Manual de Normas y Procedimientos para El Control Del Cancer de Cuello Uterino

Organizacin Panamericana de la Salud
Manual de normas y
procedimientos para el control
del cncer de cuello uterino
Serie PALTEX para ejecutores de programas de salud
Manual de normas y procedimientos para

el control del cncer de cuello uterino
Serie PALTEX para ejecutores de programas de salud No. 6
ORGANIZACIN PANAMERICANA DE LA SALUD

Oficina Sanitaria Panamericana, Oficina Regional de la
ORGANIZACIN MUNDIAL DE LA SALUD
1990
Copyright Organizacin Panamericana de la Salud 1990

ISBN 92 75 71026 0
Todos los derechos reservados. Ninguna parte de esta publicacin puede ser
reproducida o transmitida en ninguna forma y por ningn medio electrnico,
mecnico, de fotocopia, grabacin u otros, sin permiso previo por escrito de la
Organizacin de la Salud.
Publicacin de la
Oficina Sanitaria Panamericana, Oficina Regional de la
ORGANIZACIN MUNDIAL DE LA SALUD
525 Twenty-third Street, N.W.
Washington, D.C. 20037, E.U.A.
1990
ndice
Pgina
Captulo I Consideraciones bsicas para un programa de

control del cncer de cuello uterino
Introduccin
Magnitud del problema
Integracin del control
Factores de riesgo. Prevencin
Historia natural
Valor de la citologa cervical
Los registros de cncer de cuello uterino
Captulo II Actividades de control del cncer de cuello uterino.
Deteccin mediante citologa
Seleccin de la poblacin
Frecuencia de la deteccin
Cooperacin y seguimiento de las pacientes
Toma del frotis
Laboratorio de citologa
Captulo III Control del cncer de cuello uterino.
Diagnstico y tratamiento de los casos detectados
Seguimiento de las pruebas con resultados anormales
Diagnstico histolgico
Evaluacin clnica
Cncer de cuello uterino y embarazo
Captulo IV Organizacin de un programa efectivo
Objetivos y organizacin
Planificacin
Necesidades de personal
Seguimiento sistemtico
1
1
1
3
3
4
7
7
9
9
10
11
12
15
19
19
21
23
26
31
31
31
33
33
iii
Captulo V Gua para el monitoreo y evaluacin de

un programa de control
Evaluacin de la cobertura del programa
Evaluacin de la toma de las muestras citolgicas
Evaluacin del laboratorio de citologa
Indicadores de la evaluacin del diagnstico histolgico
Indicadores del impacto del programa
Aspectos organizativos de la estructura
Anexos
A. Ejemplos de formas de registros de datos
B. Equipo mnimo de un laboratorio de citologa
C. Guas de monitoreo y evaluacin
Agradecimiento
IV
37
37
38
39
39
41
42
45
47
49
53
69
Prefacio
El programa de trabajo determinado por los Gobiernos Miembros que
constituyen la Organizacin Panamericana de la Salud (OPS), dentro de
sus actividades de desarrollo de la infraestructura y personal de salud,
comprende la elaboracin de nuevos tipos de materiales educacionales
aplicables fundamentalmente a la formacin de personal tcnico, auxiliar
y de la comunidad.
En cumplimiento de lo sealado por los Gobiernos, se presenta a la
consideracin de los interesados, dentro del marco general del Programa
Ampliado de Libros de Texto y Materiales de Instruccin, la Serie PALTEX para Ejecutores de Programas de Salud, de la cual forma parte este
manual.
El Programa Ampliado (PALTEX), en general, tiene por objeto ofrecer
el mejor material de instruccin posible destinado al aprendizaje de las
ciencias de la salud, que resulte a la vez accesible, tcnica y ecnomicante,
a todos los niveles y categoras de personal en cualquiera de sus diferentes
etapas de capacitacin. De esta manera, dicho material est destinado a
los estudiantes y profesores universitarios, a los tcnicos y a los auxiliares
de salud, as como al personal de la propia comunidad. Est orientado,
tanto a las etapas de pregrado como de postgrado, a la educacin continua
y al adiestramiento en servicio, y puede servir a todo el personal de salud
involucrado en la ejecucin de la estrategia de la atencin primaria, como
elemento de consulta permanente durante el ejercicio de sus funciones.
El programa ampliado cuenta con elfinanciamientode un prstamo otorgado
por el Banco Interamericano de Desarrollo (BK)) a la Fundacin Panamericana
de la Salud y Educacin (PAHEF). La OPS ha aportado un fondo adicional
para contribuir a sufragar el costo del material producido. Se ha encomendado la coordinacin tcnica del Programa a la ocina coordinadora del
Programa de Personal de Salud que tiene a su cargo un amplio programa de
cooperacin tcnica destinado a analizar la necesidad y adecuacin de los
v
vi
Prefacio
materiales de instruccin relacionados con el desarrollo de los recursos humanos en materia de salud.
El contenido del material para la instruccin del personal que disea y
ejecuta los programas de salud, se prepara con base en un anlisis de sus
respectivas funciones y responsabilidades.
La Serie PALTEX para Ejecutores de Programas de Salud se refiere
especficamente a manuales y mdulos de instruccin para el personal de
los Ministerios y Servicios de Salud, siendo una seleccin de materiales
que proporciona elementos para la formulacin y desarrollo de programas
de atencin primaria.
Captulo I
Consideraciones bsicas para un programa

de control de cncer del cuello uterino
Introduccin
El cncer invasor del cuello uterino es uno de los problemas ms grandes
de salud pblica en Amrica Latina y el Caribe, a pesar de contarse con
una tecnologa eficaz de prevencin secundaria. Es el cncer ms comn
en las mujeres de la Regin y una de las causas de mayor morbilidad y de
muerte evitable en la poblacin adulta. Las tasas de incidencia encontradas
en varios registros de cncer de la regin, como los de Cali (Colombia),
Recife (Brasil) y la Paz (Bolivia) son o estn entre las ms altas del
mundo. Mientras que la mortalidad por cncer de cuello uterino ha disminuido grandemente en los pases desarrollados y los distintos estudios indican que ello se debe en gran medida a los programas de deteccin temprana, este descenso no parece estar sucediendo en la gran mayora de los
pases americanos. Los programas actuales de control del cncer de cuello
uterino estn basados en la estrategia de la prevencin secundaria a travs
de la citologa cervical, tcnica de deteccin temprana que ha sido utilizada
en muchos pases durante ms de treinta aos. Para que estos programas
sean eficaces deben tener cobertura y calidad apropiada, y estar integrados
con el diagnstico y tratamiento oportuno y eficaz de los casos detectados.
Magnitud del problema
El cncer de cuello uterino es la forma ms comn de cncer entre las
mujeres de la mayora de los pases de Amrica Latina y el Caribe, hecho
que contrasta con la incidencia de los pases desarrollados en donde la
frecuencia del cncer de mama y de endometrio son las formas ms
frecuentes. En la Regin, la frecuencia del cncer de cuello uterino invasor
1
El control del cncer de cuello uterino
es, en algunos pases, alrededor de 10 veces mayor que en pases con

programas adecuados de control y es mayor que la incidencia combinada
de los cinco tipos principales de cncer masculino. La incidencia acumulada que tiene una mujer desde su nacimiento hasta los 75 aos de edad,
segn algunos registros de cncer de la Regin, es mayor del 7% cifras
que pueden ser las ms altas del mundo. La proporcin de este cncer del
total de los cnceres diagnosticados es igualmente muy alta. En la mayora
de los pases latinoamericanos es mayor del 20% y en algunas reas
como en Recife (Brasil) es mayor del 30%, mientras que en los pases
industrializados este porcentaje es menor del 5%. Cuadro 1.
Las estadsticas de defunciones, las tasas de incidencia y los datos del
servicio hospitalario muestran que cada ao, aproximadamente una de cada
1.000 mujeres del grupo de edad de 30 a 54 aos, que vive en Amrica
Latina y el Caribe, desarrolla cncer de cuello uterino. Son mujeres jvenes
que se encuentran en una de las fases ms activas de sus vidas, las cuales
requieren hospitalizaciones prolongadas; la mayor parte de ellas proceden
de niveles socioeconmicos bajos, lo cual agrava el problema familiar y
social.
Cuadro 1. Tasas de incidencia global, ajustada* y acumulada de
0-75 aos y porcentaje del total del cncer (**) en registros de cncer
seleccionados de ias Amricas, hacia 1980-82.
Poblaciones
Recife-Brasil
Fortaleza-Brasil
Cali-Colombia
Costa Rica
Martinica
Antillas Holandesas
(sin Aruba)
Puerto Rico
Canada
USA (Connecticut)
Tasa ajustada
pobl.
% del total
Tasa global
mundial
Tasa
acumulada
del cncer
100.000
65.1
31.0
29.2
25.3
27.9
83.2
46.5
48.2
36.9
29.3
7.7
4.9
5.3
4.0
3.1
31.2
21.6
21.8
20.4
19.2
15.4
15.1
12.2
8.9
18.0
15.6
10.5
6.8
2.0
1.6
1.1
.7
13.3
10.4
4.5
2.6
Fuente: Cncer Incidence in Five Continents. Volume V. IARC, Lyon 1987.

* Ajustada a la poblacin mundial.
** Se excepta cncer de piel.
Consideraciones bsicas para un programa de control
Integracin del control

El cncer de cuello uterino es un problema de salud pblica cuyo impacto
negativo puede ser reducido significativamente con programas integrados
de control. Estos programas deben incorporarse a todos los niveles del
sistema de atencin a la salud. El contacto con la poblacin se produce a
travs de la estructura de atencin primaria, como las clnicas o centros de
salud de la comunidad, donde se debe efectuar la toma de la muestra
citolgica. Una unidad centralizada de registro y de citopatologa debe
procesar las muestras de todos los centros perifricos. Las mujeres detectadas como positivas por la citologa deben recibir una evaluacin apropiada
para definir los casos verdaderos; sto requiere que las pacientes sean
derivadas a servicios de ginecologa y de histopatologa para confirmacin
diagnstica. Por ltimo, para que haya un control efectivo, las pacientes
con cncer de cuello uterino deben recibir el tratamiento apropiado en un
centro hospitalario.
Un programa de control del cncer de cuello uterino puede tener prioridad diferente en los pases. No puede esperarse tampoco que sea exitoso
si no se inserta en el sistema general de servicios de salud. Se debe disponer
de los recursos humanos y materiales adecuados para apoyar la nueva
funcin y el nmero adicional de pacientes que estarn sujetos a diagnstico
y tratamiento. El programa de control del cncer de cuello uterino debe
operar a escala nacional, aunque las actividades de control pueden iniciarse
a escala local: provincial, estadual, distrital de ciudad o aun en sectores
de ciudades.
Con el propsito de asegurar los recursos necesarios para iniciar un programa de control, el Ministerio de Salud de cada pas debe establecer alguna
clase de registro de los casos de cncer de cuello uterino. Los registros pueden
cubrir divisiones polticas, tales como: estados, provincias, distritos o reas
urbanas definidas. Debe obtenerse informacin relacionada con la ocurrencia de cncer de cuello uterino para determinar las poblaciones de alto riesgo,
hacia las cuales dirigir programas efectivos y para evaluar y modificar dichos
programas. En general, se debe mantener registros apropiados para el monitoreo y evaluacin de los programas de control.
Factores de riesgo. Prevencin
Se ha establecido bien la asociacin del cncer de cuello uterino con variables demogrficas, tales como, el estado marital y el estado socioeconmico.
La atencin de los estudios epidemiolgicos se ha centrado en los ltimos
aos en tratar de identificar y entender los factores de riesgo personales. Los

factores de riesgo que refieren a la conducta sexual, se consideran en la
actualidad los ms importantes; por ejemplo, la edad temprana del inicio de
las relaciones sexuales y la multiplicidad de compaeros sexuales tanto del
hombre como de la mujer han sido identificados. Tambin se sabe hoy que
elriesgode desarrollar cncer de cuello uterino se encuentra aumentado por
el numero de partos, por el hbito de fumar cigarrillos y se sospecha por el
uso prolongado de los anticonceptivos orales y de la ingesta baja de vitamina
A. La investigacin virolgica ha mostrado la heterogeneidad de la historia
natural del cncer de cuello uterino. Al parecer, existe asociacin de las
formas invasivas con los virus del papiloma humano, especialmente tipos
16, 18 y 31, y la asociacin de las formas de displasia benignas con los
tipos 6 y 11. Los virus del papiloma causan las verrugas genitales que son
transmitidos sexualmente; estos virus, adems de causar el condiloma acuminatum, causan el condiloma plano o la displasia papilomatosa. El papel
de estos virus en la causalidad del cncer de cuello uterino an no se ha
dilucidado totalmente y sigue bajo investigacin.
El cncer de cuello uterino se ha asociado igualmente con el virus del
herpes simple tipo 2 (HSV-2). Esta asociacin parece ser, sin embargo,
no causal o al menos la infeccin no es un factor necesario ni suficiente.
La infeccin del virus HSV-2 se transmite por el contacto sexual. Se ha
documentado altas frecuencias de infeccin con HSV-2, en mujeres de
Cali (Colombia), Honduras, Panam y las Islas del Caribe.
Como no se tiene un completo entendimiento de las causas del cncer
de cuello y debido a que los principales factores de riesgo conocidos son
de difcil control y manejo se considera que la prevencin primaria es hoy
en da inefectiva. Sin embargo ciertos hechos deben ser tomados en cuenta.
Los adolescentes deben conocer la ventaja de iniciar las relaciones sexuales
a una edad donde el cuello uterino haya maduradofisiolgicamente;el uso
de los anticonceptivos de barrera, condones y diafragmas, tienen efecto
protector; deben ser concientes de la importancia de una buena higiene
genital y de tratar adecuadamente cualquierflujoo infeccin genital; deben
conocer tambin delriesgoaumentado de tener varios compaeros sexuales
o que su compaero masculino tenga mltiples compaeras. Tambin
deben ser informadas del aumento del riesgo por fumar cigarrillos.
Historia natural
Afortunadamente, la historia natural del cncer de cuello uterino es de
tal naturaleza, que permite el control de las formas invasivas a travs de
la prevencin secundaria.
Cuadro 2. Clasificacin histopatolgica del cncer de cuello uterino

Clasificacin descriptiva
Clasificacin NIC,
neoplasia intraepitelial cervicales
Displasia leve
Displasia moderada
Displasia severa
Carcinoma "in situ" (CIS)
Carcinoma microinvasor
Carcinoma invasor
NIC grado I
NIC grado II
NIC grado III
NIC grado III
Cncer con microinvasin
Cncer invasor
Por lo general el cncer de cuello uterino es una enfermedad progresiva,

comienza con cambios neoplsicos intraepiteliales que pueden transformarse en un proceso invasor en un perodo promedio de 10 a 20 aos. El
objetivo principal de los programas de control del cncer de cuello uterino
es prevenir el carcinoma invasor a travs de la deteccin, diagnstico y
tratamiento temprano de la enfermedad en sus etapas preinvasoras, cuando
es posible lograr una tasa de curacin cercana al 100%.
Histopatolgicamente, las lesiones cervicales preinvasoras incluyen estados progresivos de displasia (leve, moderada, severa) los cuales llevan
al carcinoma "in situ", a la microinvasin y finalmente a la invasin
profunda y a distancia. La mayora de los patlogos est de acuerdo con
que la displasia severa y el carcinoma "in situ" no pueden ser diferenciados
con seguridad y que la displasia severa o an la moderada pueden resultar
en una enfermedad invasora e invasin profunda y a distancia. Algunos
grupos clasifican las lesiones cervicales pre invasoras como neoplasias
intraepiteliales cervicales (NIC) con diferentes grados de I a III y esta
clasificacin se acepta cada vez ms. Cuadro 2.
A pesar de que el cncer de cuello uterino invasor pasa por grados
progresivos de las NIC, no todas las NIC devienen necesariamente en
invasin. Algunos estudios han demostrado que del 30 al 35% de las NIC
tiene regresin espontnea; las NIC grado I y II tienen las tasas de regresin
ms altas. Si se tiene en cuenta que realmente no es posible determinar a
priori cules son las lesiones que progresan y cuales no, todas las NIC
deben ser tratadas.
Debido a la forma progresiva de este cncer, es importante considerar
las tasas de incidencia especficas por edad para las diferentes lesiones.
Numerosos estudios demuestran que la displasia evoluciona al estado "in
situ" en aproximadamente 5 aos y que se requieren otros 10 aos para el
desarrollo del carcinoma invasor. En el Canad, por ejemplo, la edad
promedio para el diagnstico del cncer de cuello uterino "in situ" es de

34 aos, para el microinvasor es de 44 aos y para el clnicamente invasor
es de 52 aos. Con los datos existentes de registros de Amrica Latina,
tambin parece que se sigue el mismo patrn, siendo la incidencia mxima
de carcinoma "in situ" alrededor de los 35 aos. No obstante, parece haber
cada vez ms casos en edades ms tempranas en las reas de alto riesgo.
Por lo tanto los programas de control del cncer de cuello uterino deben
hacer el mayor nfasis en las amplias coberturas de deteccin en las mujeres
con edades entre 30 y 50 aos, con controles rutinarios cada tres aos. Si
los recursos permiten extender la cobertura a mujeres ms jvenes, debe
iniciarse la citologa a partir de los 25 aos. Esto es especialmente recomendable en los grupos de mujeres de los pases que tienen las mayores tasas
de incidencia y mortalidad. Pero siempre debe tenerse en cuenta que la
cobertura debe ser de 80 a 100% de las mujeres en edad de riesgo. En el
Cuadro No. 3 se observan las tasas de incidencia de cncer invasivo por
grupos de edad segn registros seleccionados.
Cuadro 3. Incidencia del cncer del cuello uterino por grupos de edad
e incidencia global por 100.000 mujeres
Registros de cncer seleccionados de las Amricas hacia 1980-1982.
Edades
20 25 30 35 40 45
Recife, Brasil
Fortaleza, Brasil
Cali, Colombia
Costa Rica
Martinica
Antillas
Holandesas
(sinAmba)
Puerto Rico
Canad
USA
(Connecticut)
7.2
1.6
2.5
3.2
3.5
27
8
17
15
13
68
29
20
32
14
98
51
42
40
22
50
55
60
65
138 195 250 132 208 202

103 132 131 127 131 123
64 86 132 150 145 176
66 88 89 92 105 129
54 67 100 96 95 102
70
75 GLB
201
147
222
140
62
158
201
192
156
70
65.1
31.0
29.2
25.3
27.9
2.1 2 5 13 50
1.4 6 13 19 28
3.2 11 16 17 21
65 44
38 37
20 21
42 55 47 65 29 15.4
45 48 48 45 47 15.1
23 25 28 25 27 12.2
3.0 6
12
18 21
9 11
13
18
16
18
8.9
Fuente: Cncer Incidence in Five Continents. Volume V. IARC, Lyon 1987.
Valor de la citologa cervical

La citologa cervical es solamente un elemento del sistema completo
que se requiere para el control del cncer de cuello uterino. Identifica
solamente a las mujeres que requieren un seguimiento y tratamiento, y no
tendra ningn valor sino formara parte de un sistema integrado de referencia de las pacientes con hallazgos citolgicos anormales. El tamizaje es un
programa de salud pblica dirigido a las mujeres en riesgo y en las fases
asintomticas de la enfermedad cuando su tratamiento reduce la morbilidad
y la mortalidad. Para ser efectivo el programa debe examinar el mayor
nmero posible de mujeres especialmente en las edades y en los grupos
sociales de mayor riesgo y no concentrar las pruebas n grupos de bajo
riesgo o en grupos de mujeres que estn sobre tamizadas impidiendo lograr
mayores coberturas con los recursos disponibles.
Los registros de cncer de cuello uterino
Si la informacin sobre el cncer del cuello uterino se recolecta en todos
los centros de tratamiento, hospitales, laboratorios de histopatologa, as
como a travs de certificados de defuncin de una rea especfica, estos
registros sirven como un registro local de cncer de cuello uterino.
Los datos de incidencia del cncer de cuello uterino recopilados por un
registro basado en una poblacin definida tienen una utilidad inmediata en
los servicios de salud. Los datos de incidencia son necesarios para establecer la magnitud del problema y caractersticas especiales de ste, para
determinar los alcances del programa de deteccin y para precisar el
porcentaje de la poblacin femenina que debe cubrirse yfinalmente,para
evaluar la efectividad del programa. El registro ptimo de cncer debe
recopilar datos clnicos, epidemiolgicos, de los servicios de salud y de
seguimiento en cada caso de cncer diagnosticado en un pas o en una
poblacin definida. El registro de citologas centralizado es de gran utilidad
para la evaluacin de los programas de control de cncer de cuello uterino.
Un registro nacional completo de cncer (todo tipo) no es factible ni
recomendable para la mayora de los pases; sin embargo, algunos registros
menos extensos estn operando en el rea de Amrica Latina y el Caribe.
Los registros estndar ms completos rinden informacin peridica a la
publicacin de OMS/IARC "Cncer Incidence in Five Continents". La
organizacin de registros especficos para cncer de cuello uterino, incluyendo el registro citolgico, es muy recomendable, independientemente a
que pueda o no organizarse un registro de cncer total, lo cual requiere de

mayores recursos. Los casos del cncer de cuello pueden ser identificados
utilizando los informes de las pacientes que egresan de los hospitales
gubernamentales o privados; esos informes pueden complementarse visitando rutinariamente los principales hospitales y servicios de patologa. Si
es posible, debe revisarse en forma rutinaria los certificados de defuncin y
registrar las muertes por cncer. El anlisis de los certificados de defuncin
tambin puede utilizarse para estimar la sobrevida despus del tratamiento.
Los datos que un registro debe contener dependen de los recursos
disponibles. La informacin mnima que un registro de cncer debe incluir
es: nombre completo del paciente, direccin, edad, sexo, fecha de diagnstico, sitio primario del cncer y tipo histolgico. Un registro no puede
funcionar eficientemente sin esta informacin bsica. Otros datos adicionales extremadamente valiosos son: la fecha de nacimiento, que permite
verificar la edad; nmeros de identificacin especficos, tales como, el
nmero del seguro social o la "cdula", que evitan la duplicacin de
los casos; grupo tnico, lugar de nacimiento, estado clnico usando la
clasificacin de extensin del tumor (tumor, nodulos, metstasis (TNM)
propuesta por la Unin Internacional contra el Cncer (UICC) y si es
posible, el diagnstico citolgico e histolgico (codificado) mediante la
Clasificacin Internacional de Enfermedades-Oncolgica (ICD-0).
Los registros deben llevarse en una oficina central, aunque en algunas
circunstancias puede ser apropiada una red de registros urbanos o rurales.
Los registros pueden hacerse manualmente, utilizando un sistema de tarjetas ordenadas alfabticamente; los registros operados manualmente no son
tiles cuando se trata de poblaciones grandes. En muchas reas existe
el sistema mecnico de procesamiento de datos, que puede manipular
comodamente volmenes grandes. El mtodo ms eficiente es el empleo
de computadoras. Los sistemas de minicomputadoras estn disponibles a
precios accesibles y debe contemplarse su implantacin.
El anexo A contiene algunos ejemplos de requisitos mnimos requeridos
en un programa de deteccin del cncer de cuello uterino para la recopilacin de datos. Para la organizacin de registros computarizados se debe
consultar manuales especficos de registros de cncer.
Captulo II
Actividades de control del cncer de cuello uterino.

Deteccin mediante citologa
Seleccin de poblacin
Los servicios de deteccin mediante citologa deben ser accesibles, tanto
en distancia como en horarios de atencin a toda la poblacin en riesgo,
especialmente, a las mujeres que participen en los programas rutinarios de
salud pblica, tales como: matemoinfantil, planificacin familiar, salud de
la mujer. Sin embargo, es probable que las mujeres con un riesgo alto de
cncer de cuello uterino no utilicen en forma rutinaria los servicios de
salud existentes. Un programa de control del cncer de cuello uterino slo
ser efectivo si logra atraer a los grupos de mayor riesgo, o sea, a los
grupos con poca educacin y de baja condicin socioeconmica. Para
llegar a estos grupos deben desarrollarse programas informativos. Especial
mesura debe desplegarse al informar a la poblacin y medios de comunicacin, de tal manera que se logre una atraccin de la poblacin en mayor
riesgo; puede resultar inapropiado para este propsito, el uso de trminos
como "promiscuas", "enfermedad venrea", "enfermedad sexual", etc., la
promocin del programa debe ser hecha de tal manera que atraiga a la
poblacin femenina sin referencias peyorativas niriesgosde estigmatizarla.
El contacto inicial y el seguimiento de las participantes deber realizarse
en las clnicas y centros de salud de la localidad. Este manual no define
mtodos especficos, cada programa deber desarrollar protocolos uniformes para el reclutamiento y seguimiento. Las organizaciones debern
participar en la planificacin y ejecucin de las actividades de reclutamiento
de las pacientes. Para la incorporacin de una poblacin mayoritaria de
mujeres con alto riesgo deben tratarse los siguientes puntos:
10
Definicin de la poblacin en riesgo a la cual debe dirigirse la

accin.
Para esto debe tenerse en cuenta:
a) la incidencia del cncer de cuello uterino por grupos especficos;
b) las caractersticas culturales, educacionales y econmicas; y
c) la descripcin de la atencin primaria de salud
Accesibilidad de los programas de deteccin para la poblacin
en estudio.
Para facilitar el acceso de las mujeres a los programas es necesario
cuidar los siguientes aspectos:
a) las clnicas y centros de salud donde se haga la deteccin deben
estar prximos a la mayora de la poblacin
b) deben tener horarios de trabajo convenientes para todas las
mujeres; y
c) hay que considerar las necesidades de transporte y cuidado de
los nios para facilitar la asistencia de las mujeres a las consultas
Difusin de la informacin concerniente al programa de
deteccin.
Es necesario ponderar los siguientes elementos:
a) recursos existentes para la difusin del programa dentro del
sistema de salud; y
b) utilizacin de grupos voluntarios de trabajadores de la comunidad, por ejemplo ligas de lucha contra el cncer
Frequncia de la deteccin
El aspecto que debe recibir el mayor nfasis es el de lograr que el mayor
nmero de mujeres sea cubierto por la citologa. Reexaminar las mismas
mujeres resulta ms fcil pero es inefectivo e ineficiente.
Existe una clara evidencia que demuestra la mayor eficiencia que se
logra entre mayor sea la cobertura; por ejemplo, aunque el nmero total
de citologas efectuadas sea igual cuando se examinan 10.000 mujeres una
vez, el efecto es mejor que cuando se examinan 100 mujeres 10 veces.
Contando con recursos adecuados, idealmente, la citologa debera iniciarse a la edad de 20-25 aos y dado un resultado negativo continuar con
los exmenes de control cada tres aos hasta la edad de 60 aos.
Actividades de control. Deteccin mediante citologa
11
Cuadro 4. Reduccin calculada de la incidencia acumulada del cncer

de cuello uterino invasor con diferentes intervalos de deteccin,
mujeres de 35-64 aos
Intervalo de
deteccin
1 ao
2 aos
3 aos
5 aos
10 aos
Porcentaje de
reduccin de la tasa
acumulada**
Nmero de exmenes
citolgicos
93.3
93.3
91.4
83.9
64.2
30
15
10
6
3
Fuente: Screening for Cncer of the Uterine Cervix : (Day.N.E. Page 207)
IARC. Scientific Publications No. 76.
**Asumiendo que la deteccin sea a la edad de 35 aos y que haya tenido
la mujer citologa previa negativa.
Sin embargo, donde los recursos son limitados, una primera meta podra
ser el lograr que toda mujer en riesgo sea al menos tamizada una vez y en
caso de resultado negativo, exmenes de controles cada 5 a 10 aos. No
se brinda un esquema nico, sino que se insiste en la importancia y en la
prioridad que debe darse al logro de buenas coberturas. Como puede verse
en el cuadro 4 la mayor eficiencia radica ms en las coberturas que en la
repeticin frecuente de la citologa.
Cooperacin y seguimiento de las pacientes
Una vez que una mujer ingresa al programa, debe encontrar un ambiente
que la estimule a seguir participando. Todo el personal del programa debe
asumir plenamente la responsabilidad de crear una atmsfera adecuada
para la paciente. El solo hecho de obtener muchas muestras para citologa
no constituye un programa del control de cncer de cuello uterino. Adems
de la citologa cervical, se debe obtener los datos personales de cada
paciente durante su primera visita a la clnica o centro de salud. Esta
informacin permitir el seguimiento, en el caso de las detecciones subsiguientes, o el diagnstico y el tratamiento en los casos positivos. Para el
seguimiento, los datos insuficientes en la informacin pertinente pueden
resultar en la prdida de la paciente.
12
En el pasado, con objeto de estudiar la epidemiologa del cncer, se

recomend obtener informacin confidencial sobre antecedentes personales relacionados con la vida sexual y reproductiva, tales como: edad del
primer coito, nmero de compaeros, etc., lo cual se considera ahora como
innecesario salvo para estudios especiales.
Un programa efectivo de control del cncer de cuello uterino requiere
un intercambio rpido y preciso de informacin entre las diferentes estructuras del sistema de salud y debe ser manejado desde el servicio de
citopatologa central, considerando importante los siguientes puntos:
Orientacin de las pacientes, que incluye:
a) la eleccin de un sitio adecuado para las entrevistas;
b) el desarrollo de un esquema que prevea los temores de las
pacientes y las preguntas que harn con respecto al examen;
c) la disponibilidad de tiempo suficiente para orientar a las pacientes nuevas y contestar a todas sus preguntas y
d) la explicacin a las pacientes de los procedimientos de seguimiento; cundo van a recibir sus resultados y cundo deben
hacerse su control rutinario
Formularios de recopilacin de datos, que deben contener:
a) la informacin precisa sobre la direccin de las pacientes, lo
cual facilita el seguimiento de los casos con citologa anormal;
b) una definicin exacta de la informacin epidemiolgica que debe
aparecer; y
c) la descripcin exacta de los mtodos de procesamiento de datos
que se van a utilizar
Toma del frotis
Las muestras de citologa cervical se obtendrn en las clnicas o centros
de salud de la comunidad. Las muestras para deteccin deben ser tomadas
por personal adiestrado con ese fin. Por consiguiente, deben establecerse
programas de adiestramiento para este personal y la metodologa debe
seguirse en forma estricta y controlada. Una muestra adecuada para un
examen citolgico requiere la visin directa del cuello a travs de un
espculo vaginal. En el momento del examen la paciente no debe haber
empleado medicamentos intravaginales, por lo menos, 24 horas antes de
Actividades de control. Deteccin mediante citologa 13

la citologa. El espculo slo debe lubricarse con agua. Si existe moco,
exudado purulento o sangre en la superficie del cuello debe removerse
suavemente con un algodn humedecido antes de tomar la muestra.
La muestra debe consistir en clulas obtenidas al raspar la circunferencia
de la unin escamocolumnar. Como la mayora de los cnceres se originan
en la unin escamocolumnar o epitelio de transicin, ningn extendido
puede considerarse apropiado, a menos que esta rea haya sido muestreada.
El raspado debe hacerse con esptulas de AYRE idealmente u otro instrumento de material rgido y no absorbente. Si la unin escamocolumnar no
puede ser visualizada debe tomarse adicionalmente una muestra del .canal
endocervical con un aplicador de algodn humedecido con solucin salina.
Las figuras del 1 al 5 ilustran la tcnica recomendada. La lmina debe
poseer un extremo esmerilado para que sea posible marcarla con el nombre
y nmero de la historia clnica. El extendido debe hacerse en forma
longitudinal y debe quedar bien fino. Si el adiestramiento en la tcnica de
la toma y la supervisin de sta son adecuados, una sola muestra es
suficiente para los programas de deteccin.
Luego de su obtencin, las placas deben fijarse lo ms pronto posible.
Existen varios mtodos adecuados para lafijacinqumica de placas, cada
Tcnicas recomendadas para toma de citologa exfoliativa
<^^Q
Figura 1. Esptula que se usa para tomar la muestra citolgica
Figura 2. Tcnica con esptula
14
Tcnicas recomendadas para toma de citologa exfoliativa
Figura 3.
Preparacin de la placa con esptula
Figura 4.
Figura 5.
Tcnica con escobilln
Preparacin de la placa con escobilln
NOTA: El escobilln debe ser de algodn no absorbente.
15
programa debe especificar el mtodo que usar. Lafijacinms simple es

aquella que utiliza alcohol al 95%; tambin existe en el mercado un
atomizador llamado "cytospray" depropinilglicol. Algunos programas han
utilizado como alternativa una laca de cabello con atomizador con buenos
resultados. Por ltimo, en algunos lugares no se utiliza fijacin qumica,
sino que las lminas se dejan secar a la temperatura ambiente y se envian
al laboratorio central de citologa donde se rehidratan con glicerina al 50%
durante dos minutos antes de teirse. Los resultados de este mtodo son
tambin muy buenos.
Para facilitar su identificacin, todas las placas deben estar marcadas
con un nmero, el nombre de la paciente, su nmero de historia clnica y
la fecha de obtencin. Su envo debe hacerse con los datos mnimos de
historia, as como la descripcin del aspecto del cuello y preferiblemente,
dentro de cajas de material plstico u otro material que las proteja.
Esta seccin detalla los procedimientos requeridos para la interpretacin
citopatolgica de la muestra: tincin, lectura por el citotecnlogo, confirmacin por el citopatlogo, envo de los resultados al mdico y finalmente, el seguimiento de todas las pacientes referidas. Quizs haya
necesidad de crear una nueva unidad de citopatologa, pero sta puede
formar parte de un servicio de patologa citologa ya existente. El
servicio de citologa debe estar centralizado y debe colaborar en la
atencin a todas las pacientes. Todos los casos con diagnstico histolgico comprobado deben anotarse para el registro de cncer de cuello
uterino y para el registro de cncer de poblacin, si lo hay.
En un laboratorio de citologa, un gran volumen de trabajo contribuye
a tener una organizacin efectiva ya que es posible mantener una divisin
especial de labores; adems, es necesario que la cantidad de muestras
anormales sea representativa de diferentes patologas, para poder desarrollar y mantener la experiencia de los tcnicos de lectura citolgica
(citotecnlogo). Desde el punto de vista de los costos, los laboratorios
que procesan menos de 50.0000 especmenes al ao son menos eficientes
y no pueden mantener un programa de adiestramiento ni un citopatlogo
permanente. Es preferible enviar material de varias clnicas perifricas,
que representen un rea geogrfica grande, a una unidad central de
citologa que organizar minilaboratorios mltiples. Si en una regin
existe un volumen de trabajo suficiente, se justifica el establecimiento
16
El control del cncer de cuello Merino
de otra unidad de citologa. No se debe dejar tcnicos solos y sin

supervisin en reas apartadas o en cada uno de los centros de salud,
ya que an los tcnicos bien adiestrados perdern sus habilidades si no
estn en condiciones de recibir material nuevo abundante, y supervisin
y educacin continuada.
El procedimiento comprende los siguientes pasos:
Preparacin y tincin de las placas
Los especmenes consistirn, por lo menos, en una placa fijada y marcada con el nombre de la paciente y un formulario de solicitud de citodiagnstico. Cada muestra debe ser procesada en el laboratorio y debe asignrsele un nmero de identificacin. Un citotecnlogo debe verificar que el
nmero escrito al borde de la placa sea el mismo que aparece en el registro
central.
Las placas deben ser teidas a mano y en grupos, utilizando la tcnica
de tincin Papanicolaou. El procesamiento y tincin debe llevarse a cabo
cuando los especmenes llegan al laboratorio. Un tecnlogo debe tener la
responsabilidad de supervisar la calidad de las tinciones. Estos se harn a
intervalos, dependiendo del volumen de trabajo.
Examen de las placas
El formulario de solicitud de citodiagnstico de cada paciente debe
enviarse con la lmina a los citotecnlogos, as como el registro de citologas previas. La placa debe interpretarse el mismo da o al da siguiente de
su tencin y debe informarse a la paciente dentro de los ocho das siguientes. El citotecnlogo responsable debe anotar en el registro central y en la
hoja de solicitud de citodiagnstico los hallazgos citolgicos y el cdigo
del diagnstico correspondiente. Un citopatlogo con experiencia debe
revisar todas las citologas anormales y dudosas.
Informe final de la muestra de citologa
Existen por lo menos tres sistemas para informar sobre los resultados de
la citologa (Cuadro No. 5). Al comienzo de cada informe debe sealarse
la presencia o ausencia de clulas neoplsicas, cualquiera que sea el tipo
de informe que se utilice. Para hacer comparaciones internacionales es
preferible una combinacin del sistema descriptivo y el NIC. La clasifica-
17
Cuadro 5. Nomenclatura para la citologa cervical

Clasificacin descriptiva
Negativo para clulas malignas
Displasia leve
Displasia moderada
Displasia severa
Carcinoma in situ
Carcinoma invasor
Carcinoma de clulas escamosas
Adenocarcinoma
Otro tipo de clulas (especifique)
Clulas neoplsicas de otro origen (especifique)
NIC
NIC I
NIC II
NIC III
NIC III
CLASE
Clase
Clase
Clase
Clase
Clase
Clase
I
II
III
IV
IV
V
cin por clases ya no se aconseja. El informe debe tambin sealar la

presencia de inflamacin y atipias condilomatosas, tricomonas o monilias.
Cuando el material es insuficiente o inadecuado para la lectura debe sealarse explcitamente.
El citopatlogo debe revisar todas las muestras que los citotecnlogos
han interpretado como anormales, as como tambin aquellas que muestran
una atipia inflamatoria significativa y debe seleccionar aleatoriamente placas negativas para su verificacin como parte del control de la calidad del
laboratorio. Los resultados de las muestras que se han revisado y que
contienen clulas sospechosas o neoplsicas deben comunicarse inmediatamente por telfono, telgrafo, o por el sistema de comunicacin ms rpido
que exista. Debe distribuirse un informe por escrito a travs de los canales
de registro y seguimiento del servicio de salud local. Los especmenes
inadecuados para diagnstico deben tener un seguimiento rpido de manera
que se tome otra muestra lo antes posible.
Captulo III
Control del cncer de cuello uterino

Seguimiento de las pruebas con resultados anormales
El programa debe establecer un sistema de referencia de las pacientes con
citologa anormal y los procedimientos de diagnstico subsiguientes. El seguimiento debe ser lo suficientemente detallado para asegurar que las pacientes
referidas permanezcan en el programa y reciban los procedimientos adecuados
si fuera necesario. Debe contarse con suficientes facilidades para absorber la
demanda inicial de diagnstico y tratamiento. La prdida del seguimiento de una
paciente con citologa anormal indica que gran parte del programa ha fallado. Un
seguimiento adecuado supone entablar contacto con la paciente, ilustrarla sobre
los resultados y su significado, y planear y dirigir su evaluacin y tratamiento
adecuado. La tarea ms difcil en el seguimiento es comunicarse con la paciente
en su residencia. Con frecuencia, los servicios de salud pblica, los centros de
salud, el rea y las ligas de lucha contra el cncer disponen de personal de
enfermera, trabajadores sociales u otro personal preparado para hacer visitas
de rutina a los hogares y sitios de trabajo. Este personal debefiguraren los
programas de cncer, aunque para ello se necesiten fondos u otros recursos
adicionales.
Debe seguirse estrictamente un protocolo definido respecto al diagnstico
subsiguiente de la citologa con resultados anormales. Cada paciente con
displasia, carcinoma "in situ", o carcinoma invasor debe ser sometida a los
procedimientos de diagnstico, as como tambin las pacientes con informes
reiterados de citologa no concluyente.
Los procedimientos a seguir para el diagnstico apropiado de los diferentes
resultados de los exmenes de deteccin son:
19
20
Citologa normal
Las pacientes idealmente deberan someterse a un nuevo examen al
ao del primer examen normal, para descartar los resultados falso negativos.
De obtenerse un segundo resultado negativo, los exmenes citolgicos
deben programarse con intervalos de tres a cinco aos, segn normas del
programa y dependiendo de los recursos disponibles y de la frecuencia
local del cncer de cuello uterino.
Citologa no concluyeme o no satisfactoria
Los especmenes de citologa no satisfactoria deben repetirse inmediatamente para descartar una lesin significativa. Se debe mantener un
registro de control de calidad para las citologas no concluyentes.
Citologa negativa para neoplasia,pero con un proceso
inflamatorio marcado
Debe tratarse el proceso inflamatorio y programarse nuevos exmenes, hasta que la citologa sea normal. De all en adelante deber obrarse
de acuerdo con las normas mencionadas al comienzo de este captulo. Si
el proceso inflamatorio es leve no ser necesario repetir la citologa antes
de un ao.
Cuadro clnico anormal
Las mujeres que presenten cuadros clnicos anormales deben someterse a estudios adicionales para un diagnstico adecuado, cualquiera
sea el resultado de la citologa. En general, las mujeres que presenten
anormalidades clnicas que sugieran la existencia de cncer del cuello
uterino deben pasar directamente a los procedimientos de diagnstico
obviando la citologa para ganar tiempo y evitar citologas con resultados
falso negativos. Entre estas anormalidades clnicas estn:
El sangrado postcoito o el sangrado intermenstrual.
Una lesin cervical persistente de apariencia benigna refractaria
al tratamiento (cauterizacin, antibiticos y otros, etc).
Las lesiones cervicales sospechosas como leucoplasia y tumores
visibles.
Citologa anormal
Puede presentarse bajo las siguientes formas:
21
a) Displasia leve, NIC-I

En trminos generales, las displasias leves representan procesos
inflamatorios en el cuello del tero que deben ser tratados (cervicitis de diferentes etiologas). Debe programarse un nuevo examen de deteccin a los tres o seis meses despus de terminar el
tratamiento mdico.
b) Displasia moderada o severa o carcinoma "in situ". NIC II-III
En estos casos se debe tomar una biopsia utilizando los mtodos
adecuados. Esto puede requerir que la paciente sea enviada a
una clnica especializada, donde se disponga de colposcopa que
deber ser utilizada para el examen y toma de biopsia.
c) Carcinoma invasor
A todas las pacientes con citologa exfoliativa sugestiva de
carcinoma invasor se les debe tomar una biopsia, como en el
caso anterior. Las lesiones cervicales o las pacientes sintomticas deben ser enviadas directamente al centro hospitalario donde
recibirn tratamiento definitivo.
Diagnstico histolgico
La unidad central de citologa debe exigir el seguimiento del caso,
incluso la toma de biopsia y la correlacin citohistolgica. Debe asegurarse
que se enve un informe estndar al mdico indicado y que se realicen
pruebas diagnsticas adicionales as como el tratamiento. Se deben tomar
las medidas necesarias para la discusin de los casos individuales. Con
relacin al diagnstico histolgico es necesario considerar los siguientes
aspectos:
a) Las instalaciones para el diagnstico deben ser accesibles a la
poblacin seleccionada.
b) Debe seguirse un criterio uniforme para la clasificacin histolgica de acuerdo con la nomenclatura de las displasias, carcinomas "in situ" y carcinomas invasores.
c) Los bordes quirrgicos de las conizaciones deben revisarse siempre y debe informarse sobre los hallazgos.
d) El diagnstico final del cncer de cuello uterino debe basarse en
el informe de patologa de una muestra de tejido. El diagnstico
histolgico es necesario para planear el tratamiento a seguir y
para comparar exactamente la ocurrencia del cncer de cuello
22
uterino en las diferentes regiones. En general, un mdico con

experiencia en exmenes plvicos puede tomar las bipsias en
forma adecuada y de esta forma una paciente no tiene que ser
sometida a una evaluacin especial hasta que su biopsia haya
sido interpretada. Sin embargo, el examen plvico estndar y
los procedimientos para tomar las bipsias deben ser coordinados por el servicio de citologa, por los servicios generales de
salud y por los servicios de patologa que interpretarn los
exmenes.
Biopsia dirigida
Los especmenes de las bipsias se deben tomar de las reas sospechosas del cuello uterino; cuando sea posible debe utilizarse un colposcopio
para localizar exactamente el sitio de la biopsia. Si no hay un colposcopio
disponible debe utilizarse la tincin con yodo de Schiller para identificar
estos sitios. Para una interpretacin exacta, las bipsias cervicales deben
tomarse en los cuatro cuadrantes. Para propsitos de diagnstico, el tejido
que interesa es el epitelio de la unin escamocolumnar y el estroma Cervical
adyacente. Debido a la sutileza de las neoplasias cervicales tempranas, se
deben evitar los artefactos provocados por mala tcnica de la preparacin
porque llevan a errores de diagnstico; debe usarse una pinza adecuada.
Immediatamente despus de tomar la biopsia, se coloca en formalina al
10% y se enva al laboratorio de patologa para su estudio e interpretacin.
Curetaje endocervical
El curetaje es necesario para diagnosticar lesiones endocervicales
que no son visibles en el exocrvix, aun con el colposcopio. Los fragmentos
de curetaje deben sacarse con una cureta pequea de bordes cuadrados
diseada especialmente para este propsito. El procedimiento para este
curetaje consiste en cortes cortos y rpidos en vez del movimiento prolongado y extenso que se usa para el curetaje de endometrio. Todo el material
del legrado, sangre, moco y fragmentos de tejido, debe removerse del
cuello con la cureta o con una pinza quirrgica y colocarse en formalina
al 10% para su envo al laboratorio de patologa.
Biopsia en cono
La biopsia se toma con un bistur de corte en fro. El estudio de los
cortes seriados, incluyendo los bordes de reseccin, constituye un mtodo
de diagnstico muy exacto. En los casos de carcinoma "in situ" la coniza-
23
cin puede resultar en tratamiento curativo. Si va a practicarse conizacin

y curetaje, debe hacerse aquella en primer lugar, ya que el curetaje destruye
el epitelio de la unin escamocolumnar.
Biopsia endometrial
En ciertas circunstancias, es necesario realizar una biopsia por
aspiracin o un curetaje endometrial. Esto debe hacerse en un centro
hospitalario de referencia.
Evaluacin clnica
A las pacientes con histopatologa indicativa de cncer de cuello uterino
debe hacrsele una evaluacin completa con un diagnstico clnico y la
determinacin del estadio de la enfermedad, lo antes posible.
La evaluacin clnica de todos los casos con cncer de cuello uterino debe
ser hecha por gineclogos, cirujanos experimentados y/o de oncolgos
radioterapistas (centros hospitalarios). Si en los hospitales regionales o de
nivel intermedio existen las facilidades apropiadas, los gineclogos o los
cirujanos generales pueden tratar los carcinomas "in situ" y los microinvasores sin compromiso linftico; las pacientes con un proceso invasor deben
ser transferidas lo antes posible, despus del diagnstico, a un centro
hospitalario que tenga un servicio de oncologa.
En el cncer de cuello uterino los procedimientos de diagnstico inapropiados, o los tratamientos parciales administrados por mdicos inexpertos,
pueden hacer imposible la determinacin exacta del estadio y el tratamiento
curativo. Con la biopsia original de cada paciente y los estudios radiolgicos se debe remitir un resumen escrito del caso a la clnica o al centro
hospitalario donde se enve a la paciente.
Los centros de referencia de cncer deben seguir protocolos definidos
para la evaluacin de las pacientes, su tratamiento y observacin ulterior.
La evaluacin inicial determinar la etapa o estadio clnico; como el
tratamiento subsiguiente depende de sta, se aconseja que dos mdicos
examinen a todas las pacientes nuevas y estn de acuerdo con la definicin
de la etapa clnica. Adems de un examen fsico cuidadoso, se debe
emplear la cistoscopia, rayos X pulmonar y la pielografa intravenosa si
fuera necesario para definir la etapa o estadio clnico.
Para la determinacin de la etapa o estadio deben utilizarse sistemas
estndar como el de la Unin Internacional Contra el Cncer (UICC/FIGO)
24
Cuadro 6. Definicin de las etapas clnicas para el cncer de cuello

uterino, segn la Unin Internacional contra el Cncer (UICC)
y Tumor Nodulos Metstasis (TNM)
UICC
TNM
Descripcin
Etapa 0
I
IA
IB
CIS
TI
Ta
Tlb
Carcinoma "in situ"

Carcinoma limitado al crvix
Carcinoma microinvasor
Todas las otras etapas I
Etapa II
T2
Carcinoma que se extiende ma all del crvix pero no

alcanza la pared plvica o el tercio inferior de la vagina.
Sin invasin de los parametrios.
Compromiso de los parametrios.
HA
IIB
Etapa III
IIIA
IIIB
Etapa IV
IVA
IVB
T2a
T2b
T3
T3a
T3b
T4
T4a
T4b
El cncer se extiende a la pared plvica, al tercio inferior

de la vagina o hay obstruccin ureteral.
Invasin al tercio inferior de la vagina solamente.
Extensin a una o ambas parades plvicas u obstruccin
ureteral.
El cncer se extiende ms all de la pelvis verdadera o
invade la vejiga o el recto.
Extensin a los rganos adyacentes.
Extensin a rganos distantes.
y alternativamente, el de Tumor Nodulos Metstasis (TNM). En caso de

duda, se debe clasificar en la etapa menos severa. (Cuadro No. 6).
Adems de la etapa clnica, el tamao del tumor indica el pronstico y
siempre debe estimarse y registrase en la historia clnica. Los tumores con
ms de 5 cm de dimetro tiene un pronstico pobre, independientemente
del estadio clnico. La rectosigmoidoscopia debe realizarse en pacientes
con carcinoma invasor en la etapa II b y ms avanzado. Adems, otros
exmenes especializados pueden brindar informacin adicional para la
planificacin y evaluacin del tratamiento.
Se debe establecer un mecanismo que garantice que la informacin sobre
la evaluacin clnica inicial de cada paciente aparezca en el registro de
cncer de cuello uterino. Esto ser coordinado normalmente con la unidad
de citologa.
25
Normas generales de tratamiento

Existe una variedad de protocolos quirrgicos curativos para tratar a las
mujeres con carcinoma "in situ" y microinvasor. El tratamiento de las
etapas avanzadas, generalmente involucra a la radioterapia y/o histerectoma radical que deben llevarse a cabo en clnicas o en centros hospitalarios
que posean facilidades para tratamientos oncolgicos. Como se indic en
la seccin anterior, toda paciente enviada para tratamiento de cncer debe
llevar una referencia formal con las bipsias originales, exmenes de rayos
X, y los otros exmenes pertinentes. Adems, las lminas representativas
de todos los casos deben enviarse al laboratorio central de citopatologa,
acompaadas de la informacin referente a la determinacin de la etapa
para su debido registro y comparacin con la citologa inicial. Debe establecerse un mecanismo que permita incorporar una informacin uniforme
sobre el resultado del tratamiento a los registros del laboratorio de citologa
cervical y de cncer de cuello uterino.
En la planificacin de los esquemas de tratamiento que se recomiendan
es necesario considerar los siguientes puntos:
La disponibilidad de facilidades hospitalarias y de personal mdico especializado debe ser suficiente para tratar a toda paciente
nueva. Algunas formas de tratamiento pueden darse en forma
ambulatoria u hospital/da.
La evaluacin posterior al tratamiento de las pacientes puede
hacerse sin que stas sean internadas en el hospital.
En la observacin ulterior (cuando las pacientes ambulatorias
viven en regiones distantes de los centros hospitalarios especializados) se debe suministrar facilidades de alojamiento y transporte
y colaborar en la solucin de los problemas familiares.
El cncer de cuello uterino "in situ" y el microinvasor pueden curarse
quirrgicamente. Esto puede hacerse en los hospitales generales locales
con servicios de ginecologa o de ciruga general (Cuadro 7). El programa
de control del cncer de cuello uterino debe establecer normas definitivas
concernientes a dnde, cundo y cmo debe administrarse este tratamiento.
La informacin completa del tratamiento de las pacientes en estos hospitales tambin debe enviarse a la oficina central del programa de control del
cncer de cuello uterino.
Normas de manejo recomendadas segn el diagnstico hitopatolgico
para las formas invasivas y de acuerdo con las etapas clnicas se presentan
en la figura No.6.
26
Cuadro 7. Normas de manejo recomendadas segn el diagnstico

citolgico y el informe de la primera biopsia
Citologa de
deteccin
Displasia moderada
o
Carcinoma in situ
(NIC I-III)
Primera biopsia
Manejo
Negativa
Repetir la citologa.
Conizacin si la citologa
anormal persiste; si no, repetir
la citologa a intervalos
regulares.
Displasia
(NIC III)
Cauterizacin de TODA zona

de transformacin;* examen
citolgico en seis meses;
conizacin si la citologa
anormal persiste.
Carcinoma in situ
(NIC II-III)
Microinvasor
Carcinoma invasor
Conizacin: procedimientos
subsecuentes con base en los
hallazgos: histerectoma simple
si la paciente es multpara;
controles anuales si se quiere
preservar el tero.
Histerectoma simple.
Tratamiento.
(cuadros 7 a 9)
*Donde haya facilidades para colposcopia, el procedimiento debe ser

realizado por un colposcopista con experiencia.
Cncer de cuello uterino y embarazo
A toda mujer embarazada debe hacrsele una citologa como parte de la
rutina de su control prenatal, si no tiene una citologa negativa en los dos
aos previos al embarazo. Cualquier embarazada con citologa cervical
positiva o sospechosa debe ser sometida a una evaluacin cuidadosa y debe
tomarse apropiadamente la bipsia si es pertinente para hacer el diagnstico
(Cuadro No. 8). De ser posible, debe usarse un colposcopio y tomar la
biopsia limitndose al exocrvix. A la mayora de las mujeres embarazadas
con cncer de cuello uterino puede permitrseles que terminen su embarazo
27
normalmente y la terapia adecuada puede aplazarse, con seguridad, hasta

despus del parto (Cuadro No. 9).
Las conductas a seguir en caso de embarazo pueden determinarse a
nivel local, por consenso del grupo mdico que trabaje en el programa.
Las Cuadros 8 y 9 resumen las conductas ms generalizadas que pueden
servir de gua.
Figura 6.
Resumen del tratamiento del cncer cervicouterino invasor, segn la etapa clinica
ETAPA I-A
(Microinvasor)
ETAPA I-B
(Lesin menor de 5 cm)
ETAPA I-B o ETAPA II-III

(Lesin mayor de 5 cm)
Histerectoma
Histerectoma radical
y linfadenectoma plvica
Radioterapia extema (cobalto)

y radioterapia intracavitaria
(cesioradio)
Buena respuesta
Respuesta pobre o nula
Seguimiento clnico
Evaluacin para ciruga radical

o tratamiento paliativo
"Las enfermas con carcinoma de clulas claras deben sometarse a la radioterapia.

h
Las enfermas en mal estado en general o de ms de 60 aos de edad recibirn radioterapia; en las enfermas con lesin de los vasos linfticos, se
plantear la radioterapia.
Cuadro 8. Normas de diagnstico recomendadas para mujeres embarazadas con citologa

cervical sospechosa o positiva
Citologa sospechosa o positiva
Repetir a los 30 das despus de terapia anti-inflamatoria.
Si de nuevo resulta sospechosa o positiva
Colposcopia y biopsia de exocervix
Biopsia Negativa
Tratamiento mdico
adecuado de la patologa
cervical. Repetir el
estudio citolgico en
30 das
Negativa Sospechosa
o positiva
Citologa
cada 3
Carcinoma "in situ"

(NIC II-III)
Continuar examen
citolgico cada 3 meses
Microinvasor
Invasor
Feto no viable
Feto viable
Dejar a criterio mdico. Debe

discutirse con la paciente la
posibilidad de aborto teraputico*
o continuar con el embarazo.
Tratamiento
curativo
posparto
Tratamiento
(Ver Cuadro 9)
Esperar vigilando hasta que

el feto sea viable.* Cesrea y
profundizacin en el diagnstico
de patologa cervical. Tratamiento
curativo posterior.
NOTA: En casos de carcinoma "in situ" y microinvasivor, si se hace conizacin debe ser despus del 4o. mes del embarazo y
vigilar cuidadosamente para prevenir aborto.
*La conducta que implique el aborto teraputico debe regirse por las leyes y reglamentaciones de cada pas. El consentimiento
de la paciente es manda torio.
Cuadro 9. Normas de tratamiento para mujeres embarazadas con bipsias que

confirman el cncer de cuello uterino invasor
Etapa IB
(Lesin menor
de 5 cm)
Hasta 25
semanas.
Histerectoma
radical con
feto
en tero.
El mdico y su
paciente deben
discutir una
conducta
conservadora
Ms de 25
semanas.
Cesrea
cuando el
feto sea
viable.
Histerectoma
radical
Etapa IB
(Lesin menor
de 5 cm)
Etapa II-III
Hasta 25 semanas
Aborto teraputico*
o histerectoma
con extraccin
del feto.
Ms de 25 semanas.
Cesrea cuando
el feto sea viable
Radiacin extema
Cesium intracavitario
*La conducta que implique el aborto teraputico debe regirse por las leyes y
reglamentaciones de cada pas. El consentimiento de la paciente es mandatono.
Captulo IV
Organizacin de un programa efectivo

Objetivos y organizacin
Los programas efectivos de control del cncer de cuello uterino utilizan
la tecnologa de citologa para disminuir la morbilidad y mortalidad por
este tipo de cncer. La prevencin primaria del cncer de cuello uterino
no es posible an y no existe una recomendacin especfica para lograrla.
En cambio, la prevencin secundaria, por medio de la citologa exfoliativa,
est diseada para detectar la enfermedad durante su desarrollo temprano,
en el momento que su progreso y complicaciones asociadas puedan ser
detenidos con xito. Para que el programa sea efectivo, hay que detectar
la enfermedad antes de la aparicin de los sntomas y de las anormalidades
clnicas, y,someter a las pacientes al diagnstico y tratamiento adecuados.
La organizacin de un programa efectivo requiere de varios pasos:
planificacin, capacitacin de personal, identificacin de la poblacin
objeto o de las participantes, toma de muestras para citologa exfoliativa,
examen citolgico, seguimiento de las pruebas anormales (diagnstico
histolgico y evaluacin clnica), tratamiento, seguimiemto sistemtico
despus del tratamiento y evaluacin continua del programa. Para todos
los pasos es indispensable el registro y procesamiento de datos.
Las normas que rijan la periodicidad con que deba hacerse la citologa,
as como la conducta a seguir, deben divulgarse ampliamente entre el
personal de salud que atiende los servicios generales para lograr coberturas
amplias y la educacin de la comunidad.
Planificacin
Es posible que un programa estndar de control del cncer de cuello
uterino no sea adecuado para todas las poblaciones. La importancia del
31
32
cncer de cuello uterino en salud pblica debe ser determinada y balanceada

frente a los costos del programa de control a los recursos de salud pblica
y a la morbilidad y mortalidad que causa en la poblacin de mujeres.
Para el desarrollo de un programa, deben considerarse especficamente
los siguientes puntos:
Conocimientos que se tienen acerca del cncer de cuello uterino
en esta poblacin.
Si no existe un registro de cncer general, el tipo de registro que
se establecer y para qu poblacin.
Los grupos especficos de alto riesgo.
El nivel local, provincial, o nacional donde el programa funcionar.
Las actividades que se han hecho en el pasado respecto al control
del cncer de cuello uterino.
La suficiencia de citopatlogos y citotecnlogos en la comunidad
Las facilidades hospitalarias disponibles para tomar bipsias y
para ciruga y radioterapia.
Los fondos especficos que se dispone para un programa de
control del cncer de cuello uterino.
El tipo de adiestramiento que sera necesario para el buen funcionamiento del programa.
La existencia de un compromiso a largo plazo para mantener el
programa.
Para que todo programa de control del cncer de cuello uterino tenga
xito, debe tener un respaldo entusiasta de la comunidad. Un comit
central, responsable ante el Ministerio de Salud, debe tener a su cargo la
planificacin y puesta en marcha del servicio central de deteccin y la
coordinacin de sus actividades con los servicios de salud. La responsabilidad global del programa debe estar a cargo de un solo individuo, ya sea
un epidemilogo, patlogo o gineclogo. El comit central debe estar
constituido por elementos de toda la comunidad mdica que tengan relacin
con el programa. Es decir, representantes del Ministerio de Salud, de los
centros hospitalarios y laboratorios, de las asociaciones de ginecologa y
de patologa de las escuelas de medicina, de las asociaciones locales de
lucha contra el cncer y de otros grupos de la comunidad de mujeres, ya
33
que la motivacin y educacin al pblico es crucial para el xito del

programa.
Necesidades de personal
Las necesidades de personal deben preverse cuidadosamente, ya que los
trabajadores de salud de todos los niveles van a estar relacionados con
alguno de los diferentes aspectos del programa.
Es importante que cada trabajador de salud en el programa reciba el
adiestramiento y la orientacin que le permitan desarrollar sus funciones
apropiadamente. Si el personal no est debidamente adiestrado y bien
motivado, no puede esperarse mucho xito del programa.
Al desarrollar una poltica coordinada y unificada de adiestramiento
debe tomarse en cuenta los siguientes puntos:
La forma en la cual el programa de control del cncer de cuello
uterino trabajar con otros organismos, por ejemplo, ligas de
cncer, organizaciones femeninas, escuelas de citotecnologa,
etc.
La organizacin dentro del programa.
El responsable de asegurar un adiestramiento adecuado para todos
los trabajadores.
Necesidad de adiestramiento adicional para los empleados de
otras instituciones.
Facilidades apropiadas para el adiestramiento.
El programa de educacin continuada que podra establecerse.
Seguimiento sistemtico
El cncer de cuello uterino puede desarrollarse en cualquier momento
luego de iniciarse la actividad sexual; un examen de citologa exfoliativa
puede ser interpretado como negativo aunque exista premalignidad o invasin. As pues, las mujeres que entren al programa y cuya primera prueba
de citologa exfoliativa resulte negativa, debe ser objeto de un seguimiento
sistemtico. Una educacin adecuada de la paciente y una campaa educativa al nivel de la comunidad son necesarias para la buena cooperacin en
el seguimiento. Debe utilizarse un sistema adecuado para buscar activamente a las mujeres que no regresen a la cita establecida.
Existen varias alternativas acerca de los intervalos del seguimiento. La
recomendacin actual ms generalizada consiste en tomar una muestra un
34
ao despus de la primera citologa normal y si sta segunda es tambin

normal, espaciar las citologa cada tres o cinco aos, dependiendo de las
condiciones de riesgo de la poblacin, ya que el cncer de cuello uterino
evoluciona lentamente. En algunos programas de deteccin se toman muestras cada 3, 4 5 aos. La frecuencia de la toma de muestras debe
determinarse de manera que se acomode a las necesidades, segn el riesgo,
condiciones locales y recursos existentes. En la mayora de las situaciones,
la deteccin cada 3 aos es adecuada y mucho ms eficiente con relacin
a los costos, que la deteccin anual.
Para que un programa de prevencin del cncer del cuello uterino
sea efectivo, son indispensables los procedimientos de referencia que
conduzcan a un diagnstico completo de aquellas mujeres cuyas citologas
arrojaron resultados positivos y al tratamiento inmediato de los casos
confirmados. Un sistema de referencia eficaz depende de una administracin meticulosa.
Las normas de manejo, administracin y seguimiento que deben establecerse para el xito del programa en general, son las siguientes:
1. Registros
El factor tiempo es crucial en el manejo del caso durante el seguimiento
y referencia. La manera precisa, rpida y verstil de manejar los registros
mediante las computadoras es un elemento de xito en los programas.
Slo debe utilizarse un nmero de identificacin para el registro de cada
paciente; la identificacin por el nmero de cdula o documento oficial es
excelente pues elimina la posibilidad de duplicar el registro.
El archivo general por nmeros de identificacin debe conservarse cerca
del laboratorio y en l deben figurar, adems de los datos de identificacin,
todos los registros de citologa, diagnstico e historia clnica, entre ellos,
los informes de patologa, informacin sobre el tratamiento y fechas de
seguimiento. Para su debida identificacin, debe anotarse el nombre completo de la paciente, direccin completa, nmero de telfono, fecha de
nacimiento, nombre del cnyuge, nombre, direccin y telfono de un
pariente o amigo. Tambin debe mantenerse un archivo ordenado alfabticamente, para asegurar una correlacin adecuada entre el nombre y la
identificacin. Adems del nombre completo (apellido paterno, apellido
materno, nombre y apellido de casada) debe anotarse el nmero de identificacin que tiene en el registro de datos. En oportunidad de cada examen
citolgico subsiguiente, debe revisarse el registro completo de la paciente,
el cual debe ser accesible para los departamentos clnicos y de tratamiento.
35
En las clnicas o centros de salud perifricos, donde se toman las

muestras de citologa exfoliativa, deben mantenerse registros alfabticos
pequeos que contengan datos de identificacin, resultados citolgicos y
fechas de toma de las muestras.
El procesamiento de datos mediante computadoras elimina la necesidad
de archivos separados; donde no exista esa facilidad debe mantenerse
archivos manuales cuya informacin pueda intercambiarse. Adems de los
registros con informacin personal e identificacin, debe mantenerse lo
siguiente:
a) Tarjetero-calendario de seguimiento ordenado por mes y ao
para recordar a las pacientes que regresen a sus citas para la
repeticin de muestras.
b) Un archivo de las pacientes a quienes se recomienda una biopsia,
con una tarjeta de referencia en el archivo principal.
c) Un archivo de casos histolgicamente confirmados de displasia
y carcinoma, en orden de diagnstico, por ejemplo, "carcinoma
escamoso invasor", "carcinoma in situ", etc.
La clnica de diagnstico o de patologa de cuello de tero debe registrar
los resultados del examen fsico y la descripcin de cualquier procedimiento especial ejecutado y stos deben aparecer en el registro central.
Los hallazgos de las bipsias deben figurar en el registro central. El
archivo de los diagnsticos debe revisarse diariamente para as facilitar los
procedimientos de admisin al hospital y de terapia.
2. Organizacin
Se debe establecer y controlar en forma estricta el procesamiento de
muestras y su registro. Cuando una paciente va a una clnica perifrica a
tomarse una citologa, debe buscarse el tarjetero para verificar si existe un
registro de alguna muestra de citologa previa y si es as, en qu fecha fue
tomada. Se har un registro completo a las pacientes nuevas. A las pacientes con muestras previas se les llenarn un formulario de seguimiento corto,
el cual relacionar esta visita con su tarjeta de registro en el programa. La
muestra de citologa debidamente identificada yfijaday con su documentacin adjunta se enviar entonces el laboratorio de citologa. La oficina
central localizar y actualizar el registro de las pacientes sometidas a
seguimiento y confeccionar nuevos registros cuando sea necesario. El
expediente completo se enviar al laboratorio de citologa junto con las
placas . El diagnstico citolgico y las recomendaciones aparecern en el
36
registro. Si se recomiendan procedimientos de diagnstico, el citopatlogo

firmar el formulario de diagnstico y recomendaciones, y proporcionar
una copia a la clnica de diagnstico y una copia al patlogo. Si el resultado
del Papanicolaou es negativo, se pondr al da el registro; el supervisor del
laboratoriofirmaruna copia del informe y lo enviar a la clnica perifrica
correspondiente; tambin se programar el seguimiento de rutina.
Cuando se efecta un examen o una biopsia, el registro completo de la
paciente debe estar accesible. Una vez efectuados los estudios, debe enviarse al registro central un resumen de los procedimientos junto con
un informe de los hallazgos. Los especmenes clnicos acompaados de
solicitudes de revisin por el patlogo deben enviarse a patologa. La
solicitud debe llevar el nmero de la citologa de la paciente e indicar los
hallazgos citolgicos.
Las placas de citologas deben ser examinadas nuevamente y comparadas
con la biopsia. Cuando no coincidan los hallazgos, el patlogo ser el
responsable de determinar si el examen citolgico estaba errado o si la
biopsia fue inadecuada y debe repetirse.
El informe de patologa y las recomendaciones pertinentes deben figurar
en el registro de la paciente. Debe enviarse copias a la oficina central del
programa de deteccin, a la clnica perifrica donde se tom la muestra o
a la clnica de diagnstico y a la historia hospitalaria de la paciente.
Cuando finalice la terapia debe obtenerse un pequeo resumen de los
procedimientos efectuados y esta informacin debe constar en el registro
central.
Tambin debe ponerse una tarjeta de localizacin en el registro central
y el registro debe transferirse a una seccin especial denominada "Diagnosticada y tratada". Debe mantenerse un seguimiento sistemtico de todos
los expedientes en dicho registro.
3. Provisiones
La oficina central debe ser responsable de ordenar, almacenar y administrar el abastecimiento de material, ya que los costos se reducen al comprar
en economa de escalas. Debe mantenerse tanto material como lo permita
el espacio de almacenamiento.
Las clnicas perifricas, el laboratorio y las clnicas de diagnstico
pueden solicitar material cada semana o a intervalos mayores, dependiendo
del espacio de almacenamiento disponible.
En el anexo B se ofrece una lista de equipo mnimo para un laboratorio
de citologa.
Captulo V
Gua para el monitoreo y evaluacin

de los programas de control
La efectividad de la citologa en el control del cncer de cuello uterino
ha sido demostrada en varios programas con estndares de buena calidad
en trminos de cobertura, diagnstico, seguimiento y tratamiento. Para
tener impacto sobre la mortalidad, el programa debe cumplir con una
serie de requisitos que deben ser continuamente evaluados. Los esquemas
prcticos de evaluacin contribuyen a los reajustes y correcciones oportunas. Se deben seguir al menos unas guas generales de monitoreo y evaluacin teniendo en cuenta las limitaciones existentes en la informacin de
muchos pases. Los siguientes aspectos relacionados con la estructura, los
procedimientos y los resultados que se obtienen en las distintas fases del
programa deberan ser monitoriados y evaluados.
Evaluacin de la cobertura del programa
Todo programa debe asegurar una buena cobertura teniendo en cuenta
que de sta depende grandemente el impacto sobre la mortalidad por cncer
del cuello uterino. La medicin de las coberturas requiere del anlisis
cuidadoso de informacin que en la prctica no siempre est disponible.
La proporcin de mujeres cubiertas se obtiene de manera directa, si existen
los registros individualizados de las mujeres tamizadas. El numerador est
constituido por la suma de mujeres objeto del programa, examinadas en el
lapso escogido dentro de un programa particular e.g. cada tres aos. El
denominador es el nmero total de mujeres objeto del programa.
Pero donde los registros no permiten la identificacin individual de las
mujeres tamizadas, se hace necesario recurrir al sistema de encuestas
comunitarias peridicas en grupos especficos poblacionales; este sistema
peridico debera implantarse como mnimo para los grupos poblacionales
37
38
ms deprimidos socioeconmicamente. Se debe enfatizar que la cobertura

debe obtenerse a partir de mujeres examinadas con citologa en el perodo
establecido y no con base en el nmero de citologas realizadas. De esta
ltima manera se sobrevalora la cobertura por el nmero de citologas
repetidas en grupos de mujeres que resultan sobretamizadas.
La evaluacin de la cobertura es crucial; se logra la mayor eficiencia
cuando sta es mayor del 80%, aunque los intervalos de reexamen no sean
tan frecuentes. Con recursos limitados, la prioridad debe dirigirse a lograr
el ingreso del mayor nmero de mujeres en riesgo que nunca antes haban
sido tamizadas aun a costa de la frecuencia de los controles citolgicos.
Se considera mujeres en riesgo a aquellas que han tenido o tengan vida
sexual activa; desde el punto de vista de las pruebas de deteccin, el factor
ms importante de riesgo a tener en cuenta es la edad de las mujeres.
Tres indicadores de cobertura en conjunto con las encuestas comunitarias
resultaran apropiados para la mayora de los pases de la regin: a) proporcin global y especfica de cobertura, b) porcentaje de mujeres que por
primera vez son examinadas por la citologa, c) distribucin porcentual
por edades de las mujeres tamizadas. Estos indicadores se detallan en la
tabla anexa de guas de evaluacin.
Evaluacin de la toma de las muestras citolgicas
La muestra citolgica debe ser tomada de la unin escamocolumnar
o zona transicional del cuello uterino. Si esta rea no es muestreada
se puede considerar que la muestra obtenida no ha sido adecuada. La
buena calidad de toma citolgica es crucial; se ha documentado que
ms del 50% de los falso negativos son debidos a errores en la toma
citolgica, por inadecuado muestreo de las lesiones, extendidos
inapropiados, substancias que interfieren con la lectura como sangre,
lubricantes, granulos de polvo, as como por problemas en la fijacin
de la muestra. La observacin directa de los procedimientos realizados
durante la toma citolgica es una evaluacin deseable y puede
realizarse en forma peridica; especialmente til cuando mtodos
nuevos e innovativos han sido adoptados por los programas con el
propsito de mejorar las coberturas en poblaciones de difcil acceso.
Son indicadores tiles de la calidad de la toma de la muestra la
proporcin que existe de muestras insatisfactorias para la lectura y la
proporcin de muestras con clulas endocervicales presentes. Otros
comentarios se hacen en el anexo correspondiente, en conjunto con
las dems guas evaluativas.
Gua para el monitoreo y evaluacin de los programas de control
39
Evaluacin del laboratorio de citologa

Las implicaciones de los resultados citolgicos hacen indispensable el
control de calidad interno en todos los laboratorios de citologa; debe
promoverse el funcionamiento efectivo de este control en concordancia
con el manual de normas internas de dicho laboratorio. Un mnimo de
25.000 placas, pero idealmente de no menos de 50.000 por ao, deben ser
examinadas por un laboratorio para que el trabajo sea eficiente. Las muestras deben ser examinadas por personal idneo y con supervisin continua
de personal tcnico ms experimentado. El control de calidad interno en
los laboratorios se ha basado en muchos de ellos, en la revisin terica de
un 10% de todos los especmenes; este mtodo est siendo reemplazado
por otros mtodos ms reales de control. Una caracterstica en el control
interno es que el mtodo adoptado est basado en procedimientos aleatorios
especificados en el manual de procedimientos y control interno del laboratorio. La inclusin aleatoria de placas positivas se recomienda como variante importante para el entrenamiento continuo del personal de citotecnologa. El monitoreo del desempeo del personal tcnico es un factor
motivante para el trabajo.
Es deseable la adopcin de un sistema de control extemo donde las
lminas positivas y una muestra de las negativas sean reexaminadas por
un laboratorio extemo. Los laboratorios deben examinar un nmero suficiente de placas positivas para mantener idoneidad del personal tcnico.
Esto es factible si se examinan un nmero grande de lminas. Esta es la
razn por la cual el nmero de lminas examinadas anualmente constituye
en s un indicador indirecto de la calidad del laboratorio, que en conjunto
con el reexamen del 100% de las placas positivas y sospechosas y de una
muestra de las negativas, pueden ser adoptados en los programas de
control.
Indicadores de la evaluacin del diagnstico histolgico
La citologa es uno de los ponentes del programa de control, el cual
comprende tambin los procedimientos de seguimiento, diagnstico y
tratamiento. El tamizaje identifica un grupo de mujeres positivas que deben
someterse a otros estudios complementarios, entre los cuales est la biopsia
de tejido para el diagnstico histolgico, base fundamental para el tratamiento. Los mtodos utilizados por los especialistas para la obtencin de
las bipsias deben de estar de acuerdo con las normas guas adoptadas en
un programa especfico. Algunos procedimientos importantes son:
40
Proporcin de bipsias plurales

Dentro del criterio que es mejor tomar varias bipsias pequeas en vez
de una grande, se debi evaluar la adherencia a este criterio por medio de
la proporcin de pacientes que habiendo sido sometidas a biopsia, sta se
haya tomado de varios sitios del cuello uterino.
Ausencia de colposcopia
En ausencia de colposcopio se deben tomar por lo menos 4 bipsias,
correspondientes a los 4 cuadrantes de la zona de transformacin cervical.
Para ello, todos los casos individuales deberan tener 4 fragmentos biopsicos informados en los registros de anatoma patolgica. En ausencia de
colposcopia se recomienda utilizar la prueba de Schiller para dirigir las
bipsias a las zonas iodonegativas.
Uso de colposcopia para dirigir la toma de bipsias
Donde el colposcopio est disponible se debe evaluar su uso sistemtico;
para esto puede determinarse la proporcin total de las bipsias que fueron
tomadas bajo colposcopia; sto requiere del cruce de registros de patologa
con el servicio de patologa cervical o ginecologa.
Proporcin de legrado endocervical ambulatorio sistemtico en
todas las citologas anormales de mujeres no embarazadas
Como el legrado endocervical (LEC) sistemtico, en los casos de citologa anormal, es el medio que permite conocer si el endocervix presenta
patologa que pueda condicionar el tratamiento adecuado, se puede cuantificar la proporcin de bipsias exocervicales en mujeres no embarazadas
en las cuales se hizo concomitantemente el LEC; al mismo tiempo, se
establecer la proporcin de los especmenes de LEC con material suficiente para diagnstico. Indicadores para la evaluacin de los tratamientos
de neoplasias preinvasoras.
El tratamiento oportuno de las neoplasias preinvasoras es esencial en un
programa de control. Se recomienda que no transcurran ms de 30 das
entre el diagnstico histolgico y la instauracin del tratamiento. La proporcin de las pacientes que son tratadas en dicho lapso es un buen
indicador de la oportunidad del tratamiento que en conjunto con la propor-
41
cin de las tratadas entre 30 y 60 das y la proporcin que queda fuera de este
patrn se constituyen en los indicadores de oportunidad del tratamiento. El
perodo de seguimiento de estas pacientes tratadas debe tenerse en cuenta,
esperndose que ellas estn bajo control al ao de haber recibido los
procedimienos teraputicos.
La conizacin es un procedimiento diagnstico y teraputico. En ciertos
casos de mujeres jvenes, en la edad reproductiva con lesiones de NIC 3
visibles en toda su extensin en el ecocervix y con LEC negativo, sera
ms lgico y conveniente su tratamiento con mtodos como la criociruga
y el laser COj. Sin embargo, la aplicabilidad de la conizacin para todos
los niveles de complejidad teraputica (sobre todo en los niveles ms
sofisticados) es ms factible. La calidad del procedimiento de conizacin
en los casos de NIC 3 CIS del cuello debe monitorearse. Un indicador
sobre estos aspectos es la proporcin de conos que fueron insuficentes
como forma del tratamiento, por mayor hallazgo de patologa (como
sectores de invasin no previstos en el estudio clnico y la proporcin
de conos insuficientes por extensin). Esto ltimo significa que el corte
quirrgico pasa por el tejido neoplsico intraepitelial y por tanto, el tratamiento de la paciente deber completarse haciendo nuevo cono o histerectoma. El control de calidad de los tratamientos aplicados al NIC 1 (displasia
leve) o al NIC 2 (displasia moderada) depender de las normas de tratamiento vigentes en el programa respectivo.
Indicadores del impacto del programa
La reduccin de la mortalidad causada por el cncer de cuello uterino
invasor es el objetivo primordial de los programas de deteccin. El anlisis
de la mortalidad por causas especficas y por grupos de edad es necesario.
En forma ideal, para medir el impacto debera medirse la mortalidad entre
la poblacin de mujeres tamizadas y no tamizadas, para lo cual se requiere
de registros confiables y/o de estudios especiales como los realizados con
la metodologa de casos y controles, estudios que se utilizan cada da ms
para evaluar diferentes facetas de estos programas de control.
Algunos de los ndices de mortalidad tiles para evaluar la efectividad
del programa son: la mortalidad especfica por grupos de edad, la incidencia
de mortalidad por cncer de tero y por sitio no especificado del tero, y
la razn de muertes por cncer de cuello uterino sobre muertes por cncer
de endometrio. La justificacin para la inclusin en la mortalidad de todas
las muertes debidas al cncer del tero radica en que se ha demostrado que
42
una proporcin importante de estas muertes son debidas realmente al cncer

de cuello uterino mal clasificado. Para la obtencin de estos indicadores
se requiere de registros demogrficos y estadsticas vitales apropiados.
Estos indicadores deben ser obtenidos por el coordinador general del
programa, pero sus resultados deben ser conocidos y discutidos con el
personal operativo. Otros indicadores derivados a partir de los registros de
histo y citopatologa, que se pueden monitorear en los programas de
deteccin, estn contenidos en el anexo de guas evaluativas; entre ellos
estn: a) la proporcin de mujeres con lesiones especficas preinvasoras
detectadas por el programa b) magnitud porcentual de las lesiones preinvasoras NIC 3 y lesiones invasoras c) incidencia de las lesiones preinvasoras.
Aspectos organizativos de la estructura
El programa de deteccin debe tener incorporado un sistema que evale
permanentemente los aspectos estructurales y de procesos, que determinan
frecuentemente en los pases de la Regin que las coberturas y seguimiento
sean deficientes con la consecuente inefectividad de los programas. Las
siguientes consideraciones sirven para el diseo de la monitoria:
Si el programa tiene un coordinador general, cuyo nombre es
conocido en los diferentes niveles de la atencin y si se tiene
acceso a l, de tal manera que se asegure una coordinacin
efectiva entre los diferentes niveles y servicios involucrados en
el programa de control.
Si las campaas de promocin y de educacin a las mujeres son
apropiadas respecto a factores socio-culturales; si se dirigen a los
grupos de mujeres en mayor riesgo, sin estigmatizar a la mujer
por su conducta sexual. Se estudia o se conocen las razones de
no respuesta de la poblacin de mujeres para acudir a la toma de
citologa y a reclamar los resultados.
Si existen consultorios destinados especficamente para la toma
de las muestras y si stos son cmodos, higinicos y tienen
privacidad. Si los horarios de los servicios facilitan la concurrencia de las mujeres con diferentes trabajos.
Si existen los recursos instrumentales necesarios y son de buena
calidad.
Si el personal de salud est capacitado para la toma de las
muestras.
43
Si las laminillas son marcadas apropiadamente y enviadas al

laboratorio en un lapso no mayor de una semana. Si el informe
del resultado llega al centro donde se tom la citologa en un
periodo no mayor de tres semanas.
Si la dotacin humana de los laboratorios de citologa es suficiente al igual que la dotacin de los recursos fsicos como
microscopios y equipos de tuicin.
Si existe una red de asistencia social para la recuperacin de los
casos positivos perdidos del seguimiento. Si existen las estadsticas que demuestre su efectividad. Si se conoce la proporcin de
mujeres que no reclaman los resultados y si se toman medidas al
respecto.
Si las formas de solicitud de la citologa y las de los informes
patolgicos son apropiadas, estandarizadas y si se diligencian de
manera correcta.
Si los registros en los diferentes niveles de atencin, consultores
de toma de muestras, laboratorios de citopatologa, unidad clnica
de diagnstico y tratamiento, son completos y confiables.
Si se evala el costo efectividad del programa. Si existen datos
confiables de los costos directos del tratamiento de las formas
preinvasoras e invasoras.
El anlisis de los puntos anteriores dar una visin global del programa
de control. Las correcciones de las fallas encontradas darn como resultado
un mejoramiento continuo de las actividades de control, lo cual contribuya
a que los objetivos trazados dentro del programa se logren dentro de un
periodo de tiempo razonable.
ANEXOS
45
Anexo A
MODELO DE FICHA PARA TARJETERO POR ORDEN ALFABTICO
RFfilSTRO NO
HISTORIA CLINICA NO._
Apellido paterno
de casada
nombre
DOCUMENTO DE IDENTIDAD NO..

niRFmnN-
nnrwv
TFI
INSTITI irmN RFMITFNITFINIFORMF r u m n firn NO

INFDRMF r u m n n i r n Kin
iNFnRMF num nmrn NO
47
Anexo B
Equipo y suministros
Centro de toma de frotis
Dado que la toma de frotis se efectuar habitualmente en el centro de
atencin primaria de salud existente, es de esperar que se dispondr del
equipo y los suministros apropiados para la exploracin ginecolgica, con
inclusin de instalaciones para la esterilizacin del equipo, como son los
espculos, etc.
Para la toma de frotis se necesita el siguiente material:
espculos estriles (desechables de preferencia)
guantes estriles (desechables de preferencia)
iluminacin apropiada
esptula apropiada
portaobjetos limpios (extremo mate si ha de escribirse a lpiz)
lquidos fijadores apropiados
recipientes y material de embalaje para el transporte de los
portaobjetos
formularios de registro y peticin
lpices de mina o lpices de punta de diamante poco costoso
mesas, como puede ser una de despacho, para el registro de
los datos
armario para los archivos u otro dispositivo de almacenamiento de los datos, como puede ser un terminal de ordenador
material de papelera
El laboratorio de citologa debe cuidar de las existencias y distribuir los
suministros a los centros de toma de frotis. La adquisicin a granel permite
49
50
habitualmente reducir los gastos; el anexo 1 presenta como gua el costo

de algunos elementos corrientes.
Se enuncian a continuacin el equipo y los suministros necesarios en el
laboratorio de citologa. En la presente seccin se incluyen instrucciones
para la preparacin de algunas soluciones y colorantes madre.
Para la tincin de las extensiones
Equipo y suministros
puesto de trabajo y una silla, con una mesa pequea corriente
para las cubetas de tincin
grifo de agua y lavadero
24 cubetas de tincin con tapa para 30-60 extensiones cada
una
gradilla metlica o de vidrio para tincin con una capacidad de
30-60 extensiones
cubreobjetos de vidrio (24 x 50 mm)
buretas graduadas (10, 20, 100 y 1000 mi)
vaso de prex con pico y mango (3000 mi)
10 frascos de almacenamiento (3000-4000 mi)
filtro de papel (tamao: 33 cm)
gasa para montar y limpiar los portaobjetos
24 bandejas de portaobjeto
reactivos (vase a continuacin)
Reactivos (calculados para un laboratorio que examine 40 00050 000 extensiones al ao)
etanol al 95% (8-10 litros al mes = 120 litros al ao)
etanol al 100 por 100 (4-5 litros al mes = 60 litros al ao)
xilol (12 litros al mes = 150 litros al ao)
colorante de hematoxilina listo para el uso (30 litros al ao)
O
Anexos
51
Reactivos (continuacin)
Reactivos para preparar el colorante de hematoxilina (cantidades
suficientes para preparar 30 litros al ao)
hematoxilina (cristales oscuros)
hematoxilina (cristales oscuros)
etanol al 95%
sulfato amnico de aluminio
agua destilada
xido mercrico
8g
80 mi
160 g
1600 mi
6g
^fsfas cantidades permitirn preparar 1500-1600 mi; vase el procedimiento en el anexo 2)
colorante naranja OG6 listo para el uso (30 litros al ao)

O
reactivos para preparar el colorante OG6 (cantidades suficientes
para preparar 30 litros al ao)
cristales de naranja G
agua destilada
alcohol etlico al 95%
cido fosfotngstico
10 g
100 mi
1000 mi
0,15 g
/sas cantidades permitirn preparar 1000 mi; vase el procedimiento en el anexo 21
Colorante EA50 listo para el uso (30 litros al ao)

O
Reactivos para preparar el colorante EA50 (30 litros al ao)
eosina (amarillenta)
pardo Bismark (amarillento)
verde ligero S.F. (amarillento)
agua destilada
etanol al 95%
cido fosfotngstico
10 g
10 g
10 g
300 mi
2000 mi
4g
Solucin de carbonato de litio saturada (en agua destilada) 20 gotas

tfsfas cantidades permitirn preparar 2000 mi; vase el procedimiento en el anexo 21
Reactivos para preparar el colorante de eosina

eosina (amarillenta)
dicromato de potasio
cido pcrico (solucin acuosa saturada)
etanol al 95%
agua destilada
Resina sinttica para montar las extensiones

Productos de fijacin
16 g
8g
160 g
160 mi
1280 mi
52
Para el examen (50 000 frotis al ao)

5 microscopios binoculares equipados con un sistema ptico de gran ngulo y objetivos de campo plano; ser til
disponer de un microscopio con cabeza doble para fines
didcticos
objetivos planacromticos (10x y 40x)
bombillas de microscopio de bajo voltaje
mesa con silla
piezas sueltas (bombillas elctricas, elementos adicionales
del ocular del microscopio, etc.)
Para el trabajo administrativo y de archivo

material de papelera y formularios de pedidos
libro de registro
fichas para los casos positivos y sospechosos
mquina de escribir (o mquina de tratamiento de textos/
terminal de ordenador)
armario para las fichas de registro
artculos varios, formularios de envo y distintos suministros para los centros de salud de la madre y el nio/planificacin familiar.
Anexo C
Indicadores guas para la evaluacin de los programas de deteccin del cncer de cuello uterino
Atributo medido e indicador
Clculo del indicador
1.
Tasa Global
Cobertura
1.1. Tasa de cobertura global y

especfica por edades de
las mujeres en riesgo.
Cortes trianuales.
Numerador: Mujeres
examinadas con PAP en
un perodo de tres aos.
Denominador: Nmero
total de mujeres en riesgo
objetivo del programa que
se evala.
Tasa Especfica
Numerador: Mujeres
examinadas de una edad
especfica; 25-34, etc.
Fundamentos tcnicos/observaciones
Coberturas amplias son indispensables para lograr un
impacto importante.
Con una cobertura amplia por ejemplo, (85-100%) de
las mujeres en las edades de riesgo en un programa de
citologa repetida cada tres aos se espera reducir la
incidencia de cncer invasivo de cuello uterino en
aproximadamente un 90%. Si las coberturas son menores, la reduccin buscada en la tasa de mortalidad es
significantemente menor. Las ventajas que se obtienen
con tamizajes ms frecuentes no son muy importantes.
La obtencin de los indicadores de cobertura requieren
de: a) registros apropiados que individualicen a las
mujeres tamizadas, b) formularios de solicitud de los
exmenes citolgicos con la informacin apropiada
como: nombres completos, fecha de nacimiento, nmero de identificacin, nmero de lmina, fechas de
citologa anteriores. Si los registros no son apropiados
para el conocimiento de las coberturas obtenidas por el
1.2. Proporcin de mujeres

tamizadas que por primera
vez se benefician de la
citologa. Monitoreo
anual.
Clculo dei indicador
cont.
Denominador: Nmero
de mujeres en ei grupo
especfico de edad;
25-34, etc.
programa se debe acudir a las encuestas comunitarias

peridicas. Estas encuestas pueden ser realizadas directamente con este fin o hacer parte de encuestas con
propsitos ms amplios como son las encuestas de
salud, encuestas de hogares, salud reproductiva y varias otras. Dos aspectos son fundamentales de conocer:
a) la tasa por edades de las mujeres cubiertas con
citologa, algunas vez en su vida b) la tasa de mujeres
por edades examinadas con citologa en los ltimos
tres aos.
Numerador: Mujeres cuya

citologa en el ao es la
primera realizada en su
vida.
El beneficio ms grande de los programas de deteccin

se obtiene cuando se dirigen a tamizar la mayor proporcin de mujeres en riesgo que nunca han sido
examinadas con PAR El esfuerzo prioritario se debe
dirigir hacia la captacin de nuevas mujeres aunque
la periodicidad de las citologas no sea tan frecuente.
La mayora de las pacientes con cncer invasivo se ha
demostrado, nunca antes se haban beneficiado del
examen citolgico.
Denominador: Nmero de
mujeres tamizadas en el
ao.
1.3. Distribucin porcentual
por grupos de edades de
las mujeres tamizadas.
Numerador: Mujeres por

grupos especficos de
edad, 2534, etc. que han
Este indicador es especialmente til cuando no se

dispone de tasas especficas de cobertura. Ms del
80% de los cnceres invasivos se presentan en mujeres
Monitoria anual.
sido tamizadas en el ao.

Denominador: Total de
mujeres tamizadas en el
ao.
2.
mayores de 40 aos de edad. La cobertura es inapropiada si se hace a expensas de los grupos ms jvenes o
exclusivamente de programas de control del embarazo
o planificacin familiar. La mayor prioridad se debe dar
a los grupos mayores de 35 aos y menores de 65
aos. Idealmente, al tener coberturas cercanas al 100%
la distribucin porcentual por edades de las citologas
debe ser semejante a la distribucin porcentual por
edad de la poblacin de mujeres en riesgo.
Calidad de muestra
citolgica
2.1. Observacin directa

participante del
procedimiento de la toma
de la muestra citolgica.
Monitoreo programado.
Observacin directa del

procedimiento.
En la observacin directa de la tomas de la muestra

debe recalcarse que slo debe tomarse con el cervix
visualizado. Idealmente, una muestra de endocervix
con escobilln con algodn no absorbente y uno de
exocervix en la unin escamocolumnar deben tomarse
segn normas y ser extendidas en una sola laminilla.
El procedimiento mnimo recomendable es la muestra
tomada de la unin transicional. No se debe tomar
muestras de vagina por su alta tasa de falsos negativos.
Extensin y fijacin de muestras debe hacerse segn
normas.
2.2. Proporcin global y

especfica de muestras no
Numerador: Nmero
mensual de especmenes
La proporcin de rechazo de lectura por factores como

material insuficiente, material celular interferido con

satisfactorias para la
lectura. Monitoreo
mensual.

calificados como
insatisfactorios para la
lectura citolgica. Global
y por centros de toma
citolgica.
cont.
sangre, lubricante, talco, moco-pus es un indicador

de la calidad de la toma de la muestra. El laboratorio
de citopatologa debe proveer esta informacin en
forma global y particularizada para los diferentes centros de toma de citolgica.
citologas recibidas para
estudio, global y por
centros de toma
citolgica.
2.3. Proporcin de citologas
con zona de
transformacin
representativa. Monitoreo
mensual.
Numerador: Citologas
con clulas endocervicales
presentes.
citologas ledas en el
laboratorio de
citopatologa.
Idealmente el extendido citolgico debe contener clulas endocervicales, indicativo de que la zona exoendocervix de transicin ha sido muestreada. El laboratorio debe recibir menos de un 20% de lminas que
no contienen clulas endocervicales. Cifras mayores
indican errores en la toma citolgica. Estos errores
responden por ms de la mitad de los falsos negativos
encontrados en los programas de deteccin.
Calidad del laboratorio de

citologa.
Nmero total de citologas
realizadas. Monitoreo
anual.
Nmero anual de
citologas ledas.
Para que un laboratorio garantice idoneidad debe de

examinar al menos 25.000 citologas anuales, pero
son deseables cifras de 50.000 citologas al ao, e
idealmente de 60.000 a 100.000. Un citotecnolgo
para mantener su idoneidad tcnica debe realizar un
promedio de 40-60 citologas diarias.
Citologas negativas
revisadas. Monitoreo
mensual.
Citologas negativas
reexaminadas por
citopatlogo
citotcnologa con la
mayor experiencia.
Debe estar establecido en el manual de procedimientos

del laboratorio el sistema aleatorio de revisin de placas negativas: Ese debe ser continuo e incorporar de
manera aleatoria placas positivas con el objeto de
garantizar una educacin continua con todos los citotecnlogos de laboratorio. El nmero de placas, la
periodicidad y la metodologa de la revisin son variables pero previamente determinados en el manual.
Proporcin de citologas
positivas reexaminadas
por citopatologa.
Numerador: La suma de
exmenes con resultados
de NIC 1, NIC 2 y NIC 3
(displasias y carcinoma in
situ) reexaminados por el
citopatlogo.
El 100% de las placas positivas y sospechosas deben

ser reexaminadas por el citopatlogo con el fin de
mantener una actualizacin permanente en el rea y
reducir posibles casos de falsos positivos. Los positivos a reexaminar son los clasificados en dichas categoras por los citotecnlogos. Las citologas clasificadas como positivas por el citotecnolgo permiten
Evaluacin del
diagnstico histolgico
4.1. Proporcin de bipsias
plurales.
Monitoria anual.
con/.
exmenes clasificados por
los citotecnlogos como
NIC 1, NIC 2, NIC 3.
llevar un ndice discriminatorio de proporcin de placas positivas por citotecnlogo que es un instrumento
importante de monitoreo de calidad.
Numerador: Es el nmero
de pacientes, en quienes
la biopsia de cuello
uterino fue del tipo plural.
El diagnstico final de cncer de cuello uterino se

basa en el estudio de una muestra de tejido. Este
diagnstico histopatolgico es la base del tratamiento
y seguimiento de los pacientes y constituye las estadsticas para estudiar la incidencia del cncer de cuello
uterino. Se recomienda se tomen bipsias representativas de las cuatro cuadrantes del cuello uterino y de
las lesiones. La incorporacin de la colposcopia ha
producido una mejora importante en la obtencin de
las bipsias y su uso se recomienda grandemente, sin
que signifique que la disponibilidad de la colposcopia
es una tecnologa indispensable para los programas de
tamizaje.
4.
Denominador: Es el
nmero de pacientes que
fueron sometidos a
biopsia.
4.2. Proporcin de bipsias
tomadas bajo colposcopia.
Numerador: Nmero de
pacientes en quienes la
biopsia fue tomada bajo
colposcopia.
pacientes que fueron
sometidos a biopsia.
4.3. Proporcin de pacientes
con legrado
endocervicales (LEC) en
pacientes biopsiadas.
5.
Numerador: Nmero de
pacientes con legrado
endocervical.
pacientes biopsiadas.
Un complemento necesario en mujeres no embarazadas para el diagnstico es el legrado endocervical

(LEC) que provee material endocervical accesible directamente a la biopsia. Debe evaluarse igualmente
qu proporcin de los legrados endocervicales proveyeron material suficiente para el diagnstico.
Evaluacin de los
tratamientos de neoplasias
preinvasivas

tratados antes de los 30
das siguientes al
diagnstico histolgico.
Monitoreo anual.
Numerador: Nmero de
pacientes con lesiones
preinvasivas que fueron
tratados antes de los 30
das siguientes al
pacientes con diagnstico
histolgico de lesiones
preinvasivas.
El tratamiento oportuno de las lesiones preinvasoras,

conizacin, criociruga, laser histerectoma es un requisito indispensable en los programas de tamizaje de
cuello uterino. El programa debe tener establecidas
las normas concernientes al cmo, cundo, y dnde
deben administrarse los tratamientos. Tomando en
cuenta que existen diferentes y variados protocolos de
manejo de las lesiones preinvasoras se debe evaluar
la adherencia a dichos protocolos.
Clculo del indicador

tratados entre los 30 y 60
das despus del
Monitoreo anual.
Numerador: Nmero de
pacientes con lesiones
preinvasoras que fueron
tratados entre los 30 y 60
das
pacientes con diagnstico
histolgico de lesiones
preinvasoras.

en seguimiento al ao de
tratamiento. Monitoreo
anual.
Numerador: Pacientes
tratadas por lesiones
preinvasoras que al ao de
tratamiento han cumplido
el control clnico y
citolgico anual.
Denominador: Pacientes
tratadas por lesiones
preinvasoras.

conizadas
Numerador: Pacientes con

conos considerados
cont.
insuficientemente.
Monitoreo anual.
insuficientes por mayor

patologa o extensin.
pacientes conizadas por
lesiones preinvasoras.
6.
Resuitados-lmpacto
6.1. Proporcin global y

especfica de casos de
lesiones especficas
preinvasoras. Monitoreo
anual.
Para proporcin global:

Numerador: Total de
casos NIC 1, NIC 2,
NIC 3
mujeres, exmenes por
citologa, en el perodo.
Para proporcin
especfica: el numerador
es nicamente los casos
de NIC 1, o NIC 2 o
NIC 3. El denominador
no vara.
6.2. Distribucin porcentual de

NIC 3 y lesiones
Numerador: Nmero de
mujeres con diagnstico
La evaluacin de la efectividad y de la eficiencia del

programa se mide finalmente con base en los resultados obtenidos. La proporcin de casos positivos en
el tamizaje y la incidencia de las formas preinvasoras
e invasoras son datos fundamentales para la evaluacin del programa. El numerador de estos indicadores
debe ser cuidadosamente revisado para evitar duplicaciones de exmenes positivos de control. Los mismos
comentarios amerita el denominador.
El impacto del programa luego de alcanzar coberturas

amplias debe reflejar una proporcin cada vez mayor

invasoras entre las
mujeres con dichos
diagnsticos histolgicos.
Monitoreo anual.
6.3. Tasa de incidencia de NIC

3 y tasa de incidencia de
cncer invasor. Monitoreo
anual.
histolgico de NIC 3.
de diagnstico de neoplasias in situ o preinvasivas

respecto a las formas invasoras. Los registros de histopatologa permiten estudiar la tendencia anual de esta
proporcin.
mujeres totales con
diagnsticos histolgicos
de NIC 3 y formas
invasoras.
Numerador: Para la
incidencia de neoplasia no
invasora. Nmero de
mujeres NIC 3. Nmero
de casos con formas
invasoras para la
incidencia del cncer
invasor.
Denominador: Mujeres en
riesgo objetivo del
programa.
com.
Como se dispone de los datos sobre la poblacin objetivo del programa se debe estimar la tasa de incidencia
de las lesiones preinvasoras (NIC 3) y de las formas
invasoras para llevar la tendencia anual que debera
mostrar a los cinco aos de iniciado el programa una
reduccin progresiva de la incidencia de las formas
invasoras.
6.4. Valor predictivo del Pap

positivo. (Proporcin de
casos de Pap positivos
confirmados con biopsia
como positivos).
Numerador: Casos con

citologa positiva
confirmadas con biopsia.
Denominador: Total
casos con citologa
positiva.
Este indicador es un estimativo dei valor predictivo

de un resultado positivo que tiene el programa que se
est evaluando. Adems de este resultado tambin
evala de manera indirecta el seguimiento de los pacientes, as como la calidad del diagnstico citolgico.
En los casos en que no exista concordancia entre el
resultado histolgico debe hacerse una nueva revisin
de ambos especmenes y en lo posible una opinin de
otro citopatlogo debe ser consultada como mecanismo de control interno y extemo de calidad del
laboratorio.
FORMULARIO BSICO DE REGISTRO DEL PROGRAMA
APELLIDOS:
PATERNO:
MATERNO:
Doc. identidad No. I I I I I I I No. de historia clnica I I I I I I

Institucin:
Direccin particular:
Telfono:
Direccin del empleo:
Ocupacin:
Telfonos: Domicilio:
Oficina:
Fecha de nacimiento:
Da: I I I Mes: I LJ
Toma anticonceptivos orales?

Tiene dispositivo intrauterino?
Otros anticonceptivos
Ao: I I I I I
DEL CNYUGE:
NOMBRE:
Fechas toma:
da mes ao
dfa mes ao
dfa mes ao
da mes ao
da mes ao
da mes ao
LLJ L U l_U U J L U U J U J U J L U L U L U L U L U L U L U L U L U L U
Hallazgos
Ginecolgicos
Cuello sano D
Cuello sano D
Cuello sano
Cuello sano
Cuello sano
Cuello sano
Cuello
erosionado D
Cuello
erosionado D
Cuello
erosionado D
Cuello
erosionado D
Cuello
erosionado D
Cuello
erosionado D
Flujo
Flujo
Flujo
Flujo
Flujo
Flujo
Prurito
Prurito
Prurito
Prurito
Prurito
Prurito
66

CARNET PARA PACIENTES
(cara frontal)
CARNET PARA LA PREVENCIN DEL CNCER GINECOLGICO
Apellido paterno
de casada
nombre
_L_L
Documento de identidad No
Servicio de salud
ESTE CARNET DEBE LLEVARLO CADA VEZ
QUE ACUDA A EXAMEN MEDICO
CUDELO LE SIRVE PARA TODA LA VIDA
EL EXAMEN DE CITOLOGIA DEBE HACERSE CADA
AOS.
(cara posterior)
CONTROL DE CITAS
FECHAS
Toma
Da
mes
Lectura
ao
Da mes ao
Observaciones y fecha
del prximo examen
Nombre del responsable

(letras de imprenta)
Organizacin Panamericana de la Salud
Publicaciones recomendadas
1. Aristizabal N. Cuello C. Correa P. et. al., The Impact of Vaginal
Cytology on Cervical Cncer Risks in Cali, Colombia. Int. J. Cncer.
1984, 34: 5-9.
2. Brinton L. Fraumeni J. Epidemiology ofUterine Cervical Cncer J.
Chronic dis. 1986. 39: 12, 1051-65.
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in Five Continents. Cap 10, Vol. 4.Organizacin Mundial de la
Salud/Centro Internacional de Investigaciones sobre el Cncer. Lyon,
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6. IARC: Screening for Cncer of the Uterine Cervix. Scientific Publication No. 76. Lyon; Centro Internacional de Investigaciones sobre el
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of Panam. Am. J. Epidemiol., 1984, 5: 715-724.
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Technical Report IARC, Lyon, France, 1988.
13. Stenkvest, B., Bergstrom, R., Eklund, G., y Fox, C., Papanicolaou
Smear Activity and Cervical Cncer: What Can You Expect? JAMA
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14. WHO Control of Cncer of the Cervix Uteri. Bulletin of the World
Health Organization, 1986 64:607-618.
Agradecimiento
La ORGANIZACIN PANAMERICANA DE LA SALUD (OPS),
agradece a los doctores Julio Gonzlez M., Cecilia Seplveda, Patricia
Alonso de Ruiz, Guillermo de Paola, y Mercedes Pontes Cunha por sus
valiosas contribuciones para esta segunda edicin del Manual.
Se agradece nuevamente a los colaboradores de la primera edicin: Dr.
William E. Reeves, Rosa Britton, Rodrigo Prado, David Boyes, J. Laguna,
J. Gonzlez, J. Sampaio Goes y Louise Brinton.
Funcionarios de la OPS:
Dra. Helena E. Restrepo
Dr. Joao Yunes
Dr. Antonio Sols
Dr. Germn Mora
69
PXE 06
ISBN 92 75 71026 0

Manual de Normas y Procedimientos para El Control Del Cancer de Cuello Uterino

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Manual de normas y procedimientos para

ORGANIZACIN PANAMERICANA DE LA SALUD

Copyright Organizacin Panamericana de la Salud 1990

Captulo I Consideraciones bsicas para un programa de

Captulo V Gua para el monitoreo y evaluacin de

Consideraciones bsicas para un programa

El control del cncer de cuello uterino

es, en algunos pases, alrededor de 10 veces mayor que en pases con

Fuente: Cncer Incidence in Five Continents. Volume V. IARC, Lyon 1987.

Consideraciones bsicas para un programa de control

Integracin del control

El control del cncer de cuello uterino

aos en tratar de identificar y entender los factores de riesgo personales. Los

Consideraciones bsicas para un programa de control

Cuadro 2. Clasificacin histopatolgica del cncer de cuello uterino

Por lo general el cncer de cuello uterino es una enfermedad progresiva,

El control del cncer de cuello uterino

promedio para el diagnstico del cncer de cuello uterino "in situ" es de

138 195 250 132 208 202

Fuente: Cncer Incidence in Five Continents. Volume V. IARC, Lyon 1987.

Consideraciones bsicas para un programa de control

Valor de la citologa cervical

El control del cncer de cuello uterino

que pueda o no organizarse un registro de cncer total, lo cual requiere de

Actividades de control del cncer de cuello uterino.

El control del cncer de cuello uterino

Definicin de la poblacin en riesgo a la cual debe dirigirse la

Actividades de control. Deteccin mediante citologa

Cuadro 4. Reduccin calculada de la incidencia acumulada del cncer

El control del cncer de cuello uterino

En el pasado, con objeto de estudiar la epidemiologa del cncer, se

Actividades de control. Deteccin mediante citologa 13

Figura 1. Esptula que se usa para tomar la muestra citolgica

Figura 2. Tcnica con esptula

El control del cncer de cuello uterino

Tcnicas recomendadas para toma de citologa exfoliativa

Preparacin de la placa con esptula

Tcnica con escobilln

Preparacin de la placa con escobilln

NOTA: El escobilln debe ser de algodn no absorbente.

Actividades de control. Deteccin mediante citologa

programa debe especificar el mtodo que usar. Lafijacinms simple es

El control del cncer de cuello Merino

de otra unidad de citologa. No se debe dejar tcnicos solos y sin

Actividades de control. Deteccin mediante citologa

Cuadro 5. Nomenclatura para la citologa cervical

cin por clases ya no se aconseja. El informe debe tambin sealar la

Control del cncer de cuello uterino

El control del cncer de cuello uterino

Diagnstico y tratamiento de los casos detectados

a) Displasia leve, NIC-I

El control del cncer de cuello uterino

uterino en las diferentes regiones. En general, un mdico con

Diagnstico y tratamiento de los casos detectados

cin puede resultar en tratamiento curativo. Si va a practicarse conizacin

El control del cncer de cuello uterino

Cuadro 6. Definicin de las etapas clnicas para el cncer de cuello

Carcinoma "in situ"

Carcinoma que se extiende ma all del crvix pero no

El cncer se extiende a la pared plvica, al tercio inferior

y alternativamente, el de Tumor Nodulos Metstasis (TNM). En caso de

Diagnstico y tratamiento de los casos detectados