SADE COMUNITRIA: DO NOVO PARADIGMA S NOVAS ESTRATGIAS

DE AO EM SADE
Enrique Saforcada
Mariana Moreira Alves
O cenrio poltico regional em que se deve situar as reflexes sobre a sade
Pode parecer estranho que um texto sobre sade comece com uma reflexo de
natureza poltica: ao menos, no o habitual. Entretanto, pouco depois de que se
reflexione com amplitude e desde uma perspectiva integral o que deveria chamar a
ateno a ausncia de questionamentos polticos dentro dos desenvolvimentos
conceituais e prticos que envolvem a problemtica da sade. Igualmente, deveria
inquietar a frequncia com que governos progressistas de nossa regio no incluem em
suas agendas transformadoras ou reformistas o tema da sade pblica, deixando que o
setor opere em funo de alinhamentos neoliberais contra os quais estes mesmos
governos disputam o poder em outras reas de ao tais como a economia, a educao,
as empresas do Estado e as obras pblicas de infraestrutura.
Dentro dos campos com maior visibilidade na dinmica social de um pas
perifrico, ao mesmo tempo na gesto cotidiana por parte do governo central do mesmo,
a economia e a sade so talvez as que oferecem as maiores brechas de vulnerabilidade
para a nao, tanto desde um ponto de vista da imediatez de uma ao desestabilizadora
como desde seu potencial para o dano e a comoo em toda a cidadania. Na Argentina,
por exemplo, ocorreram diversos golpes inflacionrios com o objetivo de destituir
presidentes que lograram sua tarefa e em vrios de nossos pases se geraram ataques
monetrios para forar grandes desvalorizaes que prejudicaram seriamente suas
sociedades, sendo mais afetados os trabalhadores e setores de pobreza, mas os maiores
impactos psicolgicos talvez se concretaram em suas classes mdias, as quais so
decisivas nas eleies presidenciais.
No mbito dos lares, nada tensiona e desequilibra mais as famlias que os
problemas vinculados com a renda econmica e a sade de seus membros. Durante todo
o sculo XX houveram mltiplas evidencias quanto ao uso de injrias sade como
recurso blico por parte dos pases imperiais e/ou beligerantes que se valeram de armas
qumicas e bacteriolgicas. O uso de armas qumicas por partes dos Estados Unidos
durante a guerra com o Vietnam segue gerando terrveis problemas de sade a milhes de
pessoas muitas que padecem de sequelas e outras que, depois da guerra, nasceram ou
ainda esto nascendo com anomalias at o dia de hoje (STELLMAN, STELLMAN,
CHRISTIAN, WEBER & TOMASALLO, 2003; STELLMAN, STELLMAN,
STELLMAN, WEBER, TOMASALLO & CHRISTIAN, 2002; STELLMAN,
STELLMAN, KOENEN & SOMMER, 2000a, 2000b). No sculo XXI, vrios episdios
de alto impacto mundial como o manejo da suposta pandemia de gripe AH1N1 e a
manipulao internacional da questo ao redor do vrus Ebola, com a particularidade
dos Estados Unidos de mobilizar unidades de combate das suas foras armadas ante a
1

episdios deste problema dentro de seu territrio e na frica implicam indcios do

potencial uso dos danos massivos sade por parte do complexo industrial-militar
denunciado por sua periculosidade para a prpria sociedade norte-americana, pelo
presidente Dwight Eisenhower (PUBLIC...,1961) em seu discurso de despedida da
nao pronunciado no dia 17 de janeiro de 1961. Este complexo atua tanto por
interesses lucrativos, a grande escala, de seu componente industrial, como em funo de
objetivos de ataque ou de dessensibilizao de governos estrangeiros por parte de seu
componente militar ou de seus servios de inteligncia. Logo, parece razovel que este
escrito comece com um esboo do cenrio poltico da regio, dentro do qual devem
situar-se as reflexes que aqui se desenvolvem com relao ao tema, a sade e das
comunidades.
Antes de aprofundar na temtica, conveniente uma ltima observao a
respeito da questo da sade e da vulnerabilidade: o grau em que uma sociedade pode
ser vulnerada atravs da sade guarda uma ntima relao com a medida em que os e as
integrantes desta sociedade so mantidos na ignorncia com relao sua capacidade
potencial de tomar decises que afetem sua prpria sade ao mesmo tempo em que os
mantm desinformados respeito das grandes limitaes que as cincias da sade
sempre tiveram e tm. Estas limitaes abarcam sua capacidade para curar e,
igualmente, os grandes riscos que suas prticas implicam, dada sua significativa
capacidade de agravar as enfermidades, produzir novos danos tratando de resolver os
preexistentes ou gerar distintos tipos de morte ou caminhos a uma morte artificial
provocada por efeitos iatrognicos negativos1, sobre tudo por parte das drogas, dos
protocolos de tratamento e das tecnologias invasivas que utilizam.
O cenrio
H pouco mais de quinze anos, quase vinte, bandeiras nacionais que duzentos
anos atrs se levantaram para guiar movimentos libertrios em luta com o imprio
espanhol, voltaram a estar em mos da maioria dos nossos povos em uma nova
contenda independentista. Esta vez, o problema so os estados Unidos da Amrica em
funo de gendarme, mas o ncleo duro o neoliberalismo ou, expressado de outro
modo, o capitalismo desumanizado, delitivo e predador ao mesmo tempo que
financiado, ou seja, alheio a ser fonte de trabalho produtivo e de construir, se bem que
como cenrio de conflito, um vnculo responsvel com seres humanos: os trabalhadores
e trabalhadoras.
Todo o cenrio est tingido por este poder que busca despossuir e subjugar aos
nossos pases. Entretanto, existem pontos sensveis nos quais se faz mais evidentes seus
1 Segundo a Real Academia Espanhola (2015, s.p.), iatrognico se
diz de toda alterao de estado do paciente produzida pelo mdico,
por tanto, a alterao pode ser positiva quando implica a cura ou
pode ser negativa quando o doente se agrava ou afetado por outro
dano ou morte ocasionada pela ao do mdico, ou outro profissional
da sade se quisssemos estender a definio.
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traos negativos desde o ponto de vista humano e dos direitos que lhe correspondem.
Sem dvida um destes pontos, talvez o principal, a prpria economia em funo do
que implica seu impacto contrastante riqueza vs. Pobreza, trabalho vs. Desemprego,
segurana familiar vs. Insegurana familiar, etc. e pelos efeitos que, intermediado por
mltiplas cadeias causais, tem sobre uma infinidade de questes importantes para a vida
dos povos e o desenvolvimento humano integral de seus cidados e cidads. Mas junto
com a economia, tambm possuem grande importncia para as sociedades a moradia, a
educao, a alimentao, o respeito irrestrito e universal dos direitos humanos, a sade.
Este enunciado, por um lado, no exaustivo; por outro, nele a sade foi posta
no final com o objetivo de destac-la por vrias razes entre as quais est a de ser um
tema essencial para as pessoas e suas famlias, ao mesmo tempo que tem um
condicionante excepcional: as profisses da sade, especialmente a medicina com
muito mais relevo que qualquer das outras disciplinas deste campo junto ao complexo
industrial / corporativo profissional, giram ao redor e manipulam, conscientemente ou
no, o medo, o temor a morrer, enfermar e sofrer inerentes espcie humana.
O medo o componente central das estratgias e sistemas de dominao
utilizadas pela humanidade desde tempos imemoriveis, a pr-histria e a histria assim
o registram. A tal ponto o medo se posiciona neste lugar que se chegou, com a
colaborao da cincia, sua manipulao tecnolgica refinada e precisa.
Agora, quem usa este recurso tcnico no mundo atual? Em primeiro lugar, as
foras militares e de ordem, tal como se faz evidente o emprego de estratgias de
terrorismo de estado, nacional e internacional, de represso violenta dos protestos
sociais pacficos e da modificao dos objetivos estratgicos da guerra, transformando
os danos colaterais de antes no alvo principal do agir blico como forma de instalar
medo generalizado e profundo em toda a sociedade atacada, inclusive crianas. Em
segundo lugar, j no mbito da vida civil e do transcorrer habitual da cotidianidade das
sociedades, existem duas nicas instituies s quais so inerentes a manipulao do
medo: as religies, particularmente as crists, e a medicina ocidental.
No em vo as sociedades ocidentais se medicalizaram, sobretudo a partir de
finais do sculo XVII, com fins de controle e disciplinamento social. Tampouco
irrelevante que se tenha utilizado e se utilize certas doenas como arma blica ou de
dominao, inclusive como parte quase inerente das estratgias dos imperialismos, tal
como sinalizado na obra Epidemias e poder. Histria, enfermidade, imperialismo de
Sheldon Watts (2000).
Todas as etnoculturas, do passado e da atualidade, possuem ou desenvolveram
um corpo diferenciado, dentro da cultura geral, de conhecimentos e prticas vinculadas
com a sade e suas distintas manifestaes. Estes sistemas culturais ou subculturais
deram e do origem ao desempenho de papis especficos e diferenciados dentro de
cada cultura, o papel de conservadores da sade e curadores. Em todos os casos, sem
exceo, estes saberes e prticas so higienistas, ou seja, se ocupam primordialmente de
3

manter saudvel s pessoas saudveis e tambm se encarregam de sanar aos que se

enfermam.
Isto foi assim por quase dois mil anos na antiga medicina greco-romana, at o
comeo do renascimento, momento em que ocorreu um giro de cento e oitenta graus,
abandonando totalmente sua preocupao primordial por proteger e promover a sade
voltando-se em cheio, como nico campo de ao, enfermidade, o que levou a que se
gerara assim muitssima mais enfermidade que a natural. Praticamente todas as prticas
mdicas, at finalizado o primeiro quarto do sculo XX, no tinham nenhuma base
cientifica e eram preponderantemente iatrognicas negativas. Por exemplo, a sangria, a
panaceia da medicina ocidental at princpios do sculo XX, matou na Europa mais
gente que todas as epidemias juntas.
Em termos de balano, a situao no se modificou muito no que se refere
relao resultados positivos que as pessoas no se enfermem a pesar dos riscos e curar
as enfermidades e resultados negativos aplicar tecnologias preventivas artificiais e
no evitar enfermidades, aplicar tecnologias curativas e no curar, aplicar ambas
tecnologias e enfermar ou agravar enfermidades que se pretendeu curar ou provocar a
morte indita ou diferida .
A situao tal, sem dvidas profundamente agravada pela desnaturalizao da
medicina ocidental como efeito da manipulao do complexo industrial que gera e
usufrui o mercado da doena indstria qumico-farmacutica, eletromecnica,
eletroeletrnica e fsico-nuclear , que tem sido necessrio desenvolver um quarto nvel
de preveno cujo objetivo evitar que as pessoas sofram danos por parte dos sistemas
de servios de sade. Os estudos da Dra. Starfield (2000), publicado no comeo do
sculo atual, mostram que a terceira causa de morte nos Estados Unidos da Amrica o
sistema de servios de sade. Se este tipo de investigao fosse conduzido em nossos
pases, salvo por Cuba, teramos surpresas muito desagradveis na maioria dos casos.
O tema muito complexo e se bem contem questes de evidncia grosseira no
cabem dvidas quanto a que uma infinidade de assuntos sutis, como a subjetividade dos
facultativos e a vulnerabilidade dos leigos e leigas por ignorncia e por uma hipocondria
fomentada pelos meios globalizados de comunicao massiva, tambm contribuem para
determinar e incrementar estes aspectos negativos e contraproducentes prprios do
cenrio da sade. Os objetivos fundamentais da sade comunitria tendem a neutralizar
as estratgias de mercado da enfermidade, sobretudo pela busca do empoderamento das
comunidades com respeito sua sade.
Sobre o conceito de sade comunitria
Este conceito gera uma interrogao, domina somente um cenrio de trabalho ou
tambm uma nova estratgia de ao em sade pblica? A resposta mesma requer
percorrer um pouco da histria.

En 1965, com o patrocnio da Universidade de Boston e do Instituto Nacional de

sade mental, intermediado pelo centro de Sade Mental South Shore de Quince,
Massachussets, foi realizado um encontro de psiclogos clnicos na localidade de
Swampscott, nos Estados Unidos da Amrica, que se denominou Conferncia sobre a
Educao de Psiclogos para a Sade Mental Comunitria. Esta reunio convocou a
quarenta destacados profissionais da psicologia clnica, entre os quais estava Bob
Newbrough e Jim Kelly. Este ltimo, j havia proposto em 1960 que a psicologia
deveria situar seu trabalho na comunidade e dirigir seus esforos sade e no
doena, destacando que no campo do saudvel, trabalhando em orientaes preventivas,
onde a psicologia pode fazer suas melhores e mais genunas contribuies
(SAFORCADA, 1999).
A psicologia comunitria teve origem nesta reunio de Swampscott, como uma
nova proposta de trabalho, a qual surgiu a partir de uma avaliao negativa em termos
da relao esforo/resultado das tarefas que se vinham desenvolvendo em Sade Mental
com as orientaes promovidas pelo que se conheceu como a lei Kennedy de Sade
Mental de 1963 e a criao dos Centros de Sade Mental como dispositivo de ponta na
ateno dos problemas psicolgicos. Desde esta perspectiva, sinalaram a necessidade de
que a psicologia assistencial desenvolvesse suas prticas com a orientao mais
preventiva possvel, dentro das comunidades sem fechar-se em edifcios
especificamente destinados ateno de pacientes e promovendo a participao dos
membros das populaes.
Os Centros de Sade Mental da Comunidade no Community Mental Helath
Center Act de 1963, forma um dispositivo especialmente instalado de modo tal que
resultasse o mais acessvel possvel para todas as pessoas sem distino alguma,
implicavam uma rede de servios mltiplos de ateno continua e integral preveno
primria, tratamento e reabilitao de transtornos emocionais ou padecimentos
psquicos para as pessoas, as famlias e toda a comunidade. Tambm implicavam uma
proposta informal quanto a lograr uma integrao intersetorial ou regionalizao
integrada.
As razes de sua gnese se encontram nos desenvolvimentos da psicologia social
e comunitria de Maxwell Jones na Inglaterra, na psiquiatria de setor na Frana e na
psiquiatria comunitria de Gerald Caplan nos Estados Unidos da Amrica, mas no
pode-se excluir a precoce influncia (comeos da dcada de 1940) de John Ryle, o
primeiro professor de medicina social no mundo e diretor do Instituto de Medicina
Social da Universidade de Oxford, destacando-se igualmente por ser um grande
propulsor da formao mdica em higiologia ou teoria da sade, e a de Francis Albert
Crew, tambm professor de medicina social na Universidade de Edimburgo (ROSEN
1985; TERRIS 1982, 1994)
A criao do Centro de Sade Mental da Comunidade parecia algo de ponta,
porm na realidade encobria um grande retrocesso velha ideia da instituio especial e
diferenciada dentro dos sistemas de servios de sade destinada a atender
5

especificamente o padecimento mental; dito mais duramente, voltava-se raiz da velha

ideia de que a loucura, se bem era uma enfermidade da qual a medicina devia-se ocupar,
no era uma doena qualquer, era uma doena estigmatizante e marcadora dos
profissionais que a atendiam, portanto, tinha que ser posta parte. A este respeito, no
cabe mais que pensar na necessidade que todas as pessoas tm em contar com uma
acessibilidade facilitada o mximo possvel para atender-se de qualquer doena, porque
somente das mentais? Quando, na cidade de Buenos Aires em 1980, se decidiu
transformar os cinco Centros de Sade Mental, criados pelo Dr. Mauricio Goldenberg
em 1967, desde a Direo de sade Mental da Municipalidade de Buenos Aires, em
Centros Polivalentes para atender todos os problemas de sade, houve uma importante
resistncia por parte dos psiclogos e psiclogas que neles trabalhavam e, ainda hoje,
existem dois destes Centros como centros somente de sade mental.
Neste caso, a resistncia no se deu a que a enfermidade fosse estigmatizante e
sim a que era propriedade privada dos psiclogos, psiclogas, mdicas e mdicos
psicoterapeutas, mostrando assim tanto a forte identidade mdica da psicologia clnica
como a iseno das verdadeiras necessidades das pessoas em sofrimento. A criao dos
Centros de Sade Mental da Comunidade reforou a orientao paradigmtica
cartesiana de separao corpo e alma, brindando a possibilidade de que mdicos
psicoterapeutas e psiclogos se aposassem da mente e deixassem o corpo aos demais
mdicos, oferecendo-lhes a ponte da interconsulta, ponte por ambas partes
defensivamente levadia como aquelas dos castelos medievais.
Voltando proposta de Swampscott, seu logro mais importante foi tirar o
sofrimento mental do sistema institucional e amurado da ateno da doena,
devolvendo-o ao seu contexto natural: a comunidade.
Esta proposta foi superadora das instncias anteriores no caminho histrico
recorrido no Ocidente por parte da ateno das doenas de manifestao
preponderantemente mental que, segundo a caracterizao estruturalista de Juan
Marconi (1976) passaram por trs etapas: o modelo inicial de asilo/hospital psiquitrico
do sculo VXIII; logo o de unidade de sade mental surgido no primeiro tero do sculo
XX, que implicou levar o sofrimento mental ao hospital geral contribuindo sua
desestigmatizao e possibilidade, finalmente concretizada, de alcanar uma
compreenso integral das enfermidades de manifestao preponderantemente mental; e,
finalmente, na dcada de 1960, o modelo intracomunitrio.
Dentro deste ltimo modelo se localizam programas de sade levados a cabo no
Chile que, nos seus comeos, liderados pelo Dr. Vicente Silva, obstetra, envolveu um
primeiro programa de obstetrcia intracomunitria, chegando-se logo a gerar tambm
programas de sade vegetal e sade animal com a participao dos produtores
agropecurios da pr-cordilheira altura de Santiago de Chile. Mas quem logrou
desenvolver de modo sustentado e sistemtico esta estratgia de ao no campo da
sade mental foi o prprio Marconi com o Programa Integral de Sade Mental da rea
Sul de Santiago (MARCONI 1969, 1971, 1973, 1974a, 1974b; MARCONI e IFLAND,
6

1973; MARCONI e SAFORCADA, 1974a, 1974b). Esta foi a experincia de maior

envergadura que se levou a cabo dentro deste modelo, experincia que se cortou pela
ditadura militar de Pinochet. Neste Programa os membros leigos da comunidade,
adequadamente capacitados, formaram parte das equipes multidisciplinares de sade
estruturando uma pirmide multiplicadora para a delegao da funo diagnstica e
resolutiva dos problemas enfocados (alcoolismo, neurose, deficincia por privao
cultural). Quanto eficcia desta estratgia de ao, pode-se tomar o caso do
alcoolismo, no qual a taxa de recuperao alcanada neste programa chegou 75% de
alcolatras abstinentes sem recadas logo aps 5 anos de haver sido tratados.
importante observar que ambas propostas, a de Swampscott, surgida da
psicologia, e a do Chile, surgida da medicina, que emergiram entre 1965 e 1968, no
tiveram o menor contato entre si, direto ou indireto, e se geraram em dois pontos muito
distantes do Continente Americano no qual dois grupos de profissionais da sade, muito
comprometidos com os mandatos de suas profisses e com a sociedade, estavam
pensando igual frente aos problemas de sade.
Este no o lugar adequado para desenvolver a ideia que se expe a continuao
entretanto, pelo menos, apto para exp-la sinteticamente: nosso territrio
psicosociocultural, o Continente Americano, , a partir do ltimo quarto do sculo XIX
inclusive, muito mais frtil que Europa em ideias, desenvolvimentos, propostas e aes
que implicam um olhar holstico e sistmico do processo de sade. Aprofundando nesta
ideia, pareceria que na atualidade e desde j muitas dcadas a regio correspondente
somente Indoafroiberoamerica mostra em matria de sade uma marcada
superioridade em quanto criatividade, desenvolvimento de destrezas tcnicas e sociais
especificas, elaborao de estratgias de ao e desenvolvimento de prticas exitosas
muito superiores s dos povos anglo-saxes e europeus. Isto pode-se observar tanto no
mbito dos profissionais como das populaes.
Quanto ao manifestado em relao ao Continente Americano e
Indoafroiberoamrica, basta observar fatos como os seguintes:
a)

Nas duas ltimas dcadas do sculo XIX foi no Continente Americano

onde se concretaram as ideias europeias, elaboradas por Wolfang Tomas
Rau e Johan Peter Frank a partir de mediados do sculo XVIII, com a
criao de unidades de governo especficas dedicadas sade da populao,
as Assistncias Pblicas e seus postos de socorro, dentro das administraes
locais (Municipalidades, Prefeituras ou Intendncias).

b)

As epidemias do sculo XIX levaram a que, fundamentalmente os pases

europeus, buscassem gerar um sistema de cooperao para controlar as
enfermidades transmissveis, mas todas as tentativas realizadas atravs de
convocar s Conferncias Sanitrias Internacionais fracassaram (Paris 1851
y 1859, Constantinopla 1866, Viena 1874). Quando a epidemia de febre
amarela da dcada de 1970, que ocasionou milhares de mortos, se estendeu
do Brasil ao Paraguai, Argentina e finalmente chegou aos Estados Unidos
7

da Amrica em 1877, motivou a convocatria em 1881 da Quinta

Conferncia Sanitria Internacional, que se realizou em Washington, na
qual fundamentalmente na instncia dos responsveis da sade pblica dos
pases da Amrica Latina se comeou a manifestar uma clara compreenso
de que a sade de cada nao dependia da sade das demais e na Segunda
Conferncia Internacional dos Estados Americanos convocada pela Oficina
Internacional das Repblicas Americanas, fundada em 1890, se recomenda
estabelecer algum modo de inter-relao sistemtica em temas de sade, o
que levou a que em 1902 se fundasse a Oficina Sanitria Internacional, hoje
Organizao Pan-americana da Sade, quase cinquenta anos antes que a
Organizao Mundial da Sade.
c)

Tambm em nossa regio que se logra compreender que a

responsabilidade no cuidado da sade da populao um problema de
mxima hierarquia governamental, dando lugar criao do primeiro
Ministrio de Sade Pblica do mundo no mbito da Presidncia da Nao
da Repblica de Cuba e 1902 ao instaurar, primeiro, a Chefatura Nacional
de Sanidade, colocando ao Dr. Carlos Finlay em sua direo, e logo, em
janeiro de 1909, registrando uma Secretaria de Sanidade e Beneficncia
dentro da Lei Orgnica do Poder Executivo.

d)

A Sade Pblica surge no mundo, formalmente como disciplina, nos

Estados Unidos da Amrica no final da segunda dcada do sculo passado.
Pode-se tomar como indicador a criao em 1916 da Escola de Higiene e
Sade Pblica na Universidade de John Hopkins, comeando assim a
formao sistemtica de especialistas ou diplomados em Sade Pblica.

e)

Dez anos antes da famosa reunio em que se exps a estratgia de

Ateno Primria da Sade em Alma-Ata, o Dr. Carlos Alvarado, na
provncia de Jujuy (Argentina) ps em marcha, sem dar-lhe um nome
diferenciador, esta mesma estratgia que a OMS denominou Ateno
Primria da Sade (APS). A OMS bem poderia haver exposto os avanos
conceituais e em terreno de Alvarado como demonstrao concreta de que a
APS era factvel, eficaz e eficiente. Aproveitando a ocasio, teria sido um
justo reconhecimento Alvarado e a quem fora seu mentor, esta
excepcional figura do salubrismo sul-americano que foi o Dr. Ramn
Carillo quem, sendo Ministro da Sade Pblica da Nao Argentina de
1946 a 1954, foi o primeiro em todo o mundo em concretizar uma
campanha exitosa de erradicao de uma endemia, o paludismo, cuja
direo ps em mos de Carlos Alberto Alvarado e Hctor Argentino Coll.
Carrillo afirmava que a medicina no deveria somente curar enfermos se
no que deveria ensinar o povo a viver, a viver em sade e tratar que a vida
se prolongue e seja digna de ser vivida.

So poucos exemplos, se poderia remarcar muitos outros logros e manifestaes

que mostram a primazia da Indoafroiberoamerica no Ocidente, em quanto a uma
compreenso significativamente mais integral e ecossistmica da natureza e dinmica
do processo de sade, do mesmo modo que desde o sculo XVIII at pouco mais de
mediados do sculo XIX a preeminncia correspondeu-lhe Europa, sobretudo
Alemanha, Itlia, Inglaterra e Frana.
Ressaltar esta precedncia e preeminncia de nossa regio, no campo da sade
pblica, por sobre os pases que se denominam desenvolvidos no tem como proposito
satisfazer a sndrome de Colombo, esta estranha e estril necessidade de ser primeiros
acreditando que com isto se consegue um mrito respeitvel. No, o apontado
anteriormente no tem outro propsito que o de mostrar que nossa realidade
psicosociocultural, com a grande mescla de etnias e culturas, muitas delas originarias e
outras migrantes, unidas algumas vezes e enfrentadas outras atravs de nossa complexa
histria deu como resultado uma particular viso sobre o processo da vida implicado no
campo da sade.
Seguramente, a grande sabedoria dos nossos povos autctones (guaranis,
krenakes, kamaiurs, xavantes, mapuches, kollas, aymaras, mayas, huaoranuis, uwas e
tantos outros) foi uma forte influncia, de modo que ainda quando tratamos de
extermin-los, exclu-los ou pelo menos ignor-los so atualmente nossa extraordinria
e excepcional riqueza e influenciaram culturalmente para alm da vontade dos
dominadores. Seus conhecimentos sobre a sade so significativos e talvez graas a
eles, sem que adquiram visibilidade, foi possvel construir paradigmas distintos aos
imperantes no mundo desenvolvido, possibilitaram que a regio escape do problema
apontado em primeira pessoa por Lyall Watson (2000, p. 174):
Eu fui doutrinado em uma viso de mundo, uma descrio da
realidade que me parecia muito til, mas se converteu em
alarmantemente estreita, j que fecha a possibilidade de que
certas coisas aconteam, simplesmente porque no se ajudam
definio generalizada de como funciona o mundo.
E esta a questo primordial: entender como funciona o mundo, ou melhor dito,
como funciona o processo da vida, que de outra coisa no se devem ocupar aqueles que
trabalham no campo da sade.
Indoafroiberoamerica um grande conjunto de sociedades nas quais, cada dia
mais, vai-se aprofundando a brecha que separa, por um lado, a incompreenso dos
processos da vida em termos neoliberais desumanizados e, por outro, uma compreenso
integradora, holstica, sistmica e humanista.
Para os primeiros, a sade somente doena e distintas formas de manipulao
do medo, abonando com esta viso dinmicas lucrativas de mercado que seguramente
retroalimentam. Para os segundos, a sade primordialmente s sade, a partir da qual
no se dinamiza nenhum mercado lucrativamente importante; alm disso, se gera
9

algum, no um mercado com consumidores desesperados dispostos a qualquer esforo

para obter o que nele se oferece. Para os primeiros, os direitos sade implicam
somente o direito a serem atendidos quando adoecem. Para os segundos, o direito
principal no adoecerem e em segundo lugar a serem atendidos se, entretanto,
chegassem a adoecer. So dois modos de pensar e fazer antitticos, duas concepes e
prticas incompatveis e excludentes entre si: se uma est presente a outra anulada e
invivel.
A histria das cincias da sade, suas concepes e prticas, mostram claramente
dois paradigmas que se estruturaram ao longo do tempo, desde o que se pode considerar
como sua gnese principal: a medicina greco-romana da antiguidade. Estes paradigmas
so o individual-restritivo e o social expansivo (SAFORCADA, 2001). Este ltimo, que
comeou a emergir no sculo XVII, foi avanando-se e consolidando-se at dar origem,
entre o sculo XIX e comeos do sculo XX, aos enfoques sociais das cincias que
convergem no campo da sade medicina social, epidemiologia, psicologia
comunitria, antropologia da sade, etc. , uns mais desenvolvidos e com maior
capacidade crtica que outros. Pela convergncia de algumas destas disciplinas e de
outras coadjuvantes, surgiu no princpio do sculo XX a Sade Pblica que, como toda
construo social, teve e tem seu devir histrico.
A este ramo da cincia da sade h distintas formas de conceb-lo e pratic-lo,
desde enfoques que se aproximam muito aos alinhamentos do paradigma individualrestritivo, com seu eixo na enfermidade, at o social-expansivo com seu eixo na sade
positiva. Na primeira perspectiva, o primordial a preveno da doena; na segunda, a
proteo e promoo da sade.
O enfoque patocntrico muito funcional e frtil para o mercado da
enfermidade, o generalizado em nossos pases. Pelo contrrio, o salutocntrico ou
higiocntrico no permite gerar nem usufruir nenhum mercado.
Paradigmas e Sade Pblica
Como a pouco foi sinalizado, tambm h uma histria das concepes e prticas da
Sade Pblica como disciplina, funo de governo e mbito de prtica. Em seu comeo,
a aplicao da Sade Pblica por parte dos governos de nossa regio, foi desenvolvida
em funes de concepes e prticas cuja matriz lgica, se bem tinha presente os
postulados da medicina social e da epidemiologia, matinha a preeminncia do modelo
causal linear da enfermidade infecciosa: agente hspede. A esta matriz, se somaram os
princpios bsicos de higiene geral (tratamento das excrees, gua potvel, higiene
corporal e do habitat, higiene dos alimentos, etc.) A partir do final da Segunda Guerra
Mundial, particularmente desde a dcada de 1970 em frente, a irrupo incontrolada dos
interesses do complexo industrial profissional da enfermidade e fomentada por poderes
locais nos pases de nossa regio cristalizou este paradigma da Sade Pblica, a ponto
que se pode afirmar que at hoje, salvo alguma exceo, em nossos pases esta a
orientao principal do atuar de todos os ministrios e secretarias de Sade Pblica nas
10

trs jurisdies governamentais (Nao, Estado e Municpio). A este modo de fazer

sade pblica denominamos paradigma tradicional.

Este paradigma se caracteriza por sua base fortemente positivista, com apoio em
um cartesianismo mecanicista que o empurra a grandes reducionismos, em geral
biopatolgicos ou psicopatolgicos, por separado, que levam ineficcia e ineficincia
a grande parte dos esforos que se fazem em busca de melhorar as condies de sade
da populao, a qual avaliada fundamentalmente em termos de doena, deficincia e
morte. Alm disso, este paradigma tem um suporte importante no poder que o Estado
outorga aos funcionrios pblicos, poder que frequentemente corrompe s pessoas que o
detenham.
assim que os portadores deste paradigma costumam ser vulnerveis s
presses corruptivas do complexo industrial-profissional (constitudo tanto por
corporaes multinacionais como por empresas nacionais e corporaes profissionais)
que usufrui o mercado da enfermidade e que suborna com grande frequncia e marcada
facilidade a funcionrios dos poderes Executivo, Legislativo e Judicial de cada pas, de
forma a lograr condies legais e justificaes pseudocientficas para as sociedades a
servio de suas ambies ilimitadas de lucro, lucro que sempre traz como consequncia
um profundo deterioro da sade dos povos de cada uma das nossas naes e um
significativo aumento de suas cargas de morbidade.
Em pases como a Argentina, esta situao chegou a distorcer tanto as coisas no
campo da sade que necessrio comear a trabalhar em um novo conceito: o de
enfermidade pblica (SAFORCADA e ALVES, 2014). Esta no a ocasio adequada
para adentrar em sua anlise, mas pode-se caracterizar sinalizando que denomina todo o
quantum de enfermidade totalmente evitvel e que no evitada, mais toda a
enfermidade (novos enfermos, enfermos agravados e gerao de co-morbidade) que
produzida pelo prprio sistema de servios de ateno da sade e auto prescrio de
remdios de venda autorizada mediante receita mdica que o sistema farmacutico
argentino vende populao sem necessidade de que os compradores apresentem tal
prescrio facultativa. Na Argentina, razovel pensar que no menos de 70% da
doena que demanda ateno enfermidade pblica.
Ante presena deste paradigma tradicional em forma generalizada e sustentada
na regio surgiu, como um verdadeiro movimento de reforma da sade pblica, um
novo paradigma: o de sade coletiva, que propem novas concepes, perspectivas e
prticas de Sade Pblica que alguns autores, como Granda (2004), denominam sade
Pblica Alternativa. O Brasil foi um partcipe essencial no emergir deste movimento.
No quer dizer que somente brasileiros e brasileiras contriburam ao seu
desenvolvimento, mas sim foi o Brasil o pas que de forma mais sistemtica o fez,
inclusive desde mbitos universitrios e desde governos de diferentes jurisdies
(Nacional, Estadual e Municipal). O que inquestionvel que este paradigma surgiu
das experincias e desenvolvimentos indoafroiberoamericanos.
11

O paradigma da sade coletiva implica um enorme avano no campo da sade,

mas tem um srio obstculo: primordialmente de natureza mdica, atributo que tem a
particularidade de que ao aproximar-se da realidade ou de determinadas construes da
realidade indefectivelmente as metaboliza mdicamente: o mdico no pode abandonar
a medicina ocidental e sua posio de poder cultural. Esta medicina, desde finais do
sculo XV, est centrada de modo excludente na enfermidade e j tarde para que possa
mudar quando a instituio Universidade, substancialmente, est chegando ao seu fim
no Ocidente, regio em que se est transformando gradual e aceleradamente em
subsidiria do mundo empresarial.
As faculdades de medicina esto, direta ou indiretamente, manipuladas pelo
complexo industrial/profissional corporativo que determina at quais pessoas integram
os corpos diretivos das mesmas e a estrutura de seus currculos de graduao e psgraduao. Pode-se construir um aforismo vlido: enquanto a sade seja s patrimnio
dos mdicos, ser sempre pura enfermidade.
Disto, os mdicos no so culpveis, em todo caso so vtimas desta situao, os
responsveis devem ser buscados na histria do Ocidente e sua perdurvel agressividade
exagerada. necessrio considerar que esta disciplina se ocidentaliza definitivamente
na ltima etapa da Idade Mdia, neste final de sculo XV no qual a clnica nasce: o
corpo humano como reservatrio de doena, a cura com remdios no naturais e o
progressivo mas veloz opacamento da higiene junto ao incremento da violncia ou da
capacidade de injuria de suas prticas geralmente implacveis com o sentido comum.
Tambm h que indagar, com respeito aos responsveis desta desgraada
situao, entre os diretivos das universidades, especificamente aqueles que conduzem as
casas de estudo onde se formam, desde a metade do sculo passado, os profissionais da
enfermidade. A psicologia clnica ocidental tambm se caracteriza por um elevado
componente de agressividade, a diferena radica em que, por um lado, mais sutil que o
da medicina, e por outro, que em nossa cultura ocidental a violncia que afeta o corpo
tem muito mais visibilidade e reprovao que a violncia que dana o psiquismo e muito
mais ainda que a que dana o esprito.
O paradigma da sade coletiva amplamente superador do paradigma
tradicional, mas isso no basta j que em ambos os paradigmas o componente principal
de seus programas de ao em sade a equipe de sade. No tradicional, esta equipe
pouco mais que monodisciplinar (medicina, enfermaria e algum nvel tcnico; tambm
aparece a psicologia, mas no bem integrada e fundamentalmente como psicopatologia);
no de sade coletiva a equipe multidisciplinar. No primeiro, o componente
comunidade somente colaborador, no segundo, colaborador ou partcipe, entendendo
esta participao como tomar parte nos processos de deciso.
Uma digresso necessria

12

Faz-se necessrio, para a clareza e fundamentao deste captulo, tocar em dois

pontos: o conceito de paradigma e a posio da psicologia no paradigma de sade
coletiva.
O prprio Thomas Kuhn (1971, p. 13), chega a uma caracterizao simples e
forte do conceito de paradigma:
Ao tratar de descobrir a origem desta diferena, cheguei a
reconhecer o papel desempenhado na investigao cientfica
pelo que, desde ento, chamo paradigmas. Considero a estes
como realizaes cientficas universalmente reconhecidas que,
durante certo tempo, proporcionam modelos de problemas e
solues a uma comunidade cientfica.
Logo, na Ps-data da edio de 1969 (p. 269), afirma:
em grande parte do livro me vali do termo paradigma em
dois sentidos distintos. Por uma parte, significa toda a
constelao de crenas, valores, tcnicas, etc., que
compartilham membros de uma dada comunidade. Por outra
parte, denota uma espcie e elemento de tal constelao, as
concretas solues de problemas que, empregadas como
modelos ou exemplos, podem substituir regras explicitas como
base da soluo dos restantes problemas da cincia normal.
E na pgina 272 da mesma Ps-data, escreve:
permitam-me explicar brevemente a noo intuitiva de
comunidade, subjacente em grande parte dos captulos
anteriores deste livro. uma ideia que compartilham
extensamente cientficos, socilogos e inmeros historiadores
da cincia.
Segundo esta opinio, uma comunidade cientfica consiste nos
quais praticam uma especialidade cientfica. At um grau no
igualado na maioria dos outros mbitos, tiveram uma educao
e uma iniciao profissional similares. No processo,
absorveram a mesma bibliografia tcnica e tiraram muitas
lies idnticas dela. Habitualmente os limites desta
bibliografia geral constituem as fronteiras de um tema
cientifico, e cada unidade habitualmente tem um tema prprio.
No h razo alguma para restringir este til conceito de paradigma ao campo da
cincia bsica ou norma, como a denomina Kuhn, e no empreg-lo quando se trabalha
no mbito dos desenvolvimentos conceituais e suas aplicaes prticas em terreno por
parte dos profissionais das disciplinas da sade, agrupados em diversas comunidades
marcadamente diferenciadas por seus suportes de conhecimentos tericos e suas
13

concepes como igualmente por suas perspectivas, estratgias e finalidades especficas

de suas prticas.
Finalizando esta Ps-data (p. 318-319) Kuhn escreve:
Havendo iniciado esta ps-data sublinhando a necessidade de
estudar a estrutura comunitria da cincia, a terminarei
sublinhando a necessidade de um estudo similar e, sobretudo,
comparativo das correspondentes comunidades em outros
mbitos. Como se escolhe e como se escolhido como membro
de uma comunidade particular, seja cientfica ou no? Qual o
processo e quais so as etapas da socializao do grupo? O que
o grupo v, coletivamente, como suas metas? Que desvios,
individuais ou coletivos, tolerar, e como controlar a
aberrao impermissvel? Uma maior compreenso da cincia
depender das respostas a outras classes de perguntas, assim
como a estas, mas no h campo no qual seja necessrio com
maior urgncia um trabalho ulterior.
Sem maiores obstculos e com fertilidade pode-se substituir estrutura
comunitria da cincia pela ideia concreta da estrutura comunitria das
profisses universitrias, to fcil e frutfero que estas estruturas
comunitrias, como o caso da correspondente sade coletiva, at chegaram
a criar associaes profissionais, revistas especficas, inumerveis artigos,
numerosos temrios de revistas e livros assim como ps-graduaes
universitrias, como mestrados e doutorados em sade coletiva, tanto no Brasil
e na Argentina como em outros pases.
Existem autores significativos no cenrio da sade coletiva, como Everardo
Duarte Nunes (2014), que postulam que no possvel falar de um paradigma desta
perspectiva da sade pblica porque a mesma pluridimensional e multiparadigmtica
dado que na mesma confluem e convergem paradigmas de diferentes campos do saber
epidemiologia, sociologia, etc. . Por um lado, nenhuma atividade humana pode ser no
pluridimensional, inclusive a da cincia bsica; por outro, sempre que os conhecimentos
e os comportamentos que orienta esto compostos de outros saberes que tem seus
paradigmas, mas isso no um obstculo para o surgimento e a deteco da forma
paradigmtica em que se estruturam neste novo cenrio. No cabem dvidas enquanto a
que a sade coletiva possui um paradigma que ordena e hierarquiza conhecimentos e
orienta as respostas que seus cultivadores e cultivadoras do frente realidade, tambm
orienta por certos caminhos e no outros a investigao cientfica que desenvolvem.
Pode-se dizer que um paradigma multiparadigmtico, mas todos os paradigmas das
cincias aplicadas so multiparadigmticos.
Este livro est escrito por psiclogos e psiclogas, ou seja, desde a perspectiva
desta disciplina cientfica, razo pela qual fundamental tratar pontual e detidamente o
tema da relao entre esta cincia e o paradigma da sade coletiva. Sem dvida que isto
14

engloba duas vertentes: a dos desenvolvimentos conceituais e a das prticas em terreno,

vertentes que podem estar muito mais desvinculadas do que se supe primeira vista.
Os desenvolvimentos tericos-conceituais
Nos desenvolvimentos conceituais escritos sobre sade coletiva, como os que
integram diferentes volumes de revistas tais como Cincia & Sade Coletiva, editada
pela Associao Brasileira de Sade Coletiva (ABRASCO) e pela Fundao Oswaldo
Cruz (Fiocruz), ou a Revista Salud Colectiva, editada pelo Instituto de Salud Colectiva
da Universidad Nacional de Lans, Argentina, se constata o que a continuao se expe.
No Editorial de nmero temtico sobre sade coletiva da primeira destas duas
revistas (Volume 19, N 4), o autor da mesma, Everardo Duarte Nunes [Graduado em
Cincias Sociais, USP; Mestre em Sociologia Mdica, University of London; Doutor
em Cincias, UNICAMP], escreveu:
Optamos por cinco dimenses-centrais para se construir um
corpus terico-metodolgico: a narrativa, a auto/biografia, a
histria, a presena do sujeito no cuidado da sade e a tica.
Essas dimenses se completam no campo da sade: todo texto
e, em especial nas cincias sociais e humanas, se materializa na
urdidura do enredo, segundo Hayden White, em uma
narrativa que pode ser antropolgica, sociolgica, poltica,
histrica e na dialtica do auto-relato-biogrfico, mas que se
deparam, no momento da pesquisa com a intersubjetividade na
relao pesquisador-pesquisado (NUNES, 2010, p. 1004)
Surgem algumas amplas perguntas: O sujeito tem presena somente no cuidado
da sade, no a tem no processo de sade, seus emergentes e a evoluo dos mesmos; a
subjetividade no entra nesta dinmica? Desde a perspectiva das cincias, a
subjetividade e o subjetivo, sua constituio e suas dinmicas, no a psicologia que se
ocupa dos aspectos fundamentais das mesmas? A psicologia somente cincia do
comportamento, no mais bem a cincia da mente e suas manifestaes, que so o
comportamento? O relato, s pode ser antropolgico, sociolgico, poltico, histrico e
dialtico; no pode ou seria conveniente por uma questo de lgica e coerncia
elementar ser tambm psicolgico ou psicosociocultural?
Neste mesmo volume e nmero da revista Cincia & Sade Coletiva, Carolina
Martnez-Salgado [Mdica, UNAM; Mestre em Medicina Social, UAM-X; Doutora em
Estudios de Poblacin, El Colegio de Mxico] publicou o artigo intitulado El lugar del
sujeto en el campo de la salud: enseanzas de la investigacin cualitativa no qual
expressa o seguinte:
Porque o que falta ainda considerar como se constitui
a corporeidade no mbito intersubjetivo no qual o sujeito nasce,
em meio a um conjunto de relaes sociais inscritas em uma
15

totalidade histrica. De fato, as pessoas no so um conjunto

de tecidos, rgos e funes estruturadas atravs de
mecanismos exclusivamente biolgicos; as dimenses
simblica, afetiva e volitiva no so secrees dos aparatos e
sistemas do organismo humano, que est muito longe de ser
uma massa biolgica muda. A materialidade biolgica humana
uma realidade diferente da que se observa em outros nveis de
organizao da matria viva; uma realidade que se elabora
simbolicamente, em que se sintetizam as vertentes que a
constituem a biolgica e a social , mediante complexas
elaboraes no plano do psquico. [...] A incorporao de
olhares como o da investigao qualitativa , por isso, no s
necessria, se no urgente. (MARTINEZ-SALGADO, 2014, p.
1096)
A autora toma a investigao qualitativa como se fosse um corpo de
conhecimentos ou uma disciplina que leva em si uma teoria e interpretao da realidade.
De todos modos, a investigao qualitativa uma tcnica de indagao que deve ser
operada em funo de teorias cientficas desde ou para as quais procura informao,
mas esta informao encontrada responde ou pertencer ou s teorias para a qual se
trabalhou com investigao qualitativa. Martnez-Salgado faz referncia ou cita trinta
autores pertencentes aos campos da sociologia, antropologia, medicina e outros
adjacentes, mas somete a um psiclogo. Entretanto, neste artigo, escreve extensamente
fazendo referncia a processos psicolgicos, a subjetividade e a intersubjetividade. No
menciona nem cita, em proporo equilibrada, desenvolvimentos conceituais gerados
por cientistas ou profissionais da psicologia, razo pela qual pode-se supor que para esta
autora, para tratar as temticas psicolgicas, alcana utilizar o sentido comum excluindo
assim psicologia como disciplina e profisso com fundamentos cientficos.
Continuando com artigos publicados no mesmo nmero e volume de Cincia &
Sade Coletiva, Marcelo Eduardo Pfeiffer Castellanos [Graduado em Cincias Sociais,
UNICAMP; Mestre em Sade Coletiva, UNICAMP; Doutor em Sade Coletiva,
UNICAMP] inclui o artigo intitulado A narrativa nas pesquisas qualitativas em sade
que nas palavras-chave, em quanto aos marcos tericos, somente inclui Sociologia da
sade, Antropologia da sade (2014, p.1065). No corpo do artigo e nos autores citados
ocorre a mesma situao que no trabalho de Martnez-Salgado antes analisado.
Outro artigo desta revista no mesmo volume e nmero que, como se informou
mais acima, temtico e dedicado a sade coletiva, intitulado Quase uma
auto/biografia: um estudo sobre os cientistas sociais na sade a partir do Currculo
Lattes, de Juliana Luporini do Nascimento [Graduao em Cincias Sociais,
UNICAMP; Mestrado em Cincias do Instituto da Sade, UNICAMP; Doutorado em
Sade Coletiva, UNICAMP] e Everardo Duarte Nunes, consignam no resumo os
propsitosdoestudoeametodologiautilizada.Oprimeiropargrafodesteresumodiz:
16

Dentro das diversas maneiras de utilizar a abordagem

biogrfica, adotamos como material de pesquisa o Curriculum
vitae (CV) de pesquisadores brasileiros que atuam como
cientistas sociais da sade. Estes CV fazem parte da Plataforma
Lattes do CNPq (Conselho Nacional de Desenvolvimento
Cientfico e Tecnolgico), que inclui os Diretrios de Pesquisa e
das Instituies (2014, p. 1077)
Mais adiante informam que analisaram 3.181 currculos dos profissionais que
atuam na rea da sade coletiva e que em funo dos critrios de seleo determinados
para esta investigao sobraram 238 CV. Estes critrios foram os seguintes:
Foram selecionados sujeitos com doutorado e com formao de
graduao e/ou ps-graduao nas cincias sociais,
antropologia, sociologia, ou cincia poltica, com atuao
profissional (pesquisa, extenso ou docncia) na rea da sade.
(2014, p. 1080)
Estes critrios excluem a psicologia dado que, como se observa no mesmo
trabalho, a categoria cincias sociais no Currculo Lattes no a envolve.
Para a busca de material a revisar para indagar a estrutura conceitual do
paradigma de sade coletiva, no se recorreu elaborao escrita de h duas, trs ou
quatro dcadas atrs seno que so produes do ano passado, 2014. Quando se observa
que inmeros tratadistas atuais da temtica da sade coletiva excluem a psicologia e
escrevem temas tais como a subjetividade, comportamento, intersubjetividade, etc.,
somente desde seu prprio sentido comum sem sequer mencionar a psicologia mesmo
que indiretamente, adquire transparncia uma questo realmente preocupante que
contm, talvez, o ncleo duro da desumanizao da medicina e o campo da sade
pblica: a essncia do ser humano, que a mente, fica de fora.
O fator humano foi excludo do campo da medicina ocidental a partir de fins do
sculo XV, com o nascimento da clnica; se conservou excludo quando se comeou a
desenvolver como disciplina e prtica a Sade Pblica, e a sade coletiva segue
mantendo-o margem de seus desenvolvimentos terico-conceituais.
A psicologia, ante este problema, tem uma responsabilidade iniludvel - no
gremial ou corporativa, seno tica que se concretiza em dois planos: a) o da
explicitao do problema no seria to pertinente escrever denncia do problema ,
b) o da expanso e aprofundamento do desenvolvimento conceitual e prtico do
paradigma da sade comunitria e sua consolidao.
As prticas em terreno
Esta uma perspectiva que pode prestar-se a enganos ou autoenganos, tambm a
confuses. Quando da prtica dos curas obreiros sacerdotes catlicos que entram e
trabalham como obreiros em plantas fabris , se dizia que Cristo estava nas fabricas
porque para a doutrina catlica os curas so vicrios de Jesus Cristo na Terra, tanto para
17

consagrar como para perdoar. Mas acontece que os profissionais das disciplinas
cientificas ou terico-tcnicas no so vicrios de nada, ou seja, que a presena de
psiclogos e psiclogas em um determinado cenrio de prtica, por exemplo um
programa de sade coletiva que se esteja levando a cabo com uma comunidade, no
implica nem conduz em absoluto a que neste mbito dos desenvolvimentos tericoconceituais da sade coletiva sua disciplina tenha presena ou seja levada em
considerao, tal como hoje ocorre no paradigma da sade coletiva.
A medicina sempre excluiu ou prescindiu psicologia bom adiantar-se s
argumentaes das excees, as excees no fazem mais do que confirmar as
generalidades , salvo no cenrio da prtica em que com muita frequncia lhe cabia,
porm, um papel secundrio: o de disciplina auxiliar. As principais causas desta situao
so duas: a) a necessidade do mercado da enfermidade, que hegemoniza o campo da
sade no Ocidente, de consolidar a imposio da validez universal de sua semiologia,
sobretudo suas nosologas totalmente biologicistas (inclusive para problemas de
manifestao primordialmente mental, transformando comportamentos em sndromes,
as sndromes em processos neuropsicolgicos, o neuropsicolgico em cerebral e o
cerebral em bioqumico), individualistas (esta a unidade de significao e ao, nada
social como famlia ou vizinhana, etc.), a-histricas e a-culturais; b) o problema da
vinculao com a nica outra disciplina, a psicologia, que tanto no campo da teoria
como no da prtica trabalha com conceptualizaes e tecnologias centrais 2 (SUREZ e
FELCMAN, 1975), constituindo-se assim um problema para as pretenses de
consolidao e perpetuao de um poder absoluto e hegemnico.
Por estas razes pode-se constatar que este paradigma de sade coletiva,
essencialmente mdico e nascido de mos de mdicos e mdicas, sim inclui
sociologia, antropologia, histria, etc., porque estas disciplinas no implicam nem
geram nunca tecnologias centrais para o campo da enfermidade.
Regressando aos paradigmas
Desde alguns anos, no mais de quinze, comeou a aparecer silenciosamente um
novo olhar no mbito da sade que razovel denominar paradigma de sade
comunitria. Implica um conjunto de concepes e prticas que no surgiram de
iniciativas provenientes dos mbitos acadmicos e sim do trabalho associado de
comunidades e profissionais, com marcada preponderncia de psiclogos e psiclogas.
Aos olhos acadmicos e facultativos fizeram-se evidentes novas perspectivas na
compreenso do processo de sade e suas manifestaes ao mesmo tempo em que novas
2 Denomina-se tecnologias centrais, em qualquer campo de atividade, aquelas tcnicas vinculadas
diretamente com a soluo dos problemas identitrios desse campo; denominando tecnologias perifricas
ou de gesto aquelas que, ainda chegando s vezes a ter uma importncia decisiva na dinmica desse
campo, entretanto no esto vinculadas de forma direta com essa soluo. No mbito atual da ateno da
sade, os problemas identitrios so as doenas e as tecnologias centrais so as vinculadas de forma direta
com a cura ou o maior reestabelecimento possvel da sade. Tecnologias perifricas so aquelas to
fundamentais como conseguir e manter a assepsia do bloco cirrgico, a esterilizao do instrumental
cirrgico, a administrao de remdios menos a prescrio, que tecnologia central , etecetera.

18

estratgias de ao quando se logrou trabalhar com as populaes adotando uma atitude

de ampla abertura em relao co-construo de conhecimentos e destrezas.
Tambm visualizaram-se na afluncia a congressos multidisciplinares de sade
com forte participao de povoadores e povoadoras leigas formadas como Agentes
Comunitrios ou Promotoras e Promotores de Sade, tal como ocorreu no 2 Congresso
Multidisciplinar de Sade Comunitria do Mercosul, levado a cabo em 2007 em
Montevideo, Uruguai, com participao ativa em simpsios e mesas redondas de
Promotoras e Promotores; como assim tambm no Congresso nacional de Equipes de
sade realizado em 2008 na Provncia de Salta, Argentina, no qual noventa por cento
dos e das participantes foram Agentes Sanitrios e Promotores e Promotoras de Sade
provenientes de quase todo o pas. O itinerante Congresso Multidisciplinar de Sade
Comunitria do Mercosul, que j vai por sua stima verso (Paraguai 2008, Brasil 2009,
Argentina 2010, Uruguai 2011 e Argentina 2014), tem sido sempre um cenrio no qual
se pode denotar, cada vez com maior claridade, a presena de um verdadeiro paradigma
de sade comunitria.
Este paradigma no est surgindo de superestruturas seno do contato do povo
com profissionais e tcnicos das cincias sociais, fundamentalmente da psicologia;
dentro destes setores populares, frequentemente se trabalhou com os setores mais
despojados, mais marginalizados. Estas comunidades tm uma concepo de sade
unitria, seu paradigma no separa a mente do corpo. Aceitam a separao que lhes
imposta pelos profissionais da sade e seus servios de assistncia, mas seus saberes
populares so integrativos, holsticos.
Por esta razo, entre outras muitas, necessrio que os universitrios de
graduao e de ps-graduao se formem, desde o ingresso universidade, na
comunidade, acompanhados pelos habitantes, como ocorre na nica Residncia de
Psicologia Comunitria da Argentina, dependente do Ministrio de Sade Pblica do
Governo da Provncia de Salta, onde os residentes se formam guiados pelos habitantes
que so agentes comunitrios provenientes dos desenvolvimentos estratgicos de Carlos
Alvarado. Ou como ocorre na experincia de h vinte anos do Programa
Multidisciplinar APEX-Cerro da Universidade da Repblica do Uruguai (UdelaR), onde
os alunos do Programa de Sade Familiar, por exemplo, trabalham com a comunidade
guiados pelas e pelos Promotores de Sade.
J no Brasil, a formao universitria em graduao vem sofrendo diversas
modificaes ao longo das ltimas duas dcadas, o que inclui a realizao de prticas
profissionais integrativas sob a forma de estgio profissional que contemplem diferentes
contextos institucionais e sociais, sendo balizada pelas Diretrizes Curriculares
Nacionais. A ltima atualizao na DCN, no ano de 2011, contempla entre seus
princpios a
compreenso crtica dos fenmenos sociais, econmicos,
culturais e polticos do Pas, fundamentais ao exerccio da
cidadania e da profisso e a atuao em diferentes contextos,
19

considerando as necessidades sociais e os direitos humanos,

tendo em vista a promoo da qualidade de vida dos
indivduos, grupos, organizaes e comunidades (BRASIL,
2011, p. 01).
Entretanto, uma anlise realizada por Brasileiro e Souza (2010) a
partir das percepes de estudantes e docentes sobre a formao do
psiclogo na regio norte do pas evidencia que dentre as
competncias propostas pelas diretrizes anteriores (BRASIL, 2004),
primam aquelas orientadas prtica clnica e organizacional,
enquanto so avaliadas como insuficientes as competncias e
habilidades relacionadas a adaptabilidade a contextos grupais e
construo do conhecimento. Nesta investigao, as trs
competncias pior avaliadas pelos estudantes foram:
Atuar profissionalmente em diferentes nveis de ao, de
carter
preventivo
ou
teraputico,
considerando
as
caractersticas das situaes e dos problemas especficos com
os quais se depara; Realizar diagnstico e processos de
avaliao de processos psicolgicos de indivduos, de grupos e
de organizaes; saber buscar e usar o conhecimento cientfico
necessrio atuao profissional, assim como gerar
conhecimento a partir da prtica profissional; coordenar e
manejar processos grupais, considerando as diferenas
individuais e socioculturais dos seus membros (BRASILEIRO E
SOUZA, 2010, p. 116).
Este paradigma de sade comunitria emerge atravs da aprendizagem que
certos profissionais, majoritariamente psiclogas e psiclogos, lograram atravs de sua
formao e prtica em comunidades de pobreza, sobretudo, de certa pobreza estrutural.
No mrito das profisses, mrito das populaes. Agora, porque sobretudo a
psicologia como profisso est sendo beneficiada com este processo? Simplesmente
porque esta profisso, em mos de quem no se dedicaram restritiva e dogmaticamente
clnica, saram a trabalhar com as comunidades pobres e tm suas estruturas cognitivas
ainda virgens como para ver o processo de vida em forma mais ou menos natural e seus
ouvidos abertos para escutar os saberes populares. Isto muito difcil, embora no seja
impossvel, que possa ocorrer com profissionais da medicina e tampouco com os da
psicologia deformados pelo modelo mdico-clnico que domina, desde seu nascimento
at finais do sculo XIX, a vertente psicopatolgica desta profisso.
Poder-se-ia sinalizar um conjunto de outras caractersticas do paradigma de
sade comunitria, mas basta com uma que faz a sua essncia: dentro dele, o
componente principal a comunidade e a equipe multidisciplinar de sade
colaboradora ou participante, entendendo a participao como tomar parte nas decises
20

das que a comunidade se apropriou incrementando assim seu empoderamento

sociopoltico.
Este paradigma de sade comunitria fez-se presente nos mbitos acadmicos e
profissionais quase sem que se tenha clara conscincia do processo, apenas se est
vislumbrando, o qual natural porque no nasceu excludente das mos facultativas e
sim das comunidades. Implica que a universidade e aqueles que ela forma, comeam a
devolver-lhe o poder de deciso sobre sua sade sociedade. uma consequncia
lgica que os mbitos acadmicos capacitem seus alunos de graduao e ps-graduao
para fazer esta devoluo de modo a impedir que o recurso humano que passa pelos
seus claustros emerja desabilitado em sua condio de profissional.
O que um profissional das cincias humanas? uma pessoa que, manejando
marcos tericos os mais cientficos possveis, deduzindo deles tecnologias e estratgias
de ao, ao mesmo tempo que desenvolveu as destrezas necessrias para empreg-las e
para avaliar o efeito de sua atuao profissional, aporta participativamente a certos
aspectos dos processos da dinmica social de modo que os conglomerados humanos
comunidades ou conjunto de seres humanos que ainda no chegaram a este tipo de
configurao acedam a seus objetivos tendo em mos todo o poder de deciso com
respeito ao que fazer e por qual caminho.
O mundo acadmico e seus profissionais devem aproveitar o momento poltico
que nossa regio vive e unindo-se ao processo de liberao de nossos pases; devolverlhe o poder de deciso s populaes em matria de sade contribuir democratizao
real de nossas sociedades e tambm aportar significativamente ao desenvolvimento
nacional e finalizao do neocolonialismo. Ento, uma tarefa primordial ocupar-se
de como se formam os profissionais e tcnicos para trabalhar com os alinhamentos do
paradigma da sade comunitria.
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Enrique Tefilo Saforcada:
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Dr. en Psicologa. Profesor Consulto Titular de Salud Pblica y Salud Mental de la

Facultad de Psicologa de la Universidad de Buenos Aires, ctedra de la que fue Prof.
Titular Regular desde su inauguracin en 1986 hasta julio de 2002. Miembro de la
Comisin de Maestra de la Maestra en Salud Pblica dependiente del Consejo
Superior de la Universidad de Buenos Aires desde su creacin, en 1993, por Resolucin
CS N 4870/93 hasta su pase a dependencia de la Facultad de Medicina de la UBA en
2013. Miembro del Comit de tica del Instituto de Investigaciones en Salud Pblica de
la UBA. Investigador, director de becarios e ivestigadores del CONICET, director de
tesis de maestra y doctorado en psicologa, evaluador de proyectos de investigacin y
de investigadores en el mbito del CONICET y de UBACyT. Ex-Coordinador del
Programa de Epidemiologa Social y Psicologa Comunitaria (Programa Avellaneda)
1989/1995. Fue fundador y director del Centro de Investigaciones en Psicologa Social
en la Universidad Nacional de Crdoba (UNC), en donde con su equipo de trabajo
dieron origen a la Psicologa Sanitaria en la dcada de 1970. Miembro del GT Sade
Comunitria de la ANPEPP.
Mariana Moreira Alves:
Psicloga brasileira, mestranda em Polticas de Migraes Internacionais pela
Universidade de Buenos Aires, onde desenvolveu investigao sobre crianas e
adolescentes refugiados e solicitantes de asilo no acompanhados ou separados de suas
famlias, sistemas de acompanhamento e proteo no Cone Sul. Desempenha-se no
mbito acadmico, clnico e comunitrio, com nfase em crianas e adolescentes.
Voluntria em instituies e projetos voltados a migrantes e refugiados. Email:
moal.psico@gmail.com.

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