padres respiratrios:
Tiragem: depresses da parede torcica durante a
inspirao. (obstrutiva)
Utilizao da musculatura acessria da respirao:
esternocleidomastide (obstrutiva ou restritiva).
Respirao paradoxal: fadiga do diafragma, ventila
s custas da musculatura acessria, faz com que o
diafragma se desloque para cima.
Respirao com lbios semi-serrados (enfizema).
Tipos de respirao
Dor mediastinal:
Tipos de trax:
Normal.
Tonel (hiperinsuflado): aprisiona ar no trax, no
exala todo ar. Aumenta volume residual e reduz
volume de reserva inspiratria (enfizema
pulmonar).
Escavado (peito sapateiro, pectus excavatum):
congnito, correo cirrgica, no traz problemas
funcionais. Pode ainda ser sinal de um problema
maior como a sndrome de Marfan.
De pombo (em quilha, pectus carinatum):
protuberncia do peito pra frente.
PERCUSSO
Normalmente se observa som claro ou atimpnico.
Quando h maior quantidade de ar em relao
aos tecidos, como na hiperinsuflao e no
pneumotrax,
h
uma
hipersonoridade,
timpanismo.
Quando h menor quantidade de ar em relao
aos tecidos, como na pneumonia, na atelectasia e
no derrame pleural, encontra-se percusso
macicez ou sub-macicez.
CIANOSE
Colorao azulada na pele e nas mucosas.
Altos nveis de desoxi-Hb.
Central: nvel de oxignio no sangue arterial
baixo (pele e mucosas uniformemente cianticas).
Perifrica: nveis normais de oxignio no sangue
arterial, mas a perfuso cutnea est diminuda,
lentificada, proporcionando a extrao de
oxignio pelos tecidos.
Altura larngea:
Distncia entre a proeminncia larngea e a
frcula esternal.
Diminui na inspirao e aumenta na expirao.
Medida da altura ao final da expirao: menor que
4 cm sugere hiperinsuflao pulmonar (sndromes
obstrutivas brnquicas graves).
BAQUETEAMENTO DIGITAL
Falange distal arredondada.
Unha mais convexa, com ngulo entre a unha e
o leito ungueal maior que 180.
Significado clnico: hipoxemia crnica, neoplasias
(cncer de pulmo), fibrose pulmonar,
colagenoses, hepatopatia crnica, constitucional.
PALPAO
Expansibilidade: pesquisar nas paredes anterior e
posterior: observar simetria entre os hemitrax.
Assimetria pode indicar problemas pulmonares e da
parede torcica.
AUSCULTA PULMONAR
Reduzida em casos de: fibrose pulmonar, doena
pleural subjacente, dor, pneumonia, obstruo
brnquica unilateral, doenas pleurais (derrame e
pneumotrax).
Pontos de ausculta:
Parede anterior: espaos intercostais, linha
hemiclavicular, estendendo lateralmente nas
bases.
Paredes laterais.
Parede posterior: entre coluna vertebral e
escpulas, nas bases.
Frmito traco-vocal:
Vibraes palpveis na parede do trax quando o
paciente fala 33.
Verificar com a parte ssea da palma ou dedos, ou
com a superfcie ulnar.
Aumentado: indica consolidaes (em alvolos
cheios de lquido o som no atenuado pelo ar).
Reduzido: voz suave, hiperinsuflao, obstruo
brnquica, derrame pleural, pneumotrax, tumor
brnquico, parede torcica espessa.
Tem maior valor quando encontra-se alterado de
forma localizada.
Rudos pulmonares:
Som traqueal.
Som brnquico.
Som broncovesicular.
Murmrio vesicular.
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Murmrio vesicular:
Normal: MV normal em ambos os hemitrax ou
normalmente distribudo em ambos os hemitrax.
Anormal: MV diminudo ou abolido. Pode indicar
menor movimentao de ar aos alvolos ou
interposio entre alvolos e parede torcica
(obesidade, derrame pleural, pneumotrax).
Roncos:
Tom grave, qualidade de um ressonar.
Modificam com a tosse.
Significado: secreo nas grandes vias areas
(DPOC e bronquiectasias).
Ausculta da Voz:
Pede-se ao paciente para dizer 33: normalmente
encontra-se
sons
abafados,
indistintos.
Broncofonia: sons mais intensos e ntidos.
Pede-se ao paciente para sussurrar 33:
normalmente a voz no ouvida ou ouvida de
forma indistinta. Pectorilquia afnica: sons mais
intensos e ntidos.
Pede-se ao paciente que diga ii: normalmente o
som abafado. Egofonia: som anasalado (ei).
Rudos adventcios:
Descontnuos: crepitaes ou estertores finos
(teleinspiratrios), crepitaes ou estertores
grossos.
Contnuos: sibilos e roncos (sibilos graves).
Crepitaes (estertores) finas
Inspeo: no altera.
Palpao: frmito aumentado.
Percusso: submacicez ou macicez.
Ausculta: som bronco-vesicular, broncofonia,
pectorilquia afnica, crepitaes finas ou
grossas.
Principais diagnsticos: pneumonia, contuso
pulmonar, hemorragia alveolar, edema pulmonar,
infarto pulmonar.
SNDROME DA ATELECTASIA
Obstruo completa do brnquio, o pulmo no
ventilado e diminui.
SNDROME DE PNEUMOTRAX
Presena de ar dentro do espao pleural.
SNDROME INTERSTICIAL
Interstcio espessado. Bem visualizado em tomografias.
Inspeo: normal.
Palpao: frmito normal.
Percusso: som claro, atimpnico.
Ausculta: crepitaes finas, teleinspiratria.
Principais
diagnsticos:
inflamao/fibrose
pulmonar (exposio poeiras, medicamentos,
idiopticas), infeco (tuberculose, micoses,
pneumonia),
neoplasias
(linfangite
carcinomatosa).
SNDROME OBSTRUTIVA
Obstruo difusa das vias areas.
Inspeo: trax em tonel e diminuio da altura
larngea (formas graves).
Palpao: frmito diminudo (formas graves).
Percusso: hipersonoridade, timpanismo (formas
graves).
Ausculta: MV diminudo, sibilos, roncos.
Principais
diagnsticos:
asma,
DPOC,
bronquiectasias, bronquiolites.
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PARTES MOLES
ARCABOUO SSEO
Coluna.
Clavcula.
Costelas.
Ossos do ombro.
Esterno.
HILOS PULMONARES
PARNQUIMA PULMONAR
Diviso em lobos.
Sinal da silhueta: imagens compostas por
densidades diferentes, localizadas lado a lado,
tm seus contornos facilmente diferenciados;
imagens com densidades iguais, lado a lado,
perdem os seus contornos; imagens com
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PADRES RADIOGRFICOS
Tireide (bcio).
Timoma.
Teratoma.
Linfoma.
Velamento de mediastino mdio:
Esfago.
Traquia.
Aneurisma.
Linfoma.
Hrnia diafragmtica.
Padro acinar: Coleo de opacidades pulmonares
arredondadas e elpticas, isoladas ou parcialmente
confluentes, medindo de 4 a 8 mm, que juntas produzem
imagem heterognea extensa.
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Pneumonias bacterianas.
Tuberculose.
Edema agudo de pulmo.
Hemorragias.
Infarto pulmonar.
Cronicamente os padres acinar e consolidao podem
indicar:
Infeces (principalmente tuberculose e fngicas).
Sarcoidose.
Neoplasias (principalmente broquio-alveolar e
linfoma).
Colagenoses.
Proteinose alveolar.
Silicose.
Padro
intersticial:
reticulonodular.
micronodular,
reticular,
Ndulos
mltiplos:
metstases
hematognicas,
granulomas, neoplasias pulmonares primrias.
Pado micronodular: geralmente artrias e brnquios tuberculose miliar, histoplasmose, neoplasias, sarcoidose.
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Hipertransparncia
(enfizema).
generalizada:
hiperinsuflao
30
S
SEMIOLOGIA
MDICA I PSIQUIATRIA
ATITUDES INADEQUADAS DO PROFISSIONAL
Semiologia Mdica
Posturas rgidas.
essivamente neutra ou fria.
Atitude excessivamente
Reaes exageradamente emotivas
compaixo.
Comentrios valorativos.
Responder com hostilidade.
Entrevistas excessivamente prolixas.
Fazer muitas anotaes.
Semiologia Psicopatolgica
de
Roupas.
Cabelo e unhas.
Odor.
imento e postura.
Movimento
ENTREVISTA
ATITUDE
Anamnese.
Exame do estado mental (exame psquico).
Arrogante.
Indiferente.
Desinibida.
Irnica.
Evasiva.
Teatral.
Cooperante.
Oposicionista.
ATENO
Direo da conscincia.
Filtragem, seleo e organizao de informaes.
Ateno voluntria e espontnea.
Tenacidade (foco no estmulo) e vigilncia (troca
de estmulo).
Hipoprosexia (depresso,
epresso, por exemplo, onde temtem
se a reduo da capacidade de ateno,
ateno pessoa
voltada para si)
si e hiperprosexia (sndrome
manaca, por exemplo, em que h elevada
vigilncia, troca de estmulo constantemente).
Distrao = distraibilidade (termo mais correto):
criana hiperativa, por exemplo, dificuldade de
concentrao, um tipo de hiperprosexia.
Semiotcnica: Distrai-se
Distrai
com facilidade? No
escuta quando lhe falam? Tem dificuldade para
concluirr tarefas? Perde seus objetos? Olhar os
objetos da sala e citar o que viu. Prova de
repetio de dgitos.
CONFIABILIDADE
Dissimulao: ato de esconder
voluntariamente
a
presena
psicopatolgicos.
Simulao: tentativa de criar,
voluntariamente,
mente, um sintoma, sinal
que de fato no tem.
ou
ou
de
negar
sinais
apresentar,
ou vivncia
ORIENTAO
Capacidade de situar-se quanto a si mesmo e
quanto ao ambiente.
Requer integrao das capacidades de ateno,
memria e percepo.
Orientao autopsquica.
Orientao alopsquica (espacial, temporal).
Desorientao.
Semiotcnica: Que dia hoje? Em que ms
estamos? Em que ano? Onde estamos? Quem
voc? Qual o seu nome?
SENSOPERCEPO
Sensao: fenmeno elementar gerado por
estmulos sensoriais.
Percepo: conscincia do estmulo sensorial.
Iluso: percepo deformada de um objeto real e
presente.
Alucinao: percepo clara e definida de um
objeto sem a presena do objeto estimulante real.
Pode ser auditiva, visual ou ttil.
Semitcnica: Voc tem ouvido vozes estranhas?
Voc escuta vozes que ningum escuta? Voc tem
visto algo estranho? Descreva para mim.
PENSAMENTO
MEMRIA
JUZO DE REALIDADE
Idias prevalentes ou sobrevaloradas (fanatismo).
Delrio: juzos patolgicamente falsos. uma
convico irremovvel e implausvel.
Tipos: perseguio, de referncia (pensa que tudo
ao seu redor diz respeito a si), de grandeza (pode
estar presente em pessoas muito inteligentes), de
cime e de culpa.
AFETIVIDADE
32
Negao.
Raiva.
Barganha.
Depresso.
Aceitao.
PROTOCOLO
NOTCIAS
LINGUAGEM
Afasia: perda da linguagem falada e escrita, por
incapacidade de compreender e utilizar os
smbolos verbais.
Parafasia: substituio de palavras.
Disartria: problema de articulao.
Dislalia: trocar ou omitir fonemas.
Taquifasia ou logorria: produo aumentada e
acelerada de linguagem verbal,
Bradifasia (fala pouco) ou mutismo (fala nada).
Ecolalia (repetio de uma mesma frase)
neologismo (criao de novas palavras).
Semiotcnica: Fala espontnea, A fala lenta ou
fala rpida? Escreva uma frase. Testar a fluncia
verbal. As respostas do paciente so coerentes?
SPIKES
NA
TRANSMISSO
DE
MS
INTELIGNCIA
Conjunto de habilidades cognitivas.
Aplicao de testes neuropsicolgicos Q.I.
(limtrofe entre 70 e 85).
Retardo mental leve: 50<QI<69 (inteligncia de
uma criana de 9 a 12 anos: consegue ler,
escrever, pode se casar).
Retardo mental moderado: 35<QI<49 (inteligncia
de uma criana de 6 a 9 anos).
Retardo mental grave: 20<QI<34 (inteligncia de
uma criana de 3 a 6 anos).
Retardo mental profundo: QI<20 (pessoa
extremamente dependente).
Semiotcnica: nvel de conhecimento.
SNDROME DEPRESSIVA
Aparncia: desleixada.
Atitude: indiferente.
Ateno: hipoprosexia.
Memria: hipomnsia.
Afetividade: hipotimia (humor) e animo reduzido,
tristeza (afeto).
Pensamento: lentificado, prolixo, obsessivo.
Linguagem: bradifasia.
COMUNICAO DE MS NOTCIAS
MODELOS DE REAO
33
Decorre
geralmente
de
anormalidades
neuromusculares da musculatura lisa do esfago e
do esfncter esofgico inferior.
Sintomas relatados pelo paciente na regio
retroesternal.
Parada do bolo alimentar no esfago, alimento
para no peito.
No apresentam tosse, engasgos e tentativas
repetidas de deglutio.
deglutio
Podem apresentar como causas alteraes
mecnicas (obstrutivas) ou motoras.
ANATOMOFISIOLOGIA
DISFAGIA
Obstrutivas
Motora
Estenoses benignas
Anis / membranas
Neoplasias
Divertculos
A. vasculares
Acalasia chagsica
Acalasia idioptica
Esclerodermia
Megaesfago D. Chagas
M. Esqueltica
Poliomiosite
Distrof. muscular
Miastenia grave
O. Mecnica
A. retrofarngeo
D. Zenker
Ostefito cervical
Tireoidomegalia
ODINOFAGIA
GLOBUS FARNGEO
Sensao de enforcamento.
Mulheres de meia idade.
Patognese incerta (problemas psquico - DRGE).
EXAMES COMPLEMENTARES
Videodeglutograma (disfagia orofarngea).
Ultrassonografia endoscpica: estadiamento de
tumores esofagianos.
Estudos radiolgicos contrastados: anatomia do
rgo, tempo de trnsito esofgico.
EDA: mtodos de escolha para afeces
afec
esofagianas. Possibilita anlise histopatolgica.
pHmetria de 24 horas e manometria: DRGE e
distrbios motores.
PIROSE
Dor em queimao na regio retroesternal, de durao
varivel, podendo irradiar para o abdome superior e
garganta principalmente. Geralmente desencadeada por
determinados alimentos e confundida com azia.
Sintoma gastrointestinal mais comum.
Aparece geralmente 1h aps alimentao.
Sugere DRGE (enquanto azia sugere afeces
gastroduodenais).
REGURGITAO
o retorno do contedo gstrico ou esofgico para a
cavidade oral sem a ocorrncia de nuseas, vmitos ou
contrao abdominal.
Frequentemente associado eructao.
A regurgitao que ocorre pela manh em jejum
chamada pituta.
Pirose + regurgitao
o um quadro sugestivo de
DRGE.
DOR TORCICA
A inervao comum do esfago e do corao permite que
desordens esofagianas simulem doenas cardacas,
principalmente a insuficincia coronariana.
Dor constritiva retroesternal.
Pode irradiar para pores anterolaterais
an
do
trax, MMSS e mandbula.
Piora com a ingesto alimentar.
Melhora com exerccio fsico e uso de anticidos e
anti-secretores.
35
DOR
A dor localizada no epigstrio geralmente de origem
gstrica ou duodenal, podendo tambm ser de origem
pancretica ou biliar.
Urente, em queimao.
Geralmente no tem irradiao.
As causas mais comuns so as lceras gstricas e
lceras duodenais.
lcera gstrica
lcera duodenal
Geralmente no
apresenta clocking
Geralmente apresenta
clocking
PLENITUDE PS PRANDIAL
Sensao incomodativa e desagradvel de enchimento
excessivo do abdome superior que se acentua aps as
refeies e descrito como plenitude ou
empazinamento. Causada por dispepsia funcional do tipo
dismotilidade, estenose antropilrica, cncer gstrico,
insuficincia cardaca, ascite e hepatomegalia.
DISPEPSIA
Dor ou desconforto, persistente ou recorrente, no andar
superior do abdome, principalmente na regio epigstrica.
O desconforto definido pela presena de pelo menos
uma das seguintes queixas: plenitude ps-prandial,
saciedade precoce e distenso abdominal. Pode ser
dividida quanto a sua etiologia em orgnica e funcional.
SACIEDADE PRECOCE
Perda da vontade de alimentar logo aps iniciar a
alimentao. Presente na dispepsia funcional do tipo
dismotilidade.
EXAMES COMPLEMENTARES
DIARRIAS
As diarreias so caracterizadas pela alterao do habito
intestinal normal havendo aumento da frequncia das
evacuaes (mais de 3x ao dia) e/ou alterao da
consistncia das fezes (que passam a ser semiformadas ou
lquidas) e/ou aumento da quantidade de gua eliminada
nas fezes (cujo peso passa de 200g ao dia).
CARACTERSTICAS ESPECIAIS DAS DIARRIAS
Disenteria: diarreia mucopiossanguinolenta.
Esteatorria: presena de gordura fecal em
excesso. Fezes amareladas, volumosas, brilhantes
e flutuantes, associadas a significativa perda de
peso.
FISIOPATOLOGIA
eias geralmente ocorrem por reduo da absoro
As diarreias
ou por aumento da secreo de gua nas fezes.
CLASSIFICAO
DAS
DIARRIAS
MECANISMO FISIOPATOLGICO
Plenitude ps
prandial
Mista
Dor epigstrica
(clocking)
Ritimicidade
(relao com a
alimentao)
Sintomas
associados
AO
Diarreia osmtica
Diarreia secretora
Diarreia motora
Diarreia inflamatria
AFECES GASTRODUODENAIS
S. Disptica
DUG
Ca. Gstrico
Dor epigstrica
QUANTO
Dor epigstrica
Massa
epigstrica
Sinais de alarme
37
DIARRIA OSMTICA
O aumento do volume de lquidos intralumiais se deve a
presena na luz intestinal de solutos inabsorvveis e
osmoticamente ativos, proveniente da dieta.
Melhora com o jejum ou com a parada de
ingesto do agente causador.
Eletrlitos no so perdidos com as fezes e
acabam ficando retidos no plasma: cursa com o
aumento do GAP osmtico e reduo do pH fecal.
Causas: deficincia de dissacaridases, ma
absoro congnita de glicose-galactose, ingesto
de laxantes.
DIARRIA SECRETORA
Ocorre um transporte anormal de ons atravs da mucosa
intestinal (por disfuno do entercito), seja pela
diminuio da reabsoro de sdio ou pelo aumento da
secreo de potssio, cloreto ou bicarbonato, o que eleva
o volume de lquidos intralumiais.
No cessa com o jejum.
Eletrlitos so perdidos com as fezes (reduo do
GAP osmtico e aumento do pH fecal).
Causas: enterite bacteriana aguda (clera),
enterite viral aguda, infeco parasitria aguda,
reao alrgica aguda, reao alrgica aguda a
antgenos alimentares.
Diarreia aguda
Diarreia crnica
Maximo 30 dias,
habitualmente 15
Benignos, autolimitados
Etiologia infecciosa
Suporte clnico e ajuste
hidroeletroltico
Urgncia: risco de
desidratao
CLASSIFICAO
DAS
DIARRIAS
LOCALIZAO DO DISTRBIO NO TGI
QUANTO
Diarria alta
Diarreia baixa
DIARRIA MOTORA
Caracteriza-se por atividade peristltica aumentada, que
reduz o tempo de contato entre o contedo lumial e a
superfcie absortiva.
Mecanismo mais frequente causador de diarreia
crnica.
As fezes geralmente so gordurosas e podem
conter restos alimentares.
Podem levar a carncia nutricional e
emagrecimento.
Causas: sndrome do intestino irritvel (SII),
hipertireoidismo,
supercrescimento
bacteriano/estase (esclerodermia).
Diarreia alta
Diarreia baixa
Menor nmero de
exoneraes (3,4)
Clara e aquosa
Maior nmero de
exoneraes (10-15)
Escura
Pequeno volume
DIARRIA INFLAMATRIA
Caracteriza-se por um processo inflamatrio da mucosa
intestinal acompanhado de ruptura da sua integridade e
ulcerao, o que leva a diminuio da reabsoro de gua
e produo de um exudato inflamatrio contendo sangue,
muco, leuccitos e protenas.
38
CONSTIPAO INTESTINAL
A constipao intestinal referida pelos pacientes como
priso de ventre, intestino preso ou ressecamento.
Decorre basicamente de uma disfuno colnica ou
anorretal e definida epidemiolgicamente como um
quadro de frequncia evacuatria menor que 3
evacuaes/semana. A AGA define constipao como
evacuao insatisfatria e caracterizada por habito
intestinal pouco frequente, dificuldade na eliminao das
fezes ou ambos. Essa dificuldade inclui esforo
evacuatrio prolongado, fezes endurecidas ou
necessidade
essidade de manobras manuais para auxiliar o
esvaziamento do reto.
SINAIS DE ALERTA
Sinais de desidratao.
Sinais de desnutrio.
Presena de dor abdominal
diferencial com abdome agudo).
(diagnstico
EXAMES COMPLEMENTARES
Diarreia aguda: tratamento de suporte clnico.
Exames complementares em casos de quadros
prolongados de diarreia inflamatria (>3 dias),
sinais de desidratao significativa,
ificativa, toxemia. Febre
alta persistente, imunossuprimidos. Deve-se
Deve pedir
hemograma, funo renal e eletrlitos, pesquisa
de leuccitos fecais.
Diarria crnica: hemograma, bioqumica e
proteinograma, provas de atividade inflamatria
(VHS, PCR), avaliao
o metablica (TSH), EPF,
pesquisa de leuccitos e gordura fecais.
Quando necessrio deve-se
se partir para exames
invasivos e de imagem: transito intestinal e
enterografia por TC, colonoscopia, tc de abdome
convencional.
CLASSIFICAO
Primria: forma clnica mais comum de
constipao crnica, decorre de um distrbio da
funo motora colnica ou anorretal. Pode ser
subdividida em constipao de transito normal,
norm de
transito lento e disfuno do assoalho plvico.
Secundria: decorrentes de distrbios congnitos
ou adquiridos e de outros fatores (ex.
medicaes).
CONSTIPAO PRIMRIA
T. NORMAL
T. LENTO
D. A. PLVICO
Frequncia
normal
Dificuldade p/
evacuar ou
fezes
endurecidas
Distrbio
psicosocial
frequente
Trnsito
colnico normal
Tipo mais
comum
Baixa frequncia
(<1x/semana)
1x/semana)
Forma grave:
inrcia colnica
Obstruo da via
de sada
Esforo excessivo
com manobras
manuais p/
facilitar
Retocele,
megarreto
Defeito primrio
global da
atividade motora
do clon
Comum em
mulher jovem
Defeito primrio
na coordenao
anorretal em
eliminar fezes
Comum em
idosos
Fezes
endurecidas
durecidas
CONSTIPAO SECUNDRIA
Relacionada a causas sistmicas: hipotireoidismo,
uremia, hipocalemia.
Relacionada a causas neurognicas: centrais
(Parkinsonismo, AVC, EM, leses medulares e
tumores) e perifricas (D. de Hirschsprung,
Chagas, neuropatias primarias raras do TGI).
39
Hematmese e melena
(pelo menos 100 ml)
Pode haver sangramento
oculto
lcera pptica, LAMGD
(por drogas e lcera de
estresse), varizes
esofagogstricas,
esofagite, neoplasia, S. de
Mallory - Weiss
EXAMES COMPLEMENTARES
Hematoquezia ou
enterorragia
Pode haver sangramento
oculto
Intestino delgado: D. de
Meckel, tumores
(leiomiomas), ectasias
vasculares, D. de Crohn.
Clon: D.D dos Clons,
angiodisplasias, hemorroidas
LCERA PPTICA
HEMORRAGIAS DIGESTIVAS
So quaisquer sangramentos que ocorram ao longo do
trato gastrointestinal. E dividida classicamente pela
localizao em HD alta e HD baixa.
HD alta: leses proximais ao ligamento de Treitz
que marca a juno entre o duodeno e o jejuno
(esfago, estmago e duodeno).
HD baixa: leses distais ao ligamento de Treitz
(intestino delgado, clon, reto e nus).
HD alta
HD baixa
80% das HD
Mortalidade de 10%
Choque e necessidade
hemotransfuso + freq.
20% das HD
Mortalidade de 3%
Choque e necessidade
hemotransfuso - freq.
40
EXAMES COMPLEMENTARES
Exames laboratoriais: hemograma completo,
coagulograma, ureia, creatinina, eletrlitos,
probas de funo heptica.
ECG, raio x de trax, gasometria arterial.
Endoscopia, colonoscopia.
Avaliao proctolgica, retossigmoidoscopia
Enteroscopia,
cintilografia
e
arteriografia
mesentricas.
ICTERCIAS
DOENA ANORRETAL
definida como a colorao amarelada da pele,
esclerticas e membranas mucosas, decorrente da
deposio de bilirrubina , quando o pigmento biliar se
encontra acima de seu valor srico de referncia (1-1,2
mg/dl). Porm para que a ictercia seja clinicamente
detectvel necessrio que a concentrao de bilirrubina
ultrapasse 3 mg/dl.
41
Sndrome de Crigler-Najar
Crigler
(1 e 2): ausncia de
atividade enzimtica na 1 e 10% na 2, kernicterus
(SNC).
HIPERBILIRRUBINEMIA CONJUGADA
Parada do fluxo biliar em seu trajeto do
hepatcito at o duodeno.
Predomina o aumento da bilirrubina direta.
Geralmente h colria e hipocolia/acolia fecal.
Pode ser causada pelos seguintes mecanismos:
colestase obstrutiva (colestase extra-hepticas),
extra
colestase
lestase no obstrutiva (hepatocelular e
colestase intra-heptica),
heptica), e distrbios no
transporte da BD pela membrana canalicular do
hepatcito (Dubin--Johnson e Rotor).
ICTERCIA OBSTRUTIVA (COLESTASE EXTRA-HEPTICA)
EXTRA
Causas: clculos biliares, leses periampulares,
periampul
obstruo por ascaris, estenose ps-operatria.
ps
Quadro clnico: ictercia, colria, acolia fecal,
prurido, dor abdominal (clculos), febre e calafrios
(colangite), ictercia flutuante (tumores de papila),
anorexia e emagrecimento (neoplasias).
Exame fsico: ictercia e sinal de Courvosier
(vescula palpvel).
ICTERCIA NO OBSTRUTIVA
Causas: hepatites agudas, drogas, sndromes e
doenas hepticas colestticas.
Quadro clnico: ictercia, colria, hipocolia fecal
prurido, dor do tipo biliar ausente.
ABORDAGEM
histria
histria clnica + exame fsico
avaliao
avaliao laboratorial
bilirrubinas
bilirrubinas e enzimas hepticas
HIPERBILIRRUBINEMIA NO CONJUGADA
exames
exames de imagem
USG,
USG, TC, CRNM, USE, CPRE
TESTES HEPTICOS
42
A. hepacelular
A. colesttica
F. heptica
AST = TGO
ALT = TGP
FA
GGT
Bilirrubinas
Albulmina
Ativ. Protromb.
INSUFICINCIA HEPTICA
Define-se como uma grave deteriorao da funo do
fgado. Aparece como consequncia de qualquer tipo de
perturbao do fgado, tais como a hepatite viral, a
cirrose, assim como as leses produzidas pelo lcool ou
por medicamentos como o paracetamol.
FUNES HEPTICAS
Metabolizao (drogas, lcool, hormnios,
amnia).
Sntese de aminocidos e protenas (albulmina).
Sntese de fatores de coagulao.
Sntese e degradao de cidos graxos e
colesterol.
Regulao do metabolismo de carboidratos
(gliclise e gliconeognese).
Regulao da absoro intestinal de ferro.
Secreo de bile.
Funo imunolgica (sntese de citocinas,
protenas da fase aguda).
INSUFICINCIA HEPTICA AGUDA
EXAMES COMPLEMENTARES
A. colesttica
F. heptica
AST = TGO
ALT = TGP
FA
GGT
Bilirrubinas
Albulmina
Ativ. Protromb.
HIPERTENSO PORTAL
APRESENTAO CLNICA
=
!" # $$& #& " '
= (')*& $ ! )! &
= $ $"! =
CIRROSE
Na cirrose o fator primrio que leva hipertenso portal
o aumento da resistncia vascular ao fluxo portal que
ocorre devido a deposio de tecido fibrtico no espao
sinusoidal, seguido do aumento do fluxo, devido ao
aumento da concentrao de xido ntrico no sistema
esplnico e da reduo da concentrao do mesmo no
espao intra-heptico, o que acarreta vasodilatao
esplnica e vaso constrio intra-heptica, levando ao
aumento do fluxo sanguneo portal.
CLASSIFICAO
Pr-heptica: quando ocorre na veia porta ou em
uma de suas tributrias, antes de alcanar o
fgado.
Intra-heptica:
44
TCNICAS DE EXAME
AUSCULTA
Iluminao adequada.
Paciente tranqilo e relaxado.
Exposio total do abdome.
Bexiga vazia.
Decbito dorsal (travesseiro cabea joelhos).
Braos lado do corpo ou cruzados trax.
Regies dolorosas palpar por ultimo.
Mos e estetoscpio aquecidos unhas cortadas.
Examinar calmamente evitar movimentos
bruscos.
Observar a expresso facial do paciente.
Imaginar o rgo que esta sendo palpado.
INSPEO
Examinador de p a direita do paciente.
Visualizar o abdmen de forma tangencial.
Busca por abaulamento, peristalse de luta,
pulsaes, cicatrizes, estrias, circulao colateral,
hrnia, processo inflamatrio, protruso, ndulo.
Cicatriz umbilical.
PERCUSSO
Avaliar distribuio de gases.
Identificar massas.
Detectar a presena de lquidos.
Avaliar tamanho fgado.
Detectar a presena de esplenomegalia.
Percutir todos os quadrantes.
Pesquisa de ascite: macicez de flancos, sinal da
macicez mvel, sinal do piparote (mtodo
palpatrio).
45
PALPAO
Superficial: verificar sensibilidade dolorosa e
resistncia muscular (rigidez = defesa). Palpar
todos os quadrantes com movimentos suaves,
apenas com uma mo.
Profunda: delimitar massas abdominais, local,
tamanho, consistncia, sensibilidade, pulsaes,
mobilidade. Dor, hipersensibilidade e espasmo
muscular indicam irritao peritonial. Teste da
descompresso dolorosa para confirmao de
peritonite. Diferenciar massas parietais de massas
intracavitrias.
Palpao de fgado: mtodo Lemos-torres (mo na
regio costo-lombar, e com a mo direita vai
palpando da fossa ilaca direita at o rebordo
costal; quando o paciente expira se aprofunda a
mo no abdome, quando inspira a mo deve ser
comprimida contra a borda do fgado), mtodo
Mathieu - em garra (examinador deve ser
posicionar altura do ombro do paciente;
posicionar as mos paralelas sobre o hipocndrio
direito do paciente e com as extremidades dos
dedos fletidos, formando uma garra).
OUTRAS MANOBRAS
Descompresso brusca no ponto de McBurney:
tambm chamado de ponto apendicular.
traado uma linha que liga a cicatriz umbilical com
a espinha ilaca ntero-superior direita. Divide-se
esta linha em 3 partes, sendo o ponto referido o
local que corresponde ao encontro do tero
mdio com o tero distal da linha. Com o paciente
em decbito dorsal, realizada uma compresso
no ponto de McBurney, seguida de uma
descompresso sbita. Caso ocorra dor ou piora
da dor, temos o sinal de Blumberg, sua presena
46
47
48
S. nefrtica
S. nefrtica
S. urmica
Reteno de sal
e gua
Edema
periorbitrio
(manh) e MMII
(tarde)
Associado
HAS, f. renal,
ptn e hematria
p. onctica,
hipoalbuminemia
Edema
generalizado,
anasarca
multissistmica
Associado a
proteinria
Nuseas,
diarreia, anemia,
adinamia
Edema
DOR
SINDROMES NEFROLGICAS
Renal
Distenso c.
renal, inflam. do
parnquima
Regio lombrar
e flanco
Pesada, de
intensidade
varivel
Pesada, de
intensidade
varivel
Vesical
Perineal
Cistite
Prostatite
Supra-pbica
Surda ou em
queimao
Perneo irradiando
p/ sacro ou reto
Surda, pode ser
intensa
Associado a
proteinria
Nuseas, diarreia,
anemia, adinamia
SNDROME NEFRTICA
Instalao sbita (aguda) e temporria em geral.
Hematria glomerular: >5000 mL, com
dimorfismo eritrocitrio (alterao na membrana
e na forma das hemcias), cilindros hemticos.
Proteinria no nefrtica: perda anormal de
protenas na urina >500 mg e < 3,5g/dia.
Insuficincia renal aguda: reteno de sdio e
gua, hipertenso, edema e hipervolemia.
Vrias causas que levam a inflamao aguda
glomerular: GN ps-estreptocccica, GN psinfecciosa no estreptoccica (pneumococos,
legionela, varicela, caxumba, hepatite B, malria,
esquistossomose), lpus eritematoso sistmico.
Sinais e sintomas: hematria, reduo do volume
urinrio, hipervolemia, edema (MMII, face,
anasarca, frio, mole), hipertenso arterial
(>140/90 mmHg), cefaleia, viso turva,
convulses, congesto pulmonar, dispneia de
esforo, nuseas, vmitos, hemorragias digestivas,
flapping (encefalopatia metablica).
Diagnstico: quadro clnico, EAS (hematria
glomerular, proteinria), creatinina (aumentada),
biopsia renal.
SNDROME NEFRTICA
Resulta
fundamentalmente
de
alteraes
da
permeabilidade basal glomerular que responsvel pela
perda de protenas na urina, fator determinante das
manifestaes clnicas da sndrome nefrtica.
Proteinria: >3,5 g/dia.
Hipoalbulminemia: <3,5 mg/dia.
Edema.
Hiperlipidemia, lipidria.
Tromboembolismo.
Causas:
glomerulopatias
primrias,
glomerulopatias
secundrias
(infeces
estreptoccicas, AIDS, HB, HC, drogas como
herona e AINE, neoplasias, lpus, diabetes, Sd. De
Alporrt, pr eclampsia, mixedema, injria crnica
de trax).
Sinais e sintomas: edema (MMII, face, anasarca,
mais intenso que na sndrome nefrtica), reduo
do volume urinrio, dispnia (edema pulmonar),
sintomas da doena de base.
49
Diagnstico:
quadro
clnico,
exames
complementares essenciais (EAS protenria,
protenas plasmticas albulmina reduzida,
biopsia
renal),
exames
complementares
acessrios (colesterol e triglicrides, creatinina,
clearence, complemento, sorologias, culturas,
exames de imagem).
INSUFICINCIA RENAL AGUDA
Pode ser definida como a reduo sbita da funo renal
levando acumulao no sangue de produtos resultantes
do metabolismo nitrogenado, tais como ureia, creatinina e
cido rico.
Abrupta
Elevao 0,3 mg/dL da creatinina < 48h ou
elevao de 50% da creatinina basal em 7 dias ou
oligria <0,5 mL/kg/h por mais de 6h (UTI).
Causas:
NEFROLITASE
Doena metablica com formao de concrees no rim e
trato urinrio (recidivante).
50
Causas:
idioptica
(maioria),
patologias
metablicas,
minoria
(hiperparatireoidismo
primrio, doenas hereditrias como a cistinria,
doenas inflamatrias intestinais).
Clica nefrtica: dor por obstruo do trato
urinrio, dor renal ou ureteral, intensa, ansiedade,
inquietao, nuseas, vmitos, hematria
macroscpica, sinal de Giordano positivo.
ITU e DRC.
Pielonefrite
Sintomas
urinrios baixos
(disria,
polaciria)
Dor lombar e
febre
Presentes,
agudos,
indispensveis
ao diagnstico
Podem estar
presentes
Exame fsico
Normal, dor
supra-pbica
EAS
leucocitria e
bacteriria
Ausentes
Presentes
Presentes,
ocasionalmente
sepse
EG ruim, punho
percusso
dolorosa, sepse
Presentes
51
52
ULTRASSONOGRAFIA
53
RESSONNCIA MAGNTICA
TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA
54
ANAMNESE EM ENDOCRINOLOGIA
As alteraes endocrinolgicas possuem repercusso em
todo o organismo. Na clnica pode se observar sintomas
por excesso ou dficit hormonal, podendo apresentar
sintomas locais.
HIPERSECREO DE PROLACTINA
A prolactina considerada o hormnio da lactao e
tambm do estresse. Pode ser produzida em excesso por
tumores geralmente benignos. A sua produo aumenta
fisiologicamente no final da gravidez e no puerprio.
Galactorria.
Amenorria, oligomenorria.
Reduo da libido, dispareunia, disfuno ertil.
Infertilidade.
Cefalia.
HIPERCOTISOLISMO SNDROME DE CUSHING
Refere-se ao aumento do cortisol que tem como causa
primria a hipersecreo de corticotrofina pela hipfise,
geralmente devido a um adenoma secretor. Na prtica a
causa mais comum devido a administrao de
glicocorticoides com finalidade teraputica. Outras causas
so corticotrofina produzida por tumores originrio
principalmente dos pulmes, tumores adrenais primrios
ou hiperplasia macronodular pigmentada.
DOENAS NEUROENDOCRINOLGICAS
Podem ser alteraes nicas ou mltiplas.
Podem estar relacionadas a tumores benignos, de
crescimento lento, com produo excessiva ou
destruio, compresso local (perda visual e
cefaleia).
Hipersecreo: hormnio do crescimento (GH),
prolactina, ACTH.
Hipossecreo: hipogondismo, baixa estatura,
hipotireoidismo, hipocortisolismo.
AUMENTO DA SECREO DO GH
Ocorre por tumor de hipfise, por exemplo.
55
Labilidade emocional.
HAS, DM, osteoporose.
ALTERAES GONADAIS
Puberdade: adrenarca (aumento da produo dos
hormnios sexuais, andrgenos e estrgenos, na
pr-puberdade pelas glndulas adrenais),
pubarca, telarca, menarca.
Ginecomastia
Criptoquirdismo, hipospdia, micropnis.
Hirsutismo, hipertricose.
TIREOIDOPATIAS
A tireoide uma glndula responsvel pela produo dois
hormnios envolvidos no metabolismo geral (T3 e T4) e
um hormnio envolvido no metabolismo sseo. A tireoide
estimulada pela hipfise atravs do TSH, cuja produo
controlada pelo hipotlamo atravs do TRH. As
tireoidopatias apresentam alguns sintomas locais comuns
como: bcio; dor na face anterior do pescoo com
irradiao para mandbula e orelha, espontnea ou com a
palpao e/ou deglutio; dispneia, disfagia e disfonia.
Fraqueza, fadiga.
Anorexia, reduo do peso.
Nuseas, vmitos, dor abdominal, diarreia.
Distrbios menstruais, reduo da libido.
Reduo dos pelos axilares e pubianos.
Hiperpigmentao cutnea.
56
HIPOTIREOIDISMO
No neonato pode causar dificuldade respiratria,
cianose, ictercia, dificuldade para amamentar,
choro rouco, pele fria descamativa, hrnia
umbilical. Diagnosticado com o teste do pezinho.
Na criana pode levar a retardo do crescimento,
retardo mental e de aprendizado.
No adulto pode cursar com cansao, sonolncia,
letargia, reduo da capacidade de memorizao,
adinamia, depresso, intolerncia ao frio,
aumento do peso, queda de cabelos, pele seca,
unhas quebradias, madarose, rouquido, fala
lenta,
parestesias,
cimbras,
constipao
intestinal, alteraes menstruais, edema facial e
de extremidades, bradicardia, bradipnia,
lentificao dos reflexos, bcio, hipertenso
diastlica e macroglossia.
DIABETES MELLITUS
Decorre em ltima instncia da carncia de produo ou
de liberao de insulina endgena ou de sua inao
perifrica, esta decorrente de problemas que no
dependem, primria e diretamente, da secreo
pancretica do hormnio.
Indicaes de Rastreamento
infeces,
cicatrizao
demorada, p diabtico.
Fatores
de
risco:
histria
gestacional
(macrossomia, polidramnio, pr-eclmpsia, perda
fetal), histria familiar (incidncia e idade de
incio), risco cardiovascular (tabagismo, HAS,
dilipidemia, obesidade, sedentarismo).
Exame fsico: peso, altura, IMC, avaliao
cardiovascular, fundoscopia, ps.
HIPERTIREOIDISMO
Pode causar: nervosismo, agitao psico-motora,
distrbios do sono, queda de cabelos, pele fina,
unhas fracas, intolerncia ao calor, aumento da
sudorese,
diarreia,
palpitaes,
fraqueza
muscular, tremor, perda de peso com apetite
preservado (idoso anorexia, apatia, taquicardia),
bcio, olhar vivo, pele quente e mida, oniclise,
taquicardia, reflexos exaltados.
Doena de Graves: sinais e sintomas de
hipertireoidismo, bcio difuso com frmito e
sopro, exoftalmia, quemose, edema periorbitrio,
paresia da musculatura ocular extrnseca,
mixedema pr-tibial.
57
SNDROME METABLICA
OBESIDADE
Questionar: inicio e progresso do peso durante a
vida; alimentao e atividade fsica (trabalho e
lazer); fatores desencadeantes e perpetuadores;
outras doenas e complicaes; antecedentes
familiares.
Exame fsico: peso, altura, IMC, circunferencia da
cintura,
relao
cintura/quadril,
PA,
hepatomegalia, acantose nigrans.
58
DISTRBIOS DA MEMRIA
DISTRBIOS DA LINGUAGEM
Disfonia: alterao no timbre da voz, ou na
intensidade, que se torna rouca, bitonal,
estrangulada. Pode ser causada por distonia das
cordas vocais, distonia larngea, leso do vago (x
par) ou do acessrio (XI). Se o comprometimento
for bilateral o paciente fica afnico.
Disartria: alterao da articulao da palavra
falada, devido a um distrbio articulatrio no
aparelho bucofonatrio. Pode ser causada por
leso perifrica de nervo craniano (facial VII,
glossofarngeo IX, vago X, hipoglosso XII) levando
a voz fanhosa, por sndrome cerebelar levando a
voz explosiva, leso de ncleos da base como no
parkinsonismo levando a voz arrastada lenta.
Dislalia: perturbao da palavra falada, sem
causas nervosas. Troca slabas. Fisiolgica at 4
anos de idade e patolgica secundria a leses do
palato, lngua, dentes e mandbula.
Disritmolalia: alterao no ritmo da fala (taquilalia
e gagueira fisiolgica at os 3 anos, depois
envolve fator gentico e psquico).
Dislexia: dificuldade para aprender a leitura.
Desorganizao
temporo-espacial,
com
dificuldade na composio de palavras.
Disgrafia: dificuldade na escrita que se torna
irregular. Disgrafia espacial ou de evoluo
(transtornos neurolgicos), disgrafia secundria a
problemas
orgnicos
(parkinsonismo
APRAXIAS
Apraxia ideatria: utilizao defeituosa dos
objetos. Paciente incapaz de executar sucesso
lgica e harmnica dos movimentos. Leso do
lobo parietal do hemisfrio dominante
(geralmente esquerdo).
Apraxia ideomotora: no consegue executar
gestos com significado simblico conhecido
quando intencional, mas no contexto habitual
consegue. Indica leso do lobo parietal do
hemisfrio dominante.
Apraxia construtiva: incapacidade de fazer um
desenho ou reproduzir uma figura geomtrica.
Leso de lobo parietal, frequentemente de
hemisfrio direito.
Apraxia de vestimenta: desorganizao dos gestos
no ato de se vestir. Leso do lobo parietal do
hemisfrio no dominante.
Apraxia bucofacial: comprometimento dos gestos
voluntrios da musculatura da mmica e
bucolingual,
enquanto
os
automticos
permanecem. Leso na poro inferior da regio
frontal do hemisfrio dominante.
Apraxia de marcha: paciente parece que grudado
no cho e tem dificuldade de iniciar a marcha, de
levantar cada p para o prximo passo. Leso do
lobo frontal bilateral.
Apraxia ocular: no consegue fixar o olhar no que
quer, perde o controle voluntrio da
movimentao ocular. No consegue desviar
59
Escala de Glasgow
AGNOSIAS
Astereognosia ou agnosia ttil: dificuldade em
reconhecer objetos comuns pelo tato da mo.
Leso do crtex parietal contra lateral (no
dominante).
Agnosia visual: dificuldade em reconhecer
imagens e objetos s pela viso. Leso das reas
corticais de associao do lobo occipital.
Agnosia auditiva: surdez verbal. Dificuldade de
compreenso da palavra e agnosia dos sons. Leso
da rea secundria do crtex auditivo do lobo
temporal do hemisfrio dominante.
Agnosia musical ou amusia: perda da percepo e
da execuo musical. Leso hemisfrio direito.
Asomatognosia: dificuldade de reconhecimento
das partes do prprio corpo. Hemiinateno e
hemiassomatognosia (leso parietal do hemisfrio
dominante), autopoagnosia, sndrome de
Guessman (leso parietal do hemisfrio
dominante).
Agnosia espacial: perturbao do sentido de
localizao e direo, no reconhece distncias.
Leso parietal do hemisfrio no dominante.
Prosopagnosia: dificuldade para identificar
fisionomias familiares (rostos). Leso parieto
occipital direita.
ESTADO MENTAL
Avaliao do contedo da conscincia:
Ateno: vigilncia (capacidade de mudar de foco,
bipolar hipervigilante na fase manaca),
tenacidade (capacidade de manter o foco, bipolar
na fase manaca tem hipotenacidade).
Orientao: autopsquica (quem sou eu?),
alopsquica (tempo e espao).
Humor.
Vontades.
Alucinaes.
60
Grau 0
Grau 1
Grau 2
Grau 3
Grau 4
Grau 5
MANOBRAS DE SENSIBILIZAO
MOTORES MNIMOS
PARA
DFICITS
MOTRICIDADE
MOTRICIDADE VOLUNTRIA
a motricidade proposicional, conduzida pela via
piramidal. Considerada mais elaborada, propicia
movimentos gestuais e sofisticados.
62
Bicipital
Tricipital
Braquiorradial
Flexores dedos
Patelar
Aquileu
REFLEXOS SUPERFICIAIS
C. plantar
S1 Nervo Isquitico e Tibial
C. abdminal
T6-T8 / T8-T10 / T10-T12
Anal
S3-S5
Cremastrico
L1-L2
TNUS
Avalia-se o tnus verificando a consistncia muscular e a
movimentao passiva (quanto extensibilidade e
passividade).
MOTRICIDADE AUTOMTICA
Motricidade involuntria. Movimentos automticos
normais: balanar dos braos durante a marcha, mmica e
gesticulao expressiva. Relao com vias extrapiramidais.
COORDENAO MOTORA
Grau 0
Grau 1
Grau 2
Grau 3
Grau 4
REFLEXOS TENDINOSOS
C5-C6 Nervo Musculcutneo
C7-C8 Nervo Radial
C5-C7 Nervo Radial
C8-T1 Nervos Mediano e Ulnar
L3-L4 Nervo Femural
S1-S2 Nervos Isquitico e Tibial
Quantificao do Reflexo
Abolido
Presente hipoativo
Normal
Presente exaltado / reflexo vivo
Hiperreflexia, clnus, policintico
Prova ndex-nariz.
Prova ndex-nariz-ndex.
Prova calcanhar-joelho-crista da tbia.
63
SINAIS MENINGORADICULARES
Importantes para o diagnstico de meningite infecciosa e
hemorragia subaracnide.
Rigidez de nuca: com o paciente em decbito
dorsal realizar flexo passiva do pescoo. A rifidez
de nuca caracterizada por resistncia ao
movimento e pelo relato de dor. comum o
aparecimento do sinal de Brudzinski caracterizado
pela flexo dos MMII ao ser testada a rigidez de
nuca.
Kerning: com o paciente em decbito dorsal
realizar flexo passiva de coxa e perna 90/90
graus, seguida de extenso da perna. O sinal de
Kerning caracterizado por resistncia ao
movimento, reao de defesa com elevao do
tronco e dor bilateral em MMII.
MARCHA
65
Sequncia T1
Substncia branca mais clara (hipersinal)
Substncia cinzenta mais escura (hipossinal)
Liquor escuro (hipossinal)
Coluna: liquor escuro e medula clara
Sequncia T2
Substncia branca mais escura (hipossinal)
Substncia cinzenta mais clara (hipersinal)
Liquor claro (hipersinal)
Coluna: liquor claro e medula escura
Sequncia Flair
Substncia branca mais escura (hipossinal)
Substncia cinzenta mais clara (hipersinal)
Liquor escuro (hipossinal)
66
TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA
Substncia cinzenta mais clara (hiperdensa)
Substncia branca mais escura (hipodensa)
Liquor escuro (hipodenso)
Contraste iodado: devem ficar reforados pelo contrates os vasos, a foice do
crebro e os plexos coriides e nenhuma outra estrutura. Serve para
pesquisar quebra da barreira hemato-enceflica. Deve-se ter cuidado com
pacientes renais (iodo nefrtico) e com possvel reao alrgica.
TC sem contraste mostra hiperatenuao s em calcificao e sangramento
agudo (por exemplo, hematoma agudo subgaleal entre o coro cabeludo e
osso; e hemorragia subaracnoide em uma TC com vrias reas de
hiperdensidade devido ao acmulo de sangue nas cisternas da base,
alargamento do espao subaracnoideo).
Tomografia computadorizada ao nvel do polgono de Willis com contraste
(vasos hiperdensos).
TC da base do crnio, a fossa posterior com cerebelo mal vista por causa do
osso occipital, podendo esconder leses (mas apresenta um ponto
hiperdenso, o IV ventrculo).
TC altura do III ventrculo mostra tlamo.
67
RESSONNCIA MAGNTICA
TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA
REFERNCIAS
Semiologia Mdica Porto & Porto 7 ed.
Aulas de Semiologia Mdica 4 e 5 perodo da
UFJF.
Anotaes de aulas de Kaique Arriel e Thais Vilela
(MED - 105).
Resumo de Exame Neurolgico - Andressa Motta
Meurer (MED 105).
Resumos de Imagem Gabriela Puiatti (MED 105).
Resumo de Semiologia 2 Camila Mendes, Letcia
Brando, Patrcia Martins, Rara Fortuna e Suzana
Reis.
Resumo de Semiologia Gastrointestinal Pedro
Henrique.
Resumo de Semiologia das Vias Urinrias
Mariana de Almeida.
Resumo de LHC Mariana Fonseca Bittencourt.
Imagens extradas da rede.
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