Hemorragia digestiva

Se refiere a cualquier sangrado que se origine en el tubo digestivo.

El sangrado puede provenir de cualquier sitio a lo largo del tubo digestivo, pero a menudo se
divide en:

Hemorragia digestiva alta: El tubo digestivo alto incluye el esfago (el conducto que va
desde la boca hasta el estmago), el estmago y la primera parte del intestino delgado.

Hemorragia digestiva baja: El tubo digestivo bajo incluye la mayor parte del intestino
delgado, el intestino grueso, el recto y el ano.

Consideraciones
La cantidad de hemorragia digestiva puede ser tan pequea que slo puede detectarse en una
prueba de laboratorio como el examen de sangre oculta en heces. Otros signos de hemorragia
digestiva abarcan:

Heces alquitranosas y oscuras.

Cantidades ms grandes de sangre que salen del recto.

Cantidades pequeas de sangre en el inodoro, en el papel higinico o en vetas en las

heces (excrementos).

Vmito de sangre.
El sangrado profuso del tubo digestivo puede ser peligroso. Sin embargo, incluso las cantidades
muy pequeas de sangrado que ocurren durante un perodo largo de tiempo pueden llevar a
problemas tales como anemia o hemogramas bajos.
Una vez que se encuentra el sitio donde se ha producido, existen numerosas terapias
disponibles para detener la hemorragia o tratar la causa.

Causas
La hemorragia digestiva puede deberse a afecciones que no son serias, como:

Fisura anal.

Hemorroides.
Sin embargo, la hemorragia digestiva puede ser un signo de enfermedades y afecciones ms
serias, como los siguientes cnceres del tubo digestivo:

Cncer de colon.

Cncer del intestino delgado.

Cncer del estmago.

Plipos intestinales (una afeccin precancerosa).

Otras posibles causas de hemorragia digestiva abarcan:

Vasos sanguneos anormales en el revestimiento de los intestinos (tambin llamados

angiodisplasia).

Divertculo sangrante o diverticulosis.

Espre celaco o enfermedad de Crohn.

Vrices esofgicas.

Esofagitis.

lcera gstrica (estmago).

Intususcepcin (intestino que se introduce en s mismo).

Desgarro de Mallory-Weiss.

Divertculo de Meckel.

Lesin por radiacin al intestino.

Cuidados en el hogar
Existen exmenes coprolgicos caseros para detectar sangre microscpica que se pueden
recomendar para personas con anemia o para un examen de deteccin de cncer de colon.

Cundo contactar a un profesional medico

Solicite una cita con el mdico si:

Presenta heces alquitranosas (esto puede ser un signo de hemorragia digestiva).

Presenta sangre en las heces.

Vomita sangre o un material que se parece al cuncho de caf.

Lo que se puede esperar en el consultorio medico

La hemorragia digestiva la diagnostica un mdico y usted puede o no estar consciente de su
presencia.
La hemorragia digestiva puede ser una afeccin de emergencia que requiera atencin mdica
inmediata. El tratamiento puede implicar:

Transfusiones de sangre.

Lquidos y medicamentos intravenosos.

Esofagogastroduodenoscopia (EGD): una sonda delgada con una cmara en el extremo

se pasa a travs de la boca hasta el esfago, el estmago y el intestino delgado.

Una sonda puesta a travs de la boca hasta el estmago para vaciar los contenidos
estomacales (lavado gstrico).
Una vez estabilizada la afeccin, se lleva a cabo un examen fsico, incluyendo una revisin
abdominal detallada.
Igualmente, se le harn preguntas acerca de los sntomas, como:

Cundo not por primera vez los sntomas?

Tuvo heces alquitranosas (melena) o sangre roja en las heces?

Ha vomitado sangre?

Vomit un material que se parece al cuncho de caf?

Tiene antecedentes de lcera pptica o de lcera duodenal?

Ha tenido sntomas como stos antes?

Qu otros sntomas se presentan?

Los exmenes que se pueden hacer para encontrar la fuente del sangrado abarcan:

Tomografa computarizada del abdomen.

Resonancia magntica del abdomen.

Radiografa abdominal.

Angiografa.

Gammagrafa del sangrado (gammagrafa con glbulos rojos marcados).

Pruebas de la coagulacin sangunea.

Endoscopia con cpsula (cmara en forma de cpsula que se traga para visualizar el
intestino delgado).

Colonoscopia.

Conteo sanguneo completo (CSC), pruebas de coagulacin, conteo de plaquetas y otros

exmenes de laboratorio.

Enteroscopia.

Sigmoidoscopia.

HDA
Se denomina hemorragia digestiva alta (HDA) al escape de sangre al lumen del tubo
digestivo en el segmento comprendido entre el es- fago y el duodeno. Es una causa
frecuente de consulta en Servicios de Urgencia. Es ms frecuente en hombres que en
mujeres y su incidencia incrementa con la edad.
Las formas de presentacin varan entre un sangrado sin traduccin hemodinmica y una
hemorragia violenta que puede llevar a shock y a compromiso de conciencia.
Atendiendo a diferencias fisiopatolgicas, clnicas y teraputicas la HDA se puede subdividir
en varicosa y no varicosa.

Enfrentamiento al paciente con HDA

La HDA puede expresarse como hematemesis y/o melena, y/o hematoquezia. Slo la
hematemesis permite asegurar que una hemorragia digestiva (HD) es alta. La aspiracin de
material hemtico por una sonda nasogstrica tiene un valor similar. La conducta del clnico
que recibe a un paciente con una HD en evolucin se debera iniciar por una rpida
evaluacin hemodinmica. Una HD importante suele traducirse en la aparicin de palidez,
lipotimia, cefalea y compromiso de conciencia como sntomas; y taquicardia, hipotensin y
shock, como signos. La presencia de estos elementos clnicos debe considerarse como una
alerta que induzca a asegurar la estabilizacin hemodinmica y la permeabilidad de la va
area. El volumen circulante debe ser repuesto por vas venosas gruesas, e idealmente
perifricas. La posicin en decbito lateral izquierdo evita la aspiracin de contenido
gstrico. El enfrentamiento inicial implica evaluar el pronstico en el corto y en el mediano
plazo. Una HDA es ms ominosa en individuos de ms de 60 aos, en aquellos con
enfermedades concomitantes y en quienes presentan ms de 100 pulsaciones por minuto o
presin sistlica de menos de 100 mm de Hg. Tambin se considera que la hematemesis y
la hematoquezia en el box de admisin son elementos de mal pronstico. Se ha debatido
por aos si la endoscopia debiera ser practicada apenas conseguida la estabilizacin
hemodinmica o si sta pudiera diferirse por hasta 12 24 horas. El procedimiento permite
identificar el sitio de la hemorragia, establecer pronstico y aplicar tcnicas que permitan
detener mecnicamente el sangrado. Existe alguna evidencia de que el uso de 250 mg de
eritromicina iv podra acelerar la evacuacin de cogulos del estmago y facilitar su

exploracin. El hematocrito se debe mantener por sobre 20% en los jvenes y sobre 30%
en los mayores.
Etiologa de la HDA
La lcera gastro-duodenal (UGD) es la causa ms frecuente, representando el 50% de las
HDA; en segundo lugar el sangrado por vrices esfago gstricas (VEG) que flucta, en
series internacionales, entre 8 y 14%, y que alcanzara el 18% en algunas comunas de
Santiago. El sndrome de Mallory Weiss (SMW) se diagnostica en poco ms del 5% de las
HDA. La esofagitis, los tumores, la lesin de Dieulafoy y los sangrados por lcera del saco
herniario (de Cameron), tienen una frecuencia an ms baja. La ectasia vascular del antro
gstrico o en watermelon, la gastropata hipertensiva antral, la hemobilia, el hemosuccus
pancretico y las fstulas arteriovenosas son causas excepcionales. El diagnstico puede no
aclararse en hasta el 5% de los pacientes.

HDA de etiologa no varicosa

El sangrado por UGD est vinculado a la presencia del H. pylori, al uso de antiinflamatorios
no esteroidales (AINEs) y al stress. La hemorragia se produce por la erosin de los
mrgenes del nicho ulceroso o por la ruptura de la pared de un vaso subyacente. Las
lceras subcardiales y de cara posterior de bulbo, tienden a sangrar en forma ms profusa
por su proximidad a los vasos del tronco celaco. Las caractersticas del fondo del nicho
ulceroso guardan relacin con el pronstico. Es as como la persistencia de la hemorragia
alcanza 55, 43 y 22% segn se haya observado en el nicho un sangrado activo, un vaso
amputado o un cogulo fijo. Las mortalidades en estos tres grupos fluctan, a su vez, entre
7 y 11%, sin diferencias significativas. En los casos en que el fondo de la UGD es limpio, la
posibilidad de recidiva hemorrgica es menor de 5% y la mortalidad alcanza el 3%.
Finalmente, cuando el fondo de la lcera est impregnado de material hemtico antiguo, la
expectativa de recidiva del sangrado es de menosde 10%, con una mortalidad de 3% (la
hemorragia no tiene que ser necesariamente la causa de la muerte).
El SMW, que se asocia a nuseas y vmitos, se produce por un desgarro de la mucosa, y
con frecuencia de la submucosa del esfago distal. La solucin de continuidad de la mucosa
es lineal o elptica. En la gran mayora de los pacientes los desgarros cicatrizan antes de 48
h. Este cuadro es ms frecuente en alcohlicos y ms grave cuando existe hipertensin
portal. La hemorragia puede ser masiva en 5% de los casos. La magnitud de la hemorragia
es mayor cuando el desgarro alcanza los plexos submucosos.
La HD por lesin de Dieulafoy se produce por la erosin de un vaso submucoso aberrante.
La malformacin se ubica con frecuencia a nivel subcardial y raramente se le identifica si
no se tiene la oportunidad de ver el sangrado activo. La causa no es clara. Clnicamente
esta forma de HDA se presenta como sangrado masivo e intermitente.

Hemorragia digestiva por VEG

Las VEG son una de las expresiones de la hipertensin del sistema portal (HP). En Chile, la
HP se produce habitualmente por dao crnico del hgado, siendo el hbito alcohlico, las
hepatitis virales y la enfermedad autoinmune las etiologas ms frecuentes. La HDA por
VEG puede tener muy poca traduccin hemodinmica o presentarse como una hemorragia
violenta con rpido compromiso de estado general y muerte. Los pacientes que sangran
severamente suelen modificar dramticamente su condicin clnica al desarrollar
compromiso de conciencia, ictericia, ascitis, falla renal y sepsis. La posibilidad de sangrar
aumenta en los individuos con mayor compromiso de la funcin heptica y en aquellos con
vrices de ms de 5 mm de dimetro. La persistencia y la masividad de la hemorragia
hacen ms ominoso el pronstico. Hace ms de 30 aos, cuando el tratamiento de la
hemorragia por VEG se limitaba a la reposicin de volumen y al uso de balones,
vasopresina y ciruga derivativa, mora en 4 a 6 semanas la mitad de aquellos que
sangraban. Los tratamientos desarrollados en las ltimas 3 dcadas han modificado ese
destino. La gran mayora de estos pacientes consulta en los servicios de urgencia y se les
reconoce por elementos clnicos y por parmetros bsicos de laboratorio como el recuento
de plaquetas y las pruebas hepticas.
La endoscopia debe ser realizada una vez que se ha conseguido la estabilidad
hemodinmica del paciente. Es importante descartar UGD, SMW, ectasia gstrica vascular
antral, esofagitis y gastritis, todas condiciones ms frecuentes en alcohlicos que en la
poblacin general. El endoscopista debe definir si el sangrado se ha producido por vrices
esofgicas o por gstricas (15%), e idealmente identificar el punto de ruptura de la vrice.
Esto, que permite mejorar el rendimiento del tratamiento, se podra conseguir en hasta el
60% de los casos, segn comunicaciones nacionales.
Tratamiento de la HDA
En aquellos individuos que no presentan elementos clnicos de gravedad y en los que la
endoscopia no evidencia VEG ni lesiones no varicosas riesgosas se puede hacer tratamiento
ambulatorio. Por otro lado, en aquellos que sangran activamente, o que tienen elementos
endoscpicos de riesgo, un procedimiento teraputico inmediato puede ser salvador. Los
dems deben ser hospitalizados de acuerdo a criterios clnicos y el recurso endoscpico
diferido por un perodo razonable. El tratamiento de un paciente con HDA masiva puede ser
ms eficiente si se trabaja con un anestesilogo que apoye la sedacin. En algunos casos
puede ser ventajoso tener al paciente intubado. Es indispensable estabilizar la coagulacin
y retirar medicamentos como los AINEs. Todos los pacientes deben quedar bajo altas dosis
de inhibidores de la bomba de protones con el objeto de estabilizar los cogulos naturales o
la hemostasia obtenida con apoyo del tratamiento endoscpico. Los pacientes cirrticos y
aquellos que pudieran haber aspirado deben recibir antibiticos de amplio espectro.
Tratamiento endoscpico en la HDA no varicosa
El tratamiento habitual es la inyeccin de solucin de adrenalina asociada a esclerosante o
a la aplicacin de calor local. La adrenalina se inyecta en solucin 1:10.000 o a 20.000
diluida en solucin fisiol- gica con el objeto de hacer ppulas que compriman el vaso
sangrante. Los esclerosantes ms usados son monoetanolamina (1%) y polidocanol al 1%.

El alcohol al 100% ya no debera ser usado. Como calor local se aplica el heater probe, el
goldprobe y el electro coaguladorbipolar.
El tratamiento endoscpico tradicional permiti reducir significativamente la recidiva
hemorrgica, la mortalidad y la necesidad de ciruga en la HD originada en UGD. En la
actualidad, se dispone de los clips, que permiten comprimir mecnicamente vasos
sangrantes. Aunque su eficacia no se ha demostrado claramente superior a la tcnica
hemosttica endoscpica tradicional, en situaciones puntuales stos pueden ser de gran
utilidad. Las lesiones sangrantes de menos de 1 cm pueden ser incluidas en una ligadura.
Ocasionalmente tambin puede utilizarse con efecto hemosttico un sistema de asa
desechable tipo loop

Tratamiento de la HDA varicosa

El tratamiento de primera lnea incluye frmacos y procedimientos endoscpicos. Los
frmacos disponibles son la terlipresina y la somatostatina. En Chile, se dispone slo de
terlipresina que se utiliza por va endovenosa. En pacientes de 70 kg o ms, se sugiere
partir con 2 mg y aplicar nuevas dosis de 1 a 2 mg cada 4 h, por 24 a 36 horas. Despus de
ms de un decenio, el uso de octotrido sigue siendo controvertido y en la actualidad no
existe fundamento para su aplicacin. La vasopresina, que es un frmaco muy efectivo en
la reduccin de la presin portal y que se asocia a un significativo porcentaje de
complicaciones, fue retirada por el laboratorio que lo produce del mercado chileno. Por otro
lado, el sangrado por VE se controla en ms del 95% de los casos mediante la ligadura
elstica. La complicacin hemorrgica de la tcnica por cada precoz de escara es de
aproximadamente 5%, con lo que desplaz a la escleroterapia. En 4 5 sesiones se
consigue erradicar las vrices. El sangrado por VG de fondo y por subcardiales de curvatura
mayor se trata inyectando cianoacrilato. El pegamento, se inyecta muy vecino al punto de
ruptura de la vrice en una solucin por partes iguales con lipiodol. En los casos que no se
controla el sangrado con tcnica endoscpica o mediante el uso de frmacos se debe
recurrir a los procedimientos de segunda lnea que incluyen el TIPS y la ciruga. El TIPS
(transyugular intrahepatic portosystemic shunt), procedimiento en manos de radilogos
intervencionistas, permite reducir drsticamente la presin portal al crear una
comunicacin porto sistmica va percutnea. La tcnica permite controlar el 95% de los
sangrados por VEG. Las complicaciones alcanzan el 20% e incluyen la aparicin o la
profundizacin de la encefalopata, sangrados a peritoneo y oclusin o migracin de la
prtesis. El procedimiento es oneroso y est disponible slo en algunos centros
asistenciales. Una intervencin quirrgica es la otra alternativa de tratamiento de segunda
lnea. En la emergencia, el cirujano puede practicar una ligadura de la vrice sangrante o
planificar un shunt porto cavo en H. En forma ms electiva se puede considerar la
desconexin acigo-portal, el shunt espleno-renal distal y el trasplante heptico. El uso de
baln de Sengstaken debera ser excepcional y su indicacin pareciera estar justificada slo
ante el fracaso de las tcnicas habituales y como puente en la espera de traslado a
centros ms especialidad

La hemorragia digestiva baja (HDB) se define como cualquier hemorragia originada

distal al ngulo de Treitz. Se puede presentar desde un sangrado trivial hasta una
hemorragia masiva con riesgo vital.
La HDB representa un tercio de los casos de hemorragia gastrointestinal. Es ms frecuente
en hombres y pacientes aosos. Tiene una mortalidad entre 3-6%. El pronstico es peor si
la HDB se presenta durante la hospitalizacin. Alrededor del 9% se originan en el intestino
delgado y en 6% de los casos no se puede determinar el origen.

MANUAL DE PATOLOGIA QUIRURGICA

Hemorragia Digestiva Alta

La hemorragia digestiva alta es una emergencia mdico quirrgica que continua teniendo una
elevada mortalidad, a pesar de los avances teraputicos de los ltimos aos.
Su incidencia varia en los distintos pases. Sin embargo, se estima que se presenta con una
frecuencia entre 50 y 140 casos por cada cien mil habitantes. El aumento de la esperanza de
vida de la poblacin ha significado que en la actualidad esta situacin se presente ms
frecuentemente en pacientes de edad avanzada, y en consecuencia con mayor nmero de
patologas asociadas lo que ha estimulado a los distintos grupos de trabajo a buscar nuevas
alternativas teraputicas para mejorar los resultados en el tratamiento de esta afeccin. A
continuacin se exponen los conceptos generales con los cuales esta patologa es tratada en el
Hospital Clnico de P. Universidad Catlica de Chile.

MANEJO INICIAL
Todo paciente que se recibe con antecedentes de haber tenido evidencia de sangre roja por
boca o ano debe ser atendido cuidadosamente:
En la historia es importante tener claro si el paciente vomit o no sangre, si esta sangre era
fresca o antigua, si el vmito con sangre fue la primera o nica manifestacin o apareci
despus de vmitos repetidos; entre los antecedentes es importante tener presente la ingesta de
medicamentos en especial aspirina, antiinflamatorios, y/o alcohol. De los datos ms relevantes
del examen fsico general son el color y temperatura de la piel, la frecuencia de pulso y la
presin arterial. Dentro del examen fsico general y segmentario debe buscarse signos de dao
heptico crnico, masas abdominales, signos de anemia y en todos estos pacientes debe
incluirse un tacto rectal.