Curso de aperfeioamento em

Sade Mental
mdulo 3 - o projeto teraputico singular
e o trabalho de matriciamento
antonio lancetti

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Curso de Aperfeioamento em Sade Mental

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OBJETIVO
Problematizar a prtica do PTS. Revisitar o conceito de modo a facilitar a elaborao de
estratgias teraputicas desenvolvidas a partir da parceria da Ateno Bsica com a Sade
Mental.

INTRODUO
Prezado trabalhador do SUS, seja bem-vindo!
O denominado Projeto Teraputico Singular* ou PTS uma das ferramentas consagradas como
fundamentais para a prxis da sade mental proposta pela Reforma Psiquitrica Brasileira.

Para saber mais sobre a Poltica de Sade Mental veja: Reforma

Psiquitrica e poltica de Sade Mental no Brasil. Disponvel em:
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/Relatorio15_anos_
Caracas.pdf. Acesso em: 08/10/2015

Ao desativar mais de 60.000 leitos manicomiais e criar instituies e prticas substitutivas da

prtica asilar, os Centros de Ateno Psicossocial (CAPS), as Unidades de Acolhimento (UAs)
moradias provisrias para usurios de drogas , os servios Residenciais Teraputicos (SRTs)
moradias para ex-moradores cronificados em hospcios , os consultrios na Rua (que fazem
parte da Ateno Bsica), os leitos em hospitais gerais, os servios de urgncia e emergncia e
a sade mental operada na Ateno Bsica tornaram-se poltica pblica e de Estado.
Todas essas prticas operam ou deveriam operar em rede. Todas elas desenvolvem-se nos
denominados dispositivos, servios e prticas da Rede de Ateno Psicossocial (RAPS).

Para compreender a Rede de Ateno Psicossocial, veja material

disponibilizado pelo Ministrio da Sade em: http://www.saude.
pr.gov.br/arquivos/File/RAPS.pdf

Outro tipo de experincia de vida transformadora recente o Programa De Braos Abertos

da Prefeitura de So Paulo, onde os usurios ingressam por meio de um ponto de partida
constitudo por quatro dispositivos efetuadores de direitos: moradia em hotis, alimentao, trabalho e sade.

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Para conhecer um pouco mais sobre o programa De Braos Abertos da Prefeitura de So Paulo, veja as notcias disponveis em:
http://www.capital.sp.gov.br/portal/noticia/5240

Essa experincia tambm opera com dispositivos da Sade Mental desenvolvidos na Ateno Bsica e procura conectar-se com a Rede de Sade Mental e de Sade, assim como com
outros recursos da assistncia, trabalho, etc.
Em todas essas prticas est presente o conceito de PTS como um organizador do cuidado.
O mesmo ocorre nos CAPS, sejam eles de adultos com sofrimento psquico, de crianas e
adolescentes ou AD de adultos e de jovens.
O PTS um organizador do cuidado que inclui a famlia, a biografia, o territrio geogrfico onde a pessoa habita, os recursos desse territrio e o que mais difcil de considerar:
o territrio existencial* (GUATTARI, 1992) do usurio e seu contexto. E, por fim, inclui
tambm a potencialidade do sujeito individual e coletivo em questo.
Consideramos a elaborao de um PTS uma das produes mais complexas da prtica clnica
que acontece na RAPS. Muitas vezes o PTS se reduz a uma agenda: O PTS de fulano duas
vezes por semana no CAPS e sua consulta psiquitrica uma vez por ms.
H pouco tempo, durante uma superviso institucional no CAPS ADI (lcool e drogas infanto-juvenil) de So Bernardo do Campo, as pessoas estavam tratando de problemas de relao
do CAPS com a Repblica de Adolescentes situada prxima ao CAPS, que tem a mesma coordenadora. Logo, o dispositivo institucional mais prximo.
Falou-se que a culpa da dificuldade de relao era do PTS e uma das tcnicas gritou:
Esse Esse Esse... abaixo o PTS!
A proposta foi acolhida por todos e iniciamos um jogo dramtico em que escrevemos em papeis o nome de vrias das ferramentas de trabalho: PTS, Acolhimento, Referncia, Vnculo,
Rede... e destrumos todos.
O jogo manifestou uma atitude despojada do grupo de profissionais que, alm de denunciar
a tendncia burocratizao dos procedimentos que deveriam ser os mais criativos, colocou
a tarefa de rever e recriar a experincia que desenvolvem.
Uma psicloga de um CAPS do centro de So Paulo se referiu a essa situao dizendo que
os tcnicos operam de maneira fabril, isto , como se fossem uma linha de produo, como
se operassem no automtico. No entanto, nesse e em outros CAPS o atendimento s vezes
se torna febril, pela quantidade e intensidade da demanda. Da a importncia de organizar o
cuidado.

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Voc j teve experincia de tentativas de reorganizao do

cuidado em seu local de trabalho? Pense em exemplos de
situaes onde o trabalho ficou febril, isto , onde houve muito
envolvimento com a situao.

Como elaborar um PTS na sade mental no mbito da Ateno Bsica?

A primeira questo que deve ser observada a priorizao dos casos de maior gravidade ou
maior dificuldade.
Muitos dos casos mais graves permanecem escondidos na comunidade por efeito do silncio
imperante no territrio, pois a situao extremamente gritante ou desgarradora, como
pessoas que esto trancafiadas no prprio domiclio em situao de priso. Porm, um dia
explodem no corpo da agente comunitria de sade.
Outros, que a princpio no aderem a qualquer tratamento e no demandam ajuda, so levados s UBSs pelo fio condutor da Estratgia de Sade da Famlia, que a preocupao e
angstia do ACS (Agente Comunitrio de Sade).
Um dos critrios de funcionamento da sade mental na ateno bsica* a participao dos
profissionais da equipe de ESF, especialmente o mdico nas reunies de discusso de caso e
de elaborao e monitoramento de PTSs, sendo que uma das vias para conquistar essa adeso intervir nas situaes de maior dificuldade e dar curso ao processo do cuidado.
Nesse ponto, fundamental intervir no territrio e, mais incisivamente, no domiclio, inclusive em locais de difcil acesso.
Quando comeamos a experincia de fazer sade mental no Programa de Sade da Famlia, em
1998, no utilizvamos a expresso visita domiciliar. Primeiro porque no era uma atribuio
exclusiva do assistente social. E segundo porque ningum nos convidou. (LANCETTI, 2001).
At aqui contamos com o que poder ser o primeiro item de uma folha de acompanhamento
do PTS: a situao problema. Situao problema e no diagnstico, pois qualquer pessoa da
equipe, especialmente os ACS que percorrem permanentemente o bairro ou os outros profissionais que fazem acolhimento na UBS, pode detectar uma situao problema.
Para poder atender a essa metodologia, a equipe de Sade Mental, seja a do CAPS que faz
matriciamento* ou a do NASF, no pode permanecer reclusa no consultrio.

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Para saber mais sobre matriciamento, no deixe de acessar o

artigo disponvel em: http://www.portaleducacao.com.br/psicologia/artigos/49963/compreendendo-o-que-e-matriciamento

As intervenes no domicilio precisam ser planejadas com a equipe de ESF e outros profissionais que trabalham nas UBSs, com o objetivo de encontrar o melhor horrio, em que haja
o maior nmero de familiares em casa, e operar rapidamente a parceria sade mental/sade
da famlia.
As intervenes familiares provocam um duplo efeito surpresa: o primeiro consiste no fato
de algum buscar se interessar por conhecer o grupo familiar. As pessoas so demandadas
de diversas formas por algum que quer convert-los a uma religio ou vender alguma coisa,
mas a dupla de profissionais da Ateno Bsica e da Sade Mental ou do NASF est l para
escutar e inaugurar empatias ou antipatias, isto , relaes de afeto ou de fora.
A primeira surpresa consiste no acolhimento ativo que os trabalhadores de sade oferecem,
quando renem o grupo familiar e enunciam que esto ali para conhecer a famlia e ver de
que maneira podem ajudar.
A segunda surpresa pode ou no acontecer e consiste nas inslitas maneiras de aderir ao PTS
quando ele funciona.
Outro aspecto fundamental que devemos considerar o do conceito de famlia. Todos temos um conceito adquirido na prpria experincia familiar. Quando adentramos nas vilas e
favelas das periferias brasileiras, encontramos os mais variados arranjos familiares. Logo,
devemos considerar famlia todo grupo que habita junto, mantendo relaes consanguneas
ou no.
O antroplogo Claude Lvi-Strauss (1956) afirma que quem quer conhecer a famlia precisa
se preparar para uma longa viagem. Ele, que conheceu tantos tipos de famlia, s achava em
comum entre elas o fato de serem organizaes econmicas e que tinham dispositivos de
socializao ou de passagem da endogamia para exogamia. Quem quiser conhecer a famlia
precisa se preparar para uma longa viagem, e para fazer uma longa viagem pausas so necessrias. Desse modo, proposto que a famlia seja entendida como pausa.
Na interveno familiar, importante abandonar provisoriamente a noo de famlia desestruturada. Quando visitamos um grupo familiar devemos observar o grupo todo, e no qualific-lo moralmente com as noes de bem ou mal estruturados. Interessa-nos saber que regularidades se repetem na famlia, quem o lder, quem o bode expiatrio, como dividem
o espao da casa, quem o louco, drogado ou violentado do grupo. Vemos que quanto mais
patolgico o grupo, mais estruturado ele .
Riviere (2000), ao analisar o processo grupal, diz que o louco da famlia no o membro mais
fraco, mas o mais forte, j que o depositrio da loucura da famlia toda.

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O grupo se torna operativo ou teraputico quando os papeis se modificam. Para usar uma
expresso pedaggica: quando o louco ou o drogado melhora, outro membro da famlia se
desequilibra, se angustia, boicota entre outros.
Este ponto nodal para a relao entre a sade e a sade mental. Muitos tcnicos foram
treinados para operar com protocolos adequados para cada situao, mesmo em situaes
de urgncia, sugerem terapias em que o sintoma detectado e tratado. Por exemplo, uma
infeco: o caso abre quando diagnosticado e, se a terapia aplicada funciona, fechado.
No caso da sade mental, do sofrimento psquico, os sintomas no se amputam, no se eliminam, eles circulam no grupo familiar, na comunidade e nas redes onde so atendidos.
Outra questo de suma importncia a atitude que tomamos quando h usurios de drogas.
Frente s campanhas alarmistas e ao desespero de familiares e vizinhos, somos convocados a
ocupar o lugar de salvadores, muitas vezes realizando procedimentos que as pessoas acham
resolutivos, como internaes em comunidades teraputicas. Em outros casos, as equipes
de Sade da Famlia simplesmente tm dificuldades em abordar pessoas em processo de
desligamento de seu ncleo familiar e comunitrio.
Uma atitude compatvel com a metodologia da Reduo de Danos a de interesse pela vida
e pelas ideias das pessoas, sem nunca dar sermes. Nunca focar na droga, mas na pessoa, no
seu grupo familiar, na sua biografia, nos seus gostos, nas suas vontades, nos seus amores...
Como no Consultrio na Rua, a funo no dizer ao outro o que este deve fazer, mas produzir encontros que gerem nele uma vontade de mudana.
Lembrando sempre a mxima de Antnio Nery, inventor dos Consultrios de Rua: as pessoas no usam drogas para morrer, mas para viver. Mesmo que se encontrem aprisionadas
ao consumo de um produto que produz falta e vai organizando a vida, essas pessoas, que
por mil razes extra-drogas sofrem, experimentam algum tipo de prazer ou tentam fugir de
existncias de violncia e sofrimento.
Na experincia do Projeto Qualis/PSF (LANCETTI, 2006), iniciamos a capacitao em sade
mental com os agentes comunitrios de sade, continuamos com mdicos, enfermeiros e os
outros profissionais das equipes, e tambm capacitamos os especialistas. Muitos usurios
de crack faziam uma relao mais franca com o pneumonologista e estes contribuam com
o PTS.
A ltima questo prvia elaborao de um PTS que na Estratgia de Sade da Famlia, isto
, nas unidades de sade que tm equipes compostas por agentes comunitrios de sade,
tcnicos ou auxiliares de enfermagem, enfermeiro e mdico, os pacientes conhecem os profissionais pelo nome, assim como os mdicos, enfermeiros e demais membros da equipe de
sade conhecem as pessoas pelo nome e pelas suas histrias de vida, ou seja, h um vnculo
continuado. Alm disso, cada unidade de sade possui dispositivos grupais, como os grupos
de caminhada, os trabalhos coletivos de reciclagem e outras iniciativas sem contar os grupos gestores e outros que representam a comunidade. A prtica do acolhimento, portanto,
no uma consulta, mas sim um dispositivo de escuta do sofrimento ou da preocupao com
as pessoas.

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Por isso, quando iniciamos o trabalho de sade mental no PSF, afirmvamos que o Programa
de Sade da Famlia j era um programa de Sade Mental mesmo antes de criao das equipes volantes de sade mental.
Vamos agora continuar com a criao do nosso PTS com um exemplo clnico, fictcio, criado
para este curso e baseado em inmeras situaes tratadas no territrio ou em supervises
de sociodramas pedaggicos.

Caso para discusso

Uma equipe de NASF que opera na zona norte de So Paulo, na UBS Parque da Alta Vista,
situada no extremo norte do municpio de So Paulo, demandada a atender um caso. Nessa
unidade h 6 equipes de Sade da Famlia que operam h 10 anos.
A UBS est situada numa regio com poucos recursos urbansticos e poucos equipamentos
sociais, num territrio violento, com chacinas e violncia contra a mulher.

O caso o seguinte:
Uma senhora, de nome Marlene, visivelmente preocupada, que mora com duas filhas jovens,
depois de anos de acompanhamento, conta para um ACS que a filha de 14 anos, chamada
Pilar, anda metida com uma turma de adolescentes que fumam maconha.
Ela nunca imaginaria que isso pudesse acontecer. Por causa da droga ela se tornou um verdadeiro demnio, responde a tudo que a me manda, no quer ir ao culto.
O pastor ofereceu ajuda e disse tambm ter o contato de uma comunidade teraputica em
Cajamar, mas ela no quer saber de nada. E a situao est piorando, pois essa me ficou
sabendo que a filha namora um neguinho que frequenta terreiro de umbanda.
A senhora tem um aspecto de desespero, est gorda e avermelhada. Ela tem outra filha,
Gertrudes, de 17 anos, que boazinha, mas est grvida de 4 meses. Ela no teve tempo de
cuidar desta filha, pois vive atormentada com as maldies da menor que a nica coisa que
faz ir para a escola e no ajuda nada em casa, s quer ficar fumando droga por a.
A senhora j levou esse problema para a escola e a menina est prestes a ser expulsa.
Ela tem outro filho mais escuro que casou h pouco tempo com uma moa tambm mulata.
Eles moram na zona Leste da cidade. Ela trabalha como recepcionista num consultrio dentrio e ele numa oficina mecnica. noite, o rapaz faz curso tcnico em mecnica e a moa
faz tcnico em enfermagem.
O pai, que negro, tambm mora na zona Leste. Casou-se com outra mulher que j tinha
uma filha de 13 anos e juntos tm um menino de 3 anos. Os dois so negros e frequentam
terreiros de Umbanda.

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Alguns dados da histria dessa famlia foram colhidos na conversa com as equipes de ESF,
atravs de visitas ao domiclio, outros no primeiro encontro com a famlia.
Chegando casa, a psicloga do NASF e a ACS se apresentam como pessoas do posto de
sade. So recebidas num pequeno cmodo da casa e sentam-se para conversar com dona
Marlene e a filha mais velha, Gertrudes; a adolescente Pilar chega depois. Elas dizem que
vieram conhecer a famlia e se estabelece um grupo.
A casa humilde, mas organizada e limpa. As panelas brilham e h uma ordem que contraditoriamente no se consegue ordenar.
A psicloga escuta, faz circular a palavra e solta a primeira proposio como interpretao da
situao e, ao mesmo tempo, acolhimento do sofrimento expresso.
Ela diz: vejo que a senhora se preocupa muito, pois tem de cuidar de todo mundo, mas no
consegue cuidar de si. Anglica, a ACS, poder passar novamente para agendar uma consulta
mdica para a senhora e depois vamos continuar. Mesmo com poucas palavras a adolescente estabelece um clima de empatia com a ACS e presta ateno nas palavras da psicloga.
Elas j lanaram a primeira proposio do PTS que visa, ao mesmo tempo, desestruturar o
grupo e acolher o sofrimento emergente.
A consulta proposta, alm de expressar a preocupao pela sade da senhora, visa introduzir uma cunha no grupo familiar.
As profissionais percebem que a me a lder do grupo, que tem um conflito de difcil resoluo entre modos opostos de ver o mundo: uma parte da famlia evanglica e a outra
frequenta terreiro de Umbanda.
Elas percebem que o grupo deposita na adolescente mais nova o conflito familiar e, por cautela, no propem mais nada no momento. Elas dizem que fazem parte de uma equipe, que
iro pensar de que maneira podem ajud-los e que em breve voltaro para outro encontro.
As pessoas aceitam e corporalmente demonstram a vontade de expressar-se mais. Elas perguntam para Gertrudes, a moa grvida, se ela no gostaria que a acompanhassem at o
posto e, com reticncias, a moa aceita, aparentemente.
Elas dizem para pensar a respeito que noutra oportunidade trataro disso.
Na reunio de equipe discutida a necessidade de comunicar-se com a escola para que a
menina no seja expulsa e pensam em propor alguma atividade cultural para a moa. Alm
disso, indagaram a respeito das dificuldades da filha mais velha em no querer fazer pr-natal, sobre o pai e o irmo mais velho que saiu da endogamia.
Outro ponto crtico a situao da menina Pilar: Que aconteceria se ela fosse internada
numa comunidade Teraputica? Que vnculos ela desenvolveria no local? Que aconteceria na
sua vida escolar e amorosa?

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No caso da me, ela poderia se beneficiar das caminhadas de hipertensos. Alguns pacientes
deprimidos e pessoas discriminadas por diversos motivos na comunidade participam das caminhadas, alm de tomar antidepressivos por um tempo, produto de outros PTSs.

Mas qual o momento e a maneira para formular cada proposta?

As pessoas que esto conduzindo o caso perceberam que havia algum problema difcil de detectar naquela hora e no insistiram na necessidade de iniciar logo o pr-natal, pois perceberam que a menina grvida resistiria a qualquer aproximao. No incio do primeiro encontro,
a menina Pilar de 14 anos no estava no grupo, quando a me falou da maconha da filha. A
menina participou da discusso e estabeleceu um bom contato, mas nem a psicloga, nem a
ACS tocaram no assunto. S pediram um tempo para discutir o caso na equipe e voltar para
outro encontro depois da consulta mdica.
As pessoas desenvolvem relaes com vrios membros da equipe s vezes depositando afetos e formulando demandas diferentes com cada um. Da a importncia da discusso em
equipe para acompanhar, avaliar e calibrar cada projeto em sua singularidade.

Que comentrios voc tm a fazer sobre este caso?

Como voc continuaria o PTS?

Outro exemplo interessante de ser revisitado o caso citado na Clnica Peripattica, no captulo A potncia teraputica do agente comunitrio de sade.
Neste vemos como um PTS pode ser operado por uma agente comunitria e acompanhado
por toda a unidade de sade. A ACS, numa visita domiciliar, encontra uma senhora com quatro
filhos, um deles deficiente, sentados mesa no momento em que se est servindo Racumin.
Ela disse que o marido tinha sido assassinado de morte matada, que tinha perdido o emprego e acabara de receber a ordem de despejo da casa onde morava.
A ACS recolheu o raticida, chamou a vizinha e pediu para ela permanecer cuidando da famlia
at seu retorno do posto de sade.
Chegando na UBS, falou com o mdico de sua equipe, mas este se recusou a cooperar argumentando que ele no era psiquiatra.
Falou ento com o diretor da unidade da UBS, que telefonou para o Conselho Tutelar. O
conselheiro que atendeu o telefonema disse no poder atender no momento, pois estava
com muito trabalho. Procuraram ento o Centro de Defesa dos Diretos da Criana e do Adolescente (CEDECA) da regio. Um monitor do CEDECA compareceu prontamente e props
batalhar abrigo para as crianas e pediu para a ACS conseguir uma internao para a me.

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Era j fim de tarde, a UBS fechava s 19 horas, as pessoas da equipe de sade mental estavam num curso ou em outras tarefas com os seus celulares desligados, mas ela disse ao
representante do CEDECA que recusava sua proposta, que no era isso que tinha aprendido
em anos de trabalho.
Voltou para a casa da famlia, pediu mais apoio dos vizinhos e foi conversar com a dona do
supermercado local, que doou cestas bsicas por um bom tempo, desde que no fosse divulgado no bairro. Voltou para a casa da famlia com a cesta bsica e pediu mais um tempo. Foi
visitar os donos do imvel e conseguiu suspender a ordem de despejo.
Na semana seguinte, propus a ACS fazer uma visita conjunta depois de tudo, a clnica nos
ensina que os melanclicos se suicidam quando esto eufricos ou quando se sentem com
energia para cometer o ato , mas no foi possvel porque estava a me trabalhando numa
fbrica local.
Como podem observar, foi elaborado um PTS por uma nica pessoa e contrariando todos os
dispositivos formais: o mdico da equipe, o conselho tutelar e o CEDECA.
Na poca no existiam os CAPS e nem os CREAS, no havia SUS na cidade de So Paulo e, no
entanto, todos os atendimentos eram realizados em rede, pois as redes se gestam, se produzem, mesmo nos locais onde h servios da RAPS.

Que comentrios voc pode fazer a respeito deste caso?

Que relao voc faz com a sua prtica?
Construa uma breve narrativa a respeito de algum caso que voc
conhea e que tenha a ver com a construo e acompanhamento
do PTS.

Onze proposies para construo de um PTS

1. Todo pessoa atendida deve ser considerada primeiro como um cidado, embora com poder contratual muitas vezes menor. Toda pessoa antes de ser um paranoico, dependente
de drogas ou deprimido um cidado.

2. Devem ser priorizados os casos de maior gravidade. A sade mental praticada nas UBSs
que operam com a Estratgia de Sade da Famlia possui na sua equipe de trabalho um
membro que , ao mesmo tempo, membro da organizao sanitria e membro da comunidade. A Estratgia de Sade da Famlia possui uma grande capilaridade e seus funcionrios conhecem situaes que no chegam aos servios tradicionais de sade mental, pois,
apesar da gravidade e de intenso sofrimento, no procuram ajuda.

3. A partir do acolhimento realizado na UBS ou no domiclio, a parceria sade mental/sade

da famlia procura uma relao de fora, de afeto, de aproximao, de empatia, conhecida como vnculo.

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4. A equipe procurar abandonar a noo ou ideologema* de famlia desestruturada e procurar observar o grupo familiar, suas regularidades, seus lderes, seus excludos, etc.

5. O Matriciamento se opera mediante a parceria das equipes de sade mental ou de NASF

e a equipe da Estratgia de Sade da famlia: o paciente ou o grupo de usurios responsabilidade das duas equipes. E essa parceria no dada por decreto, preciso ser
construda.

6. No dar sermes e entender a reduo de danos como uma ampliao da vida. Todo
usurio em uso problemtico de drogas tem algum na famlia ou no seu entorno que
pede e insiste para ele parar. Da a importncia de no focar na droga, mas nas pessoas,
sua biografia e suas potencialidades.
A Reduo de Danos poltica e uma prtica de sade criada para atingir pessoas que no
acessam aos servios de sade.
Como diz o Guia de Sade Mental (BRASIL, 2013) atendimento e interveno com usurios de lcool e outras drogas, editado pelos Caminhos do Cuidado (este guia consta na
bibliografia): Reduo de Danos uma estratgia utilizada para aumentar a qualidade
de vida das pessoas. A estratgia est fortemente baseada no estabelecimento de vnculo de confiana e empatia entre profissionais da equipe de sade e o usurio. A prtica
de RD construda conjuntamente no imposta pelos profissionais de sade , e tem
como objetivo a diminuio de malefcios sade relacionados aos hbitos de vida dos
sujeitos.
No contexto da Estratgia de Sade da Famlia podemos reduzir danos em diversas situaes: pessoas que tm diabetes e/ou hipertenso, por exemplo, podem ser orientadas
substituio de alimentos. No que tange ao cuidado de pessoas que usam drogas, o
trabalho segue na linha de atenuar os agravos relacionados ao uso de drogas e buscar
construir, conjuntamente, um modo de viver mais saudvel.
Enfatizamos que a ateno bsica j possui ferramentas que podem ser utilizadas para
desenvolvermos estratgias de reduo de danos, tais como a escuta, o acolhimento, o
vnculo e o acompanhamento ao longo do tempo, pensando no usurio de uma maneira
integral.

7. Neste sentido, a Reduo de Danos pode ser utilizada como estratgia para beneficiar as
pessoas que usam drogas de modo compulsivo e at suicida e diminuir riscos decorrentes
da exposio dessas pessoas a diversos riscos.
Quando uma pessoa est com problemas envolvendo consumo de drogas, possvel que
essa dificuldade tenha uma srie de fatores. Portanto, para utilizarmos a estratgia da
Reduo de Danos importante perguntar para o usurio que solicita ajuda quais malefcios o consumo de drogas est lhe causando e como poderamos diminuir ou eliminar
alguns deles. Uma pessoa que est em uma relao dependente de uso de drogas muitas
vezes no quer, no pode ou no consegue simplesmente parar de us-las, e preciso
que, mesmo assim, estejamos dispostos a ajud-la a cuidar de sua sade da melhor maneira possvel.

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Um comit de especialistas da Organizao Mundial de Sade (OMS) adotou a expresso

Reduo de Danos em 1993. A Estratgia da Reduo de Danos se demonstrou eficaz no
seu incio, quando se ofertavam seringas aos usurios de drogas injetveis (UDI).
Em So Paulo, o PROAD/UNIFESP (Programa de Orientao e Assistncia ao Dependente, Departamento de Psiquiatria e Psicologia Mdica, Escola Paulista de Medicina, Universidade Federal de So Paulo) realizou uma experincia de substituio de crack por
maconha. O resultado foi que 68% dos pacientes avaliados conseguiram parar de usar
crack e muitos pararam tambm de usar maconha.
Segundo Labliaglini (2000), alm de fazer a substituio, esses pacientes avaliados voltaram a trabalhar, namorar, estudar, etc.

Para saber mais sobre isso veja Caminhos do Cuidado. Disponvel em http://www.caminhosdocuidado.org/wp-content/
uploads/2014/02/guia_saude_mental-2ed-web.pdf

muito comum que pessoas que usam drogas tenham dificuldade de procurar ajuda nos
servios de sade, pois temem que sejam internadas, presas, ou que recebam alguma
repreenso do profissional de sade por serem usurias.
A Reduo de Danos uma estratgia muito eficaz para produzir vnculos, j que, quando pensamos em reduo de danos, no julgamos unilateralmente o que melhor para
o usurio, mas construmos junto com ele o que ele pode fazer para melhorar a sua vida
sem que isso envolva, necessariamente, parar completamente de usar drogas.
No entanto, existem inmeras maneiras de fazer Reduo de Danos. Essa prtica no
se limita troca de seringas, de cachimbos, de drogas mais nocivas por drogas menos
prejudiciais, de hidratao para diminuir os riscos de usar drogas sintticas ou ao uso de
camisinha.

8. O PTS como uma flecha propulsora, mas para ser certeira precisa contar com o conhecimento e a participao dos usurios. S pode ser construdo com eles.
Como diz Tykanori (Projeto Teraputico Singular in https://ares.unasus.gov.br/acervo/
handle/ARES/1834) preciso considerar as demandas, as necessidades e projetos potencializadores.

9. preciso elaborar uma cartografia para cada grupo familiar ou cada usurio. Na experincia do Projeto Qualis, falvamos em um Projeto de Sade Mental para cada famlia
ou pessoas. Essa cartografia visa ampliar o mundo das pessoas, produzir repeties que
provoquem pequenas diferenas. A cartografia um mapa em movimento e opera em
plano inconsciente ou com vrios componentes da subjetividade e nos orienta na avaliao passo a passo de cada sujeito singular.

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Singular no oposto a coletivo e nem sinnimo de individual. Da a importncia dos grupos e das atividades coletivas e comunitrias. Como afirmou Ouri (2009) nos seminrios
realizados sobre sua experincia com psicticos graves: o coletivo uma mquina de
produzir singularidades.
Se comparado com tratamentos particulares os recursos dos servios territoriais, so
muito mais ricos.

10. s vezes um PTS pode ser enunciado de uma vez, como no segundo caso narrado, mas
em outras preciso muito tempo at alcanar alguma mudana. As pessoas se vinculam
afetivamente, mas, de acordo com Baremblitt (1996), depois repetem relaes vividas
anteriormente e as equipes as suportam, at que essa repetio produza pequenas diferenas que iro dar curso a mudanas inslitas.

11. Quando as pessoas adentram nas histrias de vida de nossos usurios, comeamos a entender porque numa exploso mental a pessoa busca resolver sua insuportvel situao.
Podemos entender porque um jovem rompe com sua famlia ou porque outro se tornou
usurio suicida de drogas ou porque rouba.
No entanto, muito mais difcil entender porque uma pessoa deixa de ser agressiva, ou
trabalha ou estuda mudando o padro de uso ou encontrando maneiras de viver no bairro e no no hospital psiquitrico.
Neste ponto fundamental, quando elaboramos um PTS, que tenhamos curiosidade pelas mudanas quase imperceptveis.
E, avaliando a praticidade e a potencialidade de medidas simples, pensemos na diferena,
em se tratando de uma criana que fica sem os pais por qualquer razo, entre ficar com
um parente ou um vizinho e ir para um abrigo. Ou a diferena entre tratar uma mulher em
surto puerperal com apoio das equipes e da comunidade, em vez de separ-los com uma
internao. Os cuidadores de casos complexos em ambientes complexos vo criando uma
espcie de alegria do diverso. Dessa maneira mais fcil lidar com o sofrimento humano
e nos sentimos mais livres para projetar processos teraputicos plenamente singulares.

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Referncias
BAREMBLITT, G. Cinco Lies sobre a Transferncia. So Paulo: Hucitec, 1996.
BRASIL. Ministrio da Sade. Departamento de Gesto do Trabalho e da Educao na Sade. Projeto Caminhos do Cuidado - Formao em sade mental (crack, lcool e outras
drogas) para agentes comunitrios de sade e auxiliares/tcnicos bem enfermagem da
Ateno Bsica. Braslia: 2013. Diposnvel em: <http://www.caminhosdocuidado.org/wp-content/uploads/2014/02/guia_saude_mental-2ed-web.pdf> Acesso em: 01 set. 2015.
GUATTARI, F. Da produo de subjetividade. In: GUATTARI, F. Caosmose um novo paradigma esttico. 1. ed. So Paulo: Editora 34, 1992.
LABIAGLINI, E. J. O uso de cannabis por dependentes de crack: um exemplo de Reduo de
Danos. In: MESQUITA, F.; SEIBIL, S. (Orgs.). Consumo de drogas: desafios e perspectivas. So
Paulo: Hucitec, 2000.
LANCETTI, A. (Org.). Sadeloucura 7 Sade mental e sade da famlia. So Paulo: Hucitec,
2001.
________, A. Clinica Peripattica. So Paulo: Hucitec, 2006.
LVI- STRAUSS, C. La Famlia. Espanha: Anagrama, 1956.
OURI, J. O coletivo. So Paulo: Hucitec, 2009.
RIVIERE, P. O Processo Grupal. So Paulo: Martins Fontes, 2000.

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GLOSSRIO:
IDEOLOGEMA
Componente mnimo de uma ideologia; componente irredutvel, dentre outros, de uma convico, f, ideal, idealizao.
Fonte: http://bemfalar.com/significado/ideologema.html

SADE MENTAL NA ATENO BSICA

A Ateno Bsica tem como um de seus princpios possibilitar o primeiro acesso das pessoas
ao sistema de Sade, inclusive daquelas que demandam um cuidado em sade mental. Neste
ponto de ateno, as aes so desenvolvidas em um territrio geograficamente conhecido, possibilitando aos profissionais de Sade uma proximidade para conhecer a histria de
vida das pessoas e de seus vnculos com a comunidade/territrio onde moram, bem como
com outros elementos dos seus contextos de vida. Podemos dizer que o cuidado em sade
mental na Ateno Bsica bastante estratgico pela facilidade de acesso das equipes aos
usurios e vice-versa. Por estas caractersticas, comum que os profissionais de Sade se
encontrem a todo o momento com pacientes em situao de sofrimento psquico (BRASIL,
2013. p. 19).
BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Ateno Bsica. Departamento de Aes Programticas Estratgicas. Sade mental. Braslia: Ministrio
da Sade, 2013.

PROJETO TERAPUTICO SINGULAR

O PTS um plano de ao compartilhado composto por um conjunto de intervenes que
seguem uma intencionalidade de cuidado integral pessoa. Neste projeto, tratar das doenas no menos importante, mas apenas uma das aes que visam ao cuidado integral.
Um Projeto Teraputico Singular deve ser elaborado com o usurio, a partir de uma primeira
anlise do profissional sobre as mltiplas dimenses do sujeito. Cabe ressaltar que esse
um processo dinmico, devendo manter sempre no seu horizonte o carter provisrio dessa
construo, uma vez que a prpria relao entre o profissional e o usurio est em constante
transformao (BRASIL, 2013, p. 33).
BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Ateno Bsica. Departamento de Aes Programticas Estratgicas. Sade mental. Braslia: Ministrio
da Sade, 2013. 176 p. il. (Cadernos de Ateno Bsica, n. 34).

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MATRICIAMENTO
Matriciamento ou apoio matricial um novo modo de produzir sade em que duas ou
mais equipes, num processo de construo compartilhada, criam uma proposta de interveno pedaggico-teraputica. No processo de integrao da sade mental ateno primria
na realidade brasileira, esse novo modelo tem sido o norteador das experincias implementadas em diversos municpios, ao longo dos ltimos anos. Esse apoio matricial, formulado
por Gasto Wagner Campos (1999), tem estruturado em nosso pas um tipo de cuidado colaborativo entre a sade mental e a ateno primria. Tradicionalmente, os sistemas de sade
se organizam de uma forma vertical (hierrquica), com uma diferena de autoridade entre
quem encaminha um caso e quem o recebe, havendo uma transferncia de responsabilidade
ao encaminhar. A comunicao entre os dois ou mais nveis hierrquicos ocorre, muitas vezes, de forma precria e irregular, geralmente por meio de informes escritos, como pedidos
de parecer e formulrios de contrarreferncia que no oferecem uma boa resolubilidade.
A nova proposta integradora visa transformar a lgica tradicional dos sistemas de sade:
encaminhamentos, referncias e contrarreferncias, protocolos e centros de regulao. Os
efeitos burocrticos e pouco dinmicos dessa lgica tradicional podem vir a ser atenuados
por aes horizontais que integrem os componentes e seus saberes nos diferentes nveis
assistenciais.
Na horizontalizao decorrente do processo de matriciamento, o sistema de sade se reestrutura em dois tipos de equipes:

equipe de referncia;
equipe de apoio matricial. (CHIAVERINI, 2011, p. 13).
CHIAVERINI, D. H. (Org.) et al. Guia prtico de matriciamento em sade mental. Braslia, DF:
Ministrio da Sade: Centro de Estudo e Pesquisa em Sade Coletiva, 2011.

TERRITRIO EXISTENCIAL
Ateno Bsica prima pela organizao territorial dos servios de Sade. A concepo de
territrio com a qual iremos trabalhar engloba a dimenso da subjetividade e contribui para
enriquecer as possibilidades de abordagens de territrio no campo da Sade. O territrio
um componente fundamental na organizao dos servios da Ateno Bsica, pois a partir
deles que se estabelecem limites geogrficos e de cobertura populacional que ficam sob a
responsabilidade clnica e sanitria das equipes de Sade. Mas a noo geogrfica de territrio, enquanto espao fsico com limites precisos, no suficiente para dar conta da sociodinmica que as pessoas e os grupos estabelecem entre si.
A noo de territrio-vivo, de Milton Santos, considera as relaes sociais e as dinmicas de poder que configuram os territrios como lugares que tomam uma conotao tambm subjetiva.

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Na Sade tambm utiliza-se a concepo de territrios existenciais de Guattari (1990). Os territrios existenciais, que podem ser individuais ou de grupo, representam espaos e processos de circulao das subjetividades das pessoas. So territrios que se configuram/desconfiguram/reconfiguram a partir das possibilidades, agenciamentos e relaes que as pessoas
e grupos estabelecem entre si.
Incorporar a concepo de territrios existenciais implica considerar no apenas as dimenses subjetivas daqueles que so cuidados, os usurios, mas tambm a subjetividade dos
Trabalhadores de Sade. E trabalhar com sade pressupe que os prprios trabalhadores de
Sade permitam deslocamentos em seus territrios existenciais, j que a principal ferramenta de trabalho em sade mental a relao (BRASIL, 2013, p. 34).
BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Ateno Bsica. Departamento de Aes Programticas Estratgicas. Sade mental. Braslia: Ministrio
da Sade, 2013.

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