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RECOMMANDATIONS PROFESSIONNELLES

Suivi et orientation des femmes enceintes


en fonction des situations risque identifies

RECOMMANDATIONS

Mise jour Mai 2016

Largumentaire scientifique de cette valuation


est tlchargeable sur
Largumentaire de ces recommandations est tlchargeable sur
www.has-sante.fr
Haute Autorit de sant
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Ce document a t valid par le Collge de la Haute Autorit de sant en mai 2007.


Haute Autorit de sant Mai 2016

Suivi et orientation des femmes enceintes en fonction des situations risque identifies

Sommaire
Recommandations .......................................................................................... 2
1.
1.1
1.2
1.3
1.4

Introduction ........................................................................................... 2
Thme des recommandations ................................................................ 2
Objectifs des recommandations ............................................................. 2
Professionnels de sant concerns ....................................................... 3
Gradation des recommandations ........................................................... 3

2.
Identification des situations risque pour lorientation des
femmes enceintes ........................................................................................... 3
2.1 Donnes disponibles en France sur les situations risque ................... 3
2.2 Quelles sont les situations risque ? ..................................................... 4
2.3 Quel suivi pour quelle grossesse ? ........................................................ 5
2.4 Comment assurer la continuit du suivi ? .............................................. 6
2.5 Comment choisir la structure de soins pour laccouchement ? .............. 7
2.6 Quest-ce quun projet de naissance ? ................................................... 9
3.

Quand et comment apprcier le niveau de risque ? ......................... 9

4.
4.1
4.2
4.3
4.4

Suivi de la grossesse ........................................................................... 12


re
1 consultation (avant 10 SA) ................................................................ 14
e
2 consultation (avant 15 SA rvolues)................................................... 17
e
e
Consultations prnatales intermdiaires (du 4 au 8 mois) .................. 19
e
Consultation du 9 mois.......................................................................... 22

Participants ..................................................................................................... 36
Fiche descriptive de ltude .......................................................................... 39

HAS/Service des recommandations professionnelles/Mise jour Mai 2016


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Suivi et orientation des femmes enceintes en fonction des situations risque identifies

Recommandations
1. Introduction
1.1 Thme des recommandations
Ces recommandations professionnelles ont t labores par la HAS
la demande conjointe du Collge national des gyncologuesobsttriciens franais, de la Socit franaise de mdecine
prinatale, du Collectif interassociatif autour de la naissance et du
Collge national des sages-femmes.
Elles s'inscrivent dans le cadre du plan prinatalit 2005-2007,
ensemble de mesures visant amliorer la qualit des soins et
dvelopper une offre de soins plus humaine et plus proche autour de
la naissance.

1.2 Objectifs des recommandations


Les objectifs des recommandations sont :
- damliorer lidentification des situations risque pouvant
potentiellement compliquer la grossesse ;
- dadapter le suivi en consquence.
Ces recommandations prcisent pour chacune des situations risque
identifies (avant, au dbut ou en cours de grossesse) le type de
suivi appropri en termes de professionnels de sant et de lieu
daccouchement requis a minima. Elles dcrivent galement les
modalits de suivi des femmes enceintes ne prsentant pas de
complications, ce qui correspond la majorit des grossesses.
Cette dmarche vise amliorer la qualit de laccompagnement
global et mieux intgrer les souhaits des femmes et des couples.
Ces recommandations nabordent pas :

les conduites thrapeutiques mettre en place en cas de


situation risque ;

les modalits du suivi, le choix des structures et lieux


daccouchement adapter aux cas de grossesses haut niveau
de risque ;

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les situations risque pouvant survenir durant laccouchement et


imprvisibles avant le dbut du travail.

1.3 Professionnels de sant concerns


Ces recommandations sont destines lensemble des
professionnels impliqus en prinatalit qui exercent, selon les
possibilits locales, dans un rseau de prinatalit ou dans le cadre
dune collaboration ville-hpital. Elles concernent notamment les
sages-femmes, les mdecins gnralistes, les gyncologues
mdicaux, les gyncologues-obsttriciens, les anesthsistesranimateurs, les pdiatres nonatologistes et les chographistes qui
pratiquent des chographies obsttricales.

1.4 Gradation des recommandations


Lanalyse de la littrature ne fournissant que peu dtudes de haut
niveau de preuve, la plupart des recommandations sappuient sur les
rsultats des tudes pidmiologiques (portant sur les situations
risque en termes de frquence, de morbi-mortalit maternelle et
ftale) et elles sont fondes sur un accord professionnel au sein du
groupe de travail runi par la HAS, aprs consultation du groupe de
lecture. Labsence de niveau de preuve ne signifie pas que ces
recommandations ne sont pas pertinentes et utiles. Elle doit en
revanche inciter engager des tudes complmentaires lorsque cela
est possible.

2. Identification des situations risque


pour lorientation des femmes enceintes
2.1 Donnes disponibles en France sur les situations
risque
Les caractristiques et le droulement habituel de la grossesse sont
connus. Elle est la plupart du temps exempte de complications.
En France, les donnes de la littrature ne permettent pas davancer
de chiffres concernant le nombre de femmes enceintes dont la
grossesse sest droule sans complications ou avec un faible niveau

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de risque, et ayant accouch sans complications dun enfant en


bonne sant.
La grossesse doit se drouler sous une surveillance mdicale
attentive. Les risques relatifs de survenue de complications au cours
de la grossesse ou de laccouchement sont levs en prsence de
certaines pathologies ou de certains antcdents. En fonction de la
frquence et de la nature du risque, certaines grossesses doivent
faire l'objet dinvestigations complmentaires afin dorienter si besoin
la femme vers un suivi adapt.
Les rsultats dune enqute organise par la Direction de la
recherche, des tudes, de lvaluation et des statistiques (Dress) en
novembre 2006 auprs des usagres des services de maternit
permettront dapprhender, en regard de loffre locale, leurs
trajectoires de grossesse et de mettre en vidence les lments qui
ont dtermin leurs choix (maternit et type de suivi) ainsi que la
satisfaction perue (chantillon de 3 500 femmes ayant accouch sur
deux semaines dans 169 maternits du territoire franais
mtropolitain).

2.2 Quelles sont les situations risque ?


L'analyse et la synthse de la littrature portant sur les donnes
pidmiologiques disponibles ont permis d'identifier :

les facteurs de risque et les causes obsttricales (directes et


indirectes) de mortalit et morbidit maternelles ;

les facteurs de risque et les causes ftales, maternelles et


obsttricales de mortalit et morbidit prinatales ;

les anomalies ou pathologies gntiques reconnues, les facteurs


environnementaux, y compris infectieux, et les autres facteurs de
risque impliqus dans les anomalies congnitales.
Sur la base de ce travail, une liste indicative non exhaustive des
situations risque a t tablie (cf. tableau 1). Elle comprend
notamment :

les facteurs de risque gnraux, dont les antcdents familiaux,


les facteurs sociaux et environnementaux ;

les toxiques ;

les antcdents personnels prexistants, gyncologiques ou


non ;

les antcdents personnels lis une grossesse prcdente ;

les facteurs de risque mdicaux ;

les maladies infectieuses ;


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les facteurs de risque gyncologiques et obsttricaux.

Ces situations risque ont t considres indpendamment les


unes des autres. En cas dassociation de plusieurs situations
risque, le niveau de risque cumul doit tre envisag au cas par cas.
Pour chacune d'elles, le niveau de risque correspondant a t dfini
afin dattribuer un type de suivi (cf. 2.3) et un lieu daccouchement
adapt (cf. 2.5).

2.3 Quel suivi pour quelle grossesse ?


Deux types de suivi (suivi A et suivi B) et deux procdures
dorientation (demande davis A1 et demande davis A2) sont dfinis
par accord professionnel, en fonction des professionnels de sant
impliqus ou solliciter (cf. encadr 1 et tableau 1).

Encadr 1. Diffrents suivis et demandes


davis possibles pour les grossesses.

Suivi A : lorsque la grossesse se droule sans


situations risque ou lorsque ces situations
relvent dun faible niveau de risque, le suivi
rgulier peut tre assur par une sage-femme ou
un mdecin (gnraliste, gyncologue mdical ou
gyncologue-obsttricien) selon le choix de la
femme.
Avis A1 : lavis dun gyncologue-obsttricien
et/ou dun autre spcialiste est conseill.
Avis A2 : lavis dun gyncologue-obsttricien est
ncessaire. Lavis complmentaire dun autre
spcialiste peut galement tre ncessaire.
Suivi B : lorsque les situations risque dtectes
permettent de statuer sur un niveau de risque
lev, le suivi rgulier doit tre assur par un
gyncologue-obsttricien.

En fonction de la situation risque, l'issue de la demande davis A1


ou bien A2, si le risque est infirm ou si le pronostic est favorable, la
grossesse est maintenue dans le suivi dorigine (suivi A). Dans le cas
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contraire, si le risque est confirm ou si l'volution est dfavorable, la


grossesse est considre haut risque et le suivi devient un suivi B.
Cet tat peut tre transitoire et un retour une situation de bas risque
et un suivi A est possible.
Il est recommand que les mdecins gnralistes comme tous les
professionnels impliqus dans le suivi des grossesses bnficient
dune formation thorique et pratique adaptes et quils exercent
dans la cadre dune collaboration ville-hpital et, selon les possibilits
locales, dans un rseau de prinatalit.
Les mdecins gnralistes et les gyncologues mdicaux ou les
sages-femmes (acteurs de soins de sant primaires) ont la
responsabilit dvaluer le niveau de risque des femmes et den
rfrer, en cas de prsence ou dapparition de facteurs de risque,
auprs des gyncologues-obsttriciens (acteurs de soins de sant
secondaires).
La femme est libre du choix du professionnel de sant qui la suit. Elle
doit tre informe des diffrentes modalits de suivi, notamment du
champ de comptence de chacun des professionnels impliqus.
Afin de pallier le manque actuel de donnes, il est recommand de
mener des tudes comparant simultanment ces diffrents types de
suivi sur des critres cliniques et conomiques.
La rglementation franaise (article D. 6124-35 du Code de la sant
publique) stipule que ltablissement de sant autoris pratiquer
lobsttrique met en place une organisation permettant dassurer au
dbut du dernier trimestre de la grossesse une consultation par un
gyncologue-obsttricien ou une sage-femme de l'unit qui effectuera
l'accouchement et de faire raliser la consultation pr-anesthsique,
prvue l'article D. 6124-92, par un anesthsiste-ranimateur de
l'tablissement .

2.4 Comment assurer la continuit du suivi ?


Il est recommand que le suivi des femmes soit assur autant que
possible par un groupe restreint de professionnels, idalement par
une mme personne. Il est ncessaire de souligner limportance de la
coordination et de la collaboration entre les professionnels afin de ne
pas multiplier les intervenants, les consultations ou les examens.
Il est recommand quune personne coordinatrice dans ce groupe
restreint de professionnels facilite lorganisation et la continuit des
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soins ainsi que les articulations avec le secteur social et les rseaux
daide et de soutien. Le matre duvre du suivi rgulier,
dtermin en fonction du choix de la femme et du niveau de risque
valu (cf. 3), peut tenir ce rle de coordonnateur.
Afin damliorer la centralisation des informations relatives au suivi de
la grossesse dans un dossier mdical personnel ou un carnet de suivi
unique et partag, les propositions suivantes sont formules :

dtention du dossier mdical par les femmes elles-mmes (en


leur expliquant son importance afin quelles le prsentent ellesmmes aux professionnels) ;

informatisation du dossier mdical.

2.5 Comment choisir la structure de soins pour


laccouchement ?
Il est ncessaire de prvoir le lieu de naissance au cours du suivi de
la grossesse, afin d'assurer la continuit des soins. La femme ou le
couple intgre ainsi le choix du lieu daccouchement dans le projet de
naissance (cf. 2.6). Mais certaines situations risque peuvent
amener le rviser.
Le choix du lieu de naissance est fonction essentiellement :

des prfrences de la femme ou du couple ;

du lieu dhabitation et des structures en place ;

du niveau de risque (risque maternel et risque ftal).


Selon larticle D. 6124-35 du Code de la sant publique, toutes les
maternits doivent pouvoir assurer la prise en charge (en termes de
consultation partir du 7e mois, dexamen dchographie et de
prparation la naissance) des femmes rsidant leur proximit, y
compris les femmes ayant un faible niveau de risque.
L'offre de soins existant actuellement en France runit 3 types
d'organisation, qui correspondent un type de maternit
(respectivement I, II et III). Larticle R. 6123-39 du Code de la sant
publique stipule que les tablissements assurant la prise en charge
des femmes enceintes et des nouveau-ns comprennent, sur le
mme site :

soit une unit d'obsttrique1;

Telle que dfinie dans larticle R. 6123-43 du Code de la sant publique : une unit
dobsttrique assure, tous les jours de lanne, vingt-quatre heures sur vingt-quatre, les
accouchements ainsi que les actes de chirurgie abdomino-pelvienne lis la grossesse,

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soit une unit d'obsttrique et une unit de nonatologie ;


soit une unit d'obsttrique, une unit de nonatologie et une
unit de ranimation nonatale.

Pour chacune de ces units, la rglementation (articles D6124-35


D. 6124-63 du Code de la sant publique) fixe le minimum requis en
termes de locaux, nombre de lits, matriels et personnels (qualit,
effectif et astreinte) ncessaires.
Cette classification des maternits ne prend en compte que le risque
pour lenfant natre et ne peut tre utilise seule.
Il est recommand que le choix du lieu de naissance soit adapt en
fonction des risques maternels et ftaux prvisibles pour les femmes
relevant dun suivi B ou ayant recours une demande davis A1 ou
A2 au cours de leur suivi. Ce sujet fera lobjet de recommandations
spcifiques complmentaires visant adapter le choix de la structure
de soins avec les niveaux de risque de la mre et de son enfant2.
Les femmes relevant dun suivi de type A ou prsentant certaines
situations risque relevant dune demande davis A1 ou A2
(cf. tableau 1) peuvent accoucher dans tout tablissement autoris
qui comporte une unit dobsttrique.
Dautres lieux daccouchement peuvent tre actuellement choisis par
les femmes prsentant un faible niveau de risque, notamment les
espaces dits physiologiques (internes une maternit) ou le
domicile. Ces questions sont en dehors du champ des
recommandations.
Le plan prinatalit 2005-2007 prvoit lexprimentation de maisons
de naissance, dfinies comme un lieu daccueil de femmes
enceintes, du dbut de leur grossesse jusqu laccouchement, sous
la responsabilit exclusive des sages-femmes, ds lors que celui-ci
se prsente comme a priori normal . Il nexiste ce jour aucun texte
lgislatif relatif ce type de structure en France. La Direction de
lhospitalisation et de lorganisation des soins (DHOS) labore

laccouchement et la dlivrance. Elle participe galement au dpistage des facteurs de risque


durant la grossesse, notamment dans le cadre des consultations prnatales. Elle assure les
soins suivant laccouchement pour la mre et les enfants nouveau-ns dont la naissance est
intervenue dans ltablissement. Si ltablissement dans lequel est n lenfant ne peut assurer
sa prise en charge adapte, il organise son transfert vers un autre tablissement apte dlivrer
les soins appropris.
2
Thme de recommandations professionnelles inscrit au programme de travail 2007-2008 de
la HAS.

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Suivi et orientation des femmes enceintes en fonction des situations risque identifies

actuellement un cahier des charges dlimitant le cadre de cette


exprimentation prvue sur 3 ans. Ce mode de prise en charge
global, destin par dfinition aux femmes prsentant une grossesse
sans complications ou faible niveau de risque, devrait permettre de
diversifier loffre de soins avec une moindre technicisation, tout en
garantissant la scurit de la mre et de lenfant par la proximit dun
plateau technique (bloc opratoire) attenant.

2.6 Quest-ce quun projet de naissance ?


Un projet de naissance est lnonc des souhaits des parents quant
au droulement de la grossesse et la naissance de leur enfant. Il
inclut l'organisation des soins, le suivi mdical, la prparation la
naissance et la parentalit, les modalits d'accouchement, les
possibilits de suivi pendant la priode postnatale, y compris les
conditions d'un retour prcoce au domicile et les recours en cas de
difficults. Il peut tre formalis par un document crit rdig par les
parents3.
Le projet de naissance ncessite un bon change d'informations et
slabore dans le dialogue avec la sage-femme ou le mdecin qui suit
rgulirement la femme enceinte. Il vise une meilleure
comprhension et une satisfaction partage entre soignants et
parents. Les destinataires sont essentiellement les sages-femmes et
les mdecins du lieu d'accouchement choisi.

3. Quand et comment apprcier le niveau


de risque ?
La surveillance de la grossesse est une dmarche continue et
volutive au fur et mesure de la grossesse, et ce jusqu la
consultation du 9e mois ou laccouchement (cf. schma 1).
Il est recommand que le niveau de risque soit apprci le plus
prcocement possible, autant que possible avant la grossesse dans
le cadre du suivi gyncologique de la femme quand elle exprime son

Dfinition issue du carnet de maternit rvis par la DGS (juillet 2007), disponible sur le site
www.sante.gouv.fr

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Suivi et orientation des femmes enceintes en fonction des situations risque identifies

dsir de grossesse (principe dune consultation prconceptionnelle)


ou lors de la 1re consultation de suivi de grossesse avant
10 semaines damnorrhe (SA) (cf. 4.1). Cette anticipation vise
recommander
prcocement
des
changements
dans
les
comportements risque, prvenir certains risques, notamment
infectieux, et ventuellement des troubles mtaboliques au cours de
la grossesse.
En cas de consultation prconceptionnelle, celle-ci peut tre ralise,
selon le choix de la femme, par le mdecin traitant, le gyncologue
mdical, le gyncologue-obsttricien ou la sage-femme. Il est
recommand que tout autre spcialiste qui suit ventuellement la
femme pour une pathologie chronique prexistante adopte la mme
dmarche afin dquilibrer cette pathologie ou dadapter les
traitements en cours.
Le contenu de la consultation prconceptionnelle est dtaill dans
lencadr 2. Le droulement et le contenu de la
premire
consultation de suivi de grossesse sont dtaills dans les encadrs 3
et 4.

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Suivi et orientation des femmes enceintes en fonction des situations risque identifies

Schma 1. Arbre dcisionnel pour lorientation des grossesses


en termes de suivi et de structure.
Suivi A : selon le choix de la femme, le suivi rgulier peut tre assur par une sage-femme ou
un mdecin (gnraliste, gyncologue mdical ou gyncologue-obsttricien) ; avis A1 : lavis
dun gyncologue-obsttricien et/ ou dun autre spcialiste est conseill ; avis A2 : lavis dun
gyncologue-obsttricien est ncessaire et lavis complmentaire dun autre spcialiste peut
galement tre ncessaire ; suivi B : le suivi rgulier doit tre assur par un gyncologueobsttricien.
Unit dobsttrique : telle que dfinie dans larticle R. 6123-43 du Code de la sant publique ;
structures adaptes au risque de la mre et de lenfant natre.
re

De la 1 la 7 consultation de grossesse :
identification des facteurs de risque

valuation du niveau
de risque

Faible

lev

Avis A1 ou A2

SUIVI A

SUIVI B
e

8 consultation de grossesse :
identification des facteurs de risque obsttricaux

Faible

valuation du
niveau de risque et du pronostic
obsttrical

lev

Avis A1 ou A2

Unit
dobsttrique

Structures
adaptes

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Suivi et orientation des femmes enceintes en fonction des situations risque identifies

Encadr 2. Contenu de la consultation


prconceptionnelle.
Examens prescrits :
- groupe sanguin (ABO, phnotypes rhsus complet et Kell) (a) complt
par une recherche dagglutinines irrgulires (b)
- toxoplasmose et rubole (c)
Examens proposs :
- srologie VIH (population risque)
Recherche des facteurs de risque cible en particulier sur les
pathologies chroniques (hypertension artrielle, diabte) (cf. tableau 1)
Toxiques
Sensibilisation aux effets du tabagisme (d), de la consommation dalcool (e),
de lusage de produits illicites (f) et de mdicaments tratognes (g)
Prvention des anomalies de fermeture du tube neural (h)
Examen gyncologique
Frottis cervical de dpistage des dysplasies cervicales sil date de plus de
2 3 ans (i)
Informations gnrales sur le suivi de la grossesse (h)
(a)

(b)

(c)

(d)
(e)
(f)
(g)
(h)
(i)

Si la patiente ne possde pas de carte de groupe sanguin complte


(2 dterminations sont ncessaires).
Si le groupe sanguin ouvre une possibilit dimmunisation et dans le cas o il
existe un risque dallo-immunisation par suite dune transfusion antrieure.
En labsence de documents crits permettant de considrer limmunit comme
acquise.
Cf. confrence de consensus Grossesse et tabac , Anaes 2004.
Cf. Journes nationales de la Socit franaise de mdecine prinatale, 2005.
Cf. Journes nationales de la Socit franaise de mdecine prinatale, 2001.
Afssaps 2006 (documents disponibles sur http://agmed.sante.gouv.fr)
Cf. RPC Comment mieux informer les femmes enceintes ? , HAS 2005.
Cf. RPC Conduite tenir devant un frottis cervical anormal , Anaes 2002.

4. Suivi de la grossesse
Il est recommand que la premire consultation prnatale ait lieu
avant 10 SA. La rglementation actuelle impose que la dclaration de
grossesse soit faite avant 15 SA et prvoit 6 consultations (1 par
mois) compter du premier jour du 4e mois de grossesse jusqu

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Suivi et orientation des femmes enceintes en fonction des situations risque identifies

laccouchement (dcret n 92-1434). Il nexiste pas dvaluation


mdico-conomique permettant de valider la rvision du calendrier
actuel des consultations, qui comporte 7 consultations (article L. 154
du Code de la sant publique). Deux possibilits peuvent tre
proposes :

soit avancer la consultation du 4e mois chez une femme ayant


une grossesse faible niveau de risque et maintenir le nombre
total de consultations 7 ;

soit ajouter la consultation prcoce (avant 10 SA) recommande


en maintenant une consultation mensuelle compter du
4e mois, soit un suivi en 8 consultations au total. Cette deuxime
option est dveloppe dans les recommandations suivantes.
Paralllement ce suivi mdical, 8 sances de prparation la
naissance et la parentalit sont systmatiquement proposes, la
premire tant consacre lentretien individuel ou en couple du
1er trimestre (dit du 4e mois ).
Les modalits de suivi des grossesses sans complications ou faible
niveau de risque recommandes ci-aprs pour la 1re consultation, les
consultations intermdiaires et la consultation du 9e mois reprennent
les recommandations professionnelles de la HAS Comment mieux
informer les femmes enceintes ? et les actualisent concernant :

le suivi chographique5 ;

l'incompatibilit fto-maternelle6 ;

le dpistage de la trisomie 217.


Les actes de dpistage biologique prnatal obligatoires
(toxoplasmose, rubole, recherche dagglutinines irrgulires) feront
lobjet, de la part de la HAS, de recommandations en sant publique8.
Les prsentes recommandations professionnelles devront tre revues
en fonction de ces futures recommandations et des volutions
rglementaires ventuelles.

Dcret n 92-143 du 14 fvrier 1992 relatif aux examens obligatoires prnuptial, pr et


postnatal, paru au Journal officiel du 16 fvrier 1992.
5
Cf. rapport du Comit national technique de lchographie ftale, 2005.
6
Cf. recommandations pour la pratique clinique Prvention de lallo-immunisation Rhsus D
fto-maternelle , CNGOF 2005.
7
Cf. recommandations de sant publique valuation des stratgies de dpistage de la
trisomie 21 , HAS 2007.
8
Thme inscrit au programme de travail 2007-2008 de la HAS.

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Suivi et orientation des femmes enceintes en fonction des situations risque identifies

4.1 1re consultation (avant 10 SA)


Lun des objectifs majeurs de la 1re consultation est didentifier les
ventuelles situations risque afin dvaluer le niveau de risque
(cf. encadr 1). Il en dcoule le type de suivi possible et la demande
dun avis spcialis ventuel (avis A1 ou A2).
En complment de lapprciation du niveau de risque initial,
la 1re consultation suit le droulement dcrit dans lencadr 3.
Il est recommand que la 1re consultation ait lieu avant 10 SA. Cela
permet :

de programmer les examens des dates dtermines,


notamment la premire chographie (entre 11 et 13 SA
et 6 jours) ;

de prescrire prcocement un bilan prnatal (cf. encadr 4).


Les objectifs de lchographie systmatiquement propose au
1er trimestre (entre 11 et 13 SA et 6 jours) sont :

la datation de la grossesse ;

lidentification des grossesses gmellaires et de leur chorionicit ;

lvaluation du risque danomalie chromosomique ou le dpistage


de certaines malformations (clart nucale).
Dans le contexte de suivi chographique dune grossesse bas
risque, le Comit national technique de lchographie ftale a
recommand dadresser la patiente un centre de rfrence en cas
dimage anormale et de recontrler lorsque des difficults techniques
ne permettent pas de raliser ce dpistage.
Les autres examens proposer systmatiquement ou ventuellement
au cours de la 1re consultation sont dtaills dans lencadr 4.

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Suivi et orientation des femmes enceintes en fonction des situations risque identifies

Encadr 3. Droulement de la 1re consultation avant 10 SA.


a. tablir le diagnostic de grossesse

- Interrogatoire, examen clinique


- -hCG qualitatif en cas de doute
b. Dater la grossesse
chographie de datation dans les cas incertains
c. Raliser un examen clinique gnral et Prise de la pression artrielle, mesure de la taille, du poids,
gyncologique
examen des seins, frottis cervical (si plus de 2 3 ans) (a)
d. Recherche des facteurs de risque Adaptation du traitement en cours
cible en particulier sur les pathologies
chroniques
(hypertension
artrielle,
diabte) (cf. tableau 1)
e. Proposer le dpistage des anomalies Dpistage combin du 1er trimestre de la grossesse, associant
chromosomiques ftales
mesure de la clart nucale (chographie ralise entre
11 et 13 SA et 6 jours) et dosage des marqueurs sriques
(PAPP-A et -hCG libre) (b)
f. Prvenir les malformations du tube Complment nutritionnel : supplmentation en folates raison
neural (jusqu 8 SA)
de 400 g/jour (c)
g. Donner une information orale sur le Alimentation et mode de vie, risques infectieux alimentaires,
suivi gnral de la grossesse (taye par organisation des soins au sein dun rseau prinatalit, droits
une information crite disponible dans le et avantages lis la maternit, examens de dpistage,
carnet de maternit (h))
sensibilisation aux effets du tabagisme (d), de la consommation
dalcool(e), de lusage de drogues(f) et de mdicaments
tratognes(g)
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Suivi et orientation des femmes enceintes en fonction des situations risque identifies

h. Dbuter llaboration dun projet de


naissance avec la femme enceinte ou le
couple ( complter lors de lentretien
individuel ou en couple du 1er trimestre et
les sances de prparation la naissance
et la parentalit (i)

Information sur le droulement global de la grossesse,


laccouchement et la naissance, le calendrier des
consultations prnatales (si datation certaine), ladaptation
possible des conditions de travail (mdecin du travail), la
dure du cong maternit, les droits sociaux lis la
grossesse, lallaitement maternel.

(a)

Cf. Recommandations pour la pratique clinique Conduite tenir devant un frottis cervical anormal , Anaes 2002.
Cf. Recommandations de sant publique valuation des stratgies de dpistage de la trisomie 21 , HAS 2007.
(c)
Cf. Recommandations pour la pratique clinique Comment mieux informer les femmes enceintes ? , HAS 2005.
(d)
Cf. Confrence de consensus Grossesse et tabac , Anaes 2004.
(e)
Cf. Journes nationales de la Socit franaise de mdecine prinatale, 2005.
(f)
Cf. Journes nationales de la Socit franaise de mdecine prinatale, 2001.
(g)
Cf. Afssaps 2006, document disponible sur http://agmed.sante.gouv.fr
(h)
Cf. Carnet de maternit rvis par la DGS (juillet 2007), disponible sur le site www.sante.gouv.fr
(i)
Cf. recommandations pour la pratique clinique Prparation la naissance et la parentalit , HAS 2005.
(b)

HAS/Service des recommandations professionnelles/Mise jour Mai 2016


16

Suivi et orientation des femmes enceintes en fonction des situations risque identifies

Encadr 4. Examen prescrire lors de la 1re consultation


de suivi de grossesse.

Examens prescrire
obligatoirement

Examens proposer
systmatiquement

Examens prescrire
ventuellement

Glycosurie et protinurie
Toxoplasmose et rubole (a)
Syphilis
Groupe sanguin (ABO, phnotypes
rhsus complet et Kell)(b)
Recherche
dagglutinines
irrgulires, lexclusion des
anticorps
dirigs
contre
les
antignes A et B (c)
Recherche de lantigne HBs
chographie (entre 11 et 13 SA et
6 jours) (d)
Srologie VIH 1 et 2 ; information
sur les risques de contamination
materno-ftale par le VIH
Examen cytobactriologique des
urines (ECBU)
Dpistage
dune
anmie
(hmogramme) en cas de facteurs
de risque (e)
Frottis cervical de dpistage des
dysplasies cervicales sil date de
plus de 2 3 ans (f).

(a)

En labsence de documents crits permettant de considrer limmunit comme


acquise (dcret n 92-143 du 14 fvrier 1992).
(b)
Si la patiente ne possde pas de carte de groupe sanguin complte
(2 dterminations sont ncessaires).
(c)
Si la recherche est positive, lidentification et le titrage des anticorps sont
obligatoires.
(d)
Cf. rapport du Comit national technique de lchographie ftale, 2005.
(e)
Ration alimentaire insuffisante (< 2 000 kcal/j) peu varie et excluant des
aliments d'origine animale, cf. recommandations Supplmentations au cours de
la grossesse , CNGOF 1997.
(f)

Cf. recommandations pour la pratique clinique Conduite tenir devant un frottis cervical
anormal , Anaes 2002.

4.2 2e consultation (avant 15 SA rvolues)


La 2e consultation est fixe aprs la premire chographie (entre 1113 SA et 6 jours) mais avant la 15e SA rvolue, qui est la date limite
HAS/Service des recommandations professionnelles/Mise jour Mai 2016
17

Suivi et orientation des femmes enceintes en fonction des situations risque identifies

pour dclarer la grossesse aux organismes de prestations familiales


et dassurance maladie.
La 2e consultation suit le droulement dcrit dans lencadr 5 et
comprend les examens prescrire dtaills dans lencadr 6.

Encadr 5. Droulement de la 2e consultation avant


15 SA rvolues.
a. tablir la dclaration de grossesse et fixer la date
prsume daccouchement
b. Raliser un examen clinique
Prise de la pression artrielle ; mesure du poids ; mesure de la hauteur
e
utrine partir du 4 mois ; si possible recherche des bruits du cur
ftal

c. Proposer le dpistage des anomalies chromosomiques


ftales
e

Marqueurs du 2 trimestre en labsence dun dpistage combin au 1


(a)
trimestre

er

d. Proposer systmatiquement un entretien individuel ou en


couple et rechercher dventuels facteurs de stress et toute
forme dinscurit (prcarit, inscurit affective au sein du
couple ou de la famille) (b)
Expression des attentes et besoins de la femme et du couple ; reprage
des situations de vulnrabilit, des signes de violence domestique et
orientation vers un ventuel soutien spcialis (PMI, social,
psychologique,
etc.)
ou
un
rseau
dcoute,
dappui,
daccompagnement des parents ; informations sur les ressources de
proximit ; liens scurisants avec les partenaires du rseau prinatalit
les plus appropris

f. Conseiller la participation aux sances de prparation la


naissance et la parentalit (collectives ou individuelles) en
expliquant leurs objectifs (b)
(a)

Recommandations de sant publique,


valuation des stratgies de
dpistage de la trisomie 21 , HAS 2007.
(b)
Recommandations pour la pratique clinique Prparation la naissance et
la parentalit , HAS 2005.

HAS/Service des recommandations professionnelles/Mise jour Mai 2016


18

Suivi et orientation des femmes enceintes en fonction des situations risque identifies

Encadr 6. Examens prescrire au cours de la 2e


consultation de grossesse.

Systmatiquement

Glycosurie et protinurie
Srologie de la toxoplasmose en cas
de ngativit du rsultat prcdent
Srologie de la rubole en cas de
ngativit du rsultat prcdent
(jusqu 18 SA)

4.3 Consultations prnatales intermdiaires (du 4e au


8e mois)
En complment de lapprciation continue du niveau de risque
(cf. tableau 1), le droulement des consultations prnatales suivantes
ainsi que les examens prescrire ou proposer sont dcrits dans
les encadrs 7 et 8.

HAS/Service des recommandations professionnelles/Mise jour Mai 2016


19

Suivi et orientation des femmes enceintes en fonction des situations risque identifies

Encadr 7. Droulement des consultations (Cs) prnatales intermdiaires.

Mois de gestation
Examen clinique (poids, prise de la tension
artrielle ; mesure de la hauteur utrine ;
recherche des bruits du cur et des mouvements
ftaux ; recherche des signes fonctionnels
urinaires ; recherche des contractions utrines)

3e Cs
4e mois

4e Cs
5e mois

5e Cs
6e mois

6e Cs
7e mois

7e Cs
8e mois

X
X

valuation de la prsentation ftale


Cs de pr-anesthsie

HAS/Service des recommandations professionnelles/Mise jour Mai 2016


20

Suivi et orientation des femmes enceintes en fonction des situations risque identifies

Encadr 8. Examens prescrire ou proposer au cours


des consultations prnatales intermdiaires (accord
professionnel).
e

3
4
5
6
7
Cs
Cs
Cs
Cs
Cs
e
e
e
e
e
4
5
6
7
8
mois mois mois mois mois

Mois de gestation
Examens prescrire obligatoirement

Glycosurie et protinurie
e

2 dtermination (si non faite avant)


du groupe sanguin

RAI : si Rhsus D ngatif toutes les


femmes, et si Rhsus D positif, aux
femmes avec un pass transfusionnel

(b)

(c)

(a)

Srologie de la toxoplasmose en cas


de ngativit du rsultat prcdent
Hmogramme

Examens proposer systmatiquement


(d)

2e chographie (entre 20 et 25 SA)


e

(d)

3 chographie (entre 30 et 35 SA)

Prlvement vaginal avec recherche


de streptocoque B (entre 35 et 38 SA)

Dpistage
dinfections
asymptomatiques la
urinaire

urinaires
bandelette

Examens proposer ventuellement


ECBU en cas dantcdents dinfections
urinaires, de diabte ou de bandelette
urinaire positive

RAI : recherche dagglutinines irrgulires ; ECBU : examen cytobactriologique

des urines.
(a) Si la recherche est positive, lidentification et le titrage des anticorps sont
obligatoires.
(b) Recommandations Prvention de lallo-immunisation Rhsus D ftomaternelle , CNGOF 2005.
(c) Sauf si une injection anti-D a t pratique 28 SA.
(d) Rapport du Comit national technique de lchographie ftale, 2005.

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21

Suivi et orientation des femmes enceintes en fonction des situations risque identifies

4.4 Consultation du 9e mois


En complment de lapprciation du niveau de risque dterminant
dans le choix du lieu de naissance (cf. tableau 1), le droulement de
la 8e consultation prnatale ainsi que les examens prescrire ou
proposer sont dcrits dans les encadrs 9 et 10.
Si la grossesse est toujours considre faible niveau de risque, il
est important de souligner quil ny a pas darguments justifiant une
consultation supplmentaire ou un enregistrement du rythme
cardiaque ftal entre cette consultation et le terme.
Encadr 9. Droulement de la consultation du 9e mois.
a. Raliser un examen
clinique gnral

Poids, prise de la tension artrielle,


recherche des signes fonctionnels
urinaires.
et obsttrical
Mesure de la hauteur utrine,
recherche des bruits du cur et des
mouvements ftaux, recherche des
contractions utrines, prsentation
ftale (contrle chographique en
cas de doute)
b. tablir le pronostic obsttrical Information de la femme sur le
(mode prvu daccouchement)
droulement de laccouchement
c. Donner des informations
Prise en charge dune grossesse
(a)
pratiques
terme ; modalits locales de rendezvous et consignes claires quant la
date laquelle la femme enceinte doit
se prsenter dans la maternit choisie
aprs que le terme est atteint
d. Vrifier lenvironnement
Information sur les interventions
familial, les conditions de
adaptes possibles et proposition
scurit de la mre et de son
dventuelle intervention coordonne
bb
dune aide sociale (travailleur social),
dune puricultrice de PMI, du
mdecin traitant, du pdiatre, du
psychologue, etc.
(a)

Recommandations pour la pratique clinique Prparation la naissance et la


parentalit , HAS 2005.

HAS/Service des recommandations professionnelles/Mise jour Mai 2016


22

Suivi et orientation des femmes enceintes en fonction des situations risque identifies

Encadr 10. Examens prescrire ou proposer au cours


de la consultation du 9e mois de grossesse.

Obligatoirement

ventuellement

Srologie de la toxoplasmose en cas


de ngativit du rsultat la
consultation prcdente
Glycosurie et protinurie
Examen
cytobactriologique
des
urines (ECBU) en cas dantcdents
ou de diabte.

HAS/Service des recommandations professionnelles/Mise jour Mai 2016


23

Suivi et orientation des femmes enceintes en fonction des situations risque identifies

Tableau 1. Types de suivi et structure recommands pour laccouchement en fonction des


situations risque identifies chronologiquement au cours de la grossesse (liste indicative
non limitative).
Types de suivi recommands

Suivi A : selon le choix de la femme, le suivi rgulier peut tre assur par une sage-femme ou un
mdecin (gnraliste, gyncologue mdical ou gyncologue-obsttricien).
Avis A1 : lavis dun gyncologue-obsttricien et/ ou dun autre spcialiste est conseill.
Avis A2 : lavis dun gyncologue-obsttricien est ncessaire. Lavis complmentaire dun autre
spcialiste peut galement tre ncessaire.
Suivi B : le suivi rgulier doit tre assur par un gyncologue-obsttricien.

Types de structure requises

Unit dobsttrique : telle que dfinie dans larticle R. 6123-43 du Code de la sant publique une unit
dobsttrique assure, tous les jours de lanne, vingt-quatre heures sur vingt-quatre, les accouchements
ainsi que les actes de chirurgie abdomino-pelvienne lis la grossesse, laccouchement et la
dlivrance. Elle participe galement au dpistage des facteurs de risques durant la grossesse, notamment
dans le cadre des consultations prnatales. Elle assure les soins suivant laccouchement pour la mre et
les enfants nouveau-ns dont la naissance est intervenue dans ltablissement. Si ltablissement dans
lequel est n lenfant ne peut assurer sa prise en charge adapte, il organise son transfert vers un autre
tablissement apte dlivrer les soins appropris.
adapter en fonction du risque pour la mre et lenfant natre.

Abrviations et acronymes : indice de masse corporelle (IMC), hypertension artrielle (HTA), interruption volontaire de
grossesse (IVG) et interruption mdicale de grossesse (IMG), retard de croissance intra-utrin (RCIU), mort ftale intrautrine (MFIU), hemolysis, elevated liver enzymes and low platelet (HELLP), syndrome des anticorps antiphospholipides
(SAPL), lupus rythmateux dissmin (LED), virus dimmunodficience humaine (VIH), fcondation in vitro (FIV)
HAS/Service des recommandations professionnelles/Mise jour Mai 2016
24

Suivi et orientation des femmes enceintes en fonction des situations risque identifies

Tableau 1. Types de suivi et structure recommands pour laccouchement en fonction des situations risque
identifies chronologiquement au cours de la grossesse (liste indicative non limitative) (accord professionnel).
Priode prconceptionnelle ou 1re consultation de grossesse
Situations risque

Suivi

Structure

FACTEURS DE RISQUE GNRAUX


ge (moins de 18 ans et au-del de 35 ans)
2

Poids (IMC infrieur ou gal 17,5 kg/m et suprieur ou gal 40 kg/m


pour obsit morbide)

Facteurs individuels et sociaux, vulnrabilit motionnelle (rupture,


deuil, isolement)
Risque professionnel (exposition avre par des produits toxiques ou
tratognes par exemple)
Antcdents familiaux
- Pathologies gntiquement transmissibles ou entranant une incidence
er
accrue dans la descendance (proches au 1 degr)
- Pathologies gntiques : caryotypique, gnique

A1
pour les extrmes
A1
pour les extrmes
A

Unit dobsttrique si
facteur isol
adapter pour les
extrmes
Unit dobsttrique

A2

adapter

A2

adapter en fonction
de lanomalie

Sevrage alcoolique

A1

Prise de mdicaments potientiellement tratognes ou de toxiques en


prconceptionnel (exposition avre)

A2

adapter en fonction
des consquences
adapter

TOXIQUES

HAS/Service des recommandations professionnelles/Mise jour Mai 2016


25

Suivi et orientation des femmes enceintes en fonction des situations risque identifies

ANTCDENTS PERSONNELS PREXISTANTS NON GYNCOLOGIQUES


Antcdents chirurgicaux gnraux et neurochirurgicaux
A2

adapter
adapter

Pathologie rtinienne (dont myopie grave)

B
A1

Hmorragie crbrale, anvrisme

adapter

Traumatisme du bassin ou du rachis (fracture dplace)


Chirurgies, pathologies cardiaques (avec retentissement
hmodynamique) dont Marfan, Ehlers-Danlos et autres

Unit dobsttrique

Antcdents mdicaux et pathologies prexistantes non gyncologiques


Usage de drogues illicites (hrone, ecstasy, cocane sauf cannabis) et
substituts (mthadone) et sevrage
Hypertension artrielle
Diabtes
Thrombose veineuse profonde- embolie pulmonaire
- Affections thyrodiennes quilibres (selon la pathologie) hors
maladie de Basedow
- Maladie de Basedow
pilepsie traite ou non traite
- Asthme ou pathologie pulmonaire (avec incidence sur la fonction
respiratoire)
- Asthme modr, ancien, contrl
Maladies inflammatoires digestives
(maladie de Crohn ou rectocolite hmorragique traite)

A1

Unit dobsttrique si
antcdent ancien

B
B
B
A1

adapter

B
A2 prcoce
B

adapter

A
A2 prcoce

Unit dobsttrique

HAS/Service des recommandations professionnelles/Mise jour Mai 2016


26

adapter
adapter
Unit dobsttrique

adapter
adapter

adapter

Suivi et orientation des femmes enceintes en fonction des situations risque identifies

Drpanocytose et autres hmoglobinopathies :


- mre homozygote
- mre htrozygote
Anomalies de la coagulation, thrombopnie maternelle
et purpura thrombopnique auto-immun
Maladies de systme et maladies rares (sclrose en plaques,
Addison, Cushing, LED, SAPL, sclrodermie, polyarthrite rhumatode)
- Nphropathie
- Uropathie
Affection hpatique (cholestase, maladie biliaire, adnome)
Chimiothrapie et radiothrapie
Maladies psychiatriques svres (pathologie elle-mme et facteurs de
risque lis la thrapeutique) : schizophrnie, troubles bipolaires,
syndromes dpressifs svres

B
A2
B
B
B
A2
A2 prcoce
A2
A2 prcoce

adapter
Unit dobsttrique
adapter
adapter
adapter
Unit dobsttrique si
sans retentissement
adapter
Unit dobsttrique
adapter

Maladies infectieuses
Sropositivit VIH
Portage antigne HBs

B
A1

adapter

Hpatite C ou B active

A2

adapter

B
A1

adapter

Unit dobsttrique

ANTCDENTS PERSONNELS PREXISTANTS GYNCOLOGIQUES


Pathologies utro-vaginales
Malformation utro-vaginales
Mutilations sexuelles

HAS/Service des recommandations professionnelles/Mise jour Mai 2016


27

adapter

Suivi et orientation des femmes enceintes en fonction des situations risque identifies

Chirurgie cervico-utrine
Chirurgie du prolapsus (reconstruction pelvienne, traitement)
Conisation (amputation cervicale, cryothrapie, rsection lanse)

A2
A2

adapter

Myomectomie, utrus cicatriciel (cicatrice gyncologique)


Distylbne syndrome

A2
B

adapter

A1
A

Unit dobsttrique

Csarienne
Incompatibilit fto-maternelle (rythrocytaire et plaquettaire)
Bance cervicale ou cerclage, selon la pathologie

A2
B
B

adapter

Hypertension gravidique
Pr-clampsie, syndrome de HELLP
er
Fausses couches rptes au cours du 1 trimestre :
- sans tiologie
- avec tiologie SAPL

A2
B

adapter
adapter

ANTCDENTS PERSONNELS LIS UNE GROSSESSE PRCDENTE


Antcdents mdicaux
Infections urinaires rcidivantes (plus de 2) hors uropathie
Diabte gestationnel

adapter en fonction
dune rcidive au cours
de la grossesse

Antcdents obsttricaux

Fausses couches tardives au cours du 2 trimestre

A2
B
B

HAS/Service des recommandations professionnelles/Mise jour Mai 2016


28

adapter
adapter en fonction
du terme
adapter en fonction
de la rcidive
Unit dobsttrique si
volution de la
grossesse sans
complications
adapter en fonction
de la rcidive

Suivi et orientation des femmes enceintes en fonction des situations risque identifies

A2 prcoce
B
A1

adapter en fonction
de la rcidive

Interruption mdicale de grossesse (IMG)

A2

Hmatome rtroplacentaire

B
B
B

adapter en fonction
du motif de lIMG et de
la situation actuelle
adapter en fonction
du droulement de la
grossesse
adapter
adapter

Asphyxie prinatale avec squelles

adapter

Mort prinatale inexplique


Anomalie congnitale ou gntique

B
A2

adapter

A1
A2
A
A2
A1

adapter

Accouchement prmatur
Interruption volontaire de grossesse (IVG) (plus de 2)

- Retard de croissance intra-utrin svre (RCIU) (< 3 percentile)


- Mort ftale in utero (MFIU) dorigine vasculaire

Unit dobsttrique

Antcdents lis lenfant la naissance

adapter

Antcdents lis laccouchement prcdent


Hmorragies post-partum svres
Dchirure du sphincter anal
Dpression du post-partum, stress post-traumatique
Psychose puerprale
Dystocie des paules

HAS/Service des recommandations professionnelles/Mise jour Mai 2016


29

Unit dobsttrique
Unit dobsttrique
adapter
adapter

Suivi et orientation des femmes enceintes en fonction des situations risque identifies

Durant la grossesse (de la 2e la 7e consultation - du 4e au 8e mois)


Situations risque
FACTEURS DE RISQUE GNRAUX

Suivi

Structure

Traumatisme abdominal

A2

Accouchement secret sous x

A1

adapter en fonction de
la pathologie gnre
par le traumatisme
Unit dobsttrique

TOXIQUES
Usage de drogues illicites (hrone, mthadone, ecstasy et cocane )
Cannabis
Alcool

A2
A1
A2

Tabac
Consommation de mdicaments potientiellement tratognes ou
toxiques (exposition avre)
Intoxication au plomb
Oxyde de carbone
Irradiation

A1
A2

adapter
adapter
adapter selon degr
dalcoolmie
Unit dobsttrique
adapter

Unit dobsttrique

adapter
Unit dobsttrique si
aucune rpercussion

A2

FACTEURS DE RISQUE MEDICAUX


Diabte gestationnel
HTA gravidique (selon les chiffres tensionnels)

A2
B

HAS/Service des recommandations professionnelles/Mise jour Mai 2016


30

adapter
adapter

Suivi et orientation des femmes enceintes en fonction des situations risque identifies

Nphropathie gravidique (protinurie isole)

adapter

Thrombose veineuse profonde

adapter

Coagulopathies et thrombopnie maternelles


Anmie gravidique

B
A

adapter

Rcidive dinfection urinaire basse (plus de 2)


Pylonphrite (cf. Infections urinaires)
Vomissements gravidiques svres (perte de poids, troubles ioniques,
hpatiques)
er
- au 1 trimestre de grossesse
e
e
- au 2 ou 3 trimestre de grossesse
Cholestases gravidiques

A1
A2

Unit dobsttrique

A2
B

Unit dobsttrique
adapter

adapter en fonction de
la svrit et de
ltiologie

adapter

adapter

Toxoplasmose

Rubole

Infection cytomgalovirus

Herps gnital primo-infection ou rcidive

adapter si pathologie
ftale
adapter si pathologie
ftale
adapter si pathologie
ftale
adapter si survenue
e
durant 3 trimestre de
grossesse

MALADIES INFECTIEUSES APPARUES/CONSTATEES

HAS/Service des recommandations professionnelles/Mise jour Mai 2016


31

Suivi et orientation des femmes enceintes en fonction des situations risque identifies

Infection parvovirus B19

Varicelle/ zona

Hpatite B aigu
Hpatite virale A, C, D ou E
Tuberculose
Infection VIH
Syphilis
Grippe

B
B
B
B
B
A1

Listriose
Paludisme
Chikungunya
Maladie priodontale

B
B
B
A

adapter si pathologie
ftale
adapter si pathologie
ftale
adapter
adapter
adapter
adapter
adapter
adapter en fonction du
terme et des
rpercussions maternoftales
adapter
adapter
adapter
Unit dobsttrique

FACTEURS DE RISQUE CHIRURGICAUX


Laparotomie en cours de grossesse

A2

adapter

A2
A2

adapter

A2
B

Unit dobsttrique

FACTEURS DE RISQUE GYNECOLOGIQUES


Cancer du col
Fibrome(s) utrin(s) (prvia et/ou volumineux et/ou symptomatique et/ou
endocavitaire)
Kyste ovarien
Cancer du sein

HAS/Service des recommandations professionnelles/Mise jour Mai 2016


32

adapter

adapter

Suivi et orientation des femmes enceintes en fonction des situations risque identifies

A1
A2

Unit dobsttrique
adapter

Traitement de l'infertilit (> 1 an)


Datation incertaine dune grossesse de dcouverte tardive

A1
A2

Unit dobsttrique

Oligoamnios (< 37 SA)


Hydramnios
Pr-clampsie, pr-clampsie suppose, syndrome HELLP
Amniocentse/ponction des villosits choriales

B
B
B
A2

adapter

Rduction embryonnaire
Pertes de sang persistantes
- avant 16 SA
- aprs 16 SA
Hmorragies fto-maternelles
Hmatome rtroplacentaire
Bance cervicale

Infections vaginales
Vaginoses bactriennes

FACTEURS DE RISQUE OBSTETRICAUX

A2
A2
B
B
B

HAS/Service des recommandations professionnelles/Mise jour Mai 2016


33

Unit dobsttrique

adapter
adapter
adapter en fonction de
la pathologie concerne
et du rsultat du
prlvement
adapter
Unit dobsttrique
adapter
adapter
adapter
adapter en fonction du
terme atteint
(cf. protocoles de
rseaux entre 36 et
37SA)

Suivi et orientation des femmes enceintes en fonction des situations risque identifies

Menace daccouchement prmatur

Grossesse gmellaire
- bichoriale
- monochoriale
Grossesse triple

A2
B
B

Incompatibilit fto-maternelle (rythrocytaire et plaquettaire)


Diagnostic prnatal/suspicion de malformation ou de pathologie
congnitale

B
A2

Retard de croissance ftale


Mort ftale in utero
Anomalies de localisation du placenta
Placenta bas insr avec mtrorragies, placenta ou vaisseaux
prvia aprs 32 SA
Grande multipare (suprieur 5)

B
B
B
B
A1

HAS/Service des recommandations professionnelles/Mise jour Mai 2016


34

adapter en fonction du
terme atteint
(cf. protocoles de
rseaux entre 36 et
37SA)
Unit dobsttrique
adapter
adapter
adapter
adapter en fonction de
la pathologie et du
rsultat
adapter
adapter
adapter
adapter en fonction du
terme atteint
Unit dobsttrique

Suivi et orientation des femmes enceintes en fonction des situations risque identifies

Consultation du 9e mois (et/ou jusqu laccouchement)


Situations risque
Suivi
FACTEURS DE RISQUE OBSTETRICAUX

Structure

Grossesse non suivie

Unit dobsttrique

Dpassement de terme
Macrosomie
Prsentation non cphalique terme
Suspicion de dystocie

B
A2
B
B

adapter
adapter
adapter
adapter

HAS/Service des recommandations professionnelles/Mise jour Mai 2016


35

Suivi et orientation des femmes enceintes en fonction des situations risque identifies

Participants
Les agences, socits savantes et associations professionnelles suivantes
ont t sollicites pour llaboration de ces recommandations :
Agence de la biomdecine
Association des pidmiologistes de langue franaise
Association des utilisateurs du dossier informatis en prinatalogie, obsttrique et gyncologie
Association nationale des puricultrices diplmes dtat
Association nationale des sages-femmes librales
Association nationale des sages-femmes territoriales
Club de priftologie
Collge franais dchographie ftale
Collge national des gnralistes enseignants
Collge national des gyncologues et obsttriciens franais
Collge national des sages-femmes
Conseil national de lordre des sages-femmes
Fdration des gyncologues et obsttriciens de langue franaise
Fdration nationale des collges de gyncologie mdicale
Fdration nationale des pdiatres nonatologistes
Groupe de pdiatrie gnrale de la Socit franaise de pdiatrie
Socit de formation thrapeutique du gnraliste
Socit de ranimation de langue franaise
Socit franaise danesthsie et de ranimation
Socit franaise de biologie clinique
Socit franaise de documentation et de recherche en mdecine gnrale
Socit franaise de gyncologie
Socit franaise de mdecine gnrale
Socit franaise de mdecine interne
Socit franaise de mdecine prinatale
Socit franaise de nonatalogie
Socit franaise de pdiatrie
Socit franaise de radiologie et dimagerie mdicale
Socit franaise de sant publique
Socit nationale de gyncologie et dobsttrique de France
Syndicat national de lunion des chographistes
Syndicat national des gyncologues et obsttriciens de France
Union nationale des syndicats de sages-femmes franaises

Comit technique prinatalit de la HAS


r

P Catherine Adamsbaum, radiologue, Paris


me
M Elisabeth Bailleux, sage-femme cadre
suprieur, Lille
me
M Christine Blanchot, sage-femme
coordinatrice, Chartres
r
D Grard Boutet, gyncologue mdical, La
Rochelle
r
P Michel Collet, gyncologue obsttricien, Brest
me
M Anne-Marie Curat, sage-femme, Foix
r
D Isabelle de Beco, mdecin gnraliste, Paris
r
D Philippe Edelman, gyncologue, Paris
r
D Sylvie Gillier Poirier, mdecin gnraliste,
Saint-Sbastien-sur-Loire

D Franois Goffinet, gyncologue-obsttricien,


Paris
r
P Pierre-Henri Jarreau, pdiatre nonatologiste,
Paris
r
P Pierre Lequien, nonatologiste, Lille
r
P Philippe Letellier, mdecin interniste, Caen
r
D Brigitte Lerendu, mdecin de sant publique,
Mcon
r
D Michel Levque, mdecin gnraliste, Thann
me
M Flore Marquis-Diers, reprsentante
associative, Paris
r
P Alexandre Mignon, anesthsiste-ranimateur,
Paris
me
M Frdrique Teurnier, sage-femme, Paris.

HAS/Service des recommandations professionnelles/Mise jour Mai 2016


36

Suivi et orientation des femmes enceintes en fonction des situations risque identifies

Groupe de travail
r

P Claude dErcole, gyncologue-obsttricien, Marseille - prsident du groupe de travail


r
D Karine Astruc, mdecin de sant publique, Dijon - charge de projet
r
D Raha Shojai, gyncologue-obsttricien, Marseille - charg de projet
me
M Karine Petitprez, chef de projet, HAS, Saint-Denis La Plaine
me

M Vronique Bitouz, psychologue, Lille


me
M Batrice Blondel, pidmiologiste, Villejuif
r
D Philippe Boisselier, gyncologue-obsttricien,
Poitiers
r
D Bernard Branger, mdecin coordinateur,
Nantes
me
M Catherine Chassigneux, sage-femme, Voiron
r
P Bruno Carbonne, gyncologue-obsttricien,
Paris
r
P
Bruno Langer, gyncologue-obsttricien,
Strasbourg
me
M Jacqueline Lavillonire, sage-femme, Valsles-Bains
r
D Yves Lequeux, mdecin gnraliste, SaintPre-en-Retz

D
Marie-Jose
Kubler-Lvque,
mdecin
gnraliste, Thann
r
D Philippe Mussat, pdiatre, Paris
r
D
Denis Ortega, mdecin anesthsisteranimateur, Marseille
me
M Elisabeth Paganelli, gyncologue mdicale,
Tours
r
P Francis Puech, gyncologue obsttricien, Lille
me
M Vronique Tessier, sage-femme, Paris
r
P
ric Verspyck, gyncologue-obsttricien,
Rouen
r
D Norbert Winer, gyncologue-obsttricien,
Nantes

HAS/Service des recommandations professionnelles/Mise jour Mai 2016


37

Suivi et orientation des femmes enceintes en fonction des situations risque identifies

Groupe de lecture
r

D Corinne Alberti, pidmiologiste, Paris


r
D Jacques Bargier, mdecin gnraliste, Mouries
r
D Cline Baron, mdecin gnraliste, Angers
me
M Catherine Bertevas, sage-femme, Brest
r
P Georges Boog, gyncologue-obsttricien,
Nantes
lle
M Ccile Bosher, pdiatre, Nantes
r
P
Lon
Boubli,
gyncologue-obsttricien,
Marseille
r
P
Pierre Boulot, gyncologue-obsttricien,
Montpellier
Dr Yann Bourgeuil, directeur de recherche, Paris
r
D Sylvie Brailly-Tabard, biologiste mdicale,
Le Kremlin-Bictre
me
M
Claudine Burban, sage-femme cadre
suprieur, Nantes
r
D Henri Cohen, gyncologue-obsttricien, Paris
me
M Marianne Corbillon-Soubeiran, sage-femme,
Amiens
r
D France de Moegen, mdecin territorial, Noisyle-grand
r
D Annette Delabar, mdecin gnraliste, vry
me
M Claude Doyen, sage-femme, Strasbourg
r
D Rmy Durand, mdecin gnraliste, Corgoloin
me
M Hlne Fosse, cadre sage-femme, Tarbes
me
M Hlne Goninet, sage-femme, Aubenas
r
D Hlne Grandjean, directeur de recherche
pidmiologiste, Paris
r
D Liliane Grangeot-Keros, virologue, Clamart
r
D Georges Haddad, mdecin chographiste,
La Chausse-Saint-Victor
r
D
Gluda
Hatem-Gantler,
gyncologueobsttricien, Saint-Mand
me
M
Jacqueline
Huillier,
sage-femme
chographiste, Grenoble
r
D Monique Husson, mdecin gnraliste,
Marseille
r
D Jacques Lagarde, mdecin gnraliste, LIsle
Jourdain
lle
M Ma Le Du, sage-femme, Sabl-sur-Sarthe
me
M
Camille Le Ray, gyncologue-obsttricien
Montral, Canada
me
M
Ccile Lebcel, sage-femme librale,
Lagrasse
me
M Marielle Legentil, sage-femme, Dole
me
M
Vronique Martinez, cadre sage-femme,
Toulouse
r
D Antoine Mensier, gyncologue-obsttricien,
Saint Herblain
me
M Madeleine Moyroud, sage-femme, Roanne
me
M
Franoise Nguyen, directrice sage-femme,
Poissy
r
P
Isral Nisand, gyncologue-obsttricien,
Strasbourg
r
D Isabelle Pagniez, gyncologue mdicale, Lille
r
D Maryse Palot, anesthsiste-ranimateur, Reims
r
D
Olivier Parant, gyncologue-obsttricien,
Toulouse

D Juliana Patkai, pdiatre, Paris


r
D Gilles Pennehouat, gyncologue-obsttricien,
Chambry
r
D Michael Persch, gyncologue-obsttricien,
Cagnes-sur-Mer
me
M
Laurence Platel, sage-femme, SaintSbastien-sur-Loire
r
P Patrice Poulain, gyncologue-obsttricien,
Rennes
r
D Pascale Roblin, mdecin gnraliste, Marseille
r
D Mathias Rossignol, anesthsiste-ranimateur,
Paris
r
P Paul Sagot, gyncologue-obsttricien, Dijon
r
D
Stphane
Saint-Lger,
gyncologueobsttricien, Aulnay-sous-Bois
r
D Philippe Thulliez, mdecin biologiste, Paris

HAS/Service des recommandations professionnelles/Mise jour Mai 2016


38

Suivi et orientation des femmes enceintes en fonction des situations risque identifies

Fiche descriptive de ltude


TITRE Suivi et orientation des femme enceintes en fonction
des situations risque identifies

Mthode de travail

Objectif(s)

Professionnel(s)
concern(s)

Recommandations pour la pratique clinique


Aider au suivi de la grossesse normale et amliorer lidentification des
situations risque de complications maternelles, obsttricales et
ftales (hors accouchement) pouvant potentiellement compliquer la
grossesse afin den adapter si besoin le suivi
Ensemble des professionnels impliqus en prinatalit qui exercent,
selon les possibilits locales, dans un rseau de prinatalit ou dans le
cadre dune collaboration ville-hpital, notamment les sages-femmes,
les mdecins gnralistes, les gyncologues mdicaux, les
gyncologues-obsttriciens, les anesthsistes-ranimateurs, les
pdiatres nonatologistes et les chographistes qui pratiquent des
chographies obsttricales
Collge national des gyncologues-obsttriciens franais, Socit

Demandeur franaise de mdecine prinatale, Collge national des sages-femmes


Promoteur
Financement

Pilotage du projet

Participants
Recherche
documentaire
Auteurs
de largumentaire

Validation
Autres formats

et Collectif interassociatif autour de la naissance


Haute Autorit de sant (service des recommandations
professionnelles)
Fonds publics
Coordination : Mme Karine Petitprez, chef de projet, M Frdric De Bels,
adjoint au chef de service, service des recommandations
professionnelles de la HAS (chef de service : Dr Patrice Dosquet)
Secrtariat : Mlle Laetitia Cavalire
Recherche documentaire : M Aurlien Dancoisne, avec laide de
Mme Laurence Frigre, service de documentation de la HAS (chef de
service : Mme Frdrique Pags)
Socits savantes, comit technique prinatalit, groupe de travail
(prsident : Pr Claude dErcole, gyncologue-obsttricien, Marseille),
groupe de lecture : cf. liste des participants
De janvier 1995 novembre 2005 (mise jour jusquen mai 2007)
Dr Karine Astruc, mdecin dhygine hospitalire, Dijon - charge de
projet
Dr Raha Shojai, gyncologue-obsttricien, Marseille - charg de projet
Mme Karine Petitprez, chef de projet, HAS
Avis de la Commission Evaluation des stratgies de sant de la HAS
en mars 2007
Validation par le Collge de la HAS en mai 2007
Synthse et argumentaire disponibles sur www.has-sante.fr

HAS/Service des recommandations professionnelles/ Mise jour Mai 2016


39

ISBN :

Suivi et orientation des femmes enceintes en fonction des situations risque identifies

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Mise
Toutesdes
les recommandations
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sont tlchargeables
sur jour Mai 2016
40
www.has-sante.fr