PENGKAJIAN BAYI

I.

BIODATA
A.

Identitas Klien
1. Nama/Nama panggilan

: By.Ny. N

2. Tgl lahir/usia

: 06-11-2016/ 3 hari

3. Jenis kelamin

: Laki-laki

4. A g a m a

: Islam

5. Alamat

: Jl. Sanrangan

6. Tanggal masuk

: 06-11-2016

7. Tanggal pengkajian

: 09-11-2016

6. Diagnosa medik

: Respiratory distress of new born + Curiga Besar

Sepsis

7. No.RM
B.

: 778190

Identitas Orang tua

1. Ayah
a. N a m a

: Tn. F

b. U s i a

: 21 tahun

c. Pendidikan

: SMA

d. Pekerjaan

: Swasta

e. A g a m a

: Islam

f.Alamat

: Jl. Sanrangan

2. Ibu
a. N a m a

: Ny. N

b. U s i a

: 18 tahun

c. Pendidikan

: SMP

d. Pekerjaan

: Ibu Rumah Tangga

e. Agama

: Islam

f. Alamat

: Jl. Sanrangan

C. Identitas Saudara Kandung : Tidak ada saudara

II. Keluhan Utama/Alasan Masuk Rumah Sakit :

Klien masuk rumah sakit dengan keluhan sesak napas dialami sejak lahir.
Saat lahir, bayi tidak segera menangis dan mengalami lilitan tali pusat 1 kali.
Saat ini klien mengalami peningkatan kadar bilirubin dan badannya terlihat kuning.
III. Riwayat Kesehatan
A. Riwayat Kesehatan Sekarang :
Bayi laki-laki lahir spontan tetapi tidak segera menangis. Bayi lahir dengan lilitan
tali pusat 1 kali.
B. Riwayat Kesehatan Lalu
1. Prenatal care
a. Pemeriksaan kehamilan : ibu kontrol kehamilan 4 x di puskesmas
b. Keluhan selama hamil : Mual, muntah
c. Riwayat : d. Kenaikan BB selama hamil: tidak tahu
e. Golongan darah ibu:A, Golongan darah ayah: O
f.

Ibu mendapatkan imunisasi TT 1 kali

2. Natal
a.Tempat melahirkan : Rumah Sakit
b. Jenis persalinan : Spontan
c.Penolong persalinan : Bidan
d. Cara untuk memudahkan persalinan : tidak ada
b. Komplikasi waktu lahir : Asfiksia Neonatorum
c. Usia gestasi: 38 minggu
3. Post natal
a.Kondisi bayi : BB lahir 3500 gram, PB 50 cm
b. Apgar score: Tidak dapat dikaji
c.Ballard Score : Tidak dapat dikaji
A. Pemberian ASI
1. Pertama Kali disusui : 2. Cara pemberian: 3. Lama Pemberian: B. Pemberian susu formula
1. Alasan pemberian
2. Jumlah pemberian
3. Cara pemberian

: Tidak ada produksi ASI

: 8 x 60 cc
: lewat OGT

V. Pemeriksaan Fisik
NO

ITEM PENILAIAN
1. Lingkar kepala

2.

3.

HASIL
33 cm

Lingkar dada

32 cm

Lingkar perut

36 cm

Panjang Badan

50 cm

Berat Badan sekarang

Suhu tubuh

3325 gram
37 0C

Heart rate

150 x/menit

Respiratori
Penampilan umum: posture

45x/menit
Bayi tampak pasif, kadang
menangis jika lapar atau

4.

Kulit

BAB/BAK.
Warna kulit kuning batas sampai
kaki, suhu hangat, vena tampak
tipis, turgor kulit baik

5.

Mata

konjunctivitis tidak ada, kelopak

mata terbuka dan tertutup, refleks
mengedip (+), refleks kornea dan
refleks pupil tidak dilakukan.

6.

Kepala

Mesosefal, tidak ada cephal

7.

Telinga

hematom
pinna sedikit lengkung,

8.

Hidung

fleksibilitas pinna baik

tidak ada rhinorhea, tidak ada

9.

Mulut tenggorokan:

sekret, atresia konkha tidak ada.

Stomatitis tidak ada, tidak ada

10.
11.

Leher
Dada: ratio AP

produksi saliva yang berlebihan

Tidak ada kaku kuduk
simetris kiri dan kanan,
pernapasan cuping hidung (-),
retraksi sterna prosesus xipoideus
(-), pembesaran mamma (-),

12.

Paru-paru

sekresi mamma (-)

Simetris kiri dan kanan
Bunyi pernafasan

13.

Jantung:

broncovesikuler
Dalam batas normal

14.

Abdomen:

Datar, mengikuti irama nafas,

peristaltik normal, lien dan hati

15.

16.
17.

Genital:

tidak teraba
Muara uretra diujung penis, miksi

Laki-laki

dalam 24 jam(+)

Bokong dan rectum

Ekstremitas:

Dalam batas normal

jumlah jari utuh, ROM aktif,
kuku merah muda

VII. RIWAYAT IMUNISASI

Hepatitis B : Polio : BCG :DPT/DT : HiB : PCV: VIII. KONDISI PSIKOLOGIS KELUARGA
Jumlah anggota keluarga : 2 orang
Pengasuh : Ibu dan Ayah
Kondisi psikologis keluarga: keluarga selalu bertanya dan merasa cemas terhadap
kondisi anaknya

IX.Pemeriksaan Diagnostik
Hasil laboratorium tanggal 07/11/2016
Kesan: Leukositosis

Parameter

Hasil

Nilai Normal

Satuan

WBC
RBC
HGB
HCT
MCV
MCH
MCHC
PLT

43,65
4,08
12,9
38,2
93,6
31,6
33,8
260

4,0-10,0
4,0-6,0
10,4-16,0
37,0-48,0
83-107
25-35
31,5-35,0
150-400

10^3/uL
10^6/uL
g/dL
%
fL
Pg
g/dL
10^3/dL

Interpretas
i

Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal

PDW
MPV
PCT
NEUT
LYMPH

11,5
10,2
0,26
31,30
5,09

10,0-18,0
6,5-11,0
0,150-0,500
52,0-75,0
20,0-40,0

fL
fL
%
%
%

Normal
Normal
Normal

Hasil laboratorium tanggal 07/11/2016

Pemeriksaan
Imunoserologi Lain:

Hasil

Nilai Rujukan

Interpretasi

CRP Kuantitatif

47,4 mg/l

< 5 mg/l

Prokalsitonin

>200

< 0,05 ng/ml

ng/ml
Hasil pemeriksaan foto thorakx PA/AP tanggal 06/11/2016
Kesan: Terpasang gastric tube kesan pada rongga abdomen
Cor dan Pulmo dalam batas normal
Hasil Laboratorium tanggal 09/11/2016

Pemeriksaan
Bilirubin total
Bilirubin direk
Albumin

Hasil
11,93 mg/dl
0,34 mg/dl
3,8 gr/dl

Kesan: Hiperalbuminemia
X. Terapi yang diberikan :

Ceftazidime 105 mg/12 jam

Gentamicyn 13 mg/24 jam
Fototerapi 2x24 jam

Nilai Rujukan
< 1,1 mg/dl
< 0,30 mg/dl
3,5-5 gr/dl

Interpretasi

Normal

NO
1.

DATA
DO:

DS:

2.

Kulit bayi terlihat kuning

Kramer 4
Hasil lab menunjukkan
hiperbilirubinemia (bilirubin total:
11,93 mg/dl, bilirubin direk: 0,34
mg/dl)

Faktor resiko:
Suhu lingkungan ekstrem
Terpapar sinar fototerapi
Peningkatan prokalsitonin (>200

Resiko
Ketidakseimbangan
suhu tubuh

Faktor resiko :
Leukositosis (WBC: 43,65

10^3/uL)
Peningkatan prokalsitonin (>200
ng/ml), dan CRP Kuantitatif
(47,4 mg/l)
Curiga besar sepsis
Faktor resiko:
Terpapar oleh fototerapi
Profil darah abnormal:
Hiperbilirubinemia (bilirubin
total: 11,93 mg/dl, bilirubin
direk: 0,34 mg/dl)
Leukositosis (WBC: 43,65
10^3/uL)
Peningkatan prokalsitonin
(>200 ng/ml), dan CRP
Kuantitatif (47,4 mg/l)

Ikterik Neonatus

Keluarga klien mengatakan

bayinya terlihat kuning sejak
kemarin

ng/ml), dan CRP Kuantitatif

(47,4 mg/l)
3.

MASALAH

Resiko infeksi

Resiko Cedera

ANALISA
DATA

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1.
2.
3.
4.

Ikterus neonates berhubungan dengan usia 7 hari

Resiko ketidakseimbangan suhu tubuh
Resiko infeksi
Resiko cedera

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

No. Dx. Keperawatan

1. Ikterus neonatus
berhubungan dengan
usia 7 hari

Tujuan
NOC :
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 3x24
jam, pasien menunjukkan:
Suhu kulit normal
(36,5-37,2oC)
Tidak terjadi lesi pada
kulit
Tidak terjadi
perubahan elastisitas
dan tekstur kulit

Intervensi / Implementasi
NIC:

Amati tanda-tanda
ikterus

Kolaborasi pemberian
fototerapi

Memantau tingkat
bilirubin serum

Timbang bayi setiap

hari

Ubah posisi bayi per 4

jam

Jelaskan prosedur
fototerapi pada keluarga
klien

Tempatkan bayi di
ruang isolasi

Pantau mata dari

tanda-tanda udema,
drainase dan warna

Monitor nilai bilirubin

Periksa intensitas
lampu sehari-hari

Tempatkan lampu
fototerapi diatas bayi
dengan jarak yang sesuai

Amati tanda-tanda
dehidrasi

Dorong keluarga untuk

berpartisipsi dalam
pelaksanaan fototerapi

2. Resiko
ketidakseimbangan
suhu tubuh

NOC :
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 3x24
jam ketidakseimbangan
suhu tubuh tidak terjadi
dengan indikator:
Temperatur stabil
(36,5-37,2oC)
Tidak ada kejang
Tidak terjadi
hipotermi dan
hipertermi
Tidak ada perubahan
warna kulit

NIC :
Monitor suhu sesering
mungkin
Monitor warna kulit
Monitor tanda-tanda
hipotermi dan hipertermi
Tingkatkan intake cairan
dan nutrisi
Selimuti pasien untuk
mencegah hilangnya
kehangatan tubuh
Pertahankan suhu
inkubator
Ajarkan keluarga kien

tentang pentingnya
pengaturan suhu tubuh dan
kemungkinan efek
negative dari kedinginan
Ajarkan keluarga klien
tentang indikasi hipotermi
dan hipertermi serta
penanganan yang
diperlukan
3. Resiko infeksi

4.

Resiko cedera

NOC :
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 3x24
jam pasien tidak mengalami
infeksi dengan kriteria hasil:
Klien bebas dari tanda
dan gejala infeksi
Keluarga menunjukkan
kemampuan untuk
mencegah timbulnya
infeksi
Jumlah leukosit dalam
batas normal (4,0-10,0
10^3/uL)

NIC :
Pertahankan teknik aseptic
Batasi pengunjung bila
perlu
Cuci tangan setiap sebelum
dan sesudah tindakan
keperawatan
Ganti letak IV perifer dan
dressing sesuai dengan
petunjuk umum
Tingkatkan intake nutrisi
Berikan terapi antibiotik:
ceftazidine
Monitor tanda dan gejala
infeksi sistemik dan lokal
Inspeksi kulit dan
membran mukosa terhadap
kemerahan, panas,
drainase
Monitor adanya luka
Dorong masukan cairan
Dorong istirahat
Ajarkan keluarga tanda dan
gejala infeksi
Kaji suhu badan pada
setiap 4 jam

NOC :
NIC:
Setelah dilakukan tindakan Pertahankan proteksi mata
keperawatan selama 3x24
dan genetalia dengan fiksasi
jam resiko cidera tidak
yang memadai

Kaji adanya iritasi pada mata

terjadi dengan kriteria hasil:
Tidak terjadi iritasi pada mata Observasi tanda-tanda vital
akibat fototerapi
Tidak
ada
tanda-tanda
dehidrasi
Suhu tubuh stabil (36,5-

37,2oC)

klien, tanda dehidrasi dan

hipertermi

 Tidak

tampak
integritas kulit

kerusakan

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Diagnosa Keperawatan : Ikterus neonatus berhubungan dengan usia 7 hari
Tanggal
pelaksanaa
n
Hari 1
09-11-2016

Implementasi

Mengamati tanda-tanda
ikterus (13.30)
Hasil:
tanda ikterus terlihat diseluruh
tubuh kecuali di telapak tangan
dan telapak kaki. Sklera bayu
juga terlihat berwarna kuning.
Kramer 4

Memantau tingkat bilirubin

serum (13.45)
Hasil:
Berdasarkan hasil laboratorium
bilirubin total: 11,93 mg/dl,
bilirubin direk: 0,34 mg/dl

Melakukan kolaborasi
pemberian fototerapi (14.00)
Hasil:
Fototerapi dilakukan 3x24 jam
dan dimulai pada pukul 14.00

Menempatkan lampu
fototerapi diatas bayi dengan
jarak yang sesuai (14.00)
Hasil:
Lampu diletakkan 40-60 cm
dari bayi

Memberikan pelindung pada

mata dan genitalia
Hasil:
Terpasang pelindung pada mata
dan terpasang popok

Menimbang bayi setiap hari

Hasil:
Hari ini berar badan bayi 3325

Evaluasi

Pukul: 21.00
S:O:
Proses fototerapi masih
berlangsung
Kulit bayi kering
Bayi terlihat melakukan
pergerakan
Tidak dapat dinilai warna
kulitnya karena sementara
berlangsung fototerapi

A : Ikterus neonates belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi:

Pantau tingkat bilirubin

serum
Lakukan kolaborasi
pemberian fototerapi
Tempatkan lampu fototerapi
diatas bayi dengan jarak yang
sesuai
Timbang bayi setiap hari
Ubah posisi bayi per 4 jam
Amati tanda-tanda dehidrasi

gram

Hari 2
11-11-2016

Mengubah posisi bayi per 4

jam (18.30)
Hasil:
Awalnya bayi berada pada posisi
supinasi kemudian diubah
menjadi miring ke kiri

Mengamati tanda-tanda
dehidrasi
Hasil:
Kulit bayi terlihat kering (19.00)

Mengamati tanda-tanda
ikterus
Hasil:

Melakukan kolaborasi
pemberian fototerapi
Hasil:

Memantau tingkat bilirubin

serum
Hasil:

Menimbang bayi setiap hari

Hasil:

Mengubah posisi bayi per 4

jam
Hasil:

Memantau mata dari tandatanda udema, drainase dan warna

Hasil:

Memonitor nilai bilirubin

Hasil:

Memeriksa intensitas lampu

sehari-hari
Hasil:

Menempatkan lampu
fototerapi diatas bayi dengan
jarak yang sesuai
Hasil:

S:
O:

A:
P :

Hari 3
12-11-2016

Mengamati tanda-tanda
dehidrasi
Hasil:

Mengamati tanda-tanda
ikterus
Hasil:

Melakukan kolaborasi
pemberian fototerapi
Hasil:

Memantau tingkat bilirubin

serum
Hasil:

Menimbang bayi setiap hari

Hasil:

Mengubah posisi bayi per 4

S:
O:

A :
P :

jam
Hasil:

Memantau mata dari tandatanda udema, drainase dan warna

Hasil:

Memonitor nilai bilirubin

Hasil:

Memeriksa intensitas lampu

sehari-hari
Hasil:

Menempatkan lampu
fototerapi diatas bayi dengan
jarak yang sesuai
Hasil:

Mengamati tanda-tanda
dehidrasi
Hasil:

Diagnosa Keperawatan : Resiko ketidakseimbangan suhu tubuh

Tanggal
pelaksanaa
n
Hari 1
09-11-2016

Hari 2
11-11-2016

Hari 3
12-11-2016

Implementasi

Evaluasi

Memonitor suhu sesering

mungkin
Hasil:
Memonitor warna kulit
Hasil:
Memonitor tanda-tanda
hipotermi dan hipertermi
Hasil:
Meningkatkan intake cairan dan
nutrisi
Hasil:

S:
O:
A:

Memonitor suhu sesering

mungkin
Hasil:
Memonitor warna kulit
Hasil:
Memonitor tanda-tanda
hipotermi dan hipertermi
Hasil:
Meningkatkan intake cairan dan
nutrisi
Hasil:

S:
O:
A:

Memonitor suhu sesering

mungkin
Hasil:
Memonitor warna kulit
Hasil:
Memonitor tanda-tanda
hipotermi dan hipertermi
Hasil:
Meningkatkan intake cairan dan
nutrisi
Hasil:

S:
O:
A:

P :

P :

P :

Diagnosa Keperawatan : Resiko Infeksi

Tanggal
pelaksanaa
n
Hari 1
09-11-2016

Implementasi

Mempertahankan teknik aseptic

Evaluasi

S:
O:

Hari 2
11-11-2016

Hasil:
A :
Membatasi pengunjung bila perlu P :
Hasil:
Mencuci tangan setiap sebelum
dan
sesudah
tindakan
keperawatan
Hasil:
Meningkatkan intake nutrisi
Hasil:
Memberikan terapi antibiotik
Hasil:
Memonitor tanda dan gejala
infeksi sistemik dan lokal
Hasil:
Menginspeksi kulit dan membran
mukosa terhadap kemerahan,
panas, drainase
Hasil:
Meonitor adanya luka
Hasil:
Mengaji suhu badan pada setiap
4 jam
Hasil:
S:
O:

Mempertahankan teknik aseptic

A:
Hasil:
Membatasi pengunjung bila perlu P :
Hasil:
Mencuci tangan setiap sebelum
dan
sesudah
tindakan
keperawatan
Hasil:
Meningkatkan intake nutrisi
Hasil:
Memberikan terapi antibiotik
Hasil:
Memonitor tanda dan gejala
infeksi sistemik dan lokal
Hasil:
Menginspeksi kulit dan membran
mukosa terhadap kemerahan,
panas, drainase
Hasil:
Meonitor adanya luka
Hasil:
Mengaji suhu badan pada setiap
4 jam
Hasil:

Hari 3
12-11-2016

S:
O:
Mempertahankan teknik aseptic
A :
Hasil:
Membatasi pengunjung bila perlu P :
Hasil:
Mencuci tangan setiap sebelum
dan
sesudah
tindakan
keperawatan
Hasil:
Meningkatkan intake nutrisi
Hasil:
Memberikan terapi antibiotik
Hasil:
Memonitor tanda dan gejala
infeksi sistemik dan lokal
Hasil:
Menginspeksi kulit dan membran
mukosa terhadap kemerahan,
panas, drainase
Hasil:
Meonitor adanya luka
Hasil:
Mengaji suhu badan pada setiap
4 jam
Hasil:

Diagnosa Keperawatan : Resiko cedera

Tanggal
pelaksanaa
n
Hari 1
09-11-2016

Hari 2
11-11-2016

Implementasi

Mempertahankan proteksi mata

dan genetalia dengan fiksasi yang
memadai
Hasil:
Mengkaji adanya iritasi pada
mata
Hasil:
Mengobservasi tanda-tanda vital
klien, tanda dehidrasi dan
hipertermi
Hasil:
Mempertahankan proteksi mata
dan genetalia dengan fiksasi yang
memadai
Hasil:

Evaluasi

S:
O:

A :
P :

S:
O:

A:
P :

Hari 3
12-11-2016

Mengkaji adanya iritasi pada

mata
Hasil:
Mengobservasi tanda-tanda vital
klien, tanda dehidrasi dan
hipertermi
Hasil:
Mempertahankan proteksi mata
dan genetalia dengan fiksasi yang
memadai
Hasil:
Mengkaji adanya iritasi pada
mata
Hasil:
Mengobservasi tanda-tanda vital
klien, tanda dehidrasi dan
hipertermi
Hasil:

S:
O:

A :
P :