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Trastorno no relacionado con sustancia

F63.0 [312.31] Trastorno de juego patolgico


El juego patolgico es un comportamiento en extremo comn que, al igual que
muchos de los otros aspectos de la vida, se convierte en un trastorno tan slo
cuando se lleva a un exceso tal que causa problemas. Existen similitudes
impresionantes entre el juego patolgico y el consumo de sustancias, y no es la
menos importante el hecho de que, al igual que el consumo de sustancias,
activa centros de recompensa (estriado anterior) en el cerebro (en que est
implicada la dopamina). Esto ayuda a explicar la razn por la cual el DSM-5
cambi el trastorno de juego patolgico a su ubicacin actual. Durante un
episodio, casi todos los jugadores refieren sentirse exaltados o activadosun
comportamiento que suele necesitar varios aos para volverse patolgico. Al
inicio, el xito conduce al aumento del juego; en algn punto, el Gran Premio
representado por una cantidad que pudiera exceder los ingresos anuales
usuales del jugador genera una confianza excesiva e lleva a la aceptacin de
riesgos. A partir de entonces, puesto que todos los juegos de azar favorecen a
la casa, se genera una espiral lgica (pero dolorosa) que desencadena prdidas
aplastantes, intentos desesperados de venganza, ruptura de lazos familiares y
de amistad, y la ruina eventual. Una complicacin frecuente son los intentos de
suicidio. En EUA, el trastorno de juego patolgico afecta a cerca de un adulto
de cada 200. Los clculos de prevalencia se ubican entre 1 y 3 millones
individuos. El nmero de varones rebasa al de mujeres en una proporcin
aproximada de 2:1; las mujeres desarrollan problemas de juego patolgico en
una fase posterior que los varones, y solicitan tratamiento en forma ms
temprana. Algunas personas slo desarrollan sintomatologa en ciertas
ocasiones, como cuando se est jugando su deporte favorito. De esta manera,
una persona que de manera casi literal apuesta la granja al ftbol colegial
durante el otoo de cada ao puede tener pocos, o nulos, problemas con el
juego en otras temporadas del ao. Otros, que tienen intereses ms amplios,
pueden verse afectados de manera ms o menos crnica. Los jugadores de
manera eventual superan su adiccin y entran en remisin. Los clnicos
necesitan ser sensibles en cuanto al espectro amplio de actividades de juego,
que va desde los boletos para raspado que se venden en las tiendas de
abarrotes hasta el bingo y los deportes casuales, las mquinas tragamonedas,
el pker, los dados, los perros y los ponis.

Clasificacin: DSM V:
Trastornos no relacionados con sustancias Juego patolgico 312.31
(F63.0)
A. Juego patolgico problemtico persistente y recurrente, que provoca un
deterioro o malestar clnicamente significativo y se manifiesta porque el
individuo presenta cuatro (o ms) de los siguientes criterios durante un
periodo de 12 meses: 1. Necesidad de apostar cantidades de dinero
cada vez mayores para conseguir la excitacin deseada. 2. Est nervioso
o irritado cuando intenta reducir o abandonar el juego. 3. Ha hecho
esfuerzos repetidos para controlar, reducir o abandonar el juego,
siempre sin xito. 4. A menudo tiene la mente ocupada en las apuestas
(p. ej. reviviendo continuamente con la imaginacin experiencias de
apuestas pasadas, condicionando o planificando su prxima apuesta,
pensando en formas de conseguir dinero para apostar). 5. A menudo
apuesta cuando siente desasosiego (p. ej. desamparo, culpabilidad,
ansiedad, depresin). 6. Despus de perder dinero en las apuestas, suele
volver otro da para intentar ganar (recuperar las prdidas). 7. Miente

para ocultar su grado de implicacin en el juego. 8. Ha puesto en peligro


o ha perdido una relacin importante, un empleo o una carrera
acadmica o profesional a causa del juego. 9. Cuenta con los dems
para que le den dinero para aliviar su situacin financiera desesperada
provocada por el juego. B. Su comportamiento ante el juego no se
explica mejor por un episodio manaco. Juego patolgico 317 Especificar
si: Episdico: Cumple los criterios diagnsticos en ms de una ocasin, si
bien los sntomas se apaciguan durante varios meses por lo menos entre
periodos de juego patolgico. Persistente: Experimenta sntomas
continuamente, cumple los criterios diagnsticos durante varios aos.
Especificar si: En remisin inicial: Tras haber cumplido previamente todos
los criterios del juego patolgico, no ha cumplido ninguno de ellos
durante un mnimo de 3 meses pero sin llegar a 12 meses. En remisin
continuada: Tras haber cumplido previamente todos los criterios del
juego patolgico, no ha cumplido ninguno de ellos durante un periodo de
doce meses o ms. Especificar la gravedad actual: Leve: Cumple 45
criterios. Moderado: Cumple 67 criterios. Grave: Cumple 89 criterios.
EQUIVALENCIA CIE10
F63.0 Ludopata
Este trastorno consiste en la presencia de frecuentes y reiterados episodios de
juegos de apuestas, los cuales dominan la vida del enfermo en perjuicio de los
valores y obligaciones sociales, laborales, materiales y familiares del mismo.
Los afectados por este trastorno pueden arriesgar su empleos, acumular
grandes deudas, mentir o violar la ley para obtener dinero o evadir el pago de
sus deudas. Los enfermos describen la presencia de un deseo imperioso e
intenso a jugar que es difcil de controlar, junto con ideas e imgenes
insistentes del acto del juego y de las circunstancias que lo rodean. Estas
preocupaciones e impulsos suelen aumentar en momentos en los que la vida
se hace ms estresante.
Este trastorno es tambin llamado juego compulsivo, pero este trmino es
menos adecuado debido a que el comportamiento no es compulsivo en el
sentido tcnico ni el trastorno est relacionado con los trastornos obsesivocompulsivos.
Pautas para el diagnstico
El rasgo esencial es la presencia de: Un jugar apostando de un modo constante
y reiterado que persiste y a menudo se incrementa a pesar de sus
consecuencias sociales adversas tales como prdida de la fortuna personal,
deterioro de las relaciones familiares y situaciones personales crticas.
Incluye: Juego compulsivo. Juego patolgico. Ludomana.
EPIDEMIOLOGA

Dickerson (1984) estima que un 1% de la poblacin masculina adulta son


jugadores patolgicos, una estimacin que es consistente con los datos de
Volberg y Steadman (1988); en el DSM-IV (A m e r i - can Psychiatric
Association, 1994a) se estima una prevalencia de entre el 2 y el 3% en la
poblacin adulta. El porcentaje entre pacientes psiquitricos internados es ms
alto y a menudo pasa desapercibido. Lesieur y Blume (1990) hallaron que el
6,7% de los pacientes admitidos en un psiquitrico de adultos eran jugadores
patolgicos. Las tasas de prevalencia estimadas para individuos alcohlicos y
que abusan de sustancias oscilan entre el 8 y el 25% (Lesieur y Rosenthal,
1990). Es probable que haya igual nmero de hombres y mujeres jugadores,
pero la enorme mayora de jugadores compulsivos son hombres. El porcentaje
de miembros de Jugadores Annimos oscila entre el 1 y el 2% de mujeres en el
Reino Unido y entre el 5 y el 10% en Australia. El juego patolgico y el
alcoholismo son ms frecuentes en padres de hombres con el trastorno y en las
madres de mujeres con el trastorno.
ETIOLOGA
Se han propuesto numerosas teoras para explicar el origen del juego
patolgico, teoras que incluyen motivaciones inconscientes, anomalas
conductuales, una variante de trastorno afectivo, adiccin y anomalas
biolgicas. Hollander y col. (1992) han reiterado recientemente la idea por la
que el juego patolgico puede ser un trastorno relacionado con el TOC.
Cualquier explicacin individual parece una burda simplificacin dada la
naturaleza heterognea de la poblacin de pacientes. Bergler (1957) postul
que la ilgica e insentata certeza del jugador compulsivo de que va a ganar se
origina en un sentimiento de omnipotencia en la infancia. Su agresin
inconsciente contra el principio de realidad le lleva a una necesidad
inconsciente de castigo. El castigo, conseguido mediante las prdidas, llega a
convertirse en esencial para el equilibrio psiquco. H.R. Greenberg (1980) revis
las formulaciones psicodinmicas de otros psicoanalistas. Estas formulaciones
incluyen las analogas entre el juego con dinero, el juego infantil y la
masturbacin; la clasificacin de los jugadores compulsivos como neurticos
compulsivos con tendencias homosexuales latentes; y una variante de la
neurosis de Shicksal, en la que la persona cede la responsabilidad de sus
acciones a una fuerza omnipotente, como la buena estrella. El juego tambin
es una actividad reforzada tanto por el dinero que uno puede ganar como por
los muchos estmulos excitantes asociados al proceso. La validez de esta
hiptesis para explicar el juego patolgico se enfrenta con el desafo de la
observacin de que los individuos pasan por perodos de tiempo de hasta
meses en los que siempre pierden. El jugador compulsivo continuar jugando a
pesar de la prdidas. Parece desesperado e inconsciente del resto del mundo
cuando intenta resarcirse de sus prdidas. Varios estudios (Lesieur y Rosenthal,
1990; Linden y col., 1986; McCormick y col., 1984) indican una incidencia
extremadamente alta de trastornos afectivos entre los jugadores patolgicos.
McCormick y col. (1984) examinaron a 25 jugadores compulsivos y hallaron una
incidencia del 72% de depresin mayor en la poca en que dejaron de jugar.
Linden y col. (1986) indicaron que el 76% de 50 jugadores compulsivos

presentaba una depresin mayor. Estos autores tambin observaron que el


32% de los individuos tena parientes de primer grado con un trastorno
afectivo mayor y el 36% tena al menos un pariente de primer grado con abuso
o dependencia de alcohol. Jugar tambin puede tener un efecto antidepresivo,
protegiendo al jugador de la disforia y la depresin. Puede hacerse una
analoga entre los ciclos manacos y depresivos de un paciente bipolar y el
estado de nimo expansivo, lleno de energa de un jugador que gana, respecto
al bajo estado de nimo del jugador que pierde. Existen muchas similitudes
interesantes entre el abuso de sustancias, especialmente el alcoholismo, y el
juego compulsivo. En ambos trastornos se desarrollan dependencias que
excluyen necesidades humanas bsicas como el sueo, la comida o el sexo. La
insidiosa trayectoria descendiente de ambos trastornos conduce a la prdida
de la familia, los amigos y el estatus social. Custer (1982) indica que los
jugadores compulsivos que dejan de jugar bruscamente durante una
hospitalizacin presentan temblores de forma frecuente y experimentan
dolores de cabeza, dolor abdominal, diarrea, pesadillas y sudor fro.
Blaszczynski y col. (1986) hallaron que un subgrupo de jugadores tena niveles
basales ms bajos de beta-endorfina. Roy y colaboradores (1988) hallaron
evidencia de una funcin noradrenrgica elevada en jugadores patol- gicos y,
en un estudio posterior (Roy y col., 1989), afirmaron que la elevacin en la
funcin noradrenrgica correlacionaba con una personalidad extrovertida. Los
patrones de activacin electroencefalogrficos del jugador patolgico en tareas
relacionadas con los hemisferios derecho e izquierdo son similares a los
patrones que se hallan en alcohlicos y en nios no tratados diagnosticados de
trastorno por dficit de atencin (TDA). Goldstein y col. (1985) afirman que
tanto el juego patolgico como el alcoholismo pueden estar relacionados con
dficits de los mecanismos de atencin y, ms concretamente, con los dficits
del control de impulsos que caracteriza al TDA ( p . 1233). El curso de la
recuperacin de una persona que abusa de sustancias y el del jugador
compulsivo son muy parecidos en el sentido que las reca- das son frecuentes y
ocurren en momentos de mayor estrs. Se considera la abstinencia como una
parte esencial de la recuperacin de ambos trastornos. El enfoque teraputico
ms importante, Jugadores Annimos, est organizado segn las directrices de
Alcohlicos Annimos.
Tratamiento
Se han descrito diversos tratamientos para el juego compulsivo (Legg England
y Gotestam, 1991). Estos tratamientos incluyen el psicoanlisis, la terapia
conductual, la terapia cognitiva, la medicacin y la terapia electroconvulsiva.
No existen estudios controlados que comparen estas modalidades de
tratamiento. Con independencia de la terapia elegida, la va hacia la
recuperacin tiene muchas probabilidades de verse afectada por mltiples
dificultades. Son corrientes las recadas, as como las faltas de asistencia a las
sesiones. Durante el tratamiento puede producirse una crisis financiera
(algunos cl- nicos con experiencia en el tratamiento de jugadores compulsivos
recomiendan cobrar la minuta antes de cada sesin, y pueden surgir secuelas
legales del juego. La alta incidencia de trastornos afectivos mayores entre los

jugadores patolgicos hace que uno se cuestione cul es la relacin entre estos
trastornos. La falta de trabajos sobre tratamientos somticos para los
jugadores compulsivos deja esta cuestin sin respuesta. Moskowitz (1980)
inform de la mejora de tres jugadores compulsivos con el uso de carbonato
de litio. Hollander y col. (1992) obtuvieron respuesta en un caso resistente al
tratamiento en un ensayo con clomipramina a doble ciego controlado con
placebo. En algunos jugadores, el trastorno afectivo podra promover el juego,
mientras que en otros jugadores parece probable que la prdida de recursos
(emocionales, familiares, sociales, econmicos) sea responsable del estado
afectivo del jugador cuando acude en busca de tratamiento. Puede haber un
subgrupo de jugadores compulsivos que presenten depresin a pesar de la
abstinencia. En un estudio de seguimiento de jugadores que continuaban
abstinentes seis meses despus de un tratamiento con ingreso hospitalario, el
18% indic una significativa mejora en la vida laboral y familiar...pero, sin
embargo, todava se hallaban significativamente deprimidos ( T a b e r y col.,
1987, p. 761). Los tratamientos conductuales, en particular la terapia aversiva,
se han usado para tratar a los jugadores compulsivos. Sin embargo, la revisin
de la literatura sobre tratamientos aversivos revela resultados decepcionantes.
McConaghy y col. (1983) compararon la terapia aversiva con la
desensibilizacin con imgenes y observaron que la ltima era ms eficaz.
Dickerson (1984) afirma que existe una tendencia contra el uso de
procedimientos limitados y nicos tales como la terapia aversiva a favor de un
enfoque multimodal (p. 113). Greenberg y Rankin (1982) informaron acerca
del tratamiento conductual de 25 jugadores compulsivos. Despus del
tratamiento, 5 de ellos (el 20%) tenan la conducta de juego bajo control , 7
(el 28%) alternaban perodos de control y perodos de juego, y 14 (el 56%)
estaban jugando la ltima vez que se les visit. Bolen y Boyd (1968) afirmaron
que el psicoan- lisis era el tratamiento de eleccin para el juego compulsivo.
En la recopilacin realizada por Bergler (1957) de 60 casos, 15 de los pacientes
(el 25%) abandonaron el tratamiento durante las primeras seis semanas; de los
que se sometieron a tratamiento, 33 (el 55%) recibieron un anlisis de su
neurosis y 30 (el 50%) fueron clasificados como curados. Custer (1982)
recomienda que se ingrese al jugador compulsivo en un centro de tratamiento
psiquitrico, especialmente cuando existe riesgo de suicidio, descompensacin
emocional o un gran cansancio. La valoracin inicial debe cubrir las reas de
alto riesgo del jugador compulsivo: problemas conyugales, deudas
importantes, demandas o amenazas de los acreedores, prdida de empleo,
problemas legales y aislamiento social y familiar. Posteriormente, se disea un
plan de tratamiento para solucionar los problemas identificados durante el
proceso de admisin. Adems, Custer recomienda la terapia de grupo con otros
jugadores compulsivos y la adhesin del jugador compulsivo a la asociacin
Jugadores Annimos. Jugadores Annimos y su hermana G a m - A n o n (para
la familia y los cnyuges de los jugadores compulsivos) y G a m - a - T e e n
(para los hijos adolescentes de jugadores compulsivos) son recursos
importantes para el tratamiento. El nico requisito para ser miembro de
Jugadores Annimos es el deseo explcito de dejar de jugar.

Curso y pronstico
El curso clnico del jugador compulsivo se indica en la Figura 21-1. La historia
inicial del jugador compulsivo comporta a menudo el ganar y perodos de
considerables beneficios. Una vez el jugador se queda rezagado, es incapaz de
poner fin a sus prdidas. En lugar de ello, aumenta sus apuestas y empieza a
hacer tiradas ms largas (lo que recibe el nombre de c a z a de las prdidas).
Esto le lleva a una espiral de ms compromisos y menos opciones (Lesieur,
1979). Lesieur (1979), en su estudio con 50 jugadores compulsivos, indica que
los 50 participaron en algn tipo de actividad como el billar, el golf y el boliche;
corredor de apuestas; prstamos de amigos o compaas, y estafas; hacer
talones sin fondo y coger dinero del trabajo; y robos de menor cuanta;
diecisiete de ellos (el 34%) participaron en la falsificacin de cheques, robos en
viviendas, recogida de objetos robados, el robo de cheques de compaas o
timos. Se desconoce el pronstico del jugador compulsivo no tratado. Existen
pocos datos fiables sobre el pronstico del jugador patolgico tratado. El
estudio de seguimiento de Taber y sus colaboradores (1987), realizado con 66
veteranos varones seis meses despus de completar un programa de 28 das
de hospitalizacin, indica que el 56% se hallaban totalmente abstinentes. El
resultado de dicho estudio correlacionaba con la participacin en los
encuentros de Jugadores Annimos. Parece claro que es muy difcil mantener al
jugador compulsivo involucrado en cualquier tipo de terapia. En opinin del
autor, los datos disponibles actualmente sobre el pronstico a largo plazo del
alcohlico pueden ser una gua para hacer predicciones sobre la evolucin de
los jugadores compulsivos.