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Gua de presentacin de casos

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Original: S. Holbrook PhD 1981
Versin y traduccin de M. Schnitter
Octubre 2000

GUIA PARA LA PRESENTACIN DE CASOS CLINICOS

Esta es una gua tentativa para la presentacin de casos clnicos. La


presentacin de casos variar segn el caso en s, (si hay o no
transcripcin) el contexto donde se har la presentacin (intra, Inter.,
o transdisciplinariamente). Se aplicarn todos los mecanismos para
proteger la identidad de las personas. Nombres, fechas, y datos que
permitan la identificacin de las personas sern cambiados
adecuadamente.
Los casos se presentarn por escrito, acompaados de la
transcripcin de una o varias sesiones grabadas con anterioridad y
siempre con autorizacin
informada
del consultante. Las
transcripciones slo sern editadas para encubrir los nombres de las
personas, pero no el contenido de la sesin que debe ser transcrito
literalmente, indicando silencios, interrupciones durante la sesin,
etc..
1. NATURALEZA DE LA REMISIN: En este apartado indique la fuente
de remisin, institucin o persona, como lleg el individuo a la
primera sesin. y a que sesin corresponde la transcripcin y la
presentacin del caso.
2. MOTIVO DE CONSULTA: lo ms literal y textual posible. Por qu
acude la persona a consulta? Por qu ahora? Que es, en otras
palabras, lo que el individuo desea trabajar en una terapia?
3. DATOS BIOGRFICOS: D una visin general de la persona: edad,
sexo, bagaje cultural y educativo, y otros datos de orientacin.
4. INFORMACIN HISTRICA: Cual es la constelacin familiar bsica?
Cuales han sido los principales patrones de relacin? Los principales
eventos vitales de esa persona, que le hayan afectado? (Aqu es
importante anotar datos sobre escolaridad, crisis anteriores, logros,
relaciones significativas) Es importante saber lo que ocurre
actualmente en su familia de origen, en el pasado reciente, o futuro
inmediato? Cual es su relacin actual con la familia. Incluya el
genograma.
5. ESTILO DE VIDA ACTUAL: Estilo de vida que actualmente lleva la
persona? Relaciones ms importantes? Trabajo?
6. SECUENCIA DE LA TERAPIA: describa la secuencia del trabajo
teraputico( por ejemplo: cmo se relaciona la persona con usted?,
como es el estilo de relacin? Y como esto le afecta a usted? Cual ha
sido su estilo de intervencin Ha habido algn cambio dramtico en
el transcurso de las sesiones? Que cosas sucedieron despus?

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Original: S. Holbrook PhD 1981
Versin y traduccin de M. Schnitter
Octubre 2000

7. CONCEPTUALIZACIN DEL CASO: usted probablemente ha llegado


a algunas conclusiones con respecto a los problemas del consultante.
Podra enunciarlos haciendo alusin a los siguientes aspectos:
a) El Mapa Interno: las dificultades en las relaciones
interpersonales y en el trabajo, en su historia, en las relaciones
actuales, y en su interaccin con usted son el reflejo de sus
relaciones objetales internas ( o las representaciones internas
del si mismo y del objeto, que constituyen su mapa
internalizado del mundo).
I. Cual es la tarea psicolgica en la que la persona est
trabajando?
II. Como est usted trabajando para conseguir esas metas?
III. Como ha introducido usted el problema del individuo dentro
de la hora de terapia? En la relacin con usted?, en sus
reacciones y acciones para con usted?
IV. Como est usted haciendo el enlace entre la interaccin del
consultante y el problema original? (motivo de consulta?)
V. Que tipo de intervenciones no han funcionado bien?
VI. Que intervenciones o acciones si han funcionado en el
trabajo con esta persona?
VII. Que elementos estn dificultando su trabajo?
i. En el estilo del consultante?
ii. En usted?
iii. En otras palabras, que tipo de problemas ha
encontrado y que cosas preocupan al trabajar con
este individuo? Con que dilemas se ha visto
enfrentado?
VIII. Una grabacin de una hora de consulta, preferiblemente la
ms reciente, y una anterior (si es posible). Si la grabacin
no es posible, trate de establecer la secuencia de los
contenidos de una sesin, o la secuencia de contenidos a
travs de varias sesiones.
8. DIAGNSTICO DESCRIPTIVO DE PROCESO: el diagnstico de
proceso est basado en la estructura y la dinmica de las
representaciones del paciente y no por los sntomas. Primero se
considera la estructura y en segundo lugar la dinmica. El diagnstico
de proceso incluye una consideracin sobre los aspectos del proceso
evolutivo. Se tienen en cuenta diversos criterios segn el lugar desde
donde usted como terapeuta est haciendo lectura de la relacin
teraputica y de la vida del paciente. La estructura de la
representacin del si-mismo, la relacin si-mismo otros y la relacin
con la realidad son tres coordenadas de organizacin del diagnstico.
9. INTERVENCIN: a partir del diagnstico descriptivo que objetivos
de proceso se han definido? Si el trabajo es institucional que focos de
trabajo se han elegido? Hacia donde est dirigida la intervencin?

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Original: S. Holbrook PhD 1981
Versin y traduccin de M. Schnitter
Octubre 2000

NOTAS DE PROCESO

Interaccin:
Presente un resumen de las interacciones, el drama de la hora.
Anote las cosas que usted estaba pensando y sintiendo pero no las
dijo, en el borde derecho de la hoja de la transcripcin del caso, o en
su defecto en la seccin sobre las notas de proceso. .
Conceptualizacin por parte del terapeuta de la interaccin: Que
siente usted que esta ocurriendo; es su conceptualizacin de los
pensamientos y juicios de esta persona especialmente durante la
sesin.
Sentimientos del terapeuta: (aburrimiento, frustracin, ira, tristeza,
euforia, etc..) que sentimientos estimularon lo que dijo como
terapeuta? De dnde vena la respuesta?
Conocimiento intuitivo por parte del terapeuta: corazonadas o
sentimientos (no producidos por la interaccin); pens hacer algn
comentario pero se abstuvo? Que lo hizo detenerse?
Percepcin por parte del terapeuta de su dilema: ej.: me encontraba
irritado pero temeroso de parecer muy crtico; sent la necesidad de
decir lo correcto o el cliente me acusara. Desee ayudar, ofrecer
consejo pero sent que ella pensara que era una intromisin.
Patrones repetitivos:
Siempre que le preguntaba por su esposa cambiaba de tema, y yo lo
traa de nuevo pero pareca molesto
Es importante captar el principal patrn de interaccin en la
secuencia de las transacciones.
Aspectos Transferenciales y Contratransferenciales:
Como se establece la transferencia? Que imgenes Transferenciales
tiene el vnculo teraputico?
Que temores estn siendo despertados en usted con relacin a este
caso o sesin en particular? Siente que el consultante le obliga a
hacer algo que usted siente teraputico o antiteraputico? (enojarse
con l, castigarlo, salvarlo, protegerlo, controlarlo cuando se ve
indefenso, permitindole el control a travs de adulacin, amenazas,
etc.) Escucha usted al consultante o asocia con su propia cinta
mental o experiencias pasadas?