HISTORIA CLINICA

TIPO: Directa y confiable

I.-ANAMNESIS:
Fecha y hora: 15/08/13; 07:46 am
1.-FILIACION:

Nombre y apellidos : Shano Cuisano Mendoncilla

Edad : 21
Sexo: Masculino
DNI:
Raza: mestizo
Religin: Catlica
Telfono: 995083000.
Estado civil: Soltero
Grado de instruccin: Superior universitario incompleto
Ocupacin: Estudiante de medicina humana que cursa el 6to ciclo en la
Universidad Privada Antenor Orrego
Procedencia: Puno
Fecha y lugar de nacimiento: Juliaca San Romn Puno del 09/03/92
Domicilio actual: Urb. Las hortensias de California MzC, Lt34, Dto101
Persona responsable: Mam, Roco del Pilar Mendocilla Chvez
Telfono de la persona responsable: 978016329
Fecha de ingreso: 15/08/13

Shano Cuisano Mendoncilla , 21 , sexo masculino, identificado con el DNI

70352246, raza mestiza, soltero, religin catlica, estudiante de medicina
humana que cursa el 6to ciclo en la Universidad Privada Antenor Orrego,
natural de : Juliaca San Romn-Puno del 09/03/92 , reside actualmente en
Trujillo, domicilio Urb. Las hortensias de California MzC, Lt34, Dto101
telfono personal 995083000. Persona responsable: Mam, Roco del Pilar
Mendocilla Chvez (cel 978016329). Fecha de ingreso: 15/08/13
2.- PERFIL DEL PACIENTE:
2.1.- Datos biogrficos:
Paciente varn nacido de parto distcico con un peso de 3 kg, atendido en
hospital N 3 Juliaca- Puno, sin complicaciones aparentes. Es el mayor de 2
hijos. Fue criado en una familia nuclear funcional, bajo la tutela de sus
padres los cuales son Don Shano Cuisano Valencia de 46 abogado de
profesin y Doa Roco del Pilar Mendocilla Chvez ama de casa de 47 y
tiene una hermana menor Roci Milagros Cuisano Mendocilla de 18

estudiante de derecho de la Universidad Privada Antenor Orrego, con los

cuales mantuvo y mantiene buenas relaciones. Refiere una niez y
adolescencia tranquila y feliz, tuvo una instruccin educativa en inicial en el
colegio Jardn 192, estudi primaria y secundaria en el colegio Nuestra
Seora de la Merced Puno siendo un alumno estudioso y amable, prctico
ftbol desde los 6 y a los 12 bsquet, menciona que present fobia a la
oscuridad y depresin por la separacin de sus padres en un fragmento de
su niez, a los 10 present un cuadro de Hepatitis A, la cual fue tratada no
recuerda nombres de medicamentos recibidos, indica tambin que sufra de
constantes gripes siendo aliviadas con antibiticos no precisa nombres de
estos , a la edad de 19 aos viaj a la ciudad de Trujillo para continuar con
sus estudios. Su vida sexual es inactiva. En su niez al viajar a distintas
ciudades sufra de soroche actualmente viaja 1vez al ao a ciudad de Puno
a visitar a sus familiares. Adems ha viajado a Bolivia y Ecuador, y
recientemente al interior del pas (Lima).
2.2.- Modo de vida actual:
Reside con su familia la cual consta de 3 miembros, constituida por su pap,
mam y hermana, con los cuales mantiene adecuadas relaciones
interpersonales sin perturbaciones. Es un departamento de material de
concreto, con servicios de agua, luz, desage e internet consta de 1 piso con
3 habitaciones, ventilacin adecuada y saneamiento diario. No cra animales.
Con respecto a su situacin econmica es estable, dedica una hora diaria a
escuchar msica o a tomar una siesta y los fines de semana va al cine con
su enamorada, consume alcohol (cerveza) y cigarrillos solo en reuniones
sociales sin embriagarse. Su alimentacin en el desayuno consiste en pollo
con papas sancochadas y avena, a media maana ingiere una fruta
(manzana, pltano o mandarina) , en el almuerzo consume un plato de arroz
con carne o pollo y ensaladas, toma 1 2 vaso de refresco, en la cena
consume avena, un pan acompaado de pollo o carne . Un da rutinario de
su vida; se despierta a 05:00am, se asea, toma desayuno y acude al
hospital Vctor Lazarte Echegaray del cual regresa a las 2:00pm hora en
que almuerza, toma una siesta o escucha msica durante una hora para
luego dirigirse a la Universidad a retomar sus clases tericas; luego se dirige
de 6:00pm a 8:00pm a su negocio regresando a cenar a las 9:00pm, y
despus a revisar sus tareas y alistar sus cosas para el da siguiente hasta
aproximadamente las 12:00am donde se acuesta y duerme.
3.-MOLESTIAS PRINCIPALES:
Tos y erupciones en la piel.
4.- ENFERMEDAD ACTUAL:
T.E: 3 meses FC: insidiosa Curso: Progresivo

Paciente con Diagnstico de Hipertensin arterial hace 6 aos, cuando tena

17 , sta se
detect en una consulta ambulatoria por presentar clicos
fuertes donde despus fue internado, pues le diagnosticaron hipertensin
arterial sin darle mayor importancia. Refiere no haber llevado tratamiento,
actualmente tampoco tiene tratamiento.
Acude a la consulta por presentar tos con secrecin desde hace tres meses y
cada da se intensifica ms esta a su vez va acompaada de cefalea,
malestar general y erupciones en la piel de color rojizo; las secreciones son
de color blanquecino, constantes y no abundantes, la tos se incrementa
cuando est en presencia de lugares hmedos , con polvo y moho, adems
refiere haber ingerido Cetirizina de 10 mg va oral cada 24 horas por 3 das a
lo cual deja de ingerir el medicamento y los sntomas reinician, y con
respecto a las erupciones de la piel estas son de color rojizo y se intensifican
por las maanas y en las noches, adems se acompaa de prurito,
generalmente se presentan en la extremidades superiores e inferiores y
abdomen, niega otras molestias Por estos motivos acude a consulta.
FUNCIONES BIOLGICAS:

Apetito : Normal

Sed: Normal aprox. 1,5 l/ da.

Deposiciones : Disminuidas (2 deposicin al da) slidas y color

amarillentas.

Orina: Normal, 2 veces al da, alrededor de 1300 ml.

Peso : Conservado

Sueo: Disminuido, 5 horas aprox. A causa de sus estudios.

5.- ANTECEDENTES PATOLOGICOS:

Paciente con diagnstico de bronquitis crnica e infecciosa a la edad de 6;
le diagnosticaron hepatitis A los 10 la cual fue tratada, menciona no
recodar tratamiento para ninguno de los diagnsticos anteriores. Tiene 2
hospitalizaciones, la primera a los 10 por la hepatitis A y la ltima en el
2009 por estreimiento recibiendo un tratamiento de solucin salina no
recuerda el nombre, esta sustancia a su vez tena cristales originando
clicos fuertes a lo cual fue internado, sin intervenciones quirrgicas, niega
eliminar parsitos, haber sufrido accidentes, refiere tener las vacunas
completas, niega transfusiones, no trasplante de rganos, su ltimo
examen radiolgico de los pulmones fue a los 13 por la bronquitis que
padeca , su ltimo control oftalmolgico fue en 2009 le diagnosticaron

miopa, no refiere alergias a ningn medicamento y actualmente ingiere

por va oral Cetirizina de 10mg una vez al da.
6.-ANTECEDENTES FAMILIARES

Padre (46): Lividez con diagnostico de gota

Xantinas y dieta balanceada.

recibe tratamiento con

Madre (47): Tiene obesidad y fue operada de la tiroides, ha llevado

tratamiento con metformina y actualmente consume suplementos de
calcios y vitamina D.

Hermana (18) : Tiene diagnostico de ovario poliqustico (en el ovario

izquierdo), presenta adems arritmias paroxisticas y tiene desviacin
temporomandibular.

Abuelo materno: sufre de Diabetes mellitus tipo2 e insuficiencia renal

crnica recibiendo hemodilisis.

Abuela materna: Tiene hipertensin arterial y ha padecido cinco infartos

y tiene actualmente desgarro del ligamento de la rodilla.

Abuelo paterno: Sufre de bronquitis y tiene fractura en la pierna derecha.

Abuela paterna: Fallecida hace 40 por clculos en la vescula no

tratados.

7.- REVISIN POR APARATOS

Generales: No presenta fiebre, no escalofros, no presenta fatiga, no

disminucin de peso, presenta variaciones del apetito, sed conservada.

Piel y anexos: Presenta erupciones en la piel de color rojo las cuales

aparecen cada 2 semanas con prurito durante el da y en la noche,
tambin presenta seborrea y sequedad en la piel, no presenta
equimosis, ni petequias.

Sistema piloso: No refiere cada de cabello, hipertricosis, fragilidad.

Uas: No refiere onicomicosis en, manos y pies, fragilidad, deformacin

de la palca ungueal.

Sistema linftico: no refiere hipertrofia ganglionar, localizada o

generalizada, ni signos inflamatorios, supuracin.

Celular subcutneo: no refiere edema en miembros inferiores.

Cabeza: Refiere cefalea una vez cada dos semanas.

Ojos: Manifiesta enrojecimiento, no lagrimeo, tiene miopa por lo que

usa lentes. No diplopa, no escotomas

Odos: no refiere zumbidos, no refiere dolor ni secreciones.

Nariz: no refiere secrecin anterior o posterior, epistaxis, obstruccin,

pero si prurito y estornudos.

Boca: no refiere sequedad, ulceraciones, ausencia de algunas piezas

dentarias, no refiere dolor.

Faringe laringe: no refiere dolor, trastornos en la fonacin, estridor

larngeo.

Cuello: no refiere dolor, rigidez, bocio, rigidez.

Respiratorio: Presenta tos, no dolor, no hemoptisis, no disnea, no

cianosis, no exposicin ocupacional, no TBC, no asma, no neumona, no
pleuritis, no derrame pleural.

Cardiovascular: Refiere Hipertensin Arterial, no refiere angina, disnea,

ortopnea, palpitaciones, soplos, infarto.

Gastrointestinal: A veces tiene ardor epigstrico, y presenta un cuadro

de estreimiento, no refiere: disfagia, odinofagia, regurgitacin,
hematemesis, melena, ictericia, hepatitis, hemorroides, prurito anal,
sangrado rectal.

Urinario: No refiere: hematuria, litiasis, incontinencia, nicturia, enuresis.

Genitales Masculinos: No presenta; dolor,

enfermedades venreas.

Msculo esqueltico: No refiere dolor, no hiperestesia, no calambres,

no debilidad, no traumatismo, no luxaciones, no dolor articular, no
inflamacin, no rigidez, no dolor de espalda, si coordinacin en los
movimientos.

Sistema nervioso: Niega: mareos, sncope, convulsiones, parlisis,

temblor. Coordinacin y sensibilidad sin alteraciones y memoria
conservada.

Emocional: Niega: mareos, sncope, convulsiones, parlisis, temblor.

Coordinacin y sensibilidad sin alteraciones y memoria conservada.

inflamacin, secrecin,

II.- EXAMEN FISICO:

1.- EXAMEN GENERAL:

Signos vitales:
T = 36.5 C (axilar)
Pulso =80 x min.
Frecuencia Respiratoria = 20 x min.
P. A. = 150/90 mmHg

SOMATOMETRIA
Peso = 74 kg
Talla = 1.70cm
IMC = 24.6Kg/m2