Leucemia linfoma de clulas T del adulto: HTLV-I positivo

A propsito de un caso
Olga Forero\a Soledad Villoldo^, Federico Pastore^, Soledad Graciano'*, Gabriel Magarios^
Esteban Maronna^ y Graciela Pizzariello^

RESUMEN: La l e u c e m i a l i n f o m a de c l u l a s T del a d u l t o (ATLL) es u n a m a l i g n i d a d de c l u l a s T

CD4 p o s i t i v a , a g r e s i v a , c o n s o b r e v i d a m e n o r a u n a o . Es p r o d u c i d a p o r un r e t r o v i r u s l l a m a d o
HTLV-I q u e se p r e s e n t a en z o n a s e n d m i c a s c o m o J a p n y reas s u b t r o p i c a l e s .
Esta e n t i d a d c o m p r o m e t e de m a n e r a f r e c u e n t e y t e m p r a n a la piel y l o s g a n g l i o s d a n d o m a n i f e s t a c i o n e s c l n i c a s q u e en o c a s i o n e s s i m u l a n a la m i c o s i s f u n g o i d e .
Se p r e s e n t a un p a c i e n t e de 42 a o s de e d a d , c o n m a n i f e s t a c i o n e s c l n i c a s y h e m a t o l g i c a s
de ATLL v a r i e d a d a g u d a . Se realiza u n a r e v i s i n del t e m a .
Palabras clave: leucemia/linfoma
de clulas T del adulto - HTLV-I.
ABSTRACT: T cell a d u l t l e u k e m i a l y m p h o m a (ALLT) is an a g g r e s s i v e T cell CD4+ m a l i g n a n c y
w i t h p o o r p r o g n o s i s . S u r v i v a l : less t h a n 1 year. It is c a u s e d by HTLV 1 a n d is an e n d e m i c d i s e a se in J a p a n a n d s u b t r o p i c a l reas. Initially ALLT i n v o l v e s s k i n a n d l y m p h a t i c n o d e s ; c l i n i c a l
f e a t u r e s l o o k like a m y c o s i s f u n g o i d e s . We r e p o r t a 42 y e a r s o d m a n w i t h ALTT c a s e .
Key words: human T-cell leukemia/lymphoma
virus type 1 - HTLV-I.
A r c h . A r g e n t . D e r m a t o l . 5 6 : 1 3 7 - 1 4 1 , 2006

INTRODUCCION

r e c o n o c e n al p r i m e r retrovirus h u m a n o c a u s a n t e d e e s t a
e n t i d a d y lo d e n o m i n a n H T L V - I , q u e s i g n i f i c a v i r u s d e l a

Las manifestaciones clnicas delA T L L fueron bien c a racterizadas desde su descripcin original realizada por

leucemia d e clulas T del h u m a n o .

Este virus t a m b i n s e vincula a e n f e r m e d a d e s n e u -

U c h i y a m a y co\.\s d e s c r i b i e r o n u n s n d r o m e p r o l i -

rolgicas similares pero n o idnticas a la esclerosis ml-

f e r a t i v o d e l i n f o c i t o s T q u e a f e c t a b a a d u l t o s e n el s u r d e

t i p l e , y d e s d e el a o 1 9 8 5 s e r e l a c i o n a c l a r a m e n t e c o n

Japn. Este s n d r o m e e s t a b a definido por:

la p a r a p a r e s i a e s p s t i c a t r o p i c a P . E s t a e s u n a e n t i d a d

- leucemia linfoma de clulas T aguda o crnica c o n un

de comienzo insidioso, c o n evolucin lenta y progresiva

curso rpidamente progresivo.

asociada a trastornos genitourinarios. Otras entidades

- resistencia al t r a t a m i e n t o c o n a g e n t e s a n t i l e u c m i c o s .

se han vinculado a este virus (Cuadro 1).

- aparicin de clulas leucmicas pleomrficas c o n n -

En 1 9 8 2 K a i y a n a r a m y cois, r e c o n o c e n el HTLV-II y

cleos deformados a c o m p a a d a s de linfadenopatas y h e -

lo r e l a c i o n a n c o n o t r a s e n t i d a d e s c o m o l a l e u c e m i a d e

patoesplenomegalia.

clulas peludas, linfomas crnicos de clulas T C D 4

- ausencia d e tumor mediastinal e n casi todos los c a -

positivas y leucemia-linfoma crnica de clulas T".

sos.

El H T L V - I I I y IV s e v i n c u l a n a u n s n d r o m e d e i n m u -

- exclusiva ubicacin en reas d e Kyusho, J a p n .

Posteriormente, casos similares fueron descritos en
el C a r i b e y s u r d e E s t a d o s U n i d o s . E s t a

presentacin

endmica estimul la b s q u e d a d e un factor q u e s e vin-

nodeficiencia adquirida, q u e actualmente se h a denomin a d o c o m o HIV-I y II.

En 1 9 8 7 s e identifica el HTLV-V, q u e a p a r e n t a estar
r e l a c i o n a d o y s e r u n a p o s i b l e v a r i a n t e d e l HTLV-I=.

culara a esta entidad. E n el a o 1 9 8 0 Poeiesz y Gallo^

C A S O CLINICO
' Mdica dermatloga de planta.
^ Mdica dermatloga y Jefa de Residentes.
^ Mdico residente de 2 ao y del Curso Superior.
" Mdica dermatloga.
^ Mdico dermopatlogo.
^ Mdica dermatloga y Jefa de Unidad.
Hospital F. J. Muiz. Uspallata 2272. Buenos Aires.

Recibido: 24-2-2006.
Aceptado para publicacin:

26-5-2006.

C a r l o s F., 4 3 a o s , a r g e n t i n o .
Antecedentes
Enfermedad

persona/es:
acta/:

sin particularidades.

erma\os\s

eritemato-descamativa de

7 m e s e s d e e v o l u c i n , c o n r e c o r t e s d e piel s a n a , g e n e r a l i zada y pruriginosa, q u e se a c o m p a a de mltiples adenopatas cervicales, axilares e inguinales, junto a un sndro-

137

Olga Forero y colaboradores

m e de impregnacin (FIgs. 1 y 2).

Exmenes

complementarios:

rutina: h e m o g r a m a :

g l b u l o s b l a n c o s : 2 6 . 7 0 0 c e l / m m 2 ( 9 5 % d e linfoc i t o s a t p l e o s ) . V S G : 4 0 m m / 1 h. C a l c i o : 11 m g /
del. Frotis de s a n g r e perifrica: linfocitos atpleos.
Estudios

de imgenes:

R x . d e t r a x : sin p a r t i c u -

laridades. Ecografa a b d o m i n a l : leve

aumento

ecogenicidad heptica y esplnica. TAC tracoabdomino-plvica: hepatoesplenomegalia.

Histopatolog/

depiel:'paXxn

psoriasiforme, dado

p o r e l o n g a c i n d e c r e s t a s i n t e r p a p i l a r e s e n la q u e
s e e v i d e n c i a n a d e m s i n f i l t r a d o s d e l i n f o c i t o s atp l e o s q u e s e u b i c a n e n la u n i n d e r m o e p i d r m i ea d a n d o un a s p e c t o liquenoide. M a r e a d o epid e r m o t r o p i s m o ( F i g . 3 ) . E n d e r m i s p a p i l a r infiltrado m a s i v o de linfocitos que a m a y o r detalle
e v i d e n c i a n linfocitos atpleos, irregulares, de gran

Fig. 1: Placas eritematodescamativas con recortes de piel sana a nivel de tronco

y miembros superiores.

t a m a o q u e t o m a n a s p e c t o e n "flor".
/nmunomarcacin:CD

3 (-i-): m a r c a d o r d e l i n f o c i -

tos T n o r m a l e s a nivel e p i d r m i c o (Fig. 4 ) . C D 3

(+) i n f i l t r a d o m a s i v o a n i v e l d e d e r m i s p a p i l a r ( F i g .
5 ) . C D 7 (- ): p r d i d a d e a n t g e n o s d e l i n f o c i t o s
n o r m a l e s ( F i g . 6 ) . C D 4 (-i-): a n i v e l d e e p i d e r m i s
y dermis papilar (Fig. 7). C o n esta inmunomareacin se describe un linfoma de estirpe C D 4 positivo.
Histopatologa

de ganglio

epitroclear:'proceso

lin-

foproliferativo, vineulable a linfoma T perifrico.

Histopatolog/

de mdula

sea:M\\\ra.o

insters-

ticlal d e linfocitos d e t a m a o p e q u e o i n m u n o f e n o t i p o T.
Citometra

de flujo:

poblacin linfoide con 9 9 %

d e clulas patolgicas C D 3 y C D 4 . Sin expresin

d e m a r c a d o r e s B ni n a t u r a l killer.
Estudios

Fig. 2: Placas infiltradas con recortes de piel sana a nivel de muslos.

serolgicos

para

K/Zi/s.Epsteln Barr IgG

( + ) ; c i t o m e g a l o v i r u s I g G (-i-);
H I V (-); H T L V - I

(-I-) e n 2 o p o r t u n i -

dades confirmado con

Western

Blott.
Tratamiento:

KZIX 1 0 0 0 m g / d a e

interfern alfa 5 . 0 0 0 . 0 0 0 Ul subcutneas.

Evolucin:Q%\3N0Xd!o\Q

c o n falle-

c i m i e n t o a los 4 m e s e s .

COMENTARIO
Los A T LL son neoplaslas de
alto g r a d o d e m a l i g n i d a d d e linfocitos T

maduros,

segn

la

clasificacin d e la E O R T C . Afecta linfocitos de fenotipo C D 4

CD25^
E s t a e n t i d a d e s t a s o c i a d a al
HTLV-I, virus que se transmite en
f o r m a v e r t i c a l , e n el p e r o d o d e

Fig. 3: Marcado epidermotropismo con acumules de linfocitos atpleos.

138

lactancia, por va sexual, trans-

Arch. Argent. Dermatol.

Leucemia linfoma de clulas T del adulto: HTLV-I positivo

fusin de sangre y uso de jeringas contaminadas^

Los s n t o m a s iniciales frecue n temente

comprometen

piel y/o

ganglios linfticos.
La incidencia de compromiso
c u t n e o v a d e l 4 3 % al 7 2 % , d o n de se describe un gran polimorfismo lesional, q u e incluye

desde

placas alopcicas, lesiones d e eritema

multiforme-like,

nodulos,

ppulas y placas eritematosas.

Las manifestaciones cutneas
d e los A T L L p u e d e n , e n o c a s i o n e s ,
s e r s i m i l a r e s o I d n t i c a s a los linfomas

cutneos

de clulas

( L C C T ) , c o m o la micosis fungoide y/o sndrome de Szary. En

efecto, Poiesz y cois, fueron los

p r i m e r o s e n aislar el retrovirus

Fig. 4: CD 3 f) Marcador de linfocitos T a nivel epidrmico.

HTLV-I de lneas celulares e n un

paciente de raza negra q u e crean
c o m o micosis fungoide atpica y
que retrospectivamente record a
pacientes j a p o n e s e s c o n ATLL^.
Sin e m b a r g o , existen posibilidades de poder diferenciar los
A T L L d e los LCCT:
1.
zadas y

Linfadenopatas generalihepatoesplenomegalia

s o n m s frecuentes e n los A T L L y
raro e n los pacientes c o n L C C T e n
el p r i m e r e x a m e n m d i c o .
2.

El c o m p r o m i s o l e u c m i c o

es c o m n e n las fases iniciales d e

los A T L L y raro e n los L C C T .
3.

El c o m p r o m i s o d e m d u -

la s e a s e e v i d e n c i a p o r la p r e s e n cia de clulas neoplsicas e n los

ATLL, pero no en LCCT.
4.
Fig. 5: CD 3 (+) Infiltrado masivo que marca dermis papilar.
CUADRO 1
ENFERMEDADES CAUSADAS POR LA ASOCIACION DE
RETROVIRUS HUMANOS
Virus

Enfermedad

Leucemia aguda de clulas T

Paraparesia espstica tropical
Mielopata asociada al HTLV-I
Linfoma de clulas B
Inmunodeficiencia minor
Leucemia de clulas peludas
HTLV-II
Linfoma crnico de clulas T
Leucemia/linfoma crnico de clulas T
HIV-I (HTLV-III) Sndrome de inmunodeficiencia adquirida
HIV-II (HTLV-IV) Sndrome de inmunodeficiencia adquirida
Linfomas cutneos de clulas T
HTLV-V
HTLV-I

Tomo 56 n= 4, Julio-Agosto 2006

La hipercalcemia se ob-

s e r v a e n el 2 0 % d e los A T L L y n o
en los LCCT.
5.

Mal pronstico en ATLL (sobrevida menor de 340

das) y buen pronstico en los L C C P .

Los A T L L se clasifican e n cuatro subtipos segn S h i moyana (Cuadro 2).
El p a c i e n t e p r e s e n t a d o s e e n c u e n t r a d e n t r o d e l a
variedad aguda^" de ATLL por presentar:

linfadenopa-

tas g e n e r a l i z a d a s , h e p a t o e s p l e n o m e g a l i a , linfocitos c o n
clulas atpicas e hipercalcemia.
Los hallazgos histopatolgicos d e las manifestaciones cutneas d e ATLL s o n polimorfos y se correlacionan c o n los distintos tipos d e lesiones c u t n e a s . E n t o -

139

Olga Forero y colaboradores

Fig. 6: CD 7 (-) Prdida de antgenos de

linfocitos normales, que lo vincula a un
proceso linfoproliferativo.

dos los casos s e observa

algn

g r a d o d e infiltracin d e la epidermis por clulas linfomatosas, que

vara desde exocitosis

linfocitaria

h a s t a la f o r m a c i n d e m i c r o a b s c e sos

de

Pautrier.

Las

clulas

neoplsicas pueden ser de tamao pequeo, mediano o grande,

con diversos grados d e atipla n u clear. E n las lesiones q u e clnicam e n t e s e manifiestan c o m o eritem a el infiltrado d r m i c o suele m o s trar un patrn perivascular o difuso e n la dermis superficial, a v e ces de aspecto liquenoide, constituido p o r linfocitos d e t a m a o pequeo o mediano, c o n atipla n u clear leve o m o d e r a d a y raras figuras mitticas. En cambio, en
aquellas lesiones q u e clnicamente s e manifiestan c o m o p p u l a s o
nodulos, el infiltrado d r m i c o suele s e r m s p r o f u n d o , u b i c a d o e n
dermis reticular e hipodermis, c o n
un patrn difuso o nodular, constituido por clulas de t a m a o m e diano a grande, con moderada o
m a r c a d a atipla nuclear y presencia de figuras mitticas.
La p r e s e n c i a d e un infiltrado
con patrn nodular h a sido correlacionado c o n un peor pronstico,
en comparacin a aquellos pacientes q u e p r e s e n t a n u n infiltrado d i f u s o o perivascular. A s i m i s m o , el
t a m a o celular tambin h a sido
c o r r e l a c i o n a d o c o n el p r o n s t i c o .

Fig. 7: CD 4 (+) A nivel de dermis papilar.

CUADRO 2. CLASIFICACION DE ATLL

Frecuencia
Alteraciones cutneas
Adenopatas
Hepatoesplenomegalia
Compromiso pulmonar
Sndrome tumoral con compromiso multiorganico
Recuento leucocitario
Recuento linfocitario
Linfocitos atpleos
otras alteraciones de laboratorio

Aguda

Linfomatosa

Crnica

Moderada

55%
+++
+++
+++

20%
++
++++
-

20%
+++

5%
++

+++
++++

Pronstico

5%-95%
Hipercalcemia
Alteracin del
hepatograma
Malo

Sobrevida

3-6 meses

140

+++
++
<1%

Poca respuesta
al tratamiento
10 meses

+
++

+
Normal
+
5%

+
Normal
++++
>5%

Relacionado con
la respuesta
al tratamiento
24 meses

Arch. Argent. Dermatol.

Leucemia linfoma de clulas T del adulto: HTLV-I positivo

BIBLIOGRAFIA

siendo ste peor a mayor t a m a o .

Los linfocitos n e o p l s i c o s s u e l e n p r e s e n t a r positividad con CD2, C D 3 , C D 4 , C D 5 y C D 2 5 y

negatividad

1.

con CD7, C D 8 , C D 1 9 , C D 2 0 , C D 3 0 y C D 6 8 .
Las lesiones cutneas d e A T L L c o m p a r t e n caractersticas histopatolgicas c o n la m i c o s i s f u n g o i d e por te-

2.

ner a m b a s u n infiltrado d e l i n f o c i t o s a t p l e o s e n la d e r mis superior, c o n variable e p i d e r m o t r o p i s m o y o c a s i o -

3.

nales m i c r o a b s c e s o s d e P a u t r i e r A d i f e r e n c i a d e la m i cosis fungoide, e n A T L L los m i c r o a b s c e s o s p u e d e n c o n -

4.

t e n e r p o l v i l l o n u c l e a r . El i n f i l t r a d o s u e l e s e r m s i n t e n s o
q u e e n la m i c o s i s f u g o i d e y a v e c e s s e d i s p o n e e n u n
patrn nodular, q u e es un p a t r n infrecuente en la m i c o sis f u n g o i d e s . L a p r e s e n c i a d e e l e m e n t o s a c o m p a a n -

5.

tes, c o m o linfocitos p e q u e o s , m a c r f a g o s , clulas d e n drticas, eosinfilos y clulas plasmticas es m s c o m n

6.

e n la m i c o s i s f u n g o i d e . L o s linfocitos d e la m i c o s i s f u n goide son negativos con C D 2 5 . De todas maneras, pued e s e r i m p o s i b l e r e a l i z a r el d i a g n s t i c o d i f e r e n c i a l

en

b a s e a las c a r a c t e r s t i c a s a n a t o m o p a t o l g i c a s e x c l u s i v a m e n t e . El d i a g n s t i c o d e A T L L s e b a s a e n l a d e m o s -

7.

tracin de integracin clonal del g e n o m a de HTLV-I en

las c l u l a s n e o p l s i c a s ^ '

8.
L o s A T L L a s o c i a d o s al H T L V - I t i e n e n u n t r a t a m i e n t o
e x t r e m a d a m e n t e dificultoso. L a s f o r m a s a g u d a s y linfocticas son rpidamente progresivas y fatales. La quimioterapia convencional en esta enfermedad es
satisfactoria. Recientes investigaciones han

9.

poco

descrito

efectos teraputicos variables con interfern, retinoides,

t r l o d i x i d o , a r s n i c o , a n t i c u e r p o s m o n o c l o n a l e s p a r a el

10.

receptor d e IL-2 y a g e n t e s antirretrovirales c o m o AZT,

usados solos o en combinacin con otros t e r a p i a s "
Nuestro paciente recibi tratamiento con

interfern

11.

a l f a , e n f o r m a s u b c u t n e a , j u n t o al A Z T . El i n t e r f e r n i n hibe la s n t e s i s p r o t e i c a , f a c t o r e s d e c r e c i m i e n t o , repli-

12.

c a c i n d e c l u l a s T h 1 y n a t u r a l killer, d i s m i n u y e n d o a s
la p r o l i f e r a c i n d e c l u l a s n e o p l s i c a s ' ^ . El A Z T i n h i b e
la t r a n s c r i p t a s a r e v e r s a d e l v i r u s y p r e v i e n e l a i n t e g r a c i n d e los p r o v i r u s . D e e s t a m a n e r a s e b u s c a l a e f i c a cia antitumoral, a travs de un m e c a n i s m o sinrgico de

13.

a m b a s drogas. De igual m o d o se necesitaran mltiples

estudios prospectivos comparativos para establecer cul
e s la m e j o r t e r a p i a .

14.
CONCLUSION
El H T L V - I e s u n r e t r o v i r u s o n c o g n i c o h u m a n o r e c o n o c i d o c o m o el a g e n t e c a u s a l d e l o s A T L L y p r o d u c e m a nifestaciones c u t n e a s similares o idnticas a los L C C T .
L a piel y l o s g a n g l i o s s o n c o m p r o m e t i d o s t e m p r a n a mente por este virus, e n g e n e r a l c o n lesiones inespecficas que requieren d e la alta s o s p e c h a por parte d e los
d e r m a t l o g o s p a r a r e a l i z a r u n d i a g n s t i c o p r e c o z d e la
enfermedad.

Tomo 56 n- 4, Julio-Agosto 2006

15.

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