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Pratique quotidienne formation complmentaire

La prparation
des dents piliers
pour la priooverdenture
Ruggero Livio Airoldi, Giuseppe Allais, Bruna Ernest,
Edgar Witt et Sandro Palla
Clinique prothtique de lUniversit de Zurich

Dans la technique de priooverdenture, la conception


des bases prothtiques permet de confectionner des
prothses hybrides mnageant au maximum le parodonte. La mthode classique de prparation des
piliers laide dun chanfrein implique des bords de
coiffes visibles; cette situation nest pas esthtique
chez les patients ayant une
ligne du sourire leve.
Pour satisfaire galement
les exigences des porteurs
de prothses hybrides, on a
conu un nouveau type de
prparation des piliers sans
chanfrein. Par cette mthode, on ne distingue pratiquement plus le liser dor.
On amliore ainsi considrablement lesthtique par
rapport lancienne technique.

Mots-cls:
prothtique, prothse hybride, coiffes radiculaires
Adaptation franaise: Christian Mischler

(Bibliographie et illustrations voir texte allemand, page 619)

Introduction
La prothse hybride a t parfois considre comme solution
transitoire vers la prothse totale.Toutefois, cette technique peut
aussi tre utilise comme thrapie dfinitive long terme dans
une bouche dont le parodonte est fortement diminu, lhygine
doit cependant tre correcte et les contrles rguliers (WIESMANN, 1975; BRUNNER & MEYER, 1989; MERICKSE & MERICKSESTERN, 1993; BUTZ-JRGENSEN, 1995). Le systme classique ferm nest pas idal dun point de vue biologique, car il favorise
laccumulation de la plaque dentaire sur les dents piliers (MARXKORS et coll., 1975; EL GHAMRAWY, 1976; BRILL et coll., 1977) et
cre une inflammation du parodonte marginal (BISSADA et coll.,
1974; KROONE et coll., 1979).
La technique de prio-overdenture est une volution de la prothse hybride et elle se distingue par le modelage anatomique
de la suprastructure et par la forme ouverte de lintrados entourant le pilier (KOLLER & PALLA, 1988). La prio-overdenture
remplit ainsi non seulement les exigences fonctionnelles mais
galement esthtiques et biologiques que lon attend dune
reconstruction (GOLDENER, 1991; KOCH, 1991).

La prparation classique des dents piliers pour une coiffe


radiculaire se caractrise par un lger chanfrein circulaire (GEERING & KUNDERT, 1986; KUNDERT & GEERING 1989). Pour des
raisons parodontales, le bord de la coiffe devrait tre supra-gingival (LANG et coll. 1983) posant ainsi des problmes esthtiques chez certains patients. Pour rsoudre ce problme, le
dpartement prothtique de lUniversit de Zurich a introduit
un nouveau type de prparation des piliers. Cette mthode
permet de confectionner des coiffes radiculaires avec des bords
en or trs fins, presque invisibles. Ce prsent article dcrit le
type de prparation et la forme de la coiffe radiculaire correspondante.

Prparation de la dent pilier


Conditions pralables
La dent est prpare aprs le traitement endodontique et aprs
la mise en place dun pivot. On recommande lemploi dun pivot cylindro-conique comportant une tte adhsive et constitu
dun alliage dor pouvant tre coul. Ce genre de pivot assure un
parfait report dans la masse dempreinte. La forme cylindro-co-

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nique, contrairement au pivot cylindrique, mnage les tissus


radiculaires dans la partie apicale. Les risques de fracture radiculaire sont par consquent rduits.
Prparation
La prparation seffectue laide de diamants de prparation et
de diamants finir (C&B et Inlay-Set, Intensiv SA, Lugano,
CH). Elle se compose des tapes suivantes:
Adaptation du pivot radiculaire, noter quil faut laisser au
minimum 4 mm de matriau dobturation canalaire afin dassurer une tanchit apicale. La technique adhsive de scellement rpond cette exigence, car elle permet dobtenir des
forces de rtention plus grandes que les techniques classiques
(CHAN et coll., 1993). Des pivots de 78 mm de longueur (mesurs depuis la surface occlusale) suffisent donc amplement.
Rduction occlusale provisoire de la dent 12 mm en dessus
de la papille.
Rduction dfinitive laide dune fraise en forme de poire:
jusqu 1 mm supra-gingival dans la zone non visible, resp.
dans la zone pigingivale visible (fig. 1). La surface occlusale
ainsi obtenue est lgrement concave. En raison du risque de
fracture des bords, il faut viter les angles trop aigus entre la
surface occlusale et la surface radiculaire (fig. 2).
Prparation dun inlay central de 2 mm de profondeur empchant ainsi la rotation de la coiffe radiculaire et agrandissant
la zone de brasage entre le pivot et la coiffe (fig. 3). Lpaisseur
des parois rsiduelles de la racine aprs prparation de linlay
doit tre au minimum d1 mm, le risque de fracture radiculaire est sinon trop grand.
Finition de la prparation et arrondissement de langle vif
entre la surface occlusale et la paroi de linlay (fig. 4a, b).
Quand la prparation est termine, on procde lempreinte de
la dent avec le pivot. On met un pellet de coton dans le canal
que lon obture ensuite provisoirement avec un ciment tanche
tel que Cavit (Espe, Seefeld/Oberbayern, D). Lobturation au
Cavit doit faire au minimum 3 mm, sinon ltanchit nest plus
assure. Par la suite, on peut lenlever aisment et entirement
laide dun appareil ultrasons. La gutta-percha ainsi que
dautres matriaux dobturation provisoires sont contre-indiqus pour lobturation canalaire, car ils ne garantissent pas
ltanchit.
La prise dempreinte peut se faire de deux manires: empreinte
unitaire ou empreinte darcade. Avec une empreinte unitaire, le
technicien ne peut confectionner quune carotte. Il est ncessaire de faire une empreinte darcade aprs lessayage de coiffe afin
de fabriquer le matre modle, indispensable au brasage des lments de rtention.

Construction de la coiffe radiculaire


La coiffe est modele comme dhabitude en cire. Les bords doivent faire au minimum 1 mm dpaisseur, car des corrections ultrieures de linclinaison de la surface occlusale lors de la pose
des lments de rtention doivent tre possibles (fig. 5). Aprs la
coule, la coiffe est prpare en vue de lessayage en bouche.
Les bords sont alors polis mais ils ne sont pas encore raccourcis
leur paisseur dfinitive dans la zone marginale (fig. 6).
Aprs essayage, la coiffe radiculaire est repose sur le modle
et laxe dinsertion de la prothse est dtermin. A laide du
paralllomtre, on fraise la surface occlusale dans la zone de
llment de rtention perpendiculairement laxe dinsertion.
Dans la partie visible, on rduit au minimum 0,3 mm. Llment de rtention est alors positionn au centre de la coiffe,

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assurant ainsi un modelage anatomique de la suprastructure. La


place disposition en buccal pour un modelage correct du chssis et pour son revtement est au minimum de 1,5 2 mm.
Aprs le modelage dfinitif en cire, le contrle laide dune cl
montre si la place est suffisante. Dans des situations limites,
llment peut tre positionn lgrement linguo-excentrique.
Aprs le brasage, la coiffe doit rester au four 400 C pendant
15 min. afin de solidifier la partie mle. Les parties mles non
traites thermiquement rvlent une perte de duret Vickers
denv. 150. Pour cette raison, elles susent plus vite et les lments de rtention perdent rapidement de leur force.
A ce moment seulement, on procde la finition de la coiffe. En
buccal, elle est ramene la limite de prparation, mais pas plus
mince que 0,1 mm. Pour des raisons de stabilit, les zones non
visibles devraient tre plus paisses (fig. 7 a, b). Le passage de la
surface occlusale aux parois axiales doit former une arte vive,
car le modelage du chssis et la prcision de son joint marginal
en dpendent.
Il est essentiel de donner une forme correcte la coiffe radiculaire, car le modelage de la suprastructure de la prio-overdenture en dpend. Dans sa partie buccale, la coiffe ne doit pas
tre trop incline (fig. 8). Cette forme est idale car le chssis,
linstar de la technique cramo-mtallique, doit avoir un
paulement de 11,5 mm (fig. 9). Une coiffe trop incline provoque invitablement un revtement trop mince dans la zone
cervicale et par consquent un risque accru de fracture. La
condition pour un modelage de coiffe optimale est donc une
gencive circulaire et un mme niveau. Cette situation se prsente malheureusement rarement. Les dents piliers rvlent
souvent dimportantes rcessions en buccal ou des caries radiculaires (fig. 10). Lors de la prparation pigingivale, la forme de
la racine est ainsi trs incline et donc dfavorable un modelage correct de la coiffe. Ce genre de problmes se rsout de la
manire suivante:
taille supra-gingivale en labsence de caries buccales
ostotomie slective quand ltat parodontal le permet, ou
confection de coiffe radiculaire en cramique ou avec revtement cramique dans la zone buccale (fig. 1115).

Scellement des coiffes radiculaires


Les fines parois des dents piliers pouvant casser ou suser par un
brossage intensif, il est important de cimenter les coiffes par la
technique adhsive immdiatement aprs leur confection. Le
scellement adhsif doit augmenter la rtention de la coiffe et de
son pivot et prvenir les dangers suivants:
entre de micro-organismes, de toxines et de liquide salivaire
sous la coiffe
dformation du mince bord de la coiffe avec perte dtanchit dans la zone coiffe-ciment et
fractures radiculaires.
La polymrisation du ciment composite provoque des forces de
contraction:
Elles sont plus importantes que les forces dadhsion du
ciment au mtal, respectivement la dentine (FEILZER et coll.,
1988; VERZIJDEN et coll., 1992; DE GEE et coll., 1993) et
elles peuvent occasionner la formation despace dans ces
zones de contact.
De telles forces doivent tre inhibes par lemploi dadhsifs
appropris augmentant le pouvoir adhsif du ciment. Parmi les
diffrents produits et techniques proposs sur le march, nous
en avons slectionn quelques-uns et les avons associs une
utilisation prcise, cible et simple.

La prparation des dents piliers pour la prio-overdenture

Conditionnement de la coiffe radiculaire


Le conditionnement dalliages nobles le plus performant savre tre la silanisation, le sablage et ltamage galvanique. Ces
techniques donnent une rtention chimique et mcanique.
Traitement la silice-silanisation
La surface mtallique est enrobe dune couche de SiOx-C,
assurant ainsi la liaison avec le silane (SCHNEIDER et coll., 1992;
HANSSON et MOBERG, 1993, SCHWARTING, 1993). Pour le traitement du mtal, on utilise Rocatec (Espe, Seefeld/Oberbayern,
D). On recouvre au pralable le millimtre extrieur de lintrados de la coiffe avec de la cire, protgeant ainsi le bord du sablage. Lintrados de la coiffe est ensuite sabl au minimum 13 secondes 2,5 atmosphres dans lordre suivant: Al2O3; 110 m et
Rocatec Plus (SiOx-coating). Le sable est projet perpendiculairement sur la surface mtallique jusqu ce quelle devienne
matte et noirtre. La coloration fonce indique que le sablage
est correct. La dernire tape consiste ajouter au pinceau le silane Rocatec-Sil (temps de schage: 5 minutes).
Etamage
Ladhsion du ciment composite est amliore par:
les rtentions micro-mcaniques cres par lapport lectrolytique des particules dtain et
loxydation de cette couche mtallique; cette dernire favorise
la liaison chimique avec le ciment composite (VAN DER VEEN et
coll., 1998; GATES et coll., 1993; SCHWARTING, 1993).
Pour ltamage, on utilise le procd Micro-Tin (Danville Eng.
Danville, CA, USA). Aprs sablage de lintrados avec du Al2O3 (granulo-mtrie 50 m), la coiffe radiculaire est relie la cathode du
Micro-Tin. Lintrados est ensuite balay durant 1520 secondes par
une pointe en feutre (anode) ayant tremp dans un bain lectrolytique dtain jusqu ce que la teinte dore ait totalement disparu.
Conditionnement de la dentine
La liaison dentinaire est perturbe par la smearlayer dune part
et par la diffrence chimique entre le composite hydrophobe et
la dentine hydrophile dautre part (LUTZ et coll., 1993). Le mordanage provoque une modification de la surface dentinaire,
favorisant ainsi la pntration des composants amphiphiles de
ladhsif dentinaire et par consquent la formation de lhybridlayer (NAKABAYASHI et coll., 1991; VAN MEERBEEK et coll., 1992).
Les groupes mthacrylates libres peuvent de cette faon polymriser avec le ciment composite (Lutz et coll., 1993).
Aprs nettoyage de la dent pilier avec de la pierre ponce sans
fluorures et aprs la pose dun mince fil de rtraction dans le
sulcus, on peut conditionner la dentine du canal radiculaire, de
linlay central et de la surface occlusale avec de lacide phosphorique 10% (All-Etch, Bisco, Itasca, IL, USA) durant 15 secondes. On privilgie le liquide au gel de mordanage car le rinage
laide de chlorure de sodium est plus ais.
Aprs rinage leau, on applique ladhsif dentinaire ALLBond 2 (Bisco, Itasca, IL, USA) selon les directives du fabricant.
On applique au minimum 5 couches successives du mlange
des primers A et B sur les faces occlusales et sur les parois internes. Ensuite seulement (et pas avant), la dent est sche pendant 56 secondes avec un spray dair propre. On applique la
fin la rsine Pr-Bond et on ltale finement avec le spray.
Scellement des coiffes radiculaires
Lutilisation de la digue lors du scellement de coiffes radiculaires
nest pas indique. Les clamps digue peuvent provoquer des

fractures radiculaires, car les parois dentinaires sont souvent


fragiles. De plus, le danger de voir apparatre des rcessions
gingivales est rel. Il est cependant impratif dviter toute
contamination des surfaces dentinaires par la salive et le fluide
gingival. Le champ de travail doit rester absolument sec et il est
conseill dutiliser un fil de rtraction.,
Dans notre clinique, nous utilisons avec succs le ciment Panavia21 (Kuraray Co, Osaka, Japon). Ce ciment prise chimique
et anarobe est appliqu dans les 10 minutes suivant le conditionnement de la coiffe. On napplique le ciment que sur la coiffe
et le pivot. Il ne faut surtout pas appliquer de ciment dans le canal, car les conditions danarobie provoquent un durcissement
instantan dans la zone apicale et empchent un report exact de
la coiffe. Aprs report de la coiffe, les excs de ciment sont enlevs laide dun pellet de mousse synthtique, et Oxyguard
(Kuraray Co, Osaka, Japon) est appliqu afin dempcher linhibition de la prise par le contact de loxygne. Aprs 10 minutes
de temps de durcissement, on procde aux tapes suivantes:
nettoyage minutieux des restes ventuels de ciment et
polissage laide de diamants finir (compostage-Set, Intensiv SA, Lugano, CH) et de disques Soflex (3M, St Paul, Minnesota, USA).

Expriences cliniques
La prparation de pilier dcrite dans cet article facilite la confection de coiffes radiculaires sans bord en or apparent. Chez des
patients dcouvrant entirement leurs dents, cette technique
offre de meilleurs rsultats esthtiques que la mthode classique du chanfrein (fig. 16 af).
Les tudes ultrieures de Jermini (1996) et Oberson (non
publies) ont dmontr que le manque de chanfrein ne sest pas
avr dfavorable cliniquement. Dans cette tude, 83 coiffes ont
t examines cliniquement ainsi qu laide dun microscope
lectronique. Les critres tels que la rtention et ladaptation
marginale jusqu 18 mois aprs scellement ont t retenus. Les
coiffes radiculaires ont t confectionnes par les tudiants du
dernier propdeutique selon la mthode dcrite plus haut.
Aprs 18 mois, (Oberson, chiffres non publis), 83% des surfaces dentaires examines cliniquement ont montr des bords
parfaits, 6,4% un manque de ciment et 2,4% un joint dfectueux. On a diagnostiqu de la carie sur 1% des surfaces examines. A certains endroits, le bord de la coiffe tait lgrement
sur- ou souscontour. Au microscope lectronique, on a trs rarement trouv des bords marginaux insuffisants. Ce fait confirme dune part la grande adhsion du ciment la dentine et au
mtal et dautre part la grande prcision des coiffes radiculaires.
Lexamen au microscope lectronique a aussi montr que seuls
40% des zones examines avaient un bord parfait. Ce rsultat de
prime abord dcevant doit tre relativis. Mme si lexamen clinique laide dune trs fine sonde ne rvle rien, le microscope montre tout de mme des dbordements ou des lacunes. Les
excs posent le problme de la difficult clinique de diffrencier
un ciment de couleur identique la dentine. Il faut galement
relativiser ces rsultats dans la mesure o les coiffes radiculaires
ont t scelles par les tudiants. Les manques de ciment proviennent vraisemblablement:
du passage du pellet de mousse synthtique sur le ciment non
polymris;
de labrasion de la brosse dents et de la pte dentifrice ainsi que
de la dgradation clinique du ciment (KREJCI, 1992).
La perte de substance est la plus importante la premire anne
et diminue par la suite (ISENBERG et coll., 1992).

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La mthode de conditionnement du mtal ne semble avoir aucune influence sur ladaptation marginale et la rtention (MERMINI, 1966). Pour cette raison, on peut conseiller ltamage de la
coiffe avec Micro-Tin et la silanisation-sablage avec Rocatec
dans le cabinet dentaire:
la mthode est simple, rapide et peu coteuse et
il y a peu de risque dendommager le fin bord de la coiffe.
Durant les 18 mois de lobservation, une seule coiffe sest descelle. On savait dj par une ancienne tude que le chanfrein
apportait peu la rtention: on a examin 112 coiffes radiculaires scelles loxyphosphate de zinc, en bouche de 0,5 2,5
annes (dure moyenne: 1,5 an). Seules 2 coiffes staient dcolles durant la premire semaine. Aprs rescellement, elles ne
se sont plus dcolles. On peut donc admettre quune erreur de
scellement tait lorigine du problme. Lors de cette tude, on
na remarqu aucune fracture radiculaire.
Jusqu prsent, le seul rel dfaut de cette technique est lextrme difficult denlever un pivot ciment ainsi lorsquune nouvelle intervention endodontique ou la pose dune nouvelle coiffe radiculaire savrent ncessaires. Cette problmatique justifie
elle seule lemploi de pivots courts (78 mm). Si ncessaire, de
tels pivots peuvent tre fraiss.
Les coiffes radiculaires en cramique ou revtement cramique sont indiques lors de rcessions ou de caries radiculaires
dans la zone buccale visible, lorsque le niveau gingival est trs
irrgulier. On peut ainsi corriger linclinaison de la surface occlusale sans nuire lesthtique. Lexprience clinique de telles
coiffes est limite par les paramtres suivants:

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les coiffes cramiques nont jamais t utilises seules mais en


combinaison avec dautres coiffes en or et
la plus ancienne coiffe cramique na que 3 ans.
Durant cette brve priode dobservation, il faut toutefois souligner labsence de fracture ou de fissures dans la cramique. Les
coiffes cramiques ou revtement cramique sont encore au
stade exprimental et ne sont pas encore conseilles dans le cabinet du praticien. Le recul clinique est encore trop faible.

Conclusions
La modification de la taille dcrite dans cet article consiste renoncer au chanfrein. Cette technique a t dveloppe spcialement pour la prio-overdenture. Elle permet dliminer le bord
en or visible sans devoir dplacer le bord de prparation sous la
gencive. Lexprience clinique positive et les tudes actuelles
permettent denvisager lemploi de cette technique au cabinet.
En associant la modification de la forme de la coiffe, on obtient
un rel progrs esthtique de la prio-overdenture dans les
zones visibles.
Remerciements
Les auteurs tiennent remercier le Dr Kundert pour la lecture
critique de leur manuscrit et Mmes Ch. Eggenberger et F. Lorenz
ainsi que MM. D. Frigerio et A. Wohlwend pour leur travail
odonto-technique.

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