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DR.

CSAR SOTELO APOLAYA


HOSPITAL GUILLERMO ALMENARA

INFECCIN URINARIA
La infeccin del tracto urinario (ITU) es la ms comn de todas las infecciones
bacterianas, afectando a las personas a travs de toda su vida.
La ITU ocurre en todas las poblaciones, desde el recin nacido hasta el
paciente geritrico.
Tiene impacto especial en:
El sexo femenino de todas las edades (especialmente durante el embarazo)
Hombres de los dos extremos de la vida
Pacientes trasplantados renales
Cualquier persona con anomala estructural o funcional del tracto urinario.

BRENNER & RECTOR. The Kidney. 8th edition 2007. chapter 34 page 1203

FACTORES
DE RIESGO

LITIASIS RENAL

CLCULOS CORALIFORMES
Kalpana Gupta et al. HARRISONS Principles of Internal Medicine 19th edition. Chapter 162 . 2015

INFECCIN URINARIA
La infeccin del tracto urinario (ITU) no solamente es comn, sino
que el rango de posibles sndromes clnicos que puede producir es
excepcionalmente amplio:

Pielonefritis con sepsis por grmenes Gram Negativos


Bacteriuria asintomtica
Abacteriuria sintomtica

BRENNER & RECTOR. The Kidney. 8th edition 2007. chapter 34 page 1203

PATOGENIA DE LAS ITUs


INFECCIN ASCENDENTE. Desde la uretra. Es la ruta ms comn y la vagina es
colonizada con bacterias. El coito es un factor precipitante mayor en las
mujeres jvenes. Las mujeres tienen mayor riesgo por tener uretra ms corta
que el hombre, y por el uso de cremas espermicidas y diafragmas (alteran la
flora bacteriana vaginal normal). La pielonefritis resulta comnmente de
infecciones ascendentes del urter.
DISEMINACIN HEMATGENA. Poco frecuente. Se ve en TBC y en abscesos
renales corticales.
DISEMINACIN LINFTICA. Rara.
EXTENSIN DIRECTA. Desde otro rgano: abscesos intraperitoneales en
enfermedad inflamatoria intestinal o enfermedad inflamatoria plvica.

Current Medical Diagnosis & Treatment. Chapter 23. 2011

Patognesis de la Infeccin urinaria

Las relaciones entre el


husped especfico, los
patgenos y los factores
ambientales determinan
el resultado clnico

Kalpana Gupta et al. HARRISONS Principles of Internal Medicine 19th edition.


Chapter 162 . 2015

GOLDMAN_CECIL MEDICINE. 24th edition 2012. Chapter 292.

DEFINICIONES
Pielonefritis aguda
Desorden caracterizado por una invasin bacteriana o mictica del rin,
causando inflamacin intersticial aguda y necrosis de las clulas tubulares.
Pielonefritis crnica
Se aplica a los hallazgos de inflamacin pelvi-calicial y deformidad del rin en
el examen histopatolgico del rin. En la mayora de los pacientes con
pielonefritis crnica, la infeccin bacteriana del tracto urinario es superimpuesta en una anomala anatmica del tracto urinario (obstruccin
urinaria, o ms comnmente, reflujo vsico-ureteral RVU).

BRENNER & RECTOR. The Kidney. 8th edition 2007. chapter 34 page 1203

BACTERIOLOGA DE LAS ITUs


Un problema difcil en la interpretacin de los urocultivos es la
contaminacin vaginal, debido a que del 5 al 20% de mujeres
pueden tener bacterias Gram (-) en este lugar en ausencia de ITU.

BACTERIURIA. Las mujeres que se presentan con sntomas de ITU


aguda, no complicada (disuria, frecuencia aumentada, disconfort
supra-pbico) tienen una ITU verdadera cuando se encuentran, al
3
menos, 10 UFC/mL de orina.
Ms del 96% de hombres y mujeres sintomticos con bacteriuria
significante tienen al menos este nivel de piuria.
BRENNER & RECTOR. The Kidney. 8th edition 2007. chapter 34 page 1203

GOLDMAN_CECIL MEDICINE. 24th edition 2012. Chapter 292.

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BACTERIOLOGA DE LAS ITUs


Especie bacteriana

Ambulatorio (%)

Hospitalizado (%)

Escherichia coli

89.2

52.7

Proteus mirabilis

3.2

12.7

0.4 7.3

9.3

Serratia marcences

0.0

3.3

Stafilococcus epidermidis

1.6

0.7

Stafilococcus aureus

0.0

0.7

Proteus spp

En ms del 95% de las ITUs, el organismo infectante es una bacteria Gram (-), Enterococcus
faecalis, o en el caso de la mujer en edad reproductiva que son sexualmente activas,
Stafilococcus saprophyticus.
En contraste, los organismos que colonizan comunmente la uretra distal, la piel de ambos
(hombres y mujeres) y la vagina, incluyen Staphylococcus epidermidis, Corynebacteria,
lactobacilli, Gardnerella vaginalis, y una variedad de anaerobios, raramente causan ITUs.
BRENNER & RECTOR. The Kidney. 8th edition 2007. chapter 34 page 1203

CLASIFICACIN DE LA ITUs
PRIMERA INFECCIN. La primera infeccin documentada en mujeres jvenes, tiende
a ser no complicada.

BACTERIURIA NO RESUELTA. Ocurre cuando el tracto urinario nunca fue esterilizado


durante el tratamiento. Puede deberse a resistencia bacteriana, toma irregular de
la medicacin, infecciones mixtas con micro-organismos que tienen diferente
susceptibilidad, enfermedad renal crnica.
BACTERIURIA PERSISTENTE. El tracto urinario es inicialmente esterilizado durante el
tratamiento pero hay una fuente de infeccin persistente en contacto con el tracto
urinario: litiasis, pielonefritis crnica, prostatitis, fstula vesico-vaginal o vesicoentrica.
REINFECCIN. Despus de un tratamiento exitoso se presenta una nueva infeccin
con patgenos nuevos.

Current Medical Diagnosis & Treatment. Chapter 23. 2011

GOLDMAN_CECIL MEDICINE. 24th edition 2012. Chapter 292.

GOLDMAN_CECIL MEDICINE. 24th edition 2012. Chapter 292.

EVALUACIN DIAGNSTICAS DE LAS ITUs


Presentacin clnica

Sntomas urinarios
de inicio agudo:
Disuria
Frecuencia
Urgencia

Caractersticas del paciente

Diagnstico y manejo

Mujer saludable, no gestante,


historia clara

Considerar cistitis no complicada


No es necesario urocultivo
Considerar manejo por telfono

Mujer con historia no clara o


factores de riesgo para ETS

Considerar cistitis no complicada o ETS


Anlisis de orina y urocultivo
Evaluacin para ETS, examen plvico

Hombre con dolor perineal,


plvico o prosttico

Considerar prostatitis aguda


Anlisis de orina y urocultivo
Evaluacin por el urlogo

Sonda vesical

Considerar ITU asociada a catter


Cambiar o remover la sonda Foley
Examen de orina y urocultivo
Hemocultivo si hay fiebre

Todos los otros pacientes

Considerar ITU complicada


Anlisis de orina y urocultivo
Evaluacin por cualquier alteracin
anatmica o funcional modificable

Kalpana Gupta et al. HARRISONS Principles of Internal Medicine 19th edition. Chapter 162 . 2015

EVALUACIN DIAGNSTICAS DE LAS ITUs


Presentacin clnica
Inicio agudo de :
Dolor de espalda
Nuseas y vmitos
Fiebre
Sntomas de posible cistitis

Sntomas sistmicos no
localizados:
Fiebre
Estado mental alterado

Caractersticas del paciente


Mujer saludable, no gestante,

Todos los otros pacientes

Paciente con signos y


sntomas de infeccin
sistmica y causa no obvia

Diagnstico y manejo
Considerar Pielonefritis no complicada
Examen de orina y urocultivo
Considerar manejo ambulatorio
Considerar Pielonefritis
Anlisis de orina y urocultivo
Hemocultivo

Considerar ITU complicada o pielonefritis


Considerar otras etiologas potenciales
Examen de orina y urocultivo
Hemocultivos

Kalpana Gupta et al. HARRISONS Principles of Internal Medicine 19th edition. Chapter 162 . 2015

EVALUACIN DIAGNSTICAS DE LAS ITUs


Presentacin clnica

Urocultivo (+) en ausencia de :


Sntomas urinarios
Sntomas sistmicos
relacionados al tracto
urinario

Caractersticas del paciente


Mujer gestante, es una
receptora de trasplante renal,
o ser sometida a un procedimiento urolgico invasivo

Diagnstico y manejo
Considerar bacteriuria asintomtica
Despistaje y tratamiento segn
necesidad

Todos los otros pacientes

Considerar bacteriuria asintomtica


No pruebas adicionales o
tratamiento innecesario

Paciente con sonda vesical

Considerar BA asociada a catter


No pruebas adicionales o
tratamiento innecesario
Remover sonda vesical innecesaria

Kalpana Gupta et al. HARRISONS Principles of Internal Medicine 19th edition. Chapter 162 . 2015

EVALUACIN DIAGNSTICAS DE LAS ITUs


Presentacin clnica

Caractersticas del paciente

Diagnstico y manejo

Mujer saludable, no gestante,

Considerar cistitis recurrente


Examen de orina y urocultivo para
establecer el diagnstico
Considerar profilaxis o iniciar
manejo del paciente

Hombre

Considerar prostatitis bacteriana crnica


Prueba de los 4 vasos de Meares Stamey
Considerar consulta con el urlogo

Sntomas urinarios
agudos recurrentes

Kalpana Gupta et al. HARRISONS Principles of Internal Medicine 19th edition. Chapter 162 . 2015

CISTITIS AGUDA
Es la infeccin de la vejiga urinaria, debida:
Generalmente a bacterias coliformes (Escherichia coli)
Bacterias Gram (+), ocasionalmente (enterococo).
Virus (adenovirus) en nios, raro en adultos.
La ruta de infeccin es tipicamente ascendente desde la
uretra.
La cistitis en hombres es rara e implica un
proceso patolgico tal como clculos
infectados, prostatitis bacteriana o
retencin urinaria crnica.
Current Medical Diagnosis & Treatment. Chapter 23. 2011

CUADRO CLNICO de la CISTITIS AGUDA


SNTOMAS
Miccin irritativa (polaquiuria, disuria, urgencia)
Disconfort suprapbico
Hematuria macroscpica (en mujeres)
Antecedente de coito en das previos
SIGNOS
Dolor en regin suprapbica
Afebril.
Toxicidad sistmica ausente
Current Medical Diagnosis & Treatment. Chapter 23. 2011

EXMENES AUXILIARES
EXAMEN DE ORINA
Piuria (no correlaciona con la severidad de los sntomas)
Bacteriuria (no correlacionada con la sintomatologa)
Hematuria (variable)
5
Urocultivo (+). La cuenta de colonias mayor de 10 no es esencial para el
diagnstico.
ESTUDIO DE IMGENES
No es indispensable la ecografa o cistoscopa
TAC es til en sospecha de pielonefritis, infeccions recurrentes o anomalas
anatmicas

Current Medical Diagnosis & Treatment. Chapter 23. 2011

DIAGNSTICO DIFERENCIAL DE LA CISTITIS AGUDA


EN MUJERES
Vulvovaginitis
Enfermedad inflamatoria plvica
Causas no infecciosas: radiacin plvica, quimioterapia
(ciclofosfamida), carcinoma de vejiga, cistitis intersticial, desrdenes
de disfuncin miccional, desrdenes psicosomticos.
HOMBRES
Uretritis (secrecin uretral)
Prostatitis (prostatodinia)
Current Medical Diagnosis & Treatment. Chapter 23. 2011

GOLDMAN_CECIL MEDICINE.
24th edition 2012. Chapter 292.

PIELONEFRITIS AGUDA
Enfermedad inflamatoria infecciosa que compromete el parnquima renal y la
pelvis.
Causa ms comn: bacterias Gram (-): E. coli, Proteus, Klebsiella, Enterobacter,
Pseudomona. Las bacterias Gram (+) son menos comunes: Enterococcus
faecalis y Staphylococcus aureus.
La infeccin generalmente asciende desde el tracto urinario inferior, con la
excepcin de S. aureus, el cual es dseminado por va hematgena.

Current Medical Diagnosis & Treatment. Chapter 23. 2011

CLNICA de la PIELONEFRITIS AGUDA


SNTOMAS
Fiebre
Dolor en flanco
Escalofrios
Sntomas irritativos al miccionar: Polaquiuria, disuria, urgencia.
Nuseas, vmitos y diarrea son sntomas asociados frecuentes
SIGNOS
Fiebre
Taquicardia
Dolor en el ngulo costovertebral
Estado txico de la paciente

Current Medical Diagnosis & Treatment. Chapter 23. 2011

COMPLICACIONES de la PIELONEFRITIS AGUDA


Sepsis con shock sptico
En pacientes diabticos, bacterias productoras de gas pueden causar
pielonefritis enfisematosa, que puede amenazar la vida si se trata
adecuadamente.
Las personas saludables generalmente recuperan la funcin renal normal.
Si coexiste una enfermedad renal previa, puede llevar a la cicatrizacin o a la
pielonefritis crnica
El tratamiento incorrecto puede llevar a la formacin de abscesos renales

Current Medical Diagnosis & Treatment. Chapter 23. 2011

TRATAMIENTO de la PIELONEFRITIS AGUDA


HOSPITALIZACIN: en casos severos o complicados.
Iniciar tratamiento emprico (despus de la toma de urocultivo y hemocultivos)
con Ceftriazona 2 g/d EV + un aminoglucsido (preferencia amikacina). El
tratamiento se corrige con el resultado de los cultivos
En pacientes ambulatorios se puede iniciar Quinolonas VO
Fiebre persistente por ms de 72 horas, fallas para responder obligan a tomar
TAC o ecografa para d/c factores complicantes que pueden requerir
intervencin.
Sonda vesical: por retencin urinaria.
Nefrostoma: en obstruccin ureteral.
Seguimiento con urocultivos, para completar el tratamiento.
Current Medical Diagnosis & Treatment. Chapter 23. 2011

NEJM 366;11 march 15, 2012

NEJM 365;3 july 21, 2011

Treatment
Ciprofloxacin

Dose
10 20 mg per kg twice per day

Comments
A second choice for the treatment of complicated
urinary tract infections; increasing resistance;
increased risk of musculoskeletal adverse events

Quinolona
Ciprofloxacino

Ciprofloxacino XR
Levofloxacino

Dosis

Caractersticas

400 mg c/8-12 h. Administrar 2 horas antes de


VO: 500-750 mg antagonistas H2, omeprazol,
bid
sucralfato, Ca, Fe, Zn.
EV: administrar en 1 hora.
500 mg c/24h
Efectos adversos: fiebre por drogas,
1 g c/24 h VO
rash, cefalea, mareos, MEG,
insomnio; toxicidad SNC
250 750 mg
(convulsiones, confusin) puede ser
c/24h EV-VO
agravada por AINEs. Rash drmico
(Gemiflox) despus de 8-10 das de
tto. Incidencia >mujeres (22.6%)
que hombres (7.7%). Indicacin
para descontinuar tratamiento
Prolongacin de intrvalo QT (>500
mseg) posible con cualquier FQ.
Puede llevar a Torsades de Pointes y
fibrilacin ventricular. > riesgo en
mujeres, K, Mg, bradicardia

Comentarios
Gestantes: categora C
NO aprobado para <16 a.:
lesin de cartlago en
animales inmaduros.
Todas la FQ pueden causar
falso (+) a investigacin de
opiceos en orina.
Tendinopata 2 6% de
todos los que usan FQ
presentan ruptura del
tendn de Aquiles. Este
riesgo en >60 a. y en
receptores transplante de
rin, corazn y pulmn y
con uso de tto corticoide
concomitante. FDA
09.07.2008. Alta tasa de
falla en Clera (1 g)

Infecciones Intrahospitalarias
Reingresos
Transferencias
Personal al cuidado de
pacientes en hogares

Ciruga
Infeccin
de Herida

PACIENTE

Lneas
vasculares

Bacteremia

PACIENTE

Flora
Exgena

Tubo Endotraqueal y
Sonda Nasogstrica
Catter Vesical

Antibiticos
e
Infecciones por
dispositivos Neumonas
Flora Endgena

ICEBERG

Dinmica de Transmisin
Infect Control Hosp Epidemiol 2000; 21(2): 77

Salas hospitalarias
Contaminacin
Ambiental
Alimentos
Incremento del
pH gstrico

Infeccin
urinaria

INFECCIONES INTRAHOSPITALARIAS
indicadores para la Vigilancia
Infeccin del tracto urinario
(catter urinario permanente)

Infecciones del aparato respiratorio bajo


(ventilacin mecnica)

Endometrtis puerperal
(parto vaginal, cesrea)

CDC definitions of Nosocomial infections Manuales OGE VIGIA 1999-2000


Hospital epidemiology and infection control C. Glen Mayhall 1999

INFECCIONES INTRA-HOSPITALARIAS enero junio 2016


HOSPITAL GUILLERMO ALMENARA
1%
15%

29%
NEUMONA

27%

ITU

28%

BACTERIEMIA
POR CIRUGIA
ENDOMETRITIS

INFORME DE INFECCIONES INTRAHOSPITALARIAS ENERO JUNIO 2016. Oficina de Inteligencia Sanitaria. HNGAI

TRATAMIENTO DE ITUS COMPLICADAS Y


NOSOCOMIALES
BACTERIAS
E.Coli
Enterococo

ANTIBITICO DE ELECCIN
Fluorquinolonas
Cefalosporinas 2 y 3 generacin

Enterobacter
Klebsiella
Pseudomonas

Cefalosporinas 3 generacin
Cefalosporinas 3 generacin
Carbapenem

Cndida

Fluconazol, Anfotericin B

TRATAMIENTO DE ITUS COMPLICADAS Y


NOSOCOMIALES
Si se recomienda cobertura antibitica para PSEUDOMONA, usar dos
antibiticos anti-pseudomona de clases diferentes:
AGENTES BETALACTMICOS con ACTIVIDAD ANTI-PSEUDOMONA
Penicilinas anti-pseudomona

Piperacilina tazobactam

4.5 g IV c/6h

Cefalosporinas

Cefepime

2 g IV c/8h

Ceftazidima

2 g IV c/8h

Imipenem

500 mg IV c/6h

Meropenem

1 g IV c/8h

Aztreonam

2 g IV c/8h

Carbapenems

Monobactams

Burke A Cunha, MD. Hospital-Acquired Pneumonia. Medscape august 2016


ANDRE C. KALIL, MD et al. Clinical Infectious Diseases ; july 2016 ; 63 : 1 -51

TRATAMIENTO DE ITUS COMPLICADAS Y


NOSOCOMIALES
AGENTES NO BETALACTMICOS con ACTIVIDAD ANTI-PSEUDOMONA
Fluorquinolonas

Aminoglucosidos

Polimixinas

Ciprofloxacino

400 mg EV c/8 h

Levofloxacino

750 mg EV c/24 h

Amikacina

15 20 mg EV c/24 h.

Gentamicina

05 07 mg EV c/24 h

Tobramicina

05 07 mg EV c/24 h

Colistina

5 mg/kg EV 1 vez (dosis de carga) seguido por 2.5


mg EV c/12 h (dosis de mantenimiento) [

Polimixina B

2.5 3.0 mg/kg/d dividido en 2 dosis EV diario

Burke A Cunha, MD. Hospital-Acquired Pneumonia. Medscape august 2016


ANDRE C. KALIL, MD et al. Clinical Infectious Diseases ; july 2016 ; 63 : 1 -51

Participaron 926 Servicios Mdicos (59.7% no fueron UCIs y 40.3%


fueron UCIs) en 603 hospitales de 34 estados de los EE. UU. NA.

INFECCIONES INTRAHOSPITALARIAS
Infeccin del Tracto Urinario
Medidas Efectivas

Medidas Inefectivas

Evitar cateterismo

Cultivos rutinarios

Disminuir la duracin del

Aislamiento de pacientes

cateterismo
Tcnicas estriles de insercin
Mantener circuito cerrado
Evitar el llenado de la bolsa
recolectora
Fijacin apropiada del catter
Personal capacitado

Medidas con el ambiente

Sanjay Saint, M.D., M.P.H., et al. NEJM june 2016

Irrigacin continua con

antimicrobianos
Profilaxis en catter urinario
permanente

Lnea de tiempo del estudio. Los datos son recolectados por los Hospitales participantes y enviados
al Hospital responsable del Programa (Michigan Health and Hospital Association (MHA)
Base de datos durante los 3 primeros meses del estudio; recoleccin de datos cada tercer mes
durante un ao.
Se proporciona educacin durante la convocatoria, las sesiones de aprendizaje, y cada mes durante
las llamadas a cada uno de los hospitales.

Yu, te voy a decir qu es conocer,


Decir que sabes cuando sabes
y decir que no cuando no sabes,
eso es conocimiento
Confucio, Libro 2, 17 (DC)