Prototipo Formulario Version 1 - 29032016

Formulario de Caracterizacin Hogares Red UNIDOS 2016
TATYANA OROZCO DE LA CRUZ

Directora
LINA MARA CASTAO MESA
Subdirectora General de Superacin de Pobreza
CAROLINA BLACKBURN CARDONA
Directora de Acompaamiento Familiar y Comunitario
ANDREA LEN LPEZ
Directora de Gestin y Articulacin de la Oferta Social
Departamento para la Prosperidad Social
Bogot D. C., Colombia
Calle 7 No. 6 - 54
Tel: (571) 5960800
www.dps.gov.co
Redaccin de textos: Grupo de Diseo Metodolgico y Formacin
Correccin de textos: Grupo de Diseo Metodolgico y Formacin
Tiraje: 00000 ejemplares
Diseo o diagramacin :Grupo de Diseo Metodolgico y Formacin
Versin 1.
TATYANA OROZCO DE LA CRUZ

Directora
LINA MARA CASTAO MESA
Subdirectora General de Superacin de Pobreza
CAROLINA BLACKBURN CARDONA
Directora de Acompaamiento Familiar y Comunitario
ANDREA LEN LPEZ
Directora de Gestin y Articulacin de la Oferta Social
Departamento para la Prosperidad Social
Bogot D. C., Colombia
Calle 7 No. 6 - 54
Tel: (571) 5960800
www.dps.gov.co
Redaccin de textos: Grupo de Diseo Metodolgico y Formacin
Correccin de textos: Grupo de Diseo Metodolgico y Formacin
Tiraje: 00000 ejemplares
Diseo o diagramacin :Grupo de Diseo Metodolgico y Formacin
Versin 1.
ENCUESTA DE CARACTERIZACIN DE HOGARES

Nmero del hogar
Precargado
Febrero de 2016 VERSIN 1
A. UBICACIN
Regin
Departamento
Municipio
Zona:
Territorio tnico:
a) Resguardo Indgena
a) Cabecera municipal
b) Centro Poblado
pase a 4.1
b) Tierras de comunidades negras
pase a 4.2
c) Otro. Cal?
c) Rural disperso
d) Territorio tnico
pase a 6
pase a 8
4.2 Nombre del centro poblado
Pase a 11
10
a) Comunidad
Otro. Cal?
Sector
Seccin
Manzana
Vivienda No.
Datos
Precargados
Hogar No.
11
Telfono
12
Telfono Celular
Nmero 1:
Nmero 2:
Direccin de la vivienda o nombre de la finca
a) Barrio
El hogar suscribio Acuerdo de Informacin?

a) SI
b) NO
b) Corregimiento o Vereda
Pase a 11
Pase a 10
Nombre del territorio colectivo
pase a 5
4.1 Localidad/ comuna
Pase a 9
B. DATOS DE LA VIVIENDA
1
Tipo de vivienda:
Cul es el material predominante de los techos de la vivienda?
a)
Casa
a)
Plancha de concreto, cemento u hormign
b)
Apartamento
b)
Teja de barro
c)
Cuarto
c)
Teja de Eternit (asbesto o cemento)
d)
Vivienda tradicional tnica
d)
Teja de ZINC
e)
Otro tipo de vivienda (carpa, tienda, vagn,
e)
Paja, palma o cubierta vegetal
f)
Materiales de desecho (tela, cartn, latas,

plsticos, otros)
embarcacin, cueva, refugio natural, puente, etc.)
Cul es el material predominante de las paredes exteriores de la

vivienda?
Con cules de los siguientes servicios pblicos, privados o

comunales cuenta la vivienda?
a)
b)
Bloque, ladrillo, piedra, madera pulida
Concreto vaciado
a)
Energa elctrica
No
c)
d)
Material prefabricado
b)
Alcantarillado
No
Guadua
c)
Gas natural domiciliario
No
e)
Tapia pisada, bahareque, adobe
d)
Telfono
No
f)
Madera burda, tabla, tabln
e)
Recoleccin de basuras
No
g)
Caa, esterilla, otros vegetales
f)
Acueducto
No
h)
Materiales de desecho (zinc, tela, cartn, latas, plsticos, otros)
g)
Servicio de internet
No
i)
Sin paredes
h)
Ningn servicio
No
Cul es el material predominante de los pisos de la vivienda?
Estrato para tarifa
a)
Mrmol, parqu, madera pulida o lacada
b)
Baldosa, vinilo, tableta, ladrillo
c)
d)
Alfombra
Cemento, gravilla
e)
Madera burda, tabla, tabln, otro vegetal
f)
Tierra, arena, barro.
En los LTIMOS 24 MESES, la vivienda ha sido afectada por:

a)
Inundaciones, desbordamientos, crecientes,

arroyos
No
b) Avalanchas, derrumbes o deslizamientos
No
c)
No
d) Ventarrones, tormentas, vendavales
No
Hundimiento del terreno
C. DATOS DEL HOGAR (Todos los hogares de la vivienda que firmaron Acuerdo de Informacin)
(Para el Jefe(a) de Hogar o su cnyuge)
Incluyendo sala y comedor, de cuntos cuartos en total
1
6 La vivienda cuenta con
dispone este hogar de manera exclusiva? (excluir cocina,
lavamanos?
baos, garajes y cuartos destinados a negocios)
Cuartos
2
En cuntos de esos cuartos duermen las

personas de este hogar?
La vivienda cuenta con tanque

de almacenamiento de agua?
Si
No
Si
No
En el hogar, el agua para consumo:
Cuartos
a)
3
En este hogar las personas menores de 18 aos

duermen:
Pase a 9
b) La hierven
No
c) La cloran
No
d) La filtran
No
La usan como la obtienen
a) Hombres (adultos y nios) y mujeres (adultas y

nias) en el mismo cuarto
b) Los hombres (adultos y nios) en un cuarto y las

mujeres (adultas y nias) en otro
a) Acueducto pblico
c) Los nios en un cuarto y los adultos en otro
b) Acueducto comunal o veredal
d) Cada persona tiene su propio cuarto
e) No hay personas menores de 18 aos
c) Pozo con bomba

d) Pozo sin bomba o jagey
e) Agua lluvia
f) Ro, quebrada, manantial o nacimiento

g) Pila pblica
6
8
El servicio sanitario que utiliza el hogar es:
El agua para consumo y preparacin de los

alimentos la obtienen principalmente de:
a) Inodoro conectado a sistema de alcantarillado
h) Carro tanque
b) Inodoro conectado a pozo sptico
c) Inodoro sin conexin
i) Aguatero
J) Agua embotellada o en bolsa
d) Letrina
e) Descarga directa a fuentes de agua (Bajamar)
f)
No tiene servicio sanitario
9
10
10 Cmo eliminan principalmente las basuras en

esta vivienda?
a) La recogen los servicios de aseo
1
2
c) La queman
d) La tiran a un patio, lote, zanja o baldo
e) La tiran al ro, cao, quebrada o laguna
f) La recoge un servicio informal (zorra,

carreta, etc.)
g) La eliminan de otra forma
El servicio sanitario es:
a) De uso exclusivo de las personas del hogar

b) Compartido con personas de otros hogares
b) La entierran
Pase a 6
5
D. TENENCIA Y FINANCIACIN DE LA VIVIENDA QUE OCUPA EL HOGAR (Para el Jefe(a) de

Hogar o su cnyuge)
1 La vivienda ocupada por este hogar es:
5 Algn miembro de este hogar tiene
escritura registrada de esta vivienda?
C. DATOS DEL HOGAR

(Continuacin)
11
La vivienda cuenta con espacios compartidos de uso para:
a)
No
a) Propia, totalmente pagada
b) Cocinar
Sanitario
No
b) Propia, la estn pagando
D3
c) Lavar
No
c) En arriendo o subarriendo
D4
d) Dormir
No
d) En usufructo
D3
No
e) Ropa
No
e) Posesin sin ttulo

(Ocupante de hecho)
f)
12 En cul de los siguientes lugares, preparan los alimentos las

personas de este hogar?
a) En un cuarto solo para cocinar
b) En un cuarto usado tambin para dormir
c) En una sala comedor con lavaplatos
d) En una sala comedor sin lavaplatos
e) En un patio, corredor, enramada, al aire

libre
f) En ninguna parte, no preparan alimentos
13
Gas natural conectado a red pblica
Energa elctrica
c)
Gas propano en cilindro o en pipeta
d)
Petrleo, gasolina, querosn o alcohol
e)
Lea, madera, material de

desecho, carbn vegetal
f)
Carbn mineral
g)
No cocinan
6
7
D7
<<c>> Pasa a D4
Algn miembro de este hogar tiene

una finca, lote, terreno o pedazo de
tierra donde realizan actividades
agropecuarias?
<<f>> Pasa a D7
2 Cunto pagan mensualmente por cuota
del crdito?
Valor $_____________________________
Si tienen varios prstamos, coloque el valor
correspondiente a la sumatoria.
3
b)
<<a>>, <<d>> y <<e>> Pasa a D3
Con qu energa o combustible cocinan principalmente en este

hogar?
a)
Ttulo de propiedad colectiva
D3
Si tuviera que pagar arriendo por esta

vivienda, cunto estima que tendra que
pagar mensualmente?
Valor $_____________________________
Pase a 5
Cunto pagan mensualmente por

arriendo?
Valor $_____________________________
Pase a 6
Excluya el pago de administracin, celadura y/o
servicios pblicos.
No
El terreno donde se encuentra ubicada

la vivienda hace parte de:
a) Territorio colectivo titulado
Zona de ampliacin del

b)
territorio colectivo
c) Ninguno de los anteriores
F. NUTRICIN (Slo responde el Jefe de Hogar o su conyuge)

1.
a)
En los LTIMOS 30 DAS, por falta de dinero u otras razones:

alguna vez usted se preocup porque los alimentos se acabaran en
su hogar?
b)
Alguna vez en su hogar se quedaron sin alimentos?
c)
Alguna vez usted o algn adulto en su hogar tuvo una alimentacin

basada en poca variedad de alimentos*?
d)
Alguna vez en su hogar dejaron de tener una alimentacin

nutritiva**?
S
S
S
S
No
No
1
1
No
No
2
2
Si las preguntas <<a>>, <<b>>, <<c>> y <<d>> fueron respondidas como

NO pase a la pregunta <<F5>>; si en alguna de las anteriores opciones la
respuesta es SI contine con las preguntas <<F2>>,<<F3>> y <<F4>>
2.
a)

Alguna vez usted o algn adulto en su hogar dej de desayunar,
almorzar o cenar?
No
b)
Alguna vez usted o algn adulto en su hogar comi menos de lo

que deba comer?
No
c)
Alguna vez usted o algn adulto en su hogar sinti hambre pero no

comi?
No
d)
Alguna vez usted o algn adulto en su hogar solo comi una vez al
da o dej de comer durante todo un da?
No
Si en este hogar habitan personas menores de 18 aos, contine con la preguntas 3, de lo

contrario pase a la Nmero 4.
3.
a)

Alguna vez algn menor de 18 aos en su hogar dej de tener una
alimentacin nutritiva**?
No
b)
Alguna vez algn menor de 18 aos en su hogar tuvo una

alimentacin basada en poca variedad de alimentos*?
No
c)
Alguna vez algn menor de 18 aos del hogar dej de desayunar,

almorzar o cenar?
No
d)
Alguna vez algn menor de 18 aos en su hogar comi menos de lo

que deba?
No
e)
Alguna vez tuvieron que disminuir la cantidad servida en las

comidas a algn menor de 18 aos en su hogar?
No
f)
Alguna vez algn menor de 18 aos en su hogar sinti hambre

pero no comi?
No
g)
Alguna vez algn menor de 18 aos en su hogar solo comi una vez
al da o dej de comer durante todo un da?
No
La principal razn por la cul el hogar se qued sin

alimentos fue:
a)
Situacin de orden pblico
b)
Falta de dinero para comprar alimentos
c)
Dificultad de acceso al lugar de abastecimiento de alimentos
d)
No se consiguen alimentos
e)
Afectacin de cultivo por condiciones naturales
Cmo adquiere principalmente los alimentos que

consume?
a)
Produccin propia
b)
Intercambio o trueque
c)
Compra
d)
Programa de alimentacin
En la vivienda, terreno, parcela, chagra, finca o

territorio colectivo se cuenta con:
a)
Cultivo para el autoconsumo
No
b)
Cultivo para la comercializacin
No
c)
Cra de especies menores y/ o animales domsticos para el

autoconsumo
No
d)
Cra de especies menores y/o animales domsticos para la

comercializacin
No
e)
Ganado vacuno, porcino, ovino o caprino para el autoconsumo
No
f)
Ganado vacuno, porcino, ovino o caprino para la comercializacin
No
g)
Cra de peces para el autoconsumo
No
h)
Cra de peces para la comercializacin
No
Esta pregunta aplica cuando en el captulo A Ubicacin pregunta A4 se responde las opciones <<c>>Rural disperso , o <<d>>- Territorio tnico .
*Una alimentacin variada es aquella donde se consume diariamente por lo menos tres de los siguientes
grupos de alimentos: carnes, cereales, tubrculos, granos, frutas, hortalizas, verduras y lcteos, en cada
tiempo de comida (desayudo, almuerzo y cena).**Una alimentacin nutritiva es aquella que es variada
(segn la definicin anterior), suficiente y adecuada.*** Especies menores hace referencia a pollos,
gallinas, patos, piscos, cuyes, conejos, etc.
E. CARACTERSTICAS GENERALES DEL HOGAR

(Para todos los integrantes del hogar)
Fecha de
nacimiento
Que edad
tiene ?
tiene documento de
Identidad?
Sexo
a) Hombre
b) Mujer
a) S
b) No
Nmero de Orden
c) Lo extravi
Pase a
9
Cul es el tipo de documento que tiene ?
a) Cdula de ciudadana o contrasea
b) Tarjeta de Identidad
c) Nmero nico de Identificacin

Personal NUIP
Primer Nombre
Segundo Nombre
Primer Apellido
Segundo Apellido
d) Cdula de Extranjera
e) Cdula Militar
f)
Pasaporte (Slo para extranjeros sin

cdula de ciudadana)
Cul es el nmero del

documento?
(DD/MM/AAAA)
1
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
Da Mes
AO
Da Mes
AO
Da Mes
AO
Da Mes
AO
Da Mes
AO
Da Mes
AO
Da Mes
AO
Da Mes
AO
Da Mes
AO
Da Mes
AO
Da Mes
AO
Da Mes
AO
Da Mes
AO
Da Mes
AO
C.R.
C.R.
C.R.
Nmero, sin puntos o comas
CARACTERSTICAS GENERALES DEL HOGAR (Continuacin)
Cul es la fecha de
expedicin?
(DD/MM/AAAA)
tiene tarjeta militar?
De cul de los siguientes grupos tnicos

se considera ...?
a) Indgena
a) S
a) Jefe
No
b) Rom o Gitano
b) No
b) Cnyuge o Compaera(o)
c)
Lo extravi
c) Raizal del archipilago
c) No sabe
c) Hijos/ Hijastros
d) Nietos
e) Padres
Nmero de Orden
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
Afrodescendiente (negro, mulato,

cimarrn u otro)
De la lista deplegable Indique a

qu pueblo indgena pertenece.
Se incluye al final de la lista
Indgena sin informacin oficial.
Mes
AO
Da
Mes
AO
Da
Mes
AO
Da
Mes
AO
Da
Mes
AO
Da
Mes
AO
Da
Mes
AO
Da
Mes
AO
Da
Mes
AO
Da
Mes
AO
Da
Mes
AO
Da
Mes
AO
Da
Mes
AO
Da
Mes
AO
De quin es hijo ?
actualmente est:
14.1 Seleccione el nmero de

orden del Padre _________
a) En unin libre
b) Casado(a)
14.2 Seleccione el nmero de

orden de la Madre _________
c) Separado o
divorciado
d) Viudo (a)
e) Palenquero
f)
Hermanos
e) Soltero(a)
f)
g) Yerno o nuera
h) Abuelos
i)
Suegros
j)
Ninguno de los anteriores
Si responde <<a>>- Indgena, pase a la

pregunta E11. Si la respuesta es <<b>>,
<<c>>, <<d>>, <<e>>, <<f>>) pase a
la respuesta E13.
Da
Parentesco con la persona jefe del Hogar:
b)
Slo para hombres mayores

de 18 aos y menores de 50
aos
se encuentra
inscrito en el listado
censal indgena de su
comunidad?
a)
d)
A cul de las siguientes tnias

pertenece ...?
Tos
10
k) Sobrinos
11
l)
12
Primos
m) Cuados
13
n) Otros parientes
14
o) Otros no parientes
15
C.R.
C.R.
C.R.
C.R.
C.R.
10
11
12
13
Pase a 17
Si el padre o la madre no viven

en el hogar marque 0 (cero)
Nmero de
orden del
padre
Nmero de
orden de la
madre
14
14.1
14.2
C.R.
15
CARACTERSTICAS GENERALES DEL HOGAR (Continuacin)
Si el cnyuge vive en
este hogar,
identifique el nmero
de orden.
tiene discapacidad
permanente?
a)
Seleccione el nmero
de rden del cnyuge
_________
b)
No
Pase
a 18
Nmero de Orden
Termine el
captulo
tiene alguna de las siguientes discapacidades permanentes? (La

discapacidad puede ser de nacimiento o adquirida)
a) Fsica (movilidad, falta de un miembro)
b) Sensorial auditiva (sordera, sordomudo)
c) Sensorial visual (muy baja visin o ceguera)
d)
Voz y habla (tartamudez, mudez, dificultades graves para articular

palabras)
e) Sordo ceguera (sordo y ciego al mismo tiempo)
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
Intelectual (retraso mental, parlisis cerebral, sndrome de Down,

autismo, problemas de aprendizaje)
g)
Mental psicosocial (enfermedades mentales,

esquizofrenia, bipolaridad)
i) Sistmica (enfermedades crnicas que limitan de forma permanente a

la persona para realizar actividades cotidianas)
f)
Mltiple (presencia de dos o ms deficiencias asociadas, de orden

h) fsico, sensorial, mental, intelectual, emocional o de comportamiento
social)
OBSERVACIONES
No. de orden
C.R
C.R
Observaciones
16
17
18
Observaciones
G. SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD (Para todas las personas del hogar)
est afiliado, es cotizante o

beneficiario de alguna entidad de
seguridad social en salud (EPS)?
a)
b)
No
c)
No sabe, no informa
98
Pase a 3
A cul de los siguientes

regmenes de seguridad social en
salud est afiliado ?
a) Contributivo-EPS
Especial ( Fuerzas
Armadas, Ecopetrol,
b)
universidades
pblicas, Magisterio)
Nmero de Orden
c) Subsidiado-EPS-S
d) No sabe, no informa
1
2
En los LTIMOS 30 DAS, tuvo alguna

enfermedad, accidente, problema
odontolgico o algn otro problema de
salud que no haya implicado
hospitalizacin?
a)
b)
No
c)
No sabe, no informa
98
Pase a 5
3
98
Para tratar ese problema de salud qu hizo

principalmente ?
En los LTIMOS 12 MESES ha recibido atencin

mdica principalmente por?
a) Acudi a un mdico general, especialista,

odontlogo, terapeuta o institucin de salud.
b) Acudi a un promotor de salud o enfermero(a)
c) Acudi a un boticario, farmaceuta, droguista
Consult a un tegua, emprico, curandero,

d)
yerbatero, comadrona
e) Asisti a terapias alternativas (acupuntura, esencias

florales, musicoterapias, homeopata etc.)
f) Us remedios caseros
g) Se autorecet
h) Mdico tradicional
i)
Nada
En los LTIMOS 12 MESES

recibi un taller, charla o
conferencia sobre derechos
sexuales y reproductivos
en los que se explicaran en
detalle los mtodos de
planificacin familiar?
a) Mdico - Atencin en Centro de Salud
a)
b) Profesionales de una misin mdica
b)
No
c) Promotor y auxiliar de salud
d) Profesionales brigada del Centro de

Salud
e) Mdico tradicional
La opcin <<e>>-Mdico tradicional, se habilita si en el

captulo A, pregunta 4, Zona, la opcin de respuesta fue
<<d>>-Territorio tnico.
La opcin <<h>>-Mdico tradicional, se habilita si en el captulo

A, pregunta 4, Zona, la opcin de respuesta fue <<d>>Territorio tnico.
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
C.R
C.R
C.R
C.R
C.R
C.R
G. SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD - Continuacin

Slo para personas de 10 aos y ms
Discapacidad
Nmero de Orden
Qu mtodos conoce o de cules ha odo hablar

para evitar un embarazo? (Puede marcar ms de
una opcin)
a) Ligadura de trompas o ciruga

(Esterilizacin femenina)
b) Vasectoma (Esterilizacin masculina)
c) Pldora o pastilla
d) Dispositivo Intrauterino-DIU
e) Inyeccin
f) Implantes (Norplant, Jadelle)
g) Preservativo o condn
actualmente est:
a)
Embarazada
b)
Lactando
c)
Ninguna
CANTAS
SEMANAS de
embarazo tiene
?
N de
semanas
ha asistido a
algn control
prenatal?
j) Anticoncepcin de emergencia
10
k) Ninguno
11
Quin le atendi el parto a ?
a ... le prescribieron
productos de apoyo para
facilitar sus actividades
cotidianas, por ejemplo: silla de
ruedas, muleta, caminador,
audfonos, bastn de
orientacin u otros?
a)
a)
Mdico
a)
Mdico
a)
a)
b)
No
b)
Enfermera
b)
Enfermera
b)
No
b)
No
c)
Partera
c)
Partera
c)
No sabe
d)
Otro. Cul?
d)
Otro. Cul?
e)
Mdico tradicional
e)
Mdico tradicional
Pase a 13
Pase a 18
Pase a 12
h) Espuma, jalea, vulos (mtodos vaginales)8

i) Mtodos naturales (coito interrumpido,
MELA, ritmo)
Quin le realiza los controles

prenatales a ?
Durante los LTIMOS 12

MESES la persona con
discapacidad permanente del
hogar ha sido inscrita en el
Registro para la Localizacin y
Caracterizacin de las Personas
con Discapacidad RLCPD?
C.R
7
1
10
11
10
11
10
11
10
11
10
11
10
11
10
11
10
11
10
11
10
10
11
11
10
11
12
10
11
13
10
11
14
10
11
La opcin <<e>>-Mdico
tradicional, se habilita si en el
captulo A, pregunta 4, Zona, la
opcin de respuesta fue <<d>>Territorio tnico.
La opcin <<e>>-Mdico
tradicional, se habilita si en el
captulo A, pregunta 4, Zona, la
opcin de respuesta fue <<d>>Territorio tnico.
Esta pregunta solo aplica a las

personas que respondieron s a la
discapacidad permanente en el
mdulo <<E>>, Caractersticas
Generales, pregunta E17
Esta pregunta solo aplica a las

personas que respondieron s a la
discapacidad permanente en el
mdulo <<E>>, Caractersticas
Generales, pregunta E17
C.R
C.R
C.R
C.R
C.R
C.R
C.R
10
11
12
13
14
G. SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD - Continuacin

Discapaciadad
recibi el producto de
apoyo prescrito?
recibi entrenamiento
o explicacin para el uso?
a)
a)
a)
a)
b)
No
b)
No
b)
No
b)
No
Nmero de Orden
Pase a 18
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
A ... le ordenaron
sesiones de
rehabilitacin o
terapias?
usa este producto de

apoyo?
OBSERVACIONES
Ha asistido a las
sesiones?
Pase a 18
Esta pregunta solo aplica

a las personas que
respondieron s a la
discapacidad permanente
en el mdulo <<E>>,
Caractersticas Generales,
pregunta E17

a las personas que
respondieron s a la
en el mdulo <<E>>,
pregunta E17

a las personas que
respondieron s a la
en el mdulo <<E>>,
pregunta E17
C.R
C.R
C.R
15
16
17
a) S
b) No
C.R
18
OBSERVACIONES
18A
OBSERVACIONES
H. CUIDADO DE LOS NIOS Y NIAS MENORES DE 6 AOS

Verificacin del Cogestor - Cintilla
Dnde o con quin permanece ... durante la mayor parte

del tiempo ENTRE SEMANA?
Nmero de Orden
Asiste a un hogar comunitario, guardera, jardn

a) infantil, centro de desarrollo infantil-CDI o algn
otro servicio institucional del ICBF o el municipio.
c) Al cuidado de un pariente de 18 aos o ms
d) Con su padre o su madre en el trabajo
e) Con empleada o niera
f)
g) Al cuidado de un pariente menor de 18 aos
h) En la casa solo
i)
En la casa con otros nios menores de 6 aos
a) S
a)
a) S
a) Tos
No
b) No
b)
No
b) No
b) Fiebre
No
a) S
c) Diarrea
No
b) No
S 1
No
En los LTIMOS
12 MESES, ha
asistido a
controles de
crecimiento y
desarrollo?
98
c) No sabe
b) Con su padre o su madre en la casa
Al cuidado de vecinos o amigos
La persona con quien

permanece asiste o
ha asistido a alguna
capacitacin para el
cuidado de nios(as)
menores de 6 aos?
recibe
almuerzo en el
establecimient
o en forma
gratuita o por
un pago
simblico?
En los LTIMOS 15 DAS el nio o

nia ha tenido alguno de los
siguientes sntomas?
d)
Pase a 4
Erupciones
en la piel
Pase a 3
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
El nio presenta
EDEMA (hinchazn) en
el empeine?
Cunto mide la
circunferencia del
brazo no dominante
del nio o nia en
centmetros: (Por
verificacin directa
del cogestor)
Medicin en
centmetros y
milmetros ___ , ___
(incluya centmetros y
milmetros, separado
las cifras por una
coma)
Si contest afirmativo
en alguna de las
opciones de la
pregunta <<H5>> y
contest afirmativo en
la pregunta <<H6>>,
suspenda el
diligenciamiento del
cuestionario y
solicite que el nio o
nia sea llevado a
consulta mdica de
urgencia.
Si medicin <11.5 cm
o si la medicin cae en
el rango >11.5 cm y
<13.5 cm y
adicionalmente se
contest afirmativo en
alguna de las opciones
de la pregunta
<<H5>>, suspenda el
diligenciamiento del
cuestionario y
solicite que el nio o
nia sea llevado a
consulta mdica de
urgencia.
De acuerdo con la ltima

valoracin mdica o control
de crecimiento y desarrollo,
el nio o nia tiene un
adecuado peso para la talla?
a) S
b) No
No ha asistido a
una valoracin
c)
mdica en el los
LTIMOS 30 DAS
d) No sabe no
responde
98
C.R
C.R
C.R
C.R
C.R.
C.R.
Centmetros
C.R
H. CUIDADO DE LOS NIOS Y NIAS MENORES DE 6 AOS

Vacunas para los nios y nias entre 0 y 6 aos
tiene el esquema completo

de vacunacin para su edad?
a) S
b) No
2
98
Finaliza
Captulo
Nmero de Orden
c) No sabe
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
Pase a
10
cuenta con el carn de

vacunacin?
a) S
b) No
Finaliza
Captulo
c) No legible
3
o
deteriorado
Pase a 11
Por qu razn no lo tiene?
a)
Lo tiene el promotor de
salud
OBSERVACIONES
b) Lo tiene la IPS
c) Se extravi
d) Lo tiene un familiar
e) Lo tiene la Autoridad
tnica
C.R
C.R
C.R
Observaciones
10
11
Observaciones
I. INFORMACIN DE LOS NIOS Y NIAS DE 5 A 9 AOS
En qu actividades ocup ... el

tiempo la SEMANA PASADA?
a) Trabajando
b)
pase a 2
pase a 4
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
2
3
Otra,
Cul?____
d)
Finaliza
Captulo
b) Jornalero o pen?
c) Empleado domstico?
Trabajador independiente
o por cuenta propia?
Trabajador familiar sin

e)
remuneracin?
a)
A los padres u otra

persona del hogar
b)
A un familiar, que
no es del hogar
c)
A una persona
particular
d)
Es independiente
OBSERVACIONES
Horas
Ayudante sin
remuneracin (hijo o
6
f) familiar de empleados
domsticos, mayordomos,
jornaleros, etc.)?
Otra. Cul?
Obrero o empleado de
empresa particular?
C.R
a)
c) Estudiando
d)
Nmero de Orden
Oficios del
hogar
Con quin trabaj o a quin le

ayud la SEMANA PASADA?
En ese trabajo ... es:
Cuntas
horas
dedic ... a
esa
actividad la
SEMANA
PASADA?
C.R
C.R
Horas
Observaciones
Observaciones
J. EDUCACIN - Para personas de 5 aos y ms.
sabe
leer y
escribir?
Cul es el nivel educativo ms alto alcanzado por ... y el ltimo ao o

grado aprobado en este nivel?
a) Ninguno
b) No
b) Preescolar
1 - Prejardin 2 - jardn
3 - Transicin
c) Bsica primaria (1o - 5o)
d) Bsica secundaria (6o - 9o)
Aos
e) Media (10o - 13o)
10
11
12
13
Aos
Nmero de Orden
a) S
f) Tcnica profesional
actualmente
asiste al
preescolar,
escuela, colegio o
universidad?
Recibe ... en el
plantel educativo
alimentos (desayunos,
medias nueves,
almuerzos, etc.) en
forma gratuita o por
un pago simblico?
a) S
a) S
a) Considera que no est en edad escolar
a)
b) No
b) No
b) Considera que ya termin
b) No 2
c) Falta de dinero o costos educativos elevados
Aos
Pase a 5
Pase a 6
Aos
Nombre del programa titulado

_______________________________
g) Tecnolgico
3
1
2
Aos

_______________________________
h) Profesional
3
1
2

_______________________________
i) Especializacin
1
2
Aos
_______________________________
j) Maestra
3
1
2
Aos
_______________________________
k) Doctorado
3
4
5
1
2
Aos
Cul es la razn principal para que ... no estudie?
d) Debe encargarse de los oficios del hogar (cuidado de

nios y de otras personas del hogar: ancianos,
personas discapacitadas, etc.)
e) Decisin de padres o familiares
Aos

_______________________________
6
7
h) Falta de cupo
1
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
Nivel
ltimo grado
aprobado en
ese nivel
Pase a 9
a) Realizar trabajo
b) Como apoyo escolar
c) Para entretenimiento
d) Para acceder a Internet
e) Juego
j) No tiene trasporte escolar
10
k) Necesita trabajar
11
l) No le gusta o no le interesa el estudio
12
m) Por enfermedad
13
n) Necesita educacin especial
14
o) Tuvieron que abandonar el lugar de residencia habitual 15

p) Expulsin de la ltima institucin educativa
C.R.
Cules han sido las principales razones

para el uso del computador o tableta
digital ? (En esta pregunta puede seleccionar
ms de una respuesta)
Por inseguridad o malos tratos en el establecimiento

g) educativo; inseguridad en el entorno del centro
educativo o del lugar de residencia
No existe un centro educativo cercano o el

establecimiento asignado es muy lejano
f) Por embarazo
i)
En los LTIMOS
30 DAS , us
al menos una vez
un computador o
tableta digital?
16
C.R.
C.R.
C.R.
C.R.
C.R.
J. EDUCACIN
Continuacin
Educacin Financiera. Para cada persona mayor de 15 aos
Con que frecuencia ha

navegado . en internet
en los LTIMOS 30 DIAS?
Nmero de Orden
a) Diario
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
b)
Al menos una vez

a la semana
c)
Al menos una vez

cada quince das
d) Espordicamente
e) No ha navegado
ha
participado en
jornadas,
talleres, cursos
o actividades
de educacin
financiera?
En los talleres,
cursos, jornadas o
actividades se
desarrollaron
algunos de los
siguientes temas?
Educacin para el trabajo. Para cada persona mayor

de 15 aos
ha
participado en
un grupo de
ahorro y
crdito local?
Adems de la informacin
reportada sobre educacin
En los LTIMOS 24 MESES
ha tomado o est tomando
algn curso de formacin
para el trabajo mayor a 160
horas?
En los LTIMOS 24
MESES se ha
certificado o se est
certificando en
alguna competencia
laboral o
conocimiento
especfico?
a) S
a) S
a) S
a) Ahorro
a)
b) No
b) Crdito
b)
No
c) Seguros
Pasa a 11
Cuntos?_______
b) No
C.R
C.R.
C.R
C.R
10
11
C.R
Cuntos?
12
Cuntos?_______
b) No
OBSERVACIONES
C.R
Cuntos?
13
Observaciones
Observaciones
K. FUERZA DE TRABAJO (Para todas las personas del hogar de 10 aos y ms.). Este captulo se deshabilita cuando la respuesta a la pregunta <<A4>>-Zona, es la opcin <<d>>-Territorio tnico.
Nmero de Orden
En que actividad ocup ... la mayor parte del tiempo

la SEMANA PASADA?
a) Trabajando
b) Buscando trabajo
c) Estudiando
d) Oficios del hogar

Incapacitado
e) permanente para
trabajar
f) Otra actividad
Pase al
captulo L
Adems de lo anterior, ...

realiz la SEMANA PASADA
alguna actividad paga por
una hora o ms?
a) S
b) No
Pase al
captulo L
Aunque ... no trabaj la SEMANA

PASADA, por una hora o ms en
forma remunerada, tena
durante esa semana algn
trabajo o negocio por el que
recibe ingresos?
a) S
b) No
Pase al
captulo L
En las LTIMAS 4 SEMANAS

hizo alguna diligencia
para conseguir un trabajo o
instalar un negocio?
Cul?__________________
Aunque ... desea trabajar, por qu motivo principal no hizo

diligencias en las LTIMAS 4 SEMANAS?
a) S
Pase a 11
a) S
a) Ya encontr trabajo
b) No
Pase a 5
b) No
b) No hay trabajo disponible en la ciudad

regin/No encuentra trabajo en su oficio o
profesin
c) Est esperando que lo llamen o esperando

temporada alta
d) No sabe como buscarlo
(pidi ayuda a amigos,

familiares, etc.; consult
una agencia de empleo;
puso o contest anuncios;
llen una solicitud de
empleo; busc recursos
para instalar un negocio)
Pase al
captulo N
desea conseguir un
trabajo remunerado o
Pase a
captulo N.
e) Est cansado de buscar
f) Carece de experiencia necesaria
g) No tiene recursos para instalar un negocio
h)
Los empleadores lo consideran muy joven o

muy viejo
i) Usted se considera muy joven o muy viejo
j) Responsabilidades Familiares
10
k) Problemas de salud
11
l) Est estudiando
12
m) Otro. Cul?: __________
13
Pase a captulo N.
C.R
Otro, Cul?
1
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
C.R
C.R
C.R
C.R
C.R
Otro, Cul?
K. FUERZA DE TRABAJO - Continuacin

Durante los
LTIMOS 12
MESES
trabaj POR LO
MENOS 2
SEMANAS
consecutivas?
Despus de su
LTIMO empleo,
ha hecho alguna
diligencia para
conseguir trabajo o
a) S
a) S
b) No
b) No
Pase a
captulo N.
a) S
b) No
CUNTOS MESES
hace que dej
de buscar trabajo
por LTIMA VEZ?
Meses
Pase a
captulo N.
Solo acepte 01
a 99
Si le hubiera resultado
algn trabajo a ..., estaba
disponible la SEMANA
PASADA para empezar a
trabajar?
a) S
b) No
OBSERVACIONES
Pase a
captulo M.
Pase a
captulo N.
Nmero de Orden
Pase a 9
Pase a
10
Durante los
LTIMOS 12
MESES ha
hecho alguna
diligencia para
conseguir trabajo o
instalar un
negocio?
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
C.R
C.R
C.R
C.R
C.R
Observaciones
10
11
Observaciones
L. OCUPADOS EMPLEO PRINCIPAL (Determine cuntos empleos tiene la persona y establezca cul es el principal).
Este captulo NO aplica cuando la respuesta a la pregunta <<A4>>-Zona, es la opcin <<d>>-Territorio tnico.
Para realizar este trabajo qu tipo

de contrato tiene ?
a) Escrito
b) Verbal
2 Pase a 3
c)
No tiene
contrato
d) No informa
Nmero de Orden
1
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
A trmino
indefinido
Pase a 4
b) A trmino fijo
pase a 3
c) No sabe, no
informa
a)
a)
N de meses
99
Si es a trmino fijo pero no sabe el

nmero de meses del contrato, registre
en N de meses 98; si la duracin del
contrato es inferior a 15 das, registre
en N de meses 00; si la duracin del
contrato es de 15 das a un mes,
registre en N de meses 01; si no
informa el nmero de meses del
contrato, registre en N de meses 99.
C.R.
Por su contrato
actual, recibe o
tiene derecho a:
El contrato de trabajo es a
trmino indefinido o a trmino fijo?
C.R.
Nmero de Meses
b)
Vacaciones Si
con sueldo? No
Prima de
navidad?
c) Derecho a
cesanta?
1
2
Si
No
Si
No
Antes de
descuentos
cunto gan ....
el MES PASADO en
este empleo?
En este trabajo, es:
a) Obrero o empleado de
empresa particular?
Obrero o empleado del

gobierno?
b)
Trabajador por cuenta

propia?
d)
e) Patrn o empleador?
f)
Trabajador familiar sin

remuneracin?
g)
Trabajador sin
remuneracin en
empresas de otros
hogares?
h) Jornalero o pen?
Valor mensual
El MES PASADO recibi ingresos por

concepto de horas extras?
a) S
$_____________
Pase a
19
C.R.
C.R
a) S
a)
$__________
b) Incluy este valor en los
(Incluya propinas y
comisiones, y excluya
viticos, horas extras y
pagos en especie)
Si no recibi salario
en dinero, registre
00; Si recibi salario
pero no sabe el
monto, registre 98.
Si no informa el
monto que recibi,
registre 99.
Adems del salario en dinero, el

MES PASADO ... recibi vivienda
como parte de pago por su
trabajo?
a) Cunto recibi?
Pase a
15
Adems del salario en

dinero, el MES PASADO ...
recibi alimentos como
parte de pago por su
trabajo?
En cunto estima lo que

recibi?
ingresos del mes pasado

recibi?
($__________ ) que me
declar anteriormente?
Si
No
c) No sabe, no
informa
99
b) No
b) No
c) No sabe, no 99
informa
b) No
c)
No sabe, no 99
informa
Si recibi pero no sabe el monto,

registre 98
C.R.
a. Cunto recibi?
b.
C.R.
Valor estimado
C.R.
Valor estimado
L. OCUPADOS (continuacin)
Continuacin
EMPLEO PRINCIPAL - ASALARIADOS (Determine cuntos empleos tiene la persona y establezca cul es el principal)
Normalmente ... utiliza transporte

de la empresa para desplazarse a
su trabajo (bus o automvil)?
a) S
Adems del salario en dinero, el

MES PASADO ... recibi otros
ingresos en especie por su
trabajo (electrodomsticos, ropa,
productos diferentes a alimentos
o bonos tipo Sodexho)?
a) S

recibi?
Nmero de Orden
a. Auxilio o subsidio de alimentacin?
b. Auxilio o subsidio de transporte?
a) S
a) S

recibi?
b) No
Cul o cules de los siguientes subsidios recibi ... el MES PASADO?:

Si recibi pero no sabe el monto, registro 98 en la post-pregunta a).
b) No
c) No sabe, no 99
informa
c)
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
a. Cunto recibi? $____________
b. Incluy este valor en los ingresos
del mes pasado ($__________ )
que me declar anteriormente?
2
S
No
No
No
No
b) No
c) No sabe,
no
informa
99

registre 98
a)
No sabe, 99
no informa
C.R.
c) No sabe,
no
informa
Valor estimado
a) S
d. Subsidio Educativo?
b) No
C.R.
c. Subsidio Familiar?
Valor estimado
10
C.R.
a. Cunto?
b) No
c) No sabe,
no informa
99

registre 98
C.R
b)
No
99
c)
No sabe,
no
informa

registre 98
a. Cunto?
C.R
11
a. Cunto?
99
Si recibi pero no sabe el

monto, registre 98
C.R.
a. Cunto?
EMPLEO PRINCIPAL - ASALARIADOS
El MES PASADO recibi:

Si recibi pero no sabe el monto, registre 98 en la post-pregunta a).
a. Primas? (tcnica, de antigedad, clima,

orden pblico, otras, etc.)
a) S
a) S
a. Cunto recibi? $_________
Nmero de Orden
a) Prima de servicios?
b) Prima de navidad?
Si
No
No
c) Prima de vacaciones?
No sabe, no informa
b) No
c) No sabe,
no informa
99
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
No
Si
d) Viticos permanentes y/o

bonificaciones anuales?
99
Si recibi pero no sabe el

monto, registre 98
b.
C.R.
a. Cunto?
No
a) Trabaj por honorarios o prestacin de

1
servicios?
Cunto?
Cualquiera de las
dos opciones pase
a 20
a) cunto recibi? $________________
Si
No
b) Trabaj por obra?
c) Trabaj por piezas o a destajo?

(satlite, maquila, etc.)
d) Trabaj por comisin nicamente?
e) Trabaj vendiendo por catlogo?
Trabaj en su oficio? (plomero,

taxista, domstica por das etc.)
g) Tiene un negocio de industria,

comercio, servicios o una finca?
h) Otro, Cul ? __________
f)
a) cunto recibi? $________________
2
99
e) Pagos por accidentes de

trabajo?
b.
a) cunto recibi? $________________
99
No sabe, no informa
12
Si
No
2
Si
99
Si
a. Cunto?
a) cunto recibi? $________________
Cuntas?
No sabe, no informa
C.R.
2
99
No sabe, no informa
No
Si recibi pero no sabe

el monto, registre 98
Si
No sabe, no informa
c) No sabe,
no
informa
En la SEMANA PASADA, cul de las

siguientes formas de trabajo realiz ...:
b. Algn tipo de bonificacin de carcter

mensual?
b) No
La SEMANA PASADA
... trabaj horas
extras remuneradas?
En los LTIMOS 12 MESES recibi:

Si recibi pero no sabe el monto, registro 98 en la post-pregunta a).
Si
No
a) cunto recibi? $________________
99
Cunto?
Cunto?
13
Cunto?
Cunto?
C.R
Cunto?
14
C.R.
Otro, Cul?
15
Continuacin
Cul fue la ganancia
neta o los honorarios
netos de ... en esa
actividad, negocio,
profesin o finca, el MES
PASADO ?
EMPLEO PRINCIPAL - ASALARIADOS (Determine cuntos empleos tiene la persona y establezca cul es el principal)
A CUNTOS MESES
corresponde lo que recibi ...?
Valor
$_______________
Nmero de Orden
Honorarios o
ganancia neta en
el mes pasado
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
Meses
Cul fue la
ganancia neta del
negocio o de la
cosecha durante los
LTIMOS 12
MESES?
El trabajo de es:
a) Ocasional? (De vez

en cuando)
b) Estacional? (En
ciertas pocas del
ao, cosechas,
temporadas).
c) Permanente?
d) Otro?
Valor
Si no obtuvo ganacias
registre 00; si obtuvo
pero no no sabe el
monto, registre 98; si
no informa si obtuvo
ganacias, registre 99.
CUNTOS MESES
trabaj en los
LTIMOS 12
MESES?
Especifique _______
$____________
Valor $
Meses
Valor $
16
17
17A
C.R.
Otro?, Especifique
18
Meses
CUNTAS HORAS A LA
SEMANA trabaja
normalmente ... en ese
trabajo ?
Horas
Est ... cotizando

ACTUALMENTE a un
fondo de pensiones?
a) S
b) No
c)
Ya es
pensionado
Slo acepte valores

entre 01 a 12 meses
siempre debe usarse
nmeros enteros,
contando 15 das o
ms como un mes
completo.
CUNTOS MESES
estuvo sin trabajo
Antes del
ACTUAL trabajo, ... entre el trabajo
actual y el
... tuvo otro
anterior?
trabajo?
a) S
b) No
OBSERVACIONES
Meses
Pase a
captulo
N
Si no sabe cuantos
meses registre 99.
Si estuvo sin empleo
menos de un mes
registre 00. Si
estuvo sin empleo
ms de 98 meses
registre 98.
Meses
Horas
C.R.
C.R.
Meses
Observaciones
19
20
21
22
23
Observaciones
M. DESOCUPADOS (Para todas las personas del hogar de 10 aos y ms).

Este captulo se deshabilita cuando la respuesta a la pregunta <<A4>>-Zona, es la opcin <<d>>-Territorio tnico.
Durante
CUANTAS
SEMANAS ha
estado o estuvo
... buscando
trabajo?
Nmero de Orden
Semanas
ha buscado trabajo como:
empresa particular?
b) Obrero o empleado del

gobierno?
... ha buscado trabajo por

primera vez o haba trabajado
antes por lo menos durante 2
SEMANAS CONSECUTIVAS?
a)
b)
Primera
vez
Trabaj
antes
Pase a
captulo
N
CUNTAS
SEMANAS
hace que ...
dej de
trabajar por
ltima vez?
Semanas
En este ltimo trabajo era:
empresa particular?
b) Obrero o empleado del

gobierno?
d) Trabajador por cuenta

propia?
d) Trabajador por cuenta

propia?
f) Trabajador familiar sin

remuneracin?
Trabajador sin
g)
remuneracin en
empresas de otros
h) Jornalero o pen?
i) Otro, cul? _____________

9
f) Trabajador familiar sin

remuneracin?
g) Trabajador sin
remuneracin en empresas
de otros hogares?
h) Jornalero o pen?
ACTUALMENTE
... recibe
subsidio de
desempleo?
recibi o gan el MES

PASADO ingresos por concepto
de trabajo?
a) S
a) S
b) No
OBSERVACIONES
a. Cunto? $___________
Pase a captulo N
b) No
c)
No sabe,
no
informa

registre 98; si recibi pero no
quiere informar el monto que
recibi, registre 99.
7
8
i) Otro, cul? _____________ 9
Semanas
1
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
C.R
Otro, cul?
C.R
Semanas
C.R
Otro, cul?
C.R
C.R
Cunto?
Observaciones
Observaciones
N. OTROS INGRESOS (PARA TODAS LAS PERSONAS DE 10 AOS Y MS) MES PASADO
EL MES PASADO,
recibi pagos por
concepto de arriendos
y/o pensiones?
a) S
b) No
EL MES PASADO, ... recibi pagos por:

Si la respuesta es Si, registre la opcin 1 y el valor de los pagos.
Si recibi pero no sabe el monto, escriba 98 en Valor mes pasado.
a) Arriendos de casas, apartamentos,
fincas, lotes, vehculos, equipos etc.
a)
b) Pensiones o jubilaciones por vejez,

invalidez o sustitucin pensional
a) S
Valor mes pasado

$_____________
c) Pensin alimenticia por paternidad,

divorcio o separacin
a)
Valor mes pasado

$_____________
a) S
1
Valor mes pasado
$_____________
Pase a 3
Nmero de Orden
c)
1
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
b) No
Durante los LTIMOS DOCE MESES ... recibi:

Si recibi pero no sabe el monto, registre 98 en Valor ltimo ao.
a) Dinero de otros hogares o

personas residentes en el pas?
a) S
1
Valor ltimo ao
$_____________
b) Dinero de otros hogares o

personas residentes fuera del
pas?
a)
d) Dinero por intereses de prestamos,

c) Ayudas en dinero de instituciones CDT's, depsitos de ahorro o utilidades
de inversiones ?
del pas o de fuera del pas?
a)
Valor ltimo ao
$_____________
a)
Valor ltimo ao
$_____________
Valor ltimo ao
$_____________
b) No
C.R
Durante los LTIMOS DOCE MESES

recibi dinero de otros hogares,
personas o instituciones; dinero por
intereses, dividendos, utilidades o
cesantas?
C.R
b)
No sabe, no
informa
99
Valor mes pasado
c)
C.R
No
b)
No sabe, no
informa
99
Valor mes pasado

2
No 2
Fin encuesta
No sabe, no
99
informa
c)
C.R
Valor mes pasado
b) No
c)
C.R
3
No sabe, no
informa
C.R
b) No
99
Valor
c)
No sabe, no
informa
C.R
b) No
99
Valor
c)
No sabe, no
informa
C.R
b) No
99
c)
No sabe, no
informa
Valor
C.R
4
99
Valor
FIN ENCUESTA
N. OTROS INGRESOS -Continuacin

(viene de la pregunta anterior) Durante los LTIMOS DOCE MESES ... recibi:
e) Ingresos por concepto de cesantas

f) Dinero de otras fuentes (ganancias en juegos de azar,
y/o intereses a las cesantas?
chances, loteras, indemnizaciones, liquidaciones, venta
de propiedades, vehculos).
a) S
1
Valor ltimo ao
$_____________
a)
b)
Nmero de Orden
b) No
c)
No sabe, no
informa
C.R
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
99
Valor
c)
C.R
b) Incompleta
c) Rechaz
No sabe, no
informa
RESULTADO DE LA
ENCUESTA (Diligencia el
Coordinador Local)
a) Completa
Valor ltimo ao
$_____________
No
OBSERVACIONES
99
Valor

Prototipo Formulario Version 1 - 29032016

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Formulario de Caracterizacin Hogares Red UNIDOS 2016

TATYANA OROZCO DE LA CRUZ

TATYANA OROZCO DE LA CRUZ

ENCUESTA DE CARACTERIZACIN DE HOGARES

b) Tierras de comunidades negras

4.2 Nombre del centro poblado

Direccin de la vivienda o nombre de la finca

El hogar suscribio Acuerdo de Informacin?

Nombre del territorio colectivo

4.1 Localidad/ comuna

Cul es el material predominante de los techos de la vivienda?

Plancha de concreto, cemento u hormign

Teja de Eternit (asbesto o cemento)

Vivienda tradicional tnica

Otro tipo de vivienda (carpa, tienda, vagn,

Paja, palma o cubierta vegetal

Materiales de desecho (tela, cartn, latas,

embarcacin, cueva, refugio natural, puente, etc.)

Cul es el material predominante de las paredes exteriores de la

Con cules de los siguientes servicios pblicos, privados o

Bloque, ladrillo, piedra, madera pulida

Gas natural domiciliario

Tapia pisada, bahareque, adobe

Madera burda, tabla, tabln

Caa, esterilla, otros vegetales

Materiales de desecho (zinc, tela, cartn, latas, plsticos, otros)

Cul es el material predominante de los pisos de la vivienda?

Estrato para tarifa

Mrmol, parqu, madera pulida o lacada

Baldosa, vinilo, tableta, ladrillo

Madera burda, tabla, tabln, otro vegetal

Tierra, arena, barro.

En los LTIMOS 24 MESES, la vivienda ha sido afectada por:

Inundaciones, desbordamientos, crecientes,

b) Avalanchas, derrumbes o deslizamientos

d) Ventarrones, tormentas, vendavales

Hundimiento del terreno

En cuntos de esos cuartos duermen las

La vivienda cuenta con tanque

En el hogar, el agua para consumo:

En este hogar las personas menores de 18 aos

La usan como la obtienen

a) Hombres (adultos y nios) y mujeres (adultas y

b) Los hombres (adultos y nios) en un cuarto y las

c) Los nios en un cuarto y los adultos en otro

b) Acueducto comunal o veredal

d) Cada persona tiene su propio cuarto

e) No hay personas menores de 18 aos

c) Pozo con bomba

f) Ro, quebrada, manantial o nacimiento

El servicio sanitario que utiliza el hogar es:

El agua para consumo y preparacin de los

a) Inodoro conectado a sistema de alcantarillado

b) Inodoro conectado a pozo sptico

c) Inodoro sin conexin

e) Descarga directa a fuentes de agua (Bajamar)

No tiene servicio sanitario

10 Cmo eliminan principalmente las basuras en

d) La tiran a un patio, lote, zanja o baldo

e) La tiran al ro, cao, quebrada o laguna

f) La recoge un servicio informal (zorra,

g) La eliminan de otra forma

El servicio sanitario es: