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College Universitai re

des Enseignants
de Nephrologie

DOSSIERS

-DCEM

Dany Anglicheau

NEPHROLOGIE
dossiers originaux, annales
et dossiers transversaux
corriges et commentes

iconographie
et grilles de correction

Collection d/rigee par Richard Delarue et Jean-Sebastien Hulot

NEPHROLOGIE
Dr Dany Anglicheau
Service de Transplantation Renale et de Soins

Intensifs,

Hopital Necker, Paris

Sous I'egide du College Universitaire des Enseignants


de Nephrologie, represente par
le Pr

Bruno MOULIN,

Service de Nephrologie, Hopital


et le Pr

Marie-Noelle

Civil,

Strasbourg

Peraldi,

Service de Nephrologie, Hopital Saint-Louis, Paris

REMERCIEMENTS

Les dossiers ont ere rediges

avec

1'Examen Classant National. En


a ere

pris

dossiers.

en compte dans

Ces

la

volonte de preparer au mieux a

parficulier, le souhait

redaction d'un

et attentive

specialites concernees. C'est

par des collegues

le

dossier

de chirurgie digestive

et Patrick

amis des

d'hypertensiologie. Enfin et surtout,

Goasguen

(Paris)

Rossignol (Paris) pour


je

ma femme,

remercie

Docteur Aurelie Hummel, non seulement pour avoir

relu,

ameliore I'ensemble de cet ouvrage mais aussi pour tout

Ce

et

done I'occasion pour moi de remercier

leur aide et leur disponibilite les Docteurs Fabrice Prunier

les dossiers
le

transversalite

nombre important de

(Angers) pour les dossiers de cardiologie, Nicolas

pour

de

dossiers transversaux n'auraient pas ete complets sans

une relecture rigoureuse

pour

la

fascicule, je I'espere, constituera un outil efficace

corrige et

le reste.

pour

les etu-

diants preparant I'Examen Classant National ou souhaitant simple-

ment evaluer

leurs

connaissances en nephrologie.

Dr Dany Anglicheau
Hopiral Necker, Paris

DANGER

ISBN 2-7298-1936-3

0 Ellipses Edition
32, rue Bargue,
Ijs

et

Code de

la

(7),
.

PHOT0COP1UAGE

TUELEUVflE

Marketing SA. 20()5


Paris cedex 15

75740

propriclc intcllcclucllc n'aulorisanl,

3" a), d'une pan. que les

..

MM

Icnncs dc Panicle L.

22-5.2

copies ou reproductions strictcmcnl rescrvecs a 1'usa^e

non destinees a une utilisation collective , et d'autrc pan. que


eounes citations dans un hut d'exentple el d'illustralion. m loute
representation ou reproduction integrate ou partielle faite sans le consenleinent de
auleur ou de ses ayants droit ou ayanls cause est illieite (art. L. 22-4).
Celt* representation ou reproduction, par quelque proce'de que ce soil constituent!
une contrera s on sanclionnee p;ir les anicles L 335-2 el suivanls du Code de la proprtviS

les

du copiste

analyses

el

et les

priete intcllecluclle.

www.editions-ellipses.fr

PREFACE

Ce

de cas cliniques redige par

livre

nomme

en complement du

livre

les editions Ellipses. La resolution

le

Dr Anglicheau vient a point

de nephrologie du

CUEN

de cas

devenue

cliniques est

edite par

forme

la

devaluation principale des examens du deuxieme cycle


I'Examen Classant National. La nephrologie
sitanf

est

de

une discipline neces-

une formation medicale etendue, au carrefour de diverses

specialites

comme

encore

maladies infectieuses. Cet aspect

les

la

cardiologie,

diabetologie,

la

la

reanimation ou

interniste

de notre

pline se prete particulierement a la transversa lite, exercice


reussit

et

que

avec particulierement de perspicacite. Dans ce

I'etudianf trouvera

32 cas

disci-

I'auteur

recueil,

cliniques qui I'ameneront a approfondir

I'ensemble des questions de nephrologie. Ces cas sont judicieuse-

ment choisis
reference du

pagnant

les

comprendre

adaptes a

et

CUEN.

au programme

livre

annees

de cas
et nul

d'une precieuse aide pour

du

de

et

de

biologique

cliniques reste souvent d'actualite

doute par exemple, que

sur les troubles hydro-electrolytiques seront

Les enseignants

livre

futur interne

cheminement du diagnostic clinique

plusieurs

au

et

commentaires physiopothologiques accom-

reponses permettent egalement au


le

en nephrologie. Un

pendant

Les

la fois

les

exercices

encore pour longtemps

le futur interne.

CUEN

manuel ne peuvent que se

qui ont participe a la relecture


feliciter

de

de ce

cette initiative, rejoignant

I'approche de I'enseignement par problemes qui est devenue une


strategie

pedagogique hautement efficace pour

les etudiants et

particulierement prisee des enseignants.

Pr
Pr

Bruno MOULIN

Marie-Noelle Peraldi
College Universitaire

des Enseignants de

AVANT-PROPOS

La reussite a 1'Examen Classant National du

medicales

est le resultat

de connaissances theoriques

solides associees a un

entramement

de

dossiers du

la collection les

double

second cycle des etudes


pratiques

et

regulier a I'epreuve. Les

DCEM

ouvrages

cherchent a concilier ce

objectif.

Les groupes d'auteurs, specialistes

dans

d'hospitalo-universitaires confirmes et

leur discipline, se

de jeunes

composent

praticiens. Les dos-

siers

associent cas cliniques originaux et dossiers d'annales. Les dos-

siers

originaux regroupent I'ensemble des questions de

tout

en introduisant des dossiers transversaux, dans

veau programme. Une correction avec un bareme

chaque dossier permet une auto-evaluation


en outre ete selectionnes dans

pour

leur caractere classique

les sujets

ou

sur

efficace.

la specialite

I'esprit

100

du nou-

points pour

Des dossiers ont

d'annales poses a I'lnternat

recurrent,

ou bien parce

qu'ils font

appel a des notions plus inhabituelles. Pour chacun, une proposition

de correction

et

de bareme vous permet de vous mettre dans

les

conditions de I'examen.

Enfin,

chaque dossier

est

complete par un commentaire des auteurs

courte mise au point, rappel de cours, notion scientifique nouvelle

avec d'eventuelles references bibliographiques, ou simple commentaire sur les

pieges

et

embuches du

dossier,

vous permettront de com-

pleter vos connaissances sur le sujet propose.

Bonne

reussite

a tous.

PROGRAMME

MODULE

2 - DE LA CONCEPTION A LA NAISSANCE

Question 16

Grossesse normale. Besoins

d'une

Question

MODULE

femme

de

Principales complications

nutritionnels

enceinte
la

grossesse

5 - VIEILLISSEMENT

Question 54

Vieillissement normal.

Donnees epidemiologiques

et sociologiques. Prevention

du vieillissement

pathologique

Question 59

MODULE

La personne agee malade particularites


semiologiques, psychologiques et therapeutiques

7 - SANTE ET ENVIRONNEMENT

Question 93

Infections urinaires

de

MALADIES TRANSMISSIBLES
de

I'adulte et

I'enfant

Leucocyturie

MODULE 8 - IMMUNOPATHOLOCIE REACTION INFLAMMATOIRE


Question 117:

Lupus erythemateux dissemine. Syndrome


des anti-phospholipides

Question 127

Transplantation d'organes

MODULE 9 - ATHERO SCLEROSE HYPERTENSION THROMBOSE


-

Question 130:

Hypertension

Question 134

Nephropathie vasculaire

de

arterielle

I'adulte

MODULE 10 - CANCEROLOGIE ONCHOHEMATOLOCIE


-

66

Question

MODULE

11 -

Question

76

multiple

des os

SYNTHESE CLINIQUE ET THERAPEUTIQUE


:

Question 181

Question 218

Question 219

Myelome

Prescription et surveillance des diuretiques


latrogenie. Diagnostic et prevention

Syndrome pre-eclamptique
Troubles de

I'equilibre

acido-basique et desordres

hydro-electrolytique

Question 233
Question 252
Question 253

Question 259
Question 264
Question 277

Diabete Sucre de type

Insuffisance renale aigue

2 de I'enfant et de I'adulte

- Anurie

Insuffisance renale chronique

Lithiase urinaire

Nephropathie glomerulaire
Polykystose renale

Question 310:

Elevation de

Question 315:

Hematurie

Question 319:

Hypercalcemie

Question 323

CEdemes des membres

Question 328

et

la

Proteinuric et
et

chez

creatininemie

inferieurs

syndrome nephrotique chez

I'adulte

I'enfant

TABLE DES MATIERES

Dossier

%
S
\
\
\

Dossier 3

Dossier 4
Dossier 5
Dossier 6

21

29
7

45
53

Dossier 12

\
\
\
\
\
\

109

Dossier 13

117

Dossier 7

Dossier

Dossier 9

Dossier 10
Dossier

Dossier 14

Dossier 15
Dossier

Dossier 17

Dossier

Dossier 19
Dossier 20
Dossier 21
Dossier 22
Dossier 23
Dossier 24
Dossier 25

Dossier 26
Dossier 27

\
\
\
\
\
\
\
\
\
\
\
%
S
%

63
71

79

89
99

127
135
141

147
1

55

159
->

167

177
__

185
193

201
21

217

_225

Dossier 28
Dossier 29

Dossier 30
Dossier 31
Dossier 32
Dossier 33
Concours region

Dossier 34

sue/

\
\
\
%
\
\

231

239
247
255
261

269

-2001

277

Concours region nord-2000

Dossier 35

283

Concours region nord-2002

Dossier 36

Examen C/ossant Nofiono/-2004

289

M.

72

B.,

ans, est hospitalise en urgence pour confusion mentale.

Ses

antecedents sont marques par un infarctus du myocarde anlerieur

etendu en

avril

1998, un cedeme aigu du

septembre 1998, une

de

un diabete

comprend

type

AC/FA

poumon en mai

et

en

paroxystique en septembre 1998

el

connu depuis 10 ans. Son traitemenl habituel

II

25 mg/j, amiodarone
(PREVISCAN)
cp/j, gliben-

hydrochlorothiazide (ESIDREX)

(CORDARONE)

lcp/j, fluindione

clamide (DAONIL)

cp

x 3/j, regime diabetique et sans

sel.

Son

dernier bilan biologique montrail une fonction renale normale.

Depuis

semaine,

est

apparue progressivement une disorientation

temporo-spatiale puis un syndrome confusionnel associe a des troubles

de

I'equilibre et

tion solide, les

des vomissements rendant impossible toute alimenta-

apports hydriques etant maintenus. L'examen clinique d

I'arrivee retrouve un patient desoriente

(-4

kg),

une pression

arterielle

mais calme, un poids d

98/62 mmHg

cardiaque d 90/min en position couchee,

82/35 mmHg
debout, un
et

des

pli

bruits

et

et

et

64

kg

une frequence

une pression

arterielle

une frequence cardiaque d 115/min en position

cutane

du coeur

net,

une auscultation cardio-pulmonaire normale

reguliers.

Examens complementaires sanguins

Sodium

115 mmol/l

Potassium

3,8 mmol/l

Bicarbonates

34 mmol/l

Chlore

74 mmol/l

Protides

84

Glucose

2,4 mmol/l

Uree

30 mmol/l

Creatinine

Hemoglobine

16 g/dl

Leucocytes

9,5 G/l

Plaquettes

200 G/l

Uricemie

750

pH

746

P0 2

84

pC0 2

45 mmHg

Sa0 2

97%

Urines

g/l

80

fimol/l

|Xmol/l

mmHg

Sodium

5 mmol/l

Potassium

15 mmol/l

Uree

600 mmol/l

Chlore

5 mmol/l

Bandelette

densite

Proteines

La radiographie

de thorax

020
0

est

nitrites

glucose

normale

ainsi

leucocytes

cetone +

que I'echographie

renale.

Quels sont

signes cliniques permettant de caracteriser

les

I'etat

d'hydrafation extracellulaire du patient ?

Caracterisez

Quelle

I'etat

d'hydrafation intracellulaire du patient.

est la nature

Comment

de

I'insuffisance renale ? Justifiez votre reponse.

expliquez-vous I'hyponatremie

Quels traitements proposez-vous pour prendre en charge I'ensemble


des anomalies decrites dans cette observation
grandes lignes

Quel risque

Donnez-en

et la surveillance.

fait

courir la correction

de I'hyponatremie

Quelles pre-

cautions prenez-vous ?

Comment

les

aurait-on pu eviter cette complication metabolique ?

GRILLE DE CORRECTION
Question

9 points

Quels sont

les

signes cliniques permettant de caracteriser I'etat

d'hydratation extracellulaire du patient

II

existe

dont

une deshydratation extracellulaire

les signes cliniques

..

,.,

evocateurs sont

o hypotension artenelle avec hypotension ortho statique

...1

point

point

point

point

o tochycordi

Caracterisez

I'etat

d'hydratation intracellulaire du patient.

10 points
II

existe

une hyperhydratation

accompagnee de

intracellulaire

signes cliniques non specifiques

o syndrom confusionn!
o vomisscmcnts

Question 3

Quelle

est la nature

II

s'agit

taille

de

I'insuffisance renale ? Justifiez votre reponse.

d'une insuffisance renale

des reins normale

o contexte de deshydratation

extracellulaire

point

point

point

evoquee par I'hyperprotidemie


o uree U/P > 10

o rapport Na/K

urinaire

<

Comment expliquez-vous

L'hyponatremie est

Le tableau est

les

le
II

I'hyponatremie

liee

aggrave par

vomissements riches en chlore

regime sans

sel

conduit a une baisse de

qui

va stimuler

la

la

point

...1

point

...1

point

volemie qui va stimuler

sensation de soif

Quels traitements proposez-vous pour pn

32

points

en charge I'ensemble

des anomalies decrites dans ceffe


grandes lignes

Donnez-en

et la surveillance.

Hospitalisation en urgence

2 points

Urgence therapeutique en raison des troubles


neurologiques et de I'hypotension arterielle

LI

les

Mise en condition
repos au

lit

points

..2

point

tant qu'il existe une hypotention orthostatique,

pose d'une voie veineuse peripherique, mise a jeun


en raison des risques de fausse route
Traitement en urgence de I'hypoglycemie

arret

duDAONIL*

%2

30

2 points

ampoules IVD puis resucrage

per os des que possible

2 points

surveillance des glycemies capillaires apres resucrage

Traitement etiologique des troubles hydro-electrolytiques

arret

et

de I'ESIDREX

3 points

regime normosode

lors

de

la

reprise

de I'alimentation

Correction du deficit sode et chlore

remplissage vasculaire

par

500

point

ml de solute colloYde en raison de I'hypotension

o deficit

sode (mmol) = (0,6 x poids normal x 140)

5 points
1

sode peut

etre evalue

par

la

formule suivante

{0,6 x poids actuel x natremie observee)

- (0,6

x 68 x 115) = 5 376 - 4

correction de

o exemple

la

g/l

(0,6 x

64 x 140)

692 = 684 mmol correspondent

684/17 ~ 40,2 grammes de NaCI

sale isotonique a

initial

le deficit

2 points

a*

soit

4,3

litres

de

solute

de NaCI.

moitie du deficit dans les

solute sale isotonique (9

24 premieres heures

%o)
2 points

2,5 1/24 heures


Surveillance clinique

frequence cardiaque, pression

point

arterielle, diurese, conscience,

etat d'hydratation (pli cutane, hypotension orthostatique,

signes de surcharge), poids quotidien, glycemies capillaires

apres resucrage puis systematiques

Surveillance biologique

.......... ......................... .......

natremie

toutes les 8 heures initialement

Creatinine, potassium, uree, glycemie,

adaptation des apports en eau selon devolution de

ionogramme

de

la

point

3 points
2 points

lors

point

urinaire

reprise

de I'alimentation

la

natremie,

Quel
12 points

risque

fait

courir la correction

de I'hyponatremie

Quelles pre-

cautions prenez-vous ?

Une

correction trop rapide de I'hyponatremie

fait

courir le risque

de myelinolyse centropontine

5 points

d'autant plus eleve que I'hyponatremie est ancienne


et

que

correction est rapide

la

La prevention repose sur

la correction

progressive de I'hyponatremie

3 points

o maximum 0,5 mmol/l/h


o

possibility

pendant

de

de remonter

les

la

point

natremie de 2 mmol/l/heure

3 premieres heures en cas de signes neurologiques

gravite et d'installation aigue" de I'hyponatremie

rapprochee de

la surveillance biologique

(toutes les 8 heures

Comment

la

natremie

au debut)

aurair-on pu eviter

3 points

[ion

metabolique

9 points
La prevention aurait repose sur

ne pas restreindre

les

apports

a moins de 2 g/jour de NaCI

3 points

une surveillance biologique reguliere

dans

les

populations a risque (sujets ages +++)

le conseil

3 points

d'arreter temporairement la prise du diuretique

en cas de cause de deshydratation surajoufee


(vomissements, diarrhees)

3 points

COMMENTAIRES
Les diuretiques de I'onse, qui induisent une diurese hypotonique (6 g/l de NoCI), ne conduisent pas
a

une

telle

hyponatremie. Puisqu'ils induisent une diurese comportont plus d'eou que de

meme

peuvent

efre utilises

dans

sel , its

traitement de ce type d'hyponotremie, 6 condition d'associer a

le

de diuretiques de I'onse une compensation des pertes sodees.

la prise

En cos de deshydrotation extracelluloire,

sode par

la

formule suivonte

comme dans

ce cos clinique, on peut colculer

le

deficit

Calcul du deficit sode

sode (mmol) - (0,6

Deficit

x poids

normal

140)

(0,6 x poids octuel x notremie actuelle)

Dans noire exemple


sode = (0,6 x 64 x 140) - (0,6 x 68 x 115) = 5 376

Deficit

684/17

40,2

692

684 mmol

Devont toute hyponatremie avec hypo-osmolalife plasmatique,


('appreciation clinique de I'etat du

volume

il

fout raisonner en fonction de

extracelluloire. L'orbre decisionnel rappelle la conduite

a tenir.

Hyponatremie

Calculer I'osmolalite plasmatique

Normale

285

Augmented

Basse

<

mOsmol/kg

275 mOsmol/kg

Hyponatremie hypo-osmotique

>

300 mOsmol/kg

Hyponatremie hyper-osmotique

1
1

Perfusion
Evaluer

Hyper-protidemie

le

hyperosmolar

compartiment
Intoxication

extracelluloire

Hyper-triglyceridemie

Elevation tres ropide de I'uree

Diminue

DEC

HIC

Normal

Augmente

HIC pure

Hyper-hydratotion globale

Natriurese

r
<

10mmol/l

>

20 mmol/l
SIADH

Syndrome nephrotique

Hypothyroidie

Insuffisonce hepotocellulaire

Pertes digestives

Pertes renoles
Pertes cutonees

Ins.

surrenalienne

secteur

Insuffisance renale

Mme

Francoise M.,

60

ans, a une insuffisance renale chronique

decouverte recemment au cours de I'exploration d'une onemie. Dans


ses antecedents,

on note une cholecysleclomie pour

sesses normales et

la prise

calcul, trois gros-

en grandes quantiles d'anfalgiques depuis

une trentaine d'annees pour des cephalees

Ires

frequentes.

Mme

M.

n'a jamais souffert d'hypertension arterielle. La pression arterielle


actuelle est a

132/79 mmHg.

Une urographie

intraveineuse, realisee a I'age

cadre de I'exploration de douleurs abdominales,

de 18 ans dans
elait

normale.

le

Les

examens complementaires montrent

Examens complementaires sanguins


Sodium
Bicarbonales

138 mmol/l
18 mmol/l

67

Protides

Potassium

5,3 mmol/l

Chlore

104 mmol/l

490

g/l

Uree

25 mmol/l

Creatinine

Calcium

1.8

mmol/l

Phosphore

Hemoglobine

9,8 g/dl

Leucocytes

7,6

jXmol/1

2,5 mmol/l

VGM

78

fl

G/l

Urines

Sodium
Proteinuric

100 mmol/l

40 mmol/l

Potassium

0,3 g/jour

ECBU
Hematies4000/ml

Leucocytes

25000/ml

L'echographie de I'appareil urinaire retrouve deux

culture sterile

petits reins

contours irreguliers sans dilatation des voies excretrices.

aux

Quel

est le

type de nephropathie de cette patiente

reponse. Quelle en est

la

cause

la

plus

probable

? Justifiez votre

Citez les autres causes possibles de ce type de nephropathie.

piques sus

mer ce diagnostic.

Comment

prenez-vous en charge I'anemie de cette patiente ?

Quelles seront
stade

les autres

grandes lignes de votre traitement a ce

Redigez precisement votre prescription.

La patiente presente

deux mois plus

tard

une aggravation brutale de

I'insuffisance renale concomitante a une colique nephretique avec

hematurie macroscopique.

Quel

est le

renale

rV

le

plus probable en:

retrouve

de

calcul ?

}ue I'echographie

GRILLE DE CORRECTION
Question
15 points

Quel

est le type

de nephropathie de

reponse. Quelle en est

la

cause

la

cette patienfe ? Justifiez votre

plus

probable ?

devant I'association

d'une insuffisance renale chronique

de I'absence d'hypertension

d'une proteinuric de faible debit

de deux

_J

reins

de

petite faille,

arterielle
(1

g/24

h)

point

point

point

a contours irreguliers

Probable nephropathie chronique des analgesiques

points

...3

en raison

NC

et

de I'absence d'argument pour une autre cause

de nephropathie

o pas de

interstitielle

chronique

dilatation des cavites pyelocalicielles

o absence d'antecedent d'infection urinaire

point

Citez

les autres

causes possibles de ce type de nephropathie.

Nephropathies

interstitielles

par obstacle chronique

4 points

uropathies malformatives (reflux vesico-ureteral,

syndrome de jondion, mega-ureteres...)

lithiases

tuberculose, bilharziose

adenome

Nephropathies

et

cancer de prostate, vessie neurologique


interstitielles

medicamenteuses
4 points

et toxiques

plomb, cadmium

lithium,

ciclosporine, tacrolimus

herbes chinoises, intoxication aux cortinaires

nephropathie post-radique

Pyelonephrite chronique

Nephropathies

interstitielles

hypercalcemie chronique

hypokaliemie chronique

hyperoxalurie primitive

cystinose

Nephropathies

interstitielles

mCtODOIC^UGS

Nephropathies

2 points

interstitielles

hereditaires

2 points

non metoboliques

nephronophtise

maladie kystique de

nephropathie hyperuricemique familiale juvenile

drepanocytose

Enumerez

les

.2 points

granulomateuses

(sarcoi'dose, Sjogren)

points

**

la

medullaire

principaux signes radiologiques susceptibles de confir-

mer ce diagnostic.
Signes radiologiques d'orientation

reins pet

aux contours

avec amincissements localises de

ts

irreguliers

et

sequelles calcifiees de

points

points

la corticale

3 points

(encoches)

necroses papillaires

point

Comment

prenez-vous en

Un

bilan etiologique s'impose

(la

presence d'une microcytose fera particulierement

devanttoute arcmic

.3 points

...

rechercher une carence martiale associee)

examen

clinique

o recherche

d'exteriorisation

de sang

par I'interrogatoire

.1

o examen gynecologique

point

o toucher

point

rectal

examens biologiques
o

2 points

bilan martial

Fer serique, ferritinemie, coefficient de saturation

de

la

transferee

o en I'absence de carence martiale,

dosage des

NC

folates seriques et erythrocytaires

o electrophorese des proteines seriques

o CRP, fibrinogene
o

discuter en fonction des resultats

et

2 points

et

... 1

point

point

une consultation H / ICLUIUUtUUC

Le traitement comportera,

de facon sequentielle

puis,

si

si

possible

I'anemie persiste, ^introduction

de I'erythropoietine recombinante
o sous surveillance de
et

de

3 points

des carences associees

la correction

point

une fibroscopie

une coloscopie

et un traitement etiologique

reticulocytes

ceso-gastroduodenale

point

3 points

pression arterielle

numeration sanguine

la

objectif

la

depasser

atteindre un taux d'hemoglobine


1

de 12 g/dl, sans

d 2 g/dl d'amelioration de I'hemoglobine par mois

Quelles seront

les autres

grandes lignes de votre traitement a ce

sz precisement votre prescription.

Arret des analgesiques

3 points

Mesures hygienodietetiques

3 points

regime normocalorique, discretement hypoprotidique


(0,8-1 g/kg/j) en evitant route denutrition,
sel,

regime pauvre en potassium, eau de

pas de regime sans

VICHY 500

ml/j

Correction des troubles phosphocalciques

du phosphore pendant

3 points

correction de I'hyperphosphoremie par chelateur

correction

repas

les

point

point

de I'hypocalcemie par derive

1-a hydroxyle de

la

vitamine

et

carbonate de calcium

apres correction de I'hyperphosphoremie


Vaccination contre I'hepatite B en I'absence

d'immunite prealable

3 points

Li

Preservation du capital veineux

Eviction totale et definitive

3 points

de tout produit

nephrotoxique
Correction des facteurs de risque cardiovasculaires

Recherche

et traitement

point

Depistage d'une eventuelle tumeur urotheliale associee


(cytologie urinaire, echographie)

point

precoce des infections

urinaires eventuelles
_l

2 points

Information sur les traitements de suppleance


(dialyse et transplantation)
Prise

Psychotherapie de soutien

Adaptation de

la

posologie des medicaments

d elimination renale

Quel

est le diagnostic le plus

point

probable en sachant que lechographie

renale n'avait pas retrouve de calcul

Probable necrose papillaire

point

NC
NC

en charge a 100 %.

8 points

Le diagnostic sera confirme par

tamisage des urines

le

et I'analyse

anatomopathologique des debris

recueillis

En I'absence d'une insuffisance renale severe,

une urographie intraveineuse aurait retrouve une image


d'amputation d'une ou de plusieurs papilles,
des images en pince de crabe, en cocarde, et des calices

en massue.

point

point

La nephropathie interstitielle chronique des analgesiques est


la

nephropathie du

reflux,

moins classique,

mais se preterait bien a un dossier redacfionnel,

a I'internat,

associe"

que

ou non a de

I'iconographie.

L'exomen
fines.
laires

II

le

plus sensible pour en poser

confirmera

le

le

diagnostic est

le

scanner renal sans injection avec coupes

caractere bossele des reins et detectero les calcifications papillaires, sequel-

des necroses papillaires.

La nephropathie interstitielle chronique des analgesiques represente environ 2 6 3

d'insuffisance renale chronique en Europe.

des causes

Mme

56

M.,

ans, est hospilalisee en

trailement d'un

lymphome

hematologie pour debuter

malin non hodgkinien diagnostique recem-

ment devant I'apparition de grosses adenopathies


mediastinals

et retroperitoneales. Elle

comme

hypertension arterielle connue depuis plus de

hematologie,

la

450

calcemie a 2,3 mmol/l,

(J.mol/1, la

et la kaliemie

le

creatininemie

est

seul

20

superficielles,

antecedent une

ans.

I'arrivee

en

I'uricemie

70

la

phosphoremie a

|imol/l,

1,4

mmol/l

a 4,2 mmol/l.

La polychimiotherapie (cyclophosphamide, vincristine, doxorubicine,

prednisone) conduit a une

Une

glionnaires.
trois jours

tres

rapide amelioration des masses gan-

diminution du volume des urines s'installe

legues hematologues vous demandent voire


relrouve

deux

Voire

trices.

leolaires et
est

des

six

dans

les

qui suivent la chimiotherapie, raison pour laquelle vos col-

reins

de

examen

taille

avis.

L'echographie

normale sans dilatation des voies excre-

clinique relrouve

de

discrets

cedemes

quelques crepitants des deux bases. La pression

15/69

mmHg

et la

perimalarterielle

frequence cardiaque a 48/min. La diurese

dernieres heures est evaluee a

29

35

ml.

Examens complementaires sanguins


Sodium
Bicarbonates

136 mmol/l
16 mmol/l

62

Protides

g/l

Potassium

6,9 mmol/l

Chlore

92 mmol/l

Acide urique

370 nmol/l

Uree

24 mmol/l

Creatinine

500 nmol/l

Calcium

1,5

mmol/l

Phosphore

7 mmol/l

pH

pCQ 2

734
30 mmHg

Urines sur echantillons

110

SaQ 2

mmHg
98 %

Sodium

65 mmol/l

Potassium

Uree

90 mmol/l

Creatinine

30 mmol/l
1

120fimol/l

Comment

caracterisez-vous I'insuffisance renale ? Justih'ez votre

reponse.

Question 2

Quelle

est la

Quels en sont

Comment

cause
les

la plus

probable de cette insuffisance renale

mecanismes

expliquez-vous

les

anomalies phosphocalciques ?

Quel examen complementaire vous paraTt

Question 5

le

plus urgent ?

Decrivez I'ensemble de votre prise en charge therapeutique.

Quelles mesures preventives permettent d'eviter une


tion ?

telle

complica-

GRILLE DE CORRECTION
Question

15 points

Comment

caracterisez-vous I'insuffisance renale

? Justifiez votre

reponse.

II

s'agit

car

la

d'une insuffisance renale aigue'

la faille

des reins est

points

normale

creatininemie etait normale a I'arrivee

....

Organique

il

n'existe pas

le profil

26

points

a <

la natriurese est

le

rapport

le

rapport creatinine U/P est inferieur a

la fraction d'excretion

du sodium

[(65 x 500)/(136 x

120) = 0,21 = 21 %]

Quelle

point

point

point

Quels en sont

la

elevee

Na/K

cause

est la

La cause

points

urinaire est en faveur d'une atteinte

tubulaire organique

Question 2

point

d'argument pour une deshydratation

n'y a pas d'obstacle sur les voies excretrices

il

point

extracellulaire

les

la

urinaire est superieur

plus

plus

probable

20

est superieure d

probable de

mecanismes

cette insuffisance renale ?

est un

syndrome

contexte d'hemopathie avec forte masse tumorale

signes biologiques evocateurs

2 points

o hyperuricemie majeure

point

o hyperphosphoremie majeure

point

o insuffisance renale aigue oligo-anurique

point

o hyperkaliemie
Responsable d'une insuffisance renale aigue
8 points

et/ou de cristaux de phosphate de calcium

2 points

Comment

expliquez-vous

phosphocolciques

L'hyperphosphoremie majeure

du phosphore
liee

est liee

la

liberation

intracellulaire

liee

la liaison

du calcium

ou phosphor

A points

t a la precipitation

de cristaux phosphocalciques

Quel examen complementaire vous


Un electrocardiogramme
a

la

points

la lyse cellulaire

L'hypocalcemie est

paraTt

le

doit etre realise en urgence

recherche de signes d'hyperkaliemie

ce d'autant

que

la

plus urgent ?

patiente est bradycarde

10 points

points

Decrivez I'ensemble de votre prise en

Hospitalisation en reanimation

point

Urgence therapeutique en raison de I'hyperkaliemie

point

_l

Mise en condition

point

point

monitorage continu par cardioscope

voie veineuse peripherique

Traitement de I'hyperkaliemie en urgence

en attendant I'hemodialyse a debuter rapidement


apres pose d'un catheter veineux central

3 points

en presence de signes electriques de gravite et en I'absence

de traitement
1

points

<< !

digitalique

gluconate de calcium 10

a 2 ampoules IVL sous cardioscope

2 points

Bicarbonate de sodium IV
(par ex

* IMWtM

42 %o 100 ml/20 min en prenant garde

au risque de surcharge)

et/ou
(par

30

% et insuline

ex 300 ml/30
:

2 points

min + 30 Ul d'insuline rapide)

Traitement de I'hyperuricemie
(rasburicase
Utilisation

(par ex

APRES

= FASTURTEC)

de diuretiques de I'anse a

furosemide

LASILIX*

avoir verifie que

I'atteinte renale,

forte

500 mg

dose

IV sur 2 heures)

etat d'hydratation est normal.

Cette mesure est discutee. Elle ne

de

points

.2

change pas revolution

mais permet parfois de transformer

une insuffisance renale aigue oligurique en insuffisance


renale aigue a diurese conservee, facilitant ainsi
les prescriptions

medicales

et le confort

du

patient.

Prevention de I'ulcere de stress

Surveillance

clinique toutes les 3 heures (frequence cardiaque,

pression arterielle, diurese, temperature,


auscultation cardio-pulmonaire a la recherche

de signes

de surcharge)

point

point

point

biologique (ionogramme sanguin, uree, creatinine,


uricemie, calcemie phosphoremie,

et

electrocardiographique

LDH)

Quelles mesures

Hon

permettent d'eviter une

telle

complica-

La prevention repose sur

I'induction d'une diurese

abondante

points

2 points

o alcaline
(encore que ce point

soit discute selon les

drogues

prescrites)

o par hyper-hydratation

2 points

o avant de debuter

2 points

la

chimiotherapie

le

traitement preventif

la

surveillance biologique etroite

o de

la

creatininemie,

o de

la

calcemie

de I'hyperuricemie

de

la kaliemie,

points

2 points
de

la

phosphoremie

COMMENTATES
Le

syndrome de

adapte
la

lyse est

moins classique que

la

rhabdomyolyse

lors

de I'internat mais demeure bien

un dossier tronsversol. Sa prise en charge portage plusieurs points

rhabdomyolyse, en particulier en raison de

lo

commons

avec celle de

ropidite d'oggrovotion des complications

metabo-

liques (hyperkaliemic, acidose, hyperphosphoremie) qui necessitent un recours rapide a I'hemodialyse.

L'utilisation
Elle

de diuretiques en cas d'insuffisance renale aigue oligo-anurique demeure controversee.

n'ameliore pas

le

pronostic de I'insuffisonce renale et ne modifie pas

En revanche, une diurese conservee peut simplifier les prescriptions,

la

mortolite du malade.

notamment

lo

nutrition en auto-

risont des opports liquidiens plus elevfo.

ATTENTION
-

POINTS IMPORTANTS

Si la

!!!

perfusion de bicarbonate de sodium est justifiee en traitement preventif du syndrome

de lyse pour limifer

le

risque de precipitation intratubulaire d'acide urique, elle doit etre evi-

tee en troitement curatif puisqu'elle peut aggrover

de calcium
-

la

precipitation de cristaux de phosphate

Aujourd'hui, grace a

la

large utilisation de drogues hypo-uricemiontes, I'hyperuricemie

s'observe rarement. En son absence, l'utilisation de bicarbonates est reservee au traitement

de I'hyperkaliemie.

Le phosphore est I'anion introcellulaire le plus important.

II

est,

dans

la cellule,

essentiellement pre-

sent sous forme de phosphate a une concentration d'environ 100 mmol/l. Ceci explique pourquoi les

syndromes de

lyse

s'accompagnent d'une hyperphosphoremie rapide

et

majeure.

Monsieur

age de 45

X.,

ans, vous est adresse

sode d'hematurie macroscopique survenu

il

dans

les suites

d'un epi-

y a un mois. Ses antece-

dents personnels comportent une hypertension arterielle connue depuis

6 ans et traitee par ramipri (TRIATEC). So mere est decedee a age


de 42 ans d'une hemorragie intracerebral et son grand-pere maternel est mort d'uremie a age de 65 ans. Son cousin germain est egaI

lement

II

n'a

suivi

pas d'intoxication alcoolotabagique connue.

nique, vous
tion

par un collegue nephrologue.

decelez une pression

arterielle

a 172/98

I'examen

mmHg

couchee, une frequence cardiaque a 82/min, un poids a 72

une hepalomegalie a 3
Voire

examen

normalemenl.

travers

est strictement

de

doigt, un contact lombaire

normal par

cli-

en posikg,

gauche.

ailleurs. Le patient dil uriner

Examens complementaires sanguins


Sodium

138 mmol/l

23 mmol/l

Bicarbonates

68

Protides

4 2 mmol /I

Chlore

102 mmol/l

Glucose

4,8 mmol/l

Creatinine

2,2 mmol/l

Phosphore

13,8 g/dl

Leucocytes

Hemoglobine

36734"

TCA

Bandelette urinaire
-

330 Umol/I
1,2

mmol/l
6,8 G/l

280 G/l

Plaquettes

Sang

Potassium

12 mmol/l

Uree
Calcium

a/I

92%

Leucocytes

Protides

Nitrites -

Quelle

est votre

ce patient ?

hypothese diagnostique quant a

Justifiez votre

la

nephropathie de

reponse.

Vous jugez necessaire de

realiser

des examens supplementaires.

Lesquels ?

clairance de

Calculez

la

et Gault.

Qu'en concluez-vous

Quelles sont

les

la

demande

15 ans, risquent d'avoir

Vous

385

le

et

Que

de Cockcroft

grandes lignes de votre prise en charge

Votre patient vous

)istage.

creatinine selon la formule

lui

la

si

ses enfants Raphael,

meme

repondez-vous

maladie

et

s'il

0 ans

et

Clement,

y a un moyen de

revoyez en urgence 2 mois plus tard en raison d'une fievre a

d'une douleur lombaire gauche.

cette douleur a I'ebranlement

Des examens biologiques

Comment

CRP a 35

rein

faits

en

ville

I'examen, vous retrouvez

gauche,

137/90 mmHg.

pression arterielle est a

stable et une

du

A
II

la fievre est

n'y a pas

a 383. La

de marbrure.

retrouvaient une fonction renale

mg/l. Quel(s) diagnostic(s) evoquez-vous ?

I'etayez vous ?

Une hemoculture
votre prise en

revient positive

charge

a bacille gram

negatif.

Quelle

est

GRILLE DE CORRECTION
Question
17 points

Quelle

est votre

ce patient ?

hypothese

quant a

la

nephropathie de

reponse.

Justifiez votre

Probable polykystose hepatorenal

insuffisance renale

point

absence de proteinuric

point

antecedents familiaux d'uremie

point

sur un

point

point

autosomique dominante

(les

10 points

mode autosomique dominant

2 sexes a toutes

les

generations)

probable anevrisme intracranien chez

la

mere

(frequemment associe)

palpation d'un gros rein gauche

point

hepatomegalie

point

traduisant

la

presence probable de kystes hepatiques

Vous jugez necessaire de


13 points

et

realiser

des examens radiologiques.

pourquoi ?

Echographie renale

taille

recherche de kystes

recherche de complications intrakystiques

des reins

Echographie hepatique

exploration de

points

I'd

recherche de kystes

Angio-IRM cerebrale
d

la

la

.4 points

clairance de la creatinine selon la formule de Cockcroft.

Qu'en concluez-vous
La clairance de

recherche d'un anevrisme intracranien

Calculez

W points

.5 points

Elle est

done

la

creatinine est calculee a

inferieure

a 30 ml/min ce qui

une insuffisance renale severe

25 ml/min

5 points

definit

points

Quelles sont

grandes lignes de votre prise en charge

les

18 points

La prise en charge se limite d celle de I'insuffisance renale

chronique

de ses complications

et

Mesures hygienodietetiques

boissons libres

regime normocalorique, discretement hypoprotidique


(0,8

J
J
J

de

Equilibration

la

pression arterielle

Correction des facteurs de risque cardiovasculaires

Vaccination contre I'hepatite B en I'absence


1

Preservation du capital veineux


Eviction totale et definitive

de

tout produit

Recherche

2 points

et rraitement

precoce des infections

Information sur

les

traitements

Prise

en charge a 100

point

point

point

point

Envisager un eventuel reclassement professionnel

Psychotherapie de soutien
Surveillance reguliere clinique (pression arterielle)
t bioloc]iC|UG

de suppleance

(dialyse et transplantation)

J
J
J
J

points

2 points

unnoirGS vcntucllcs

regime moderement desode pour I'HTA (NaCI 6 g/j)

nephrotoxique

points

g/kg/j) en evitant toute denutrition

d immunite prealable

J
J

Adaptation de

la

posologie des medicaments

NC

a elimination renale

Votre patient vous

10 points

demande

15 ans, risquent d'avoir la


depistage.

Que

lui

si

ses enfants Raphael,

meme

repondez-vous

maladie

et

s'il

]0 ans
y a un

Clement,

moyen de

3 points

Oui
ses enfants ont un risque sur

deux

d'etre atteints par la maladie

2 points

Le depistage n'a pas d'interet a leur

et

partir

de I'age de 20 ans,

par

et surtout

la realisation

le

age

d'une creatininemie

d'une echographie renale

a renouveler une

fois a I'age

en cas de negativite

2 points

depistage passera

de 30 ans

point

2 points

Vous

385

revoyez en urgence 2 mois plus tard en raison d'une fievre a

le

et

d'une douleur lombaire gauche.

cette douleur a

I'ebranlementdu

rein

137/90 mmHg.

Des examens biologiques

faits

stable et une

CRP

35

Comment letayez vous

Deux diagnostics

I'examen, vous retrouvez

gauche,

pression arterielle est d

en

la fievre est

n'y

II

d 383. La

a pas de marbrure.

retrouvaient une fonction renale

ville

mg/l. Quel(s) diagnostic(s) evoquez-vous ?


?

sont d

evoquer en

priorite

devont ce tableau

clinique

Les

examens complementaires d

realiser sont

hemocultures avant toute antibiotherapie

3 points

ECBU
(recherche de kystes spontanement hyper-denses
signant une hemorragie recente)

echographie renale

3 points

(pour eliminer une dilatation des cavites excretrices)

Une hemoculture
votre prise en

revient positive d bacille

charge

gram

negatif.

est

Hospitalisation en nephrologie

(a

Antibiotherapie

Quelle

ayant une bonne penetration intrakystique

point
points

point

secondairement adaptee d I'antibiogramme


(fluoroquinolone, cotrimoxazole ou cephalosporine

de troisieme generation)

d dose eventuellement adaptee d

pour une duree minimale de deux semaines

la

fonction renale

2 points

Antalgiques
Antipyretique en cas de mauvaise tolerance de

point

point

point

lo fievre

Surveillance

clinique (temperature, pression arterielle, douleurs)

et biologique

(syndrome inflammatoire, leucocytose

creatininemie, hemoculture et

ECBU)

COMMENTAIRES
autosomique dominante est un des grands classiques de

La polykysfose renale

important d'en connaTtre

le

tableau clinique ef

I'internat.

De

les principales complications.

II

est done

plus, ce sujet se prete

bien a une question d'iconogropbie.

Ce dossier mentionne 1'association de

la

polykysfose renale autosomique dominante avec

nue d'occidenf vasculoire cerebral hemorragique. Ces accidents sont dus a des anevrysmes
niens retrouves dans 8
la

complication

le

(comme

plus grave de

ici)

la

polykystose renale autosomique dominante. La recherche d'un ane;

elle doit tre realisee

en cas d'antecedent

ou d'antecedent personnel evocateur.

Outre I'histoire familiale de nephropothie autosomique dominante,

phiques de diagnostic de

lo

il

existe des criteres echogra-

polykystose renale autosomique dominante.

lis

sont resumes dans

tableau suivonf.

Age

Age

Critere

<

Entre

>

et

echographique

Au moins 2 kystes renoux (uni ou bi-lateraux)

30 ans

30

Au moins 2 kystes dans cheque

60 ans

rein

Au moins 4 kystes dans chaque rein*

60 ans

les kystes solitaires uni

Pour memoire,

la

surve-

introcra-

des cas de polykystose. La rupture onevrysmale constitue indiscutablement

vrysme intracranien n'est cependant pas systematique


familial

la

ou bi-lateraux sont frequents

fj

cet age.

clairance de creatinine s'evalue grace a

=
(-"creatinine

(140

Age) x Poids

Creotininemie

Age en annees
Poids en kilogrammes

A = 1,23 chez I'homme

et 1,04 chez la

Creotininemie en jxmol/l

43

femme

la

formule de Cockcroft et Gault

le

Monsieur

D. est un patient

fisance renale.

II

age de 62

comme

ans.

commence par une

il

y a 15

serofibri-

associee a des

jours.

logique trouve alors une creatininemie d 145 ^mol/l

et

Un

bilan bio-

un syndrome

marquee par I'aggravation progressive

general puis par I'apparition de crachats hemoptoTques repe-

de

I'etat

tes

conduisant finalement 6 son hospitalisation.

insuf-

resolutive.

rhinite febrile

douleurs evoquanl une sinusite maxillaire

inflammatoire. L'evolulion est

pour

est hospitalise

antecedent une pleuresie

seul

neuse 10 ans auparavanl, spontanement

L'histoire actuelle

II

I'examen clinique

initial,

il

existe

general. La pression arterielle est a

372 C.

une

Ires nette alteration

150/95

mmHg

Le patient est en position demi-assise

et la

de

I'etat

temperature

dans son

lit,

poly-

pneique. L'examen pulmonaire objective des crepitants bilateraux


fus.

I'auscultation cardiaque,

L'examen abdominal
douloureuse.

On

il

n'y

a pas de

est normal. La pression

note quelques petits

diurese est conservee.

souffle

des

oedemes

ni

dif-

de galop.

sinus maxillaires est

peri-malleolaires. La

Examens complementaires sanguins


Sodium

132 mmol/l

Potassium

16,5 mmol/l

Bicarbonales

67

Protides

6,3 mmol/l

92 mmol/l

Chlore

g/l

22 mmol/l

Creatinine

2,12 mmol/l

Phosphore

2,20 mmol/l

Hemoglobine

9,2 g/dl

Leucocytes

9,2 G/l

Plaquettes

330 G/l

Uree
Calcium

pH
P

7,36

co 2

25

Bilan hepatique et

Urines

mmHg

500

(imol/l

57 mmHg

OQW2

OO

/o

enzymes cardia ques normaux.

65 mmol/l

Sodium

Potassium

40 mmol/l

2 g/jour

Proteinurie

Bandelette urinaire

Sang +++

ECG

Leucocytes

grandes ondes T pointues

de conduction ou de signe
Radio de thorax

Protides

absence de

++

trouble

Nitrites -

du rythme ou

d'ischemie.

opacite excavee parahilaire gauche. Absence

d'adenopathie mediastinale. Syndrome

alveolo-interstitiel bilateral.

Quels sont

les traitements

a mettre en aeuvre d'urgence (dans

I'heure) ?

Comment

caracterisez-vous I'atteinte renale ?

Quels autres examens demandez-vous en urgence

Quel diagnostic etiologique vous parait

Lequel des

examens biologiques

hypothese

le

prescrits

La biopsie renale est-elle indiquee ?

Que

plus

probable

vous confortera dans votre

montrerait-elle ?

GRILLE DE CORRECTION

Quels sont

22

points

a mettre en ceuvre

les traitements

'urgence (dans

I'heure) ?

Hospitalisation en reanimation

Urgence diagnostique
Mise en condition

2 points

et therapeutique

monitorage continu par cardioscope

saturation

vole veine use peripher

point

point

point

que
:

en position demi-assise

repos au

oxygenotherapie au masque a haute concentration

point

au doigt

le

Traifement de I'insuffisance respiratoire aigue

dont

^ points

lit

2 points

debit sera adapte a la saturation et aux gazometries

diuretique

de I'anse

2 points

a forte dose dans I'hypothese d'un cedeme pulmonaire

de surcharge (par exemple LASILIX 250

la

mg/h IVSE

IV en

heure)

(RISORDAN ou LENITRAL)

derives nitres intraveineux

a debuter a

mg

tolerance tensionnelle

dialyse pour depletion en cas d'inefficacite

du traifement medicamenteux
Traitement de I'hyperkaliemie

points

..2

puis a adapter

resine

2 points
:

echangeuse d'ions (par exemple KAYEXALATE

60 gramme en lavement)

30

..............................

% avec insuline rapide

125 a 250 cc de

dialyse en cas d'inefficacite du traitement

2 points

IV

point

ou en cas d'aggravation
Surveillance

clinique routes les heures (frequence cardiaque, frequence


respiratoire, cyanose, sueurs, saturation, pression arterielle,

diurese, temperature, auscultation cardio-pulmonaire)

gazometrie)

point

point

point

biologique (ionogramme sanguin, uree, creatinine,

et

c o cto -Q rd ocj ra ph q u

Comment

caracterisez-vous I'atteinte renale ?

17 points

Tableau de glomerulonephrite rapidement progressive

5 points

augmentation rapide de

4 points

avec hematurie

la

creatininemie

et proteinuric orientant

vers une origine glomerulaire

3 points

contexte evocateur de vascularite (alteration de


general, atteinte renale,

ORL

et

I'etat

pulmonaire)

L'ensemble suggere une glomerulonephrite extracapillaire.

3 points
.2 points

Quels autres examens demandez-vous en urgence ?

Les

examens exploreront

les differentes

causes de

GNRP

hemocultures

2 points

CRP

recherche en urgence

d'anticorps anti-membranes basales

et

glomerulars

d'ANCA

points

points

anticorps anti-nucleaires

point

anticorps anti-DNA natifs

point

dosage du complement

point

recherche d'une cryoglobulinemie

point

serologies virales HCV,

HBV

Scanner thoracique sans

et eventuellement fibroscopie

en fonction de

2 points

injection

bronchique a evaluer

I'etat respiratoire

(recherche de signes

d'hemorragie intra-alveolaire)

On

realise

TCA, groupe

temps de saignement,

echographie de I'appareil urinaire

pour

egalement un bilan pre-biopsie renale

TP,

verifier I'existence

un obstacle

et

evaluer

de deux

la

ABO

et

points

Rhesus, RAI

3 points

reins, eliminer

morphologie des

reins

3ue vous

J
1

d'un tableau de glomerulonephrite

d'une atteinte pulmonaire pouvant evoquer

une hemorragie intra-alveolaire

2 points

d'images pulmonaires excavees

2 points

chez un

Lequel des

homme de

plus

de 50 ans

examens biologiques

prescrits

vous confortera dans votre

hypothese ?

La positivite des

qui seront

le

ANCA

9 points

plus souvent cytoplasmiques

immunofluorescence

et

de

(cANCA) en

specificite anti-proteinase

3 en ELISA

La biopsie renale est-elle indiquee ?

Que

montreraif-elle ?

Oui, la biopsie renale est indiquee en urgence

des que
LI

Elle

I'etat respiratoire

du malade

le

permettra

montrera typiquement

une glomerulonephrite necrosante d croissants

4 points

ou extracapillaire

eventuellemenf associee a des granulomes

dans

2 points

I'interstitium

des lesions de vascularite necrosante


des

petits

vaisseaux

2 points

en immunofluorescence, I'absence de depot francs


d'immunoglobuline ou de complement

6 points

et

evaluera importance de

(valeur pronostique)

NC

la fibrose interstitielle

NC

COMMENTAIRES
Les localisations pulmonaires des vascularis ne sont pas les premieres causes de

pneumo-renal

syndrome

Le tableau suivont en rappelle les principals causes.

Causes de syndrome pneumo-renal

CEdeme aigu du poumon hemodyrtamique


- Par insuffisance cardiaque

decompensee ovec bas debit

renal

- Par surcharge secondaire a une insuffisance renole aigue' anurique

Vascularis

et connectivtes

Granulomatose de Wegener

Syndrome de Goodpasture

- Polyangelte microscopique
-

Lupus

Embolic pulmonaire avec bas debit cardioque ou thrombose des veines resales associee
Pathologies infectieuses
- Legionnellose
- Hantavirus

Intoxication au Paraquat (herbicide) responsoble d'une necrose tubulaire aigue


et

d'une alveolite pulmonaire aigue fibrosante

Le diagnostic etiologique d'une glomerulonephrite rapidement progressive doit tre fait en urgence
et

passe par

la

realisation de quelques

recherche d'anticorps anti-MBG, d'ANCA

examens dont

type

Syndrome de Goodpasture

Glomerulonephrite a anti

la

journee

biopsie resale.

Immunofluorescence

demander en urgence

Anticorps anti-MBG

MBG

renole

Depots lineaires d'lgG


le

type

la

GHRP de

peut etre obtenu dans

Examens biologiques

GNRP

GHRP de

le resultat

et analyse en immunofluorescence de

long de

la

MBG

II

Infections (suppurations

Hemocultures

d'immunoglobulines

profondes, endocardites...)
-

Lupus

Cryoglobulinemie

Neoplasies

Anti-DNA notifs

Complement
Cryoglobulinemie

GHRP de

type

III

Granulomatose de Wegener

Polyangeite microscopique

Syndrome de Churg
et Strauss

ANCA en

Negative

immunofluorescence

( glomerulonephrite

et

en ELISA

pauci-immune )

le tableau suivont

compare

les caracteristiques cliniques et biologiques

Granulomatose

de

la

granulomatose de

Polyangeite

microscopique

Signes generoux

amaigrissement, orthralgies, myalgies, purpura, livedo,

Fievre,

hyperleucocytose, CRP elevee

GNRP

Signes renaux
Signes extra-rgnaux

sinusite, ulcerations nasales


et

pharyngees, otite

avec IRA
douleurs abdominales
infiltrats pulmonaires

uveite, keratite
toux, dyspnee, hemopfysies,
infiltrats

ou nodules pulmonaires

signes frequents

->

signes parfois absents

(atteintes renale isolee ++)

Histologie renale

GN

GN

extra-cap. avec infiltrat

perivascular

cellules epitheliales

non granulomateux

et

ANCA

extra-cap. avec parfois

granulomes constitues de

de cellules geontes

(+) dors 90

des cas

de type cANCA
(sp<5cificit<5

- 95 %),

anti-proteinase 3

(+) dans

80

des cas

de type p-ANCA
(specificity =

99 %),

Monsieur

age de 52

R.,

adresse pour hypertension

ans, fumeur depuis I'age


arterielle relrouvee lors

consultations annuelles systematiques

Monsieur

de 14

des

trois

infarctus

hypertendue depuis

ans.

II

travail.

Son pere

est

sa mere

est

pese 84 kg pour 1,75 m. L'examen

cli-

du myocarde d I'age de 53 ans

20

dernieres

de medecine du

n'a pas d'antecedent personnel marquant.

R.

decede d'un

ans, est

et

nique est normal.

La

des

mesure de

la

la

I'arrivee

pression arterielle trouve

170/102 mmHg

168/98 mmHg d gauche et


5 minutes de repos et 165/95 mmHg

consultation puis

170/100 mmHg d

droite apres

debout.

Parmi

les valeurs

vous considerer

mesurees, quelle mesure de pression arterielle allez-

comme

valeur de reference ?

Quels examens complementaires devez-vous demander ?

Les resultats

de quelques examens

sont les suivants

Potassium

4,3 mmol/l

Creatinine

100|Imol/l

Glycemie

5,2 mmol/l
LDL-Cholesterol

5,8 mmol/l

Cholesterol

71 mmol/l

Triglycerides

1,5

mmol/l

Proteinuric -

Lelectrocardio. gramme est normal.

Hematurie

Quel

est votre objectif tensionnel ?

Decrivez precisement votre prise en charge therapeutique.

Au bout de combien de temps evaluez-vous


tement de I'hypertension

Vous revoyer Monsieur

I'efficacite

de

votre

trai-

R. L'objectif

tensionnel n'est pas atteint sous

monotherapie antihypertensive. Quelles sont vos deux hypotheses

Quelles sont

les differentes

options puisque

le

traitemenf est insuf-

fisant ?

Comment pouvez-vous verifier

I'observance d'un traitement par

quant, diuretique et inhibiteur

de I'enzyme de conversion

Vous revoyez 3 mois plus

tard

Monsieur

R.

II

vous assure

(3-blo-

qu'il

prend

parfaitement son traitement, qui comporte maintenant 3 antihypertenseurs

(lisinopril,

hydrochlorothiazide, atenolol), et qu'il

regime. La natriurese des

cependant une pression


chee.

Que

prendre

24 heures

arterielle

pensez-vous de

est

suit le

de 95 mmol. Vous mesurez

a 162/92

la natriurese ?

mmHg
Que

en position cou-

devez-vous entre-

Alors

que

le

controle fensionnel

de Monsieur

R. est

par I'association atenolol, hydrochlorothiazique

mens sanguins

realises

6 mois

mainlenant acquis

et lisinopril, les

exa-

plus tard montrent

92

Potassium

4,1

mmol/l

Creatinine

Cholesterol

7,3

mmol/l

HDL-Cholesterol 0,9 mmol/l

LDL-Cholesterol

5,4 mmol/l

Comment

analysez-vous

therapeutique ?

le

Triglycerides

1,4

(Imol/I

mmol/l

bilan lipidique ? Quelle est votre attitude

GRILLE DE CORRECTION
Question

8 points

Parmi

mesurees, quelle mesure de pression arterielle allez-

les valeurs

vous considerer

comme

valeur de reference

Par convention, on considere que


prise en position couchee, apres

garde
LI

la

valeur de reference doit etre

5 minutes de repos,

et I'on

valeur la plus elevee mesuree dans ces conditions.

La pression arterielle mesuree des I'arrivee d

done aucune

la

la

consultation n'a

valeur.

La pression arterielle de reference est done

ici

170/100 mmHg

Question 2

8 points

Quels examens complementaires devez-vous demander

12 points

Les

Kaliemie

2 points

Creatininemie

2 poi

bandelefte urinaire

examens a

realiser lors

du diagnostic de I'hypertension sort

...2

points

(recherche de proteinuric et d'hematurie)

glycemie a jeun

2 points

cholesterol total, HDL, triglycerides

2 points

electrocardiogramme

2 points

Quel estvotre
10 points

objectif tensionnel ? Si

avait ere decelee, quel aurait ete

L'objectif tensionnel

a 140/90

mmHg

une proteinuric de plus de

dors votre

g/j

objectif ?

d atteindre est inferieur


.10 points

Decrivez precisement votre prise en charge therapeutique.

Regies hygienodietetiques

2 points

apports en NaCI a 5-6 g/j

limiter les

activite

diminuer

le

limiter la

consommation d'alcool

2 points

physique reguliere

prise en

point

surpoids (regime hypocalorique)

2 points
point

charge dietetique de I'hypercholesterolemie

3 points

o ration calorique equilibree

50-55

% de glucides,

30-35

% de

lipides, 15

o pauvre en cholesterol (300 mg/j) en limitant


les abats, le

et les

pore,

le

mouton,

le

% de

protides

les ceufs,

beurre, la creme

fromages

o ration calorique equilibree en

lipides

comportant

1/3 d'acides gras satures, 1/3 d'acides gras


mono-insatures (huile d'olive)
et

1/3 d'acides gras poly-insatures

o apports de fibres vegetales (legumes)

arreter

le

tabac

3 points

4 points

Debuter un traitement antihypertenseur


(en raison de

la

permanence de

I'hypertension, retrouvee

depuis 3 ans),

en commencant par une monotherapie

en choisissant une molecule parmi

les

quatre classes suivantes,

apres avoir confirme I'absence de contre-indication


thiazidique, [i-bloquant, inhibiteur

point

diuretique

de I'enzyme de conversion

(ou inhibiteur de recepteur de I'angiotensine), inhibiteur calcique

dihydropyridinique de longue duree d'action


Surveillance clinique de I'efficacite et de

la

tolerance

du traitement

Au bout de combien de temps evaluez-vous


tement de I'hypertension

de

votre

trai-

Apres 4 a 8 semaines de traitement

Vous revoyez Monsieur

'efficacite

point

R. L'objectif

6 points

tensionn el n est pas atteint sous

monotherapie antihypertensive. Quelles sont vos deux hypotheses

Les

deux hypotheses sont

Quelles sont

ment

II

les differentes

options therapeufiques puisque

le traite-

est insuffisant ?

y a

trois possibilifes

augmenter

la

dose du traitement initialement

choisi

.2 points

changer de classe therapeutique


(en privilegiant un diuretique

si

2 points

cette classe

n'a pas encore ere utilisee)

ajouter un deuxieme medicament


(en privilegiant un diuretique

si

2 points

cette classe

n'a pas encore ete utilisee)

Comment pouvez-vous verifier I'observance


quant, diurerique et inhibiteur

Dans tous

les cas,

commence par un
Sous |}-bloquant

d'un traitement par (Vblo-

de I'enzyme de conversion

revaluation de I'observance

3 points

interrogatoire
verification

de

la

frequence cardiaque

(ottcndus vrs 60/min)

Sous diuretique
Sous IEC

dosage de

.2 points
la

natriurese

dosage de I'enzyme de conversion

.2 points
.2 points

luestion
11

points

Vous revoyez 3 mois plus tard Monsieur

R.

vous assure

II

qu'il

prend

parfaitement son traitement, qui comporte maintenant 3 antihypertenseurs

hydrochlorothiazique, atenolol),

(lisinopril,

regime. La natriurese des

cependant une pression

Que

chee.

prendre

24 heures

pensez-vous de

la

95/17 = 5,6 g de NaCI par

le

regime

devez-vous entre-

est

de
2 points

jour

done correctement

suivi...

..*

points

faut

confirmer

le

caractere resistant de I'hypertension

arterielle

par une mesure ambulatoire de

arterielle

(MAPA)

moyenne des

la

devant

Que

natriurese ?

en position cou-

mmHg

162/92

La natriurese correspond a un apport

II

de 95 mmol. Vous mesurez

est

arterielle a

et qu'il suit le

etre

la

pression

3 points

pressions arterielles diurnes

de moins de 135/85

mmHg

devant une hypertension resistante a une tritherapie


bien conduite comportant un diuretique
il

faut reprendre I'interrogatoire et

des explorations a

la

debuter

recherche

d'une hypertension arterielle secondaire

luestion 10

Comment

14 points

therapeutique ?

II

analysez-vous

existe

le bilan lipidique ?

Quelle

est votre attitude

3 points

une hypercholesterolemie

sans hypertriglyceridemie

le

LDL cholesterol

points

2 points

est superieur a 4,1

mmol/l,

necessitant une prise en charge therapeutique

2 points

Le traitement comporte

maintien des regies hygienodietetiques....

devant

I'inefficacite

seules apres 3 mois, prescription d'une statine


(inhibiteur

Ex

^ pOlni5

des mesures dietetiques

de I'HMG-CoA reductase)

atorvastatine =

TAHOR

"

la

dose

initiale

de 10 mg/j

points

COMMENTAIRES
La prise en charge therapeutique de I'hypertension arterielle essentielle est maintenant bien codifiee et a fait I'objet d'une

recommendation

La notion importante a comprendre est que

seulement du

chiffre

off icielle de I'ANAES (www.anaes.fr).

la

decision et les modalites du troitemenf dependent non

de pression arterielle mois aussi et surtout du risque cardiovasculaire global du

sujet.
II

faut aussi bien comprendre que

traire et

que

semble des
une relation

le

la

frontiere entre

normotension et hypertension est totalement

niveau tensionnel n'a pas grand sens

a litres

facteurs de risque presentes par

s'il

le sujet.

II

est en effet bien

montre

qu'il existe

lineaire entre la valeur de la pression arterielle et le risque d'accident cardiovasculaire.

Le tableau suivant rappelle les valeurs

du LDL-cholesterol justifiant une intervention chez

Valeurs seuils d'intervention

Prevention primaire chez I'hypertendu

>

sans autre facteur de risque

>

ayant un autre facteur de risque


Prevention primaire chez I'hypertendu

>

ayant une atteinte cardiovascu aire

organigrammes

ment de I'hypertension

suivants, tires du

>

1,9 g/l

4,9

mmol/l

>

Prevention primaire chez I'hypertendu

Les deux

orbi-

est isole du confexte, e'est-a-dire de I'en-

4,1

>

1,3 g/l

3,3

mmol/l

<
<

4,1

<
<

<

1,6 g/l

mmol/l
1,3 g/l

3,3 mmol/l

<

1,0 g/l

2,6

mmol/l

document de I'ANES, proposent une strategie du

arterielle essentielle.

patient

Valeurs cibles a atteindre

1,6 g/l

mmol/l

le

traite-

Diagnostic confirme d'HTA

Evaluation du risque cardiovasculaire

T
-

Age

>

50 ans chez I'homme

- Antecedents familiaux

(avant 55 ans chez


-

Tabagisme

55 ons chez

pere ou

<

65 ans chez

lo

femme

mere) ?

0,9 mmol/l (0,35 g/l), LDL

Consommation excessive

Absence d'octivife physique regulieie ?

abdominale

4,9 mmol/l (1,90 g/l) ?

(notamment groupes socio-economiques

Categories a risque particulier

- Atteinte d'un

>

d'alcool ?

- Obesite

lo

- HDL-cholesterol
-

le

et

de maladie cardiovasculaire a un age precoce

defavorises, sujefs noirs) ?

organe

cible ?

T
Grade

Autre facteur de risque

de

et histoire

la

maladie

140

<

ou 90

Groupe A

Grade

(HTA legere)

PAS

<

<

PAD

159

<

99

60

II

<

ou 100

Grade

(HTA moderee)

PAS

<

<

PAD

<

III

(HTA severe)

PAS 5= 180 ou

79

PAD 3* 110

109

pos d'autre
Risque foible

Risque

moyen

Risque

moyen

facteur de risque

Groupe B

1-2 facteurs de risque

Groupe C

Risque

moyen

Risque

e!

facteurs

de risque en plus ou
otteinte d'un
cible

organe

ou diobete

7
Risque eleve

Debuter un traitement

Debuter un traitement

non medicamenteux seul

non medicamenteux seul

pendant 6 a 12 mois

Prise

Reevaluer tous les

facteurs de risque

en charge des autres

Reevaluer tous

3 b 6 mois

les

Debuter un traitement

medicamenteux dans

le

mois

- Traitement

non medicamenteux
mois

- Prise

en charge des autres

facteurs de risque

ou

pathologies associees
-

Objectif

Reevaluer a

non

Objectif

- Poursuivre.

- Renforcer les

mois

(d'autont plus souvent que


le

risque est eleve)

mois

< 140/90 mmHg

Objectif atteint

- Verifier tous les 3 a 6

atteint

mesures

non medicomenteuses
- Prescrire
le

ou modifier

troitement medicamenteux

Choix therapeutique de

intention

QUI
Objectif atteint ?

NON
Pas de reponse ou effet secondare genant
-

Remplacer par un medicament

Reponse

insuffisante, traitement bien tolere

- Ajouter

un medicament d'une autre classe

d'une outre closse


(diuretique

si

(diuretique

non encore

si

non encore

utilise)

utilise)

QUI

NON
Reponse insuffisante, traitement bien tolere
- Ajouter

un 3

medicament d'une autre

classe

QUI

HTA

resistante

PAS

>

140 et/ou PAD

>

90

mmHg

malt

- Confirmer I'HTA

(MAPA, aufo-mesure).

- Controler et ameliorer I'observance.


- Reprendre les regies hygienodietefiques (natriurese +++ ).
-

Supprimer

Enquete etiologique

Adaptation du traitement en milieu specialise.

les

agents presseurs (alcool, medicaments...).


:

recherche d'une HTA secondaire.

Monsieur G.,

66

creatininemie a

male

y a deux

il

cms, est adresse

000

mois.

)imol/l.

aux urgences pour elevation de

Vous disposez d'une creatininemie

I'interrogatoire, le patient

mais vous constatez une somnolence


net.

A examen
l

tation

a 42/min,

est

la

d'apres

lui.

volume, de

demande avec

Le toucher rectal trouve

d'une orange,

la taille

Sodium
Bicarbonates

135 mmol/l
17 mmol/l

64

Protides

Hemoglobine

280 G/l

Bandelette urinaire

faible,

une prostate

il

mais habituel

augmenfee de

lisse,

mmol/l

Potassium

7,6

Chlore

110 mmol/l

2mg/l
1

600 nmol/l

Leucocytes

8,2 G/l

Troponine

negative

Leucocytes

existe

d'urines et

Creatinine

14,2 g/dl

Plaquettes

jet

CRP

g/l

42 mmol/l

Uree

un

slip souille

et indolore.

Examens complementaires sanguins

Sang

une matite sous-ombilicale. Vous remarquez un


a votre

rien,

12/88 mmHg, la
temperature a 368 I'auscula

cardio-pulmonaire trouve quelques crepitants aux bases

le patient urine

de

plaint

nor-

un ralentissement ideomoteur

et

clinique, la pression arterielle est

frequence cardiaque

ne se

la

Protides

Nitrites

Interpretez I'electrocardiogramme

Quelle

est la

cause

la plus

examen complementaire

(fig.

probable de

intervention, un nouvel

Interpretez-le

Le

(fig.

Quel

est votre diagnostic ?

I'insuffisance renale ?

Quel

est urgent ?

Quelles mesures urgentes prenez-vous

Apres votre

).

electrocardiogramme

est realise.

2).

lendemain, vous apprenez que

la

diurese

est

de 8

litres

en 12 heures. Les examens sanguins preleves en urgence montrenl

Sodium

154 mmol/l

Potassium

3,1

mmol/l

Bicarbonates

23 mmol/l

Chlore

100 mmol/l

Uree

30 mmol/l

Creatinine

380 nmol/l

Comment

expliquez-vous ce tableau ? Quelles prescriptions

vous pour corriger les troubles hydro-electrolytiques actuels ?

faites-

GRILLE DE CORRECTION
Question

Interpretez lelectrocardiogramme

(fig.

).

Quel

est votre diagnostic

15 points
L'electrocardiogramme montre

un elargissement (ou empatement)

frequence cardiaque 75/min

2 points

une diminution de I'amplitude des ondes P

2 points

une rotation axiale gauche

Quelle
17 points

est la

cause

la plus

examen complementaire

LI

II

s'agit

probable de

est

point

renale ? Quel

urgent ?

d'une insuffisance renale

aigue

3 points

o creatininemie normale

il

y a 2 mois

obstructive sur obstacle prostatique

* *! <*!

o prostate augmentee de volume

point

J poinTs
1

point

point

o probable globe vesical a I'examen clinique

point

o probables mictions par regorgement

point

o dysurie

o absence d'autre cause evidente


d'insuffisance renale aigue.
F

>*<

**

Le diagnostic doit etre confirme par I'echographie

5 points

reno-vesico prostatique

qui retrouvera une dilatation bilaterale des cavites


pyelocalicielles et des ureteres,
et

distendue (vessie de

lufte)

une vessie pleine


1

point

Question 3

33

Quelles mesures urgentes prenez-vous

points
Hospitalisation en urgence en reanimation

J
J

Urgence therapeutique
Mise en condition

2 points

(risque vital immediat)

point

monitorage continu par cardioscope

point

voie veineuse peripherique

point

point

pose d'un catheter veineux central de dialyse


Traitement de I'hyperkaliemie en urgence

en I'absence de traitement digitalique


gluconate de calcium 10

6 2 ampoules IVL

sous monitorage cardia<

points

perfusion de solute glucose avec insuline rapide


(ex

30

% 300 ml en 30

alcalinisation

resine

(par ex

min + Insuline 30 Ul)

bicarbonates de sodium 42

echangeuse d'ion (ex

en lavement)

si le

point

%o 100

ml

en 20 min) en prenant garde au risque de surcharge..

point

point

KAYEXALATE* 60 g

delai avant la dialyse est

de plus de 2 heures

points

en raison des signes electrocardiographiques de gravite


organiser rapidement une hemodialyse
sur catheter

2 points

avec bain pauvre en potassium

Traitement etiologique de I'insuffisance renale aigue


obstructive en urgence

derivation des urines en urgence

3 points

par sonde vesicale

point

en I'absence de tout contexte d'infection urinaire

point

ou pose d'un catheter suspubien

point

point

point

point

points

sous anesthesie locale apres verification de I'hemostase

avec evacuation lente


pour

et fractionnee

eviter I'hemorragie vesical a

dans un second temps,


chirurgical

il

des urines

vacuo

faudra envisager

le

traitement

de I'obstacle prostatique

Prevention de I'ulcere de stress


(ex

omeprazole

Surveillance

climcjUG

amp/j

IV)

frequence cardiaque, pression

arterielle, diurese,

auscultation cardio-pulmonaire (recherche

biologique

temperature,

de signes de surcharge)
1

kaliemie apres traitement de I'hyperkaliemie,

ionogramme sanguin,

uree, creatininemie, glycemies

capillaires apres perfusion

de solute glucose +

electrocardiographique

apres traitement de I'hyperkaliemie

insuline
1

point

Question 4
J5po/'nfs

Apres votre

intervention, un nouvel

Interpretez-le

electrocardiogramme

est realise.

(fig. 2).

L'electrocardiogramme montre
d'hyperkaliemie

la

disparition des signes

QRS

affinement de

rythme sinusal avec des ondes

la

largeur des

V3

points

I3

points

P bien visibles

Question 5

Comment

20 points

vous pour corriger

expliquez-vous ce tableau
les

sur

%x

o puis

la

faites-

lo

perte de poids
:

Poids actuel x [(Natremie - 140J/140]

% du

compensation a 100

pendant
la

point

Quelles prescriptions

oj bien evalue en fonction du poids actuel

60

volume sera egal a

le

point

troubles hydro-electrolytiques actuels ?

Son traitement repose

o dont

les

24 premieres heures

volume urinaire

points

..2

(par un solute dont

composition est adaptee aux ionogrammes urinaires)

progressivement diminuee pour ne pas entretenir

de polyurie

la

3 points

correction de I'hypokaliemie

o sous surveillance scopique


o au debit maximum de

g/heure

o au mieux, par voie veineuse centrale


o oj par voie veineuse peripherique, en
le

risque

de

veinotoxicite, dilue a

n'excedant pas 3

g/litre

de

surveillant

une concentration

solute

o adaptee aux ionogrammes sanguins repetes

la

surveillance biologique biquotidienne

point

....1

point

COMMENTAIRES
Ce dossier

illustre la prise

en charge d'une hyperkaliemic menacant

le

pronostic vital a tres court

terme. Le caractere extremement urgent du troitement doit done apparaTtre clairement dans votre
reponse.

Les P2 mimetiques ne sont pas cites dans cefte correction. Leur efficacite est en effet considered
comme inconstante, 20 0 40 % des sujets presentant des reductions de moins de 0,5 mmol/l de la

kaliemie. Ces resultats inconstants associes aux effets secondaires des (3 2 mimetiques font que
cette classe ne peut pas etre conseillee en premiere intention

bicarbonates est quant a elle d'autant plus efficoce

dans cette indication. La perfusion de

qu'il existe

une acidose associee

a I'hyperko-

liemie.

Ce dossier pose

le

probleme de ['indication de Pepurafion extro-renale en urgence devant une

insuf-

fisance renole obstructive


Si la fonction

renale anterieure efaif normale,

tacle suffira 6 normoliser

rapidement

la

il

y 0 tout lieu de penser que

la

levee de I'obs-

kaliemie.

En revanche, une insuffisance renale oigue obstructive compliquont une insuffisance renale chro-

nique sous-jacente ou un obstacle chronique (prosfatique par exemple) fera craindre une moindre
efficacite de la derivation des urines.

Quoi
lyse

qu'il

en

soit,

I'extreme gravife de I'electrocardiogramme justifie

le

recours rapide 6

la dia-

dans ce dossier.

Les principals armes therapeutiques de I'hyperkaliemie sont resumees dans

Traitement

Mode

le

Delai d'action

d'action

mmol

de K + /g de resine

a 4 h

a 4 h

KAYEXALATE

Echange

Diuretiques de I'anse

Favorisent I'eliminofion urinaire du K+

Gluconate de Ca+ +

Antagoniste du K+, ameliore

Insuline et glucose

Fait entrer le K +

dans

les cellules

30 min

Bicarbonates

Fait entrer le K +

dans

les cellules

0 min

Dialyse

Epurafion du K+

a 2

tableau suivant

la

conduction

quelques minutes

des

les 15

premieres

minutes de dialyse

Les principales causes d'insuffisance renale aigue obstructives sont representees dans

le

tableau suivant

fonctionnel unique

Lithiases urinaires

- calcul unilateral sur rein

Pathologie tumorale

adenome de

prostate

cancer de

prostate

cancer du col uterin

tumeur de vessie

cancer du rectum, de I'ovoire, de I'uterus

metastases retroperitoneals (rare)

Pathologie inflammatoire

la

Madame C, 28
dyspnee
la notion

ans, est hospitalisee pour alteration

malaise a domicile.

d'effort, et

de

plusieurs episodes

On

Elle

a ete vue,

il

n'y

II

I'interrogatoire,

a pas d'autre

ante-

familial.

y a 8 mois par un nephrologue qui a porte

(LOXEN) a

le dia-

Un

traitement par

alors ete debute. Elle n'a

pas ete revue

gnostic d'insuffisance renale chronique avancee.

nicardipine

letat general,

de pyelonephrite dans I'enfance

n'ayant alors conduit a aucune exploration.

cedent personnel ou

trouve,

de

depuis. Depuis une semaine, elle a des nausees importantes el

quelques vomissements.

a 130/80

mmHg

diaque a 85/min.

I'examen clinique,

la

pression arterielle est

sans hypotension orthostatique,


Elle

pese 53

kg.

II

n'y

frequence car-

la

a pas de signe de deshy-

dratation. L'auscultation cardio-pulmonaire est normale.

douleur abdominale
tion

profonde de

ni

d'exteriorisation

etat general et

de sang.

On

II

n'y

a pas de

note une altera-

une intolerance alimentaire

totale.

Examens complementaires sanguins


Sodium
Bicarbonates

129 mmol/l
16 mmol/l

65

Protides

Potassium

5,5 mmol/l

Chlore

98 mmol/l

g/l

Uree

58 mmol/l

Creatinine

Calcium

1,6

mmol/l

Phosphore

Hemoglobine

Plaquettes

190 G/l

Urines

ECBU

g/dl

100nmol/l
2,9 mmol/l

G/|

Leucocytes

7,2

Proteinuric

0,8 g/l

normal

L'echographie renale montre 2

petits reins dedifferencies

bosseles, sans dilatations des voies excretrices.

a contours

Quel

est votre diagnostic ?

Quelle en

est la

cause

la plus

probable

Quels examens complementaires prescrivez-vous en plus ?

Quelle prise en charge instituez-vous en urgence

L'etat

general de

la

patiente s'ameliore rapidement.

Decrivez votre prise en charge therapeutique ulterieure.

Si

Madame

C. avait presente une proteinuric superieure a 2 g/j, tout

en gardant exacfement

la

meme

histoire

tomo-pathologique auriez-vous evoquee

medicale, quelle lesion ana?

CORRECTION

GRILLE DE
Quel

26

est votre

Quelle en est

la

cause

la

plus

points
_)

Insuffisance renale chronique


(insuffisance renale

avancee

.3 points
il

y a 8 mois, anemie,

hypocalcemie, hyperphosph oremie,


J

petits reins)

Terminole
(clairance de creatinine a 5,5 ml/min)

Sur nephropathie

interstitielle

chronique

3 points

contexte evocateur de reflux vesicoureteral

point

petits reins d

contours bosseles

point

proteinuric faible

point

pas d'hematurie

point

II

s'agit

probablement d'une nephropathie du

reflux

presence de pyelonephrite repetee dans I'enfance

argument de frequence

le

reflux est

2 points

absence de pyelonephrite d I'age adulte ce qui


suggere

3 points

une

des principals causes de pyelonephrites recidivates

5 points

la

guerison spontanee du reflux

point

absence d'autre cause de nephropathie


interstitielle

chronique

2 points

(autres uropathies malformatives, prises medicamenteuses,

maladie

lithiasique,

antecedents familiaux...)

examens

22

aires

prescrivez-vous en plus ?

points
-1

Exploration de I'anemie

bilan martial

en I'obsence de carence martiale,

coefficient

de

dosage de

3 points

fer serique, ferritine

saturation

de

la transferrine

vitamine B9

la

CRP

2 points
1

Reticulocytes

Groupe

point

1
I

ABO

rhesus, recherche d'

mines

irregulieres

>*<>

..2

Exploration de I'osteodystrophie renale

calcemie, phosphoremie

parathormone

radiographics osseuses

intacte 1-84

.2

points

(mains, clavicules, bassin de face)

Evaluation des cofacteurs de risque d'atherome

glycemie a jeun

cholesterol,

homocysteine

uricemie

3 points

HDL, LDL, triglycerides

Serologies virales

HBV, HCV, HIV

3 points

ECG

3 points

Proteinuric des

24

Quelle prise en charge instituez-vous en urgence

point

18 points

J
J

Hospitalisation en nephrologie

2 points

Hemodialyse rapide

apres pose d'un catheter veineux central

2 points

points

(voie femorale ou jugulaire)

En I'absence d'immunisation, globulines anti-Hbs

pour encadrer

les

premieres seances de dialyse

point

point

Correction de I'hypocalcemie majeure en debut

de dialyse par gluconate de Calcium IV

la

pompe

a protons

Traitement symptomatique des nausees


Preserver

Prevention de I'ulcere digestif par inhibiteur

de

le

capital veineux

2 points
1

point

point

Pas de transfusion en I'absence de signes

de mauvaise tolerance
Surveillance clinique (conscience) et biologique
(calcemie, phosphoremie

bicarbonates, creatininemie)

2 points

Decrivez vofre prise en

28

points

Mesures hygienodieretiques

apports hydriques adaptes d

(500 ml +

4 points
diurese

la

diurese/jour),

regime normocalorique, normoprotidique


prise

en charge d'une denutrition eventuelle

regime moderement desode (NaCI 6

eau de VICHY en cas d'acidose persistante

_)

pauvre en potassium

g/j),

Correction des troubles phosphocalciques

correction de I'hyperphosphoremie par chelateur

du phosphore pendant

les

repas

2 points

correction de I'hypocalcemie par carbonate de calcium

en dehors des repas


vitamine

et derives

1-f/.

hydroxyle de

la

apres correction de I'hyperphosphoremie

2 points

Traitement de I'anemie
correction des eventuelles carences associees

notamment de

de I'erythropoTetine recombinante

puis, introduction

Equilibration

_)

Correction des fadeurs de risque cardiovasculaires

de

la

pression arterielle

....

3 points
1

arret du tabac

recherche de traitement d'une dyslipidemie

et

2 points

carence martiale

la

point

2 points

d'une hyperhomocysteinemie

Vaccination contre I'hepatite B en I'absence

d'immunite prealable

2 points

Information sur les techniques d'epuration extra-renales

3 points

et sur la transplantation

U
J
J
J

Creation d'une

po/nfs

arterio-veineuse

ou pose

d'un catheter de dialyse peritoneale

3 points

Envisager

2 points

Prise

le

bilan pre-transplantation

en charge d 100

Envisager eventuellement un reclassement professionnel

point

point

Psychotherapie de soutien
Surveillance reguliere clinique (pression arterielle)
et

Si

fistule

biologique

Madame C. avait

presente une proteinuric superieure a 2 g/j, tout

en gardant exactement

la

meme

histoire

tomopathologique auriez-vous evoquee

J On

aurait alors

medicale, quelle lesion ana?

evoque une hyalinose segmentaire

compliquant une nephropathie

et

focale

interstitielle

points

COMMENTAIRES
Le diagnostic de reflux vesicoureteral repose sur la cystographie retrograde ovec cliches per-

mictionnels. Cet

examen

doit etre realise en cas de pyelonephrites a repetition

tomatologie douloureuse per-mictionnelle evocatrice de reflux.


situotion presentee dans ce dossier, ou le reflux est
lesions

parenchymateuses

Elle est

probablement

ou en cas de symp-

en revanche

gueri,

mais

inutile

dans

a deja conduit a

la

des

irreversibles.

La nephropathie du reflux, qui correspond oux cicatrices

parenchymateuses laissees par

les differents

episodes infectieux (atrophie cortico-papillaire segmentaire, hypertrophie compensatrice du poren-

chyme

sain) sera au mieux exploree par une urographie intraveineuse

si

le

degre d'insuffisance

renale ne contre-indique pas I'injection d'iode, sinon par echographie, moins sensible, ou scanner
renal.

Chez I'enfant,

la

rieure a celle d'une UIV

scintigraphic renale au

ou d'un scanner.

DMSA

constitue

le

meilleur compromis, associant une

Mademoiselle
presente a

D. a

34

pas d'antecedent connu.

ans. Elle n'a

la consultation

apporte quelques examens

cytes

4 G/l (PNN 75

realises

%, lymphocytes

plaquettes 120 G/l, creatininemie

minemie 18

la prise

de 6

en

qui montrent

75

20

apprend

kg,

triques,

prenant

le

des douleurs

qu'il existe

culations et une sensibilite cutanee

des cedemes des membres

le

leuco-

52

g/l, albu-

exageree au

une pression

arterielle

inferieurs blancs,

soleil.

mous, bilateraux

II

n'y

II

n'y

arti-

I'examen,

a 130/82

godet, remontant jusqua mi-mollels.

de I'examen

articulaires dis-

matin avec raideur des

signe d'insuffisance cardiaque droite ou gauche.

cutane. Le reste

hemoglobine 12,7 g/dl,

(imol/l, protidemie

depuis plusieurs mois, predominant

vous notez un poids a 71

%),

ville

kg.

8 g/j, pas d'hematurie.

g/l, proteinurie

L'interrogatoire vous
tales

se

de nephrologie pour syndrome cedemateux

apparu progressivement en 4 mois avec

Elle

Elle

mmHg,

et

syme-

a pas de

a pas de signe

clinique est sans particularite.

Defini
nissez

:ique

de

cette

La biopsie renale vous parait-elle indiquee ? Si oui, quels

effectuez-vous en vue

de sa

examens

realisation ? Quelles sont les contra-

indications a ce geste ?

La biopsie n'a
La

pas retrouve de

membrane basale

proliferation

est epaissie

Quel

est votre diagnostic

pour avancer dans

Quel

C3

et

de

fait

de

les

le

ou

extra-capillaire.

et

existe

en

membrane

Que

faites-vous

q.

diagnostic etiologique ?

probable

complications potentielles d craindre pour

I'atteinte

il

la

long de

anatomopathologique

est le diagnostic etiologique le plus

Quelles sont

du

le

en microscopie optique

immunofluorescence des depots externes


basale glomerulaire d IgG, de

endo

renale ?

la

patiente

Vous instaurez un traitement comportanl un regime sans


tique et un inhibiteur

fait

sortie, la

patiente est

amenee par

est votre

Comment

Elle n'a

I'effort.

130/80 mmHg.

Quelle

les

pompiers

Elle

signale la

la veille et

un essouf-

un malaise sans perte de connaissance.

presence d'une douleur thoracique droile depuis


flement a

II

un diure-

de I'enzyme de conversion.

Une semaine apres sa


apres avoir

sel,

n'y

pas de

fievre. La

pression arterielle est a

a pas de signe d'insuffisance cardiaque.

hypothese diagnostique

confirmez-vous votre hypothese ?

Decrivez votre prise en charge.

Quel facteur favorisant


tiquer peut

la

accompagner

complication que vous venez de diagnosla

pathologie de fond de cette patiente ?

GRILLE DE CORRECTION
Question

Definissez

le

syndrome nephrologique de

cette paliente.

10 points

II

protidemie <

60

albuminemie

*S

proteinuric > 3

s'agit

d'un syndrome nephrotique

3 points

g/l

30

g/l

g/24

h.

point

point

Pur

absence d'HTA

point

absence d'hematurie

point

absence d'insuffisance renale

point

2 points

examens

La biopsie renale vous paraTt-elle indiquee ? Si oui, quels


13 points

de

effectuez-vous en vue

sa realisation ? Quelles sont les contra-

indications a ce geste ?

La biopsie renale est indispensable au diagnostic

de

la

glomerulopathie

**

points

.3

Le bilan pre-biopsie doit comporter

un interrogatoire a

hemorragiques

et

la

de

recherche d'antecedents
prise recente d'aspirine

point

point

point

point

point

des examens biologiques

o numeration des plaquettes


o TP

et

TCA

..>

o groupe sanguin

ABO

Rhesus

une echographie renale qui


la

***>> *

>

o temps de saignement

et

>>

RAI

verifiera

presence de deux reins

2 points

Les contre-indications sont

unique (anatomique ou fonctionnel)

rein

hypertension arterielle non controlee

troubles

de

82

...

point

point

point

Quel
15 points

est votre diagnostic

pour ovancer dans

II

s'agit

le

anafomopathologique

Que

faites-vous

diagnostic etiologique ?

d'une glomerulonephrite

extra-membraneuse (GEM)

5 points

L'exploration etiologique comportera

un interrogatoire qui recherche

o une

de medicaments responsables de

prise

GEM

(captopril, sels d'or, D-penicillamine...)

point

point

point

o des signes en faveur d'une neoplasie sous-jacente


(peu probable 6 cet age)

o des facteurs de risque d'infection


de

(rares cas

associees)

de voyage a I'etranger (parasitose)

la notion

un examen clinique complet recherchant une neoplasie


et surtout

une

de systeme

GEM

virale

atteinte extra-renale

(lupus, sarcoi'dose...]

d'une maladie

...

des examens complementaires

o exploration immunologique
anti-DNA

natifs,

facteurs anti-nucleaires

dosage du complement

puinis

o TPHA-VDRL
o serologies

virales (HBV,

HCV, HIV)

point

2 points

o electrophorese des proteines seriques


o examens parasitologiques en cas

de sejour a I'etranger

o radiographi de thorax

point

o d'autres examens morphologiques


guides par I'examen clinique

Question 4

Quel

est le diagnostic etiologique le plus

probable

10 points
Le diagnostic

le

plus probable est celui

de lupus

erythemateux dissemine
_l

Les arguments sont

contexte

survenue chez une femme jeune

le

I'atteinte

I'atteinte articulaire

I'atteinte

cutanee

photosensibilite
:

polyarthralgie inflammatoire

hematologique

ottGintc r6nol&

GEAA

lymphopenie, thrombopenie

point

point

point

point

Quelles sont

du

de

fait

les

complications potentielles a craindre pour

I'atteinte

du syndrome nephrotique sont

Les complications

thrombose des veines renales

2 points

devolution vers I'insuffisance renale chronique

les

2 points

complications infectieuses

(bacteriennes

complications thromboemboliques, notamment

les
la

++

point

point

point

point

pneumocoque, streptocoque)

malnutrition protidique

la

patiente

la

renale ?

(fonte musculaire, cachexie)

les

complications hydro-electrolytiques

(hyponatremia collapsus par hypovolemic brutale


lors

d'une poussee de syndrome nephrotique)

les crises

douloureuses abdominales

les

les risques

dyslipidemies

de surdosages medicamenteux

(medicaments

lies

Une semaine apres


apres avoir
la

fait

Quelle

J On

est votre

point

amenee par

I'effort. Elle
II

n'a pas

n'y a pas

de

fievre. La

les

pompiers

Elle signale

la veille et

un

pression arterielle est

de signe d'insuffisance cardiaque.

hypothese diagnostique

evoque une embolie pulmonaire

devant

sa sortie, la patiente est

un malaise sans perte de connaissance.

130/80 mmHg.

point

a I'albumine]

presence d'une douleur thoracique droite depuis

essoufflement a

les

arguments suivants

4 points

contexte de syndrome nephrotique severe

avec albuminemie inferieure a 20 g/l d'autant que


la

glomerulopathie a I'origine du syndrome

nephrotique est une

GEM

2 points

dyspnee

douleur thoracique

point

survenue d'un malaise

point

tachycardie

point

Sans signe de gravite clinique

point

point

2 points

d'effort

d choc

pos

pas de signe de souffrance du coeur

pas de perte de connaissance

d ctot

droit

Comment

confirmez-vous votre

JO points

Les

un dosage des D-dimeres dont

examens a

realiser

en urgence sont
la

negativite

exclurait I'embolie pulmonaire

une gazometrie

arterielle (recherche

avoc hypocapnio =

point

d'une hypoxemie
2 points

effet shunt)

un electrocardiogramme (aspect

S1Q3

tachycardie,

bloc de branche droit recent, trouble du rythme


auriculaire, troubles

de

la

repolarisation)

une radiographic de thorax (atelectasies, infarctus

une scintigraphic pulmonaire de perfusion

pulmonaire, epanchement pleural)

ou un angioscanner pulmonaire

un doppler des veines renales (recherche thrombose)

pour

le

diagnostic de gravire

point

point

3 points

un doppler veineux des membres inferieurs


et

point

....1

point

NC

echocardiographie

Decrivez votre prise en charge.


15 points

.2 points

Mise en condition

rcpos ou

pose d'une voie veineuse peripherique

lit

strict

Oxygenotherapie adaptee a

la

point

point

gazometrie
.2 points
.5 points

apres avoir elimine

debuter a

500

Ul/kg/j par perfusion continue sur

apres un bolus de
t

la

les contre-indications
h,

50 Ul/kg IVD

posologie etant secondairement adaptee au

a maintenir entre 2,5 et 3 fois le

24

puis relais precoce par

TCA

temoin

AVK

Surveillance

clinique

(examen cardio-pulmonaire,

frequence respiratoire, pression

saturation,

arterielle,

frequence cardiaque)

biologique (dosage des plaquettes 2

fois

par semaine)...

..1

point

..1

point

Quel facfeur favorisant


tiquer peut

la

accompagner

complication que vous venez de diagnosla

pathologie de fond de cette pafiente ?

_)

La presence d'anticorps antiphospholipides

un anticoagulant circulant de type lupique

ou un anticorps

anticardiolipine.

:.

..4

points

COMMENTAIRES
Le lupus parait

un sujet tout

a fait

odopte

a un dossier transversal, tant la diversife

de ses mani-

festations est grande.

La glomerulonephrite

proliferative diffuse (classe IV selon la classification de

ticoides

II

des cas des nephropathies

plus frequente est

la

la

glomerulonephrite

I'OMS) qui necessire un fraitement par

cor-

immunosuppresseurs.

est classiquement

odmis que tout syndrome nephrotique severe (albuminemie

faire I'objet d'un fraitement anticoagulant preventif. Si les

compte

extramembraneuse ne constitue qu'environ 10

observers au cours du lupus. L'atteinte renole du lupus

le fait

que ces molecules sont fortement

conduira 6 une augmentation de

la

AVK sont

prescrits,

liees a I'albumine et

fraction libre du

medicament

et

il

<

20 g/l)

doit

faudra prendre en

qu'une hypo-albuminemie

done a un risque de surdosage.

La posologie initiale devra done etre fortement reduite, a roison de deux prises par jours, et

la sur-

veillance de I'INR rapprochee.

Les 6 stades

OMS

de

la

nephropathie lupique figurent dans

le

tableau ci-dessous.

Traitements specifiques
Classe

Description

Proliferation

Pronostic

(steroTdes,

+ immunosuppression)
1

II

Rein normal

GN mesangiale

Absence

Abstention

Bon

Endocapillaire

Abstention

Bon

mesangiale moderee
III

GN

proliferative

Endocapillaire fronche

Discute'

segmentaire

Passage en closse

(25

des cas)

et focole
IV

GN

proliferative

Endocapillaire

SteroTdes et

extra-capillaire

Survie renale
a 5

ons - 70

(croissants)

GN

Absence

Discute

Absence (fibrose)

Abstention

Variable

extra-membraneuse
VI

Sclerose

glomerulaire

*Forme frtquente (= 50 %)

Insuffisance

renole terminale

IV

La figure suivante reprend les principals complications du

Filtration

syndrome nephrotique

er leurs

meconismes.

des proteines plosmofiques

Modification des facfeurs

I
de

la

de

la

concentration des

coagulation

Thrombo-embolie

des Infections

Pertes urinaires des proteines

porteuses, vitamines,

hormones

Malnutrition

Reobsorption tubuloire des proteines

Lesions tubuloires

Dysfonctions tubulaires

Hypoolbuminemie

Synthese proteique

CEdemes
de lipoproteines

Liaison des

medicaments

aux proteines

Hyperlipidemie

Ig

M.

Daniel G.,

36 ans

lombaire gauche.

On

se presente aux urgences pour violente douleur

a du mal a preciser

tenant pas en place, se plaignant


d'uriner.

II

I'inferrogatoire, le patient

de nausees

et

ne

d'une envie constante

a pour antecedents une appendicectomie, un asthme

traite

par P -mimetiques et corticoides inhales et plusieurs sciatiques traitees


2
efficacement par AINS. La douleur a debute
y a environ 4 heures
il

chez

alors

que

ture.

L'examen clinique trouve une temperature 6 373, une pression

arferielle

le patient

venait d'arriver

a 130/82

gauche majore

la

mmHg

lui

apres un long

I'ebranlement de

douleur qui irradie vers

externes. L'auscultation cardio-pulmonaire est

les

la

Irajet

en

voi-

fosse lombaire

organes genitaux

normale de

meme que

la

palpation abdominale, l'examen des orifices herniaires et des pouls

femoraux. Le patient cote sa douleur 6


logique que

lui

presente

I'infirmiere.

9/10

sur I'echelle visuelle

ana-

Quel

est votre diagnostic ?

Qu'attendez-vous

comme

que vous avez demandee


Quelle

est votre prise

Deux heures apres

Argumentez.

renseignements de

bandelette urinaire

en charge

initiale ?

votre traitement,

haite rentrer rapidement

la

chez

M. G.

est

nettement soulage

et sou-

lui.

En dehors de I'ordonnance medicamenteuse que vous


quelles sont les autres mesures a prendre ?

lui

redigez,

Trois jours plus tard, le patient est


II

pris le traitement prescril,

disparu.

De

plus

depuis 24 heures

amene par

mais

les

femme aux urgences.

lombalgies n'ont pas totalement

une alteration brutale de


et

sa

I'etat

general est apparue

sa temperature est a 35,5 C.

Quelle complication suspectez-vous ? Quels examens

Votre crainte se confirme,

Trois

de

donnez

les

demandez vous

grandes lignes du

traitement.

mois apres cet episode, vous realisez I'enquete etiologique

caracteriser la cause

de I'episode

recent.

Quels examens

afin

biolo-

giques demandez-vous ?

Tout est finalement rentre


le

meme

episode douloureux

cin qui le traite

I'ordre.

Un an

plus tard,

et fait cette fois-ci

M.

appel a

D. presente

SOS

mede-

par Diclofenac intramusculaire. Quelques minutes apres

I'injection, le patient

des

dans

presente une crise d'asthme severe

levres.

Quel diagnostic peut-on evoquer

et

un

cedeme

DE CORRECTION
Quel

Argumentez.

est votre diagnostic ?

13 points

Le diagnostic le plus probable est celui de colique

nephretique gauche
Les

le terrain

le

la clinique

sexe (homme), age (entre 30 et 40 ans)

contexte

long trajet en voiture

douleur lombaire unilaterale

la

I'irritation

organes genitaux externes

point

point

point

point

vesicale (temoignant du caractere

nausees (accompagnent souvent

les
la

point
point

2 points

vraisemblablement pelvien du calcul)


o

irradiant vers les

points

arguments sont

colique nephretique)

0 I'absence d'autre anomalie a I'examen clinique

(examen abdominal,

orifices herniaires,

toucher rectal

pouls femoraux, absence de fievre)

Qu'artendez vous

8 points

comme

que vous avez demandee

_]

renseignements de

de conforter

diagnostic de colique nephretique..

La presence de

nitrites

bandelette urinaire

La presence d'une hematurie qui permet


le

la

points

points

et/ou de leucocytes

qui ferait suspecter une infection

Quelle

en charge

est votre prise

initiale ?

14 points

Urgence therapeutique en raison de


Mise en condition

douleur

point

Anti-inflammatoire non steroVdien en I'absence

de contre-indication (ex

100 mg

Antalgiques

classiques

(ex

20

IV en

la

voie veineuse peripherique

ketoprofene [PROFENID]

min)

en cas de douleurs moderees

paracetamol [PERFALGAN*]

morphiniques

soconde

points

g IV en

20

min)

d'emblee en cas de douleur intense ou en

en cas d'echec du traitement par AINS

intention

-J Antispasmodiques

(n'ont

cependant pas prouve

Anti-emetique (ex
(n'ont

leur efficacite)

metoclopramide [PRIMPERAN *]

cependant pas prouve

ampoule

leur efficacite)

_l Surveillance clinique (devaluation de

la

IV)

point

douleur,

diurese, temperature, frequence respiratoire et conscience


[en cas d'utilisation d'antalgiques morphiniques])

Tamisage des urines

2 points

2 points

: :

Question 4
14 points

En dehors de I'ordonnance medicamenteuse que vous

redigez,

lui

quelles sont les autres mesures a prendre ?

Expliquer

le

tamisage des urines

de

afin

recueillir

un calcul et de I'analyser
Prescription

48
le

h suivant la crise afin

siege et

calculs

si

la faille

faire

de confirmer

du calcul

le

au mieux dans

eventuellement

et

abdomen

echographie reno-vesicale ou scanner spirale

Rendez-vous a prendre chez

recuperer

s'assurer de I'absence de complication

verifier I'elimination

2 points
2 points

medecin generaliste

le

afin d

2 points

des examens radiologiques

les resultats

du calcul

et

dans

le

cas inverse

patient en consultation specialisee d'urologie....! point

Preciser au patient qu'il doit revenir consulrer

en urgence

si

de

la fievre

ou une hypothermic

(la

temperature doit etre prise 2

apparaissent

une oligo-anurie

une recidive hyperalgique

nombre de

sans preparation

dans une semaine

le

ou ceux-ci n'a pos ete elimine(s) auparavant

celui

le

les

diagnostic, preciser

orienter

point

d'examens d'imagerie a

fois

par jour]

2 points
2 points

de

2 points

la crise

Conseil de restreindre les apports hydriques

en cas de recidive douloureuse

Question 5
18 points

Quelle complication suspectez-vous


vous

Quels examens demandez

La complication suspectee est une pyelonephrite


obstructive en

_1

Les

examens a

amont du
realiser

points

calcul

en urgence sont

les suivants

examens bacteriologiques
o hemocultures

3 points

o ECBU

3 points

CRP

bilan pre-operatoire

NFS,

TP,

TCA, groupe sanguin

recherche d'agglutinines irregulieres

ionogramme sanguin,

imagerie urinaire

uree, creatinine plasmatique

3 points
1

point

au mieux par un scanner spirale

sans injection de produit de contraste sinon par cliche

de I'abdomen sans preparation


reno-vesicale afin

de

et

echographie

localiser le calcul

3 points

Question 6

donnez

Votre crainte se confirme,

les

grandes lignes du traifement.

21 points

Hospitalisation en urologie

2 points

Urgence therapeutique

2 points

Mise en condition

laisser d jeun

o voie veineuse peripherique

2 points

Antibiotherapie

3 points

o en urgence
o

initialement intraveineuse

o debutee des

les

point

point

prelevements bacteriologiques

realises et avant leur resultat, dirigee contre


les bacilles

gram

o en premiere

negatif

2 points

intention (fluoroquinolone

ou cephalosporine de 3* generation
ou cotrimoxazole, associe a un aminoside)
en I'absence d'allergie, secondairement

adaptee a I'antibiogramme

d'une nephrostomie ou d'une sonde

point

Derivation des urines en urgence par mise en place

5 points

JJ

2 points

Surveillance

o clinique (temperature, frequence cardiaque


pression arterielle, diurese),

o biologique (leucocytose,

syndrome inflammatoire, creatininemie)

ECBU

et microbiologique (hemocultures,

apres 48 heures de traitement)

mois apres cet episode, vous realisez I'enquete etiologique afin

points

de caracteriser

la

demandez-vous

Les

examens a

cause de

realiser

la lithiase.

de premiere

Quels examens biologiques

intention sonf

creatininemie

point

calcemie

point

crsotini n u ne

poin

ccIciutig

point

uncune

point

uree urinaire

point

natriurese

point

cristallurie sur les

>..*.**>

...*...>

*.*>..

premieres urines du matin

Tout est finalement rentre dans I'ordre.


serve

le

medecin
apres

meme

episode douloureux

Un on

plus tard,

et fait cette fois-ci

qui le traite par diclofenac intramusculaire.

I'injection, le patient

cedeme des

levres.

M.

D. pre-

appel a

SOS

Quelques minutes

presente une crise d'asthme severe et un

Quel diagnostic peut-on evoquer

Le diagnostic le plus probable est celui de

reaction allergique

grave (asthme

secondaire a

dans

le

et

3 points

oedeme de Quincke)

I'injection

de

sulfites

conrenus

2 points

diclofenac intramusculaire

(Le patient n'est probablement pas allergique

recu sans

encombre a

plusieurs reprises lors

aux AINS,

de

sciatiques.)

La bondelette urinaire est indispensable devant un tel tableau. Mais attention


turie

ne permettra pas d'exclure

le

diagnostic puisque pres de 10

L'absence d'hema-

des coliques nephretiques ne sont

pas hematuriques.

La quantite d'apports hydriques necessaire est


fied

pendant

la crise

de coliques nephretiques a repetition,


etre libres.

II

mal codifiee

si

la restriction

douloureuse et I'hyperdiurese justified egalement chez

faut surtout eviter

la

les

hydrique semble
les patients

apports hydriques dans les jours suivonts

justi-

souffrant

la crise

doivent

deshydratation.

La prise en charge de la colique nephretique a fait I'objet d'une conference de consensus

sur le site de I'ANAES (www.anaes.fr).

consumable

Monsieur

R.,

79

cms, est hospitalise pour malaise. Ses antecedents

component une hypertension

arlerielle

negligee, regulierement mesuree d

lesterolemie traitee par

30

ans,

180/100 mmHg, une hypercho-

homeopathie

et

un tabagisme sevre a

paquets-annees. Son traitemenl ne comporte que 2 comprimes par

jour

de furosemide 20 mg

Une semaine avant


tant

(LASILIX).

I'hospitalisation,

il

avait consulte son

medecin

trai-

en raison d'une asthenie persistante sans symptome associe en

dehors de cephalees
alors

et

de bourdonnements

mesuree a 240/1 15 conduisant d

de I'enzyme de conversion
ninemie

de

connue depuis environ 8

etait alors

vertiges et

decide de

fait

plusieurs chutes.

la

pression etait

prescription d'un inhibiteur

= ZESTRIL 20 mg/j).

d 80 jxmol/l. Depuis
II

trois jours, le

revoit alors

La creati-

patient se plaint

son medecin qui

I'hospitaliser.

L'examen clinique d
arterielle

(lisinopril

d'oreille. La

d 107/65

position couchee.

II

I'arrivee trouve

mmHg

et

un poids d

68

kg,

une pression

une frequence cardiaque d 69/min en

existe un souffle carotidien

gauche

et un souffle

femoral bilateral. L'auscultation cardio-pulmonaire est normale.

Examens complementaires sanguins


Sodium
Bicarbonates
Protides

137 mmol/l

22 mmol/l

72

g/l

Creatinine

250 Hmol/I

Leucocytes

7,2

G/l

Potassium

5,5 mmol/l

Chlore

90 mmol/l

Uree

20 mmol/l

Hemoglobine
Plaquettes

13,8 g/dl

250 G/l

Quelle

est votre attitude therapeutique

dans un premier temps

Quelle hypothese enoncez-vous quant a I'origine de I'hypertension


arferielle

de ce

patient ? Sur quels

arguments

Quels examens vous permettraient de confirmer votre hypothese

dia-

gnostique ?

Comment

expliquez-vous I'insuffisance renale aigue ?

Interpretez I'examen radiologique fourni.

Apres analyse de I'examen radiologique, quelles sont

les

grandes

options therapeutiques disponibles ?

Le patient presente

une insuffisance renale aigue dans

les jours qui sui-

vent I'examen realise en question 5, alors qu'il n'est traite


biteur calcique.

vous

que par

inhi-

Avant toute investigation, quelles hypotheses evoquez-

En plus de

I'atteinte renale,

de

gauche. Quel

I'orteil

apparait une lesion necrotique au niveau

est alors le diagnostic le plus

probable

Quels autres signes cliniques recherchez-vous pour etayer


gnostic ?

le

dia-

GRILLE DE CORRECTION
Question

Quelle est votre attitude therapeutique dans un premier temps ?

75 points
Ll

Hospitalisation

Arret du

point

2 points

lisinopril

2 points

Traitement de ('hyperkaliemic II......

apres realisation d'un electrocardiogramme

Resine echangeuse d'ions per os

_l

Rehydratation

>

............

2 points
2 points

(KAYEXALATE)
3 points

initialement intraveineuse par solute sale isotonique

point

en prenant garde au risque de surcharge

point

et

point

par voie orale (par eau de vichy par exemple)

_) Surveillance clinique (frequence cardiaque, pression


arterielle,

hypotension orthostatique, recherche de signes

de surcharge)

et

biologique (creatininemie

natremie, Icaliemie,

ionogramme

urinaire)

Quelle hypothese enoncez-vous quant a


16 points

arterielle

J On

de

ce patient ? Sur quels

suspecte

ici

I'origine

de

une hypertension

arterielle

secondaire

a une stenose de I'artere renale (HTA renovasculaire)

devant divers arguments

terrain

sion

I'

arguments ?

4 points

*'

......2

o homme
o age superieur d 50 ans
antecedents du patient

o dyslipidemie
o tabagisme

points
***

.........

existence d'autres localisations atheromateuses

2 points
.A
*

points

(carotidienne et femorale)
*

survenue d'une insuffisance renale aigue apres


introduction d'un inhibifeur de I'enzyme

de conversion

2 points

reponse tensionnelle explosive a un traitement par


inhibifeur

de I'enzyme de conversion traduisant une

activation intense

du systeme renine-angiotensine

102

2 points

Quels examens vous permettraient de conf


?

examens radiologiques permettant

Les principaux

de depister une stenose de

I'artere renale sont

I'echographie doppler des arteres renales

en cas de surpoids

(difficile

dependant de I'experience

et

du radiologue)

3 points

I'angio-IRM des arteres renales (possibility de


surestimation d'une stenose moderee, risque

de faux

le

positifs, plus

onereux)

3 points

scanner spirale des arteres renales

(necessite

une

injection

Le diagnostic positif

d iode)

3 points

de certitude repose

sur I'arteriographie

des arteres renales qui permettra d'autre part


d'eventuelles lesions dans

Comment

le

meme

traitement

le

temps....

expliquez-vous I'insuffisance renale aigue ?

Les stenoses arterioles renales

hemodynamique

avec retentissement

entralnent une chute du debit sanguin

3 points

renal en aval
et

3 points

done une

activation

En cas d'hypovolemie,

de I'angiotensine

II

du systeme renine angiotensine


I'effet

vasoconstricteur

sur les arterioles efferentes

glomerulaires permet de maintenir

le

debit de filtration

glomerulaire

Sous EC,
I

et le debit

3 points

point

cette vasoconstriction efferente disparatt

de

filtration

2 points

glomerulaire s'effondre

L'insuffisance renale aigue constatee ne peut avoir lieu

que
liee,

s'il

existe

une deshydratation associee probablement

dans ce cas, au traitement par furosemide..

2 points

I'examen rac
12 points

s'agit

II

d'une arteriographie renale

o vc oortocj rophic
Celle-ci

2 points

*>>...

met en evidence

une atheromatose

avec des plaques atheromateuses ulcerees

diffuse

majeure au niveau de I'aorte

gauche para-ostiale

une stenose de

I'artere renale

une stenose de

I'artere renale droite ostiale

avec une dilatation post-stenotique

2 points

2 points

sont les grandes

Trois options therapeutiques sont possibles

traitement medical isole

angioplastie endoluminale de la (ou des) stenose(s)

chez ce malade

4 points

d'une endoprothese par radiologie

interventionnelle

point

2 points

e I'examen radiologique,

pose

2 points
1

ues

12 points

po

.........1

a .4

points

chirurgie vasculare de I'artere renale

(pontage ou reimplantation de

Le patient presente

4 points

I'artere renale)

une insuffisance renale aigue dans

les jours qui sui-

vent I'examen realise en question 5, alors qu'il n'est traite


biteur calcique.

vous

Avant route

investigation, quelles

que par

inhi-

hypotheses evoquez-

Plusieurs causes d'insuffisance renale aigue sont a envisager

apres arteriographie renale

necrose tubulaire aigue"

embolies de cristaux de cholesterol

liee

I'injection

d'iode

points

points

dissection d'une artere renale

point

infarctus renal

point

11 points

En plus de

I'afteinte renale,

de

gauche. Quel

I'orteil

apparent une lesion necrotique au niveau

est alors le diagnostic le plus

probable

Quels autres signes cliniques recherchez-vous pour etayer


gnostic

_)

Le diagnostic le plus probable est celui d'embolies

On

6 points

doit rechercher

des signes generaux

et fonctionnels

point

point

point

o purpura necrotique

point

des signes digestifs

point

alteration

de

I'etat

general

o myalgies
des signes cutanes

o livedo

dia-

de cristaux de cholesterol

le

reticulaire

o douleurs abdominales
o hemorragies

digestives

Les signes au fond d'oeil ne se voient qu'apres coronarographie

COMMENTAIRES
I'homme de

Les stenoses de 1'artere renales sont particulierement frequentes chez

plus de

50 ans

qui a des lesions d'atherome.

atheromateuse des arteres renales sonf resumes dans

Les indicateurs cliniques d'une stenose

tableau

I,

et le tableau 2

Tableau

enumere

les

examens

utiles

le

au diagnostic.

Indicateurs cliniques d'une stenose atheromateuse des arteres renales

Severe ou recemment oggrovee apres 55 ans

Coracteristiques de I'HTA

HTA resistonte
Contexte atheromateux

une tritherapie incluont un diuretique

Tabac
Cardiopathie ischSmique
Arterite des

membres

Diabete de type

inferieurs

II

Souffle abdominal

Syndrome

Syndrome

renal

urinaire pauvre

Hypokaliemie
Aggravation de I'insuffisance renale par
Asymetrie de

Tableau 2

Examens

Examen

utiles

les IEC

des reins

faille

au diagnostic
Limites

Interet

Echo-doppler

- Facilement disponible

- Sujets

des arteres renales

Bonne

Mesure des index de resistance

sensibilite

obeses

Experience du radiologue

intraparenchymateux

Tomodensitometrie spiralee

- Visualisation directe

- Fortes quantite de produits de

des arteres

contraste iodes

renales

des arteres renales


-

Mise en evidence des calcifications

(toxicite'

renale)

Acces plus restreint

Cout

Absence de

- Surestimotion des lesions

Examen de reference

des arteres renales

Arteriographie renale

Couf

des arteres renales

- Visualisation directe

Angio-IRM

- Interet

et

toxicite renale

- Injection d'iode (toxicite renale)


-

diagnostique

Le troitement invosif n'est envisage

que lorsque

Embolies de cristaux

de cholesterol

therapeutique

le

bilan d'imputabilite

suggere que

la

stenose

est responsable de I'hypertension arterielle. Ces explorations cherchent toutes a mettre en evidence

I'ischemie du rein en aval de

semble

positif, le

la

stenose. Cependant,

meme

certain dans le cas des stenoses atheromateuses

le

bilan d'imputabilite de la stenose

compte tenu

de I'anciennete de I'hypertension

de I'atheromatose diffuse (probables troubles de

et des risques lies au gesfe


bidites.

si

benefice d'un traitement invasif par rapport au traitement medical seul n'est pas

arterielle,
lo

compliance arterielle et possibles lesions

lui-meme compte tenu de I'age de ces patients

et

de leurs comor-

est peu probable qu'on vous

II

tie

demonde de

choisir entre le traitement

medical isole et I'angioplas-

endoluminale dans un dossier d'internat dans une situation de stenose otheromateuse font

le

sujet

reste debattu.

Pour ou contre une revascularisation


En faveur d'une revascularisation

Contre

la

revascularisation

Hypertension arterielle

Hypertension arterielle

- hypertension arterielle ancienne, stable

au traitement medical

- resistance

- apparition ou aggravation recente


- insuffisance cardiaque avec

- controle correct

avec

le

traitement medicn-

menreux

cedemes pulmo-

naires flash
-

hypertension arterielle aggravant

une coronaropathie
Fonction renale

Fonction renale

- stenose bilaterole

ou unilateral sur

rein

. stenose unilateral avec circulation contro-

unique

loterale

- augmentation recente de
- reins viables

flux

la

creatininemie

normale

. Rein de faille

songuin preserve, index

. fonction

<

8 cm

renale stable

de resistance favorables
- insuffisance

renale aigue sous IEC ou anta-

gonistes des receptees de l'AT2


Patient avec

En revanche,
rir

bonne esperance de

la

vie

Patient avec esperance de vie limitee

stenose sur fibrodysplasie pose moins de dilemme, I'objectif etanf dans ce cas de gue-

I'hypertension et les resultafs de I'ongioplastie etanf fres bons dons cette situation.

107

Joseph, 3 ans, ne au Burkina Faso, esl


ji

le soir.

amene aux urgences par

a constate ('apparition brutale depuis 3

En France depuis son adoption

il

y a

jours d'un

mois,

on ne

sa

cedeme du

lui

connaTt

aucun antecedent.

I'examen clinique, vous constatez un poids a 16 kg (+ 3 kg en

2 semaines), une pression

cardiaque a 68/min.
2 membres

Il

arterielle

a 95/45 mmHg, une frequence

est apyretique.

inferieurs jusqu'a mi-mollet,

II

existe

des cedemes des

mous, bilateraux, prenant

le

godet, une discrete sensibilite abdominale sans defense. L'auscultation

cardio-pulmonaire est normale.

109

Examens complementaires sanguins


OUUIUIM

Bicarbonales

1i

^7 mmol/l
inn
/

W
r> i"i c c
m
rUIUooiUlTI

24 mmol/l

Chlore

\j/

Calcium

Urines

42g/l

Protides

Uree

/I

1
1

m m r\ //
iTliilCJI

92 mmol/l

Albuminemie

21 g/l

6 mmol/l

Creatinine

48

\lmo\/\

mmol/l

Phosphore

1,1

mmol/l

Potassium

42 mmol/j

1,9

Sodium
Proteinuric

70 mmol/j
ii

g/i

Electrophorese des proteines urinaires

ECBU

GR<5/mm

90 %

d'albumine

GB<5/mm 3

sterile

Quel

Une
Question 3

est le diagnostic le plus

Donnez

si

? Justifiez votre reponse.

biopsie renale est-elle indiquee ? Justifiez.

Comment

La

probable

expliquez-vous

les

maman

le

niveau de calcemie

grands principes du traitement

vous

une rechute

demande

les

est possible.

Deux semaines apres

et

Que

lui

initial.

reussite

II

est pale, abattu, se plaint

diarrheique

selle

Quel(s) diagnostic(s) pouvez-vous evoquer

la proteinurie persiste

Ill

alors ?

amene

de douleurs
et

sanglante.

La situation digestive s'ameliore rapidement.

Quel examen prescrivez-vous

et

dites-vous ?

emet devanf vous une

ment bien conduit,

de ce traitement

avoir instaure votre traitement, Joseph est

aux urgences par sa mere.


abdominales

chances de

Apres un mois de

traite-

a un niveau nephrotique.

GRILLE DE CORRECTION
Question

20

Quel

est le diagnostic le plus

probable

? Justifiez

votre reponse.

points

Probable syndrome nephrotique idiopathique


(ou nephrose lipoidique ou syndrome nephrotique
a lesions

glomerulars minimes)

5
|

Cet enfant presente effectivement

un syndrome nephrotique
o proteinuric >

3 points

50 mg/kg/j
80 %)
60 g/l

point

(avec une albuminurie >


o protidemie <

o albuminemie <
*

30

g/l

pur

point

2 points

o absence d'hypertension arterielle

point

o absence d'insuffisance renale

point

o absence d'hematurie

point

....................................... 1

point

....1

point

point

o absence de signe de maladie generale

point

o caractere pur du syndrome nephrotique

point

o argument de frequence
9
o

Une

NC

yc

mode de debut

biopsie renale

explosif

est-elle

indiquee ?

Justifiez.

15 points
La biopsie renale n'est pas indiquee

10 points

dans ce cas typique

Les indications

les

de

cet

examen devant un syndrome

nephrotique de I'enfant sont

ages extremes
d

an ou superieur a 10 ans)

point

evoquant une autre cause

point

I'existence d'une hematurie

point

I'existence d'une hypertension arterielle

point

I'existence d'une insuffisance renale

point

(inferieur

I'existence d'anomalies cliniques

(FAN, complement, serologies

ou biologiques

virales...)

organique

Comment

expliquez-vous

le

niveau de calcemie

10 points

II

s'agit

d'une fausse hypocalcemie

liee

a I'hypo-albuminemie

On

peut calculer

la

8 points

calcemie corrigee

(mmol/l) de 2 facons

point

Calcemie corrigee = calcemie observee +


(40-albuminemie) x 0,02
lei

Ou

calcemie = 1,9 + (40 - 21) x 0,02 = 2,28 mmol/l

Calcemie corrigee

= calcemie observee / (0.55 + [protidemie/160])


lei
calcemie - 1,9 / (0,05 + [42/160]) = 2,34 mmol/l
:

J On
la

calcemie lonisee

Donnez
?

peut egalement mesurer au laboratoire

les

grands principes du

traiternent

point

initial.

9 points

J
J

Hospitalisation breve en milieu pediatrique ou nephrologique


Traiternent des

cedemes

repos au

restriction

diuretique per os (thiazidiques

L)

lit

point

sans exces

sodee (NaCI < 0,05 g/kg/j)

ou de

2 points

I'anse)

2 points

Traiternent etiologiqje

5 points

corticotherapie

orale par prednisone ou prednisolone

pendant 4 semaines puis decroissance

Mesures associees a

la

lente

2 points

corticotherapie

ORL

eviction des foyers infectieux

stricte

NC

apports en sucres rapides

2 points

et dentaires,

hygiene cutanee

limiter les

regime riche en calcium

supplementation en vitamine

prevention sytematique de I'anguillulose maligne

et

supplementation en calcium (500 mg/j)

D (2000

Ul/j)

point

point

en cas de sejour en zone endemique


par tiabendazole (MINTEZOL*)

Surveillance clinique
arterielle),

(poids, diurese,

par bandelette urinaire

et

oedemes, pression
biologique

(protidemie, albuminemie, natremie, kaliemie, glycemie

creatininemie, natriurese, proteinurie/24 h)

2 points

maman

La
si

vous

une rechute

J Une

demande

de

chances de

Que

est possible.

disparition

de 90

les

lui

reussite

de ce traitement

dites-vous ?

la proteinuric est

obtenue dans plus

des cas au terme des 4 premieres semaines

de traitement

et

8 points

La re-ascension des doses de corticoides chez les enfants

encore proteinuriques d

% qui

restent sont dits corticoresistants

Deux semaines apres

avoir instaure votre traitement, Joseph

aux urgences par sa mere.


abdominales

et

mois permet de mettre

% des enfants

en remission 5
et les

II

est pale, abattu, se plaint

emet devant vous une

diarrheique

selle

points

points

estamene

de douleurs
et

sanglante.

Quel(s) diagnostic(s) pouvez-vous evoquer?

Les diagnostics

une anguillulose maligne declenchee par

que Ton

la corticotherapie

doit

evoquer sont

en I'absence de prophylaxie

une complication digestive de

une peritonite secondaire au

la

corticotherapie

5 points

(ulcere, perforation)
deficit

immunitaire induit

syndrome nephrotique, bien que

par

le

des

selles soit

points

le

caractere sanglant

peu en faveur de ce diagnostic

La situation digestive s'ameliore rapidement.

ment bien conduit,

la proteinuric persiste

Apres un mois de

traite-

a un niveau nephrotique.

Quel examen prescrivez-vous alors ?

e de

En cas de

de

traitem ent,

il

la proteinuric

faut realiser

apres

mois

une biopsie renale

pourelimi ner un aut re diagnostic

10 points

COMMENTAIRES
Ce sujet est un des grands classiques de I'internat.
II

a la particularite

de comporter un traitement

cotherapie initiale se present selon

mg/kg/j pendant

le

initial

puis 2

puis diminution lente

pour un duree totale de 4 mois de traitement.

mg/kg

parfoitement codifie et consensuel. La

4 semaines sans depasser 60

toutes les

corti-

schema suivant

mg/j

48 heures pendant 8 semaines

Attention a ne jamais oublier les mesures associees a

la

corticofherapie.

En I'absence d'insuffisance renale, tous les diuretiques sont en theorie utilisobles pour traifer

drome cedemateux. Mais attention

L'amiloride est contre-indique chez I'enfant.

le

syn-

Monsieur N., age de 56 ans,


teux.

II

antecedents comportent un diabete de type

non

non

traile,

medecine du

travail

suivi,

I6e en

medecine du

aucun
II

suivi

il

y a

travail

mois),

une hypertension

il

y a

arterielle consta-

chaque annee depuis 6 ans mais non


II

ne prend que de

inferieurs

avec une

au moins un an

nette aggravation

du

drome cedemateux ces dernieres semaines. Une dyspnee avec


pnee, apparue

la veille,

arterielle

196/102 mmHg

et

a 93/min sans hypotension orthostalique.


II

existe

toire,

une dyspnee de moindre

effort

La temperature est

declenchee par

inferieurs bilateraux,

ne sont pas percus.

Au toucher

pecte, disablement

augmentee de volume.

08

kg,

une frequence cardiaque

quelques precordialgies constrictives a

aedemes des membres

syn-

ortho-

conduit a son hospitalisation en urgence.

L'examen clinique trouve un etat general conserve, un poids a

une pression

trai-

en cas

I'aspirine

Le patient rapporte I'apparition depuis

d'cedemes des membres

medical. Ses

20 ans,
pour 172 cm en

decouvert

une surcharge ponderale (95 kg

tee et une diverticulose colique.

de cephalees.

pour syndrome oedema-

est hospitalise

vient d'un milieu Ires defavorise el n'a

la

a 376.

I'interroga-

marche, d'importants

mous. Les pouls pedieux

rectal, la prostate est

souple, non sus-

Examens complementaires sanguins


Sodium

132 mmol/l

20 mmol/l

Bicarbonales

52

Prolides

Creatinine

1,62 mmol/l

Phosphore

15

Eleclroohorese

286

g/l

|lmol/l

3,04 mmol/l
1

Albumine 24 g/l

de

4,2 mmol/l

Potassium

mmol/l

Uree
Calcium

vT)

;n in

pas de pic
globulinemie

prolides seriques

CRP

5 mg/l

Hemoglobine

10.2 g/dl

230 G/l

Plaquelies

ALAT, ASAT, bilirubine lolales normales.

Glycemie

VGM

13

mmol/l
9.6 G/l

Leucocytes

8611

gammaGT 2N

Troponine normale

Urines

Sodium

60 mmol/j

Proteinuric

6g/i

Bandelette urinaire

Sang

Potassium

60 mmol/j

Leucocytes

Radiographic de thorax

Prolides

++++

Nitrites

emoussement des culs-de-sac pleuraux

opacites perihilaires bilaterales.

118

Calculez

Que

clairance

la

de

la

de Cockcroft.

creatinine selon la formule

concluez-vous ?

Comment
D'apres

caracterisez-vous I'atteinte renale ?

les

donnees de I'examen

clinique, quelles sont les differentes

pathologies a prendre en charge chez ce patient en dehors du diabete. Justifiez votre reponse.

Quelles sont

les

grandes lignes de votre

L'evolution initiate est favorable

prise

en 3 heures

en charge aux urgences

ef le patient est transfere

dans son service d'accueil.

Comment completez-vous

I'exploration

de ce

suivants ?

Pour controler I'hypertension, quelles sont

les classes

medicamen-

teuses d privilegier ?

En dehors de I'hypertension

et

du diabete, quelles sont

mesures therapeutiques a prendre

Vous revoyez Monsieur N. en consultation 6 mois plus

quemenl asymplomatique, pese 93


montre

145/83

un

elat

mmHg

d'hydratation

kg, se sent

correct,

hypotension

sans

tard.

inferieurs. La

biologie

de

et

quelques

une

pression

540

orthostatique

discrets

Ji.mol/1.

sous

Vous

lui

ramipril

el atenolol

lemnent.

Quelles mesures supplementaires prenez-vous ?

de

fonclion

avez corrige une


est

cardiaque a montre une coronaropathie a

119

oedemes des membres

carence martiale discrete mais son hemoglobine


L'exploration

est clini-

arterielle

controle montre une degradation

renale, la creatininemie etant

II

en bonne forme. L'examen

(TRIATEC)1,25 mg/j, furosemide (LASILIX) 120 mg/j

(TENORMINE) 50 mg/|

les autres

a 10,6 g/dl.
trailer

m6dica-

GRILLE DE
Calculez

points

Que

la

clairance de la creatinine selon

concluez-vous

la

definit

Comment

formule de Cockcroft.

La clairance de la creatinine est calculee a


Elle est

Question 2

CORRECTION

done comprise entre 30

et

39 ml/min

59 ml/min

points

ce qui

une insuffisance renale moderee

2 points

caracterisez-vous I'atteinte renale ?

12 points
II

s'agit

d'une insuffisance renale probablement chronique.


Creatinine d

286

....4

points

j.imol/1

diabete ancien non

suivi

HTA ancienne
cedemes depuis Ian
hypocalcemie

hyperphosphoremie

anemie

d'origine glomerulaire. *>>>*

.....

..4 poii

HTA ancienne
proteinuria superieure a

gramme/24h*

antecedent de diabete

probablement d'origine diabetique

*****

.4 points

D'apres

donnees de I'examen

les

clinique, quelles sont les differentes

pathologies a prendre en charge chez ce patient en dehors du diabete. Justifiez votre reponse.

CEdeme

poumon

aigu du

3 points

dyspnee avec orthopnee

opacites perihilaires bilaterales a la radio de thorax

point

** 1

point

par insuffisance ventriculaire gauche

point

secondare a

point

la

retention

hydrosodee majeure

o cedemes des

membres

inferieurs

o emoussements des culs<Je sac pleuraux


o prise de poids de 13 kg en 6 mois
o on ne peut pas exclure une insuffisance cardiaque
d'origine ischemique
Insuffisance coronarienne probable

precordialgies constrictives d I'effort

contexte

3 points

obesite

point

point

point

diabete ancien, hypertension arterielle,

autre localisation de macroangiopathie

avec

la

probable arterite des membres inferieurs

Hypertension arterielle

Arterite des

contexte

pouls pedieux non percus

autre localisation

membres

2 points

2 points

inferieurs

diabete ancien, hypertension arterielle, obesite

coronaropathie

de macroangiopathie avec

la

probable

Quelles sont
urgences

-J

les

grandes lignes de vofre

Mise en condition

repos au

pose d'une voie veineuse peripherique

lit

en position demi-assise

Oxygenotherapie a

fort debit,

gazometrie ou d

la

Traitement diuretique

la

saturation au doigt

par diuretique de I'anse (furosemide ou bumetanide)

LASILIX 120

mg

Trinitrine intraveineuse

dont

la

point

point

point

dyspnee

(RISORDAN* ou LENITRAL)

dose sera adaptee d

la

pression arterielle

3 points

Antihypertenseur intraveineux en cas de persistence

nicardipine

dont
d
LI

la

en 15 min IV)

de I'hypertension malgre

posologie sera secondairement adaptee

diurese et a devolution de

la

(ex

3 points
IM

...

initialement intraveineux

la

point

adaptee

dont

charge oux

prise en

la

la

(LOXEN) ou

la trinitrine

uradipil

(EUPRESSYL)

posologie sera adaptee

2 points

reponse tensionnelle

Surveillance clinique (frequence respiratoire, pression


arterielle,

frequence cardiaque, diurese, auscultation

pulmonaire, saturation au doigt)

et

biologique (kaliemie)

.... 1

point

Comment completez-vous
16 points

I'exploration

de ce malade dans

les jours

suivants ?

Exploration du diabete et de ses complications

glycemie d jeun,

fond

electrocardiogramme

explorations cardiaques

fluoresceine

la

point

point

point

point

recherche de foyers infectieux

(examen

point

dopplers arteriels des troncs supra-aortiques,

des membres inferieurs et de I'aorte

echographie du cceur,

myocardique

scintigraphic

HbAlc

angiographie d

d'ceil

clinique,

panoramique dentaire)

Exploration des facteurs de risque cardiovasculaires

3 points

HDL

cholesterol total, LDL,

triglycerides

homocysteinemie

evaluation du tabagisme

Exploration de I'insuffisance renale

echographie de

exploration des arteres renales

appareil urinaire

doppler des arteres

renales ou angio-IRM des arteres renales a

la

recherche

d'un maladie renovasculaire

HBV (HCV,

3 points

HIV)

serologies

immunofixation sanguine

point

point

et urinaire

(systematique pour eliminer une gammapathie)

_)

PTH

intacte

3 points

Explorer I'anemie
transferine

fer, ferritine,

dosage des

haptoglobine, LDH, reticulocytes

folates

Pour controler I'hypertension, quelles sont


12 points

les classes

medicamen-

teuses d privilegier ?

Les classes

les inhibiteurs

les

medicamenteuses a

antagonistes des recepteurs de I'angiotensine

Ces deux classes


la

privilegier sont

de I'enzyme de conversion

sont particulierement indiquees

nephropathie diabetique, d'autant plus qu'elle

II

4 points

dans
est tres

proteinurique mais apres avoir elimine une stenose bilaterale

des arteres renales ou une stenose sur rein unique

Les diuretiques, indispensables en raison

de

la

surcharge hydrosodee

En dehors de I'hypertension et du diabete, quelles sont

les autres

mesures therapeutiques a

Les autres mesures a prendre sont

fraitement de la coronaropathie

2 points

(cmti-aggregant plaquettaire, betabloquant en I'absence

de

contre-indication, trinitrine sublinguale en cas

statine

de

crise,

en prevention primaire)

traitement de I'arterite des

membres

inferieurs

asymptomatique

2 points

(anti-aggregant plaquettaire, geste vasculaire

a discuter apres exploration)

(arret

charge des facteurs de risque cardiovasculaires

prise en

du tabac, amaigrissement, traitement de

la

points

..2

dyslipidemie)

traitement des anomalies phosphocalciques

2 points

o correction de I'hyper-phosphoremie par chelateurs

du phosphore (carbonate de calcium par exemple)


o correction de I'hypocalcemie par derives

de

la

vitamine

et

-alfa-hydroxyles

carbonate de calcium en dehors

des repas apres controle de I'hyperphosphoremie

eviction

de tout produit nephrotoxique

2 points

(precautions en cas d'utilisotion d'iode)

vaccination contre I'hepatite B

en I'absence d'immunite

point

point

point

point

preservation du capital veineux en vue d'une creation

de

fistulo

Qrtcriovcincusc

supplementation martiale en cas de carence


(ex

FUMAFER*

3 cp/j)

discuter un reclassement professionnel

prise en

surveillance clinique et biologique

charge d 100

Quelles mesures supplementaires prenez-vous ?

10 points

Preparation a la dialyse en raison de

de

la

degradation

3 points

fonction renale

(clairance de creatinine a 18 ml/min)

une

la

fistule

arterioveineuse doit etre creee rapidement

ou un catheter de dialyse peritoneale pose

I'immunite contre I'hepatite B doit etre verifiee


et la vaccination refaite

si

necessaire

une information sur I'epuration extra-renale


et sur la transplantation,

doit etre

envisagee a court terme

donnee

Instauration

de I'erythropoietine

en sous-cutane

en raison de

la

3 points

persistance de I'anemie apres correction

des carences

avec surveillance de

Renforcement du traitement antihypertenseur

la

numeration

3
1

clinique (signes d'uremie, poids, pression arterielle,

auscultation cardiaque)

biologique (natremie, kaliemie reserve alcaline,


creatininemie, numeration albuminemie, proteinuric)

point

COMMENTAIRES
II

s'ogit

d'une situation de plus en plus frequente en pratique couronte de nephrologie, incidence

la

du diabete de type

II

ne faisant qu'ougmenter.

Le diabete se prete bien aux dossiers transversaux.

est important de ne pas se laisser abuser par

II

I'ambiance nephrologique, cardiologique ou endocrinologique d'un dossier pour ne rien oublier

de

la prise

en charge.

La prise en charge optimale du sujet diabetique fait appel a une collaboration multi-disciplinaire

diabetologue, nephrologue, cardiologue et chirurgien cardio-vosculaire, ohptolmologue, podologue.


[.'intervention

nution de

lo

du nephrologue doit etre precoce, des

le

stade de micro-albuminurie et/ou de dimi-

fonction renole. Le nephrologue est implique

notomment dans

le choix,

I'elimination d'une nephropathie associee,

le

traitement symptomatique de I'insuffisonce renole chronique,

la

recherche d'une stenose de I'artere renale et I'indication de revascularisation,

la

preparation au traitement de suppleance (hemodiolyse, dialyse peritoneale, transplanta-

I'ajustement et

la

surveillance du traitement anti-hypertenseur et nephroprotecteur,

tion renale ou rein-pancreas

devolution naturelle de
rappelee dans

la

dans

le

cas du diabete de type

nephropathie chez

la

I).

les patients porteurs

d'un diabete de type 2 est

figure suivonte.

Diabete de type 2

Atteintes fonctionnelles (T

rattle

des reins

DGF

a court lerme.

(epalsslssemenr de

Atteintes structuroles

lo

DGF

a long terme)

membrane

bosole glomerular.

me'songiole. lesions mirrovosculoires)

Augmentation PA

Micro-albuminurie

Proteinuric

Augmentation de

la

aeatininemie

Insuffisance renale stade terminal

iR.quedeJecescardio

h10

20

30
Annees

Mile G.,

18 ans, est

conscience.

Elle

amenee aux urgences pour

(roubles

de

a ele retrouvee par sa mere a son domicile, obnubi-

lee et confuse. Elle n'a

aucun antecedent connu.

L'examen clinique trouve une pression arterielle a 15/85 mmHg, pas


de marbrure, une temperature a 38,9 C, une frequence cardiaque a
1

110/min, une frequence respiratoire a 26/min.


gique,

il

existe

une obnubilation sans signe de

cardiopulmonaire

est normal.

l'examen neurolo-

localisation.

L'examen

Examens complementaires sanguins

Sodium

132 mmol/l
8 mmol/l

Bicarbonates

70

Protides
1

Uree

Hemoglobine
Plaqueltes

pH

Quel

est le trouble

5,5 mmol/l

Cnlore

102 mmol/l
19 mmol/l

/I

Iz mmol/l

Creatinine

115 jj.mol/1

12,5 g/dl

Leucocytes

14

CPK

180 G/l
6,85

arteriel

pC0 2

Potassium

Glucose

g/l
1

18

mmHg

G/l

120 Ul/I

o2

110

mmHg

99%

Sa0 2

acido-basique presente par cette malade

Argumentez.

Citer les causes les plus frequentes

pouvant expliquer

cette

anomalie

acido-basique.

Quels autres examens effectuez-vous en urgence pour expliquer


I'ensemble du tableau clinique

et

biologique

Bandelette urinaire

Sang

Nitrites

Leucocytes

Celones +++

Glucose +++

Quel diagnostic vous parait done


Y-a-t-il

d'autres

examens a

realiser

le

plus probable ?

en urgence

Quelles sont vos prescriptions en urgence

Le

'

+++

Proteines traces

Argumentez.

prelevement sanguin de surveillance realise 4 heures apres

debut du traitement montre

Sodium

138 mmol/l

Bicarbonates
Protides

Uree

Comment

18 mmol/l

63

g/l

7 mmol/l

Potassium

2,5 mmol/l

Chlore

110 mmol/l

Glucose
Creatinine

expliquez-vous cette hypokaliemie

129

8 mmol/l

90 nmol/l

le

GRILLE DE CORRECTION
Question

15 points

Quel

acido-basique presente par cette malade

est le trouble

Argumenrez.

J
*

II

d'une

s'aait

QCldoS

5 poinfs

o P H < 7,38

o car
o

la

et la

bicarbonatemie

pC0 2

est

12 points

abaissee

a trou anionique augmente

(132 + 5,5 -102

Question 2

est

diminuee

8 = 27,5)

Citer les causes les plus frequentes

5 poi nts

pouvanf expliquer

cette

anomalie

acido-basique.

3 points

3 points

Intoxication (aspirine, methanol, ethylene glycol)

Quels autres examens effectuez-vous en urgence pour


13 points

er

I'ensemble du tableau clinique et

Les autres

examens a

effectuer en urgence sont

bandelette urinaire

radiographic de thorax

2 points

hemocultures

2 points

points

Quel diagnostic vous parent done


Y-a-t-il

d'autres

examens a

realiser

corps cetoniques urinaires

_J

Revelant un diabete de type

terrain (age jeune)

le plus

probable ? Argumentez.

en urgence ?

3 points

LI

II

faut realiser

point

point

une echographie de I'appareil urinaire

pour rechercher une pyelonephrite sur obstacle

5 points

en urgence

30

points

Hospitalisation en urgence en reanimation en raison

des troubles de conscience

J
J

2 points

Urgence therapeutique
Mise en conditions

pose d'une voie veineuse peripherique de bon calibre

point

Insulinotherapie infraveineuse continue

par

insuline

rapide

4 points

initialement entre

tant qu'il persiste

une cetonurie

puis

adoptee aux glycemies cap

30

les

et 10 Ul/h

2 points
llaires realisees

toutes

minutes

Re-equilibration hydro-electrolytique

initialement par solute sale isotonique

puis par solute glucose isotonique contenant

pendant 2 heures

points

l/h

4 g/l de NaCI

point

point

point

avec supplementation precoce en chlorure

de potassium ou mieux, en phosphate dipotassique


du

dont

de

fait

la

depletion phosphatee associee

correspondent a un
la

dans

moitie

de 6 a 8

total
les

litres

3 points

dans

les

24 heures

8 premieres heures

Antibiotherapie

initialement intraveineuse

active sur les bacilles

apres realisation des prelevements bacteriologiques

gram

(cephalosporines de 3

negatif

La correction

point

point

point

generation ou fluoroquinolone

en I'absence d'allergie i aminosides)

points

de I'ocidose metabolique severe par

perfusion de bicarbonate de sodium 14

%o

est tres discutee.

Surveillance clinique (conscience, pouls, pression


arterielle temperature,

glycemies capillaires

signes d'hydratation, diurese)

Surveillance biologique sanguine toutes les


(Icaliemie,

ECBU a

Question 6

Comment

la

point

4 heures

glycemie, phosphoremie), bandelette urinaire

48 e heure de

traitement antibiotique

expliquez-vous cette hypokaliemie

3 points

8 points

L'hypokaliemie est due a un transfert intracellulaire

de potassium
a

lie

liee

la

correction de I'acidose

a I'apport d'insuline

132

points

2 points
* poinis

COMMENTAIRES
Pormi

les troubles hydro-electrolytiques, lo koliemie est le

parametre a suivre de fagon extreme-

ment rapprochee ou cours d'une acidocetose diabetique puisque

la

correction de I'acidose et

I'opport d'insuline vont tous deux conduire a une diminution rapide de celle-ci.
C'est oinsi qu'une normokaliemie a 1'instourotion du troitement de I'acidocetose doit conduire imm<5-

diatement

une supplementation potassique.

une kolieme de controle effectuee precocement apres

Devant une hyperkaliemic

initiale,

traitement determinera

conduite a tenir ulterieure.

la

Le transfert intracellulaire de potassium induit par I'insuline est


I'entree de

la

pompe Na+/K + ATPase

ce qui

concentration intracel-

la

enframe une entree nette de K + dans

cellule.

Au cours de I'acidocetose, I'alcalinisation

et

n'

demeure

La conduite a tenir devant une

Acidose metabolique

(pH et HCO3 bos)

Cokuler

le

trou anionique (TA)

plasmatique

1
TA

<

6 mmol/l

TA

>

mmol/l

Acidose hyperchlor6mique

Perfes digestives

Acidoses

Acidose lactique

de bicorbonotes

tubulaires

Acidocetose
Intoxications

Diarrhte

Vomissements

Aspiration

- Explorations

debut de

a la stimulation par I'insuline de

Na + par I'echange Na + /K + membranaire. L'augmentation de

de Na+ stimule

lulaire

lie

le

la

Les acidoses metoboliques avec trou anionique

sont resumees dans

le

ougmente sont

les plus frequentes. Leurs

causes

tableau suivant.

Acidoses metaboliques avec trou anionique augmente

Anion indose

Type

Causes

Acidose lactique

- hypoperfusion systemique
-

syndrome de

lyse cellulaire

Lactate
- insuffisance hepato-celluloire

- troitement par biguonides

Acidocetoses

- diabete
-

p-hydroxy-butyrate

alcool

- jeOne

Insuffisance renale

Excretion acide insuffisante

Sulfates, phosphates, hippurate

Intoxications

- aspirine

- ethylene glycol

- glycolate, glyoxalate et oxalate

- formate

methanol

cetones et lactate

amene aux urgences par

Matthieu, 8 ans, est

d'cedemes des membres


cephalees depuis
pas d'antecedent
montre

le

particulier, ni

dit

kg),

triques et

apparus

la veille.

uriner couleur

personnel

ni familial.

38 C, une

une temperature a

155/95 mmHg, une


(+

inferieurs

matin et

sa mere en raison

de

se plaint

II

chocolat

II

n'a

L'examen clinique

pression

arterielle

frequence cardiaque a 75/min, un poids d 33 kg

des cedemes des chevilles prenant

le

godet, blancs et syme-

une auscultation cardiopulmonaire normale. L'examen des

teguments trouve plusieurs lesions polycycliques, crouteuses


riques, autour

de

bouche, apparues 15

la

Examens complementaires sanguins


128 mmol/l

Sodium

65

Protides

Hemoglobine

4,5 mmol/l

92 mmol/l

Chlore

Glycemie

g/l

14 mmol/l

Uree

jours plus tot et negligees.

Potassium

19 mmol/l

Bicarbonates

12,2 g/dl

et melice-

5 mmol/l

Creatinine

185 |lmol/l

Leucocytes 11, 2 G/l

(85% PNN)

160 G/l

Plaquettes

Bandelette urinaire

Sang +++

Leucocytes

La radiographie

de thorax

Protides

++

Nitrites -

est normale.

Quel

est I'etat d'hydratation

Quel

est votre diagnostic

de Matthieu

syndromique

et etiologique ?

Quels sont

vos arguments ?

Quels examens biologiques complementaires demandez-vous pour


etayer votre diagnostic ?

Discutez

I'interet

de

la

biopsie renale ? Quel en est (ou en serait)

le

resultat atrendu ?

Quel traitement entreprenez-vous

La

maman de

Matthieu vous

repondez-vous ?

demande

quel est

le

pronostic,

que

lui

GRILLE DE CORRECTION
Quel

est I'etat d'hydratation

de Matthieu

14 points

L'etat d'hydratation est caracterise

globale

par une hyper-hydratation

due a I'hypo-osmolalite (261 mOsmol/kg)

intracellulaire

dont temoigne I'hyponatremie

extracellulaire

Quel

22

points

syndrome oedemateux,

est votre diagnostic

vos arguments

7 points

syndromique

prise

ef

de poids

7 points

etiologique ? Quels sont

Le diagnostic

le

plus probable est celui de glomerulonephrite

aigue post-infectieuse en raison de I'association


d'un syndrome nephritique aigu

o hypertension

5 points
5 points

arterielle

point

o syndrome oedemateux

point

o hematurie

point

point

point

point

o proteinuric

****** ****.* ****

insuffisance renale

o tableau

clinique brutal

dans un contexte post-infectieux

delai compatible entre I'episode infectieux


et I'atteinte

3 points

renale (15 jours)

lesions cutanees surinfectees

evocatrices d'impetigo

o terrain

enfant

non

point

point

traitees

0,5 point

o argument de frequence

136

0,5 point

Quels examens biologiques complementaires demandez-vous pour


etayer votre diagnostic ?

Explorations immunologiques

dosage du complement (C3, C4, CH50)

electrophorese des proteines seriques

0,5 point

anticorps anti-nucleaires, anticorps anti-DNA natifs

0,5 point

CRP

hemocultures

serologies streptococciques (ASLO, antistreptodornases

5 points

Explorations infectieuses
1

point

2 points

antistreptokinases, antihyaluronidases

antidesoxyribonuclecses B)

Explorations urinaires

ionogramme

proteinuric des

ECBU

Discutez

urinaire des

2 points

24 heures

24 heures

point

2 points

2 points

I'interet

de

la

Quel en

biopsie renale ?

est (ou

en

serait) le

resultat attendu ?

La biopsie renale n'est pas indiquee chez I'enfant en cas

de syndrome nephritique aigu typique de

La biopsie serait indiquee

en I'absence d'episode infectieux recent

d distance, en cas de persistance

_l

Les resultats attendus

en microscopie optique

o unc

de

GNA

point

cette biopsie seraient

prol if crotion

2 points

2 points
de

cellules

mesangiales

et endotheliales,

exsudative

(leucocytes dans les anses capillaires)

o de volumineux depots au niveau des membranes


basales glomerulaires, irreguliers appeles

eri

Humps

immunofluorescence, une image typique en

etoile

des glomerules,

de C3 + d'lgG

les

ciel

depots etant constitues

Question 5

20

Quel traitement entreprenez-vous

points
Hospitalisation

2 points

Traifement du syndrome cedemateux

repos au

restriction

lit

sodee (NaCI 0,5 a

des cedemes

mEq/kg/j) a cause

hydrique (

restriction

diuretiques de I'anse

stricte

>*

w pO

.......

en fonction de

la

furosemide

LASILIX*)

1 1

point

3 points

Traitement de ('hypertension arterielle

natremie)

en raison de I'hyponatremie
(ex

point

3 points

traitement de I'hyperhydratation extracellulaire

anti-hypertenseur en cas de controle tensionnel insuffisant

Traitement etiologique

traitement de I'infection cutanee apres prelevements

traitement local

traitement general

bacteriologiques
disinfection locale

antibiotherapie

per os active en premiere intention sur


(

le

point

point

point

point

point

point

point

streptocoque

beta-hemolytique, par une penicilline en I'absence d'allergie

(ORACILLINE 100 000

Ul/kg/j), sinon par macrolide

Surveillance

clinique (poids, diurese, cedemes, auscultation

cardio-pulmonaire a

la

recherche de signes de surcharge,

pression arterielle, frequence cardiaque, temperature,


lesions cutanees)

et

biologique (protidemie, albumi nemie, natremie

kaliemie, creatininemie,

complement (C3)

natriurese, proteinuric, hematurie)

Question
12 points

La

maman de

repondez-vous

Matthieu vous

quel est

est favorable

la

pronosfic,

que

lui

glomerulonephrite aigue de I'enfant

disparition des signes cliniques en

a 2 semaines et disparition des anomalies urinaires

n c|u&lcju6$ mois
_)

le

devolution de

demande

Une

...10 points

proteinuric peut cependant persister

pendant plusieurs annees

2 points

COMMENTAIRES
Ce dossier est fres classique

cependant

la

glomerulonephrife aigue posr-strepfococcique est de

moins en moins frequenfe chez I'enfant compte fenu de

I'utilisation large

des anribioriques dons

les

syndromes infectieux ORL.


Le tableau typique de

GNA

posf-infectieuse associe

aes casj - Aauite |eune

lerrain

tnronr ^yu

Atteinte renale

Syndrome nephritique

/o

iu

k aes cosj

30

des cos)

aigii

Survenue brutale

CEdemes

HTA

Proteinuric (nephrotique dans

Hematurie abondonte

- Episode recent

Episode infettieux

- Voies oeriennes superieures ou infection cutanee

Hypocomplementemie

Avec baisse du C3

Indication de

Non

la

biopsie renale

de focon inconstante chez

faite chez I'enfant et realisee

I'adulte

Le

syndrome nephritique aigu peut

etre le

mode de

revelation

defections profondes autres que sfreptococciques

de moladies generoles telles que

le

lupus erythemafeux ou

la

cryoglobulinemie

liee a

The-

patite C
-

de certaines vascularites

de glomerulonephrires primitives

La baisse du

complement (CH50

ef

comme

lo

C3) est un bon

maladie de Berger.

critere

pour

aigue, mais ne permet pas de faire de diagnostic etiologique


veille

(cf.

le

diagnostic de glomerulonephrife

tableau ci-dessous).

II

doit etre sur-

de focon reguliere apres I'episode de GNA. La persistence d'une hypocomplementemie marquee

plus de 2 mois apres I'episode doit faire douter du diagnostic initial de

GNA

et doit faire rechercher

une autre cause de glomerulonephrife ovec hypocomplementemie.

Glomerulonephrites avec hypocomplementemie

GNA
Certaines

post-infectieuse

GN membranoproliferotives

Lupus erythemafeux dissemine


Endocardite infectieuse, infections sur derivation ventriculaire

Cryoglobulinemie mixte (liee au VHC)

Attention

L'antibiotherapie ne doit pos etre systematique devant une

indique que

s'il

existe

une infection encore evolutive, ce qui

lution de I'ofteinte renale.

est le cas

GNA
ici.

post-infectieuse.

Elle

II

n'est

ne modifie pos revo-

Monsieur H age de 42 ans, demenageur,

adresse en

est

de nephrologie par un collegue urologue en


lithiasique.

tique par

II

raison d'une maladie

presente en effet un a deux episodes de colique nephre-

an depuis 5 ans.

a ete

II

traite

a deux reprises par

lithotritie

extra-corporelle et le dernier episode qui s'est complique d'une pyelonephrite obstructive a necessite une derivation en urgence.

Dans ses

antecedents personnels, on note une cholecystectomie, des lombalgies


chroniques avec sciatalgies explorees en rhumatologie, traitees par
anti-inflammatoires non stero'fdiens et une hypertension arterielle

mode-

ree depuis 3 ans traitee par une association d'amiloride et d'hydro-

chlorothiazide

(MODURETIC).

ment un grave probleme d

I'examen clinique,

87

le

la

que sa sceur a eu recem-

signale

patient se plaint d'une asthenie. Le poids est

kg, la pression arterielle

diaque d 89/min.

II

thyroide sans pouvoir preciser.

Le reste

130/80 mmHg

de I'examen

avait

domen
dons

faire I'urologue

fait

frequence car-

clinique est normal en dehors

d'une constipation ancienne. Le patient a oublie


lui

et la

la prise

de sang que

mais a apporte son dernier cliche d'ab-

sans preparation ou Ton peut noter

les cavites pyelocalicielles

persistance

la

de 2

calculs

gauches.

Quelles explorations demandez-vous

Quelle modifications du

trai-

tement doit-on prevoir avant de realiser ces explorations ?


Voire exploration phosphocalcique montre
-

Calcemie

Calciurie

Que

totale
:

2,90 mmol/l

10 mmol/j

pensez-vous de

Phosphoremie

Creatininurie

la qualite

du

Quel

recueil urinaire ? Justifiez.

fait

faut-il

calcemie

interpreter la

bilan phosphocalcique.

est le diagnostic le plus

Comment
Du

le

0,65 mmol/l

10,5 mmol/j

Quels autres examens demandez-vous pour


Interpretez

le traiter

probable

Comment

I'affirmer ?

de votre diagnostic

et

des donnees de I'interrogatoire, que

systematiquement evoquer chez ce patient

Quels conseils dietetiques donnez-vous au patient apres

realisation

des examens ?
Si le patient avait

vomissements)

et

presente initialement des signes digestifs (nausees,

une confusion,

et

si

la

calcemie avait ete mesuree a

3,5 mmol/l, quel traitement auriez-vous mis en route en urgence ?

GRILLE DE CORRECTION
Question

20

po/nfs

Quelles explorations demandez-vous


dez-vous

Quelles explorations deman-

Quelle modifications du traitement doir-on prevoir avant de

realiser ces explorations ?

Les explorations a realiser

d distance d'un episode lithiasique ou d'une

enquete alimentaire

lithotritie

point

sont les suivantes


:

apports calciques, oxaliques

sodes

et

2 points

analyse d'un calcul

cristallurie sur les urines

de

si

2 points

possible

du

en I'absence

lever,

calcul analysable

2 points

examens biologiques sanguins


o calcemie

phosphoremie

point

point

point

point

o albuminemie

o creatinine,

.carbonates

o magnesemie

examens biologiques

urinaires sur

24 heures

o natriurese, uree, creatinine


o calcium

2 points

o oxalate

2 points

o acide urique

2 points

o citrates

La mesure therapeutique a prendre est d'arreter


le

MODURETIC

car ('hydrochlorothiazide reduit

I'excretion urinaire

de calcium

et

empecherait done
3 points

d'interpreter la calciurie

Que

pensez-vous de

du

recueil urinaire ? Justifiez.

Le recueil urinaire est incomplet

points

points

la qualite

8 points

La creatininurie des

24 heures

varie de 0,16

a 0,24 mmol/kg/jour chez I'homme.

done a une

Ici,

creatininurie d'au moins 14

on s'attend

mmol/jour

Quels autres examens demandez-vous pour

interpreter la calcemie ?

5 points
II

y a deux reponses possible

I'albuminemie qui permet de calculer

la

mesure de

la

calcemie ionisee

142

*****

.2^5 points

bilan phosphocalcique.

points

ion

20

points

Les anomalies presentees par ce

une hypercalcemie totale

2 points

une hypophosphoremie

2 points

une hypercalciurie

2 points

Quel

son)

probable

est le diagnostic le plus

Comment

malade

Comment

le traiter ?

Le diagnostic a

evoquer

d'hyperparathyroTdie

est celui

primaire

il

I'affirmer ?

8 points

pourra etre confirme par un dosage

de

parathormone

la

4 points

intacte

qui sera eleve

ou inadapte a

La prise en charge est chirurgicale

exerese d'un

la

calcemie

adenome dans

point

point

6 points

grande majorite

la

des cas (90 %) ou exerese de 7/8 e des parathyroides en cas

d'hyperplasie(10%)
Les cancers

Du
12 points

de

la

parathyroTde sont rares

e votre diagnostic

faut-il

II

et

systematiquemenf evoquer
faut

evoquer chez ce patient

la possibilite

d'une neoplasie endocrinienne multiple en raison

8 points

de son jeune age

2 points

de I'antecedent possible de cancer de

la

thyroTde

2 points

chez sa soeur

Un

diagnostic genetique est disponible

Quels conseils dietetiques donnez-vous au patient apres


12 points

des examens

Apports hydriques

pour assurer une diurese d'au moins 2

suffisants

par (our

realisation

litres

3 points

<>>

repartir sur tout le nyctemere

Apports sodes moderes

6 g/j

J
J

Apports calciques normaux

-I

Apports

Apports protidiques moderes

limites

g/kg/j

800

200 mg par

en aliments riches en oxalate

43

point

2 points
2 points
jour. ...2 points

2 points

Si le

17 points

patient avait presente initialement des signes digestifs (nausees,

vomissements)

et

une confusion,

et

si

la

calcemie avait ete mesuree a

3,5 mmol/l, quel traitement auriez-vous mis en route en urgence ?

Hospitalisation

en unite de soins

intensifs

point

point

point

en raison

des troubles neurologiques

Urgence therapeutique
Mise en condition

cardioscope,

voie veineuse peripherique

Rehydratation

et

expansion du volume extracellulaire

?%o

3 points

de calcium

2 points

rehydratation par solute sale isotonique

Augmentation de

I'excretion urinaire

250

maintien d'une diurese abondante (>

entretenue par furosemide intraveineux

et

compensation de

la

composition est adapfee aux ionogrammes urinaires

(le

plus souvent

la

ml/h)

4 d 5 g de NaCI par

Et eventuellement, calcitonine

litre)

en

des

le

le

point

point

2 points

point

point

point

point

traitement etiologique

diagnostic confirme

Surveillance

clinique (diurese, conscience, etat d'hydratation

frequence cardiaque, pression

injection sous-cutanee

toutes les 12 heures

Envisager rapidement

point

diurese par un solute dont

Biphosphonate intraveineux (pamidronate)

arterielle)

et biologique (calcemies repetees, natremie, kaliemie)

COMMENTAIRES
Controirement 6 une idee recue,
apport de 800 a
tion

nettement excessive. En

ne faut pos restreindre les apports en calcium (maintenir un

il

000 mg/j) en

cos de lithiase calcique, sauf

effet, la diminution

evidemment en cas de consomma-

des apports de calcium conduit 6 une augmenta-

tion de I'absorption intestinale des oxolates alimenfaires. Ceci conduit finalement a


lurie qui, elle, est tres lithogene

une hyperoxa-

Une reduction des apports calciques conduirait aussi

une

hyper-parothyroidie secondaire responsable d'une osteodystrophie.


Peut-etre encore plus qu'ailleurs, les mesures dietetiques constituent une port primordiale du trai-

tement de

la

maladie lithiasique.

L'hyperparathyrotdie est
lithiase.

la

cause

la

plus frequente d'hypercolcemie et est souvent revelee par une

L'hypercalcemie qui est chronique et souvent ancienne est

Mefiez vous de

la

normolite de

la

PTH. Cette

hormone regule

abaissee en cas d'hypercolcemie suffit a evoquer

Le

schema decisionnel devont une hypercalcemie

le

est

tres

finement

la

calcemie

une PTH non

resume dans

la

Fausse hypercalcemie

Vraie hypercalcemie

-Ca

plus souvent bien toleree.

diagnostic d'hyperparathyroldie primaire.

Mesure du calcium ionise Ca 2

2'

le

Augmentation de I'albumine

eleve

Augmentation tres forte des globulines

PTH

PTH

4-

Phosphore serique normal ou

ou normale

Phosphore serique

Hypercalcemie

Toutes les causes

HPT primaire
independantes de

la

PTH

En cas d'hypercolcemie severe,

familiale benigne

le

fraitement repose sur I'hydratation, les diuretiques de I'anse en

prenant garde au risque de deshydratation et


La calcitonine

demeure

les

biphosphonates.

conseillee en raison de son efficocite ropide.

Les corticoides sont reserves aux hypercalcemies tumorales et aux hypervitominoses D.

145

La dialyse est toujours efficoce, mais n'est proposee qu'aux formes tres groves

d'emblee (troubles

neurologiques ou electrocardiographiques) ou resistantes au troitement medicamenteux.

Le tableou suivant roppelle les differents tableaux de neoplasies endocriniennes multiples.

Neoplasies endocriniennes multiples (NEM)

NEM

NEM

NEM

type

type Ha

type

lib

Tumeurs pancreotiques endocrines

HyperporathyroTdie primaire

Tumeurs hypophysaires

Cancer medullaire de

Hyperparathyro'fdie primaire

Pheochromocytome

Concer medullaire de

Aspect marfanoide

Ganglioneuromatose

la

lo

thyroide

thyroide

Monsieur

Eric T.

age de 40

depuis 5 ans sur une

fistule

d'Alport, vient d'etre greffe,

de 55 ans decede des


pour

le

CMV.

ans, alcoolo-tabagique,

arterio-veineuse en raison d'un


il

y a 3 heures, avec

suites

le rein

creatininemie au prelevement etait a

L'intervention n'a

syndrome

d'un donneur

d'un traumatisme cranien, seropositif

de 16 heures

L'ischemie froide du greffon a ere

d'anticorps anti-HLA

hemodialyse

100

M.

|J.mol/l.

T.

n'avait

ureterovesical. La diurese reprend alors

que M.

T.

table d'operation. Le protocole immunosuppresseur

de type

encore

sur la

une introduction retardee de

(NEORAL)
-

est

comporte

trois

une induction par des globulines anti-lymphocytaires poly-

clonals
-

pas

toutes ses serologies virales etaient negatives.

pas pose de probleme. Le greffon possedait

arteres renales sur un patch arteriel. L'anastomose urinaire est

et la

du mycophenolate

- et

de

la

la

ciclosporine prevue a J7

mofetil

(CELLCEPT)

prednisolone (SOLUPRED).

Le cross match, realise


etait negatif.

Quel

de facon systematique

est le principe

de

Le premier prelevemenl sanguin realise


alors

que Monsieur

Sodium

T.

a dejd urine

135 mmol/l

Bicarbonates

24 mmol/l

65

Protides

Uree

Hemoglobine

g/l

I'intervention,

les resultats suivants.

Chlore

102 mmol/l

Glycemie

5,4 mmol/l

10,5 g/dl

Leucocytes

les

525

(lmol/1

8,2

250UI/l(Nle < 450

LDH

la

5,2 mmol/l

Creatinine

lendemain matin, alors que

la greffe,

Potassium

Quelles sont vos prescriptions pour

Le

donne

24 mmol/l

160 G/l

Plaquettes

avant

2 heures apres

litre,

juste

examen

cet

G/l
Ul/I)

prochaines 24 heures ?

diurese a ete

de 3

litres

en 12 heures

d'urines claires, le laboratoire telephone pour signaler une kaliemie d

6,5 mmol/l. La creatininemie est a

Comment

600

|lmol/l.

Que

expliquer cette evolution ?

faire ?

L'evolution ulterieure est favorable. La creatinine est

15

apres

jour

la greffe.

Un echo-doppler du

a 130 |imol/l

le

greffon realise alors

trouve un greffon bien vascularise et des cavites pyelocalicielles fines.


Le patient quitte I'hopital.

en consultation

L'evolution

est la suivante

95

Creatininemie a

Creatininemie 6 115 Jimol/I d

J+30

Creatininemie d 155 |!mol/l d

J+32

|lmol/l a

J+25

En I'absence d'autres informations, quelles sont vos hypotheses dia-

gnostiques

Que

faites-vous

pour avancer dans

le

diagnostic ?

Votre prise en charge conduit finalement a un retour

mie a 105 mmol/l. M.

de

I'elat

non

il

est rehospitalise

general associee a des pics

contributif

la creatinine-

ne pose plus de probleme jusqu'a

T.

2 mois, date a laquelle

de

la fin

du

pour une alteration recente

febriles.

L'examen clinique

est

mais trouve effectivement une fievre a 38,6 C.

montrent

Sodium

139 mmol/l

22 mmol/l

Bicarbonates

68

Protides

g/l

Potassium

4,5 mmol/l

Chlore

102 mmol/l

Glycemie

5,2 mmol/l

110 |Xmol/l

Uree

5 mmol/l

Creatinine

Hemoglobine

13,2 g/dl

Leucocytes

1,8

G/l

ASAT

69

Ul/I

180 G/l

Plaquettes

75

ALAT

Bandelette urinaire

Sang

Que

Leucocytes

suspectez-vous

hypothese

Ul/I

Protides

Nitrites -

Argumentez. Comment confirmez-vous votre

149

GRILLE DE CORRECTION
Question
10 points

de facon systemafique

Le cross match, realise

Quel

etait negatif.

est le principe

Le principe

mettre en contact

avec

en presence de complement.

_l

les

de

examen

cet

est

de

de

cef

juste

examen

avant

serum du receveur potentie

le

lymphocytes du donneur

>

.4 points

La constatation d'une cytotoxicity

indique

Sa

la

la greffe,

points

2 points

presence d'anticorps anti-donneur.

positivite

indique la presence d'anticorps specifiques

d'antigenes du donneur et contre-indique done

de

la realisation

J
22

points

Compensation de
1

00

transplantation

diurese

la

% du volume de la diurese

par solute
et

la

cristallo'fde (solute sale

glucose 5

et

KG

de

aux ionogrammes sanguins

. *fc

points

%o

adaptes

et urinaires repetes

immunosuppresseur selon

Prevention de

la

de

la

le

protocole

maladie ulcereuse

par inhibiteur de
_l Traitement

points

%)

avec apports de NaCI

LI Traitemenf

isotonique a 9

la

pompe a

5 points
1

point

proton

douleur post-operatoire

par paracetamol injectable

2 points

et

3 points

...

morphiniques

Surveillance

2 points

clinique horaire

(frequence cardiaque, pression arterielle saturation, diurese -

volume

et aspect - douleur,

volume des aspirations des redons,

temperature, auscultation pulmonale d

la

recherche de signes

de surcharge)

biologique toutes

(ionogramme

8 heures

les

sanguin creatininemie, numeration

LDH, ionogramme urinaire)

150

2 points

Question 3

Comment expliquer cette evolution

\A points

Pourquoi ?

ll

s'agit

Quel examen demandez vous

probablement d'une reprise de diurese sans reprise

de fonction du greffon en raison d'une necrose tubulaire


.6 points

La necrose tubulaire aigue ischemique est

secondare au

prelevement d'organe et aux lesions

d sa conservat on

liees

prolongee

Devant

cette situation,

il

faut

realiser
.5 points

la

recherche de signes de gravite d'hyperkaliemie

En I'absence d'autres informations, quelles sont vos

.3 points

otheses dia-

gnostiques ?

On

doit

evoquer principalement

une complication obstructive

un

un surdosage en ciclosporine

rejet

J pomrs

aigu

points

5 points

responsable d'une nephrotoxicite

une insuffisance renale fonctionnelle (deshydratation)

une complication

une pyelonephrite aigue du greffon

arterielle

3 points

Question 5

Que

pour ovancer dans

faites-vous

le

diagnostic ?

21 points
|

La prise en charge doit comporter

un interrogatoire

point

point

o recherche de cause de deshydratation


(diarrhee, vomissements, fievre)

o evaluation de I'observance des immunosuppresseurs

o recherche de prise de medicaments nephrotoxiques

un examen clinique complet (etat d'hydratation)

dosage de

examens biologiques

la

ciclosporinemie

5 points

o numeration, ionogramme sanguin, CRP,


o ionogramme urinaire, proteinuric

LDH

ECB W

une echographie-doppler du greffon

point

point

points

o recherche d'une dilatation des cavites


pyelocalicielles

du greffon

o recherche d'un eventuel obstacle

(exemple

point

point

lymphocele)

o verification de la vascularisation du greffon

une biopsie du greffon sera realisee au moindre


doute sur I'existence d'un

luestion

17 points

Que

rejet

suspectez-vous ? Argumentez.

hypothese

II

contexte

le

receveur

ici

une maladie a

donneur

les

CMV

devant

CMV+

clinique

la

diagnostic sera confirme par

de I'aniigenemie pp65 ou de
et

...1

point

point

point

point

point

examens biologiques

o cytolyse hepatique

8 points

prophylaxie antivirale

fievre isolee

o leucopenie

Ce

confirmez-vous voire

CMV-

pas d'information sur


la

Comment

points

faut suspecter

aigu

par

la negativite

la

la positivite

PCR

CMV

des autres explorations

microbiologiques (hemocultures,

ECBU

3 points

COMMENTAIRES
demarche diagnostique d'une insuffisance renale aigue obeit au

A distance de

la

memes

que chez un non transplants Toutes

regies

transplantation,

doivent etre explorees,

meme

la

les

causes d'insuffisance renale aigue sur rein natif

deux causes specifiques expliquent

si

nephrotoxicity des inhibiteurs de

la

la

majorite de ces episodes,

calcineurine (ciclosporine et tacrolimus) et

le rejet

la

aigu.

Apres transplantation, les complications infectieuses represented une cause importante de morbi-mortalite

au cours de

Les infections a

la

CMV

premiere annee qui suit

la

greffe.

sont particulierement frequentes en I'absence de prophylaxie anti-CMV. Elles sur-

viennent essentiellement au cours des 6 premiers mois.

On distingue

I'infection a

CMV

de

la

maladie a

CMV

selon

la

presence ou non des manifestations

cli-

niques suivantes
-

fievre

arthralgies

myalgies

leucopenie

elevation des transaminases

atteinte d'organe dans les formes les plus severes (pneumopathie, colite, pancreatite aigue...)

Le traitement prophylactique fait appel au ganciclovir

Le traitement curatif repose sur

le

CYMEVAN

IV

(CYMEVAN

oral),

pendant au moins 15

153

au volgonciclovir (ROVAL-

jours.

Monsieur M., age de 36 ans, vous


proteinuric delectee en

adresse en consultation pour

est

medecine du

depuis 3 ans. Dans

travail

les

antecedents du patient, on note principalement deux laparotomies


blanches pour douleurs abdominales
signale d'ailleurs

II

fievre

febriles

familiaux car
rielle est

il

d 126/78

mmHg,

examens

en general spontanemenl en

ne connaTt pas ses antecedents

I'examen clinique,

poids a

le

65

kg, et

il

la

existe

pression arte-

des oedemes

suivants son! realises.

138 mmol/l

Bicarbonates

24 mmol/l

58

Protides

Uree

Urines

g/l

Potassium

4,5 mmol/l

Chlore

102 mmol/l

25 g/l

Albumine

12 mmol/l

Creatinine

155 |imol/l

g/24

Hemalies

Protides

Comment

3,8

caracterisez-vous I'arteinte renale ?

Quel diagnostic etiologique vous paraTt


Quel

sur-

Sodium

a ele adopte.

peri-malleolaires. Les

Question

18 ans.

que ces episodes de douleurs abdominales avec

jours. Le patient, d'origine turque,

Sang

et

souvent associees a des douleurs articulaires, continuent 6

venir regulierement mais disparaissent

a I'age de 14

resultat

Comment

attendez-vous de

peut-on affirmer

le

la

plus probable ?

le

biopsie renale ?

diagnostic de

la

maladie causale avec

certitude ?

Quel traitement proposez-vous


Quels autres organes peuvent
en

trois

etre atteints

par cette maladie

? Citez-

en precisant les principaux signes cliniques qui traduisent cette

atteinte.

155

GRILLE DE CORRECTION

Comment

II

caracterisez-vous I'atteinte renale ?

s'agit d'un

syndrome nephroh'que

5 points

albuminemie < 30 g/l


protidemie <

60

2 points

g/l

g/24h

proteinuric > 3

Impur

.2 points

...................................*.................,*..,

insuffisance renale

dont temoigne
et la

la

2 points

creatininemie a 155 mmol/l

43 ml/min

clairance selon Cockcroft a

Quel diagnostic etiologique vous parait

Le diagnostic
familiale

le

plus

probable

le

plus

de

est celui

fievre

mediterraneenne
10 points

originaire du bassin mediterraneen

du

terrain

de

la triade clinique

o tievre

point

probable ?

ou maladie periodique en raison


:

4 points

2 points

............... .........

*..........

2 points

o douleurs abdominales

2 points

o atteinte articulaire

2 points

de revolution par acces spontanement

et

de

I'atteinte

resolutifs

renale glomerulaire

(probable amylose AA)

Quel

resultat

2 points

attendez-vous de

2 points

la

biopsie renale

La biopsie renale montrera une amylose

AA

10 points

caracterisee par

des depots extra-cellulaires amorphes...,

predominants au niveau des glomerules

colores par

donnant une birefringence jaune-vert

le

rouge congo

2 points

(dichroisme) en lumiere polarisee

mise en evidence de la proteine

2 points

2 points

AA

en immunohistochimie ou en immunofluorescence

point

Comment
10 points

peut-on affirmer

le

diagnostic de

la

maladie causale avec

certitude ?

Le diagnostic sera confirme

Quel traitement proposez-vous

23

points

Traitement du syndrome nephrotique

de

la

la clairance

depasse 30 ml/min

creatinine

traitement des complications eventuelles

Traitement nephroprotecteur

que

diuretiques (thiazidiques tant

anti-proteinurique

inhibiteurs

de I'enzyme

de conversion ou antagonistes des recepteurs

surveillance

eviction

ds

de

de

I'apparition d'une hypertension

tout

nephrotoxique en raison

insuffiscncs rsnolc

2 points

Surveillance clinique et biologique reguliere

Question 5
12 points

Quels autres organes peuvent


en

trois

en precisant

les

etre atteints

.2 points

par cette maladie

? Citez-

principaux signes cliniques qui traduisent cette

atteinfe.

4
Le tube digestif

malabsorption responsable

de diarrhees, de denutrition
_J

Le foie

La rate

hepatomegalie homogene

splenomegalie

Les surrenales
Le cceur
troubles,

insuffisance surrenale

microvolfage, troubles du rythme

do

La thyroide
Le systeme

la
:

conduction, insuffisance cardiaque

goitre

nerveux central ou peripherique

points par item

COMMENTAIRES
L'amylose est responsable d'environ 5
renale glomerulaire a

des syndromes nephrotiques de I'odulte. Son ofteinte

de ne pos donner d'hematurie.

la porticularite

Les

une amylose AA secondare b

une maladie periodique (qui n'est responsable que d'environ 2

des cos

d'amylose AA),

une polyorthite rhumatoide,

une infection chronique.

La fievre

mediterraneenne familiale est accessible 6 un diagnostic genetique.

du gene MEFV,

tion

situe sur le

chromosome 16

et

codont pour

la

Elle est free a la

muta-

Pyrine ou Marenostrine.

Le diagnostic de la fievre mediterraneenne est cependant essentiellement clinique, base sur

II

geogrophique du patient

I'origine

I'existence eventuelle d'antecedents familiaux (transmission

les

autosomique recessive)

acces recurrents de fievre avec serite s'ameliorant spontanement.

s'ogit d'une des seules causes de

syndrome nephrotique ou un traitement specifique est disponible.

La colchicine constitue un traitement preventif efficace sur les occes dans

90

des cos (arret ou dimi:e sur I'apparition

d'une amylose AA.

Monsieur

K.,

62

ans, est hospitalise pour hypertension arterielle severe.

Ses antecedents comportent une hypertension

deux ans par clonidine (CATAPRESSAN)


un tabagisme evalue a

de lui-meme son

40

traitement

arterielle traitee

et enalapril

paquets-annee. Monsieur
il

depuis

(RENITEC)

et

a interrompu

K.

y a un mois. Depuis 15 jours

est

une alteration de letat general avec amaigrissement de 3

apparue

kg,

cepha-

lees violentes diffuses puis phosphenes, nausees et vomissements.

I'examen clinique,

la

pression arterielle 6

90/min. M.

K.

le

poids est de

54

242/136 mmHg

kg, la

temperature a 375 C,

et la

frequence cardiaque a

signale une soif intense et des mictions frequentes.

L'auscultation cardio-pulmonaire est normale.

ne montre pas de

deficit focal. Les

a pas de raideur meningee.


en flammeche au niveau de

L'examen neurologique

cephalees sont violentes mais

Le fond d'ceil trouve


I'oeil

gauche

et

un

il

n'y

quelques hemorragies

cedeme

papillaire.

Examens complementaires sanguins


Sodium

138 mmol/l

Potassium

3,6 mmol/l

98 mmol/l

Bicarbonates

29 mmol/l

Chlore

Uree

10 mmol/l

Creatinine

10.2 g/dl

Leucocytes

VGM

100

Hemoglobine

128 G/l

Plaquetles

Urines

165 fimol/l
g/l
fl

Sodium

18 mmol/l

Potassium

38 mmol/l

1.5 g/l

Proteinuric

Radiographie de thorax normale

Electrocardiogramme

hypertrophic ventriculaire gauche

Quel diagnostic portez-vous

Comment

expliquez-vous

le

? Justifiez votre

ionogramme

Decrivez votre prise en charge

Dans

cette situation particuliere,

reponse.

urinaire ?

initiale.

comment

interpretez-vous I'anemie ?

Quels examens demandez-vous pour confirmer votre hypothese

Avant

meme que

votre traitement ne soit instaure, le patient se plaint

d'une violente douleur interscapulaire a irradiation descendante. Vous

demandez un scanner

thoracique (ci-dessous). Decrivez-le.

Votre hypothese etant confirmee, indiquez votre prise en charge.

161

GRILLE DE CORRECTION
Question

Quel diagnostic portez-vous

?Justifiez votre reponse.

78 points

II

s'agit

d'une hypertension arterielle maligne car

mmHg

HTA

retentissement visceral de I'hypertension

severe avec diastolique > 130

10 points
2 points

o retinopathie hypertensive de stade IV

2 points

o insuffisance renale
o encephalopathie hypertensive

2 points

(cephalees, nausees, vomissements)

contexte

arret

spontane des medicaments

onti-hyp6rt6ns6urs

2 points

signes associes

o alteration de

I'etat

general

o syndrome polyuro-polydipsique
o signes de deshydratation (perte de poids)
o signes d'hyperaldosteronisme secondaire

(hypokaliemie, tendance d I'alcalose metabolique)

stion 2

Comment

expliquez-vous

le

ionogramme

urinaire ?

7 points

Le

ionogramme

urinaire traduit

un hyperaldosreronisme secondaire

Au

5 points

cours de I'hypertension arterielle maligne,

il

existe

souvent une deshydratation extracellulaire


initiale

2 points

secondaire a une natriurese abondante dite natriurese

de pression. Cette hypovolemic conduit a

I'activation

du systeme

renine-angiotensine-aldosteone.
Cette hypovolemic est aggravee

162

ici

par

les

vomissements.

Decrivez votre prise en charge

22

initiale.

points
Hospitalisation en urgence en unite de soins intensif

nephrologique ou cardiologique

2 points

Urgence merapeutique

2 points

pose d'une voie veineuse

repos au

point

*>

point

monitorage cardio-tensionnel

point

Rehydratation et expansion du volume extracellulaire

point

perfusion de solute sale isotonique 9

point

lit

%o

en prenant

garde au risque de surcharge


Traitement de I'hypertension arterielle en urgence

objectif

de

baisse progressive

(abaisser la pression arterielle

la

pression arterielle

moyenne de 20

en quelques minutes puis atteindre 110


arterielle

moyenne en quelques

mmHg

mmHg
de pression
2 points

heures)

initialement intra-veineux en perfusion continue en raison

des complications viscerales et des troubles digestifs

utilisant

des vasodilatateurs dans un premier temps

o alfa bloquants
o anticalcique

5 points

a dose

titree,

uradipil =

nica rdipine

adaptee a

2 points
2 points

EUPRESSYL
= LOXEN

reponse clinique

la

Surveillance clinique (pression arterielle, frequence

cardiaque, conscience, cephalee/3 heures)


ci

tuestion
14 points

Dans

2 points

uiuiuy i^uc

cette situation particuliere,

comment

interpretez-vous I'anemie ?

Quels examens demandez-vous pour confirmer votre hypothese

_l

L'anemie peut efre d'origine hemolytique

6 points

par micro-angiopathie thrombotique

2 points

compliquant I'hypertension

arterielle

maligne

ce d'autant qu'existe aussi une thrombopenie


La confirmation

point

point

point

point

passe par

recherche de schizocytes (qui sera positive)

dosage des

reticulocytes (qui pourront etre

haptoglobine

LDH

bilirubine totale et libre (

(qui sera effondree)

(qui seront

augmentes)

augmentee)

augmentes)

point

point

Avanf

meme que

votre traitement ne soil instaure, le patient se plaint

d'une violente douleur interscapular a irradiation descendante. Vous

demandez

J
J

Dissection aortique

et

descendante
s'agit

done d'une dissection de type

la classification

de De Bakay ou de type

dans

la classification

de Shumway

Dilatation

majeure (ou ectasie) aortique

separant

le

trait

de dissection)

faux du vrai chenal

point

point

dans

Flap intimal (ou

8 points

Interessant I'aorte ascendante..

II

un scanner thoracique. Decrivez-le.

A
2 points

2 points
2 points

Votre hypothese etanf confirmee, indiquez votre prise en

23

points
|

II

d'une urgence chirurgicale majeure

s'agit

prevenir

prevenir I'anesthesiste

prelever
et

le

point

chirurgien vasculare de garde

groupe sanguin ABO, rhesus

recherche d'agglutinines irregulieres

commander des

traitement chirurgical

fermeture de

la

3 points

culofs globulaires

3 points

porte d'entree excision du flap intimal,

mise en place d'un tube prothetique avec reimplantations


vasculaires, correction d'une eventuelle insuffisance aortique

par traitement conservateur ou remplacement valvulaire

Bilan lesionnel clinique, sans retarder la chirurgie

2 points

recherche d'un accident vasculaire cerebral


d'un hemopericarde, d'une necrose myocardique

J
J

Monitorage cardiaque
Sans retarder

et tensionnel

la chirurgie,

pendant

la

point

preparation du malade

ralentissement de la progression de la dissection

par controle tensionnel

2 points

strict

reduction immediate de I'hypertension

repos absolu

objectif

anti-hypertenseur en intra-veineux

100-120/70-80

3 points

mmHg

2 points

2 points

en perfusion continue
o en privilegiant

les

beta-bloquants ou

les

anticalciques

bradycardisants pour leur effet inotrope negatif associe


(ex

de

la

atenolol en bolus

de 5 mg

IV a repeter en fonction

frequence cardiaque ou verapamil 5

mg

IV

a repeter)

o en y associant la nicardipine
n'est

J
J

pas

si

point

I'objectif tensionnel

atteint

Traitement antalgique par morphinique

.2 points

Surveillance clinique (pression arterielle, frequence

cardiaque, conscience, auscultation pulmonaire


a

la

recherche d'une insuffisance aortique aigue,

d'une tamponnade...), radiologique et biologique

165

point

COMMENTAIRES
Au cours de

la prise

commencer

le

Le

en charge des hypertensions severes,

est souvent de savoir

la difficulte

s'il

faut

traitement en intraveineux ou par voie orale et I'objectif tensionnel a atteindre.

schema suivant vous aidera pour determiner

les

modalites de traitement.

Urgence hypertensive
:

Traitement immediat en urgence

HTA maligne
Encephalopathie hypertensive

OAP
1

Reduction progressive de

Dissection
Infarctus

Quelques situations porticulieres


-

AVC

OAP du

Eclampsie

respecter I'hypertension

- Sujets
-

dialyse
:

ages

si

PAD

reduction progressive de
:

<

20

mmHg

hemodialyse en urgence
la PA,

reduction Ires progressive de

Pheochromocytome

terminer
lo

preferer les alpha-bloquants

166

lo

grossesse, sulfate de

pression arrerielle

Mg

lo

PA

Monsieur
leur

P.,

age de 68 ans

du membre

inferieur

consulte aux urgences pour violenle dou-

gauche evoluant depuis environ 6 heures

et

ayanl debute brulalement. Ses antecedents comportent une hypertension arterielle ancienne traitee par amlodipine

semide (LASILIX), un diabete de type


10 ans, mais dont

I'equilibre est

II

traite

(AMLOR)

par biguanides depuis

mediocre (Monsieur

tendre parler d'insuline) et un tabagisme d

50

est froid et

n'est percu,
et

il

pale jusqu'a mi-cuisse

a droite

les

pulsatile.

arterielle

membre

inferieur

a gauche aucun des pouls

pouls tibial-posterieur et pedieux sont absents

existe un souffle femoral

abdominale

refuse d'en-

reguliere a 94/min.

L'auscultation cardiopulmonaire est normale, le

gauche

P.

paquets-annees.

L'examen clinique met en evidence une pression

148/77 mmHg, une frequence cardiaque

et furo-

vous percevez egalement une masse

Quel diagnostic

precis evoquez-vous ?

Argumentez.

Quels signes devez-vous rechercher au niveau du membre

gauche

Quels examens complemenraires demandez-vous

Decrivez votre prise en charge medicale

Une

inferieur

intervention

a rapidement

Sodium
Bicarbonates

initiale.

lieu.

Vous recevez, deux heures apres


giques sanguins suivants

I'intervention, les

examens

biolo-

136 mmol/l
16 mmol/l

mmol/l

Potassium

Chlore

CPK

6,9 mmol/l

92 mmol/l

77 000

Glycemie

7,5

Uree

27 mmol/l

Creatinine

350 jtmd/1

Calcium

1,7

mmol/l

Phosphore

5 mmol/l

PH
P

co

732
2

30 mmHg

Sa0 2

110

Ul/I

mmHg
98 %

Comment

caracterisez-vous

a I'admission

etait

a 125

I'etat renal

(.imol/l ?

sachant que

Quel

est le

la

crearininemie

mecanisme implique

Interpretez I'etat acido-basique.

Quel examen complementaire devez-vous

Que

recherchez-vous

Quelle

est votre prise

realiser

en urgence ?

en charge

Quelles mesures preventives auraient pu permettre d'eviter une


complication

Quelles sont

les

telle

deux autres causes d'insuffisance renale aigue

qui

auraient pu survenir chez ce patient ? Quels en sont les facteurs favorisants

ici

GRILLE DE CORRECTION
Question

15 points

Quel diagnostic

precis evoquez-vous ? Argumentez.

membre

Ischemie aigue du

inferieur

gauche devant

3 points

la clinique

membre

froid et pale

point

o abolition des pouls....

point

o douleur intense

point

le

terrain

homme de

plus

de 50 ans

o facteurs de risque cardiovasculaires multiples (tabagisme


diabete desequilibre, hypertension arterielle)

I'existence d'une arteriopathie des

membres

point

point

inferieurs

sous-jacente (souffle femoral contralateral, abolition

des pouls distaux controlateraux)

de topographie iliaque ou femorale commune


o abolition du pouls femoral

et

2 points

des pouls d'aval

o symptomatologie remontant jusqu'a mi-cuisse

point

point

point

point

point

de mecanisme vraisemblablement embolique


sur arteriopathie preexistante

o caractere brutal du debut de

la

douleur

o anevrysme de I'aorte abdominal source potentielle

d'emboles

uestion

points

Quels signes devez-vous rechercher au niveau du membre

gauche

ii

L'examen clinique doit rechercher des signes de gravite

de I'ischemie aigue

examen neurologique du membre

inferieur

gauche

recherche de troubles sensitivomoteurs

pression des masses musculaires du


inferieur

gauche

membre

2 points

recherche de douleur evocatrice de souffrance musculaire

recherche de troubles trophiques du pied

2 points

Quels examens complementaires demandez-vous

12 points

J Examens

biologiques

bilan pre-operatoire

groupe sanguin

recherche d'agglutinines irregulieres, numeration

avec

3 points

ionogramme sanguin,

CPK

gaz du sang

uree, creatinine

point

point

>< .1

point

<****

>

Electrocardiogramme

.2 points

(recherche de signes d'hyperlcaliemie,

recherche de troubledu rythme emboligene)

Examens radiologiques

radiographic de thorax

echographie doppler

arteriel

et de I'aorte sans retarder

arteriographie du

membre

des membres inferieurs


traitement

le

inferieur

gauche

.3 points

o en urgence

o en I'absence d'allergie d
o au bloc,

soit

juste

avant

la

par voie humerale,

I'iode

revascularisation
soit

par voie femorale

retrograde controlaterale (Seldinger)

o apres evaluation de
et

la

fonction renale

avec hydratation avant

et

pendant I'examen

point

Decrivez voire prise en charge medicale

Hospitalisation

J Urgence

initiale.

dans un service de chirurgie vasculaire

chirurgicale

Mise en condition

patient laisse a jeun

repos au

lit,

point

point

voie veineuse peripherique

cerceau, protection des points d'appui

Traitement medical de I'ischemie aigue

heparinotherapie

2 points

o par voie intraveineuse continue

point

o d dose efficace

point

secondairement adaptee au
(objectif

TCA

entre 2 et 3 fois le temoin)

o en I'absence de contre-indication absolue

vasodilatateurs par voie intraveineuse


(ex

TORENTAL)

2 points

Traitement des eventuels troubles hydro-electrolytiques

2 points

(hyperkaliemic, acidose)

Traitement antalgique

2 points

_]

Traitement du diabete

arret des biguanides

perfusion de

insulinotherapie sous-cutanee

point

point

capillaires

point

Surveillance

point

solute glucose a

adaptee aux glycemies

clinique (pression arterielle, frequence cardiaque, temperature,

aspect local et examens neurologiques repetes de

la

jambe,

diurese, glycemies capillaires)

biologique (ionogramme sanguin creatinine,

CPK, NFS, TCA, plaquettes)

Comment

caracterisez-vous

a I'admission

etait

25

I'etat

renal sachant

flmol/l ?

Insuffisance renale aigue liee

Quel

la

est le

que

la

creatininemie

mecanisme implique

rhabdomyolyse

6 points

secondaire a I'ischemie aigue de jambe


L'insuffisance renale aigue est liee

une obstruction intratubulaire par des cylindres


de myoglobine

une

toxicite tubulaire directe

2 points

de

la

myoglobine

2 points

Inferpretez I'erat

Acidose

2 points

pH<7,38

diminution des bicarbonates

Metabolique

trou anionique eleve...

o (Na* + K

2 points

- (CI-

probablement

HC0 3

point

point

= 34,9 mmol

a une acidose lactique

liee

surajoutee a I'acidose de I'insuffisance renale aigue

dans ce contexte d'anoxie

tissulaire

Quel examen complementaire devez-vous

Que

realiser

Elecfrocardiogramme
en urgence d

degravite

menacant

Quelle

la

lies

le

........

4 points

recherche de signes electriques


I'hyperkaliemie

pronostic

Mise en condition

point

vital

en charge

est votre prise

Urgence therapeutique en raison de I'hyperkaliemie

en urgence

recherchez-vous ?

...1

point

monitorage continu par cardioscope

...1

point

enpose d'un catheter central d'hemodialyse

...1

point

...1

point

Traitement de I'hyperkaliemie en urgence

en presence de signes electriques de gravite


gluconate de calcium 10

30

(par ex

et insuline

42 %o 100 ml/20 min

ordinaire

300 ml/30 min + 30

la

pompe a

Surveillance

d 2 ampoules IVL

Ul)

Prevention de I'ulcere de stress par inhibiteur

de

bicarbonate de sodium IV (par ex

et

protons

...1

point

Quelles mesures

8 points

10 points

d'eviter

une

telle

come

QuestionlO

auroient pu

La prevention repose sur I'induction d'une diurese

abondante

2 points

alcaline

2 points

par hyper-hydratation

avant de debuter

Quelles sont

les

*.....

la revascularisation

du membre

2 points

2 points

deux outres causes d'insuffisance renale aigue

auraient pu survenir chez ce patient

Quels en sont

qui

les facteurs favo-

risants

ici

Une necrose

secondaire a

cette insuffisance renale

tubulaire aigue

!*

2 points
1

point

chez un patient diabetique

point

ayant une insuffisance renale preexistante

point

I'injection d'iode....

immediatement apres
et est

aigue surviendrait

I'injection

d'iode

en general guerie en une semaine

Des emboles de cristaux de cholesterol renaux

declenches mecaniquement par I'arteriographie


si

partir

elle

de I'anevrysme de

I'aorte

abdominal emboligene

a ete realisee par voie humerale

favorises par I'heparinotherapie

cette insuffisance renale

aigue surviendrait

de facon retardee apres I'arteriographie


(de 3 jours d

mois apres

le

geste)

2 points
1

point

point

point

COMMENTAIRES
La

rhabdomyolyse represent au moins 10

des necroses tubulaires aigues.

Une hyperkaliemic survenant dans un contexte de

lyse cellulaire

(rhabdomyolyse ou syndrome de

tumorale) peut s'aggraver fres ropidement en raison des quantites importantes de potassium

lyse
I i

be-

rees par les cellules. Ceci justifie une prise en charge plus agressive de I'hyperkaliemie dons ces situations.

La

rhabdomyolyse constitue une des rares situations ou

I'alcalinisation par apport de bicarbonotes de

il

existe une indication consensuelle a

sodium.

Particulates semiologiques des necroses tubulaires aigues par rhabdomyolyse aigue


-

Creatininemie relativement plus elevee que I'uree sanguine


(par degradation musculaire excessive)

Hyperuricemie majeure

Hypocalcemie

Hyperphosphoremie

Natriurese

CPK augmentees

Myoglobinemie

<

initiale

20 mmol/l

et excretion fractionnelle

du sodium

<

Monsieur

P.,

age de 72

ans, est adresse

alteration

de

garde pour

aux urgences ou vous etes de

letat general et perte

AC/FA

breve. Ses antecedents comportent une


sion

il

une hypertension

90 mg

2 par

jour.

general

s'esl

se plaint d'une gastro-enterite asso-

dans son

de connaissance

de conscience

fauteuil

et

etat

aujourd'hui est survenue

depuis plus d'une heure, une

breve, sans prodrome,

normal.

selles

dans un contexte epidemique. Son

progressivement degrade

alors qu'il etait assis

P.

a quelques vomissements une diarrhee intense (jusqu'a 8

liquides par jour), survenant

etat

par cardiover-

par diltiazem (BITILDIEM)

arterielle traitee

Depuis une semaine, Monsieur

perte

traitee

y a un an puis par dihydroquinidine (SERECOR) 2 gelules par

jour et

ciant

de connaissance

A I'arrivee vous

avec

retour rapide

constatez un poids a

a un

78

kg

jours), une pression arterielle a 99/65 mmHg en position


73/65 en position debout avec sensation vertigineuse, le
n'y a pas de
passant de 65 d 95/min et un pli cutane net.

5 kg en 7

couchee
pouls

et

II

sang au toucher

rectal.

Examens complementaires sanguins


Sodium

141

18 mmol/l

Bicarbonates

82 g/l

Protides

18 mmol/l

Uree

16g/dl

Hemoglobine

330 G/l

Plaquettes
Bilan hepatique et

Urines

mmol/l

Potassium

2,7 mmol/l

Chlore

100 mmol/l

Uricemie

720

Creatinine

Leucocytes

Hematocrite

|Xmol/l

145 |Xmol/l
8,2

G/l

59%

enzymes cardiaques normaux.

Sodium
Uree

20 mmol/l

700 mmol/l

Potassium

42 mmol/l

Creatinine

20 mmol/l

Bandelette normale

L'electrocardiogramme

est

represents en figure

1.

Quel

est I'etat d'hydratation

Quel(s) est(sont)

Question 3

de ce

patient ? Justifiez votre reponse.

mecanisme(s) a

le(s)

I'origine

de I'hypokaliemie

Quelles sont vos premieres mesures fherapeutiques

Avant que

le traitement

urgence car

elle

avec

mis en route, I'infirmiere vous appelle en

lequel elle n'a pas reussi

I'appareil automatique. Elle

electrocardiogramme

Donnez

soit

a constate un episode de trouble de conscience

momentane pendant
arterielle

ne

a prendre

a en revanche

la

pression

enregislre un

(figure 2).

votre diagnostic electrocardiographique.

Quelles sont

les

grandes lignes de votre traitement

Quel element electrocardiographique

initial

pouvait faire craindre

cette complication et quel en etait probablement

178

la

cause

GRILLE DE CORRECTION
Quel

est I'etat d'hydratation

de ce patient

? Justifiez

votre reponse.

Deshydratation extracellulaire

8 points

contexte de diarrhee, de vomissements

2 points

hypotension arterielle majoree par I'orthostatisme

insuffisance renale fonctionnelle (natriurie abaissee,

NaU/KU

<1, fraction d'excretion du sodium

uree U/P > 8, creatinine


_l

Le

volume

U/P

intracellulaire est

Quel(s) est(sont)

le(s)

<

%,
2 points

> 40)

normal

mecanisme(s) d

point

I'origine

point

de I'hypokaliemie

L'hypokaliemie peut etre

pertes digestives basses en raison des diarrhees

3 points

pertes digestives hautes en raison des vomissements

2 points

possible carence d'apport alimentaire en raison

liee

des vomissements

points

perte urinaire par hyperaldosteronisme secondare


*#

>*

.2 points

Quelles sont vos premieres mesures therapeufiques ?

de

Hospitalisation en unite

soins intensifs

_l

Mise en condition

repos au

monitorage cardiaque continu

voie veineuse peripherique

point

une hypotension

tant qu'existe

lit

arterielle orthostatique
1

point

Arret du SERECOR....

2 points

Arret du BITILDIEM

2 points

Traitement de la deshydratation extracellulaire

5 points

par solute sale isotonique

2 points

le deficit

extracellulaire correspond

de poids

et peut etre estime

par

la

la

perte

formule suivante

o perte de poids
= 20

% x poids actuel x

[(hematocrite/0,45) -

1]

done perte de poids = 0,2 x 78 x [(0,59/0,45)

1]

= 4,9 kg
Correction de I'hypokaliemie

5 points

par chlorure de potassium

sous surveillance par cardioscopie

par voie orale en I'absence de vomissements

et intraveineuse

point

o au mieux, par voie veineuse centrale

o au debit

maximum de

g/heure

0,5 point

o ou par voie veineuse peripherique dilue


d une concentration n'excedant pas 3 g/litre de solute. ..0,5 point

J
J

Traitement de

la

diarrhee adapte d I'etiologie

Traitement des vomissements par anti-emetiques

point

point

point

Surveillance

clinique

(signes

de deshydratation, frequence cardiaque,

pression arterielle, temperature, diurese, auscultation

cardio-pulmonaire d

la

recherche de signes de surcharge

hydrosodee, poids quotidien, surveillance de

la veinotoxicite

du KCI)

biologique

point

(natremie, kaliemie, uree, creatininemie protidemie,

ionogramme

et

electrocardiogrammes repetes a * 1 point

Donnez

urinaire)

votre diagnostic electrocardiographique.

Tachycardie a complexes

de torsade de pointe

QRS

larges evocatrice

10 points

ines

de

votre traitement ?

Urgence therapeutique, approcher

le

chariot

d rconifnoMon

2 points

intraveineuse par seringue electrique


sur

point

un catheter veineux central

Traitement de

la

5 points

torsade

discuter (surtout en cas

de recidives +++

o par isoprenaline (= ISUPREL)


o ou mieux par entrainement electrosystolique transitc >ire..l point
Surveillance clinique

2 points

frequence cardiaque, pression arterielle

LI

Surveillance biologique

kaliemie apres traitement,

magnesemie (particulierement en cas de perfusion


de

sulfate

de magnesium, mais aussi car une

hypomagnesemie

entretient I'hypokaliemie)

Quel element electrocardiographique


cette complication et quel en etait

initial

point

pouvoit faire craindre

probablement

la

cause

10 points

Probablement

lie

au quinidinique (SERECOR)

....

5 points

COMMENTAIRES
Ce dossier met en ovant
a

les

consequences potentielles d'une hypokaliemie lorsqu'elle est associee

un autre risque de trouble du rythme cardioque, et notomment lorsqu'elle survient chez un patient

traite par digitaliques

ou antiarythmiques.

Les antiarythmiques de classe

la,

represented par

le

SERECOR

et le

LANGACOR,

sont responsables

d'un allongement de I'espace QT et peuvent etre responsable d'un sous-decaloge de ST, visible sur
le

premier electrocardiogramme.

Les signes electriques lies a I'hypokaliemie elle-meme sont, dans leur ordre d'apparition
-

une depression du segment ST

un affaissement, voire une inversion de I'onde T

une augmentation d'amplitude de I'onde U physiologique

et enfin I'opparition

de troubles du rythme supraventriculaires ou ventriculaires (extrasystoles,

tachycardie venfriculaire, torsade de pointe, fibrillation ventriculoire).

Ces signes electriques sont d'autant plus severes que I'hypokaliemie est profonde.

Aviez-vous remarque que

second degre 2/1

liemie/quinidinique.

le

premier electrocardiogramme presentait un bloc ouriculo-ventriculaire du

Ce bloc pouvait deja etre atfribue a une complication de I'association hypoko-

Mme

D.,

agee de 65

ans, se presente

aux urgences pour nausees

et

vomissemenls. Ses antecedents component une cholecystectomie, des

lombalgies chroniques, recemmenl aggravees

consommer
drome

sa reserve

de diclofenac (VOLTARENE)

depressif traite par paroxetine

jours, I'etat

general de

troubles digestifs
jours.

une pression

arterielle

96/min, un

la

discret

degrade avec

et enfin

a 100/65

un syn-

I'apparition

toute prise d'aliment solide

L'examen clinique Irouve un poids a

pli

amene

(DEROXAT). Depuis quelques

paliente s'est

empechanl

depuis deux

et I'ayant

mmHg, une

60

de

ou liquide
kg

(- 3kg),

frequence cardiaque a

cutane. L'abdomen est souple et indolore, ['aus-

cultation cardio-pulmonaire normale.

185

II

existe un

syndrome confusionnel.

Examens complementaires
Sodium
Bicarbonates

realises

142 mmol/l

24 mmol/l

aux urgences

Potassium

4
*T 9
7 mmol/l
\J ^
,

II

II

98

Protides

q/l

Calcemie

3,6 mmol/l

Uree

25 mmol/l

Creatinine

300 Hmol/I

10,7 g/dl

Leucocytes

8,5

Hemoglobine
Plaquettes

Urines

G/l

240 G/l

Sodium
Proteines

40 mmol/l

30 mmol/l

Potassium

3 g/l

Bandelette urinaire (leucocytes,

nitrites,

protides, sc ng)

negative

Quel examen demandez-vous en premier

Que

recherchez-vous ?

Quel diagnostic expliquerait I'ensemble du tableau

Quelles sont vos prescriptions pour

traiter

? Justifiez.

I'anomalie metabolique

la

plus severe ?

Au bout de 12 heures, la patiente a repris 2 kg et n'a urine que


800 ml. Les examens biologiques montrent une calcemie a
2,9 mmol/l et une creatininemie a 320 (.lmol/1. Sachant que la creatininemie etait a 86 (Amol/I trois mois plus tot, quel(s) mecanisme(s)
a(ont) pu participer a la survenue

Decrivez

la prise

de

cette insuffisance renale ?

en charge de cette insuffisance renale.

Quels examens complementaires realisez-vous pour confirmer


gnostic

de

la

maladie causale

187

et

en evaluer

la severite ?

le

dia-

GRILLE DE CORRECTION
Quel examen demandez-vous en premier

Que

recherchez-vous ?

II

faut realiser un electrocardiogramme en urgence

la

6 points

recherche de signes electriques d'hypercalcemie

extrasystoles supraventriculars, tachycardie ventriculaire

3 points

QT

espace

court, PR long bloc auriculo-ventriculaire,

ondes T plates

Quel diagnostic expliquerait I'ensemble du tableau

On

suspecte

tc

o in

clinique

r r

ici

un

myelome

sur les

? Justifiez.

arguments suivants

o cj c ********#* *> ****<.

o alteration de

I'etat

general

o lombalgies recemment aggravees

8 points
1

point

point

point

biologie

o hypercalcemie

3 points

o hyperprotidemie
o proteinurie vraisemblablement

3 points
faite

legeres car retrouvee a 3 g/l par

mais nulle a

la

le

de chames
laboratoire

bandelette urinaire qui ne detecte

que I'albumine

points

o anemie

insuf f iso ncG rnol6

>

point

Question 3
19 points

Quelles sont vos prescriptions pour

traiter

I'anomalie metabolique la

plus severe ?

Hospitalisation en reonimation

point

Urgence therapeutique

point

Mise en condition

point

voie veineuse peripherique

monitorage cardiaque

et

tensionnel

expansion du volume extracellulaire

_1

Rehydratarion

correction de la deshydratation extracellulaire

et

points

prudente (en raison de I'insuffisance renale

en surveillant

la diurese)

par solute sale isotonique a adapter a

eta

la

tolerance clinique. (ex

la

points

point

Pamidronate = AREDIA*

traitement du

myelome

points

points

qui sera

discute en milieu specialise

Surveillance

2 points

clinique (frequence cardiaque, pression arterielle,


saturation, recherche

??

perfusion lente de 3 h)

Traitement etiologique

3 1/24 h de solute sale

Perfusion de bisphosphonate (ex

60 mg en

point

perte de poids

isotonique 9 %o)

de signes de surcharge pulmonaire)

biologique (calcemie, creatininemie, ionogramme)

et electrocardiographique

Au bout de 12 heures, la patiente a repris 2 kg et n'a urine que


800 ml. Les examens biologiques montrent une calcemie a
2,9 mmol/l et une creatininemie a
tininemie etait a

86

a(ont) pu participer

490

(lmol/1.

(imol/l trois mois plus

la

tot,

Sachant que

crea-

quel(s) mecanisme(s)

survenue de cette insuffisance renale

Plusieurs

precipitation intratubulaire des chatnes legeres

mecanismes ont pu participer

d'immunoglobuline (tubulopathie myelomateuse)

la

points

necrose tubulaire aigue secondaire

a une deshydratation prolongee

liee

o aux vomissements

2 points
1

point

point

o d I'hypercalcemie (responsable d'un syndrome


polyuro-polydipsique)

prise d'anti-inflammatoires non steroi'diens

2 points

Decrivez

en charge de

la prise

cette insuffisance renale.

16 points

Diminuer

precipitation urinaire

la

de

assurer une diurese abondante (> 3

alcalinisation des urines

de sodium

chame

litres

par

legere

3 points

jour)

par perfusion de bicarbonates

14%. *

Limiter la quantite

la

3 points

de chaines legeres circulates

myelome par chimiotherapie

traitement du

4 points

Arret de tout produit nephrotoxique

3 points

AINS

arret des

contre indication a I'injection d'iode

Prevention de I'ulcere de stress par inhibiteur de

a proton (ex

omeprazole =

MOPRAi

la

amp/j

"

pompe
I

Surveillance

point

2 points

clinique toutes les 3 heures

(frequence cardiaque, pression arterielle, diurese,


auscultation cardiopulmonaire a

et

la

recherche de surcharge)

biologique (ionogramme sanguin avec Icaliemie

et creatinine

Adapter

la

quotidiennement)

posologie des medicaments au niveau de fonction

renal

Quels examens complementaires realisez-vous pour confirmer


maladie causole

16 points

et

en evaluer

le dia-

la severite ?

Evaluation de I'abondance et du type

du composant monoclonal

2 points

immunofixation des proteines seriques

3 points

Evaluation de

electrophorese des proteines seriques et urinaires

I'infiltration

medullaire

myelogramme

3 points

etude cytogenetique medullaire

2 points

Evaluation de I'atteinte osseuse

radiographies de squelette

2 points

et/ou IRM du rachis

et urinaires

Evaluation de facteurs pronostiques

point

point

numeration formule sanguine (dej


calcemie (deja

faite)

creatininemie (deja faite)

CRP
LDH
[L microglobuline

.2 points

COMMENTAIRES
L'atteinte renale du

lome font appel

myelome

a differents

constitue un grand classique de I'internat. Ces atteintes renales du mye-

mecanismes

qu'il faut savoir

evoquer en fonction des presentations

cli-

niques

Presentation clinique

Causes

Insuffisance renale aigue

Deshydrototion extracellulaire

- Toxicite
-

des produits de controste iodes

Hypercalcemie

- Tubulopathie

myelomateuse

- Autre produits

nephrotoxiques

- Obstruction intratubulaire

de cristaux d'acide urique

- (glomerulonephrite extracopillaire)

Insuffisance renale chronique

- Tubulopathie
-

myelomateuse

Amylose AL

- Infiltration plasmocytaire renale

Syndrome nephrotique

Amylose AL

Moladie des depots de chames legeres (Randall) ou lourdes

Cryoglobulinemie de type

II

Syndrome de Fanconi

La tubulopathie

myelomateuse

Les facteurs

Hi

la

les infections

la

est de loin la complication renale la plus frequente du

la precipitation

de chaines legen

deshydratation extracellulaire quelle que soit so cause

prescription de

steroidiens, inhibiteurs de I'enzyme de

conversion, antogonistes des recepteurs de I'angiotensine

II

et les produits

faut se rappeler

tique majeur du
'

lement un

medicaments nephrotoxiques (aminosides) ou de medicaments modifiant

I'hemodynamique renale (onti-inflammatoires non

myelome.

II)

de contraste iodeY

que I'insuffisance renale (creatininemie

myelome. En I'absence d'insuffisance renale,

>
la

160 fimol/l) est un focteur pronos-

P 2 -microglobulinemie

constitue ego-

Mile

de

ogee de 26

P.,

ans, vous esl adressee

I'apparition d'une polyurie depuis

en consultation en raison

quelques semaines. La patiente

ne signale aucun antecedent en dehors de douleurs


sodiques

et

jour et esl

ne prend aucun Irailemenl.

obligee de se lever

trois fois

Elle urine

par

nuit

clinique est normal. Elle n'a eu, pour I'instant,

articulaires epi-

environ 5

litres

par

pour boire. L'examen

aucune exploration

bio-

logique.

Quel examen simple realisez-vous

lors

de

cette premiere consulta-

tion ?

Celui-ci est negalif. Votre


lie.

Vous

la

12 heures

Sang

examen

clinique n'a

pas retrouve d'anoma-

revoyez avec quelques examens biologiques realises apres

de

restriction

hydrique

stride.

Sodium
Bicarbonates
Protides

26 mmol/l
75

g/l

9 mmol/l

Uree

Urines

145 mmol/l

Potassium

4,5 mmol/l

Chlore

102 mmol/l

Glycemie

4,8 mmol/l

Creatinine

80 nmol/l

Potassium

20 mmol/l

Sodium

20 mmol/l

Osmolality

160 mosm/kg d'H 2 0

Calculez I'osmolalite plasmatique.


lalite

Que

pensez-vous alors de I'osmo-

urinaire et quel diagnostic portez-vous ?

Quelle epreuve dynamique vous permettrait d'avancer dans

le

nisme du diagnostic que vous venez de porter ? Expliquez

les

meca-

deux

cas de figure

Avant d'avoir realise cette epreuve,


Antilles,

musculaires diffuses et

violacee des membres

gauche
Les

patiente est retournee aux

d'ou elle est originaire, pour quelques mois.

see en raison d'une alteration de


laires et

la

de

I'etat

se plaint par ailleurs

Protides

84

articu-

de son

oeil

garde un syndrome polyuro-polydipsique.

examens biologiques sanguins montrent

Creatininemie

de douleurs

I'apparition d'une eruption nodulaire

inferieurs. Elle

qui est rouge. Elle

general,

Elle est hospitali-

u.mol/1

Calcium

75 g/l

Phosphore

2,82 mmol/l
1,4

mmol/l

Electrophorese

Hypergammaglobulinemie polyclonale

de proteines seriques

27 U/l

ASAT

32U/I

ALAT

GGT

95 U/l

PAL

230

U/l

CPK

450

U/l

Hemoglobine
Plaquettes

12,2 g/dl

330 G/l

194

Leucocytes

6,2 G/l

Quelles sont

les

anomalies biologiques que vous relevez

Associe au

contexfe clinique, quel diagnostic evoquez-vous ?

Quels examens complementaires demandez-vous alors

Votre diagnostic est confirme. L'examen evoque en question 3

est-il

foujours necessaire ? Pourquoi ?

Dans ce contexte, comment expliquez-vous

le

faux de calcemie ?

GRILLE DE CORRECTION
Question

10 points

Quel examen simple realisez-vous

de

lors

cette premiere consulta-

tion ?

L'examen a

realiser est

une bandelette urinaire

8 points

L'absence de glycosurie permettra d'eliminer un diabete

responsable d'une polyurie osmotique, cause majeure

de syndrome polyuro-polydipsique

luestion

76 points

Calculez l'osmolalite plasmatique.


lalite

2 points

Que

pensez-vous alors de I'osmo-

urinaire et quel diagnostic portez-vous ?

L'osmolalite plasmatique efficace est

de

145 x 2 + 4,8 294,8 mosmol/kg d'H 2 0 done augmentee

285 mosmol/kg d'H 2 0)

5 points

L'osmolalite urinaire est en revanche effondree

3 points

(normale

et

done inadaptee a I'augmentation

de

l'osmolalite plasmatique

On

peut done evoquer

le

points

diagnostic

6 points

de diabete insipide

)uestion
18 points

Quelle epreuve dynamique vous permettrait d'avancer dans

le

nisme du diagnostic que vous venez de porter

les

Expliquez

meca-

deux

cas de figure possibles.

Cette epreuve permettra

du diabete insipide

centrale

comme

sensibilite

de determiner

I'origine

conservee du rein au

dDAVP

en temoignerait une augmentation

de I'osmolalite urinaire
*

ncphrogonique

du
et

rein

au

absence de

sensibilite

dDAVP

done d'augmentation franche de

I'osmolalite urinaire

points

Les anomalies bio ogiques sont

hypergammaglobulinemia polyclonale

point

cholestase

point

elevation des

hypercalcemie.

hyperphosphoremie

On

CPK

peut evoquer

le

point

.1

point

5 points

terrain

o age entre 25

et

35

ans....

o originaire des CaraTbes


*

point

diagnostic de sarco'idose

ici le

systemique devant

..1

point

point

point

point

la clinique

o alteration de
o douleurs

I'etat

general

articulaires

o douleurs musculaires
o

atteinte

ceil

>.*

cutanee evocatrice d'erytheme noueux

LsUllli

2 points

rouge douloureux pouvant temoigner

d'une uveite anterieure

o diabete insipide

2 points
1

197

point

Quels examens complementaires demandez-vous alors

Les

examens complementaires doivent

I'extension

de

preciser

la sarco'i'dose

Recherche d'une

atteinte

pulmonale

radiographie de thorax + scanner thoracique

discuter la fibroscopie bronchique

point

point

avec lavage broncho-alveolaire

examen ophtalmologique complet comportant


un examen a

la

lampe a

Recherche d'une

creatininemie,

calciurie

fente

2 points

afteinte renole

des 24h

Exploration de I'atteinte hepatique


1

point

Exploration de I'atteinte cutanee

Dosage de

I'activite

de I'enzyme
3 points

ci

uc

iq viTurnine \j

point

point

CRP, fibrinogene, electrophorese des proteines

Intradermo-reaction a la tuberculine a la recherche

d'une anergie tuberculinique

Votre diagnostic est confirme. L'examen evoque en question 3

est-il

toujours necessaire ? Pourquoi ?

dDAVP

_l

Oui, I'epreuve au

La sarco'i'dose peut etre responsable de diabetes insipides

centraux par
et

infiltrats

est toujours necessaire

granulomateux hypophysaires

de diabetes insipides nephrogeniques par

granulomateux renaux

et

hypercalcemie.

infiltrats

points

Dans ce contexte, comment expliquez-vous

le

taux de calcemie ?

8 points
L'hypercalcemie est probablement

a une hypersecretion de vitamine


par

les cellules

liee

8 points

mononucleees qui participent aux granulomes

COMMENTAIRES
L'epreuve au dDAVP, comporfont I'etude de
4

mg

lo sensibilite

de dDAVP en sous-cutane, consfitue I'examen

cle

du

rein a cetfe

pour differencier

hormone apres
les

injection de

diabetes insipides cen-

traux et nephrogeniques.

Une origine centrole ou diobete

insipide justif ierait

hypophysaire par dosages hormonaux

et

une etude plus approfondie de I'axe hypothalamo-

imagerie (IRM ce"rebrale).

traitement symptomatique de

la

polyurie a

Les manifestations renales de

la

sorcoidose sont resumees dans

la

permettrait de proposer un

patiente par dDAVP.

Manifestations renales de

Anomalies du metabolisme du calcium

Elle

la

le

tableau

ci-joint.

sarcoidose

- Hyper-calciurie
-

hypercalcemie

- lithiase calcique
- nephrocalcinose

Diobete insipide

- Central por infiltration


-

Nephrogenique par
et

Autres atteintes renales

granulomafeuse hypophysaire

infiltration

gronulomateuse renole

hypercalcemie

- Nephropathie tubulo-interstitielle granulomafeuse


-

Nephropathie obstructive
(par des adenopathies retrroperitoneales)

- Acidose tubulaire distale

Mme B.,

72

ans, est

amenee par

inanimee a son domicile par

deux

signale d'anormal

diaque a 100/min

et

il

diaque

existait

tot.

une polypnee

inferieurs,

Un remplissage

rale.

superficielle.

II

etait

note

un galop a I'auscultation car-

pulmonaire retrouvait un murmure vesiculate

et I'auscultation

symetrique sans

A I'arrivee du SAMU sur les


a 75/45 mmHg, la frequence car-

jours plus

des marbrures aux membres

apres avoir ete decouverte

concierge, a laquelle elle n'avail rien

la

pression arterielle etait

lieux, la

SAMU

le

vasculaire et une oxygenothera-

pie nasale etaient entrepris sur place puis la patiente

amenee aux

urgences.

A I'arrivee,
I

litre

vous trouvez une pression

de PLASMION

el

quence cardiaque a 95/min.


rature est

a 39,6 C

a 28/min. L'abdomen
la

II

n'y

rictus

a pas de

est dur,

gauche

fosse iliaque

ya

et la saturation

L'auscultation pulmonaire est

chant un

a 80/45

mmHg

solute sale isotonique,

apres

une

fre-

toujours

des marbrures. La tempe-

sous 5 l/min d'oxygene.

a 93

normale

frequence respiratoire

est

impossible a deprimer. La palpation

de

et la

semble parliculierement douloureuse, declen-

douloureux chez une patiente totalemenl inconsciente.


bruit

hydro-aerique

les orifices herniaires sont libres et

La stimulation douloureuse

yeux, ne conduit qu'a un

membre

de

litre

II

arterielle

stimule.

II

n'y

digestif.
il

n'y

L'ampoule rectale

est vide,

a pas de cicatrice abdominale.

au doigt ne declenche pas

I'ouverture

des

mouvement d'evitement non adapte du

a aucune reponse verbale.

luez

le

score de

Glasgow de

cette pafiente.

Quel

est le

premier

geste therapeutique que vous accomplissez ?

Decrivez vofre prise en charge therapeutique

initiale.

Quels examens complementaires simples demandez-vous dans un

Vous recevez rapidement

la

gazometrie

initiale

realisee des I'arrivee

aux urgences, avant toute mesure therapeutique de votre

part. E lie

pH 7,15, p0 2 70 mmHg, pC0 2 48 mmHg, Sa0 2 91 %,


HCO3 16 mmHg. Decrire I'etat acido-basique. A ce stade, quelle(s)

rrouve

hypothese(s) semble(nt)

la(les) plus

probable pour expliquer ces ano-

malies ?

du bilan vous

Le reste

est transmis.

En voici une portie

Examens complementaires sanguins

15 mmol/l

Bicarbonates

72

Protides

4,6 mmol/l

Chlore

104 mmol/l

CRP

g/l

350 mg/l

Creatinine

162 \imo\/\

25 G/l (90 % PNN)

Plaquettes

250 G/l

Hemoglobine

Urines

Potassium

15 mmol/l

Uree
Leucocytes

145 mmol/l

Sodium

13 g/dl

Sodium

15 mmol/l

640 mmol/l

Uree

Potassium

50 mmol/l

Creatinine

19 mmol/l

Bandelette urinaire negative (proteines, leucocytes,

Quelle

est I'origine la plus

Argumentez. Quel en

Quel

est le

probable de cette insuffisance renale

mecanisme

202

est votre diagnostic chirurgical et quelles

sibles ?

nitrites)

en sont

les

causes pos-

Une loparotomie
coral dont

le

est realisee

point

dienne perforee.

de depart semble

Une

intervention

L'anesthesiste est confronte

3 heures a une

en urgence

instability

trouve une peritonile

et

etre

une

diverticulite sigmoi-

de Hartmann

pendant toute

est

realisee.

Mme

B.

En reanimation, I'hemodynamique est finalement controlee par 5


d'adrenaline. La diurese est

6 heures apr es

Bicarbonales

du

22 mmol/l

52 a/i

Protides

Uree

Urines

le retour

de 80 ml/h.

132 mmol/l

Sodium

dure

I'intervention qui

hemodynamique majeure.

Decrivez I'intervention realisee chez

lise

ster-

bl< 5C

Le

trouve

mg/h

nouveau ionogramme

rea-

Potassium

Chlore

4,6 mmol/l

94 mmol/l

Glycemie

5,5 mmol/l

23 mmol/l

Creatinine

350 nmol/l

75 mmol/l

Potassium

Sodium

42 mmol/j

Quel(s) mecanisme(s) evoquer pour expliquer I'aggravation de fonction renale ?

Decrivez

sance

les

grandes lignes de votre prise en charge de cette

insuffi-

renale.

Le patient recoit

developper une

de I'Amikacine. Enumerez 3 facteurs de risque de


toxicite renale

a ce produit.

GRILLE DE CORRECTION
Question

points

Evaluez

le

score de

Glasgow de

cette patiente.

geste therapeutique que vous accomplissez

Quel

Score de Glasgow a 6

3 points

reponse verbale nulle

reponse motrice caracferisee

par un mouvement d'evitement inadapte

_)

pas d'ouverture des yeux a


II

definit

la

un

coma grave

la stimulation

4
:

qui necessite

mecanique

ventilation

premier

est le

3 points

Decrivez votre prise en charge therapeutique

initiale.

15 points

Urgence diagnostique

et

therapeutique

point

point

point

point

Hospitalisation en reanimation

Mise en condition

intubation orotracheal et ventilation controlee

sonde gastrique

pose d'un catheter veineux central

(troubles

de conscience, choc septique, polypnee)


et

sonde vesicale

pour perfusion d'amines vasopressives


et

mesure de

pression veineuse centrale

la

monitorage cardiotensionnel et saturometre


retablissement de I'hemodynamique

2 points

remplissage vasculaire par macromolecules

s'il

persiste

des signes de deshydratation extracellulaire

ou

si

la

pression veineuse centrale

introduction

demeure basse

point

point

de dopamine en perfusion intraveineuse

continue en debutant d 5 jig/kg/min

ou de noradrenaline en debutant a
a adapter a
_l

la

pression arterielle

mg/h,

.... ................... t... ...... .......

2 points

Antibiotherapie
bi

ou tritherapie

point

point

point

en urgence
active sur les enterobacteries et les

germes anaerobies

synergique, rapidement bactericide


intraveineuse

apres realisation des prelevements bacteriologiques

mais sans en attendre

les resultats

secondairement adaptee aux

resultats

Cefotaxime 1 g x 3/j + Metronidazole 500


+ Amikacine 15 mg/kg

ex

Envisager rapidement une laparotomie

prevenir I'anesthesiste et

Surveillance clinique et biologique

le

chirurgien visceral

mg

x 3/j

2 points

Quels examens complementaires simples demandez-vous dans un

9 points

premier temps ?

J
J
J

Numeration formule sanguine

Hemostase

(TP,

(faite)

TCA, fibrinogene)

Groupe sanguin

ABO

d'agglutinines irregulieres

lonogramme sanguin

J
J

point

point

point

point

rhesus et recherche

(fait)

Calcemie
Bilan hepatique (ASAT,

gammaGT,

ALAT, phosphatase alcaline

bibirubine)

Bilan pancreatique (amylasemie, lipasemie)

CRP

Troponine

Hemocultures

2 points

ECBU

Gazometrie

arterielle

Lactatemie
_]

Electro cq rci o cj ro m m c

>

point

point

Radio de thorax

Question 4
9 points

Decrire

I'etat

acido-basique.

ce stade, quelle(s) hypothese(s)

semble(nt) la(les) plus probable pour expliquer ces anomalies ?

II

s'agit

d'une acidose mixte

pH

acidose

metabolique

points

< 7,38

2 points

a diminution des bicarbonates

o probablement

liee a

une acidose lactique

dans ce contexte d'etat de choc

2 points
2 points

q\ rcspirotoirG

o augmentation de

la

o possiblement

a une hypoventilation alveolaire

liee

capnie

en raison du coma

205

point

K^ion 5

Quelle

12 points

Argumentez. Quel en

est I'origine la plus

est le

probable de cette insuffisance renale

mecanisme

4 points

Probable insuffisance renale aigue fonctionnelle

rapport urinaire

Na/K

inferieur

suggerant

une activation du systeme renine-angiotensine

Le

mecanisme

est

probablement I'existence

responsable d'une hypovolemie vraie

un etat de choc septique

vasoplegique responsable d'une hypovolemie

luestion
12 points

Quel

est votre diagnostic chirurgical et quelles

effic ace

en sont

les

point

causes pos-

sibles ?

Peritonite aigue generalises.

etat

..3

points

de choc

o hyperleucocytose majeure
o syndrome inflammatoire majeur

contracture generalisee

par perforation du sigmoide

sensibilite

maximale en fosse

....1

..2

iliaque

gauche

o argument de frequence devant I'age de

..

point
points

.1

point

la patiente

Les causes possibles dont


*

sigmoidite perforee

....1

point

tumeur colo-rectale perforee

....1

point

Decrivez I'intervention realisee chez

Mme

B.

En urgence

Sous anesthesie generate


Prevenir I'entourage des risques de I'intervention
et

de

la possibility

d'une stomie

Laparotomie mediane

2 points

Temps diagnostic
o prelevement du liquide peritoneal
a visee bacteriologique

o exploration de I'ensemble de
o localisation de

la

la

cavite

abdominale

point

point

perforation

Temps curateur

sigmoTdectomie emportant

(intervention
la

de Hartman)
charniere

rectosigmoTdienne

2 points

o colostomie iliaque gauche terminale

2 points

o fermeture du moignon rectal

point

J
J
J

Lavage de

point

point

J
J

Fermeture plan par plan


1

point

la cavite

peritoneale

Rangement des anses

digestives

Drainage

Envoi de

la

piece en anatomo-pathologie ***

Quel(s) mecanisme(s) evoquer pour expliquer I'aggravation de fonction renale ?

Probable necrose tubulaire aigue

*********.

.5 points

contexte septique

point

natriurese elevee

point

rapport urinaire

Na/K

superieur a

Decrivez

les

grondes lignes de votre

prise

en charge de cette

insuffi-

sance renale.

Assurer une volemie

equilibration hydro-electrolytique

remplissage vasculare

amines vaso-actives
2 points

Assurer des apports

nutrififs,

par voie parenterale

Prevention de I'ulcere de stress par inhibiteur

de

la

(ex

pompe a

proton

omeprazole = MOPRAL" 40 mg/j)

point

En I'absence d'amelioration, envisager I'epuration


extrarenale par hemofiltration ou hemodiafiltration
continue sur catheter central

La patiente recoit

developper une

....2

points

de I'omikacine. Enumerez 3 facteurs de risque de

toxicite renale

a ce produit.

2 points par item


traitement prolonge

prescriptions pluri quotidiennes


insuffisance renale pre-existante

association a d'autres produits nephrotoxiques

age

COMMENTAIRES
Les cos cliniques d'urgences chirurgicales de ce type sont bien adaptes aux nouveaux dossiers trans-

versoux.

lis

peuvent

faire appel,

comme

ici,

6 des notions d'infectiologie, de nephrologie,

de reani-

marion...

Le tableau suivont roppelle les items du score de Glasgow.

Ouverture des yeux

Reponse verbale

Spontanee (4)

Orientee (5)

demande

Confuse (4)

A
A

la

la

(3)

Inappropriee (3)

douleur (2)

Aucune (1)

Incomprehensible (2)

Meilleure reponse motrice*


Obeit a

la

demande

Orientee a

la

douleur (5)

Evitement non adapte (4)


Decortication (flexion a

Decerebrate (extension

Aucune (1)

verbole (6)

la

douleur) (3)

a la douleur) (2)

Aucune (1)
*

La methode de stimulation nociceptive validee

un

stylo, le

Irottement ou

le

pincement de

lo

est la pression appuyee ou niveau sus-orbitoite ou la pression du

peau doivent

ette (Svitfc.

lit

unguenl avec

Mme

vous

D.

omene en

quelques semaines,
eta it

traite

trees

consultation son

dans

I'ordre,

mais

connaTt pas

le

de

de debuter

nom de

jours. Les

elle est inquiete car

Romain, a ete transplant^ d'un


vient

Romain, 10 ans.

leur

rein

il

son

y a 8 ans et

la dialyse.

lis

choses sont

ren-

frere, I'oncle

le

fils

de

d'une de ses

vivent en Italie et elle ne

Mme

maladie. Le grand-pere maternel de

egalement mort d'uremie a I'age de 25 ans. L'examen clinique

I'enfant est

normal en dehors d'une legere surdite gauche.

Quels examens demandez-vous

Les resullats

de

ceux-ci montrent

que Romain

est atteint

d'une

sance renale moderee. Vous suspectez une maladie renale

Quel mode de transmission vous paraTt


des antecedents familiaux

D.

a egalement une

plus probable

le

insuffi-

hereditaire.

compte tenu

Argumentez.

Quelle maladie renale suspectez-vous

Mme

y a

II

s'est plaint d'avoir les urines rosees, alors qu'il

il

pour une rhinopharyngite depuis 3

deux soeurs

D. est

fils

fille

? Justifiez voire reponse.

de 22 ans

sont ses risques d'avoir un enfant atteint.

qui s'inquiete

Que

lui

de

savoir quels

repondez-vous

Quelle autre maladie nephrologique peut se manifester par des

sodes d'hematurie macroscopique en contexte infectieux

Devant une hematurie macroscopique, quels sont

les

ORL

epi-

arguments en

faveur d'une origine parenchymateuse renale glomerulaire ?

Dix ans plus tard,

tendu

et

la

nephropathie a progresse. Romain

a une clairance de

votre prise en charge ?

la

creatinine a

est hyper-

35 ml/min. Quelle

est

GRILLE DE CORRECTION
Quels examens demandez-vous ?

lonogramme sanguin
Creatininemie

o points

>.*

Proteinuric des

3 points

ECBU
24 heures

3 points

Echographie de I'appareil urinaire

3 points

Audiogramme

3 points

Quel mode de transmission vous paraTt

le

probable compte tenu

plus

des antecedents familiaux ? Argumentez.

Une

transmission liee au

hommes

des

seuls

le trait se

chromosome X car

10 points

4 points

sont atteints

fransmet toujours par une

femme

2 points

points

Quelle maladie renale suspectez-vous

d une nephropathie hereditaire

liee

I'X

d'une insuffisance renale precoce

avec hematurie

.........2

2 points

Mme D. a egalement une

fille

de 22 ans qui

sont ses risques d'avoir un enfant atteint.

Sa
LI

fille

s'inquiete

Que

chance sur 2 d'etre porteuse de

chance

sur 2 d'avoir

la

Si elle

a un garcon et qu'elle est porteuse de

a
le

chance

risque

que

mutation

un garcon

Done,

de savoir quels

repondez-vous ?

lui

Elle a

celui-ci

points

la

mutation

sur 2 d'etre atteint

sa

fille ait

un enfant atteint est de

(1/2) x (1/2) x (1/2) = 1/8

10 points

Quelle outre maladie nephrologique peut se manifester par des epi-

sodes d'hematurie macroscopique en contexte infectieux

ORL

La nephropathie a depots mesangiaux d'lgA

ou maladie de berger

>.*.*

10 points

Question 6
J

points

Devant une hematurie macroscopique, quels sont

arguments en

les

faveur d'une origine parenchymateuse renale glomerulaire ?

arguments en faveur d'une origine glomerulaire sont

Les

I'absence de douleur

le

caractere total de I'hematurie

la

presence de cylindres hematiques

2 points
2 points

ou d'hematies deformees

2 points

I'existence d'une proteinuric superieure a 0,5


(a mesurer en dehors de

la

g/24

periode d'hematurie

2 points

macroscopique)
presence d'oedemes

2 points

la

la

presence d'une hypertension arterielle

la

diminution du debit

par

la

filtration

2 points

glomerulaire evalue

clairance de la creatinine selon la formule

de Ooc kcroft ..*...

de

2 points

.*..

I'absence d'anomalie echographique

2 points
1

Question 7
73 points

Dix ans plus tard,

tendu

ef

la

nephropathie a progresse. Romain

a une clairance de

creatinine a

la

est hyper-

35 ml/min. Quelle

est

votre prise en charge ?

Controle de I'hypertension arterielle


et

de

la

de I'enzyme de conversion sont

les inhibiteurs
les
ils

2 points + 2

proteinuric

medicaments de choix
diminuent

car, outre leur effet anti-hypertenseur,

proteinuric (effet dit nephroprotecteur)

la

point

point

point

diuretiques viennent en 2 choix

les

une tritherapie

est

souvent necessaire pour atteindre

I'objectif tensionnel fixe

Controle des apports protidiques (0,8 - IgAg/jour)


Controle des autres facteurs de risque
cardio-vasculaires

du tabac eventuellement

arret

traiternent

de

recherche

et traiternent

Supprimer

la

les

Adaptation de

dyslipidemie

si

elle existe (statines)

d une hyperhomocysteinemie

medicaments nephrotoxiques
la

2 points

posologie des medicaments

a elimination renale

point

point

Vaccination contre I'hepatite B en I'absence

d'immunisation prealable

Preservation du capital veineux

point

Surveillance reguliere clinique et biologique

point

COMMENTAIRES
Pour repondre correctement a

de cette famille. Romain est

la
le

question n 2,

il

est indispensable de dessiner I'arbre genealogique

propositus

!9

oio
o

/
Au premier coup

d'oeil, seuls les

Pour ce qui est de

hematurie isolee

la

sceur de

hommes

Romain,

b I'age adulte et

10

si

sont molodes et

elle est

le trait

hemizygote,

elle

est foujours transmis par

aura 90

une

de chance d'avoir une

de chance de developper une insuffisance renale chronique

terminole. Un conseil genetique sera possible avant qu'elle ne debute une grossesse.

Ce dossier pose

le

probleme de I'orientation diognostique devant une hematurie. Les causes depen-

dent bien sOr de I'age. L'arbre decisionnel ci-opres schematise


turie.

la

conduite 6 tenir devant une hema-

H. microscopique

H. macroscopique

Associee a des signes d'appel urologiques


- Coillots

Confirmation

NON

cytologie urinoire quantitative

Hemoturie microscopique

- Fievre

>

10 hematies/mm

- Douleurs lombaires unilaterales


- Cyslite

ATCO, examen clinique (pression arterielle)

OUI
Cytologie urinaire qualitative

hematies deformees)

(cylindtes,

Proteinuric des

24 h (en dehors d'un episode

d'hcmaturie macroscopique)
Ortgine urologique probable

Creatininemie

Echogrophie renale et vesicole

Nephropathy

Hemoturie

Echogrophie renale el vesicole

glomerulaire

isolee

Suspicion d'origine urologique

Moladie urologique
-

> 50

Enquete ovec

si

lumeur vesicole

age

Tumeur renale

et/ou tabagisme important

(Berger,

et/ou origine africaine

rapidement

(bilhorziose)

progressive...)

- Dilatation

solide

unilateral des covites

ans

discussion

et/ou exposition toxique


(aniline, colorants)

et/ou nephropathie

interstitielle

chronique toxique ou me"dicamenteuse

Enquete etiologique o adapter selon

le

contexte

- Cytologie urinaire

-UIV
- Cystoscopie

- Sconner renal

Surveillance

PBR

GN

Mme

F.,

60

atopique
tion
droit

et

ans, dont les antecedents sont

quelques infections

marques par une dermatite

urinaires, est hospitalisee

en reanima-

pour pneumopathie hypoxemiante systematisee du lobe


depuis 3

jours.

ECBU, brosse

Des prelevements microbiologiques (hemocultures,

distale

rapidement

ete

inferieur

protegee

realises

et

son

lavage broncho-alveolaire) ont


entree

un

et

par

traitemenl

amoxicilline/acide clavulanique

(AUGMENTIN)

et ciprofloxacine

(CIFLOX)

marquee par une

stabilisation

instaure.

L'

evolution est

gazometrie sous 8 l/min d'0 2 au masque a haute concentration


fievre

semble diminuer.

Mme

n'a eu

F.

aucune

de

la

et la

hemodyna-

instability

mique. Vous etre appele en raison d'une augmentation rapidement


progressive de

la

creatininemie qui etait a

85 |Hmol/l a

I'entree,

90 mmol/l le lendemain, 160 (Imol/I hier et 290 |imol/l ce matin.


A examen clinique, vous constatez une pression arterielle a
135/78 mmHg, une temperature a 37,8 C, une saturation a 97 %
sous 6 l/min. L'auscultation pulmonaire trouve des crepitants en regard
I

du

de pneumopathie.

foyer

L'auscultation

notez une eruption des membres


leuse. L'etat

cardiaque

est

normale. Vous

inferieurs, prurigineuse,

d'hydratarion est cliniquement normal.

II

maculo papu-

existe

une douleur

lombaire bilaterate. La diurese est conservee. La bandelette urinaire


trouve

leucocytes +++, hematies

antibiotiques,

Mme

F.

ne

recoit

-, nitrites -,

aucun autre

proteines

traitement.

-.

Hormis

les

Examens complementaires sanguins


1

1
\

\J\J

m
1

r\\ /\
kj\ / 1

Potassium

4,9 mmol/l

Rirnrnnnntp^.

19 mmol/l

Chlore

Uree

15 mmol/l

Creatinine

290

|imol/l

2,3 mmol/l

Phosphore

1,5

mmol/l

Calcium

CPK

Hemostase normale

normales

Hemoglobine

13 g/dl

Leucocytes

8,9 G/l

PNB

Urines

2000 cc/24

Plaquettes

262 G/l

(PNN 66%, PNE 11 %,


%, mono 5 %, lympho 17%)

heures

Potassium

42 mmol/l

70 mmol/l

Sodium

0,2 g/l

Proteinuric

GR 5/mm

92 mmol/l

GB 20000/mm 3

Examen

direct

de I'ECBU

negatif

Quel examen demandez-vous en urgence


Cet examen s'avere normal.
renale ?

Pourquoi ?

Comment caracterisez-vous

I'insuffisance

Argumentez.

Quelles sont

les

causes d'afteinfe simultanee pulmonaire

Parmi ces causes, quel diagnostic est

le plus

plausible

Quels elements pourraient etayer ce diagnostic

Decrivez votre prise en charge therapeutique.

ici

et renale ?

GRILLE DE CORRECTION
Quel examen demandez-vous en urgence

Pourquoi ?

Echographie de I'appareil urinaire

6 points

qui eliminera un obstacle, premiere situation

a rechercher devant toute insuffisance renale aigue

Elle

evaluera aussi

la taille

Cet examen s'avere normal.

des reins

Comment

points

caracterisez-vous I'insuffisance

renale ? Argumentez.

nsuf f soncd r&nol qicjug

.5 points

-J

creatininemie normale 3 jours plus tot

taille

organique

pas d'argument pour une origine fonctionnelle

2 points

>><

des reins normale

o diurese conservee
o pas de signe de deshydratation

extracellulaire

o natriurese non effondree

o rapport Na/K

urinaire superieur d

point
points

point

point

point

point

echographie renale ne retrouvant pas d'obstacle

probablement d origine
pas de proteinuric

une origine y u
i

point

sur les voies excretrices

1,

ni
i

tubulo-interstitielle

2 points

d'hematurie, excluant

u u ii ^
i

pas d'HTA excluant une origine vasculaire

220

point

point

Question 3

Quelles sont

les

causes d'atteinte simultanee pulmonale

renale

et

10 points
Les principales causes sont

CEdeme

par insuffisance cardiaque decompensee

aigu du

poumon hemodynamique

3 points

avec bas debit renal


par surcharge secondaire a une insuffisance

renale aigue anurique

Maladies avec auto-anticorps

syndrome de Goodpasture

point

granulomatose de Wegener

point

polyangeite microscopique

point

Insuffisance renale aigue avec

pneumopathie

nephropathie

3 points

infectieuse

tubulo-interstitielle infectieuse (legionellose...)

necrose tubulaire aigue

nephropathie

tmbolie pulmonaire avec bas debit cardiaque

interstitielle

immuno-allergique

ou thrombose des veines renales associee

Parmi ces causes, quel

24

tic

est le plus plausible

ici

point

points

Nephropathie

tubulo-interstitielle

aigue

4 points

diurese conservee

2 points

lombalgies

2 points

leucocyturie aseptique

2 points

proteinuric faible
et

...................

**. ..*.. .*... ***...

une absence d'hematurie

absence d'hypertension

contexte de prise de penicilline


et

point

point

2 points

arterielle

4 points

Immuno-allergique

(amoxicilline)

de fluoroquinolone (ciproflxacine)

2 points

eruption cutanee

2 points

hypereosinophilie

2 points

Quels elements pourraient etayer ce diagnostic

15 points
_]

Les elements qui pourraient etayer ce diagnostic sont

la

confirmation de I'origine allergique de I'eruption

cutanee (eruption urticarienne)

la

.3 points

recherche d'une eosinophilurie

qui serait typiquement positive


la

3 points

biopsie renale qui montrerait

o un

infiltrat interstitiel

o des

points

points

points

marque

o eventuellement des images de granulomes


o un cedeme

interstitiels

interstitiel

lesions tubulaires (tubulites)

o des glomerules normaux


revolution qui sera

de

la fonction

marquee par une amelioration

renale apres modification

des antibiotiques

Decrivez votre prise en charge therapeutique


19 points

Remplacement de

I'amoxicilline et

de

la

ciprofloxacine

par une antibiotherapie adaptee aux resultats


bacteriologiques, en excluant les penicillines
et les

fluoroquinolones

Informer

aux

le

patient

penicillines et

de

I'allergie possible

aux fluoroquinolones

Avis specialise aupres d'un allergologue

point

point

Traitement de I'hyperkaliemie par restriction

des apports de potassium

et resine

echangeuse d'ions

3 points

Controle de I'acidose metabolique par apport

d'eau de Vichy

Maintien d'un etat d'hydratation normal

Adaptation de

la

uuiiiia

*J

posologie des traitements

a I'elimination renale

point

2 points

Discuter la corticotherapie

point

Surveillance clinique et biologique

point

COMMENTAIRES
Devant une insuffisance renole aigue, I'onalyse du syndrome renal est
noitre le type d'atteinte renale. Le tableau suivant

resume

tres

importante pour recon-

les differentes

causes d'insuffisance

renale aigue.

Necrose

Nephropothie

Nephropothie

Nephropothie

tubulaire

interstitielle

glomerulaire

vasculare

aigue

aigue

aigue

aigue

Hypertension

non

non

OUI

oui

Oedemes

non

non

oui

non

<2g/j

<2g/i

>2g/i

variable

Hematurie micro.

non

non

oui

non

Hematurie macro.

non

possible

possible

possible

Leucocyturie

non

oui

non

non

infection urinaire

non

possible

non

non

Signes

Proteinuric

Les principles causes medicamenfeuses de nephropothie interstitielle immuno-allergiques sont les

sulfamides, I'ampicilline,

la

methicilline, lo rifampicine, les anti-inflammatoires

non steroi'diens et

les fluoroquinolones.

La corticotherapie est souvent discutee devant une nephropothie interstitielle aigue immuno-allergique

medicamenteuse. Aucune etude controlee ne permet cependant d'en prouver

I'interef.

Monsieur

P,

68

ans, est odresse

pour exploration d'une proteinurie (+++)

scopique (+++) decouvertes a

la

de nephrologie

consultation

la

et

d'une hematurie micro-

bandelette urinaire devant I'appari-

en quelques semaines d'oedemes des membres

tion

190 (lmol/1

creatininemie effectuee alors est a

male un an auparavant. Monsieur

P.

inferieurs.

Une

alors quelle etait nor-

a pour antecedents une hyper-

cholesterolemie traitee par statine depuis 5 ans et un angor d'effor


parfaitement stabilise par ($-bloquan' et aspirine.

De

quel type

Justifiez voire

Decrivez

de nephropathie

souffre

probablement Monsieur

P.

reponse.

les points essentiels

de

L'interrogatoire

de I'examen

I'interrogatoire et

nique qui vous permettront d'avancer dans

vous apprend que M.

P.

le

cli-

diagnostic etiologique.

a presente un mois plus

tot

un

episode de polyarthralgies associees a des douleurs abdominales

pendant une semaine

medecin

traitant

et que,

il

y a deux mois,

avait consulte son

il

pour un purpura des membres

apres une randonnee

qui,

lui

inferieurs

aussi, avait regresse

spontanement. La

numeration des plaquettes avait alors ete controlee

et etait

Quelles sont vos hypotheses etiologiques a ce stade

Quels examens complementaires prescrivez-vous

Tous

les tests

immunologiques sont

negatifs.

apparu

normale.

Quelle hypothese vous

paraTt maintenant la plus probable ? Argumentez.

Quel examen complementaire permettra de confirmer

Que
Un

le

diagnostic ?

trouvera-t-il ?

traitement associant

des bolus intraveineux

CORTANCYL a la dose de mg/kg/j et


mensuels d'ENDOXAN est debute. Quelles
le

mesures associez-vous aux corticoides ?

GRILLE DE CORRECTION
Question

10 points

De

quel type

Justifiez votre

de nephropathie

souffre

probablement Monsieur

Nephropathie glomerulaire devant I'association

d'une proteinuric

d'une hematurie

d'oedemes des membres

points

inferieurs

(uestion 2

Decrivez

16 points

nique qui vous permettront d'avancer dans

P.

reponse.

les points essentiels

de

I'interrogatoire et
le

point

point

point

de I'examen

cli-

diagnostic etiologique.

Recherche de signes extra-renaux

o orientant vers une nephropathie secondaire

2 points

points

o recherche d'un diabete (interrogatoire,


bandelette urinaire)

o signes generaux

o signes articulaires
o signes cutanes

2 points

fievre, alteration
:

de

I'etat

general

arthralgies, arthrites

point

point

point

point

eruption erythemateuse, purpura,

photosensibilite, nodules sous cutanes

o signes pulmonaires

crachats sanglants

o signes neurologiques

point

point

o prise medicamenteuse

point

o recherche de signes evoquant une amylose

point

o signes digestifs

douleurs, diarrhee, saignements

(hepatomegalie, macroglossie, troubles digestifs


hypotension orthostatique...)

L'interrogatoire vous

apprend que M.

P.

a presente un mois plus

tot

un

episode de polyarthralgies associees a des douleurs abdominales

pendant une semaine

medecin

traitant

et que,

il

y a deux mois,

il

pour un purpura des membres

apres une randonnee

qui,

lui

aussi, avait regresse

avait consulte son


inferieurs

apparu

spontanement. La

numeration des plaquettes avait alors ete controlee

et etait

normale.

Quelles sont vos hypotheses etiologiques a ce stade ?

Purpura rhumatoide

2 points

Cryoglobulinemia

2 points

_)

Polyangeite microscopique

2 points

Granulomatose de Wegener

2 points

Question 4

23

Quels examens complementaires prescrivez-vous

points

Numeration formule sanguine avec plaquettes.

point

Vitesse de sedimentation.

point

lonogramme sanguin

point

Bilan hepatique

point

Glycemie

point

Calcemie

point

point

et

creatininemie

Exploration immunologique

d'ANCA

recherche

anticorps anti-nucleaires

point

anti-DNA

point

dosage du complement

point

recherche de cryoglobulinemie

point

recherche de fncteur rhumatoTde

point

apres accord du patient)

point

Electrophorese des proteines seriques

point

point

point

point

point

notifs

Serologies virales (HCV, HBV, HIV

et

J
J

immunofixation sanguine

Proteinuric des

24 heures

Electrophorese des proteines urinaires


et

immunofixation urinaire

ECBU

On

realise

egalement un bilan pre-biopsie renale

temps de saignement,

groupe sanguin, agglutinines

echographie de I'appareil urinaire


pour evaluer

Question 5
19 points

TCA

Tous

les tests

la

TP,

irregulieres

morphologie des

immunologiques sont

reins

negatifs.

2 points
1

point

point

point

Quelle hyporhese vous

parait mainrenant la plus probable ? Argumentez.

Purpura rhumatoTde devant I'association

10 points

d'une glomerulonephrite

2 points

d'un purpura vasculaire

2 points

de douleurs abdominales

2 points

d'arthralgies

2 points

exploration immunologique negative ecartant


ainsi

une glomerulonephrite pauci-immune

ou un6 cryoQjlobulinsmiG

point

Question 6

U points

Quel examen complementaire permettra de confirmer

Que

le di<

trouvera-t-il ?

en microscopie optique
o proliferation endocopilloire

2 points

o i

2 points

extra capilloire

o depots mesangiaux
o appreciation du retentissement tubulo-interstiel

Un
/

points

en immunofluorescence

traitement associant

la

prednisone a

la

dose de

mg/kg/j

et

des

bolus intraveineux mensuels de cyclophosphamide est debute.

Quelles mesures associez-vous au traitement par corticoides ?

Mesures associees a

corticotherapie

eviction des foyers infectieux

hygiene cutanee

la

prise en

charge

limiter les

ORL

et dentaires et

stricte

dietet

2 points

que pour

apports en sucres rapides

o regime desode

2 points
2 points

strict

o regime riche en calcium

supplementation en calcium (500 mg/j)


et

en vitamine

D (2000

Ul/j)

traitement par bisphosphonate

2 points
2 points

La

demarche diagnostique qui vous

demandee dans

est

merulonephrites. La premiere etape est de poser


la

le

diagnostic posirif de nephropathie glomerulaire

seconde est de rechercher des signes extrarenaux dont

secondaire

Les depots

enfin viennent

examens

les

ce dossier est applicable a toutes les glo-

lo

presence orientera vers un nephropathie

mesangiaux d'lgA ne sont pas retrouves exclusivement dans

presents egolement au cours du purpura rhumatoide

et

de

la

la

maladie de Berger.

cirrhose. Le tableou suivant

lis

sont

resume

les

caracteristiques de ces trois pathologies.

Purpura rhumatoide

Maladie de Berger
Terrain typique

Incidence

Histologie

Adulte jeune (H

25/

>

Enfant

F)

10 habitants

/an

- Proliferation mesangiale

>

adulte

Cirrhose
Adulte

Cause frequente d'IRC

Depots d'lgA chez 25

chez I'enfant

des cirrhotiques

- Proliferation mesangiale

Depots d'lgA

- Depots d'lgA
(croissants)
-

Depots d'lgA mais oussi

deC3,
de

Hematurie

Constante

Proteinuric

Presente dans 80

Fonction renole

IRC lente dans

Signes extro-renaux

Absents

50

d'lgG, d'lgM,

fibrine

Constante

Absente

% des cas

Constante

Absente

IRA ou IR rapidement

Normale

des cas

- Insuffisance

hepatocellular
- Arthrites
- Diorrhee songlante,

syndrome

occlusif...

- Hypertension portale

Madame

B.,

26

ans,

54

kg, desire

debuter une premiere grossesse.

Ses antecedents son! marques par un

reflux

vesicoureteral respon-

sable de multiples episodes de pyelonephriles dans I'enfance

lement

sode

traite

chirurgicalement a

lage de 15

infeclieux depuis I'intervenlion mais

ans.

Mme

II

B.

n'y

er fina-

a plus eu d'epi-

a developpe une

hypertension arterielle parfaitement controlee par I'association de

20 mg/| de

lisinopril el

12,5 mg/j d'hydrochlorothiazide. La demiere

exploration biologique montrait une creatininemie stable a


el

I'absence de proteinuric.

10

(J.mol/1

Y-a-t-il

des mesures

debute sa grossesse

Vous revoyez

bleme jusqu a

Mme

jes a prendre avant

que

Mme

B.

ne

B.

a 32 SA. La grossesse

present.

Mors que

la

s'est

deroulee sons pro-

pression arterielle etait parfaite-

mmHg a la derniere consul170/1 10 mmHg apres 5 minutes de

ment controlee sous trailement d 125/85


tation,

vous trouvez un

repos en decubitus

et la

chiffre

bandelette urinaire trouve pour

une proteinuric d +++. La creatininemie

est

la

premiere

fois

d 92 flmol/l.

Quelle complication

Mme

Quels sont

importants d rechercher d I'examen clinique ?

Mme

les points

B. avait-elle

B. est-elle

en

train

de

des facteurs de risques particuliers de developper

cette complication ?

Quels sont

les

examens complementaires d

effectuer ?

Decrivez votre prise en charge sans

Quelle surveillance clinique

et

paraclinique instituez-vous ?

La situation est stabilisee jusqu'a

grave a nouveau

et

ou

Mme

34 SA ou

B. fait

nique. Quelle nouvelle complication

Quelles sont

Mme

B.

Mme

une

pression arterielle s'ag-

la

crise convulsive tonicoclo-

Mme

fait-elle ?

grands principes de votre prise en charge

a accouche d'un

vont bien.

Trois

les

la surveillance.

B.

petit

Antonin (2,5

ne souhaite pas

allaiter.

kg). La

Que

mere

Quels examens demandez-vous

et I'enfant

prescrivez-vous ?

mois apres I'accouchement, vous souhaitez revoir

consultation.

Mme

B.

en

GRILLE DE CORRECTION
Y-a-t-il

des mesures therapeutiques a prendre avant que

debute sa grossesse

Mme

Arret de I'inhibiteur de I'enzyme de conversion


et

B.

3 points

du diuretique thiazidique

contre-indiques pendant

la

3 points

grossesse

Remplacement

1,5 point

par des anti-hypertenseurs de type

anfi-hypertenseur central, ou a-bloquant, ou (J-bloquant

ou a|i-bloquant, ou inhibiteur calcique

Surveillance

de

I'efficacite et

de

la

1,5 point

tolerance

du nouveau traitement

Vous revoyez

Mme

1,5 point

B d 32 SA. La grossesse

bleme jusqu'a present. Alors que

la

vous retrouvez un

repos en decubitus
fois

et la

chiffre a

mmHg a la derniere consulmmHg apres 5 minutes de

70/1 0
1

bandelette urinaire retrouve pour

une proteinuric d +++. La creatininemie

complication

Mme

B. est-elle

en

train

Pre-eclampsie caracterisee par

I'aggravation de I'hypertension arterielle

I'apparition d'une proteinuric

apres 20 SA...

les points

est

a 92

de developper

Quels sont

deroulee sans pro-

pression arterielle etait parfaite-

ment controlee sous traitement a 125/85


tation,

s'est

premiere

la

|.lmol/l.

Quelle

*.

points
1

point

point

point

importants a rechercher d I'examen clinique ?


1

Recherche de signes cliniques de pre-eclampsie

signes classiques a rechercher

la

presence d'cedemes

o myodesopsies, phosphenes, acouphenes

point

point

point

point

signes de gravite a rechercher

o cephalees

o troubles de

la

vigilance (somnolence, obnubilation)

o barre epigastrique
o reflexes osteotendineux

2 points
vifs

Recherche d'un retentissement

mouvements

hauteur uterine .>

actifs

fcetal

point

2 points
1

point
point

point

Question 4

points

Mme

B. avait-elle

des facteurs de risques particuliers de developper

cette complication ?

.2 points

2 points

Insuffisance renale pre-existanle

69 ml/min)

(clairance de creatinine a

.2 points

Quels sont

examens complementaires a

les

effectuer ?

points

Numeration avec plaquettes

.1

point

point

point

>* 1

point

point

point

point

Echographie obstetricale avec doppler ombilical

point

Enregistrement do rythme cardiaque foetal

point

lonogramme sanguin

U
J

Creatininemie

Hemostase

(TP,

TCA, fibrinogene, D-dimeres,

facteurs de coagulation)
LI

Transaminases <>*
Phosphatases alcalines,
et

Gamma

GT, Bilirubine totale

conjuguee

Uricemie

J
J

Question 6

Proteinurie des

24 heures

Decrivez votre prise en charge sans

la surveillance

9 points
Hospitalisation en milieu gyneco-obstetrical

Repos au

lit

au maximum en decubitus

2 points

lateral

gauche

2 points

Renforcement du traitement

de I'hypertension

per os

objectif

arterielle

3 points
1

point

point

reduction progressive de la pression

arterielle

(atteindre

en raison des risques foetaux

140/90

mmHg

en 2 a 5 jours)

Quelle surveillance

linique instituez-vous ?

14 points

Surveillance clinique

pression arterielle

point

poids

point

signes cliniques de gravite de pre-eclampsie

diurese des

hauteur

24 heure$

uterine....

surveillance des

point

mouvements

actifs fostaux

....1

**>>><

par

la

mere

point

point

Surveillance paraclinique
proteinuric des

24 heures

uricemie

ionogramme sanguin

et creatininemie

hcmostos

plocjucttcs

rythme cardiaque

foetal

point

point

point

point

point

point

echographie obstetricale avec doppler ombilical


score de

grave a nouveau

point

et

ou

Mme

34 SA ou

B. fait

nique. Quelle nouvelle complication

point

Manning

La situation est sfabilisee jusqu'a

8 points

point

une

la

pression arterielle s'ag-

crise convulsive tonicoclo-

Mme

B. fait-elle ?

Une eclampsie

8 points

Quelles sont

icipes

de votre

prise en

charge

13 points
_l

Urgence therapeutique

_l

Hospitalisation de la

Extraction foetale en urgence

mere en reanimation

de I'hypertension

Equilibration

par voie veineuse

en

sans retarder I'extraction fcetale

ou

la nicardipine

et/ou benzodiazepines

Surveillance ulterieure de

la

mere en reanimation

de I'enfant en neonatologie

236

point

3 points

(LOXEN)

3 points

magnesium

perfusion de sulfate de

et

arterielle

AN DATE'*)

Traitement anti-convulsivant

point

5 points

_l

utitisant le labetalol (TR

Mme

B.

a accouche d'un

vont bien.

Mme

B.

petit

Antonin (2,5 kg). La mere

ne souhaite pas

allaiter.

Que

prescrivez-vous ?

Bromocriptine (PARLODEL)

5 points

a debuter en post-partum immediat, a

de 1,25 mg
puis 5

Trois

mg

le

premier

jour,

2,5

mg

le

la

dose

deuxieme

jour,

par jour en deux prises pendant 14 jours

mois apres I'accouchement, vous souhaitez revoir

consultation.

et I'enfant

Quels examens demandez-vous

Mme

B.

en

Numeration formule sanguine

point

point

point

point

(recherchera une anemie ou une thrombopenie)

_}

Uricemie

_J

Proteinuric des

24 heures

COMMENTAIRES
25

femmes hyperfendues avant

des

grossesse.

grossesse vont developper une pre-eclampsie pendant leur

la

Une moladie renale sous-jacente

femme hyperfendue ou
comme une grossesse a haut

multiplie

le

risque de pre-eclampsie par 20.

Une grossesse

chez une

porfeuse d'une nephropathie sous-jacente doit done etre conside-

red

risque et justifie un suivi medico-obstetrical rapproche.

Le traitement de I'eclampsie par

le

sulfate de

magnesium

equipes obstetricales en France, dont certaines continuent a

n'est pas encore utilise par toutes les


utiliser les

benzodiazepines. Plusieurs

etudes randomisees effectuees sur d'importants nombres de patientes, ont montre


sulfate de

magnesium en

curotif,

ou ou diazepam pour prevenir


contre

la

apres une premiere crise convulsive, par rapport a

la recidive

phenyfoine, pour eviter

la

la

de

crise convulsive et

survenue d'une

tiques. Le frein a son utilisation est

que

les

crise

superiorite du
la

phenyfoine

en preventif, contre un placebo ou

tonicoclonique chez des patients pre-eclomp-

concentrations sanguines de

magnesium

a obfenir

pour

obtenir I'ef f icacite therapeutique sont proche des concentrations toxiques.

Devant une pre-eclampsie,


dessous de 140/90

mmHg

I'objectif tensionnel

ne doit pas etre de romener

lo

en roison des risques d'ischemie foetoplocentaire.

pression arterielle au-

Monsieur

Z.,

age de 53 ans

est hospitalise

pour dyspnee.

Dans ses antecedents, on note deux episodes d'hematurie macroscopique

il

y a plus de 15 ans, une hypertension

au moins 10 ans
proleines.

cine du

et

negligee

Ces anomalies

et la

arterielle

presence dans

I'urine

de sang

ont ete plusieurs bis signalees par la

et

de

mede-

travail.

La creatininemie 3 ans avant I'admission etait


sion arterielle etait alors a

anti-hypertenseur

jamais consulte

du

connue depuis

de

180/90,

et le

a 210 p.mol/1. La

poids a

75

ete present (inhibiteur calcique).


specialiste

malgre

les conseils

kg.

Mais

pres-

Un

traitement

le

patient n'a

repetes du medecin

travail.

L'examen clinique a I'admission signale un poids a 84


arterielle

a 190/100

mm Hg

et

moindre

a 37,2 C. La frequence

a 24/min au repos. Monsieur

effort.

II

existe

oedemes des membres

une pression

une frequence cardiaque a 98/min.

Le pouls est regulier. La temperature est


piratoire est

kg,

Z. signale

une dyspnee de

des rales crepitants aux 2 bases

inferieurs.

res-

et

des

Les

examens

prescrits sont les suivants

Examens complementaires sanguins

Sodium

125 mmol/l

Potassium

Chlore

90 mmol/l

Creatinine

mmol/l

Phosphore

1,9

Albuminemie
Bicarbonates

16 mmol/l
7,32

75

Urines sur echanHllon

Bandelette

Sang ++

jimol/1

2,4 mmol/l

20 mmol/l

Uree

PaCQ 2

31

mmHg

mmHg

60 mmol/l

Sodium

690

4,8 mmol/l

pH
Pa0 2

6,3 mmol/l

Potassium

30 mmol/l

Leucocytes

Protides

+++

Nitrites -

L'echographie renale trouve deux reins mesurant 8 cm, symetriques. Les


cavites pyelocalicielles sont fines. La radiographic du thorax trouve

une cardiomeaalie, des opacites

peri-hilaires bilaterales et un

com-

Quel

du patient

est I'etat d'hydratafion

? Justifiez votre reponse.

Quel examen complementaire vous manque

Caracterisez

Quel

est le

le

Qu'en attendez-vous

trouble acido-basique present. Justifiez votre reponse.

mecanisme

principal expliquant I'hypertension arterielle ?

Quelle classe medicamenteuse vous paraTt done


en premiere intention

Calculez

la

la plus

appropriee

clairance de

concluez-vous

la

creatinine 3 ans avant I'admission.

Qu'en

y a 3 ans pour ralentir

la pro-

Quelles prescriptions auriez-vous

faites

il

gression de I'insuffisance renale ?

Quelle

cause

est la

votre reponse.
terisent cette

la plus

Quels sont

maladie

probable de

les

la

nephropathie

? Justifiez

signes histologiques typiques qui carac-

Redigez vos prescriptions (sans

les

posologies) pour corriger

les

ano-

malies phosphocalciques.

Quelle prise en charge d long terme de

proposer a ce patient

I'insuffisance renale allez-vous

Decrivez brievement

les differentes

mesures.

GRILLE DE CORRECTION
Quel

est I'etat d'hydratation

du patient

? Justifiez votre reponse.

Le patient presente une hyper-hydratation globale

une hyper-hydratation
dont

le

prise

diagnostic repose sur les donnees

de

lhjiu s

o hypertension

de I'examen

clinique
1

point

point

point

point

>*> MM
t

arterielle

o oedeme pulmonaire
o cedemes des membres

une hyper-hydratation
dont

le

point

3 points

extra-cellulaire

inferieurs

intracellulaire

3 points

diagnostic est biologique et repose

sur la constatation d'une hyponatremie

avec hypo-osmolalite (274 mOsmol/l)

Quel examen complementaire vous manque

II

afin d'apprecier le retentissement

majeur

est I'arret

Caracterisez

L'etat

de I'hyperkaliemie

le

trouble acido-basique present. Justifiez votre reponse.

le

acido-basique est caracterise par

pH

3 points

est inferieur

a 7,38

la

ainsi

que

la

est

basse

PaCO,

a trou anionique eleve, superieur a 16 mmol/l

o (Na* + K
s'agit

+
)

- (CI'

+ HCOj)

= 25 mmol/l

point

point

3 points
1

point

done d'une acidose metabolique a trou

anionique eleve dont


le

point

3 points

bicarbonatemie

dans

QRS

conduction. Le risque

metabolique

II

3 points

cardiaque.

une acidose
o

la

5 points

recherchera un elargissement des complexes

des troubles du rythme et de

Qu'en attendez-vous

manque un electrocardiogramme

J On

point

la

cause

lo

plus

probable

contexte, est I'insuffisance renale

point

Question 4
12 points

Quel

mecanisme

est le

principal expliquant I'hypertension arterielle ?

Quelle classe medicarnenteuse vous paraTr done


en premiere intention

Du

fait

de

appropriee

hydrosodee

retention

la

la plus

presente cliniquement (elle

meme

3 points

secondaire

a I'insuffisance renale), I'hypertension arterielle

probablement en grande partie

est tres

2 points

volo-dependante
_)

La classe medicarnenteuse la plus appropriee

en premiere intention est done celle des diuretiques

Seuls les diuretiques de I'anse

3 points

peuvent etre

utilises

du

fait

de

I'insuffisance renale.

de

La posologie doit etre elevee du fait

Calculez

clairance

la

de

la

points

I'insuffisance renale

creatinine 3 ans avant I'admission.

Qu'en

concluez-vous ?

J On

ne peut calculer que

Dans ce cas

tuestion

75 points

etait

Le patient avait alors

moderee

clairance selon Cockcroft

precis, la clairance selon Cockcroft 3

avant I'admission

la

de 40 ml/min

de

points

une insuffisance renale chronique

(clairance entre

60

et

Quelles prescriptions auriez-vous


gression

ans

30 ml/min)

faites

il

3 points

y a 3 ans pour ralentir la pro-

I'insuffisance renale ?

Controle de I'hypertension arterielle


..2

de I'enzyme de conversion

les inhibiteurs

sont les medicaments

de choix

leur effet anti-hypertenseur,

les diuretiques

pour

le

points + 2

ils

car, outre

diminuent

viennent en 2" choix

controle de I'hypertension

Controle des apports protidiques

(1

2 points

g/kg/jour)

Controle des autres facteurs de risque cardio-vasculaires...3 points

arret du tabac

traitement de

recherche et traitement d'une hyperhomocysteinemie

Supprimer

la

les

Adaptation de

dyslipidemie

si

elle existe (statines)

medicaments nephrotoxiques
la

posologie des medicaments

2 points

Quelle

cause

est la

votre reponse.
ferisent cette

probable de

la plus

Quels sont

maladie

la

signes histologiques typiques qui carac-

les

La cause la plus probable de la nephropathie


est

une glomerulonephrite a depots mesangiaux

d'lgA (ou maladie de Berger)

points

Les arguments en faveur sont

les

arguments en faveur d'une nephropathie

glomerulaire

2 points

la

survenue d'episodes d'hematurie macroscopique

la

presence d'une hematurie microscopique

la proteinuric

o I'hypertension

arterielle.

...

point

point

point

point

point

I'argument de frequence (principale cause

de glomerulonephrite chez

adulte)

Les signes histologiques associent

une proliferation mesangiale segmentate ou diffuse

et

des depots mesangiaux

diffus

Redigez vos prescriptions (sans

les

d'lgA

2 points

posologies) pour corriger les ano-

malies phosphocalciques que Monsieur Z. presente actuellement.

La correction de I'hypocalcemie liee a I'insuffisance

renale chronique passera par, de facon sequentielle

la

correction de I'hyperphosphoremie

2,5 points

o par chelateur du phosphore [carbonate de calcium

o par carbonate de calcium en dehors des repas

la

vitamine

D ne devra

etre

debutee qu'apres

correction de I'hyperphosphoremie

2,5 points
1

point

Quelle prise en charge a long terme de

proposer a ce patient

I'insuffisance renale allez-vous

Decrivez brievement

les differentes

mesures.

Preparation d I'epuration extra-renale au long cours

preservation du capital veineux

2 points

preparation d'une voie d'abord de dialyse

2 points

o confection d'une
si

fistule

I'hemodialyse est

arterioveineuse

envisagee

o ou mise en place d'un catheter de dialyse peritoneale


Vaccination anti-hepatite B apres serologie,

en I'absence d'immunite
Prise

en charge a 100

2 points
1

point

point

Discuter un reclassement professionnel

Information et evenfuellement realisation

d'un bilan pre-transplantation renale


et inscription sur la liste d'attente

COMMENTAIRES
Les principes generaux de
le

la prise

en charge d'une insuffisance renale chronique sont rappeles dons

tableau ci-dessous (recommandations ANAES)

Stades

Definitions

Malodie renale chronique


CICr

>

Intervention

60 ml/mn

Diagnostic etiologique et traifement


Ralentir

la

progression

Prise en charge des facteurs


et de co-morbidites

de risque cardio-vasculaire

hypertension arterielle, tabagisme,

diabete, hypercholesterolemie
Eviction des produits nephrotoxiques

Insuffisance renale

30

<

CICr

<

moderee

59 ml/mn

Diagnostic, prevention et traitement des complications,

des co-morbidites, des pathologies associees


-

hypertension arterielle,

flnr Ann! ikrn

onemie,

nnfrllinnnn nrAtnlnn nnnrnntinun


aesequiiiDre nutririonnei proteino-energetique,

anomalies du metabolisme phosphocalcique


et atteintes osseuses.

Preserver

le

capital veineux pour les futurs abords

vasculaires

Vaccinotion contre

Insuffisance renale severe

15

<

CICr

<

le

virus de I'hepatite B

Diagnostic, prevention et traitement des complications

29 ml/mn

acidose metabolique et hyperkaliemic,

- troubles

de I'hydratation.

Information et preparation au traitement de suppleance

dialyse peritoneale, hemodialyse en centre ou hors centre,

transplantation renale avec donneur cadaverique

ou donneur vivanf
4

Insuffisance renale terminale


CICr

<

15

ml/mn

Vindication de traitement de suppleance (dialyse

et/ou transplantation) depend du contexte clinique


et biologique

Prise

en charge palliative selon

le

contexte

site 5
Sebastien

M, age de

19 ans

et fievre evoluant depuis


huil

36

heures avant I'admission,

A examen,
l

arterielle est

le

poids est de

il

68

150/90 mm

reguliere. La temperature est

une dyspnee

est hospitalise

heures.

II

n'a

aucun antecedent. Quaranfe-

se sentait en plehe forme.

kg (poids habituel selon

Hg,

la

lui),

pression

la

frequence cardiaque d 100/min,

a 38 C.

d'effort. Le reste

II

existe

de I'examen

Sebastien a constate une diminution de

pour diarrhee sanglante

la

une paleur cutanee

et

est sans particularity.

diurese depuis

24

heures.

Les

examens

en urgence sont

realises

Examens complementaires sanguins


Hemoglobine

8,5 g/dl

Natremie

135 mmol/l

Chloremie

98 mmol/l

CPK 90UI/I(N <

5,8 G/l

650 Hmol/I
5,3 mmol/l

Kaliemie

Bicarbonatemie

20 mmol/l

Phosphoremie

1,6

LDH

120UI/I)

230

Ul/I

mmol/l

(N < 450

Ul/I)

4,8 mmol/l

Glycemie
Transaminases,

gammaGT

Urines sur echantillon

et

phosphatases alcalines normales.

Sodium

60 mmol/l

Creatininurie

2,2 mmol/l

Bandelette

Creatininemie

2,25 mmol/l

Calcemie

Leucocytes

55 G/l

Plaquettes

les suivants

Potassium

30 mmol/l

Sang ++

La radiographie

Leucocytes

de thorax

et

Protides

ni

des

Nitrites -

electrocardiogramme sont normaux.

L'echographie renale trouve deux reins de


malie du parenchyme

++

cavites.

taille

normale, sans ano-

Caracterisez I'insuffisance renale de Sebastien. Justifiez votre reponse.

Question 2

Quelle est

la

Justifiez votre

Quelle

la plus

probable de

cette insuffisance renale ?

reponse.

est votre

des LDH

premiere hypothese pour expliquer I'augmentation

Quels sont

Si

cause

les tests utiles

une biopsie renale

pour caracteriser I'anemie dans ce cas par-

etait

3,

quelles lesions mettrait-elle en

evidence ?

Quel

est le principal

Comment
Decrivez
prescrire.

le

agent infectieux responsable de ce tableau

recherchez-vous

les principes

du traitement symptomatique que vous allez

GRILLE DE CORRECTION
Caracterisez I'insuffisance renale de Sebastien. Justifiez votre reponse.

20 points
II

s'agit

la taille

o de

d'une insuffisance renale


6 points

aigue car

des reins

meme que

le

rapport U/P de

Na/K

le

rapport

la

natriurese est >


existe tres

il

du faitde
o

et

30

urinaire est

>

20 mmol/l a

Justifiez votre

>*

et

point

point

point

point

point

cause

(a confirmer

analyse du sediment)

probable de

la

cette insuffisance renale ?

reponse.

Le premier diagnostic a

hemolytique

et

evoquer

est celui

de syndrome
8 points

uremique devant I'association

3 points

d'une insuffisance renale aigue organique

d'une anemie.
et

probablement des lesions glomerulaires

de I'hematurie microscopique

est la

point

creatinine est

la proteinuric

par dosage

Quelle

la

3,4 done <

calcemie

la

6 points

200/650 =

2 points

normale

organique
o

20 points

est

..3
'

points

3 points

d'une thrombopenie

suggerant une micro-angiopathie thrombotique

3 points

d'une diarrhee febrile

pour expliquer I'augmentation

8 points
L'augmentation des

LDH

Dans ce contexte,

s'agit

il

est le signe

d'une lyse

cellulaire.

probablement
8 points

d'une hemolyse

Quesfjttn 4
12 points

Quels sont

les tests utiles

pour caracteriser I'anemie dans ce cas par-

ticulier ?

Les tests utiles pour affirmer le caractere hemolytique

d'une anemie sont

le

compte des

(resultat

3 points

reticulocytes

attendu

000

> 150

mm

I'haptoglobine (qui sera effondree)

Dans ce

cas, le caractere

3
)

3 points

mecanique

de I'anemie sera affirme par

la

presence de schizocytes sur

la

negativite du test

Si

JO

une biopsie renale

le frottis

de Coombs

etait

sanguin

3 points
3 points

direct

pratiquee, quelles lesions mettrait-elle en

evi

Elle mettrait

o touchant

en evidence des lesions vasculaires


les capillaires

glomerulaires

4 points
3 points

3 points

et les arterioles

avec occlusion de ces vaisseaux par des thrombi fibrineux

Question 6
10 points

Quel

est le principal

Comment

le

agent infectieux responsable de ce tableau

recherchez-vous ?

L'agent infectieux

le

plus souvent responsable

d'un syndrome hemolytique et uremique est


(en particulier la souche

0 157

H7)

E.

Co/i

.10

Question 7

20

points

Decrivez

principes du traitement symptomatique

les

que vous

allez

prescrire.

4 points

Assurer un etat d'hydratation correct

en se basant sur

poids, la pression arterielle,

le

I'examen clinique (cedemes, ausculation


cardio-pulmonaire...)

points

*<.4

points

Traiter I'hypertension arterielle


les

2 classes medicamenteuses de choix

de I'enzyme de conversion

sont les inhibiteurs

d'hyperhydratation frequente,

les diuretiques

en cas

et,

de

I'anse

Traitement de suppleance de I'insuffisance renale

par hemodialyse

des seances de dialyse regulieres sont programmees


(3 fois

>>>>

4 heures par semaine)

afin

de maintenir

un bilan electrolytique correct et un taux d'uree

sanguine inferieur a 30 mmol/l


Traiter I'hyperkaliemie

resines

dialyse

.4 points

echangeuses d'ion (KAYEXALATE)

Prevenir les hemorragies digestives

inhibiteurs

Adapter

la

de

la

pompe

...1

a protons

posologie de tous

les

medicaments

presents au niveau de fonction renale

Assurer un apport calorique (20 a


et

point

40

.2 points

cal/kg/jour)

un apport azote (0,2 d 0,3 g/kg/jour d'azote]

suffisant

pour

lutter

contre

denutrition rapide

la

constotee au cours de I'insuffisance renale aigue

du

fait

du catabolisme azote

point

COMMENTAIRES
Le

syndrome hemolytique

et

uremique correspond

o lo manifestation de la micro-angiopathie

botique ou I'atteinte renale est au premier plan. On y oppose classiquement

thrombocytopenique (ou syndrome de Moscowitz) au cours duquel


se revele principalement par

La tableau suivant

MAT

enumere

la

le

throm-

purpura thrombotique

micro-ongiopothie thrombotique

une atteinte neurologique.

les

principals causes de micro-angiopathies thrombotiques.

post-infectieuses

diarrhees

virus VIH.

E.

Coli producteurs

de

Shigo-like toxins (SLT),

Salmonelles, Shigelles...

MAT iatrogenes
-

mitomycine

C,

gemcitabine, ciclosporine, tacrolimus, quinine, ticlopidine...

HTA

MAT au

cours des maladies systemiques

sclerodermic, lupus erythemateux dissemine, syndrome

des antiphospholipides.

MAT au

cours des cancers (odenocarcinomes).

Formes familiales et/ou recidivontes


-

deficit en protease

outo-antiorps anti-proreose du facteur von Willebrond.

Formes idiopaf hiques.

du facteur von Willebrond

Monsieur

F,

50

ens, oncien complable, est adresse en

d une

interne pour exploration

alteration progressive

de

medecine

I'etaf

general.

Ses antecedents sonf marques par une appendicectomie dans


fance

et

8 kg en
nant

un tabagisme a 25 paquets-annees.

62

mois

lies

selon

lui

d une perte de

kg. La pression arterielle est

diaque a 67/min en position couchee.


nique est sans particularity.

II

n'y

d'organomegalie.

L'etat

mens biologiques

realises le jour

I'appetit.

a 125/75
II

I'en-

de

signale la perte

II

et la

pese mainte-

II

frequence car-

est apyretiquc.

L'examen

cli-

a pas d'adenopathie peripherique

d'hydratation est cliniquement normal. Les exa-

de son

hospitalisation sont rapportes

ci-dessous.

Examens complementaires sanguins


Sodium
Bicarbonates

123 mmol/l

24 mmol/l

65

Protides

Glycemie

Hemoglobine

4,8 mmol/l
13,2 g/dl

230 G/l

Plaquettes

pH
P co 2

g/l

2 mmol/l

Uree

7A0
40 mmHg

Urines sur echantillon

ni

Potassium

Chlore

Acide urique
Creatinine

CRP
Leucocytes

Hematocrite

p0 2
Sa0 2

4 mmol/l

84 mmol/l
149 nmol/l

80 Hmol/I
2 mg/l
7,2

G/l

41

89 mmHg

98%

Sodium

120 mmol/l

Uree

330 mmol/i

Potassium

40 mmol/l

Definir I'etat d'hydratation

Quel

du

est le diagnostic le plus

dra ration

patient. Justifiez votre reponse.

vraisemblable quant-au trouble de

('hy-

Expliquez. Quels arguments biologiques indirects vous

font choisir ce diagnostic ?

Comment avancez-vous dans

le

diagnostic etiologique ?

Interpretez I'examen radiologique.

gique

et votre

diagnostic

definitif

Quel

est votre diagnostic radiolo-

quant au trouble de I'hydratation.

En admettant que I'hyponatremie de ce malade corresponde a une


retention

d'eau sur un stock sodique normal, a combien de

luez-vous I'exces d'eau dans I'organisme ?

Quel traitement proposez-vous

256

litres

eva-

GRILLE DE CORRECTION
Definir I'etat d'hydratofion

II

s'agit

du

patient. Justifiez votre reponse.

d'une hyper-hydratation intracellulaire

due a une hypo-osmolalite

Na

5 points

x 2 + glycemie - 250,8

mOsm/kg d'eau

(<

285)

o dont temoigne I'hyponatremie


*

pure

Quel

3 points

absence de signe clinique ou biologique

vraisemblable quant au trouble de

est le diagnostic le plus

I'hydratation ? Expliquez.

Quels arguments biologiques

vous font choisir ce diagnostic

indirects

L'existence d'une hyponatremie, responsable

d'une hypo-osmolalite plasmatique, avec un secteur

normal suggere l'existence

extracellulaire cliniquement

d'un syndrome de secretion inappropriee d'hormone


antidiuretique ou

syndrome de Schwartz-Bartter

2 points

L'hypo-uricemie
et le

indirects

Comment avancez-vous dans

2 points

taux d'uree sanguine tres bas

sont des arguments

10 points

pour

le

le

SIADH

Interrogatoire d la recherche de

medicamenteuses

point

antecedents neurologiques (traumatismes craniens)

point

antecedents pulmonaires

point

antecedents neoplasiques

point

prises

Examen

clinique complet

recherche de signes cliniques evoquant

une neoplasie sous-jacente

5 points

examen neurologique

Examens radiologiques

radiographie de thorax

echographie abdominale

3 points

les

autres

examens etant

orientes par I'examen clinique

point

points

point

'

Interpretez I'examen radiologique.

gique

et votre diagnostic definitif

n o r r nti r\n Qc
Ao
L/escripiion
t

1
i

UUUVIIC
r"\

i'

i r

I'imnnprip
iiiiuytJi ic

/~i t

est votre diagnostic radiolo-

*
.

** ......x

n ^ n \i

Quel

quant au trouble de I'hydraration.

,.|L L

^ poinrs

est en faveur d'un cancer

broncho-pulmonaire

il

absence d'envahissement pleuroparietal visible


Diagnostic probable

probable

puini>

lie

est celui

dans ce contexte,

le

diagnostic

de syndrome de Schwartz-Bartter

paraneoplasique par secretion ectopique d'hormone


onh-diu r ctic]U6

....10 points

En admettant que I'hyponatremie de ce malade corresponde d une


10 points

retention

d'eau sur un stock sodique normal, a combien de

litres

eva-

luez-vous I'exces d'eau dans I'organisme ?

Exces d'eau

(litres)

= 0,6 x poids

actuel x

(1

[natremie/140])

= 0,6x62x(l -[123/140])
= 4,5 kg

Quel traitement proposez-vous

10 points

18 points
Traitement etiologique

traitement du probable cancer

apres confirmation anatomopathologique


Restriction hydrique

500

cc/jour

8 points

5 points

avec apports sodes normaux

3 points

Surveillance clinique et biologique

'a

COMMENTAIRES
Souvenez-vous bien que devont toute hyponatremia,
s'agit bien d'une

hyponatremie hypotonique,

premiere etape consiste a s'assurer

la

c'est-a-dire refletant

qu'il

une hypo-osmolalite efficace

et

done une hyperhydratation intracellular.


Ceci permettra d'eliminer les rares causes de fausses
sive et I'hyperprotidSmie des

hyponotremies que sont I'hyperlipidemie mas-

gammapothies monoclonales (> 90

ne restera plus qu'6 evaluer I'etot du secteur extracellulaire

II

Le tableau suivant

enumere

les

(cf.

g/i).
correction du dossier

1).

principles causes de secretion inappropriees d'ADH.

Secretion hypothalamique

Affections neuro-psychiatriques

inappropriee d'ADH

Infecfieuses (meningite...)

Vasculaires (accident ischemique ou hemorragique)

Autres (polyradiculoneurites...)

Affections oulmonaires

Asthme

Periode post-operatoire

Syndromes nauseeux importants


Causes medicamenteuses
-

Carbamazepine
n n ri no ri n ft
nuiuptiiuui
1

Imipramine

Inhibitpurs UC
dp
IMMIUMCUU

Cyclophosphamide

In
IU

mono-nminp-QxvHnsp
IMUMU
U II 111 t> UAJfUUJC
t

Idiopathique

Secretion tumorale ectopique

Carcinomes en particulier bronchiques a petites

d'ADH (ou substance ADH-like)

Cancers prostatiques, digestifs, lymphomes...

Endocrinopothies

Hypothyroidie

cellules.

Insuffisance cortico-surrenolienne

Adenome

a prolactine

Potentialisation de I'effet

Sulfamides hypoglycemiants (chlorpropamide, tolbutamide)

de I'ADH par certains medicaments

Carbamazepine, theophylline, clofibrate, colchicine.


Cyclophosphamide, vincristine

Apports exogenes d'ADH

ou d'analogue de I'ADH

En I'absence de deshydratation extrc cellulaire, devant une hyponatremie, on peut colculer I'exces

d'eau

Calcul de I'exces d'eau

Exces d'eau (litres) = 0,6 x poids actuel x (1 - [natremie/140])

M.

J.,

52

ans, esl hospitalism 6 la

demande de son medecin

pour prise en charge d'une hypertension

arterielle resistante

trailant

a une

tri-

therapie anti-hypertensive.

L'hypertension
travail. Elle

ciations

de M.

J.

a ele decouverte

il

y a

6 ans en medecine du

n'a jamais ete parfaitement controlee malgre plusieurs asso-

medicamenteuses. les autres antecedents de M.

une colique nephretique


calcul, un

il

J.

component

y a une dizaine d'annees avec emission de

tabagisme a 30 paquels-annees non sevre

et

un alcoolisme

sevre.

Son

traitement actuel

zide

25

comporte

ramipril 2,5

mg/j, prazosine retard 5 mg/j

A I'examen

clinique,

et

mg/j, hydrochlorothia-

chlorure

de potassium 3

g/j.

vous constatez une pression arterielle a

185/100 mmHg aux deux bras apres 5 minutes de repos, une frequence cardiaque a 90/min, une poids a 70 kg pour 175 cm.
L'examen

est

normal par

ailleurs.

'ement sanguin recent, effectue sous ce traitement, montrait

Sodium
Reserve alcaline

145 mmol/l

Potassium

32 mmol/l

Creatinine

5,2 mmol/l

Glucose
Cholesterol

total

3,2 mmol/l

80

62

Protides

mm

et

un

de Sokolow a 45 mm.

Quel examen simple permet de preciser

g/l

4,9 mmol/l

L'eleclrocardiogramme trouve un indice de Cornell d 34


indice

|Imol/l

I'origine

de I'hypokaliemie

quelles classes appartiennent les trois anti-hypertenseurs consom-

mes par ce

patient et quelles peuvent etre leur

consequence

sur la

kaliemie ?

Dans

le

quant a
mie

cas de ce patient, quelles sont vos principales hypotheses


la

coexistence de I'hypertension arterielle et de I'hypokalie-

distance de

I'arret

du

ramipril el

gie sanguine et urinaire montre

de

I'hydrochlorothiazide, la biolo-

Examens complementaires sanguins


142 mmol/l

Sodium

67

Protides

Renine active apres

Renine active couche

5 mU/l (N

Aldosteronemie couche

Aldosteronemie debout

Urines des

g/l

24 heures

75 Hmol/I

10 mil/1 (N

14,5 mmol/l

10-25 mU/l)

80-400 pmol/l)

Le

pmol/l)

24 heures

88 mmol/l

99 mmol/j (N

14- 47

mmol/j)

normal

Argumentez.

Vous realisez un scanner des surrenales. Decrivez

de

000

208-1

Potassium

est votre diagnostic efiologique ?

la lesion

15-50 mU/l

Creatinine

Quel

Creatinine

132 pmol/l (N

200 mmol/l

Cortisol libre urinaire

97 mmol/l

650 pmol/l (N

Sodium

Aldosteronurie des

Chlore

heure de marche

2.9 mmol/l

Potassium

30 mmol/l

Bicarbonates

les caracteristiques

que vous recherchez.

scanner trouve

la lesion

que vous recherchiez. Quel

traitement pro-

posez-vous a ce patient ?

Si les resultats

des explorations hormonales avaient ete

quelle aurait ete votre hypothese diagnostique et

vous pu

la

les suivants,

comment

auriez-

confirmer ?

Renine active apres

Renine active couche

heure de marche
:

32 mU/l (N

Aldosteronemie couche
Aldosteronemie debout

480
1

62 mU/l (N

15-50 mU/l)

10-25 mU/l)

pmol/l (N

020

pmol/l (N

80-400 pmol/l)
:

208

000

pmol/l)

GRILLE DE CORRECTION
Quel examen simple permet de preciser

Un ionogramme
qui permettra

I'origine

de I'hypokaliemie

6 points

urinaire

de distinguer une hypokaliemie

d origine renale

20 mmol/l

caracterisee par une kaliurese >

d'une cause extra-renale


caracterisee par une kaliurese basse

_1

Ce ionogramme

urinaire devra,

etre realise apres arret

point

point

point

point

au mieux

du diuretique thiazidique

depuis 2 semaines, responsable d'une augmentation


d g o k o u re ss
I

.....................................................................

quelles classes appartiennent les

mes par ce
kaliemie

il

anti-hyperrenseurs consom-

patient et quelles peuvent etre leurs

consequences

sur la

Le ramipril est un inhibiteur

trois

de I'enzyme de conversion

2 points

peut etre responsable d'une hyperkaliemic

2 points

['hydrochlorothiazide est un diuretique thiazidique

2 points

qui peut etre responsable d'une hypokaliemie

2 points

La prazozine est un a-bloquant

2 points

sans consequence sur la kaliemie

2 points

Dans

le

quant a

cas de ce patient, quelles sont vos principales hypotheses


la

coexistence de Phyperfension arterielle et de I'hypoka-

liemie ?

['association d'une hypertension arterielle


et

d'une hypokaliemie doit faire evoquer

une hypermineralocorticisme

o par

adenome de Conn

o ou hyperplasia bilaterale des surrenales

4 points

un hyperaldosteronisme primaire

>

un hyperaldosteronisme seconc

point

point
points

o en particulier une hypertension arterielle


reno-vasculaire

J On

points

..4

points

>><

ne peut pas exclure, a ce stade du dossier

une hypokaliemie induite par


quelle

que

soit la

le

diuretique thiazidique

cause de I'hypertension

!.

Que!

II

est votre diagnostic etiologique ?

s'agit d'un

Argumentez.

6 points

hyperaldosteronisme primaire

caracterise par I'association

d'une hypertension

avec hypokaliemie

3 points

d'une renine plasmatique basse

3 points

d'une hyperaldosteronemie

3 points

d'une augmentation de

de signes biologiques non specifiques evocateurs

3 points

orterielle

aldosteronurie des

24 heures

point

point

(tendance d I'hypernatremie, hypokaliemie d'origine


renale, tendance a I'alcalose metabolique)

de

la lesio n

un scanner des surrenales. Decrivez

les caracteristiques

que vous recherchez.

Le scanner des surrenales recherche un

adenome de Conn

caracterise par

points

2 points

aspect de nodule

generalement de

spontanement hypodense

se rehaussant faiblement apres injection

a 3 cm

de produit de contraste

Le scanner trouve la lesion

posez-vous a ce patient

...

de diametre

2 points
2 points

..................... .....>( ....... Z.

que vous recherchiez. Quel

pu

illj

traifement pro-

Une adenomectomie ou une surrenalectomies


par voie d'abord lombaire par chirurgie
conventionnelle ou par ccelioscopie.

8 points

Si les resulfats

18 points

des

avaient ete les


ostique et

quelle aurait ete votre

vous pu

la

de I'aldosterone

6Cu

auriez-

confirmer ?

L'existence d'une augmentation


et

comment

lJ lj

definit

de

la

renine

un hyperaldosteronisme

5 poinh

Un hyperaldosteronisme secondaire
d une hypertension doit

faire

associe

evoquer une hypertension

renovasculaire par stenose arterielle renale


Les principaux

5 points

examens radiologiques

permettant de depister une stenose de I'artere renale sont

I'echographie doppler des arteres renales


(difficile

en cas de surpoids

et

dependant

de I'experience du radiologue)

2 points

I'Angio-IRM des arteres renales (possibilite

de surevaluation d'une stenose moderee,


risque de faux positifs, plus onereux).

le

.2 points

scanner spirale des arteres renales (necessite

une

in

de certitude repose sur

Le diagnostic positif

I'arteriographie des arteres renales qui permettra

d'autre part

dans

le

le

Iraitement d'eventuelles lesions

meme temps

266

.2 points

::

COMMENTAIRES
L'explorotion biologique du systeme renine-angiotensine requiert un certain

normosode

>

100 mmol/24

nombre de conditions

Bilan sode positif (regime

Controle optimal de I'hypokoliemie (qui risqueroif de freiner la secretion d'aldostSrone)

Arret onterieur des

natriurese

medicaments susceptibles d'interferer avec

les

h)

dosages

Depuis 2 semaines
Diuretiques (* renine)
Inhibiteur de I'enzyme de conversion

renine)

Antagonistes des receptees de I'angiotensine

II

{?

renine)

P-bloquants (n. renine)

Depuis 6 semaines
anti-oldosterones

Dans

(>

renine)

'idea I, le fraitement anti-hypertenseur devra done etre

I'hypertension est trop severe,

le

ontihypertenseurs ne modifiant pas, ou peu,

inhibiteurs calciques,

antihypeitenseurs centraux,

a-bloquonts.

momentanement stoppe

Si

traitement pourra etre modifie pour ne comporter que des


le

systeme renine-angiotensine-aldoste'rone

Hypertension hypokoliemique

lonogromme

24 h

NON

> 00 mmol/l?
> 40 mmol/l ?

Na
K

urinoire des

Adapter

le

regime

avant d'envisager
d'autres explorations

Autres hypermineralocorticismes
- Secretion

Hyperaldosteronismes

Hyperaldosteronismes

primaires

secondares

tumorale d'un outre

mineralocorticoide que 1'aldosterone

(corticosurrenalome)

- Blocs

enzymatiques

(lip-et

Scanner des surrenales

7a-hydroxylase)

Pseudohypermineralocorticismes
-

Exces apparent de mineralocorticoides

- Intoxication a la reglisse

Tumeut unilateral

>

cm

(acide glycytrhizinique)
-

Syndrome de

Liddle

NON

Si

Discuter Catheterisme veineux

Spironoloctone

surrenaux (KTVS)

puis chirurgie

Age

<

55 ans ou HTA

resistante

Secretion

Secretion

d'aldosterone

d'aldosterone

non

OUI

Traitement
medical

lateraiisee

KTVS lateralise

Contours region sod - 2001

Monsieur

Emile,

60

connu depuis 5 ans, evoluant dans


rale franche,
II

est traite

95

par regime (non

CATAPRESSAN el

par

le

cadre d'une surcharge ponde-

kg pour 1,65 m.
suivi) et

contrdle glycemique regulier.


traite

non insulino-dependant

cms, souffre d'un diabete

se

II

plus

hypoglycemiants oraux sans

sait

hypertendu de longue date

recemment calcium-bloqueurs. Cette

comme bien controlee 140 a


90
mmHg pour la diastolique.
80 d

hypertension arterielle est consideree

155

mmHg

pour

40

Fumeur a

la systolique,

paquets annee,

myocardique posterieure

II

est hospitalise

a presente,

il

et signale

avec syndrome de Leriche

et

une

perimetre

il

y a un an, une necrose

arterite

des membres

de marche d 500

pour un episode d'cedeme aigu du

associe d une hypertension arterielle chiffree d

inferieurs

m.

poumon

brutal

230/130 mmHg

et

une insuffisance renale.

L'OAP a ete rcpidement

resolutif

sous LASILIX (furosemide), mais

pertension aiterielle et I'insuffisance renale persistent,


talisation

I'hy-

justifiant ('hospi-

en nephrologie.

I'entree,

cliniquement

bases, tachycardie a

PA 220/140 mmHg,

10/min,

sous-crepilants

aux deux

petit souffle d'insuffisance mitrale,

pas

de syndrome oedemateux, diurese des dernieres 24 heures de


2 000 cc, absence de pouls pedieux et tibiaux posterieurs, pouls femoraux faibles avec souffle rdpeux d I'auscultation. Fond d'ceil au stade

de

I'hypertension arterielle, pas

de

signe

de

retinopathie diabetique.

la

bandelette
1

Examens complementaires sanguins


11

mmol/l

221

|Llmol/l

g/24

heures

Glycemie
Creatininemie

Urines

Id

1UI

ICj

20 mmol/l

Uree

Proteinuric

Hematies

0,5

000/mm 3

leucocytes

000/mm 3

Comment

qualifiez-vous I'hypertension arterielle

Donnez

dans I'observation qui vous

en premiere a
betique
qu'il

de ce patient

comme

i,

a refuter

e tiologie

le

diagnostic

la plus

autorisent,

de glomerulonephrite

vraisemblable au tableau clinique

presente

Quels diagnostics etiologiques evoquez-vous face a


sion arterielle ? Sur quels

arguments

cette hyperten-

Quelle strategic diagnostique envisagez-vous pour confirmer ou

mer votre hypothese

Chez ce
lises,

dia-

les

patient, les

infir-

deux medicaments hypoglycemiants

biguanides et

les

les plus

uti-

sulfamides retard, font courir chacun un

risque iafrogene majeur. Lesquels ?

GRILLE DE CORRECTION
Question

20

Comment

de ce

qualifiez-vous I'hypertension arterielle

patient ?

points
II

s'agit

HTA

d'une hypertension arterielle maligne car

mmHg

severe avec diastolique > 130

retinopathie hypertensive de stade

Avec retentissement

visceral

10 points

III

....1

points

pO N
I

de I'hypertension

cedeme pulmonaire aigu


il

n'est

pas possible de savoir

si

I'insuffisance renale preexistait

I'HTA maligne ou en constitue une autre complication viscerale

Donnez
18

les

elements presents dans I'observation qui vous autorisent,

en premiere analyse, a
betique

comme

refuter le diagnostic

de glomerulosclerose

etiologie la plus vraisemblable

dia-

au tableau clinique

qu'il presente.

Les elements conduisant a refuter le

de glomerulosclerose diabetique sont

I'absence de retinopathie diabetique suggerant

I'absence d'atteinte microvasculaire

liee

au diabete

I'absence de proteinuric de fort debit, habituellement


presente au stade d'insuffisance renale liee au diabete

10 points

si

le

6 points

diabete n'a une anciennete que de 5 ans

(ce qui n'est pas clair

dans I'enonce), alors

il

est trop

recent pour avoir provoque une glomerulosclerose

2 points

Quels diagnostics etiologiques evoquez-vous face a


sion arterielle ? Sur quels

Les diagnostics a
*

cette hyperten-

arguments ?

evoquer sont

une hypertension secondaire a une stenose


..6 points

homme
age superieur d 50 ans
o nombreux facteurs de risques cardiovasculaires

2 points

diabete
obesite

tabagisme

autres localisations atheromateuses

(coronarienne, arteres des

inferieurs)

..3

points

antecedent recent a ceaeme pulmonaire aigu brutal

tres

evocateur de stenose arterielle renale

(OAP

membres

flash )

une hypertension

.3 points

3 points

arterielle essentielle

o par argument de frequence, I'hypertension


essentielle etant responsable

de plus de 90

arterielle

des hypertensions

o avec possible

atteinte renale secondaire

(nephroangiosclerose)

eventuellement, une hypertension arterielle secondaire


.3 points

o evoquee par

la

presence d'une insuffisance renale

(dont on ne peut pas evaluer I'anciennete avec


les

donnees de I'enonce).

Question 4

20

points

Quelle strategie diagnostique envisagez-vous pour confirmer ou

mer

votre hypothese ?

Une exploration des arteres renales s'impose


a

la

recherche d'une stenose.

Les principaux

examens radiologiques permettant

de depister une stenose de

I'artere renale sont

I'echographie doppler des arteres renales

I'Angio-IRM des arteres renales qui paraTt

(difficile

dans ce cas en raison du surpoids)

etre le meilleur

infir-

examen dans

8 points

8 points

ce cas precis,

scanner spirale des arteres renales

le

(mais qui necessiterait une injection d'iode

a eviter en raison de I'insuffisance renale)

I'arteriographie des arteres renales

(mais qui necessiterait egalement une injection d'iode,

a eviter en premiere intention)

Question 5

Chez ce

patient, les

20 points

lises, les

biguanides et

deux medicaments hypoglycemiants


les

2 points

les plus

uti-

sulfamides retard, font courir chacun un

risque iatrogene majeur. Lesquels ?

En raison de I'insuffisance renale

biguanides font courir

les

le

risque

d'une acidose lactique

10 points

les sulfamides retard font courir


le

risque d'hypoglycemie

10 points

Dons ce

dossier, I'obsence

interpretation
-

^information sur I'anciennete de I'insuffisonce renale complique son

S'il s'agit

d'une insuffisonce renale chronique, on pourrait evoquer dans ce contexte

Une nephro-ongiosclerose dont


L'existence d'une HTA

les

arguments seraient

severe et non controlee,

oncienne,

anteneure a I'apparitjon de I'insuffisonce renale,

la

lenteurde revolution de I'insuffisonce renale,

la

faible proteinuria,

I'obsence d'hematurie.

Une insuffisonce renale ischemique, par moladie renovasculoire

arguments sont

les

memes que

ceux decrits dons

lo

reponse n

biloterale

dont

les

3, la foible proreinurie et

I'obsence d'hematurie.
-

S'il

s'ogit

aigue

d'une insuffisonce renale aigue,

liee a

il

peut alors s'agir d'une insuffisonce renale

une micro-angiopothie thrombotique compliquant I'HTA maligne, oussi oppelee

Contours region nord- 2000

Madame

Paule

47

B.,

d'une douleur du gros

medecin

ans, consulte son


orfeil

trailant

evocatrice d'une crise

de

a I'occasion

goutte.

Ses antecedents sont represents par une proteinuric depistee depuis


I'age

de 35

dence d'un

ans, en
rein

medecine du

satrice. La pression arterielle elait

teinuric

conduisant a

de 160/95

la

mmHg au

d 0,70 g/24 heures, de type glomerulaire,

plasmatique a 133

jj.mol/1

neglige sa surveillance,

montre un poids a
crise

travail,

mise en

evi-

unique gauche congenital, en hypertrophie compen-

75

et

(normale 45-110).

la creatinine

Madame

B.

a ensuite

une consultation recente de son medecin a

kg pour une

de goutte du gros

repos, la pro-

orteil,

taille

de 1,60 m,

I'existence d'une

une HTA a 170/105 mmHg.

Les

examens biologiques

aussitol realises montrent

Examens complementaires sanguins


Creatininemie

507|imol/l(45

26 mmol/l

Uree
Uricemie

Hemoglobine
Triglycerides

Urines

487

110)

(3 - 6)

(imol/l (130 -

360)

11,5g/dl[123 mmol/l (0,4

16)
1,5)

Proteinuric

1,3 g/l

la suite

de

la

decouverte du

rein unique, quels types

de traitements

auraient pu limiter I'aggravation de I'insuffisance renale ? Indiquez

brievement

les

Quelles sont
et

pourquoi

modalites pratiques de ce(s) traitement(s).

les

mesures nutritionnelles a prendre chez cette malade

Quelle aurait ete


ner

la

la

mesure de surveillance

progression de I'insuffisance renale

Quel traitement proposez-vous pour

la

plus efficace pour

la crise

de goutte

Quel traitement proposez-vous pour I'hyper-triglyceridemie

frei-

GRILLE DE CORRECTION

A la
30

points

suite

de

auraient pu

brievement

II

decouverte du

la

limiter

les

rein

unique, quels types

traitements

I'aggravation de I'insuffisance renale ? Indiquez

modalites pratiques de ce(s) traitement(s).

aurait ere necessaire

de contrdler parfaitement I'hypertension

de

10 points

arterielle

o regime hyposode (6 g/j de NaCI)

point

o associe a un traitement antihypertenseur

point

point

(les inhibiteurs

les

de I'enzyme de conversion sont

medicaments de choix

anti-hypertenseur,

ils

car, outre leur elfet

diminuent

la

proteinuric

puis viennent les diuretiques)

o avec un objectif tensionnel a 130/80

de

de

la

mmHg

en raison

presence d'une proteinuric

delivrer un traitement nephroprotecteur

10 points

regime discretement hypoprotidique (0,8 -

privilegier les inhibiteurs

g/kg/j)

de

effet antiproteinurique

conseiller

une eviction de tout nephrotoxique


1

point

2 points

biologique reguliere

tout episode d'infection urinaire febrile.

Quelles sont
et

JJUIilIj

d'effectuer une surveillance clinique


et

20 points

point

II

en raison de I'insuffisance renale

Question 2

de I'enzyme de conversion

ou antagonistes des recepteurs de I'angiotensine


pour leur

....

pourquoi

les

point

mesures nutritionnelles a prendre chez cette malade

Apports en eau entre

litre et

3 points

1,5 litres

en I'absence d'hyponatremie

Regime normo-protidique pour

point

eviter toute denutrition

au stade d'insuffisance renale preterminale

(clairance de creatinine a 14 ml/min)

2 points

Regime hypocalorique

3 points

en raison du surpoids complique d'hypertriglyceridemie

en prenant soin

2 points

au risque de denutrition

Apports

en raison de I'hypertension (6 g/j de NaCI)

Apports

restreints

restreints

en sodium

en potassium en cas d'hyperkaliemie

280

2 points
3 points
2 points
....2

points

Question 3
15 points

Quelle aurait ete


ner

la

la

mesure de surveillance

frei-

progression de I'insuffisance renale ?

La mesure reguliere de
et le contrdle

Question 4

pour

la plus efficace

de

pression arterielle

la

15 points

celle-ci

Quel traitemenf proposez-vous pour

la crise

de goufte

19 poinfs
Le traitemenf

de

la crise

comporte

repos

2 points

colchicine

points

o per os a dose adaptee d I'insuffisance renale


(diarrhee, risque hematologique)
le

premier jour puis

mg

mg

par exemple 2

par jour pour une duree

minimale de 10 jours

2 points
3 points

traitemenf antalgique

o paracetamol parvoie orale


o vessie de glace sur

la

I'articulation

douloureuse

point

point

prevention des recidives reposera

sur un traitemenf

de fond

o I'allopurinol (ZYLORIC)
a dose adaptee a I'insuffisance renale (ne pas depasser

Question 5
J

Quel

points

traitemenf proposez-vous pour I'hyper-triglyceridemie

points
L'hypertriglyceridemie est probablement
(il

liee

au surpoids

conviendrait cependant d'eliminer les autres causes

d'hypertriglyceridemie, en particulier I'alcoolisme et

le

diabete).

Les mesures d prendre sont essentiellement

hygieno-dietetiques

regime hypocalorique

maintenir les apports lipidiques a

30

des apports energetiques totaux

eventuellement arret de I'alcool

normaliser

(50

% de

les sucres

les
la

points

points

points

.........................

apports glucidiques

ration calorique totale en excluant

d'absorption rapide)

en cas d'inefficacite de ces mesures hygienodietetiques

apres 3 mois de regime bien conduit

introduction

A its-tint*
d'une hypolipemiW **..............*...................,.,,,.,,.,. ..a
poinrs

Concours region nord- 2002

Madame

L,

38

ans, est adressee en consultation pour une

sance renale decouverte a

la suite

insuffi-

d'une hematurie macroscopique

sans douleur. L'hematurie est terminee.

II

n'existe

pas d'autre antecedent personnel pathologique.

une grossesse normale d I'age de 20 ans. Son pere

lage de 45 ans

Madame

et

L pese

il

serait

59

reins sont

douleur.

a eu

decede a

mort d'uremie.

kg pour 1,72

Elle n'a

pression arterielle en decubitus dorsal est

deux

est

Elle

pas d'cedeme. Sa

de 144/84 mmHg.

nettement palpables et leur palpation n'entraine pas

Les

de

Des examens biologiques sanguins

sont effectues

Examens complementaires sanguins

300

Creatininemie

Hemoglobine
Phosphore
Chlore, sodium

Urines

1,9
>t

|imol/l

25 mmol/l

Uree

12 g/dl

Calcium

mmol/l

Protides

potassium dan s

les valeurs

1,90 mmol/l

75

g/l

norma es

Proteinuric

0,3 g/l

Hematurie

300 000/ml

Pas de germe

284

Leucocyturie

50 000/ml

Quelle

est la

chronique

cause

Indiquez

plus vraisemblable

la

les

de

cette insuffisance renale

arguments vous permettant de suspecter

for-

tement ce diagnostic.

Quel

est

I'examen simple qui doit vous permettre d'affirmer

dia-

le

gnostic suspecte ?

Indiquez

mecanismes expliquant I'hypocalcemie.

les

Quelles peuvent etre


nique

si

elle n'est

les

consequences de

pas corrigee

Quel traitement allez-vous


cemie

les

donner pour corriger

manque

consequences de

un

recherche-t-on ?

Certe

hypocalcemie chro-

cette hypocal-

Concernant
il

lui

certe

femme

examen
Comment

certe insuffisance renale chronique,

biologique,

lequel

Quelle anomalie

corriger cette anomalie ?

risque d'avoir besoin

de I'hemodialyse chronique dans

quelques mois ou dans quelques annees. Dans cette eventualite,

de pouvoir
prevoir et

faire

que

Quelle que

des seances repefees de

doit-on

soit la

suffisance renale,

lui

que

doit

qui sera choisie au stade terminal

faire ?

de

I'in-

des maintenant penser a proteger

patiente contre certaines maladies. Laquelle en particulier et

on

afin

doit-on

dire ?

methode

on

rein artificiel,

que

la

doit-

GRILLE DE CORRECTION
Question
15 points

Quelle

cause

est la

la

chronique ? Indiquez

plus vraisemblable
les

de

cefte insuffisance renale

arguments vous permettant de suspecter

for-

tement ce diagnostic.

II

s'agit

probablement d'une polykystose renale

autosomique dominante car. (ft** .10 points

antecedents familiaux d'uremie

sur

palpation de deux gros rein

insuffisance renale

2 sexes a deux generations successives)

une

10 points

point

point

point

point

un mode autosomique dominant

(les

Quel

est

I'examen simple qui doit vous permettre d'affirmer

gnostic suspecte

Une echographie renale


qui montrera

le dia-

deux gros

reins porteurs

de

.10 points

multiples

kystes corticaux en deformant les contours

Indiquez

les

mecanismes expliquant I'hypocalcemie.

16 points

J Au

cours d'une insuffisance renale chronique,

hypocalcemie

survenue d'une

est liee

a une reduction de

par

la

la

1-hydroxylation de la vitamine

responsable d'un

D
6

les reins

deficit

en vitamine

points

2 points

active

conduisant d une diminution de I'absorption


intestinale

2 points

du calcium alimentaire

a une chelation du calcium par

le

phosphore

en exces, en raison de I'hyperphosphoremie


a

la

baisse de la filtration glomerulaire

liee

6 points

Question 4
8

Quelles peuvent etre


nique

po/'nfs

si

elle n'est

les

pas

consequences de

cette

Une hypocalcemie chronique non corrigee


a

la stimulation

hypocalcemie chro-

corrigee ?

de

la

conduirait

de parathormone (PTH)

secretion

responsable d'une augmentation

Celle-ci sera

de

Question 5

Quel

12 points

mie

la

points

4 points

c'est-ddire a une hyperparthyroidie secondaire

...4

resorption osseuse et d'une osteite fibreuse

traitement allez-vous

lui

donner pour corriger

cette hypocalce-

La correction de I'hypocalcemie liee d I'insuffisance renale

chronique passera par, de facon sequentielle

la

correction de I'hyperphosphoremie

o par chelateur du phosphore

pendant

les

2 points

repas

puis la correction

de I'hypocalcemie

o par carbonate de calcium en dehors des repas


o

ef

derives 1-a hydroxyle de

vitamine

Question

12 points

Concernant

manque

il

D apres

les

recherche-t-on 2

II

manque

dont

la

le

3 points
2 points

la

correction de l'hyperphosphoremie....2 points

consequences de

un

3 points

cette insuffisance renale chronique,

examen biologique, lequel ? Quelle anomalie


Comment corriger cette anomalie ?
dosage de

la

bicarbonatemie

..5

points

diminution pourrait temoigner dans ce contexte

d'une acidose metabolique

liee

I'insuffisance renale... ..3 points

Cette acidose metabolique sera corrigee par

I'apport de 2 a

g/j

de bicarbonate de sodium

soit

sous forme de gelules

soit

sous forme d'eau de Vichy Celestins

(500

cc = 2

..2

points

g de bicarbonate de sodium)

ou bien par sirop de

THAM (ALCAPHOR)

en cas de regime desode

strict

2 points

femme

Cette

risque d'avoir besoin

de I'hemodialyse chronique dans

quelques mois ou dans quelques annees. Dans cette eventualite,

de pouvoir
prevoir et

II

faire

que

des seances repetees de

doit-on

lui

rein artificiel,

faut prevoir la creation d'une fistule

preserver au
(bras

.6 points

conviendra done de donner un certain nombre

de conseils pour preserver

maximum

gauche pour un

eviter tout

le

le

3 points

capital veineux

membre

superieur mineur

droitier)

traumatisme sur ce

en cas de perfusion, preferer

de

ll

la

point

point

point

point

membre

(prelevements de sang, perfusions...)

doit-on

dire ?

arterio-veineuse en vue de I'hemodialyse


II

que

afin

les

veines du dos

main

fcudra egalement

100

prevoir une prise en charge a

envisager eventuellement un reclassement professionnel

donner une information

et

(ALD30)

eventuellement debuter

un bilan pre-transplantation renale en vue

de

2 points

I'inscription sur la liste d'attente

Quelle que

soit la

methode

I'insuffisance renale,

qui sera choisie

au stade terminal de

on doit des maintenant penser a proteger

patiente contre certaines maladies. Laquelle en particulier et

que

doit-on faire ?

La patiente doit etre protegee contre

le

risque

d'hepatite virale B
Elle

devra done etre vaccinee contre I'hepatite B

en I'absence d'immunisation prealable

8 points

3 points
1

la

point

f xamen

Une

patiente,

agee de 80

ans, est hospitalisee

progressive d'oedemes des

membres

du

fait

prise

100/65 mmHg,

la

de poids de 10

lis

sont

accom-

kg. La pression arterielle est

souffle. La patiente n'a

ECG

est realise, joint

fait

des cavites

jours,

des oedemes.

en annexe.

L'echographie renale montre 2 reins de 14


tation

pas de diabete

ne prend aucun medicament sauf du furosemide depuis 8

donne par son medecin du

Un

I'apparition

frequence cardiaque a 120/min. L'auscultation

cardiaque ne montre pas de


et

de

inferieurs bilateraux, blancs,

symetriques, mous, indolores, depressibles et declives.

pagnes d'une

2004

(lassant National

cm de grand axe

sans

dila-

excretrices.

L'echographie cardiaque montre une discrete dilatation des cavites

cardiaques (VG

et VD),

gauche normale

(fraction

avec une fonction systolique du ventricule


d ejection 65

d'hyperfension arterielle pulmonaire.

%), sans valvulopathie,

ni

signe

Les

examens biologiques

son) les suivants

Examens complementaires sanguins

Glucose

4,4 mmol/l

Sodium

129 mmol/l

Potassium

3,7 mmol/l

Chlore

94 mmol/l

24 mmol/l

Calcium

1,94 mmol/l

Protides

HCO3
Phosphore

Albumine

10 g/l

322

Creatinine

AlAT

Phosphatases alcalinesl06 Ul/I

Urines

total

1,5

840

ASAT

27

Ul/I

Creatine kinase

24

Ul/I

Triglycerides

CRP

mmol/l

(imol/l

1,43 mmol/l

24 mg/l

Proteinuric

3,5

Hematurie

Quel

g/l

34 mmol/l

Uricemie

|imol/l

15 Ul/I

Cholesterol

35

Uree

15 (i.mol/1

Bilirubine totale

1,84 mmol/l

est le

g/24
3

heures

000/mm3

Leucocyturie

mecanisme des cedemes dans ce cas

4 000/mm3

Analysez I'ECG.

Quel diagnostic syndromique

les

anomalies du bilan biologique vous

permettent-elles d'evoquer ?

Comment

interpreter la

calcemie

Interpretez I'electrophorese des proteines urinaires et I'electropho-

rese des proteines seriques ?

Quelle prescription medicamenteuse

Devant ces anomalies


Quelles sont

lui

une ponction-biopsie renale.

est realisee

les contre-indications

proposez-vous

a rechercher

et quelles

complica-

tions peut-on craindre ?

La biopsie renale ne montre pas


laire

ou

interstitielle,

arteriels positifs

pour

de

proliferation cellulaire glomeru-

mais des depots intraglomerulaires et


le

rouge

Congo

et la thioflavine.

intra-

['immunofluo-

rescence met en evidence des depots de chames legeres de type

lambda. Quel

Quelles sont

est le

les

type histologique de

I'atteinte

autres localisations possibles

de

Quel traitement symptomatique proposez-vous

renale ?

cette affection ?

Electrocardiogramme

Electrophoreses sanguine

et urinaire

Electrophorese du serum

PROTEIN3S
ALBUM INE
Soit

34

45,3
15,4

4.1
Soit 1.4

ALPHA

Soit

27, 9

9.5

BETA
Soit

GAMMA

Sole

Albumine/Giobulines

15, 1

5.1
7,6
2.G
C.83

DES URINES

FRACTION

ALBUM INE
ALPHA 1
ALPHA 2
BETA
GAMMA

77.9
5.9
4

10.1
1.8

COMMENTA I RE
VOLUME DES 24 K
ml
PROTEINURIA
:3,3I g/1
(mthode au rougo de p/rogallol)
:

I"
!

GRILLE DE CORRECTION
Quel

mecanisme des cedemes dans ce cas

est le

10 points
L'augmentation de

la

permeabilite des glomerules

aux proteines

2 points

conduit a une albuminuric plus importante

que

la

capacite de production d'albumine par

le

foie

done a une hypo-albuminemie

L'hypo-albuminemie est responsable d'une diminution

de

2 points

la

pression oncotique intravasculaire

responsable d'une

fuite

intravasculaire vers

le

d'eau

secteur

et

2 points

de sodium du secteur
2 points

interstitiel

du systeme renine-angiotensine-

[.'activation

une reabsorption de sodium

2 points

Analysez I'ECG.
10 points
I

Rythm6

Frequence

Axe

tachycardie a environ

difficile

au plan

2 points

sinusol

a determiner car

il

90/m In

<.

est perpendiculaire

frontal

Amplitude

et

morphologie des ondes P normale

Espace PR normal d 160 ms


Elargissement des

QRS

Anomalies de
en

V1,V2 V3
(

repolarisation

la

et

et

Quel diagnostic syndromique


permettent-elles d'evoquer ?

protidemie <

60

point

2 points
1

point

point

sous-decolage)

secondaire au trouble de conduction

point

D3

(ondes T negatives

10 points

d 120 ms en rapport

avec un bloc de branche droit complet

poinTS

I.

g/l

les

anomalies du bilan

3ique vous

Question 4

Comment

calcemie

interpreter la

JO points
II

s'agit

d'une fausse hypocalcemie

liee

8 points

a I'hypo-albuminemie

On

peut calculer

la

calcemie corrigee (mmol/l)

Calcemie corrigee =
calcemie observee (40-albuminemie) x 0,02
lei

J On

calcemie = 1,84 + (40 - 10) x 0,02 = 2,44 mmol/l

point

peut egalement mesurer au laboratoire

calcemie ionisee

la

Interpretez l'electrophorese des proteines urinaires et l'electropho-

70 points

rese des proteines plasmatiques ?

L'electrophorese des proteines urinaires montre

une proteinuric a 3,31 g/l

que

2 points

cette proteinuric est essentiellement

constitute d'albumine

point

ce qui confirme son origine glomerulaire

point

une hypoprotidemie a 34 g/l (normale

point

une hypo-albuminemie (normale

point

L'electrophorese des proteines seriques


:

60

35 - 45

une hyper alpha 2 globulinemie (normale

une

I'absence de pic migrant dans

hypogamma

globulinemie (normale
les

gamma

Quelle prescription medicamenteuse

lui

80

g/l)

g/l)
:

5 - 8 g/l)

point

- 12 g/l)

point

globulines

2 points

proposez-vous ?

?0 points

Diuretiques

I'anse

6 points

dose adaptee pour obtenir une perte de poids

d'environ

de

kg par jour initialement

avec surveillance clinique (aedemes, pression

et surveillance

les

point

point

point

biologique (kaliemie, natremie,

creatininemie)

point

arterielle,

diurese, poids quotidiennement)

thiazidiques et les epargneurs

de potassium sont

contre-indiques en raison de I'insuffisance renale

Devant ces anomalies


10 points

Quelles sont

est realisee

les contre-indications

une ponction-biopsie renale.

a rechercher

et quelles

complica-

tions peut-on craindre ?

_J

Les contre-indications a rechercher sont

un rein unique (anatomique ou fonctionnel)

une hypertension

arferielle

point

non controlee

ce qui n'est pas

le

un trouble de

coagulation

la prise recente d'anti-agregant plaquettaire

cas

point

point

o hematome sous-capsulaire

point

o hematome

la

ici

Les complications d craindre apres une biopsie renale sont

Question 8
10 points

saignements

point

o choc hemorragique

point

o hematurie macroscopique

point

o caillotage des voies excretrices

point

point

point

retro-peritoneal...

arterio-veineuse

fislule

ponction d'un organe de voisinage (rate, foie, colon)

La biopsie renale ne montre pas


laire

ou

interstitielle,

arteriels posirifs

pour

de

proliferation cellulaire glomeru-

mais des depots intraglomerulaires


le

rouge

Congo

et intra-

et la thioflavine. L'immunofluo-

rescence met en evidence des depots de chaines legeres de type

lambda. Quel

II

s'agit

AL

est le type histologique

d'une amylose

de

I'atteinte

renale

points

tion
J

Quelles son*

les autres localisations

possibles

de

cette affection ?

0 points
2 points par organe touche

Cceur

insuffisance cardiaque, troubles

de

la

conduction, troubles

du rythme

Appareil digestif

langue

depots dans

intestin

macroglossie
les

glandes salivaires

troubles du transit, malabsorption, hemorragies

Systeme nerveux autonome

hypotension en particulier

orthostatique

Graisse sous-cutanee - Peau (purpura)

_l

Systeme nerveux peripherique

syndrome du canal carpien

polyneuropathie

QuestionlO
10 points

Foie

Quel

cholestase - hepatomegalie

traitement symptomatique proposez-vous ?

Traitement du syndrome nephrotique


traitement par diuretique de I'anse

outre

regime desode (NaCI 2 g/iour)

traitement des complications du

le

o discuter

le

syndrome nephrotique

point

point

2 points

traitement de ('hypercholesterolemia

par une statine

o discuter

les

point

point

anticoagulants en raison de I'intensite

du syndrome nephrotique
(albuminemie inferieure a 20

g/l)

Traitement nephroprotecteur

anti-proteinurique

inhibiteurs

de I'enzyme de conversion

ou antagonistes des recepteurs de I'angiotensine


a posologie adaptee a

eviction

de

la

II

2 points

tolerance tensionnelle

tout nephrotoxique en raison

de I'insuffisance renale

point

point

Surveillanco clinique et biologique reguliere

L'ensemble de ces traitements est a discuter

en fonction de
et

I'etat

general de cette patiente de

80 ans

en raison du pronostic sombre de I'amylose AL

COMMENTAIRES
II

est bien difficile de predire la grille de correction des questions 6 et 10 tont celles-ci sont che-

vouchontes.
Les mesures citees dans

lo

devolution chronique.

faut bien

II

porfaitement discutable de
n'est

reponse a

la

question 10 sont applicobles a tout syndrome nephrotique

evidemment temperer

traiter I'hypercholesterolemie

la

reponse dans ce cas precis.

II

est en effet

chez cette patiente dont l'esprance de vie

que de quelques mois ou d'instaurer des medicaments nephroprotecteurs (risque d'hypotension,

d'hyperkaliemie...).

dans

Achieve d'imprimer en janvier 2005


de Normandie Roto Impression s.a.s.

les ateliers

61250 Lonrai
N d'impression 05-0059
Depot legal fevrier 2005
:

Imprime en France

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