UNIVERSIT DE NANTES

UFR SCIENCES PHARMACEUTIQUES ET BIOLOGIQUES

____________________________________________________________________________

ANNE 2014

THSE
Pour le
DIPLME DTAT
DE DOCTEUR EN PHARMACIE
Par
Alexandra CREVECOEUR

Prsente et soutenue publiquement le 27 juin 2014

Etat des lieux de la situation pidmiologique et de la prise en

charge de la gale : un point en 2014

Prsident :

Mr Patrice LEPAPE, Professeur de Parasitologie

Membres du jury :

Mme Nidia ALVAREZ, MCU en Parasitologie

Mme Catherine MABIRE, Pharmacien dofficine

REMERCIEMENTS

Aux membres de mon jury :

A Mme Nidia ALVAREZ, MCU en Parasitologie,

Pour mavoir propos de travailler sur ce sujet. Pour mavoir guid, conseill prcieusement
et accord votre temps ainsi que votre disponibilit. Merci pour votre participation active
tout au long de ce projet.

A Mr Patrice LEPAPE, Professeur de Parasitologie,

Pour lhonneur que vous me faites de prsider ce jury. Veuillez trouver ici lexpression de ma
sincre gratitude et le tmoignage de mon profond respect.

A Mme Catherine MABIRE, Pharmacien dofficine

Pour lintrt que vous avez bien voulu porter ce travail et lhonneur que vous me faites de
siger dans ce jury. Pour votre gentillesse et soutien constant ainsi que pour la passion du
mtier de pharmacien dofficine que vous mavez transmise. Recevez ma profonde
reconnaissance et mes sincres remerciements.

Mes remerciements sadressent galement :

A toute lquipe de la pharmacie de lEglise : Mr Leroux, Mme Mabire, Laetitia, Mickal,

Sophie, Manu, Maud, Christine, Annie, et Caro.
Pour mavoir si bien accueillie tous ces ts et tout au long de mon stage officinal, et pour
mavoir appris tant de choses.

A Claire,
Mon binme, sans qui les sances de travaux pratiques auraient t beaucoup moins drles !

A mon petit groupe Nantais: Eva, Ju, Esther, Agathe, Momo, Camille, Marie, Ed, Jojo, Thierry
Merci vous tous pour mavoir fait pass six annes remplies de fous rires, de belles soires
et de moments inoubliables. Merci vous pour cette solidarit qui nous a rendus presque
toujours insparables !

A Elose, mon amie de toujours

Merci toi mon Elo pour avoir t prsente depuis le plus jeune ge dans les bons moments
comme dans les plus durs, merci pour ton soutien, ta joie de vivre et ton nergie toujours
dbordante !

Je ddie cette thse :

A ma petite sur, Vanille

Pour ton aptitude mavoir rendu ces longues priodes de rvisions moins monotones grce
ta bonne humeur, ta jovialit et ta faon de toujours savoir relativiser les choses
extraordinairement.

A ma maman,
Pour mavoir toujours soutenue, coute, rassure et remotive ds quil le fallait. Pour avoir
cru en moi du dbut jusqu la fin et pour mavoir permis dobtenir ce diplme.

TABLE DES MATIERES

TABLE DES FIGURES-7ABREVIATIONS.-8INTRODUCTION-9-1ERE PARTIE - DESCRIPTION DE LA SCABIOSE.-101.1. Le parasite.-111.1.1. Classification..-111.1.2. Morphologie..-111.1.3. Cycle volutif.-151.1.4. Les modes de transmission..-171.1.4.1. Contact direct..-171.1.4.2. Contact indirect..-171.1.5. Survie du parasite..-181.2. La clinique de la gale commune de ladulte.-181.2.1. La phase dincubation.-191.2.2. La phase dtat.-191.2.2.1. Le prurit-191.2.2.2. Les lsions cutanes spcifiques de la gale.-201.2.2.3. Les lsions cutanes secondaires..-221.3. Autres formes cliniques particulires de la gale.-241.3.1. La gale hyperkratosique-241.3.2. La gale profuse dissmine inflammatoire..-251.3.3. La gale des gens propres-251.3.4. La gale du nourrisson et du jeune enfant..-251.3.5. La gale du sujet g .-261.4. Complications ventuelles de la gale-271.4.1. Surinfection des lsions-271.4.2. Eczmatisation-281.4.3. Nodules post-scabieux-291.5. Physiopathologie-29-

1.6. Diagnostic-321.6.1. Diagnostic clinique-321.6.2. Diagnostic microscopique..-331.6.2.1. Prlvement parasitologique-331.6.2.2. Dermoscopie-341.6.2.3. Scotch test.-351.6.2.4. Microscopie confocale.-361.6.3. Diagnostic immunologique.-361.6.4. Diagnostic anatomopathologique.-371.6.5. Biologie molculaire-371.7. Diagnostic diffrentiel.-37-2EME PARTIE ANALYSE DES PREMIERES DESCRIPTIONS HISTORIQUES DE LA GALE
JUSQUA SA SITUATION EPIDEMIOLOGIQUE ACTUELLE.-392.1. Histoire de la maladie-402.1.1. Antiquit.-402.1.2. Moyen ge et Renaissance-412.1.3. Le 17me sicle.-422.1.4. Le 18me sicle.........................-422.1.5. Lpisode Gals.-432.1.6. 1834 : la redcouverte de Renucci..-442.2. Epidmiologie actuelle..............-462.2.1. Au niveau mondial..-462.2.2. Au niveau national..-482.2.3. Au niveau rgion Ouest-482.2.4. Facteurs favorisants et populations plus spcifiquement atteintes.-492.2.5. Populations les plus touches par la gale-492.2.6. Gestion de la gale en France-52-3EME PARTIE : SITUATION ACTUELLE DE LA PRISE EN CHARGE THERAPEUTIQUE DE LA
GALE.-573.1

Traitements existants.-583.1.1. Benzoate de benzyle/sulfiram (Ascabiol)-583.1.2. Ivermectine (Stromectol)-603.1.3. La permthrine..-623.1.4. Esdpallthrine/butoxyde de pipronyle (Spregal).-633.1.5. Le lindane..-633.1.6. Le crotamiton (Eurax)-645

3.1.7. Le soufre prcipit de 2 10% dans la vaseline.-643.1.8. Lhuile essentielle de Melaleuca alternifolia et de Lippia multiflora-643.1.9. Remdes homopathiques-653.2.
Recommandations nationales thrapeutiques actuelles.-653.2.1. Recommandations au niveau individuel face un cas isol..-663.2.2. Recommandations en milieu collectif-693.2.3. Recommandations au niveau environnemental.-703.3.
Echecs du traitement-723.3.1. Rsistance mdicamenteuse-723.3.2. Autres causes..-733.4.
Nouvelles perspectives de traitements-743.4.1. Lassociation du Neem et du Turmeric .-743.4.2. Le clou de girofle..-743.4.3. Limmunothrapie-75-4EME PARTIE : ETUDE DES CAS DE GALES DANS LES PHARMACIES DE DEUX REGIONS
COTIERES FRANCAISES.-764.1.
Mise en place de ltude et recueil des donnes..-774.1.1. Type denqute.-774.1.2. Moyens de ralisation de lenqute-774.1.3. Lieux et dates de lenqute..-814.1.4. Objectifs principaux de lenqute-814.2.
Ressenti national justifiant ltude.-814.3.
Analyse des donnes et rsultats de ltude-85-

CONCLUSION..-95BIBLIOGRAPHIE-97ANNEXE..-103-

TABLE DES FIGURES

Figure 1 Vue microscopique de Sarcoptes scabiei femelle..-13Figure 2 Morphologie du sarcopte femelle, mle et du stade larvaire-14Figure 3 Schma rcapitulatif du cycle volutif de Sarcoptes scabiei..-16Figure 4 Galerie creuse par le sarcopte femelle dans lpaisseur du derme.-16Figure 5 Sillons scabieux-20Figure 6 Vsicules perles punctiformes..-21Figure 7 Nodules scabieux..-22Figure 8 Lsions interdigitales de gale-23Figure 9 Lsions hyperkratosiques de la paume des mains et des doigts........-24Figure 10 Nodules scabieux priaxillaires dans la gale du nourrisson..-26Figure 11 Tableau rcapitulatif des caractristiques des formes particulires de
Gale.-27Figure 12 Sarcoptes scabiei dans une goutte dhuile immersion-34Figure 13 Visualisation du sarcopte sous forme de deltaplane...-35Figure 14 Photo dun dermatoscopte -35Figure 15 Dessins publis par Raspail dans Mmoire comparatif sur lhistoire naturelle
de linsecte de la gale .........-46Figure 16 La molcule divermectine..........-62Figure 17 Rpartition temporelle des cas de gale..-87Figure 18 Rpartition des cas de gale selon lge des patients accueillis
lofficine-88Figure 19 Traitements proposs aux patients de ltude..-90Figure 20 Dlai entre les premiers symptmes et le dbut du traitement-92-

ABREVIATIONS
VIH : Virus de lImmunodficience Humaine
HTLV : Human T-cell Lymphoma Virus
ATL : Acute T-Leukemia/Lymphoma
Ig : Immunoglobuline
IFN : Interfron
IL : Interleukine
SMIPP : Scabies Mite Inactivated Proteases Paralogues
WMA : Whole Mite Antigen
PCR : Polymerase Chain Reaction
OMS : Organisation Mondiale de la Sant
InVS : Institut de Veille Sanitaire
Cire : Cellule de lInVS en rgion
HLA : Human Leucocyte Antigen
EHPAD : Etablissement dHbergement pour Personnes Ages Dpendantes
CMU : Couverture Maladie Universelle
ARS : Agence Rgionale de Sant
HAD : Hospitalisation A Domicile
DDASS : Direction Dpartementale des Affaires Sanitaires et Sociales
DRASS : Direction Rgionale des Affaires Sanitaires et Sociales
CLIN : Comit de Lutte contre les Infections Nosocomiales
AMM : Autorisation de Mise sur le March
RTU : Recommandation Temporaire dUtilisation
CDC : Centers for Disease Control

INTRODUCTION

La gale, ou scabiose, est une ectoparasitose cutane trs ancienne due un parasite
acarien Sarcoptes scabiei. Cest une maladie ubiquitaire qui peut affecter tous les individus
sans distinction dge, de sexe, dorigine ethnique ou de classe sociale. En 1941, lauteur
Freidman note mme que LAcarien, Sarcoptes scabiei, est clbre pour son manque de
respect pour la personne, lge, le sexe ou la race. Quil soit sur lpiderme dun empereur
ou dun esclave, dun centenaire ou dun nourrisson, il se montre parfaitement comme chez
lui avec une impudence dnue de discernement et un repoussoir gal [1].
Pourtant, bien quexistant depuis trs longtemps, cest une parasitose encore et
toujours mal connue dans la population gnrale et souvent injustement associe des
notions de mauvaise hygine et de dgot. Les prjugs demeurent en effet, et les
personnes atteintes souffrent parfois dune stigmatisation ou dun certain sentiment de
honte. De ce fait, les traitements sont parfois difficiles dbuter et la communication
quelquefois complexe tablir.
Depuis quelques annes, la gale refait parler delle en apparaissant plus
frquemment dans la littrature et lactualit. Un ressenti national dune augmentation
ventuelle de la parasitose semble en effet tre bien prsent. Toutefois, face une maladie,
pour la plupart du temps, bnigne et sans dclaration obligatoire, il est difficile dobtenir des
chiffres rels et de raliser des tudes vraiment reprsentatives. Les controverses persistent
alors et un dbat commence vritablement apparatre. Cest pourquoi, dans le doute
dune augmentation consentie de la gale, le Haut Conseil de la Sant Publique a tabli un
point, en 2012, sur les nouvelles recommandations thrapeutiques de la parasitose.
Lobjectif gnral de ce travail de thse est de faire le point bibliographique en 2014
sur les possibilits thrapeutiques en cours de dveloppement et les traitements existants
dont ceux devant vritablement tre prconiss selon les recommandations nationales
actuelles. Dans le premier chapitre de ce travail, nous faisons une description gnrale de
cette pathologie. Le choix de parcourir les donnes historiques jusqu la situation
pidmiologique au XXIme sicle lors du deuxime chapitre, nous a permis de constater
une maladie trs ancienne mais qui continue svir encore aujourdhui. Le chapitre trois
dcrit la situation actuelle de la prise en charge thrapeutique de la gale selon les dernires
recommandations du Haut Conseil de la Sant Publique. Enfin, au travers dun questionnaire
mis disposition des officines, sans aucun caractre exhaustif, nous nous intresserons la
situation pidmiologique actuelle, aux raisons de persistance de la parasitose et la faon
dont la gale est actuellement prise en charge du ct patient ainsi que du ct professionnel
de sant.

Premire partie :
Description de la scabiose

10

La scabiose ou la gale est une dermatose cosmopolite prurigineuse et contagieuse. Parmi

les prsentations cliniques on distingue la gale ordinaire du patient immunocomptent
(adulte et du grand enfant), la gale chez le nourrisson et la gale du sujet g ou du patient
immunodprim.

1.1. Le parasite
Lagent pathogne responsable de la gale humaine est lacarien, Sarcoptes scabiei varit
hominis (parasite humain obligatoire). Dautres sous espces existent et passent facilement
chez lhomme, par contact direct ou indirect avec un animal infect, mais ne peuvent pas se
maintenir sur lhomme : elles ne pourront pas creuser de sillons (ou trs courts), ni se
reproduire et creront uniquement des lsions maculo-papuleuses trs phmres [2]. En
effet, mme si le parasite de lhomme et ceux des animaux sont morphologiquement trs
voisins, les femelles des parasites danimaux natteignent, chez lhomme, quun stade o
elles peuvent saccoupler, mais elles ne deviennent pas ovigres et capables de pondre [3].
De faon exprimentale, les transferts de Sarcoptes scabiei dune espce animale une
autre ont t, sauf pour quelques exceptions, infructueux induire la maladie. Les
diffrentes varits ne sont pas totalement hte spcifique mais possdent un certain
degr de prfrence pour lhte. Ces diffrentes sous-espces sont donc infodes un
hte bien dfini et Sarcoptes scabiei peut infecter au moins quarante espces diverses de
mammifres : on aura, par exemple, Sarcoptes scabiei varit canis chez le chien, ou encore
Sarcoptes scabiei varit equis chez le cheval [4].

1.1.1.

Classification

Sarcoptes scabiei est un parasite animal appartenant lembranchement des

arthropodes et au sous-embranchement des chlicrates. Ces derniers possdent des
appendices en pince ou en crochets nomms chlicres. Il rentre dans la classe des
arachnides et dans la sous-classe des acariens. Il appartient ensuite au super-ordre des
Actinotrichida (Acariformes) car il y a prsence dactinochitine dans son organisme. Du fait
de labsence de stigmates, le sarcopte appartient lordre des Astigmata (Acaridida). Enfin il
est class dans la famille des Sarcoptidae et dans le genre Sarcoptes [2].
Cest un acarien cuticole puisquil est parasite permanent au niveau des couches
superficielles de lpiderme. Il peut galement tre qualifi de cosmopolite et ubiquitaire
puisque pouvant contaminer des individus des deux sexes, de tout ge, de tous les milieux
sociaux et sur tous les continents.

1.1.2.

Morphologie

La femelle adulte, mesure entre 300 et 500 micromtres, et est beaucoup plus grande
que le mle qui ne fera que 100 250 micromtres. Lacarien peut donc, quelquefois, tre
visible lil nu. Il na pas daile, ni dantenne (Figure 1).
11

Sarcoptes scabiei a une forme arrondie, ovalaire et globuleuse tgument pliss et est de
couleur brune gristre. Comme chez tous les acariens, on peut distinguer deux zones sur
ce corps globuleux :
Le gnathosoma (capitulum) bien visible antrieurement, portant les pices buccales
(ces dernires constituent un rostre compos dune formation mdiane
lhypostome et de deux chlicres latraux). Les chlicres en forme de pince
forment un appareil de succion et le sarcopte femelle plante ses pices buccales dans
les cellules vivantes les plus superficielles pour se nourrir du cytoplasme de celles-ci.
Lidiosoma reprsentant la zone thoraco-abdominale et une partie de la tte (dont le
cerveau). Cette deuxime zone est elle-mme subdivise en trois parties : le
podosoma, lopisthosoma et lhystrosoma.
La forme adulte se compose de 4 paires de pattes trs courtes (insres sur la face
ventrale), les deux premires servant la locomotion (Figure 2). Les deux paires antrieures,
sont orientes vers lavant et se terminent par des ventouses appeles ambulacres. Les deux
paires postrieures, orientes vers larrire, se terminent chez la femelle par de longues
soies (poils), lempchant de reculer, et chez le mle par des soies sur la 3 me paire et des
ambulacres sur la 4me paire.
Les tguments prsentent de nombreux sillons (surtout sur la face dorsale) ce qui donne
lacarien un aspect stri caractristique. Lintrieur du corps de la femelle est
essentiellement constitu des ovaires et des ufs en formation.
La larve est hexapode et la nymphe est octopode. Cette dernire possde un orifice
vulvaire fonctionnel lui permettant dtre fconde par un mle (cas unique dans le groupe
des acariens) mais lorifice de ponte est occult. Les deux stades peuvent mesurer de 100
200 micromtres [2].

12

Figure 1 : Vue microscopique de Sarcoptes scabiei femelle (Photo A. Izri, Association

Franaise des Enseignants de Parasitologie et Mycologie (ANOFEL)) [5]

13

(A)

(B)

(C)

Figure 2 : Morphologie du sarcopte femelle (A), mle (face ventrale (B)) et du stade larvaire
(C) [2]

14

1.1.3.

Cycle volutif

La totalit de ce cycle va seffectuer sur lhomme do la notion dendoparasitose

obligatoire. En moyenne, ce cycle aura une dure totale de 10 15 jours (Figure 3).
Tout dabord, laccouplement va seffectuer la surface de lhte et le mle va ensuite
mourir en 24 48 heures tandis que la femelle va se mettre creuser un sillon, le sillon
scabieux, laide de ses chlicres et de sa salive cytolytique. Elle creuse ce sillon, en moins
dune heure, dans la couche corne de lpiderme jusqu atteindre la jonction entre le
stratum corneum et le stratum granulosum (Figure 4).
Elle atteint alors la zone des capillaires lymphatiques superficiels quelle dchire en
scrtant des enzymes protolytiques et elle se nourrit de suc cellulaire et de lymphe do la
caractristique de lymphophage. Elle avance progressivement, ne pouvant en aucun cas
reculer, et peut parcourir 0,5 mm 5mm/jour (tandis qu la surface de la peau, la vitesse
peut aller jusque 2,5 cm/minute). Chez lHomme, les sillons scabieux sont lgrement en
relief et situs dans la plupart du temps au niveau des espaces interdigitaux des mains, des
poignets, de la taille, des seins, des aisselles, des fesses et du fourreau de la verge. Chez le
bb, ils seront souvent observs au niveau des pieds (principalement sur les talons).
La femelle commence pondre raison dun trois ufs par jour quelques heures aprs
avoir dbut son sillon. Les ufs peuvent mesurer environ 100 m [6]. La dure de vie
dune femelle peut varier entre un deux mois. Si on considre seulement un mois de vie
possible, elle pourra produire environ 40 ufs.
Les ufs, fixs au plancher des sillons, vont clore deux quatre jours aprs la ponte
pour donner une larve L1 qui mue rapidement en une larve L2 trs mobile. Les larves L2 vont
alors migrer la surface de la peau et pntrer dans un follicule pileux pour y creuser une
petite cavit, sorte de logette cutane, o elles vont muer pendant 8 10 jours.
La larve va dabord donner une protonymphe, qui se nourrit activement du follicule
pileux, pour ensuite se transformer en deutronymphe immobile ne se nourrissant pas et
rapidement devenir, en quelques heures, une tritonymphe active possdant un orifice
vaginal fontionnel pour les femelles. Cette tritonymphe va alors finalement devenir un jeune
adulte mle ou femelle [2]. Ces adultes pourront creuser de trs courts sillons (1mm) o
seffectuera lunique fcondation : la femelle ayant un rceptacle sminal.
Suite la fcondation par le mle, la femelle retourne la surface de la peau pour
rechercher un nouvel endroit favorable o creuser le sillon dfinitif dans lequel elle vivra et
pondra jusqu sa mort. Dans ce sillon, elle atteint sa taille dfinitive et la maturation
ovulaire en 3-4 jours.

15

Figure 3 : Schma rcapitulatif du cycle volutif de Sarcoptes scabiei.

Figure 4 : Galerie creuse par le sarcopte femelle dans lpaisseur du derme (Larousse
internet [6]).
16

1.1.4.

Les modes de transmission

Le parasite peut passer dun individu un autre de deux faons principales expliquant la
contagiosit de la parasitose.
1.1.4.1.

Contact direct

Dans 95% des cas la gale se transmet par contact direct ou par peau peau [7].
Sarcoptes scabiei est incapable de voler ou de sauter dune personne (ou mme dun objet)
une autre donc cette notion de peau peau ncessite des contacts troits, intimes,
prolongs entre les humains tels que se tenir par la main, ou encore partager le mme lit [8].
Cela ncessiterait mme 15 20 minutes de contact proche pour une transmission directe
efficace [9]. Les facteurs favorisants la transmission sont la vie en collectivit, la
promiscuit, la prcarit, ou encore les rapports sexuels. Cest dailleurs pourquoi la gale est
considre comme une Infection Sexuellement Transmissible (IST). Une compatibilit
physiologique est mme ncessaire pour que le parasite contamine un nouvel hte : ce
dernier doit tre sre de pouvoir fournir au sarcopte des nutriments appropris et en
quantit suffisante et de prsenter des conditions physico-chimiques et immunologiques
adquat afin que le parasite puisse se dvelopper et se reproduire [9].
Le stade de dveloppement responsable de cette transmission directe reste
controvers : le plus souvent, la femelle fconde est mise en cause, mais leur nombre
relativement petit et leur tendance demeurer dans les sillons font souponner quelles ne
peuvent tre les seules impliques. Cette transmission interhumaine serait donc assure par
tous les stades pricutans, mobiles sur la peau telles que les larves, nymphes, mles ou
femelles et se fait par contact cutano-cutan surtout pendant une cohabitation nocturne
[2]. En pratique, cest tout de mme la femelle adulte qui est lorigine de la transmission et
rarement les formes larvaires ou le mle, qui meurt rapidement. Cest partir dune tude
mene en 1941 chez des militaires anglais [10], que lon admet que cette transmission par
contact direct serait la plus efficace dans la contagiosit de la pathologie. La transmission
interhumaine est aussi fortement corrle la notion de charge parasitaire : on estime en
moyenne une prsence de 5 15 sarcoptes femelles adultes logs simultanment dans les
sillons sur un individu [11]. En revanche, ce taux peut tre multipli par 1000 en cas de gale
profuse ou kratosique ce qui renforcera vivement la possibilit de transmission directe.
1.1.4.2.

Contact indirect

De faon plus rare, du fait de laffaiblissement du parasite hors de son hte, la gale peut
se transmettre par voie indirecte partir dacariens libres situs, hors de la surface cutane,
sur les pices de literie, vtements ou mobiliers constitus de matriaux absorbants (ex :
cuirs, tissus,). En effet, on peut retrouver des acariens vivants dans lenvironnement et
capables de pntrer la peau dun nouvel hte mais cause dun tat de dshydratation et
de privations, ils sont affaiblis et prennent plus de temps que la normale pntrer la peau
17

(le temps moyen normal tant de 16 46 minutes) [8]. Des vecteurs ponctuels du sarcopte
tels que les animaux de compagnie (comme les chiens ou chats) portant des squames ou
momentanment lacarien vivant, peuvent galement favoriser la dissmination de la
maladie indirectement. La contagiosit est cependant beaucoup plus faible par cette voie,
except si on est en prsence, l encore, dune gale profuse.

1.1.5.

Survie du parasite

Cette notion est essentielle puisquelle conditionne en grande partie lpidmiologie de

la gale qui sera aborde plus tard dans cette prsentation.
Tout dabord, il est important de signaler la mortalit importante au sein de lhte mme
dans des conditions favorables : en effet, plus de 90% des stades immatures natteindront
jamais le stade adulte [5]. De nombreuses larves ne russiront pas quitter le sillon et
mourront, dautres stades seront aussi limins par grattage et/ou contact avec des
vtements [2].
Ensuite, la survie globale du parasite hors du site cutan (donc possiblement au sein de
squames) est estime une semaine maximum et hors de lhte se rduit un quatre
jours [12]. Elle est cependant plus leve pour les larves ou ufs pouvant aller jusqu 10
jours [11]. La survie dans lenvironnement va dpendre de deux facteurs essentiellement : la
temprature et lhumidit. De faon gnrale, une temprature basse associe une
humidit relativement leve favorisent la survie du parasite. Ainsi, le sarcopte pourrait
survivre 3 semaines en prsence dune forte humidit et dune temprature comprise entre
10 et 15 degrs. Pour une mme temprature (par exemple comprise entre 21 et 25 degrs),
le sarcopte peut vivre trois jours avec 90% dhumidit relative et seulement deux jours avec
30% dhumidit relative ce qui montre le rle de leau dans la rsistance du sarcopte. La
notion de temprature est aussi primordiale puisquune exposition 50C pendant 10
minutes est ltale ainsi quune conglation d1H30 -25C. Cependant, le sarcopte rsiste
mieux au froid quau chaud : il ralentit alors son activit biologique et simmobilise [12]. Pour
rsumer, le parasite devient immobile lorsque la temprature est infrieure 15C ;
lacarien femelle est trs mobile entre 25 et 30C et le sarcopte meurt quand la temprature
est suprieure 55C [13].

1.2. La clinique de la gale commune de ladulte

Deux phases principales peuvent tre dceles lors dun cas de gale : la phase
dincubation asymptomatique et la phase dtat.

18

1.2.1.

La phase dincubation

La premire phase dure en moyenne trois semaines mais peut staler sur 2 6
semaines lors dune primo infestation. Elle sera beaucoup plus courte et durera moins de
trois jours en cas de rinfestation du fait dun mcanisme dhypersensibilit vis--vis du
sarcopte (qui met plus de temps se mettre en place lors de la primoexposition). La
symptomatologie, dans ce dernier cas, sera dailleurs moindre grce une certaine rponse
immunoprotectrice de lorganisme et la charge parasitaire plus faible [14]. Cette phase
dincubation correspond au temps ncessaire pour que le sarcopte puisse se multiplier en
nombre suffisant afin dengendrer les manifestations cliniques. Elle varie donc en fonction
de linoculum et dun tat de primoinfestation ou non. Il est galement important de noter
quil existe une certaine antignicit du sarcopte de la gale humaine croise avec celle des
autres acariens ce qui a pour consquence de donner une personne allergique des
symptmes plus intenses et rapides [15]. Le risque de transmission de la parasitose dbute
pendant cette phase, bien qutant plus faible, et restera jusqu llimination des acariens
et des ufs laide de traitements efficaces.

1.2.2.

La phase dtat

La phase dquilibre ou dtat dbute avec lapparition de symptmes cliniques. Trois

grandes catgories de signes cliniques peuvent tre observes : le prurit, signe initial et
principal de la gale, des lsions cutanes spcifiques, inconstamment retrouves, et des
lsions cutanes secondaires non spcifiques.
1.2.2.1.

Le prurit

Tout dabord, le prurit peut tre considr comme le signe typique de la gale puisquil
est quasi constant et certainement le plus handicapant de la pathologie. Il est plus ou moins
intense selon les individus et presque toujours recrudescence vesprale et nocturne
puisque la chaleur du lit augmente lactivit des femelles [13]. Ce caractre nocturne sera
donc lorigine dinsomnies frquentes [16]. Ce prurit est dabord localis au niveau des
espaces interdigitaux, de la face antrieure du poignet, des fesses, de la rgion inguinale et
des aisselles puis devient ensuite possiblement gnralis. Ce signe principal nest pas
directement caus par lactivit du parasite mais correspond une raction immunitaire de
lorganisme humain dclenche par les djections (salives, matires fcales) et ufs du
parasite [11]. En effet, il sagit dune rponse immunitaire de lhte mdiation cellulaire
provoque par les antignes du sarcopte et entranant alors une augmentation des
immunoglobulines de type E [11]. Cette rponse immunitaire nest pas protectrice car de
nouveaux pisodes de gale seront toujours possibles mais elle limite directement le nombre
dacariens par libration de composs toxiques et indirectement en provoquant le grattage.
La raction allergique se met lentement en place ce qui explique le dlai de 2 6 semaines
avant de ressentir le prurit [8].
19

1.2.2.2.

Les lsions cutanes spcifiques de la gale

Les lsions cutanes plus spcifiques peuvent aussi apparatre mais elles ne sont pas
forcment retrouves chez tous les sujets atteints et qui peuvent tre masques par des
lsions de grattage ou des surinfections ventuelles. Il sagit du sillon sous-cutan, des
vsicules perles ou des nodules scabieux. Ces lsions seront profuses dans 10% des cas et
se retrouvent principalement au niveau de la rgion interdigitale des mains, des faces
antrieures des poignets, des coudes, des plis axillaires, des fesses, des aroles mammaires
chez les femmes et des organes gnitaux chez les hommes. Le dos est beaucoup moins
souvent atteint et le cou, le visage, la plante des mains et la paume des pieds sont la plupart
du temps pargns mais le cuir chevelu peut tre colonis [11].

Le sillon scabieux : il se reprsente par une petite lsion cutane rouge, sinueuse et filiforme
progressant denviron 5mm par jour puisquil correspond au trajet de la femelle adulte dans
la couche corne. Ils sont clairs et peu nombreux ce qui les rendra durs voir surtout si le
sujet est propre, mais ils sont le plus souvent situs entre les doigts ou sur la surface
antrieure des poignets [4]. A une des deux extrmits du sillon, il peut exister une
surlvation de la taille dune tte dpingle formant un point noir ce qui correspond la
position de la femelle adulte dans la peau et reprsentant lminence acarienne [17]. Sur
une peau noire, le sillon peut apparatre plus clair que la peau et lacarien formera une tche
blanche. Le reste du sillon est occup par des ufs pondus. Le sillon est un signe
pathognomonique de la gale (Figure 5).

Figure 5 : Sillons scabieux (Item 79-dermatologie : ectoparasitose cutane : gale et

pdiculose [18]).

Les vsicules perles : elles correspondent des levures miliaires translucides sur base
rythmateuse et ces vsiculo-pustules cutanes vont tre localises et se situer plutt dans
20

les territoires de prdilection de la gale, cest--dire majoritairement les espaces

interdigitaux (Figure 6). Elles ne contiennent pas de formes adultes ni de stades immatures
lintrieur dentre elles [19]. Elles rsultent dune raction eczmateuse avec formation
dune exsudation plasmatique qui causera un dme intercellulaire et la cration dune
vsicule dans la couche de Malpighi.

Figure 6 : Vsicules perles punctiformes (Item 79-dermatologie : ectoparasitose cutane :

gale et pdiculose [18]).

Le nodule scabieux : cest un nodule mesurant 5 10 mm de diamtre, de couleur rouge

brun cuivr et infiltr la palpation [14]. Ils se situent surtout sur les plis axillaires et sur les
organes gnitaux masculins. Dailleurs avec une localisation sur la rgion gnitale, on parle
improprement de chancre scabieux . Ces nodules constituent des lsions papuleuses ou
nodulaires trs prurigineuses et sont dus une stimulation des cellules immunocomptentes
de lhte par les antignes acariens (Figure 7). De plus, la rgression de ces infiltrats
cellulaires dermiques peut tre trs longue puisque mme plusieurs mois aprs la gurison
de la scabiose, des ractions dhypersensibilit de type granulome continuent de se
produire cause dantignes persistants de sarcoptes morts.

21

Figure 7: Nodules scabieux (Photo E.Laffite, Hpitaux universitaires de Genve, service de

dermatologie et vnrologie [20]).

1.2.2.3.

Les lsions cutanes secondaires

Chez un sujet atteint de gale, des lsions cutanes secondaires non spcifiques seront trs
frquentes. Elles sont marques par des ruptions type de lsions prurigineuses peu prs
symtriques touchant les espaces interdigitaux (Figure 8), la face antrieure des poignets, les
coudes, la face antrieure des emmanchures, la rgion ombilicale, la face interne des
cuisses ; mais aussi par dautres lsions cutanes apparaissant la suite du grattage tels que
des papules excories, nodules, rosions ou stries de grattage [7]. Lexcoriation rend
particulirement difficile la reconnaissance du sillon scabieux et toutes ces lsions non
spcifiques mais trs frquentes engendrent le risque dgarer le diagnostic [4]. On peut
mme voir frquemment apparatre une eczmatisation ou un imptigo voire une
lichnification des lsions cause du grattage ce qui sera lorigine de possibles
complications de la gale. On peut noter que la lichnification, reprsentant un
paississement de la peau rouge sombre ou brun, est la consquence du grattage mais
deviendra par elle-mme la source de prurit. Elle peut surtout toucher la nuque, les faces
latrales du cou ou les rgions anognitales [9].

22

Figure 8 : Lsions interdigitales de gale : sillon, lsions de grattage (Photo A. Izri, Association
Franaise des Enseignants de Parasitologie et de Mycologie, ANOFEL [5]).

23

1.3. Autres formes cliniques particulires de la gale

1.3.1.

La gale hyperkratosique

On lappelle aussi gale croteuse ou gale norvgienne puisquelle fut dcrite pour la
premire fois en Norvge en 1848 [14]. Elle est plutt observe en cas dimmunodpression
(patient VIH, traitement immunosuppresseur) ou de pathologie neurologique rendant la
perception du prurit impossible. On la trouve dailleurs beaucoup chez les personnes ges,
cachectiques, grabataires occasionnant des pidmies dans les centres de griatrie ou de
services dhospitalisation long sjour [14]. Elle peut aussi tre rencontre en association
avec linfection HTLV1 (Human T-cell Lymphoma Virus) o elle tmoignerait dune
volution vers un ATL (Acute T-Leukemia/lymphoma) [4]. Elle est galement trs rpandue
chez les aborignes australiens.
Elle se prsente sous la forme dune rythrodermie prurigineuse et squamo-croteuse
stendant sur toute la surface corporelle y compris le cuir chevelu, le dos et atteignant
mme frquemment le visage (Figure 9). Dans cette dermatose gnralise, les papules
rythmateuses deviennent croteuses avec apparition dune hyperkratose farineuse
qui atteint les rgions palmo-plantaires et unguale, les coudes, et les aroles mammaires
[7]. Contrairement la gale commune, le prurit est discret voire absent ce qui peut la faire
passer longtemps inaperue [11]. Mais elle est aussi trompeuse par le fait quelle peut
parfois apparaitre localise ou simuler diverses autres dermatoses telles que le psoriasis, la
dermite sborrhique ou encore toute autre ruption dorigine mdicamenteuse ; retardant
alors le diagnostic.
La prolifration parasitaire dans cette gale hyperkratosique est considrable avec une
charge parasitaire pouvant atteindre les milliers voire millions de parasites ce qui lui donne
une contagion extrme [14].

Figure 9 : lsions hyperkratosiques de la paume des mains et des doigts (Photo A. Izri,
Association Franaise des Enseignants de Parasitologie et de Mycologie [5]).
24

1.3.2.

La gale profuse dissmine inflammatoire

La gale profuse peut tre la consquence de trois phnomnes [11] :

Un diagnostic tardif de gale commune,
Lutilisation de traitements itratifs inadapts dune gale commune tels quune
corticothrapie locale et/ou gnrale,
Un dficit immunitaire
Elle est marque par des signes atypiques avec une ruption rouge vif sans sillon,
papuleuse et vsiculeuse, trs prurigineuse avec une population parasitaire plus ou moins
abondante. La gale profuse est dissmine sur le tronc et les membres et, contrairement la
gale commune, touchera frquemment le dos [7]. Elle est plutt observe chez les
personnes ges, souvent grabataires et vivant en collectivit.

1.3.3.

La gale des gens propres

Egalement appele gale invisible ou gale des gens du monde , cette forme clinique
particulire est trompeuse car pauci-lsionnelle avec des symptmes varis et parfois
minimes. On a souvent la seule prsence dun prurit quasi-constant recrudescence
nocturne sans lsion cutane [11]. Le diagnostic est alors, pour la plupart du temps, difficile
et repose sur lanamnse avec la notion de contage et prurit familial. Cette forme clinique
est frquente et dure reconnatre du fait de soins dhygine rpts rendant difficile le
reprage des sillons et des parasites : en effet, on a une desquamation de la couche corne
plus rapide avec des sillons plus courts. Elle doit cependant tre voque devant une
ruption eczmatiforme, avec notamment une rsistance inhabituelle aux dermocorticodes,
une recrudescence aux plis et chez lhomme outre le chancre scabieux , la localisation
scrotale de nodules scabieux [7].

1.3.4.

La gale du nourrisson et du jeune enfant

Cette forme particulire de gale, observe chez les plus jeunes, est marque par des
lsions peu spcifiques avec une absence mme quelquefois de prurit ce qui fera du
caractre familial largument diagnostique principal (Figure 10). Les signes vocateurs sont la
prsence de vsicules ou pustules palmo-plantaires et de lsions papulo-pustuleuses ou
nodulaires dans la rgion axillaire ou inguinognitale [11]. En effet, mme si ces lsions,
principalement vsiculeuses, peuvent tre de distribution gnralise, elles se concentrent
la plupart du temps sur les paumes des mains, la plante des pieds, le cuir chevelu, le visage,
le cou, et la rgion rtroauriculaire qui sont des endroits moins souvent touchs chez
25

lenfant plus g et ladulte. Cela semble tre du la distribution diffrente des follicules
pilosbacs dans la peau, la plus faible paisseur de la couche corne et la moindre
production de sbum [8]. Les lsions secondaires, chez le nourrisson et le jeune enfant, vont
galement souvent tre au premier plan avec des surinfections frquentes, un prurigo
possible ainsi quun imptigo, eczma ou des ruptions rythmatosquameuses. A
diffrence de ce que lon peut observer chez ladulte, ces dernires lsions secondaires
peuvent atteindre le visage. Plus spcifiquement, il est parfois possible dobserver les sillons
sur les bords externes des pieds en raison dun lavage moins prononc cet endroit. Sur le
plan psychologique, lenfant est irritable et agit puisque le prurit survient surtout pendant
la nuit ou la sieste ce qui loblige peu dormir et occasionne des pleurs constants. De ce fait,
il salimente galement beaucoup moins. Gnralement, ce changement daspect
comportemental survient en premier lieu et prcde mme lapparition des lsions cutanes
de gale [18].

Figure 10 : Nodules scabieux priaxillaires dans la gale du nourrisson (Photo, Hpital pour
enfants de Toronto [21]).

1.3.5.

La gale du sujet g

La prsentation clinique de la gale chez le sujet g est souvent atypique avec une
atteinte du dos plus frquente, surtout chez les personnes alites pendant de longues
priodes, et lapparition parfois de formes bulleuses mimant la pemphigode bulleuse
(maladie auto-immune) [14]. De plus, la topographie habituelle de la parasitose nest pas
toujours respecte et peuvent sajouter, sur le tronc et les membres infrieurs, des lsions
papulo-nodulaires et rythmateuses. Les lsions sont galement souvent non spcifiques et
limites des lsions de grattage ; et les sillons sont durs observer car frquemment
cachs dans des lsions vsiculeuses et papuleuses [7]. Le prurit est aussi peu spcifique
chez le sujet g car pouvant tre attribu de nombreuses autres causes telles que la peau
26

sche ou lanxit et considr comme snile . Se surajoutent cela des difficults de

communication qui ne facilitent pas lanamnse et contribuent une fois de plus un retard
de diagnostic : en effet, on a peu de plaintes fonctionnelles chez le sujet g cause dautres
pathologies frquemment associes comme une dmence, des troubles neurologiques ou
mme encore un syndrome de glissement [8]. A cause de cette difficult de diagnostic, les
parasites et les lsions ont le temps de prolifrer et apparaissent frquemment, de ce fait,
des formes diffuses de la gale. Dans les maisons de retraite, cest parfois lapparition de cas
chez le personnel soignant qui rvle une pidmie.
La figure 11 rcapitule les caractristiques des formes cliniques particulires de la gale.

Figure 11 : Tableau rcapitulatif des caractristiques des formes particulires de gale (La
revue du Praticien Vol.61, Juin 2011 [4]).

1.4.

Complications ventuelles de la gale

1.4.1.

Surinfection des lsions

La surinfection des lsions, du fait du grattage, va tre le principal risque de

complications pouvant survenir chez un patient atteint de gale ; et deux bactries vont tre
principalement mises en cause : Streptococcus pyogenes et Staphylococcus aureus [14]. On
peut alors voir apparatre des boutons, suintements ou une frquente imptiginisation des
lsions. Tout imptigo doit dailleurs faire rechercher une gale sous-jacente [19]. Des
lymphangites, provoques par linvasion des vaisseaux lymphatiques par les bactries,
27

peuvent aussi tre observes causant des gonflements. De plus, chaque bactrie va tre
susceptible dentraner dautres complications plus spcifiques.
Tout dabord, les infections secondaires de la gale au streptocoque -hmolytique de
groupe A (Streptococcus pyogenes) peuvent engendrer le dveloppement de
glomrulonphrites aigues post streptococciques, surtout dans les pays tropicaux et dans les
populations infantiles, cause de souches nphritognes du streptocoque [13]. Ces
glomrulonphrites peuvent tre symptomatiques avec la prsence par exemple dune
hmaturie, ddmes, de signes digestifs ou dune hypertension artrielle mais elles
peuvent galement tre asymptomatiques et la recherche dune protinurie sera imprative
chez lenfant et recommande chez ladulte. Latteinte rnale qui apparat aprs une
infection secondaire un premier pisode de gale peut mme persister plusieurs annes et
ainsi causer des dgts glomrulaires long terme [9].
Deuximement, une surinfection au streptocoque du groupe A peut aussi faire
apparatre des Rhumatismes Articulaires Aigus (RAA). Traditionnellement, ces RAA sont
observs aprs une infection de type ORL Streptococcus pyogenes. Cependant, on a pu
voir, travers diverses tudes effectues dans des pays tropicaux o les RAA sont un rel
problme, que lincidence de la souche de streptocoque de type A prsente dans la gorge
tait basse alors que celle prsente dans les infections cutanes tait forte. Il semblerait
alors que la souche habituellement prsente au niveau ORL ait chang des dterminants de
virulence avec la souche cutane de streptocoque A qui peut donc mener ces rhumatismes
articulaires aigus [9].
Enfin, une surinfection par la bactrie Staphylococcus aureus peut tre la cause de
bactrimies graves voire de septicmies. Ces dernires reprsentent un tat infectieux
gnralis du la dissmination dun germe pathogne dans tout lorganisme par
lintermdiaire du sang et peuvent tre fatales. En effet, un lien entre une septicmie fatale
infantile et la prsence dune gale a dj t mis en vidence en Gambie [9].
Le risque de complications par surinfection augmente naturellement fortement en
cas de gale hyperkratosique au vu de la charge parasitaire considrable prsente et de
lampleur des lsions.

1.4.2.

Eczmatisation

Une eczmatisation secondaire la gale peut sobserver frquemment et reprsente

soit une raction de lhte vis--vis de lacarien ou de ses djections, soit une raction vis-vis de lacaricide utilis. Elle est encore plus frquente si le sujet atteint a dj des
antcdents deczma.

28

1.4.3.

Nodules post-scabieux

Les nodules post-scabieux sont des lsions papulo-nodulaires prurigineuses rouges

ou cuivres qui peuvent persister plusieurs semaines aprs un traitement efficace. Leur
sige est ubiquitaire et ils ne contiennent pas de sarcoptes, leur origine tant immunoallergique [13].

1.5.

Physiopathologie

Dans la gale, ce sont en grande partie des mcanismes inflammatoires et

immunologiques qui vont engendrer les diverses manifestations cliniques de la pathologie
dj voques ci-dessus. En effet, une rponse immunologique de lhte vis--vis du
sarcopte est indniable : le temps dincubation est raccourci lors dune deuxime infestation
par lacarien, les manifestations prdominantes telles que le prurit ou le nodule scabieux
sont dorigine allergique et le nombre de parasites explose chez les immunodprims. De
plus, des allergnes de Sarcoptes scabiei pouvant dclencher cette rponse immunitaire ont
dsormais t mis en vidence et identifis [9]. La prdisposition gntique pour la
susceptibilit ou la rsistance quant Sarcoptes scabiei serait corrle la dominance dune
rponse de type Th2 avec production dIg E ou dune rponse de type Th1 avec scrtion
dINF-.
Dans la gale commune, une rponse immunitaire protectrice cellulaire de type Th1
associe aux lymphocytes T CD4 semble dominer et engendrer une production importante
dinterleukine-10 (IL-10) aux proprits immunosuppressives et anti-inflammatoires. Le ratio
IFN- (interfron gamma)/IL-4 est aussi augment en cas de gale. Linterfron gamma est
une protine produite dans le cadre de raction de dfense de lorganisme vis--vis de
pathognes varis (bactries, virus, parasites) et ayant des proprits anti-tumorales. Lors
dune rponse de type Th1, les lymphocytes T CD4 et T CD8 dominent avec scrtion dIFN-
et dIL-2. Dans le cas dune gale hyperkratosique, la rponse immunitaire serait plutt
mdie par les lymphocytes T CD8 lorigine de la cytotoxicit contre les kratinocytes et
occasionnant alors des dommages tissulaires plus importants [9]. Cest une rponse
allergique de type Th2 non protectrice avec scrtion dIL-4, IL-5 et IL-13 qui sont des
cellules effectrices dominant dans les hypersensibilits mdies par les IgE. Dans les deux
formes de gale (mais surtout dans la gale hyperkratosique), la production
dimmunoglobulines de type E totales et spcifiques est grandement augmente. Au niveau
des mcanismes immunitaires, la population des T-rgulateurs joue aussi un rle important
puisquelle exprime lInterleukine-10 et transforme le TGF-. Linterleukine-17, quant elle,
constitue un sous-ensemble des lymphocytes T CD4 et stimule beaucoup de cellules du
systme immun inn ; elle recrute et active les neutrophiles sur les sites de linflammation
puis stimule les cellules endothliales et pithliales pour la synthse des cytokines
29

inflammatoires IL-1, IL-6 et TNF-. Plus prcisment, plusieurs rponses vont pouvoir tre
observes diffrents niveaux :
Rponse humorale :
IgG et IgM : Le niveau des immunoglobulines de type M et de type G serait plus haut en
cas de gale mais certaines tudes restent encore contradictoires [22]. De plus, on ne sait
pas encore si ce sont des anticorps spcifiques ou lis des infections secondaires
bactriennes associes. Laugmentation du taux de ces anticorps dans le sang active la
cascade du complment ce qui renforce leur activit ultrieure. Etonnamment, les taux
de fractions du complment C3 et C4 sont plus bas dans le srum dun patient atteint de
gale hyperkratosique alors qutant donne limportance de la rponse inflammatoire
prsente, ils auraient t attendus plus hauts. La fraction C3 est tout de mme bien
dcrite dans les vaisseaux sanguins dermiques des patients atteints de gale ainsi que le
fibrinogne dans le tissu dermique. Le systme du complment est donc bien activ ce
qui gnre linflammation, bien que la spcificit de cette activation est inconnue et
pourrait tre lie aux infections bactriennes secondaires.
IgA : Le nombre total dimmunoglobulines de type A est augment dans la gale ordinaire
alors quil est diminu chez 64% des patients atteints de gale hyperkratosique. Les IgA
ont un rle dans limmunit locale. Ce sont des anticorps qui prdominent dans les
scrtions externes telles que la sueur, la salive ou les larmes. Ils nactivent pas le
complment et nopsonisent que trs faiblement. Laugmentation des scrtions de
protases dans la peau par lacarien peut induire laugmentation du taux dIgA spcifique
Sarcoptes scabiei dans le sang.
IgE : Les immunoglobulines de type E sont trs importantes dans la dfense de lhte
contre Sarcoptes scabiei. Leur nombre est fortement augment dans la gale ordinaire
(bien que des disparits dobservation persistent encore) ainsi que dans la gale
hyperkratosique. 96% des patients, sur une tude de 52 cas, avaient des IgE augments
(73% des cas avaient un taux 10 fois suprieur la normale). Les biopsies de patients
atteints de gale hyperkratosique montrent la prsence dIgG et dIgE dans lintestin de
lacarien ainsi que dans les tunnels creuss par le sarcopte. Les anticorps de type IgE
induisent la dgranulation (allergne-spcifique) des mastocytes et contribuent aux
ractions tardives de dommages chroniques tissulaires via leffet en aval des mdiateurs
cellulaires et en facilitant la prsentation de lallergne aux cellules T. Lactivation des
mastocytes mne aussi au recrutement et lactivation des basophiles et osinophiles
(les deux exprimant le fragment Fc leur surface et pouvant donc contribuer la
rponse immune mdie par les Ig E). Les osinophiles ont t dcrits plusieurs fois dans
la gale hyperkratosique mais sont variables dans la gale ordinaire.

30

La rponse humorale dans la gale hyperkratosique est donc comparable celle

observe pour linfestation chez lanimal la diffrence quelle est, chez lhomme, non
protectrice et incapable de contrler ou diminuer le nombre de sarcoptes.

Rponse immune de la peau :

Le systme immun de la peau est principalement compos de lymphocytes, cellules
de Langerhans, cellules dendritiques dermiques, kratinocytes, et granulocytes. Les
kratinocytes produisent les cytokines pro-inflammatoires IL-1, IL-6, IL-8 et TNF- ainsi que
les cytokines immunomodulatrices IL-10 et IL-12 responsables des effets systmiques [23].
Les protines produites par lacarien sont encore inconnues mais ont un rle complexe avec
des proprits immunomodulatrices favorisant linvasion de lhte par le parasite en
drgulant ou en supprimant le processus inflammatoire des cellules rsidentes dans la
peau. La scrtion des interleukines 1- et 1- serait ainsi sur-rgule alors que celle de lIL8, IL-6 et du facteur VEGF serait sous-rgule.
Rponse immune cellulaire :
Dans les biopsies de lsions de gale, les tunnels creuss sont remplis de cellules
inflammatoires correspondant aux osinophiles, lymphocytes et macrophages. Le ratio de
CD4/CD8 est de 4 pour 1 [24]. Cependant, dans la gale hyperkratosique, la rponse
prdominante provient des lymphocytes T CD8 qui induisent lapoptose drgule des
kratinocytes contribuant laugmentation de lhyperprolifration pidermique. On a aussi
prsence de la cytokine inflammatoire IL-1 et de la cytokine anti-inflammatoire TGF-
(cytokine immunosuppressive produite par les monocytes et les cellules T qui inhibe la
croissance cellulaire et induit la scrtion dIgA) dans les lsions hyperkratosiques.
Laugmentation de linterleukine-4 dans la gale hyperkratosique stimule la prolifration des
kratinocytes. Le ratio IFN-/IL-4 augmente plus dans la gale ordinaire que dans la gale
hyperkratosique. Au contraire, les interleukines 5 et 13 augmentent plus dans la gale
hyperkratosique que dans la gale ordinaire ce qui montre lactivit Th2 non protectrice
dans la gale norvgienne conduisant au fort taux dIgE total et spcifique et au
dveloppement des mastocytes. Sarcoptes scabiei scrte galement un antigne inconnu
qui stimule la prolifration des cellules-T rgulatrices et la scrtion de lIL-10, inhibant la
rponse inflammatoire de lhte.
Enfin, certaines protines prsentes chez lacarien auraient des proprits
immunomodulatrices ce qui favoriserait linvasion de la cellule-hte par le parasite via une
downrgulation des processus inflammatoires et un retardement des ractions
immunitaires. En effet, des tudes molculaires ont rcemment mis en vidence chez
Sarcoptes scabiei des protines homologues de certains allergnes prsents chez les
acariens de poussire des maisons et parmi ces allergnes, on trouve des srines protases
trypsin-like particulires prsentant des sites catalytiques non fonctionnels. Ces
31

protines inactives appeles SMIPP (Scabies Mite Inactivated Proteases Paralogues)

agissent comme des antagonistes des protases actives. Ces dernires sont normalement
reconnues par des rcepteurs prsents la surface de certaines cellules pithliales et
dclenchent une rponse inflammatoire en induisant la libration de cytokines. Or les
SMIPPs pourraient se lier aux rcepteurs protases des kratinocytes sans les activer,
protgeant ainsi les acariens dune rponse inflammatoire efficace de lhte [14]. Ces
SMIPPs inhiberaient galement trois voies du complment : celle du C1q, celle du mannose
et celle de la properdine conduisant une diminution globale du taux de C3 et C4.

1.6.

Diagnostic

Le diagnostic de la gale doit se faire le plus prcocement possible pour ainsi viter
lapparition dpidmies ou mme dinfections parasitaires nosocomiales. Il peut se rvler
difficile dans des formes de gales particulires comme celle des nourrissons et enfants dans
laquelle des lsions atypiques sont distribues un peu partout. Cependant dans le cas de
gale commune, en pratique, le diagnostic est le plus souvent clinique mme si sa
confirmation microscopique par un examen dermatoscopique ou parasitologique doit tre
encourage. Pour les gales profuses et hyperkratosiques, le diagnostic est dailleurs
obligatoirement parasitologique.

1.6.1.

Diagnostic Clinique

Cette premire tape est essentielle et souvent suffisante, dans les formes
communes, pour certifier un cas de gale. Ce diagnostic est bas majoritairement sur
linterrogatoire du patient avec recherche dun contage (support de la contagion) et de cas
dans lentourage : la notion dun caractre conjugal ou familial est particulirement
vocatrice. Une dimension pidmiologique facilite grandement ce diagnostic : le patient
consulte pour un prurit qui touche souvent plusieurs personnes dune mme collectivit.
Dans linterrogatoire, on doit retrouver la mention dun prurit recrudescence nocturne
topographie vocatrice. Enfin, ce diagnostic clinique peut tre ralis grce la localisation
caractristique druptions cutanes qui sont prfrentiellement des lsions vocatrices (au
mieux des lsions vsiculeuses voire des sillons). Le diagnostic de certitude est marqu par la
dcouverte du sillon scabieux qui reprsente le signe pathognomonique de la gale. Le prurit
et le sillon pidermique, sils sont prsents simultanment, orientent donc aisment vers le
diagnostic clinique de la gale mais leur absence nlimine cependant pas non plus ce dernier
diagnostic. Ils peuvent, en effet, tre absents dans des formes non communes de gale [8].

32

1.6.2.

Diagnostic Microscopique

1.6.2.1.

Prlvement parasitologique

Il est indispensable en cas de suspicion de gale hyperkratosique ou profuse et en cas

dpidmie en collectivit. Il est effectu, de prfrence, par le biologiste au laboratoire et
permet de visualiser le sarcopte adulte, les formes larvaires, les ufs ou mme les scybales
(excrments) par lexamen au microscope du produit de grattage des lsions spcifiques.
Dans le cas o il est effectu chez un autre praticien nayant pas la possibilit deffectuer luimme la microscopie, ce dernier doit vrifier auprs du laboratoire de sa rgion les
modalits recommandes pour le transport adquat du prlvement. On dbute ce
prlvement en dposant une goutte dhuile immersion sur la lsion prlever afin
dempcher la dispersion des squames et parasites [18]. Puis un grattage profond doit tre
effectu en allant mme jusquau sang afin de dloger les parasites. Il est ralis laide
dun scalpel ou vaccinostyle et un maximum de cellules pithliales possible est dpos dans
une goutte dagents claircissants (type potasse ou lactophnol) sur une lame porte-objet
qui sera recouverte dune lamelle et examine faible grossissement (x100). Pour le
prlvement, le biologiste doit choisir des lsions susceptibles de contenir des parasites. Un
prlvement au niveau dun sillon scabieux ou dune vsicule perle est le cas idal mais la
difficult est darriver les reconnatre. La recherche du sillon se fait au niveau des espaces
interdigitaux, poignets, papules priombilicales, mamelonnaires chez la femme, lsions du
gland chez lhomme et rgions palmoplantaires chez le nourrisson [14].
Deux tests peuvent tre mis en place afin de reprer plus facilement le sillon
scabieux. Le premier consiste appliquer une encre lavable sur ce qui apparat tre un sillon
(le plus souvent dans les espaces intertrigineux) laide dun crayon marqueur (surligneur).
Lencre pntre par capillarit par lorifice creus par le sarcopte et stend dans le sillon ; il
suffit ensuite de le laver laide dun tampon dalcool ou avec de leau pour enlever le
surplus dencre et le sillon devient identifiable sous la forme dun point auquel est rattach
une ligne. Lutilisation dune loupe facilite la reconnaissance du sillon [8].
La deuxime mthode de reconnaissance du sillon est de dposer une solution de
ttracycline sur une zone suspecte et de la laisser en place pendant 5 minutes. Il faut ensuite
laver lalcool isopropylique puis il suffit dobserver la lsion traite la lumire de Wood
pour voir les sillons devenir fluorescents. Cette deuxime mthode est tout de mme
beaucoup moins rpandue que le test lencre.
En cas dabsence de lsion, il convient de rechercher plutt des lsions rcentes
(papules, nodules) ou de prfrence, des zones de desquamation infrieures 2 mm et non
surinfectes.
Cette technique de diagnostic, bien que frquente et indispensable dans des formes
particulires de gale, est oprateur-dpendante et temps-dpendante ce qui la rend
moins fiable. De plus, elle manque de sensibilit dans la gale commune en raison du nombre
33

peu lev de sarcoptes et une moyenne de 3 6 prlvements par patient doit tre ralise
afin de rendre un rsultat parasitologique positif. A cause de ce manque de sensibilit, la
ngativit du prlvement parasitologique nlimine pas le diagnostic de gale. Toutefois, elle
reste particulirement intressante et indispensable dans les cas de gales profuses,
hyperkratosiques ou autres formes particulires puisquelle a une spcificit excellente et
que dans ces types de gale, la prolifration parasitaire est considrable ce qui augmente les
chances dobserver un stade du sarcopte.

Figure 12 : Sarcoptes scabiei dans une goutte dhuile immersion (Association Franaise des
Enseignants de Parasitologie et de Mycologie, ANOFEL [5]).

1.6.2.2.

Dermoscopie

Cette technique consiste observer directement le parasite sur la peau laide dun
dermatoscope aprs avoir plac sur lpiderme une goutte dhuile. Avec un bon appareil, on
peut visualiser le sarcopte fort grossissement (x400) qui apparat comme une structure
triangulaire ressemblant un avion vu du ciel [7]. A plus faible grossissement (x100, x200)
donc avec un dermatoscope de poche, moins coteux, et beaucoup plus simple dutilisation,
le sarcopte se reprsente sous la forme dun triangle noir de trs petite taille (signe dit du
deltaplane). Ce triangle correspond dailleurs la tte du sarcopte et aux deux paires de
pattes avant [14] (Figure 13).
La dermoscopie est aussi une technique oprateur-dpendante et limite par le
cot de lquipement mais elle est rapide et permet lexploration de plusieurs sites en
quelques minutes pouvant guider le prlvement parasitologique (Figure 14). Elle est, en
plus, non invasive et donc trs facile raliser chez lenfant.

34

Figure 13 : Visualisation du sarcopte sous forme de deltaplane (Haut conseil de la sant

publique [14]).

Figure 14 : Photo dun dermatoscope (Grossissement 1024x768, source Wikipdia [25]).

1.6.2.3.

Scotch Test

Ce moyen diagnostique se ralise par lapplication dune bande adhsive sur des
lsions cutanes vocatrices. La bande est ensuite retire et directement transfre sur une
lame de verre afin de lobserver au microscope. Elle prsente les avantages dtre simple,
rapide et ralisable par tout mdecin mais elle manque grandement de sensibilit et nest
donc pas utilise en routine [14].

35

1.6.2.4.

Microscopie confocale

Cette technique microscopique particulirement performante permet de visualiser la

totalit de ladulte et des distinguer les formes larvaires des formes adultes mais elle
prsente cependant une faible reproductibilit entre les diffrents oprateurs et son
utilisation est limite par le cot de lappareil.

1.6.3.

Diagnostic immunologique

Lintrt dun dosage des immunoglobulines de type E spcifiques diriges contre des
antignes du sarcopte est actuellement en cours dvaluation. La technique ELISA (dtection
danticorps grce des antignes de synthse) est dailleurs maintenant utilise en Europe
pour la dtection des anticorps fabriqus contre Sarcoptes scabiei chez les cochons et les
chiens. La limitation majeure dans la recherche biomdicale sur la gale humaine est la
difficult obtenir des acariens en nombre suffisant et le manque de systme de culture in
vitro quil serait ncessaire davoir pour synthtiser des antignes de synthse. Pour utiliser
la technique ELISA chez les animaux, on a synthtis des antignes dacariens entiers (Whole
Mite Antigen ou WMA) extraits danimaux lourdement infests tels que Sarcoptes scabiei
var vulpes infestant les renards [26]. Cependant, mme si les variants de Sarcoptes scabiei
sont morphologiquement similaires, ils restent htes-spcifiques et il ny a pas suffisamment
de ractivit croise entre ces diffrents htes pour utiliser le WMA animal afin de
diagnostiquer une gale humaine. Une approche alternative utilisant un antigne
recombinant de Sarcoptes scabiei var hominis est toutefois en tude : il sagit de
lapolipoprotine Sar S 14 qui merge comme candidate promettante limmunodiagnostic.
En effet, une rgion de 400 acides amins sur la squence finale de la protine a montr
linduction dune rponse IgG et IgE chez les patients atteints de gale ordinaire et
hyperkratosique. La difficult rside dfinir la rponse humorale aux diffrents stades de
linfestation : on ne dtermine pas encore quel moment de linfestation la rponse
humorale des antignes recombinants comme Sar S 14 peut tre dtecte et pour
combien de temps cette rponse reste positive. La priode dincubation de la gale peut aller
jusque six semaines et une dtection plus prcoce faciliterait un meilleur traitement et
diminuerait le risque de transmission. Une tude, ralise en 2010, base sur le modle
porcin consistait comparer la rponse humorale induite aprs linfestation Sar S 14 et
un WMA. Ltude ralise grce une mthode ELISA a montr une rponse humorale plus
rapide aprs introduction de Sar S 14 avec un dclin significatif aprs latteinte dun pic la
12me semaine alors que les IgG augmentaient qu partir de la 6 me semaine avec
linfestation par WMA et ne descendaient que faiblement ensuite. Une autre tude sur la
rponse spcifique IgE Sar S 14 a montr une diffrence significative du taux dIgE total
observ chez les patients atteints de gale et les patients sains. Ltude des IgE spcifiques
Sar S 14 a aussi rvl une grande spcificit et sensibilit du diagnostic ce qui permet dy
voir un bon avenir pour limmunodiagnostic grce cette apolipoprotine [27].
36

1.6.4.

Diagnostic anatomopathologique

Cet examen est ralis au moyen dune biopsie cutane superficielle en prlevant un
petit morceau dpiderme contenant une papule ou un sillon avec un scalpel. La biopsie est
ensuite place entre une lame et une lamelle afin dtre observe au microscope et peut
ainsi confirmer le diagnostic en identifiant une partie ou totalit du sarcopte (plus rare).
Cette mthode est trs fiable (car la lsion observe est entire) et permet dliminer des
diagnostics diffrentiels. Elle est souvent ralise lorsque la maladie ne peut tre
diagnostique par grattage [8]. En remarque, on y voit souvent une raction
dhypersensibilit retarde non spcifique avec infiltration de cellules mononucles,
nombreux osinophiles, dme et spongiose (mcanisme entranant la dissociation des
cellules de lpiderme et saccompagnant dune production de liquide qui forme des
vsicules et qui scoule en dehors aprs rupture de celles-ci).

1.6.5.

Biologie molculaire

On peut enfin tablir le diagnostic de gale grce la PCR (Polymerase Chain Reaction)
qui assure une trs bonne sensibilit ainsi quune certaine rapidit. Elle est intressante
dans les gales aux signes cliniques pauvres ou atypiques. Cependant, en raison de son
caractre coteux, elle est surtout utilise en post traitement, partir de biopsies cutanes
superficielles, afin de voir si le patient est guri [16].
Mme si en pratique le diagnostic de la gale seffectue principalement sur la clinique
et lanamnse, il existe donc beaucoup dautres moyens prcis de rvler cette parasitose ce
qui doit permettre une certaine efficacit dans linitiation du traitement et dans la prise en
charge prcoce des pidmies. Il est enfin important de noter quil arrivait auparavant, et
encore dans de rares cas actuellement, deffectuer un traitement dpreuve vise
diagnostique. Ce traitement dpreuve consiste traiter une personne (gnralement par
scabicides locaux) chez qui est suspecte une gale. Si le patient est guri, le diagnostic de
gale est pos, sinon, il est cart. Ce traitement doit tre vit car il est source derreurs
dans la mesure o il peut tre faussement positif en labsence de gale, ou faussement
ngatif sil a t mal conduit ou si le prurit persiste [13].

1.7.

Diagnostic diffrentiel

Devant des formes atypiques ou mme devant des lsions plus classiques
accompagnes dun prurit gnralis, il est ncessaire de vrifier dautres tiologies
possibles avant daffirmer clairement un diagnostic de gale. En effet, face un prurit, de
nombreux autres diagnostics sont possibles :

37

Tout dabord, il existe diverses sortes de dermatoses prurigineuses pouvant liminer

le diagnostic de gale commune [14]. Chez les enfants, il faut toujours penser la possibilit
dune dermatite atopique ou dun eczma gnralis formant des plaques rouges
prurigineuses, couvertes de petites vsicules se rompant, suintant et formant des crotes et
des squames. Un prurigo strophulus peut galement tre voqu : il sagit dune dermatose
banale de lenfant marqu par un prurigo aigu avec des papules trs prurigineuses [13]. La
gale peut aussi tre confondue chez lenfant avec lacropustulose infantile qui est une
dermatose bnigne du nourrisson marque par des lsions vsiculo-pustuleuses
prurigineuses voluant par pousses durant 2 3 semaines [16]. Plus gnralement, dans
lensemble de la population, il faut aussi penser au lichen plan, au lymphome cutan, la
maladie dHodgkin, ou encore un mycosis fongode qui rentrent dans la catgorie des
dermatoses prurigineuses. Plus spcifiquement, il faut aussi carter un psoriasis ou une
hmatodermie avant dvoquer une gale hyperkratosique [14].
Un prurit peut aussi tre dorigine mdicamenteuse, mtabolique (provoque par
des cholestases, insuffisances hpatiques, insuffisances rnales, dysthyrodies) ou mme
psychologique. Par exemple, lacarophobie, associe au syndrome dEkbom, se caractrise
par une peur draisonne des acariens et peut conduire des sensations de dmangeaisons
[28]. En face dune personne ge, il faut toujours penser la possibilit dun prurit snile
pouvant tre provoqu par une xrose cutane [11].
Il faut galement penser la pdiculose corporelle, surtout chez les sujets en tat de
prcarit, et lorigine dun prurit gnralis avec des parasites visibles lil nu. La
phtiriase pubienne chez lhomme ainsi que laotase peuvent aussi tre source de confusion
avec une gale commune [19].
Des gales dorigine animale peuvent dans certains cas faire voquer un diagnostic de
gale commune car elles provoquent un prurit responsable de lsions excories mais il ny a
pas de sillon et le sujet gurit aprs loignement ou traitement des animaux en cause [13].
Cela peut par exemple tre le cas avec une cheyltiellose, qui est une maladie parasitaire
provoque par un acarien chez le chien et le chat, ou avec des dermatites Dermanyssus
sp.ou Ornitonyssus sp. [14].
Une gale onchocerquienne (ou filarienne) peut aussi provoquer un prurit froce et
sera surtout rechercher chez un sujet originaire dun pays dendmie (Afrique noire). Elle
provoque lapparition de nodules hypodermiques hbergeant des filaires adultes avec la
prsence de microfillaires dermiques lorigine du prurit [13].
De simples piqres darthropodes entranent dans de rares cas un prurit chronique.
Enfin, une confusion peut tre faite tort entre une pemphigode bulleuse et une gale
bulleuse qui mime cliniquement et histologiquement cette premire.

38

Deuxime partie :
Analyse des premires descriptions historiques de la
gale jusqu sa situation pidmiologique actuelle

39

2.1. Histoire de la maladie [29,30]

Si la connaissance correcte de la maladie remonte au Moyen-ge et la description
prcise du parasite au XVIIme sicle, il faudra pourtant attendre 1834 pour que le sarcopte
soit redcouvert en France et la fin du XIXme sicle pour que lorigine parasitaire de la
gale soit accepte unanimement. En 1865, Claude Bernard crit : la gale est une maladie
dont le dterminisme est aujourdhui peu prs scientifiquement tabli. La gale est la
premire maladie dermatologique de cause connue.
Toutefois, la dcouverte de son origine et sa caractrisation prcise furent ponctues par
de nombreux rebondissements, marqus par des tapes majeures et ce cheminement fut
mme qualifi de une des plus incroyables popes mdicales du XIXme sicle selon
Michel Janier.
Le terme de gale (longtemps crit avec deux l ) est dtymologie obscure : en effet, il
driverait du mot callus (cal) signifiant peau lichnifie, ou de galla, terme botanique
dsignant des excroissances vgtales mais bien dautres noms furent donns la maladie
dans diffrents pays. Les Grecs lappelaient psora ( pso : je frotte), les Latins scabies
( scabere : gratter) ; les Allemands lappellent kratze, les Espagnols sarna ou rona et les
franais peuvent encore lappeler rogne en Provence ainsi que la gratelle en langage
vulgaire.
Cette qute du savoir sur la gale commena donc ds lAntiquit pour sachever la fin
du XIXme sicle.

2.1.1. Antiquit
Tout dabord, cest en Chine que lon trouve la premire description de la gale (kiai)
dans le plus ancien livre chinois de Mdecine connu (2600 avant J.C.) : le Sou-Wen. Il y est
cit : Quand on gratte, lpiderme senlve, et il en sort du sang et de leau, qui, en se
cristallisant, produisent des crotes sches. Ces crotes contiennent des animalcules. Il est
mme possible de les pcher avec une pingle.
En Egypte, la gale est cite dans le papyrus dEbers (1500 avant J.C.) sous le terme
dAkut qui recouvre plusieurs affections cutanes. Chez les Hbreux, plusieurs noms
dsignaient les affections cutanes, dont la gale : tsaraath, garab ( gratter ), cheres, heres,
chikkuk et plusieurs allusions des affections sarcoptiques sont retrouves dans les textes
religieux tels que le Lvitique, le Deutrosome ou Esaie.
En Grce Antique, la gale est voque par Platon dans Gorgias (395 avant J.C).
Elle est aussi signale par Aristote au 3me sicle avant J.C. dans son Histoire des animaux
o il y dcrit des akarus, acares dtritiphages trouvs dans la vieille cire ou dans le bois. Pour
Hippocrate, la lpre, le prurigo, la galeproviennent du phlegme et sont davantage des
40

difformits que des maladies. Aristote reprend cette thorie alors quil avait pourtant
remarqu le caractre contagieux du galeux. Galien nen fait que de vagues mentions et
pour lui, la gale rsulte dune humeur mlancolique ; elle correspond des humeurs
abondantes nocives se transformant la surface de la peau en particules solides.
La gale est donc souvent voque en mme temps que la lpre ; plusieurs
localisations sont ainsi cites (scrotum, paupires,) mais peu dcrites et il semble que la
psora correspondait lensemble des maladies squameuses et que la scabis regroupait
lensemble des affections prurigineuses de lpoque. Le mot scabis (qui signifie rugosit)
est utilis pour la premire fois par Cicron au 1er sicle avant J.C.
Chez les latins, la gale est voque par Virgile dans Les Gorgiques , Horace dans
LArt potique , Snque dans Les Eptres (qui recommandait de fuir les galeux) et
enfin par Juvnal dans Les Satires . Une des premires descriptions cliniques de la gale
sera faite par Celse dans De Arte Medica : La gale se traduit par un aspect surlev et
rugueux de la peau, qui rougit, et qui donne naissance des pustules. Il y distingue
galement la gale de limptigo, dont une forme peut prter confusion avec celle-ci.

2.1.2. Moyen Age et Renaissance

Ds le Xme sicle, les mdecins arabes connaissent lacarien : le djarab (signifiant
gratter) correspond la gale. Rhazs (850-923) dcrit la localisation lective de la gale, entre
les doigts. At Tabari, vers 970, fait la premire allusion lassociation de lsions galeuses et
de lacare (il note bien la prsence dun animalcule dans les lsions) mais aucune relation
de cause effet nest toutefois envisage. Il rapporte la maladie un trouble des humeurs et
conseille galement la destruction des animalcules avec un onguent. Au XIIme sicle,
Avenzoar, vivant en Andalousie, dcrit dans le Taisir elmedaouat oua eltedbir le souab
qui existe dans la peau et dont il sort un animal trs petit que lil a de la peine
dcouvrir mais lanimalcule pouvant tre un pou ou un sarcopte, il attribue la maladie
des altrations humorales.
En Europe, lvque Isidore de Sville (570-636) donne une description de la gale
dans son Encyclopedia mais pas du sarcopte. Une des premires allusions (dans un texte
non arabe) la prsence dun animalcule dans les lsions cutanes est faite dans Liber
simplis Medicinae crit par lallemande Hildegarde (1098-1178). Il faut donc attendre le
milieu du Moyen-ge pour commencer envisager la prsence dun animalcule dans la peau
comme cause possible de la gale.
Rabelais (1490-1553) dcrit des galeux en prcisant : Mais dond me vient ce cyron icy
entre ces deux doigtz . Guillaume Rondelet (XVIme sicle), en France, est le premier
parler de lextraction de lacarien, pratique par les femmes avec une aiguille, depuis trs
longtemps.
41

Enfin, Ambroise Par dcrit les acariens de la gale en 1585 comme Cironspetits
animaux toujours cachs sous le cuir, sous lequel ils se tranent, rampent et le rongent petit
petit, excitant une fcheuse dmangeaison et grattelle. Mais lui aussi attribue la maladie
aux humeurs de la pituite nitreuse sale .

2.1.3. Le 17me sicle

En 1607, Van Helmont (mdecin hollandais) ralise une auto-observation de la
contamination de la gale avec possibilit de transmission indirecte par les vtements ou
serviettes. La premire reprsentation probable de lacarien est ralise en 1657 par
lallemand, August Hauptmann, qui lobserve au microscope et le dcrit comme une forme
monstrueuse ressemblant aux petits vers poilus que lon trouve dans le fromage .
Une grande tape est ensuite franchie en 1687. En effet, Francisco Redi (1626-1697),
mdecin et naturaliste italien, considr comme le pre de la parasitologie exprimentale
dmontre linexactitude de la thorie de la gnration spontane. Deux de ses lves,
Giovanni Cosimo Bonomo et Diacinto Cestoni, respectivement mdecin et pharmacien
Livourne, recherchent le sarcopte chez les galeux, le trouvent et le dessinent. Les
observations sont rapportes dans une lettre adresse Redi, signe par Bonomo et publie
le 18 juillet 1687 Florence. Dans LOsservazioni intorno a pellicelli del corpo umano ,
Bonomo crit alors avec la pointe dune aiguille, nous emes la chance de retirer et
dobserver au microscope un petit globule peine visible, vivant et agile, ressemblant une
tortue blanche avec un peu de noir sur le dos, de longs poils, six pattes et une tte pointue
avec deux cornes. Grce cette description prcise, on lui doit la dcouverte des ufs,
laffirmation dune reproduction sexue et la transmission obligatoire du parasite
lhomme. Quelques notions de thrapeutique y sont mme abordes : le traitement
interne ne sert rien. Il faut et suffit de faire un traitement externe mais celui-ci doit
quelquefois tre rpt plusieurs fois car il peut ne pas tuer tous les ufs, avec donc un
risque de rcidive. Les seules erreurs noter seront seulement dans le nombre de pattes
dcrites (6 au lieu de 8) et le sige o chercher lacarien.

2.1.4. Le 18me sicle

La situation stagne quelque peu durant cette priode : les dfenseurs de Bonomo,
dont Linn, classent lacarien de la gale dans les insectes, les poux pour enfin lassimiler
lacare du fromage (1734). Cependant, en 1778, Carl de Geer, lve de Linn, diffrencie
lacarien de la gale humaine de celui du fromage et en fait une description trs correcte dans
Mmoire pour servir lhistoire des insectes .

42

Malgr toutes ces reprsentations, la thorie parasitaire de la gale a contre elle les
prjugs que le sicle des lumires narrivera pas vaincre : la prsence des insectes reste
due aux vices des humeurs.
La controverse reprend alors avec Anne-Charles Lorry, pionnier de la dermatologie
franaise, qui considre que les causes de la gale sont un air froid et humide, une nourriture
pauvre et peu digeste, et une eau de mauvaise qualit. Il mentionne la contagiosit, mais la
cause de la gale est donc pour lui lacrimonie du sang. Les plus modernes croient en lacarien
mais en tant que produit de la maladie et non comme cause. Lobscurantisme atteint son
apoge en 1786 avec Hahnemann et sa thorie psorique proche de celle de Galien.

2.1.5. Lpisode Gals

Au dbut du XIXme sicle, un pisode va marquer un tournant dcisif dans lhistoire
de la gale. Jean-Chrysanthe Gals (1783-1854), un tudiant de 19 ans St Louis, termine ses
tudes mdicales et demande un sujet de thse Alibert. Celui-ci lui conseille alors :
Composez votre thse sur la gale, votre nom vous permet dy prtendre . Il faut se
replacer dans lambiance de lpoque : Alibert, partisan, comme Willan et Biett, de la thorie
acarienne lutte contre la thorie psorique. Lacadmie de mdecine a mme promis une
rcompense qui dcouvrirait ou redcouvrirait le sarcopte.
Cest alors que le 26 mai 1812, Gals revient voir Alibert et lui annonce quil a
dcouvert le sarcopte plusieurs reprises dans des vsicules et pustules. Des runions sont
donc organises pour fter lvnement et une commission denqute de lacadmie de
Mdecine, prside par Latreille, lui dcerne le prix propos. Gals devient clbre et retire
des centaines dacares avec beaucoup de facilit ! Accompagn dEmmanuel Patrix et de
Meunier, il reproduit le sarcopte. Le 21 aot 1812, Gals publie son Essai sur le diagnostic
de la gale, sur ses causes et sur les consquences mdicales pratiques dduire des vraies
notions sur cette maladie . Il cre galement un tablissement priv trs florissant utilisant
son invention, les fumigations sulfureuses, afin dy traiter environ 50 000 galeux. Chacun
essaie de refaire le geste de Gals, mais en vain.
Cuvier est le premier reconnatre que les acares de Gals sont diffrents des
anciennes descriptions (dessins de De Geer) et trs proches des mites du fromage. Alibert
fait alors rechercher le sarcopte selon la mthode de Gals, sans aucun rsultat. Il garde
cependant sa confiance en Gals et bien que la validit des expriences de ce dernier soit de
plus en plus conteste, rien nvolue avant 1829. Deux camps se crent alors : les
Albertistes, croyant encore au sarcopte, contre les Willanistes, mens par Biett.
Cest lintervention de Raspail qui va faire voluer la situation. Franois-Vincent Raspail
(1794-1878), autodidacte et anticonformiste, est chimiste, hyginiste et microscopique. En

43

comparant les dessins de Gals et de De Geer, il acquiert lintime conviction que Gals a
fraud, mystifiant tout le monde en substituant la mite du fromage au prtendu acarien.
Il fait donc accrotre la polmique et trouve en Lugol un alli important : ce dernier
tant en effet le chef du parti Anti-acarus , qui avait promis un prix de 300 francs
ltudiant qui dmontrerait lexistence de lacarus. Le 2 septembre 1829, un dnomm
Meynier annonce Lugol quil a trouv linsecte et souhaite le montrer : la dmonstration
est ralise et des insectes comparables ceux de Gals font leur apparition. Lugol perd
alors le pari. Pourtant quelques jours aprs, Raspail, dont Meynier est lmissaire, rvle la
supercherie : Meynier avait du fromage avari dans sa poche et avait dpos avec son ongle
les mites du fromage sous le microscope !
Le monde mdical ne veut alors plus entendre parler de linsecte, mme Alibert
commence douter et le seul y croire encore est curieusement Raspail. Gals fut
svrement jug par ses contemporains, mais il reste dur de savoir sil tait un vritable
escroc ou non. En effet, il cherchait dans les vsicules prcoces, qui, la diffrence des
lsions cliniques plus tardives, contenaient souvent les sarcoptes mais ce dtail tait ignor
du monde mdical de lpoque. Il fit fortune dans le priv avec son appareil de fumigation
au soufre et mourut en 1854, sans jamais avoir rpondu aux attaques de ses pairs [31].

2.1.6. 1834 : La redcouverte de Renucci

Simon Franois Renucci, tudiant corse en mdecine lHtel-Dieu, et licenci en
lettres de lAcadmie de Paris, se lamente des connaissances misrables sur la gale en 1834.
Il a pourtant frquemment vu les femmes corses extraire lacare et lui-mme pu le faire
galement. Cependant, lacare ne doit pas tre recherch dans les vsicules, mais au bout du
sillon.
Elve dAlibert, il arrive le convaincre de faire une dmonstration le 13 aot 1834 et
le miracle se produisit : En effet, jen fis lextraction laide dune pingle ; le ciron
marcha trs bien sur mon ongle, et chacun put le voir lil nu. Je fus alors pri par la foule
des spectateurs de rpter la mme opration sur un autre galeux, et le mme rsultat ne se
fit pas attendre. A linstant mme, M. le professeur Alibert en fit dresser procs verbal, qui,
aprs avoir t sign par nous tous, fut envoy la Facult.
Lexprience est publie le 16 aot 1834 dans la Gazette des Hpitaux.
Lugol, incrdule, renouvelle son prix de 300 francs et le 25 aot 1834, la sance
solennelle a lieu : dix heures, Renucci extirpe lacarien au bout dune pingle et le place
sous le microscope. Raspail confirme la similitude de linsecte avec les planches de De Geer
et lexistence du sarcopte ne sera plus jamais conteste.

44

Renucci a gagn le prix et publie sa dcouverte dans sa thse Sur la dcouverte de

linsecte qui produit la contagion de la gale, du prurigo et du phlyzacia soutenue le 6 avril
1835. Personne nentendra alors plus jamais parler de lui par la suite. Alibert modifie ses
planches et Raspail recueille la gloire de la publication dans le Bulletin gnral de
thrapeutique en 1834.
La gale norvgienne ne sera dcrite quen 1847 par Boeck. Etonnamment, de grands
auteurs restent tout de mme partisans longtemps de la gnration spontane, comme
Devergie qui crit en 1852 : Lidentification de lacarus avec la maladie dans laquelle on le
rencontre nest quune pure induction de lespritle sillon gnre lacarus .

45

(A)

(B)

Figure 15: (A) Dessin du sarcopte humain et de la mite du fromage. (B) Le sarcopte de la gale
dessin par les premiers observateurs. Dessins publis par Raspail dans Mmoire
comparatif sur lhistoire naturelle de linsecte de la gale Bulletin gnral de thrapeutique,
1834,7 :169-85, p185 [30].

La dcouverte de la gale peut donc tre qualifie dpope rocambolesque et la

dfinition, en 1880, de cette maladie, par Bazin marquera dfinitivement la fin des prjugs :
Maladie de la peau produite par un parasite animal, le sarcopte ou Acarus scabiei
(aujourdhui Sarcoptes scabiei hominis) et caractrise par une lsion spcifique, lminence
acarienne et le sillon.

2.2. Situation pidmiologique actuelle

2.2.1. Au niveau mondial :
La gale est une ectoparasitose cosmopolite qui peut affecter lensemble de la
population mondiale et toucher tous les milieux sociaux, tous les ges, toutes les races ainsi
que les deux sexes. Malgr labsence de systme de surveillance fiable, le nombre de
nouveaux cas dans le monde par an serait estim environ 300 millions [11]. Dans les pays
tropicaux ou subtropicaux et dans les pays en voie de dveloppement, elle survient sur un
mode endmique (en persistant en permanence au sein dune population ou rgion donne)
alors quelle apparat plutt sous forme de cas sporadiques ou de petites pidmies dans les
pays industrialiss en touchant plus particulirement les institutions. Sa prvalence semble
tout de mme plus forte dans les pays en voie de dveloppement [13] o elle peut tre
beaucoup plus leve que celle de la diarrhe ou des maladies des voies respiratoires
46

suprieures [21]. Ainsi, elle peut atteindre, dans certaines rgions tropicales, une prvalence
de 5 10% chez les enfants. Les taux de prvalence les plus forts sont vus en Inde, dans le
Pacifique sud et dans le Nord de lAustralie [9]. Une tude ralise entre 2004 et 2007 a mis
en vidence une proportion leve de gale parmi les communauts aborignes dAustralie
dans lesquelles la prvalence mensuelle tait de 13,4% et la prvalence totale de 34,7% ; 1
enfant sur 3 aurait dvelopp au moins un pisode de gale sur les 3 ans dtudes [14]. Par
ailleurs, une autre tude ralise dans un village rural indien a montr une prvalence de
gale estime 70% de la population [9]. Dans ces pays en voie de dveloppement, en plus
dtre une cause dimportante morbidit avec des complications plus frquentes et plus
graves que dans les pays dvelopps, elle reprsente un fardeau financier car les familles
dpensent souvent une part significative de leur salaire dans des traitements, pour la
plupart du temps, inefficaces ou inadapts. A cause de ce profond impact sur les
communauts les plus pauvres, la gale est dsormais liste comme Maladie (Tropicale)
Nglige par le PLoS Neglected Tropical Diseases Journal [9] et lOMS la classe dans les
maladies lies leau en considrant la pauvret, le manque daccs un
approvisionnement suffisant leau pour lhygine personnelle et le surpeuplement comme
facteurs favorisants de la parasitose [32].
Les taux de gale les plus forts seraient aussi observs dans les pays aux climats
chauds et tropicaux [9], comme le montre une tude ralise par la Cire Antilles Guyane qui
met en vidence une circulation quasi constante bas bruit du sarcopte sur tout le territoire
martiniquais [33]. Dans les pays temprs, la gale semble survenir plus frquemment en
saison post-estivale, plus particulirement en automne et hiver. Cest pourquoi elle peut
tre qualifie de maladie clipse rapparaissant priodiquement [16]. Toutefois, cette
notion de climat et saison est remise en cause et des tudes ralises en Ecosse et Isral
montrent linverse des taux de gale plus forts durant les saisons les plus froides [34]. Cela
pourrait tre li une augmentation des contacts entre humains et une meilleure survie
du parasite aux tempratures plus fraches [9].
Par comparaison, au Royaume-Uni, selon une tude mene auprs des gnralistes
entre 1994 et 2003, la gale reprsentait 233 consultations pour 10 000 habitants/an avec
une sur incidence observe chez les femmes par rapport aux hommes reprsentant 437
versus 351 cas pour 10 000 habitants/an. En Belgique, o la gale est une maladie
dclaration obligatoire, lincidence tait en 2004 de 28 cas pour 10 000 habitants/an selon
une tude exhaustive mene dans la ville de Gand sur lensemble des gnralistes,
dermatologues, et pdiatres avec un taux de rponse toutefois bas (4%) des mdecins
interrogs. Enfin, aux Etats-Unis, selon une tude mene entre 2001 et 2005 grce aux
registres dassurance mdicale des employs du secteur priv, lincidence tait de 68,8 cas
pour 10 000 habitants par an [14].
En Europe, les dernires pidmies de gale avaient ts vues en 1866, 1913 et entre
1940 et 1955. La parasitose avait quasi disparu aprs la seconde guerre mondiale pour
rapparatre en 1964 [16].
47

2.2.2. Au niveau national :

En France, la gale nest pas une maladie dclaration obligatoire et on ne possde
pas de systme de surveillance spcifique pour estimer lincidence de linfection dans la
population gnrale. En revanche, les signaux suggrant une recrudescence de la gale
rapports depuis plusieurs annes lInstitut de Veille Sanitaire (InVS) et aux Cire (Cellules
de lInVS en rgion) ont permis de sintresser plus en dtail la parasitose et dobtenir un
peu plus de donnes. Ces dernires, obtenues par des mthodes diverses et parfois
imparfaites, sont dures gnraliser et doivent toutefois tre prises de faon relative avec
des risques de sous dclaration ou de surestimation.
Peu denqute de prvalence sont menes dans les pays occidentaux sur la gale qui
sont plutt ralises dans les pays en voie de dveloppement et en milieu rural. Toutefois,
quelques sondages sont reprsentatifs. En effet, dans une enqute sur la pratique des
dermatologues libraux en France mtropolitaine en 2000, la gale napparaissait pas parmi
les 20 premires causes de consultation et dans une autre enqute sur les activits de
consultation de 3 services de dermatologie hospitalo-universitaires en 2003, les parasitoses
cutanes (dont la gale) ne reprsentaient que 1% des diagnostics chez les 7296 consultants
externes examins [14]. La prvalence de la gale dans les maisons de retraite est tout de
mme estime 6,6% et 14% dans les tablissements de long sjour [35].
Ainsi, selon une tude mene par lInVS entre 2005 et 2009 et base sur les ventes
respectives de benzoate de benzyle et divermectine, lincidence de la gale en France est
estime entre 330 et 350 cas pour 10 000 habitants par an [36].

2.2.3.

Au niveau rgion Ouest :

Dans linter-rgion Ouest (comprenant la Basse-Normandie, la Bretagne, le Centre, les

Pays de Loire et Saint Pierre et Miquelon), selon une tude mene par le CCLIN ouest, entre
janvier 2003 et aot 2008, 296 cas de gale ont t recenss reprsentant 1719 cas contacts
avec une dure moyenne de lpisode tablie 16 jours. Le plus grand nombre de
signalements provenait de Bretagne (119 cas signals en 2008 avec une augmentation
marque en Ile et Vilaine) et les Pays de Loire reprsentaient le plus faible nombre de
signalements. On avait galement plus de signalements dans les tablissements publics, plus
particulirement dans les centres hospitaliers (qui avaient soit une prise en charge mal
adapte ou qui dclaraient simplement peut tre plus que les autres). Cette enqute a
montr que la moyenne du nombre de signalements par centre ntait que de 1,4 mais
quasiment 56% des tablissements avaient dj connu un pisode de gale. Il en ressort de
cette tude que le nombre de signalements de gale est rest stable pendant ces cinq annes
[37]. Cependant une tude mene en avril 2013 auprs des mdecins libraux en rgion

48

Bretagne mentionne toutefois une augmentation de prvalence de la gale dans la rgion

avec plus de 450 pisodes notifis depuis 2011 [38].

2.2.4. Facteurs favorisants et populations plus spcifiquement atteintes

En visualisant la totalit des sujets atteints de gale, certaines populations semblent
tre plus sensibles que dautres ce qui peut permettre de mettre vidence quelques facteurs
de prdisposition :
Une certaine prdisposition gntique : Lantigne HLA (Human Leucocyte
Antigen) A 11 semble, en effet, plus prsent quantitativement chez les sujets
atteints de gale [15].
Lge : les plus jeunes enfants semblant plus particulirement risque ainsi
que les sujets les plus gs [13]
Ltat de sant des patients : limmunodpression favorise grandement le
dveloppement de la parasitose ainsi que toute affection neurologique qui
retardera bien souvent le diagnostic [39]
La promiscuit : cette notion renforce la contagiosit de la gale et est corrle
la prcarit qui favorise souvent cette promiscuit.

2.2.5. Populations les plus touches par la gale :

Etablissements dHbergement pour Personnes Ages Dpendantes

(EHPAD)
Selon une tude ralise en 1996, plusieurs centaines dtablissements avaient dj
connu une pidmie de gale sur un an [13]. Les centres de longs sjours semblent plus
touchs que les maisons de retraite avec une prvalence de la gale plus leve et des
pidmies plus longues. La dure des pidmies peut, en effet, aller de 7 12 mois dans ces
institutions [14]. Les causes de gales plus frquentes dans ces tablissements sont
nombreuses. Tout dabord, les personnes y sont souvent trs ges, polypathologiques,
dnutries, ayant une immunodpression relative et une altration courante des tguments
ce qui rend ces rsidents trs vulnrables au parasite. Ensuite, les contacts entre le
personnel soignant et les personnes ges reprsentent le premier facteur favorisant : ces
personnes, souvent dpendantes et grabataires, ncessitent beaucoup de soins et les
contacts avec le personnel soignant sont donc trs frquents ce qui augmente le risque de
propagation de la maladie. Il semble que la contamination directe entre pensionnaires est
nettement moins importante [13]. Avec la notion de moyens humains partags
(kinsithrapeutes, ergothrapeutes, infirmires librales, ....), le risque de diffusion au sein
49

de plusieurs tablissements diffrents est aussi augment [14]. Pour continuer, le diagnostic
est gnralement tardif chez les sujets gs cause de signes cliniques, pour la plupart du
temps, non spcifiques et dun prurit souvent attribu une autre cause ; le diagnostic
parasitologique tant, de plus, rarement ralis. Cest mme habituellement la dcouverte
dun cas de gale chez un membre du personnel qui rvle lpidmie. Ce retard de diagnostic
cause alors des infestations massives avec une contagiosit beaucoup plus importante
quailleurs.
Les difficults de prise en charge des sujets atteints explique aussi la persistance plus
longue et les rcurrences plus frquentes de gale dans ces institutions. En effet, lapplication
des antiparasitaires externes est plus difficile chez des personnes grabataires ; les chambres
seules, ordinairement en nombre limit rendent difficile lisolement des sujets atteints et la
plupart du temps, on ne traite pas les pensionnaires en priode dincubation mais
contribuant tout de mme accrotre une certaine contagiosit au sein de ltablissement.
De plus, la prise en charge des sujets est frquemment ralise par des mdecins libraux
diffrents qui nont pas une vision globale de lpidmie [11]. Enfin, quelques problmes
matriels, souvent rencontrs dans ces tablissements tels que le partage des casiers
vestiaires, justifie galement une frquence plus accrue de la parasitose.
La frquence des cas de gale dans ces tablissements est un rel problme puisque
cela dstabilise ces institutions, dj frquemment touches par un manque de personnel,
et entranent de surcrot des problmes de gestion avec une surcharge de travail pour le
personnel restant.

Collectivit denfants (milieu scolaire, crches)

La frquence des contacts physiques, caractristique du mode relationnel chez les
enfants, et une infestation facilite par la texture plus tendre de la peau chez les plus jeunes
semble expliquer, en grande partie, une plus grande rcurrence de la gale dans ces
collectivits [11]. Le fait que lon soit en prsence de collectivits ouvertes augmente
galement le risque de propagation de la parasitose. Enfin, le retard de diagnostic de cette
gale est aussi plus frquent : en effet, les signes sont moins spcifiques chez les plus jeunes
mais le risque de psychose et de stigmatisation des enfants entrane aussi une trs grande
discrtion de la part des parents qui hsitent annoncer laffection causant un manque
dinformation et de prvention chez les autres sujets.

50

 Personnes en situation prcaire et centres daccueil sociaux

Ces centres daccueil sociaux comprennent les foyers dhbergement pour
handicaps, les jeunes travailleurs ou travailleurs migrants, les demandeurs dasiles et les
personnes sans domicile fixe. Une tude ralise lhpital Saint-Louis a rvl que 56% des
patients en situation de prcarit taient atteints de la gale [13]. Une seconde enqute,
mene par le Samu social de Paris entre octobre 2011 et dcembre 2011 sur 1040 SDF, a
aussi mis en vidence une prvalence de la gale de 6,54% parmi les 341 personnes sans
hbergement et de 0,3% parmi celles en centre dhbergement [14]. Des facteurs facilitant
la circulation de la parasitose dans cette population peuvent clairement tre dcels. En
effet, tout dabord, ces personnes en situation prcaire ont souvent un accs limit aux soins
par des problmes de transport mais galement une certaine ngligence vis--vis de leur
sant avec, de surcrot, une peur des institutions ce qui donne une population peu dispose
se soigner et signaler leur maladie, augmentant considrablement le risque de
prolifration du parasite. La contagiosit est aussi accrue par des conditions de vie
gnralement en collectivit et par des problmes dhygine plus frquents. Une absence de
linge de rechange ou lutilisation des mmes couchages par des personnes diffrentes
complique, par exemple, la prise en charge environnementale de la parasitose. Des facteurs
conomiques vont aussi compliquer la gestion de la gale au sein de cette population car le
cot des traitements, souvent consquent, et la notion de structures peu dotes en moyens
humains et matriels, freinent la prise en charge de laffection. Enfin, mme aprs un essai
de prise en charge de la gale, ce sont des collectivits ouvertes et inconstantes ce qui
augmente le risque de contamination lextrieur et de rinfestation aprs traitement.

Gens du voyage
Cette communaut, reprsentant entre 300 et 400 000 personnes en France, semble
particulirement atteinte par la gale et plusieurs explications peuvent tre mises en
vidence. Tout dabord, malgr un accs aux soins grce la CMU, cette population ne
bnficie pas en pratique de soins de qualit et nont recours que peu de fois la mdecine
scolaire ou la mdecine du travail ; et gnralement trop tardivement si ce recours est
effectu. Les gens du voyage sont parfois touchs par de nombreux problmes de sant lis
des conditions de vie pouvant tre prcaires. La contagiosit va aussi tre accrue avec la
multiplication des changes interhumains (rassemblements, mobilit gographique) et la
promiscuit induite par le logement en caravane (facilitant aussi la contamination de
lenvironnement). Enfin, les cots des traitements seront galement un frein la prise en
charge de la gale, et les cas frquents dillettrisme entraneront un manque dinformations
propos de cette parasitose et de son traitement [11].

51

2.2.6. Gestion de la gale en France

Tout dabord, les signalements de cas de gale en France lAgence Rgionale de
Sant (ARS) peuvent tre effectus en fonction du contexte, en distinguant les cas
communautaires des cas survenant dans les tablissements sanitaires [14].
Les cas communautaires comprennent les cas de gale isols ou groups
(intrafamiliaux ou en collectivit telle que crche, cole, club de sport, ) pour lesquels il ny
a aucune obligation spcifique de signalement. Celui-ci peut alors tre effectu par le
mdecin traitant ou le responsable de la collectivit, motiv par la complexit dun pisode
et impliquant une demande particulire dinformation ou de soutien de la part des
structures de sant publique (ex : nombre important de cas ou difficults prvisibles de prise
en charge).
Les cas de gale survenant dans les tablissements de sant doivent cependant tre
obligatoirement signals dans le cadre du signalement rglementaire des infections
nosocomiales (signalements rpertoris dans une base de donnes centralise lInstitut de
Veille Sanitaire) selon le dcret n2001-671 du 26/07/2001 [40]. Il faut dailleurs noter que
les EHPAD ne relvent pas des tablissements sanitaires. Il est admis quune gale
nosocomiale est suspecte lorsquelle survient plus de trois semaines aprs ladmission mais
un dlai infrieur ne peut toutefois pas exclure la possibilit de cette gale nosocomiale.
Au niveau rglementaire, la gale est inscrite au tableau n76 des maladies
professionnelles (selon le dcret n 99-95 du 15/02/1999 [41]) en tant que maladie lie un
agent infectieux ou parasite contracte en milieu hospitalier et en Hospitalisation Domicile
(HAD). Pour les agents travaillant dans dautres types dtablissements, tels que ceux
caractre social, il faudra sappuyer sur la liste limitative des travaux susceptibles de
provoquer cette maladie : Tous travaux effectus par le personnel de soins et assimil, de
laboratoire, dentretien, de service ou de services sociaux mettant en contact direct avec des
porteurs de cette scabiose [11]. En milieu scolaire, les services de mdecine scolaire sont
chargs de la gestion de la gale et le conseil suprieur dhygine publique de France
prconise une viction de trois jours, aprs traitement, des enfants atteints de gale
commune et jusqu ngativation de lexamen parasitologique pour les gales profuses [13].
En France, le diagnostic dpidmie de gale est tabli quand au moins deux cas de gale
surviennent moins de six semaines dintervalle dans la mme communaut et lextinction
de lpidmie est dclare lorsquil ny a pas de nouveaux cas ou de rechute pendant une
priode gale deux fois la priode dincubation (environ 12 semaines) [14]. La prise en
charge dune pidmie ou des cas groups de gale peut tre ralise en suivant 7 tapes
prcises expliques dans un guide tabli par lInstitut de Veille Sanitaire et pouvant tre
ajustes selon les contextes particuliers [11]. Ces tapes sorganisent donc de la manire
suivante :
52

1. Signaler ds lapparition du 1er cas

Il sagit de signaler en interne et lautorit sanitaire, le cas chant, le plus
prcocement possible pour dbuter une prise en charge au plus vite. Selon les endroits, il
sagit donc de prvenir le mdecin coordonnateur ou responsable mdical, le mdecin du
travail, les services dhygine, la mdecine scolaire et/ou les services de Protection
Maternelle Infantile pour des sujets de moins de six ans, la mairie (surtout pour un centre
communal daction social) ou encore la Direction Dpartementale ou Rgionale des Affaires
Sanitaires et Sociales (DDASS, DRASS) en cas de difficults majeures. La DDASS peut, en
effet, tre sollicite pour jouer le rle de relais entre ltablissement et lAgence Rgionale
de Sant afin de demander des moyens spcifiques pour la prise en charge de lpidmie.
Pour les structures hospitalires, le cadre du service ou le responsable administratif de
ltablissement doit tre immdiatement prvenu ainsi que le prsident du CCLIN (Centre de
Coordination de la Lutte contre les Infections Nosocomiales) par lintermdiaire dun
responsable du signalement des infections [42]. En ralisant ces signalements, il faut
prciser le nombre de cas groups de gale (rsidents et personnels), la date de dbut des
signes pour chacun des cas, le diagnostic de gale commune ou profuse, la faon dont le
diagnostic a t tabli et les mesures de contrles du phnomne pidmique mises en
uvre [43].
2. Constituer une cellule dappui au sein de la collectivit
En effet, la prise en charge de plusieurs cas de gale ncessite une certaine prparation et
une organisation rigoureuse ; elle ne doit pas relever dun travail solitaire. Toutes les
comptences ncessaires en termes de dcisions, de soins et de logistique doivent tre
regroups pour une gestion adquate qui sera tout de mme pilote, de faon globale, par
une seule personne rfrente (de prfrence le responsable de la structure concerne). Sa
composition est donc variable en fonction des ressources et du type dtablissement touch.
Dans une telle cellule, on peut avoir le prsident du CCLIN, le responsable du service
dhygine hospitalire, le chef de service, la surveillante du service, un infirmier et/ou une
aide-soignante du service, le directeur, le directeur du service de soins infirmiers, le
reprsentant de la DDASS en cas de fermeture du service, un mdecin du travail, un
pharmacien, un dermatologue, un responsable des services techniques [44]. Dans un
EHPAD, une cellule dappui pourra par exemple tre constitue du mdecin coordonnateur,
dun cadre infirmier, du responsable administratif, dun reprsentant de la lingerie, dun
responsable du service entretien et dun ou plusieurs mdecins gnralistes.
Cette cellule dappui aura pour missions deffectuer le bilan de lpidmie, de faire le lien
avec les administrations comptentes (DDASS, service social du conseil gnral, inspection
acadmique,), dorganiser linformation des cas, de leur entourage, du personnel de la
collectivit et des intervenants extrieurs, de dfinir les missions et responsabilits de

53

chacun, dorganiser et de mettre en place les diverses mesures thrapeutiques et

daccompagnement et enfin dvaluer lefficacit de la stratgie thrapeutique.

3. Effectuer un bilan rapide de lpidmie

Il sagit, dans cette tape, de comptabiliser et didentifier le cas index, les cas certains,
probables et les sujets contacts.
Le cas index est la personne lorigine de la contamination [7].
Les cas certains sont les sujets caractriss par la prsence de lsions typiques (prurit,
sillons et vsicules) et dont le diagnostic clinique a t tabli par un mdecin ou tout sujet
ayant un prurit cutan et des lsions atypiques et dont les prlvements cutans vise
parasitologique montrent la prsence du sarcopte [17].
Les cas probables reprsentent les patients avec un prurit ou des lsions
hyperkratosiques qui ont t en contact avec un cas certain de gale [17].
Enfin, les sujets contacts sont dfinis en 3 cercles :
1er cercle : personnes ayant eu un contact cutan direct, prolong avec un cas (ex : relation
sexuelle, nursing,)
2me cercle : personnes vivant ou travaillant dans la mme collectivit
3me cercle : personnes visitant occasionnellement la collectivit, et lentourage familial des
personnes frquentant rgulirement la collectivit
Lors de ce bilan, on peut aussi recueillir des informations complmentaires (ge, sexe,
profession, vie familiale) et tablir une fiche de recueil pidmiologique. On peut ainsi
dterminer le taux dattaque de lpidmie par une tude temporelle (recherche des cas
antrieurs, analyse de la consommation des anti scabieux dans la collectivit, dbuts des
signes cliniques cohrents avec la contamination dans la collectivit) et gographique (units
de soins concernes par exemple). Les donnes recueillies lors de cette analyse
pidmiologique permettent de dcider de la conduite tenir, de la ncessit ou non dun
traitement systmatique de la collectivit et dlments dinformation en direction du
personnel, des patients, et de leur famille [17]. Si cette tape est trop consquente, pour
une structure peu dote en personnel, celle-ci peut ventuellement se faire accompagner
par un service comptent.

4. Instaurer des mesures dhygine gnrale

Afin de rompre la chane de transmission et dattnuer le risque de flambe pidmique,
cette tape a pour but de renforcer les mesures dhygine standards, de limiter les contacts
risque et disoler ou de dplacer les cas dans la mesure du possible (isolement en chambre
54

seule prconis quen cas de gale profuse). Les visites et les activits sociales doivent alors
tre limites. Elle consiste aussi instaurer des arrts de travail, des victions scolaires,
Les dates de retour doivent tre repousses jusqu la date du traitement collectif afin que
les personnes traites ne se contaminent de nouveau.

5. Raliser une information cible

Cette tape est primordiale puisquelle permet de ddramatiser la situation tout en
informant au mieux les personnes sur les risques de transmission et de propagation de la
maladie et sur les mesures prventives et thrapeutiques mettre en place ainsi qu
respecter scrupuleusement afin dassurer lradication de lpidmie. Il faut ainsi informer
efficacement les rsidents et le personnel mais galement largir cette information aux
contacts extrieurs de la communaut tels que les visiteurs de la collectivit, les mdecins
gnralistes, les intervenants externes (infirmiers, kinsithrapeutes,), les contacts
familiaux ou encore les parents dlves. Une vritable stratgie de communication est
ncessaire mettre en place parfois travers ltablissement de fiches information (
afficher lentre de la collectivit par exemple), de courriers dinformation, de runions
collectives animes par la cellule dappui. Des mots dans le cahier de liaison des lves
peuvent aussi tre rdigs pour inciter les parents identifier les symptmes et les
signaler tout en vitant dtre trop alarmiste.

6. Mettre en uvre une stratgie thrapeutique

Qui traiter ?
Le principe est de traiter, au minimum en cas de gale commune, toutes les personnes
atteintes et les sujets contacts du 1er cercle mme si elles sont asymptomatiques et de
traiter, au maximum en cas de gale profuse, hyperkratosique ou dpidmie importante,
toutes les personnes atteintes ainsi que les sujets contacts du 2 me et 3me cercle.
Comment traiter ?
Les recommandations gnrales tablies par le haut Conseil de la Sant Publique doivent
tre suivies. Elles seront abordes plus tard au cours de cette prsentation.
Quand traiter ?
Il sagit de fixer une date prcise du traitement collectif qui ne doit pas tre trop
lointaine mais qui ne doit toutefois tre tablie que lorsque tous les moyens logistiques sont
runis. En effet, elle doit permettre aux quipes davoir le temps dorganiser et danticiper la
prise en charge correcte : commande de traitements, information pralable,
55

7. Mettre en place des mesures environnementales laide de procdures crites de

faon claire et prcise

Grce ltablissement de ces sept tapes prcises par linstitut de veille sanitaire, les
tablissements atteints par plusieurs cas de gale peuvent donc suivre une procdure
nationale rigoureuse leur permettant de grer la crise au mieux. Il faut noter quune gestion
pluridisciplinaire ainsi quune intervention de plusieurs structures administratives est
ncessaire pour prendre en charge une pidmie de gale le plus correctement possible. Les
EHPAD peuvent dailleurs solliciter laide des CCLIN mme si elles ne sont pas rattaches
un centre hospitalier ou le service dhygine de ltablissement de sant avec lequel elles
ont pass convention.
Dans un tablissement sanitaire, les missions et responsabilits de chacun sont donc
clairement dfinies lavance [45] :
Le prsident du CCLIN ou la personne rfrente coordonne la gestion de lpidmie
et sassure que le signalement a bien t ralis auprs des DDAS ou du CCLIN.
Le responsable infirmier du service recense les besoins humains et matriels et
organise les quipes en leur prcisant leurs missions diverses
Le pharmacien value le stock de produits mdicamenteux ncessaires en sassurant
de la connaissance des dlais de livraison
Les services conomiques se chargent de lapprovisionnement en divers
consommables
La direction gnrale et la direction des soins organisent le renfort ventuel des
quipes et organisent la communication en interne et externe auprs des patients et
du personnel

56

Troisime partie :
Situation actuelle de la prise en charge thrapeutique
de la gale

57

3.1. Traitements existants

Les traitements proposs se prsentent sous la forme dacaricides utilisables
majoritairement par voie locale ou gnrale (seulement pour livermectine). Le traitement
est indispensable puisquil y a aucune possibilit de gurison spontane de la maladie. La
prise en charge mdicamenteuse est presque toujours efficace condition de respecter
scrupuleusement les conditions particulires dapplication de chaque produit. Il est
galement important de traiter tous les sujets atteints en mme temps.

3.1.1.

Benzoate de benzyle/sulfiram (Ascabiol)

Prsentation et indications: Il existe diffrentes formulations de lAscabiol avec une

concentration en benzoate de benzyle allant de 10 25%. En France, le produit se
prsente sous la forme dune solution de 125 ml avec une concentration de 10% en
benzoate de benzyle et de 2% en sulfiram. Cest un traitement agr aux collectivits
(pour tre achets et utiliss lhpital, les mdicaments doivent tre inscrits sur la
liste des spcialits pharmaceutiques agres lusage des collectivits et divers
services publics) qui est disponible sans ordonnance (produit non list) mais qui nest
pas rembours par la scurit sociale [46]. Il prsente toutefois lavantage dtre bon
march. Du fait de ce cot intressant, cest dailleurs le traitement le plus rpandu
dans les pays en dveloppement [9]. Il est principalement utilis dans le traitement
de la gale mais possde galement une autre AMM dans le traitement des aotats
[47].

Mode daction : Il rentre dans la catgorie des acaricides non classs car son mode
daction est inconnu vis--vis des acariens. Il semblerait toutefois que le benzoate de
benzyle agisse sur le systme nerveux du parasite [14]. Il agit sur les adultes et les
larves mais son efficacit sur les ufs nest pas prouve. Son dlai daction est
immdiat [11].

Utilisation : Lutilisation de lAscabiol reprsente son inconvnient majeur

puisquelle est trs contraignante et doit tre ralise selon beaucoup de prcautions
pour garantir une certaine efficacit. Tout dabord, le patient doit veiller avoir une
bonne hygine des ongles (courts et brosss) avant lapplication du produit. Il doit
ensuite prendre un bain ou une douche chaude suivie dun schage doux et
sommaire. Lapplication se fait aprs sur peau humide (lapplication dun driv
benznique sec tant trs irritante) avec un pinceau large (denviron 7 cm) poil
synthtique type queue de morue , qui est dailleurs spcifique chaque patient,
identifi au nom du patient et nettoy, dsinfect avec un dtergent puis jet la fin
du traitement [13]. Lapplication doit se faire sur tout le corps y compris le cuir
58

chevelu en insistant sur les plis, les mains et ongles, les lsions, le dessous des seins,
le nombril, les paumes, et les parties gnitales. Seules les muqueuses et le visage
doivent tre respects. En cas de pilosit importante, il est ncessaire de bien frotter
[11]. Il est prescrit en application unique mais il est quelquefois conseill de
recommencer le badigeonnage 10 minutes plus tard correspondant au temps de
schage. Le produit doit ensuite tre laiss en place pendant 24 heures. A la fin de ce
temps de pose, le sujet doit prendre une douche avec du savon liquide puis effectuer
un rinage abondant ainsi quun schage par tamponnement. En cas de persistance
des signes cliniques, il est parfois mentionn de renouveler lapplication 8 jours plus
tard mais cette notion reste controverse et il ne faut, en aucun cas, rappliquer le
produit sans avis mdical. Il est conseill deffectuer ce traitement de prfrence le
soir afin dviter toute toilette ultrieure. En effet, mme en cas de lavage des mains,
le produit doit tre rappliqu.

Contre-indications et prcautions demploi : LAscabiol prsente lavantage de ne

comporter aucune contre-indication majeure (except un antcdent dallergie lun
des constituants), il est en effet utilisable chez lenfant et chez la femme enceinte et
allaitante. Cependant quelques prcautions demploi doivent tre prises chez ces
deux dernires catgories de population. La dure dapplication du produit est
rduite 12h chez les enfants voire 6 heures chez les trs jeunes enfants. Chez
lenfant en bas ge, il est aussi fortement conseill de lui envelopper les mains dans
des moufles afin dviter lingestion accidentelle du produit. Le produit possde
galement une AMM pour lutilisation chez la femme enceinte mais en gardant un
temps de pose de seulement 12 heures. Chez la femme allaitante, ce temps de pose
est maintenu 24 heures mais celle-ci doit tirer son lait ou nettoyer le mamelon
avant chaque tte et avant de remettre le produit.

Effets indsirables : Le produit est trs irritant ce qui peut entraner des dermites
dirritation notamment sur le visage et le scrotum et une sensation de cuisson
(surtout si le traitement est mal conduit). Il peut aussi tre responsable dune
eczmatisation chez les patients atopiques ou si la peau est sensibilise. Des
convulsions ont galement pu tre observes en cas dingestion accidentelle ou de
rsorption transcutane (favorise par une application sur une peau lse ou chez les
enfants de moins de deux ans). Il ny a dailleurs actuellement aucune donne sur
labsorption percutane du produit [14]. Malgr cette toxicit neurologique relle, il
ny a jamais eu dintoxication en utilisation thrapeutique normale et adquate du
produit. Enfin, il peut y avoir un effet antabuse avec le sulfiram donc il est
recommand de ne pas consommer dalcool pendant 48 heures aprs lapplication
du produit.

59

3.1.2. Ivermectine (Stromectol)

Prsentation et indications : Livermectine est actuellement le seul traitement de la
gale par voie orale existant. Son conditionnement, en France, se prsente sous la
forme de 4 ou 20 comprims (en usage hospitalier) doss 3 mg. Il appartient la
liste II et est rembours 65% par la scurit sociale. Cest un antihelminthique
majeur de la famille des avermectines. Plus prcisment, livermectine est une
lactone macrocyclique, drive des avermectines et isole partir de la fermentation
de bouillons de Streptomyces avermitilis [13].Ses indications majeures sont le
traitement de lonchocercose Onchocerca volvulus (en Afrique tropicale
majoritairement), le traitement de languillulose et galement la gale sarcoptique
humaine grce une extension dAMM obtenue en 2001. Hors AMM, elle est aussi
utilise dans le traitement des Larva migrans cutanes et viscrales ainsi que pour la
mansonellose amricaine [46]. Il faut noter que livermectine nest pas approuve
par la Food and Drug Administration aux Etats-Unis dans son utilisation pour traiter
la gale [48].

Mode daction : Livermectine provoque une paralysie des arthropodes et des

nmatodes en interrompant la neurotransmission au niveau des rcepteurs de
lacide gammaaminobutyrique (GABA). En effet, elle est vhicule vers la surface
cutane du sujet atteint via le sbum, dans lequel des concentrations du scabicide
ont t mesures, puis elle est ingre par le parasite. Elle se fixe ensuite sur les
canaux chlorure glutamate-dpendants des cellules nerveuses ou musculaires des
invertbrs ce qui provoque une hyperpolarisation conduisant une inhibition de la
fonction musculaire donc une paralysie et la mort du parasite (sans doute par
asphyxie) [13]. Chez les mammifres, les rcepteurs GABA sont confins dans le
systme nerveux central or livermectine ne traverse pas la barrire hmatoencphalique ce qui la rend priori non toxique. Il semblerait que ce soit grce la
prsence de la glycoprotine P MDR que livermectine ne puisse pas atteindre le
systme GABAergique du systme nerveux central des vertbrs. Laccs aux
rcepteurs GABA nest dailleurs plus protg en cas de dysfonctionnement de cette
glycoprotine [20]. Livermectine est active sur les sarcoptes adultes mais son activit
sur les larves est mal tablie et sur les ufs non prouve [11]. Sa concentration
maximale au niveau de la peau est atteinte 8 heures aprs ladministration orale et
dcline 24 heures aprs la prise. Sa rsorption digestive est rapide avec une
limination fcale.

Utilisation : Le point fort de livermectine repose sur son utilisation trs simple
pouvant reprsenter une alternative face aux traitements topiques souvent mal
tolrs, difficiles raliser, irritants avec un risque dabsorption percutane toxique
[49]. Elle sadministre en prise unique la dose de 200 g/kg de poids corporel avec
un grand verre deau et doit tre prise jeun (pas de nourriture dans les 2 heures
suivant et prcdant la prise du traitement) car linfluence alimentaire est mal
60

connue et labsorption semble augmenter aprs un repas riche en graisses [11]. Le

comprim peut tre cras pour les enfants. On recommande une prise matinale
pour des raisons pratiques dans plusieurs publications ou guides de
recommandations en milieu hospitalier mais une prise au coucher prsente
galement des avantages. En effet, elle permet dobtenir la concentration maximale
au niveau de lpiderme en fin de nuit ou le matin au rveil ce qui permet de ne
changer les vtements et le linge de toilette quune seule fois le lendemain de la
prise du traitement. Il est galement conseill dattendre 8 heures aprs la prise du
comprim avant de se doucher. Une prise unique est recommande mais une
deuxime prise est possible en cas dchec. En effet, si on considre que
livermectine est non active sur les ufs et que le dlai dclosion est de quelques
jours, il semble logique de proposer demble une deuxime dose entre le 7 me et le
14me jour ( J15 selon le CDC) [14].

Contre-indications et prcautions demploi : Dans quelques conditions o lintgrit

de la barrire hmato-encphalique ne pourrait pas tre totale ou lors de dose
leve, la molcule pourrait entrer dans le systme nerveux central donc la scurit
demploi est non tablie chez les enfants de moins de 15 kg et chez la femme
enceinte ou allaitante. Elle est dailleurs strictement contre-indique au 1er trimestre
de grossesse. Elle est aussi contre-indique en cas dhypersensibilit ou dantcdent
dallergie un constituant. Des prcautions sont aussi prendre en cas de traitement
mdicamenteux concomitant car la molcule divermectine tant un substrat du
cytochrome P450 3A4, elle peut tre lorigine dinteractions mdicamenteuses avec
des molcules mtabolises par le mme cytochrome.

Effets indsirables : Livermectine prsente lavantage dtre en rgle gnrale assez

bien tolre. On peut toutefois observer une exacerbation transitoire du prurit en
dbut de traitement avec une hyperosinophilie galement transitoire. Des
anomalies de la fonction hpatique et une hmaturie ont aussi t rapportes. De
trs rares cas de ncrolyse pidermique toxique et de syndrome de StevensJohnson sont mentionns. En cas de surdosage, elle lorigine dune somnolence,
dune mydriase, de tremblements, dune ataxie et dune diminution des activits
motrices. Il faut savoir que livermectine avait fait lobjet de publications alarmantes
sur un excs de risque de mortalit chez des sujets traits par cette molcule mais la
Food and Drug Administration a effectu une synthse des effets indsirables et na
pas retenu cette association.

61

Figure 16 : La molcule divermectine (source Wikipdia [50]).

3.1.3. La permthrine
Prsentation et indications : La permthrine est un pyrthrinode de synthse utilis
dans le traitement de la gale dans de nombreux pays (USA, Royaume-Uni,
Belgique,) sous forme de crme 5% mais elle nest pas commercialise en France.
Mode daction : Elle agit sur le systme nerveux des arthropodes en perturbant le
fonctionnement du canal sodique voltage-dpendant entranant un retard de
polarisation donc une paralysie et la mort du parasite. Elle est mtabolise
rapidement puis limine dans les urines.
Utilisation : La permthrine est applique sur lensemble du corps ( lexception de la
tte et du cuir chevelu) pendant 12 heures, de prfrence la nuit, et rince le matin.
Elle est non active sur les ufs mais peut tuer les jeunes larves lclosion si leffet
rsiduel persiste plusieurs jours ; une partie des larves qui naissent tardivement
peuvent alors chapper au traitement si les concentrations en principe actif ne sont
plus suffisantes au niveau de lpiderme. Un second traitement est donc ncessaire
8-15 jours dintervalle. Elle est recommande, selon le mme mode dutilisation,
chez les enfants de plus de deux ans, les sujets gs, les femmes enceintes et
allaitantes et les sujets entre 2 mois et 2 ans sous surveillance mdicale [14].
Contre-indications et effets indsirables : La permthrine est faiblement toxique
pour les vertbrs sang chaud et est donc utilise largement en sant publique et
en hygine domestique. Moins de 2% de la quantit totale applique est absorbe
par la peau qui inactive le mdicament par action destrases [8]. Elle est seulement
contre-indique chez les personnes allergiques aux pyrthrinodes de synthse ou
naturels et au chrysanthme.
62

Selon 7 tudes, la permthrine serait plus efficace que livermectine et le lindane en

termes de gurison clinique et de diminution du prurit (pas de diffrence significative
avec le benzoate de benzyle). Selon lOMS, cest mme le traitement de rfrence
car tant le moins toxique et le plus efficace [11]. Mais malgr cette efficacit et
cette garantie dinnocuit, il ny a aucune prparation commercialise ni de dossier
en cours dtude pour une AMM en France.

3.1.4. Esdpallthrine / Butoxyde de pipronyle (Sprgal)

Prsentation et indications : Le Sprgal se prsente sous la forme dun flacon
pressuris de 152g contenant de lesdpallthrine 0,63% et du butoxyde de
pipronyle 5%. Ce dernier est prsent en tant que synergiste afin daugmenter
lefficacit acaricide. Cest un produit non list, pouvant donc tre obtenu sans
prescription mdicale, mais non rembours et non agre aux collectivits.
Mode daction : Lesdpallthrine est un pyrthrinode de synthse qui perturbe le
fonctionnement du canal sodique voltage-dpendant du parasite provoquant une
paralysie et sa mort. Son dlai daction est immdiat et il agit sur les parasites adultes
mais galement sur les larves et ufs.
Utilisation : Sa forme darosol facilite son application sur la majorit du corps. Il
sapplique par simple pulvrisation ( environ 20-30 cm de la peau) sur peau sche,
de haut en bas, lexception du cuir chevelu (pour lequel il est conseill dutiliser un
coton imbib de produit) et en protgeant le visage avec un masque ou un linge. Le
temps de pose est de 12 heures. Une deuxime application 15 jours dintervalle est
envisage selon lvolution.
Contre-indications et prcautions demploi : Lapplication sous forme darosol est
lorigine de prcautions particulires demploi. En effet, il sagit de ne pas fumer et
de se tenir loign de toute flamme ou objet incandescent durant lapplication et de
lutiliser dans une pice are. Le Sprgal est aussi contre-indiqu chez les sujets
asthmatiques, nourrissons et enfants avec antcdents de bronchite dyspnisante
avec sibilants (cela vaut pour le sujet trait mais aussi pour la personne appliquant le
produit) et en cas dantcdent dallergie un constituant. Il est utilisable pendant la
grossesse que si ncessaire.
Effets indsirables : Une irritation cutane ainsi que des picotements et une
sensation de cuisson peuvent tre ressentis ou observs lapplication du produit.

3.1.5. Le lindane (Elenol, Scabecid)

Le lindane se prsente sous la forme de crme 1% : dans lElenol, on retrouve du
chlorhydrate damyline et du lindane dans un tube de 90g et dans le Scabecid, une crme
fluide conditionne dans un flacon de 150 ml. Cette crme est appliquer sur tout le corps,
63

 lexception du visage et du cuir chevelu puis laisser poser pendant 12 heures chez
ladulte et 6 heures chez lenfant. Toutefois, le lindane est un organochlor prsentant une
forte toxicit potentielle neurologique et est donc fortement contre-indique chez lenfant
de moins de deux ans, en cas de grossesse et en cas dhypersensibilit. Elle peut entraner
de nombreux effets indsirables type de convulsions, nauses, vertiges, cphales,
irritabilit. En raison de cette toxicit, elle nest utilise quen cas dchec la permthrine
(efficacit comparable) et en France, plus aucune spcialit contenant du lindane nest
commercialise depuis dbut 2009 [51].

3.1.6. Le crotamiton (Eurax)

Cet antiprurigineux se prsente sous la forme dune crme cutane dose 10%. Il
diminue le prurit induit par les nodules scabieux et post-scabieux [19]. Son action scabicide
provient dun mcanisme daction inconnu et lefficacit est variable. Selon le CDC [47], des
checs frquents de traitement sont rapports. De plus, il peut tre lorigine dirritation
locale, de dermatite aigue ou plus rarement de mthmoglobulinmie. Enfin, ce
mdicament tche et a une odeur dsagrable ce qui en limite considrablement son
utilisation.

3.1.7. Le soufre prcipit de 2 10% dans la vaseline

Ce traitement peut tre utilis en toute scurit chez les nourrissons et les femmes
enceintes. La pommade doit tre applique sur toutes les surfaces du corps pendant 2 3
nuits conscutives. Cependant, ce traitement est salissant, malodorant et dune efficacit
controverse. De plus, une irritation locale accrue est constate dans 25% des cas donc son
utilisation est trs limite [13].

3.1.8. Lhuile essentielle de Melaleuca alternifolia (Tea tree) et de

Lippia multiflora
Ces huiles essentielles contiennent des terpnes (terpinol, alpha et bta-pinne)
connus pour avoir un pouvoir contre le sarcopte de la gale. En effet, une tude ralise
luniversit dObafemi Awolowo au Nigeria a montr que lhuile essentielle de Lippia (
raison de 20% v/v) applique pendant 5 jours conscutifs sur des sujets atteints de gale
donne 100% de gurison contre 87,5% avec le benzoate de benzyle la mme
concentration. Cependant, les huiles essentielles restent contre-indiques chez les enfants
de moins de 30 mois et chez les sujets aux antcdents de convulsion fbrile ou de crise
dpilepsie en raison des risques de convulsions [13].

64

3.1.9. Remdes homopathiques

Un traitement homopathique peut tre propos en cas de gale : il sagit
principalement de SULFUR 12CH raison dune dose ds les premiers symptmes, tout en
entreprenant un traitement allopathique parasiticide. En effet, Sulfur calme le prurit de la
gale, et est indiqu galement lorsquelle se complique dun eczma. On peut donner
systmatiquement une dose de Sulfur au dbut de la gale puis ventuellement une autre
dose la fin, aprs laction des mdicaments allopathiques.
Dautres souches peuvent galement tre prescrites :
Arsenicum album : pour un cas tranant de gale et pour un asthme survenu la suite
dune gale.
Psorinum : en cas de gale modifie par le traitement externe avec ruption des plis,
urticaire, furoncles ou pneumopathie, frilosit. Cest le biothrapique de la gale.
Sepia officinalis : pour les complications sous forme de pustules rptition.
Lhomopathie est utile, titre dadjuvant, pour lutter contre les lsions de grattage ou
les squelles mais elle ne doit en aucun cas se substituer aux thrapeutiques allopathiques
[52].

3.2. Recommandations nationales thrapeutiques actuelles

Les recommandations internationales quant la prise en charge de la gale sont

extrmement divergentes ce qui engendre parfois un certain flou dans la gestion de
cette parasitose et des pratiques trs diffrentes dun pays lautre. En effet, dans les
diverses publications sur la gale, la dure dincubation varie de 1 6 semaines, les modalits
de diagnostic ne sont pas univoques, la dfinition dune pidmie et des conditions remplir
pour dclarer sont extinction sont variables et une certaine divergence existe dans la
dfinition des cas contacts , dans la rptition ou non des applications ou des prises
mdicamenteuses et dans la prise en charge selon chaque institution. Cest dans ce contexte
que le Haut Conseil de la Sant Publique a essay dharmoniser les pratiques et de mettre
jour les recommandations de prise en charge de la gale en novembre 2012 afin de crer une
sorte de conduite type adopter face cette parasitose. Les points expliqus dans cette
prsentation concernant la prise en charge de la gale sont donc majoritairement bass sur
ces nouvelles recommandations [14]. En France, il est dj important de noter que
seulement trois produits sont utiliss majoritairement et couramment recommands : le
benzoate de benzyle associ au sulfiram (spcialit Ascabiol), livermectine (spcialit
Stromectol) et lesdpallthrine associe au butoxyde de pipronyle (spcialit Sprgal)
65

[11]. Enfin, le point-cl dans la gestion de la gale rside toujours dans un traitement
simultan du patient atteint, de son entourage et de son environnement. Cette notion est la
condition indispensable pour un succs thrapeutique. Sassurer de la bonne
comprhension du traitement afin doptimiser lobservance est aussi primordial.

3.2.1. Recommandations au niveau individuel face un cas isol

Tout dabord, actuellement il faut savoir que lon ne dispose pas dun niveau de preuve
suffisant pour recommander prfrentiellement le traitement per os, le traitement par voie
locale ou une association des deux. En effet, 5 tudes ont compar, par exemple, le
benzoate de benzyle livermectine orale en prise unique : les rsultats de 3 tudes nont
pas montr de diffrence significative entre les deux molcules, une tude tait favorable
livermectine et la dernire tude a conclu en faveur du benzoate de benzyle. Quoi quil en
soit, ce sont souvent des tudes htrognes dans les modalits dapplication et la dure de
suivi donc difficiles comparer entre elles. De plus, la mthodologie est souvent pauvre et le
nombre de patients inclus faible donc ces tudes ne permettent pas daffirmer aujourdhui
la supriorit dune molcule sur lautre. Dans le choix de la rptition du traitement ou
non, seule une tude a t concluante : en effet, le benzoate de benzyle avait t utilis
selon un schma thrapeutique prconisant 2 applications conscutives de 24 heures avec
rinage du produit entre les 2 applications et le taux de succs a t suprieur 95%.
Le cas atteint :
Toutefois, en premire intention, livermectine semble remporter le plus darguments
favorables :
elle garantie une utilisation facilite avec une observance attendue meilleure
elle est le seul traitement actuellement remboursable par la scurit sociale (prise en
charge 65%)
son rapport efficacit/tolrance a t estim important par la commission de
transparence de la Haute Autorit de Sant
Cependant, en cas de contre-indications livermectine ou de prcautions demploi
particulires (sujet de moins de 15 kg, femme enceinte, ) cest le benzoate de benzyle
associ au sulfiram (Ascabiol) qui est le traitement privilgier ( dfaut de permthrine).
En effet, il a lavantage de ne prsenter aucune contre-indication et est agr aux
collectivits donc cest le seul traitement local que peut se procurer la pharmacie usage
intrieur dun tablissement de soins [11].
Enfin, les dernires recommandations prconisent, quelque soit la molcule utilise, une
rptition de lapplication ou de la prise pour le sujet atteint. Ce deuxime traitement est
66

ncessaire puisque les diffrents produits utiliss par voie topique ou gnrale sont
inefficaces sur les ufs et sur les formes larvaires immatures et que les taux de succs en
cas de traitements uniques sont moins levs. La dure entre deux traitements ne doit pas
tre infrieure 7 jours et suprieure 14 jours. Il a t retenu de retraiter 7 jours plus
tard.
Cette notion peut dailleurs poser problme car cette recommandation relve ce jour
dune prescription hors AMM, il serait donc ncessaire deffectuer une demande pour une
Recommandation Temporaire dUtilisation (RTU) [53].
En cas de gale profuse ou hyperkratosique, lassociation dun traitement local et dun
traitement per os est indispensable avec rptition des deux traitements (intervalle et dure
de traitement discuts en fonction des prlvements parasitologiques et dcids par un
dermatologue). Un agent kratolytique comme la vaseline salicyle peut aussi tre propos
afin de ramollir les crotes et de permettre une meilleure pntration de lagent scabicide.

Lentourage :
Le traitement, ou non, va dpendre du degr de proximit avec le cas index et de la
forme clinique de la gale. Nanmoins, il est prconis de traiter tous les sujets contacts du
1er cercle (cf. dfinition avant) mme ceux tant asymptomatiques. En cas de gale profuse
ou hyperkratosique, les sujets du 2me et 3me cercle sont aussi traits. Lutilit dune
deuxime dose vise prophylactique pour les sujets contacts nest cependant pas justifie.
Surinfection bactrienne :
En cas de signes de surinfection bactrienne, une antibiothrapie par voie orale
(macrolide ou synergistine) ou locale vise antistaphylococcique et antistreptococcique
doit tre instaure 1 2 jours avant le traitement spcifique de la gale. Il est instaur pour
une dure de 7 jours et peut tre associ, ou non, un traitement antiseptique [11].
Traitement spcifique du prurit :
Un anti-histaminique, sdatif ou non, ainsi quun mollient peuvent tre proposs pour
soulager prfrentiellement le prurit particulirement invalidant. Pour les anti
histaminiques, il faut tout de mme tre vigilant sur leurs effets indsirables, surtout les
sdatifs qui peuvent altrer la vigilance et rendre la conduite dangereuse, par exemple. Ils
sont aussi, dans la plupart des cas, contre-indiqus chez les sujets gs. Le crotamiton en
crme peut tre propos raison dune application 2 3 fois par jour [54]. Celui-ci est peu
toxique mais des allergies semblent plus souvent observes avec cette substance quavec
des mollients simples [55] donc une prudence simpose et il est, dans tous les cas, contreindiqu en cas de dermatose infecte, irrite ou de lsion suintante [13]. Les mollients sont

67

particulirement conseills en cas deczmatisation des lsions (plutt que les

dermocorticodes).
Evolution post-thrapeutique :
La gurison est estime dfinitive que 4 semaines aprs le traitement et la persistance
dun prurit ou de lsions de grattage ne justifie pas un deuxime traitement avant cette date
[13]. Un contrle parasitologique 48H aprs le traitement est galement inutile et si un
contrle est demand, il ne doit pas tre ralis moins dune semaine aprs la fin du
traitement [11].
Un dlai doit tre respect aprs le traitement pour interprter la persistance du prurit
et/ou la persistance de lexamen parasitologique positif comme significative dune
inefficacit thrapeutique. En effet, il y a possibilit de persistance de dbris ou de sarcoptes
dans la peau donc aucun contrle avant une semaine ne doit tre fait sous risque
dimpossibilit de dterminer lvolution de linfection [7].
Lvolution clinique est videmment surveiller (surtout lapparition de nouvelles
lsions) mais il faut prendre en compte que le prurit peut durer jusqu 4 semaines [48] et
que les lsions nodulaires peuvent galement persister cause de ractions
dhypersensibilit. Ils se rsolvent au fur et mesure que se forme la nouvelle couche
cutane [8].
Le prurit peut durer pour diverses raisons [4] :
Irritation cutane : elle peut tre due un traitement excessif ou une
eczmatisation (un mollient semble justifier dans ce cas) ; mais elle peut aussi tre
cause par une dermite de contact ncessitant alors des dermocorticodes.
Echec du traitement par une insuffisance de traitement, ou une prise en charge mal
faite due une mauvaise observance ou incomprhension.
Prurit psychogne : le prurit peut parfois tre trs long cause dun ancrage
psychologique . Il peut tre du un dlire dinfestation ou une acarophobie
ncessitant parfois un avis psychologique.
Existence dune dermatose non parasitaire imposant le traitement de cette cause
sous-jacente
Rinfestation prcoce
Enfin, sil persiste des signes cliniques spcifiques et/ou un examen parasitologique
positif 15 jours aprs la fin du traitement, il peut tre question de la ncessit de traiter
nouveau.

68

3.2.2. Recommandations en milieu collectif

Tout dabord, il est impratif de traiter toutes les personnes de la collectivit malades
ou non malades le mme jour et le traitement par ivermectine, du fait de sa grande facilit
dutilisation, est privilgier. En cas de contre-indication ou de prcaution demploi, le
benzoate de benzyle associ au sulfiram (Ascabiol) peut tre envisag en restant toutefois
vigilant sur le fait quil est souvent mal tolr chez le sujet g du fait de la scheresse
cutane. Cest la cellule dappui de dcider dune deuxime prise/application ou non en
fonction de la forme de gale, du risque de transmission et des moyens et de la capacit de la
collectivit suivre une deuxime cure. La prise ou lapplication est conseille le soir en
raison dune gestion ultrieure du linge simplifie.
Ensuite, en collectivit, des mesures dhygine rigoureuses doivent tre mises en place
pour grr les pidmies ou le risque dexpansion de la parasitose. Des mesures
prophylactiques de base strictes sont donc instaures :
Un lavage des mains impratif avec une hygine des ongles impeccable : le lavage
minutieux des mains doit se faire avec de leau et du savon liquide en insistant sur les
paumes des mains, les poignets et les espaces interdigitaux. Il est important de savoir
que les soluts hydro-alcooliques sont inefficaces sur le sarcopte. Le lavage des
mains doit tre systmatique aprs tout contact avec des patients, personnes ou
objets potentiellement contamins et le schage doit tre effectu avec des
serviettes en papier jetable. Les ongles doivent tre coups courts et brosss
rgulirement.
Des prcautions contact doivent tre prises et affiches de manire claire et
comprhensible. Ainsi, les dplacements, visites ou activits sociales doivent tre
limites et il sagit disoler dans la mesure du possible (chambre seule, arrt maladie,
viction scolaire). Lisolement en chambre seule dans les tablissements sanitaires
nest prconis quen cas de gale profuse mais il peut tre dcid en cas de gale
commune si ltablissement en a la possibilit. Il sagit dinstaller le patient dans une
chambre un lit si le cas est isol ou de regrouper les cas sinon. Le transport hors de
la chambre se fait alors sur prescription mdicale en recouvrant tout le corps sauf la
tte dun drap. Cet isolement est maintenu 48 heures aprs la dernire application
du traitement et la fin de lisolement fait lobjet dune dcision et dune prescription
mdicale [56]. Tout membre de lquipe soignante doit alors porter des gants et une
surblouse usage unique pour les soins ds lentre dans la chambre et il est
important dutiliser du matriel mdical patient unique (ex : brassard tension
pour chaque patient). Les visiteurs doivent aussi respecter les rgles affiches
lentre de la chambre : se laver les mains lentre et la sortie de la visite, porter

69

obligatoirement une surblouse, navoir aucun contact avec la peau du patient et ne

pas sortir dobjet ou de linge de la chambre [57].
Dans toute collectivit, la manipulation du linge sale ou des objets contamins doit se
faire en se protgeant grce une surblouse et des gants jetables. Le nettoyage des
locaux doit tre quotidien avec les techniques habituelles en insistant sur les lieux de
vie commune (baignoires, fauteuil roulant, table langer, ) et le mieux est de
protger les surfaces risque avec des protections jetables. Il faut viter galement
les changes de vtements, bonnets, doudous ou lieux de couchage.

Aprs 24 heures de traitement, une personne peut tre considre comme non
contagieuse, sous rserve que tout le traitement du linge et ventuellement de
lenvironnement aient t effectus dans de bonnes conditions [11].

3.2.3. Recommandations au niveau environnemental

La russite dun traitement antiparasitaire repose non seulement sur le traitement

mdical des patients mais aussi fondamentalement sur la dsinfection du linge.
Dsinfection du linge :
Tout dabord, il est crucial de dsinfecter dans le mme temps les vtements et le linge
de lit de toutes les personnes vivant sous le mme toit ; utiliss depuis moins de 24 heures
(moins de 2-3 jours en institution) en cas de gale commune et moins de 10 jours en cas de
gale profuse ou hyperkratosique [58]. Dans la notion de linge sont inclus les vtements,
les serviettes de table et de bain, les draps, taies doreillers, housses de couette,
couvertures, chaussons, chaussures, gants, doudous, bonnets, chapeaux, foulards, charpes,
casques moto/vlo et la dsinfection doit se faire galement lenvers en insistant sur les
coutures et emmanchures.
Un simple lavage en machine 60c suffit puisque le parasite est dtruit 55c. Pour ce
qui ne peut tre lav, on utilise un acaricide en stockant le linge concern dans un sac
plastique en contact avec le produit acaricide pendant au moins 3 heures. Les vtements
traits sont ensuite utilisables 2 heures aprs la fin de contact avec lacaricide. Il est
galement possible de laisser le linge enferm dans un sac pendant au moins 72 heures
temprature intrieure (suprieure 20c) ou pendant 8 jours en cas de gale profuse ou
hyperkratosique.
En collectivit, il faut donc veiller disposer dassez de linge de rechange et la personne
en charge du traitement du linge devra tre clairement informe des procdures suivre.
70

 Dsinfection de lenvironnement :
Pour la plupart des gales communes, le traitement de lenvironnement nest pas
ncessaire mais envisager en fonction du contexte : nombre de cas, contexte socioconomique, rptition des pisodes, Il est discuter par la cellule dappui car il sagit
dvaluer le rapport bnfice/risque de lutilisation de produits potentiellement toxique,
coteux et ncessitant du personnel et du temps pour en assurer lefficacit en toute
scurit. Ce traitement de lenvironnement est cependant indispensable en cas de gale
profuse ou hyperkratosique.
Les recommandations prconisent de traiter dans les 12 heures suivant la prise
divermectine ou du badigeon de benzoate de benzyle (le lendemain matin par exemple si la
prise/lapplication est au coucher) pour ne pas quune personne non traite ne contamine
lenvironnement et linverse quune personne traite ne se contamine lors du traitement.
Il est alors conseill de traiter grce un acaricide tout lment mobilier constitu de
matriau absorbant et potentiellement en contact avec des sujets atteints. Il ny a aucun
risque avec les surfaces froides et inertes telles que la vaisselle, les couverts, les cahiers,
stylos, donc il est inutile de les traiter. Aprs la pulvrisation de lacaricide, un nettoyage
complet des locaux est prconis ( noter que dans les hpitaux, le nettoyage se fait souvent
avant la pulvrisation de lacaricide).
En France, un seul produit acaricide est autoris et retenu pour la dsinfection
environnementale : il sagit de lA-PAR. Ce dernier est vendu en officine mais non
rembours. Il faut souligner quen supermarch ou en droguerie, des acaricides ont une
composition comparable ceux vendus en pharmacie (Baygon, Catch, Raid, ) mais ils
sont vendus pour traiter les acariens de la literie et des poussires de maison et il ny a pas
eu de test spcifique de ralis sur le cas particulier du sarcopte de la gale [11].
A-PAR arosol contient de la nopyramine forte en association avec de la sumithrine et
il se prsente en solution en arosol de 200 ml. Il sutilise pour tout linge non lavable en
machine 60c (textile, literie, rideaux, fauteuils, sige auto, casques, intrieur des gants,
chaussons, chaussures, ) ainsi que pour le mobilier de stockage du linge.
Il sutilise par pulvrisation sur toute la surface traiter, 30-40 cm de larticle
dsinfecter. Un temps de contact de 3 heures doit tre respect puis une aration des
locaux ainsi quun nettoyage doivent tre effectus. Il faut aussi souligner quun dlai de 12
heures doit tre maintenu avant de pouvoir rutiliser une literie dsinfecte par un
insecticide [14].
Quelques prcautions demploi sont aussi prendre en compte pour assurer une
dsinfection de lenvironnement en toute scurit :
Les produits acaricides ne doivent pas tre manipuls par un sujet
asthmatique ou en sa prsence
71

 En cas dusage intense dun acaricide, le port dun masque type A2P3
rutilisable ou PPA2P3 usage unique ainsi que dune surblouse manche
longue sont fortement recommands
Le produit acaricide ne doit pas tre pulvris prs dun aquarium car il
dtruit les animaux sang froid

3.3. Echecs du traitement

3.3.1. Rsistance mdicamenteuse

Il faut tout dabord mentionner que ces rsistances au traitement mdicamenteux

sont exceptionnelles et donc recherches que trs rarement par des tests maison
difficilement reproductibles [14]. Cette rsistance pourrait tre induite par des traitements
rpts et elle semble plus due la faible action des scabicides sur les ufs qu une relle
rsistance pharmacologique [59]. Bien quune preuve de tolrance de lacarien la
permthrine ait t dmontre in vitro (aucune preuve de tolrance ou rsistance observe
in vivo), cest surtout majoritairement face livermectine quon a pu voir merger de rels
cas de rsistances [48].
En effet, les deux premiers cas humains de rsistance livermectine ont pu tre
observs dans la communaut aborigne dAustralie (o la gale svit de faon endmique)
chez deux patients atteints de gale hyperkratosique. Des cas de rsistance avaient dj t
vus auparavant, mais seulement chez des animaux face des nmatodes intestinaux (chez
les moutons par exemple) et souvent cause dun usage intensif sur plusieurs annes de
livermectine. Le premier cas concerne une jeune femme de 36 ans qui avait reu entre 1995
et 1999 30 doses divermectine. Cette jeune femme tait HIV ngative et HTLV-1 ngative.
Les prlvements parasitologiques montraient des acariens Sarcoptes scabiei toujours
vivants jusque 26 jours aprs le dbut du traitement par ivermectine. Les tests effectus in
vitro dmontraient aussi la sensibilit dcroissante du sarcopte : des parasites taient
toujours en vie aprs 9 heures dexposition in vitro livermectine une concentration de
100 g/g. Le second cas concernait un homme de 47 ans, galement HIV et HTLV-1 ngatif,
qui avait reu, entre 1996 et 2000, 58 doses divermectine.
Les mcanismes pharmacologiques de rsistance livermectine restent encore
lucider prcisment et semblent varier entre les diffrents organismes. Toutefois, deux
bauches de schmas de rsistance ont pu tre mises en vidence [60] :

72

 Livermectine se lie et est transporte, dans lorganisme du parasite, grce la

protine membranaire de transport nomme glycoprotine P or cette protine
rentre dans la catgorie des protines defflux. Cette protine avait dj t mise en
cause dans le cas de rsistance livermectine chez le mouton o on observait chez
le parasite une altration dans le gne structural et de transcription de cette
glycoprotine P. Ces protines defflux sont dj impliques dans le phnotype de
rsistance multimdicamenteuse prsent dans quelques cancers. De plus, une
mutation, chez Plasmodium falciparum, dans le gne codant pour une protine
homologue la glycoprotine P a rcemment t mise en vidence comme tant
une des causes de rsistance aux antipaludens. Chez Sarcoptes scabiei, dans
certains cas, il pourrait alors y avoir surexpression de ces protines defflux. En effet,
des tudes ont t ralises grce la Reverse-Transcriptase lors de PCR pour
mesurer le niveau dexpression de gnes de rsistance chez le sarcopte humain. Il en
ressort alors une implication des membres reprsentatifs de la Glutathion STransferase et de la famille des gnes de transport ABC. Chez les espces rsistantes,
il semble y avoir une expression basse des gnes SsCI ainsi que des gnes
transporteurs ABC et linverse une surexpression des gnes GST (type Glutathion STransferase) et MRP (Multidrug Resistance Protein), particulirement GST 2 et MRP
4. Il est alors possible que ces deux derniers types de gnes travaillent ensemble
dans la dtoxification et lextrusion de livermectine du parasite [61].
Une deuxime hypothse semble impliquer le canal chlorure glutamate-dpendant
auquel se lie livermectine pour induire une hyperpolarisation et provoquer la
paralysie du parasite. En effet, cest une mutation au niveau de ce canal qui en
modifierait sa structure et modulerait alors lactivit de livermectine. De plus, la
sous expression des gnes de type SsCI (contrlant ce canal chlorure) chez le
sarcopte rsistant jouerait aussi en faveur dun canal modifi.

Ces mutations chez le parasite pourraient apparatre aprs usage intense de

livermectine crant une pression de slection. Il reste donc esprer quune gnralisation
de lemploi de cette molcule ne conduise pas une slection de parasites rsistants.

3.3.2. Autres causes

Les traitements de la gale sont dune efficacit relativement leve et les causes
dchecs viennent majoritairement derreurs de la part du sujet trait. En effet, on assiste
rgulirement une mauvaise ralisation des traitements par voie topique avec un non
respect dans le mode dapplication souvent d une incomprhension ou une observance
mdiocre du patient atteint. La deuxime cure du traitement nest en effet pas
systmatiquement faite en pratique ce qui entrane un fort risque de rechute. Enfin, malgr
73

une place primordiale du traitement du linge dans la prise en charge de la gale, ces mesures
environnementales ne sont pas toujours appliques ce qui entrane de frquentes
recontaminations partir de ces linges ou mme de lentourage si celui-ci na pas t trait
correctement.

3.4. Nouvelles perspectives de traitement

Avec lapparition des premires rsistances mdicamenteuses face aux traitements
actuels, il apparat ncessaire de sorienter vers de nouveaux moyens de prise en charge de
la parasitose. Nanmoins, les recherches sont peu nombreuses compte tenu de la grande
efficacit de la majorit des traitements dj disponibles et couramment utiliss. Les tudes
actuelles semblent plutt sorienter vers les proprits que pourraient apporter
laromathrapie ou la phytothrapie. Ainsi, quelques plantes, parfois anciennes, sont lenjeu
de nouvelles recherches et peuvent peut-tre reprsenter les nouvelles perspectives
davenir de prise en charge de la gale.

3.4.1. Lassociation du Neem et du Turmeric

Le Neem ( Azadirachta indica) ou Margousier, appartenant la famille des Mliaces,
est un arbre dorigine indienne rput pour avoir diverses vertus thrapeutiques. En effet,
ses feuilles servent soigner des maladies telles que le paludisme selon la Pharmacope
traditionnelle et lhuile, issue des fruits, repousse les moustiques, poux et autres parasites.
Cette huile de Neem a des proprits antifongiques, antivirales et bactricides.
Le Turmeric (Curcuma longa), appartenant la famille des zingibraces, est lui
reconnu dans la mdecine indienne pour des proprits antiseptiques dans le cadre de
brlures ou coupures et pour des vertus antiulcreuses [16].
Ainsi, selon une tude clinique mene au Niger, une mixture dextraits de Neem et de
Turmeric aurait permis de gurir 97% des patients atteints de gale dans les 3 15 jours
suivant le traitement tout en ayant lavantage majeur de ne faire apparatre aucun effet
indsirable [62].
Nanmoins, cette tude est plutt ancienne et aucun traitement potentiel
rellement applicable na pu aboutir de ces deux plantes pour le moment.

3.4.2. Le clou de girofle

Lhuile essentielle de clou de girofle (Syzygium aromaticum) possde une forte
proprit antibactrienne large spectre et est aussi parasiticide [63]. Elle pourrait
dvelopper de forts effets anti-inflammatoires, anti-oxydants, cytotoxiques, rpulsifs (contre
divers insectes) et anesthsiques.

74

Une rcente tude, du Queensland institute of Medical Research, publie en 2010, a

ainsi dmontr une action de leugnol (principe actif majoritaire 80% de lhuile essentielle
de clou de girofle) comparable celle du benzoate de benzyle sur des souches sensibles et
rsistantes la permthrine de Sarcoptes scabiei [64].

3.4.3.

Limmunothrapie

Une comprhension des changements gntiques et immunologiques se passant

dans la gale hyperkratosique pourrait aider dans la dcouverte de cibles potentielles pour
une thrapie. En effet, les patients atteints de gale norvgienne rpondent faiblement aux
traitements conventionnels topiques alors une immunothrapie telle que ladministration
dextraits allergnes serait une meilleure alternative. Une autre voie par immunothrapie
pourrait galement tre envisage avec des pitopes de peptides de cellules T. Des courts
peptides de synthse drivs de lallergne peuvent inhiber le fonctionnement des cellules T
qui seraient alors incapables de lier les IgE pour provoquer lanaphylaxie. Le dveloppement
de vaccins, immunothrapies et immunodiagnostics constitue donc une voie promettante
long terme pour le contrle de la gale. Pour un vaccin, on pencherait plutt vers une
vaccination de type ADN avec introduction de plasmides vecteurs contenant le gne codant
pour lallergne et exprimant lantigne in vivo. Ce vaccin a un fort potentiel (bien quencore
au stade prcoce de la recherche) dans le dveloppement dune prophylaxie et dun
traitement de la gale hyperkratosique.

75

Quatrime partie :
Etude des cas de gale dans les pharmacies de deux
rgions ctires franaises

76

4. 1. Mise en place de ltude et recueil des donnes

4.1.1. Type denqute :
Afin dtudier la possible augmentation de la gale commune en France, une enqute
pidmiologique descriptive des cas se prsentant lofficine pourrait savrer utile si toute
fois un Rseau Gale bien coordonn au niveau des dpartements pouvait se mettre en
marche. En effet, lofficine tant un lieu de passage incontournable dans la prise en charge
des patients atteints de gale, elle peut donc tre considre comme un bon outil
reprsentatif de lvolution de la situation. Un questionnaire systmatiquement bien
renseign par le Pharmacien et le patient au moment de la premire visite lofficine pour
un traitement de gale, peut en principe, aboutir des informations cohrentes et
complmentaires la dlivrance du mdicament. Le questionnaire que nous proposons
dans ce travail de thse aborde majoritairement quelques points importants :
Caractristiques principaux des personnes atteintes : mode de vie, sexe, tranche
dge.
Mode de contamination et/ou facteurs de risque.
Symptmes et diagnostic.
Automdication et traitement prescrit.
Conseils reus pour la prise en charge.
Ralisation du traitement.
Rsistance au traitement.

4.1.2. Moyens de ralisation de lenqute :

Pour raliser cette enqute descriptive, un questionnaire compos de 22 questions a
t distribu dans des officines. Une dizaine dexemplaires ont t dposs dans chaque
pharmacie consulte. Ainsi, lorsquun patient atteint de gale se prsentait lofficine, un
questionnaire lui tait propos : il avait alors le choix de le remplir avec la personne sen
occupant ou de le garder pour le remplir chez lui et le ramener ultrieurement lofficine. La
dernire partie du questionnaire devait dailleurs tre remplie aprs la ralisation du
traitement. Ce questionnaire est anonyme et les patients peuvent consulter les modalits et
conclusions de lenqute sils le souhaitent.
Le questionnaire distribu est donc le suivant :

77

Questionnaire sur la gale

Dans le cadre de ma thse pour le diplme dtat de docteur en pharmacie, jtudie la possible augmentation de la gale en France. Afin
dtudier au mieux cette question, je ralise une enqute pidmiologique dans deux rgions (Loire-Atlantique et Normandie) qui aura
trois objectifs principaux : voir si la gale est vritablement en recrudescence ou non, tudier la prise en charge des patients, et enfin
regarder si le traitement est bien ralis en pratique courante. Ce questionnaire est anonyme et les rsultats de lenqute pourront tre
communiqus si les patients le souhaitent.
Les pages 1 et 2 sont remplir lofficine, la page 3 est remplir aprs avoir ralis le traitement, elle sera rapporter lofficine ds que
possible. Si un retour lofficine est compliqu, le patient peut laisser un moyen de le contacter afin de pouvoir effectuer un suivi.
Pour toute question, contacter Alexandra CREVECOEUR (tudiante 6me anne-06 98 14 14 37)

1. Savez-vous ce quest la gale ?

2. Etes-vous :
Un homme

une femme

3. Dans quelle moyenne dge vous situez-vous ?

0-15

16-25 26-65

Plus de 65 ans

4. Vivez-vous en : milieu rural milieu urbain

5. Est-ce la premire fois que vous contractez la gale ?
Sinon, combien dpisodes avez-vous dj eu ?
Date du dernier pisode de gale :
6. Lorsque vous avez contract la gale, tiez-vous en collectivit ou domicile ?
7. Si vous tiez en collectivit, indiquer le type :
Crche, cole
Hpital ou tablissement de soins
Maison de retraite
Autre (ex : club sportif,) : ..
8. Quel est le mois de diagnostic de la gale ?
9. Aviez-vous voyag rcemment ltranger ? Si oui, veuillez indiquer le lieu, la date et la dure
du voyage.

10. Pensez-vous connatre le moyen par lequel la gale vous a t transmise ?

Contact direct (toucher,..)
Contact indirect (ex : intermdiaire dun linge,)
78

 Autre :
11. Par qui le diagnostic de gale a-t-il t pos ? (mdecin gnraliste, dermatologue, autre
spcialiste,)
12. Quels ont t les premiers symptmes, qui vous ont incit aller consulter ? (ex :
dmangeaisons, lsions cliniques,)

13. Aprs ces premiers symptmes, quand avez-vous commenc un traitement ? (dlai de dbut de
prise en charge)

14. Quel a t le traitement prescrit ? Indiquer le traitement complet (noms des produits prescrits,
dure, dose par jour)

15. Aviez-vous utilis dautres traitements avant cette prescription ? Si oui, lesquels ?

16. Avez-vous reu les informations ncessaires concernant le traitement ? (ex : conseils du
pharmacien, indications du mdecin,)

17. Connaissez-vous dautres cas de gale dans votre entourage ? (cas isol ou pidmie) Indiquer un
lien de parent ventuel.

18. Avez-vous pu faire le traitement compltement ?

79

19. Si non, pourquoi ?

Mauvaise comprhension du traitement
Traitement trop contraignant
Traitement trop coteux
Apparition deffets indsirables (Si oui, lesquels :)

20. Avez-vous trait votre environnement ?

Lit
Linge de maison
Draps, oreillers
Autre, prciser :
Indiquer les moyens utiliss pour traiter cet environnement :

21. Sur quels critres avez-vous arrt le traitement ?

Sur indication du mdecin
Disparition des dmangeaisons
Disparition des lsions cliniques
Aucun critre particulier

22. Avez-vous eu besoin de ritrer un traitement ? Si oui, indiquer lequel et combien de temps
aprs la premire prise/application.

80

4.1.3. Lieux et dates de lenqute :

Lenqute a dbut au mois daot 2013 et sest poursuivie jusque fin fvrier 2014.
Pendant ces 7 mois, les questionnaires ont t distribus dans 18 pharmacies : 7 pharmacies
de Loire-Atlantique rparties dans les villes de Nantes, la Baule, et Ancenis ainsi que dans 11
pharmacies du Calvados rparties dans les villes de Trouville sur mer, Tourgeville, Villers sur
mer, Touques, Deauville, Pont-lEvque et Blonville. Ainsi, 180 questionnaires ont pu tre
remis au total dans ces officines.

4.1.4. Objectifs principaux de lenqute :

Dans ltude dune augmentation potentielle de la gale ou non, il semblait vident
deffectuer un sondage dans des officines afin de mesurer la relle frquence des cas.
Toutefois, cette enqute ne permet dtudier quun chantillon de population donc des
donnes dincidence ou de prvalence ne peuvent tre obtenues. Les principaux objectifs de
cette enqute taient donc ltude de :
La frquence moyenne des cas de gale dans les pharmacies consultes.
La prise en charge courante de la gale en pratique et ladquation ou non avec les
recommandations actuelles.
La rsistance et des problmes rencontrs lors des traitements pouvant contribuer
la persistance des pidmies.
La dlivrance des traitements lofficine et des conseils pouvant tre donns aux
patients.
Lexistence potentielle dune rpartition gographique particulire de la gale.

4.2. Ressenti national justifiant ltude

Depuis une dizaine dannes, de nombreux articles mentionnent une rcente tendance
laugmentation de la gale. En effet, cette parasitose, auparavant plus dlaisse sur le plan
mdiatique, semble revenir dactualit. Cependant, la question fait dbat : tandis que
certains auteurs penchent vers une vritable recrudescence de la scabiose, dautres restent
plus rticents et sattellent au contraire prouver le contraire. Face ce flou total, devonsnous rellement nous proccuper dune augmentation des cas ou non ?
Tout dabord, devant ces nombreux signaux suggrant une recrudescence de la gale en
France, des tudes ont donc t ralises par lInstitut de Veille Sanitaire (InVS) et/ou des
cellules de lInVS en rgion (Cire) ; incluant des enqutes effectues auprs des partenaires
81

locaux telles que les Ddass et les Clin. Ces tudes ont t effectues lchelle nationale
ainsi qu lchelle rgionale principalement dans linter-rgion Ouest.
Ainsi, au niveau national, trois enqutes ont t faites par lInVS : une en 2009 recensant
les signalements reus par 17 Cire au cours de lanne 2008, lautre en 2010 recensant les
signalements reus par les Ddass entre 2005 et 2009 et la troisime incluant une revue des
signalements dinfections survenues dans les tablissements de sant ou les Ehpad entre
aot 2001 et octobre 2010. Les rsultats de ces enqutes via les signalements reus
suggrent effectivement une augmentation du nombre de cas et/ou dpisodes de gale [35].
En effet, entre aot 2001 et octobre 2010, il y a eu augmentation des signalements de gale
(concomitante lensemble des signalements dinfection nosocomiale) dans les
tablissements de sant et les EHPAD. Un autre article mentionne mme un passage de 1
4% dans la proportion des signalements de gale dans les infections nosocomiales entre 2002
et 2010 [65]. Selon cette mme source, lincidence de la gale aurait augment de 10% en
France en 10 ans, comme dans dautres pays occidentaux .
Ces enqutes ont t compltes par des estimations de consommations de produits
scabicides. Ainsi, les donnes nationales issues des ventes de produits scabicides entre 2008
et 2009 indiquent galement une augmentation des cas de gale : en effet, pour le benzoate
de benzyle, il y a passage de 290 413 flacons pour 100 000 habitants/an traduisant une
augmentation de 11%/an et pour livermectine, il y a une augmentation de 24%/an avec un
passage de 222 509 traitements per os pour 100 000 habitants/an. Les donnes obtenues
auprs de lAfssaps entre 1999 et 2009 confirment galement cette augmentation des
ventes des produits scabicides.
A lchelon rgional, la situation semble un peu plus htrogne avec des variations
selon les endroits. En effet, dans linter-rgion Ouest (incluant la Basse-Normandie, la
Bretagne, le Centre et les Pays de Loire), une analyse des signalements de gale a t ralise
entre janvier 2003 et aot 2008 [36]. Cette analyse sest faite sous la forme dune enqute
rtrospective par envoi dun questionnaire tout tablissement de linter-rgion Ouest
ayant signal un pisode de gale dans la priode temporaire concerne. 15 tablissements
sur 21 ont rpondu. Ainsi lissue de cette analyse, lexception de la Bretagne o le
nombre de cas signals est pass de 29 119/an entre 2005 et 2008 (avec une
augmentation plus marque en Ile et Vilaine), la recrudescence de la gale lchelon
national ne sest pas fait ressentir lchelon inter-rgional ouest. Les rsultats ont montr
que les cas de gale et le nombre de signalements sont rests stables ces cinq dernires
annes.
En Martinique, face laugmentation des signaux dalerte de gale, une enqute de
prvalence a galement t ralise avec un recueil de donnes collectes auprs des
grossistes rpartiteurs de juin 2005 aot 2006. Ces donnes taient donc bases sur
lanalyse des ventes des antiscabieux. Les rsultats ont fait apparatre une distribution quasinulle en routine et une forte consommation ponctuelle pouvant tre attribuable lclosion
82

dun foyer pidmique de gale; une importante consommation rgulire tant seulement
observable dans les pharmacies ayant un volume de ventes consquent. En moyenne, 220
330 traitements ont t dispenss chaque mois en priode non pidmique mais il est
difficile de statuer quant au caractre anormal ou excessif de ces chiffres en nayant aucune
donne antrieure [32].
Dautres rgions ont galement constat des recrudescences de cas de gale. En SeineMaritime, le nombre de cas isols est pass de 3 9 entre 2005 et 2009 et le nombre de cas
groups de 4 27. La Cire Nord a aussi vu une augmentation constante des ventes de toutes
les spcialits scabicides entre janvier 2005 et dcembre 2007. En rgion Aquitaine, une
valuation a aussi t ralise partir des donnes de SOS Mdecins (Bordeaux, Cte
Basque, Pau) et des ventes de scabicides de 2007 2011 (collectes auprs de deux
grossistes rpartiteurs de la rgion). Une vritable recrudescence de la gale a t prouve
puisque la proportion de diagnostic de gale tablie par SOS Mdecins a t multiplie par
3,5 passant de 4,4 pour 10 000 visites 15,6. Les ventes de scabicides ont galement t
multiplies par 3,2 : les ventes de Stromectol par 4,8, celles dA-APAR par 3, celles
dAscabiol par 2, et celles de Sprgal par 1,9 [66].
Ces quelques chiffres semblent donc faire pencher le dbat vers une situation de
recrudescence de la parasitose bien que dautres paramtres restent tudier. Ainsi, face
ce regain dintrt sur la gale, les auteurs se sont galement intresss aux facteurs causaux
de cette potentielle augmentation qui contribueraient entretenir la parasitose et faire
accrotre le nombre de cas [13] :
Laugmentation rapide de la prcarit favorise une promiscuit grandissante entre
les individus acclrant la contamination.
Laugmentation de la longvit accrot le temps pass dans les tablissements de
long sjour favorisant la transmission de la gale entre pensionnaires et personnel
soignant.
Les problmes de diagnostics souvent tardifs, chez les sujets gs par exemple,
retardent la prise en charge et favorisent les nouvelles transmissions.
Le fait de traiter seulement les sujets symptomatiques et non ceux en priode
dincubation tant potentiellement contagieux peut dvelopper grandement la
parasitose.
Les problmes matriels avec le partage des casiers vestiaires par exemple dans les
tablissements collectifs.
Le cot des traitements : en effet, part livermectine rembourse 65% par la
scurit sociale, aucun autre produit nest pris en charge ce qui reprsente une
83

dpense importante lorsquil sagit deffectuer un traitement complet incluant

obligatoirement lenvironnement.
La mauvaise perception sociale de la parasitose entranant un manque de
communication entre individus et crant des pidmies.
Une prise en charge thrapeutique bien souvent incomplte ou inadapte avec par
exemple lexistence dune multiplicit des modalits dapplication de lAscabiol.
Un manque dexplication et de comprhension des traitements.
Une gestion inefficace de la parasitose avec un manque de coordination entre
professionnels de sant et une dilution des rles et des responsabilits respectives :
quelques pharmaciens resteraient rticents dlivrer des mdicaments partir
dordonnances collectives [35].

Malgr ces quelques tudes ralises, ltude de la parasitose est difficile raliser avec
une absence dobligation de signalement ce qui complique la connaissance de lvolution
pidmiologique. Cest pourquoi certains auteurs ou scientifiques rfutent totalement cette
notion de recrudescence. Mme lInstitut de Veille Sanitaire consent dire que les donnes
issues des signalements sont difficilement interprtables car tant faits que quand la
situation devient complexe ou se montre difficile grer [35]. Le Haut Conseil de la Sant
Publique reconnat aussi une tude difficile avec une vidente sous-dclaration associe
une surestimation dincidence pour les rsultats bass sur les donnes de ventes de
produits qui ont dautres indications. En effet, la vente de mdicaments ne reflte pas
strictement le nombre de patients traits pour gale. Livermectine, par exemple, a t
introduite dans les programmes de lutte contre lonchocercose vers la fin des annes 1980,
est aussi utilise en traitement prophylactique des sujets contacts dun cas de gale puis a
enfin un intrt pour traiter les pisodes rcidivants de pdiculose (bien que cette dernire
indication ne soit pas formellement recommande ni reconnue). Il faut galement prendre
en compte les prescriptions par excs lors de faux diagnostic de gale. Les donnes nationales
de vente divermectine pourraient donc conduire surestimer le nombre de cas de gale en
France. Pour ce qui est de laugmentation de la vente des scabicides usage cutan, elle
pourrait vraiment tre corrle une augmentation relle des cas puisque ce sont des
produits dapplication locale spcifiques la gale, complexes utiliser et non tolrs pour
dautres lsions cutanes. Des traitements par excs ou des biais lis aux traitements
itratifs ne peuvent cependant tre exclus encore une fois.
Dautre part, la mthodologie dans les tudes est souvent imparfaite avec des situations
analyses non exhaustives ou reprsentatives de lincidence de la gale en France. Le taux de
rponse des DDASS est de plus trs bas (32%). Selon une DDASS, le fait de solliciter
84

galement plus frquemment les cliniciens pour la confirmation diagnostique pourrait

expliquer limpression ressentie dune augmentation de la gale chez certains praticiens
hospitaliers ; mais dautres cliniciens ont indiqu aux Cire que cette recrudescence leur
semble bien relle et nest pas le reflet dun biais de sensibilisation ou de signalement.
Pour terminer, les parasitologues et mycologues de lAssociation franaise des
enseignants de parasitologie (donnes communiques), rappellent que la gale commune est
prsente en permanence bas bruit dans la population gnrale comme elle la toujours
t. De plus, des bmols doivent tre mis dans les tudes puisque lincidence et la
prvalence ne sont toujours cites qu partir de deux indicateurs : les chiffres de vente des
mdicaments anti-gale devant tre exploits avec mfiance et le nombre de cas ou
dpidmies dclares et comptabilises comme telle sans quapparaisse la notion de cas
possibles , probables ou prouvs parasitologiquement , ce qui est essentiel en
terme de prcision pidmiologique. De plus, les pidmies/cas groups bien documents
ne concernent dans la plupart des cas que des tablissements dans lesquels un cas de gale
norvgienne a t identifi. Dans les autres pays, un certain flou existe aussi puisque aucune
donne nexiste au Danemark depuis 1970, la situation tait stable voire en diminution
jusquen 2003 au Royaume-Uni puis aucun chiffre aprs ; idem pour la Belgique qui na
aucune tude aprs 2004 et mme situation aux Etats-Unis qui enregistrent un taux trs bas
entre 2000 et 2009.

Le dbat est donc bien prsent et un cercle vicieux peut ainsi se crer car la gale est
peut-tre en train daugmenter donc il faut prescrire au moindre doute pour viter que cela
naugmente vraiment puis on en conclut vite que si le nombre de traitements augmente,
cest que le nombre de cas augmente.
En conclusion, la situation reste quelque peu floue et une controverse lgitime persiste.
Ltude de cas dans plusieurs officines situes dans deux rgions diverses peut permettre
dclaircir certains points.

4.3. Analyse des donnes et rsultats de ltude

Il faut tout dabord signaler que cette tude peut se caractriser comme un simple
chantillonnage de cas de gale pouvant se prsenter lofficine sur une priode; en effet, le
taux de rponse obtenu est trs bas : sur 180 questionnaires distribus, seuls 13
questionnaires ont pu tre remplis. Les donnes qui sont ainsi prsentes, constituent une
description des cas avec une analyse critique. Diverses raisons peuvent expliquer ce faible
rsultat : manque de temps et/ou oubli du pharmacien dofficine au comptoir pour le
85

remplissage du questionnaire, refus du patient de participer lenqute, difficults

motiver toute lquipe officinale pour la participation ltude, relle absence de cas de gale
lofficine pendant la priode tudie, Ces diverses causes permettent nanmoins de
montrer les difficults pour effectuer des enqutes de prvalence ou dincidence mme
petite chelle ce qui explique le manque de donnes fiables quil peut y avoir au niveau
national du fait de labsence de signalement obligatoire de la parasitose. Malgr tout, cette
tude permet de faire ressortir quelques points importants qui mritent dtre tudis et
qui peuvent plus ou moins expliquer la persistance de la parasitose.

Rpartition gographique :
4 cas proviennent de deux pharmacies situes Touques (petite commune du Calvados).
3 cas proviennent dune pharmacie de Deauville.
3 cas ont t dclars dans une pharmacie de La Baule.
Enfin 3 cas ont t signals dans une pharmacie situe Nantes.
Au niveau de la rpartition des cas de gale recueillis, on peut donc constater une
certaine homognit dans les zones tudies puisque il ne semble y avoir aucune
diffrence notable entre grande ville et commune de plus petite superficie. Dautre part, le
fait dtudier des stations balnaires telles que Deauville ou La Baule ne semple pas non plus
influencer sur la parasitose puisque lon constate le mme nombre de cas dans une ville
comme Nantes qu La Baule par exemple.
Par ailleurs, les cas atteints viennent cependant, dans 9 questionnaires sur 13 dun
milieu urbain ce qui peut tout de mme permettre de supposer une plus grande frquence
de la gale en ville quen zone rurale. Cette rpartition serait logique au vu du plus grand
nombre dchanges inter-individus et de mixit dans les populations en zone urbaine quen
zone rurale.

86

 Rpartition temporelle

Figure 17 : Rpartition temporelle des cas de gale (N=13).

On peut constater un pic dans les cas signals la fin de lt-dbut de lautomne ce qui
est parfois repris dans certaines tudes publies au niveau national. Toutefois, la raison de
ce pic semble tre autre que la condition mtorologique puisque des cas ont t signals
galement en fvrier ce qui laisse penser une circulation permanente sur toute lanne du
parasite. En effet, nayant pas dhivers rudes, ni de climats extrmes en France, le parasite
survit toutes les saisons et peut donc tre transmis de la mme faon en hiver quen t.

Rpartition en fonction de lge et du sexe

Les cas de gale dclars dans les questionnaires concernaient des femmes dans 8 cas sur
13.
Aucune prdominance fminine nest dclare dans les tudes, on pourrait attribuer
cette diffrence dans le ratio homme/femme au faible nombre de rsultats obtenus.

87

Figure 18 : Rpartition des cas de gale selon lge des patients accueillis lofficine (N=13)
Aucune diffrence notable ne peut tre dduite de la rpartition des cas en fonction de
lge puisque des signalements ont t faits dans toutes les catgories et mme si le plus
grand nombre de cas dclars se situe dans la tranche 26-65 ans, cela peut tre attribu au
fait que cette tranche dge soit la plus large des catgories, susceptible donc de contenir un
plus grand nombre de cas la base.

Rcidives et nombre dpisodes de gale

11 questionnaires sur 13 concernaient des personnes qui taient atteints de la gale pour
la premire fois de leur vie. Dans les deux cas restants, lun des patients avait dj contract
la parasitose dix ans auparavant et lautre en tait la troisime rcidive de la parasitose.
Cela permet donc de revenir au dbat dune certaine prdisposition gntique ou non de
quelques individus contracter la gale ou par ailleurs de lexistence dune certaine
rsistance aux traitements chez certains individus. Cette question reste tre tudie dans
lanalyse des traitements donns aux patients.

Cas isols et/ou groups

7 cas sur 13 recueillis concernent des cas isols. Dans les autres cas, des membres de la
famille (sur, tante, conjoint, ) ou des amis taient aussi atteints. Seul un cas provenait
dune pidmie de gale survenue dans une facult.

88

 Transmission
En ce qui concerne le lieu de transmission de la parasitose, 9 cas sur 13 ont contract la
gale domicile. Les 4 cas restants ont contract la gale dans une collectivit : facult,
hpital, club sportif et gte rural.
Deux patients avaient effectu un voyage en Espagne un mois avant de dclarer la
parasitose ce qui pourrait tre le lieu de transmission puisque la priode dincubation de la
gale tant en moyenne de trois semaines.
Ensuite, quant au moyen de transmission, les rsultats sont un peu plus flous puisque
dans 5 cas sur 13, les patients ne savent pas comment la gale leur a t transmise. 5 cas
dclarent lavoir contract par un contact indirect (au moyen dun linge par exemple) ce qui
prouverait alors le vrai degr lev de contagiosit de la parasitose et lexistence relle
dune transmission indirecte de la gale, ce que rfutent, pour le moment, quelques
scientifiques et/ou auteurs.
Enfin, les trois derniers cas admettent une transmission par voie directe au moyen dun
contact rapproch avec un autre individu atteint.

Diagnostic
Presque 100% des cas signals par les questionnaires ont t diagnostiqus par un
mdecin gnraliste, lexception dun patient ayant consult un mdecin dermatologue.
Le diagnostic a t tabli pour la totalit des patients sur des critres cliniques tels que
les dmangeaisons indiques sur tous les questionnaires ainsi que sur les lsions cutanes.
Aucun diagnostic parasitologique na donc t ralis ce qui, petite chelle, peut
montrer le risque dobtention de faux diagnostic et de traitements scabicides dlivrs par
erreur. Cependant, les autorits de sant ne recommandent quun diagnostic clinique de la
parasitose donc il semble normal quaucun autre critre ne rentre en compte dans la
pratique courante.

89

 Traitements utiliss :

Figure 19 : Traitements proposs aux patients de ltude.

Cette figure montre que la recommandation principale de la Haute Autorit de Sant
est respecte en pratique courante puisque cest bien livermectine (Stromectol) qui est
toujours prescrite en premire intention et avec une utilisation systmatique. La dose est
dailleurs toujours fonction du poids et le nombre de comprims ncessaires prescrit en une
seule prise comme il se doit.
Par ailleurs, dans les traitements utiliss dans les questionnaires, seuls trois produits
ressortent : le Stromectol, lAscabiol et le Sprgal. L encore, les recommandations
nationales sont bien mises en pratique puisque ce sont les trois seules molcules
recommandes en France dans le traitement contre la gale.
Cependant, il faut noter que dans 11 cas sur 13, le Stromectol est prescrit en
association avec un traitement local (Sprgal ou Ascabiol) alors quen thorie,
lassociation du traitement oral et local nest recommande quen cas de gale profuse ou
hyperkratosique ce qui ne semble pourtant pas tre le cas pour les patients concerns. Les
mdecins semblent donc avoir quelques rticences utiliser une molcule unique pour
soigner leurs patients.

90

Enfin, il faut remarquer que trois patients se sont vus prescrire un antihistaminique
par voie orale en plus du traitement scabicide spcifique. En effet, deux patients avaient de
lAerius (Desloratadine) raison dun comprim le matin pendant dix jours et le troisime
patient avait du Kestinlyo (Ebastine) 10 mg. Cette prescription concomitante
dantihistaminique en plus du traitement scabicide est tout fait lgitime et mme
recommande au niveau national pour soulager les dmangeaisons. Cette notion semble
pourtant peu ancre dans le corps mdical puisquelle apparat seulement ici que dans 3 cas
sur 13.
Au niveau de lautomdication, les patients tudis nont rien pris lexception dune
personne ayant utilis une huile essentielle (nature de cette huile essentielle non prcise)
avant daller consulter un mdecin au vu de labsence defficacit. Ce cas montre tout de
mme, bien qu petite chelle, que certaines croyances restent ancres dans certains
esprits vis--vis du traitement des parasitoses ce qui peut contribuer aux retards de
diagnostics et une transmission accrue inter-individus pendant cette priode.

Ritration des traitements

9 patients sur 13 nont pas ritr leur traitement.
Ce chiffre montre une faille dans lapplication des recommandations nationales puisquil
est bien recommand de toujours ritrer le traitement 7 jours aprs. Ce point montre donc
une notion majeure sur laquelle il serait bon dinsister auprs des prescripteurs.
De plus, les autres patients ayant refait le traitement lont recommenc seulement car
la parasitose rsistait; le traitement a donc t reconduit deux ou trois fois un mois aprs le
premier. Seul un patient sur les 13 tudis a ritr son traitement 7 jours aprs le premier.
La notion de ritration obligatoire du traitement 7 jours aprs le premier ne semble
donc pas encore assimile ce qui pourrait expliquer une persistance de la gale et une
mauvaise rponse aux traitements avec des rsistances et un retour frquent de lacarien.

91

 Dlai de prise en charge

Figure 20 : Dlai entre les premiers symptmes et le dbut du traitement (N=13).

La plupart des patients tudis ont donc commenc une prise en charge rapidement
(moins de quinze jours aprs le dbut des symptmes) mais certains ont tout de mme
attendu un mois ou plus. Ce dlai dattente augmente encore une fois le risque de
transmission pendant cette priode de la parasitose et constitue donc un risque de
recrudescence du nombre de cas de gale.

Traitement de lenvironnement
Lutilisation dA-PAR a t systmatique ainsi quun lavage 60 en machine des
vtements. Un patient a mme trait les litires des animaux de compagnie ainsi que les
paniers des chiens ce qui montre une bonne comprhension de limportance du traitement
environnemental.
Cette notion essentielle du traitement de la gale semble donc bien assimile et
couramment mise en pratique ce qui est un excellent point dans la lutte contre la
persistance de la parasitose.

Conseils reus
11 patients sur 13 ont dclar avoir reu les conseils ncessaires dutilisation pour leur
traitement. Les deux autres cas nont pas rpondu la question.
La source des conseils est rarement prcise. Cependant, trois patients mentionnent une
bonne explication du mdecin quant lutilisation des traitements et trois patients citent
leur pharmacien au moment de la dlivrance des produits. Un duplicata dune ordonnance
provenant dun dermatologue a dailleurs t joint un questionnaire montrant lexplication
92

trs prcise sur la manire deffectuer le traitement. Par ailleurs, une patiente prcise aussi
que son pharmacien lui a conseill dappliquer du Bepanthen sensicalm sur les lsions
cutanes. En effet, un mollient apaisant est vivement recommand dans la prise en charge
du prurit.
Bien que lmetteur des conseils dutilisation des traitements ne soit pas clairement
prcis, il faut noter que les patients semblent tout de mme bien guids par les
professionnels de sant dans la conduite tenir sur la prise en charge de leur parasitose.
Cette notion est dailleurs essentielle pour garantir une bonne efficacit des traitements car
les produits scabicides tant complexes et bien spcifiques dutilisation, ils doivent tre
obligatoirement bien expliqus afin dviter des mauvaises utilisations et des dpenses
inutiles dans les traitements.

Faisabilit des traitements

Lorsquil est demand si le traitement a pu tre effectu compltement, 8 personnes sur
13 ont donn une rponse positive ; les autres nayant pas rpondu la question.
Ce rsultat reflte une bonne acceptabilit ainsi quune bonne observance chez les
patients car au vu de la pnibilit des applications des produits locaux et du certain potentiel
irritant des produits, on aurait pu sattendre plus de refus de traitements ou darrts pour
effets indsirables.

Points-cls ressortis de ltude

Du fait du faible nombre de rponses, cette tude ne permet pas de conclure une
recrudescence ou non de la gale. Cependant, elle confirme nanmoins une circulation
permanente bas bruit de lacarien puisque des cas sont toujours dclars dans nimporte
quelle rgion et nimporte quel moment dans lanne. Des cas isols semblent dailleurs
plus frquemment retrouvs selon cette tude.
Un point important rside dans le fait quen pratique, le diagnostic est quasiment
toujours fait par un gnraliste en sappuyant sur les signes cliniques principaux que sont les
lsions cutanes et le prurit. Cette notion est vidente puisque mme dans les
recommandations nationales, aucune obligation de prlvement parasitologique obligatoire
nest mentionne mais ceci contribue augmenter le risque dobtention de faux diagnostic
et donc de traitements par excs.
Au niveau des traitements, daprs cette analyse petite chelle, les
recommandations ont t claires puisque livermectine est donne de faon systmatique
93

en premire intention. Cependant, le traitement est rarement ritr 7 jours plus tard ce qui
entrane des checs de traitements et lobligation de refaire souvent des traitements
environ un ou deux mois aprs.
Bien quun seul type de traitement suffise selon la Haute Autorit de Sant, les
mdecins prescrivent dans la plupart des cas les deux types de traitements : local et oral ;
dans un souci srement dradiquer au mieux le parasite. Le traitement de lenvironnement
semble galement bien ancr dans les pratiques courantes, ce qui est un point essentiel.
Enfin, au niveau des conseils complmentaires la prise en charge, les patients
semblent plutt bien orients par leur mdecin ou leur pharmacien dofficine lors de la
dlivrance des produits ; cependant, rares sont les patients qui se voient proposer des
traitements supplmentaires de confort type antihistaminique ou mollient pour apaiser le
prurit, principal drangement de la parasitose.
Quelques rappels restent donc faire auprs des professionnels de sant mme si
globalement, daprs cette tude, la mise jour des recommandations nationales en 2012
sest avre bnfique dans lhomognisation des pratiques.

94

CONCLUSION

La scabiose Sarcoptes scabiei est une parasitose dsormais clairement connue sur
le plan scientifique. En effet, lagent pathogne, le mode de transmission, la clinique et les
diffrentes formes cliniques particulires de la gale sont bien identifis. Le prurit, les lsions
cutanes spcifiques comprenant le sillon scabieux, les vsicules perles et le nodule
scabieux ainsi que les lsions cutanes secondaires forment dailleurs la triade principale des
symptmes essentiels de la gale permettant le diagnostic quasi-constamment bas sur la
clinique en pratique. Malgr cette bonne matrise scientifique de la maladie, laffection reste
confuse dans lesprit des gens et la mauvaise image, qui y est associe depuis son apparition,
persiste toujours en 2014. Ceci explique, en partie, pourquoi la scabiose circule toujours en
permanence bas bruit sur lensemble de la plante sans distinction de climat ou de priode
spcifique ; avec des retards de prise en charge, de transmissions accrues et des traitements
incorrectement raliss.
Des failles peuvent aussi tre retrouves dautres niveaux. Lactualisation des
recommandations thrapeutiques, ralise par le Haut Conseil de la Sant Publique en 2012,
pour une meilleure harmonisation des pratiques, a tout de mme permis une amlioration
de la situation. En effet, un traitement de premire intention avec livermectine, administre
par voie orale, a clairement t identifi ainsi quune alternative principale cette molcule
en cas de ncessit grce lassociation du benzoate de benzyle au sulfiram reprsentant le
traitement par voie locale. Un consensus a aussi t tabli sur le besoin de ritrer le
traitement 7 jours aprs le premier. Les professionnels de sant sont donc plus clairs sur
la conduite tenir face leurs patients. Toutefois, cette sensibilisation rcente se doit dtre
poursuivie pour une meilleure diffusion des informations.
Malgr le caractre bnin de laffection chez les patients immunocomptents, elle
peut vite tre la source de surinfections et de pathologies secondaires, sans prise en charge
adquat, entranant alors des dgts considrables principalement au sein des populations
dfavorises. Cest pourquoi il serait simple et bnfique de diminuer la prvalence de la
gale grce une meilleure coordination des acteurs de sant et des traitements raliss de
faon plus complte, adapte et rapide. De plus, les scabicides existants sont prsents
comme efficaces et peu de rsistances pharmacologiques sont encore notes. Le
pharmacien dofficine peut largement contribuer cette mission en conseillant au mieux ses
patients atteints et en leur expliquant les points essentiels connatre sur la maladie afin
dradiquer les prjugs.
Enfin, la question de recrudescence ou non de la gale semble impossible rsoudre
puisque trop peu de chiffres sont actuellement disponibles : une vidente sous-dclaration
est prsente et des tudes bases sur les ventes de scabicides peuvent au contraire mener
des estimations par excs. Les critres dtudes de la parasitose ne semblent donc pas
95

adapts pour le moment et des progrs restent faire pour trouver un systme efficace
denqute pidmiologique.

96

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102

ANNEXE
Liste des pharmacies ayant reu le questionnaire pour ltude :

Pharmacie Bisquay, 37 avenue Louis Lajarrige 44500 La Baule Escoublac

Pharmacie de Paris, 111 avenue du Gnral de Gaulle 44500 La Baule
Pharmacie Guillemet, 143 avenue du Gnral de Gaulle 44500 La Baule
Pharmacie Orio, 12 avenue du March 44500 La Baule
Pharmacie du thtre, 1 place Graslin 44000 Nantes
Pharmacie Saint-Flix, 23 Boulevard Amiral Courbet 44000 Nantes
Pharmacie Espace 23, Centre commercial espace 23 44150 Ancenis
Grande Pharmacie Trouvillaise, 96 Boulevard Fernand Moureaux 14360 Trouville sur
Mer
Pharmacie du Pont, 6 Place Fernand Moureaux 14360 Trouville sur mer
Pharmacie de la Cte Fleurie,Route de Villers 14800 Tourgeville
Pharmacie du Mridien, 5 avenue des Belges 14640 Villers sur mer
Pharmacie Les Ocanides, Centre commercial Hyper U Route de Paris 14800 Touques
Pharmacie Saiz, 70 rue Louvel et Brire 14800 Touques
Pharmacie de lEglise, 190 avenue de la Rpublique 14800 Deauville
Pharmacie Anglaise, 2 Place Morny 14800 Deauville
Pharmacie des Gabarres, 15 Place Jean Bureau 14130 Pont LEvque
Pharmacie Centrale, 49 avenue Michel DOrnano 14910 Blonville sur mer
Pharmacie Hron-Toulleron, 7 rue Hamelin 14130 Pont LEvque

103

UNIVERSIT DE NANTES

Anne de la soutenance

FACULTE DE PHARMACIE

2014

CREVECOEUR Alexandra
Titre de la thse : ETAT DES LIEUX DE LA SITUATION EPIDEMIOLOGIQUE
ET DE LA PRISE EN CHARGE DE LA GALE : UN POINT EN 2014

RESUME :
La gale est une ectoparasitose cutane trs ancienne due un parasite acarien Sarcoptes scabiei. Elle est
ubiquitaire et peut affecter tous les individus sans distinction dge, de sexe, dorigine ethnique ou de
classe sociale. Bien quexistant depuis trs longtemps, la gale refait parler delle en apparaissant, ces
dernires annes, plus frquemment dans la littrature. Un ressenti national dune ventuelle
augmentation de la parasitose semble en effet tre bien prsent. Toutefois, cette question de
recrudescence ou non semble impossible rsoudre puisque trop peu de chiffres sont actuellement
disponibles : une vidente sous-dclaration est prsente et des tudes bases sur les ventes de scabicides
peuvent au contraire mener des estimations par excs. Un questionnaire pidmiologique autour de la
gale a t mis en place dans diffrentes pharmacies de deux rgions ctires en France. Les observations
obtenues dmontrent une difficult dans lanalyse pidmiologique de cette parasitose. Ces donnes
laissent tout de mme constater la circulation permanente bas bruit de lacarien. Le manque
duniformisation des pratiques dans la prise en charge thrapeutique de la gale peut expliquer la
persistance de la scabiose. Cest pourquoi le Haut Conseil de la Sant Publique a actualis les
recommandations thrapeutiques en 2012 : livermectine, par voie orale, doit tre prconise en premire
intention et doit suffire condition dtre radministre 7 jours plus tard. Cette sensibilisation rcente se
doit dtre poursuivie pour une meilleure diffusion des informations et des progrs restent faire pour
une meilleure surveillance pidmiologique de la gale.

MOTS-CLS :
GALE- SURVEILLANCE EPIDEMIOLOGIQUE-IVERMECTINE
______________________________________________________________________
JURY
Prsident :

Mr Patrice LEPAPE, Professeur de Parasitologie

Adresseurs :

Mme Nidia ALVAREZ, MCU en Parasitologie

Mme Catherine MABIRE, Pharmacien dofficine

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Adresse de l'auteur : Chemin du Calvaire, 14950 GLANVILLE
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