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Antrag auf Befreiung und Ermigung vom Rundfunkbeitrag

Application for Exemption and Fee Abatement of Rundfunkbeitrag
Quelle:
Source:
https://www.rundfunkbeitrag.de/formulare/buergerinnen_und_buerger/antrag_auf_befrei
ung/
Sprachen: Deutsch/Arabisch
Languages: German/Arabic

verffentlicht / published:
25.9.2015

*Achtung: Dieses Dokument ist eine Ausfllhilfe. Bitte das

Online-Formular in deutscher Sprache ausfllen!
Beim selbstndigen Ausfllen kann es zu Fehlern kommen.
Das kann unbeabsichtigte Konsequenzen nach sich ziehen.
Wir empfehlen daher, eine Beratungsstelle aufzusuchen.
Alle bersetzungen sind nach bestem Wissen und Gewissen
auf ehrenamtlicher Basis erstellt. Der KuB e. V. bernimmt
keine Haftung.

1.
Antrag auf Befreiung und Ermigung

Nutzen Sie die Onlinehilfe, die Sie Schritt fr Schritt durch das Formular fhrt. Drucken Sie das
Formular am Ende der Eingabe aus. Bitte unterschreiben Sie den Antrag, legen Sie die
erforderlichen Nachweise bei und senden Sie Ihre Unterlagen auf dem Postweg an: ARD ZDF
Deutschlandradio Beitragsservice, 50656 Kln.
## .
ARD ZDF : ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ###
Deutschlandradio Beitragsservice, 50656 Kln
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1. Information 2. Persnliche Daten 3. Antragsdaten 4. Zusammenfassung

-4 -3 -2

-1

Voraussetzungen fr eine Befreiung/Ermigung

/
Nr.

Folgende Personen knnen nach 4

Abs. 1 RBStV aus sozialen Grnden
eine Befreiung beantragen

BB 4 BB BB BB BB
BB RBStV

Vorzulegende Unterlagen

Empfnger von Hilfe zum Lebensunterhalt Bewilligungsbescheid ber den Bezug von
nach dem 3. Kapitel SGB XII (Sozialhilfe) oder Hilfe zum Lebensunterhalt nach SGB XII
oder BVG oder Bescheinigung der
nach den 27a oder 27d BVG.
leistungsgewhrenden Behrde
401

402

## ## ## ## ## ## ## ##
#### ### 3 ### ### SGB XII (### SGB XII ##
)27 a 27 d BVG BVG

Empfnger von Grundsicherung im Alter und Bewilligungsbescheid ber den Bezug von
bei Erwerbsminderung nach dem 4. Kapitel Grundsicherung nach SGB XII oder
SGB XII.
Bescheinigung der leistungsgewhrenden

3
Behrde

### ### ### ### ### ### ## ## ## ## ## ##

4 ##### SGB XII ##### ##### #####
SGB XII ### ### ### ### ### ###

Empfnger von Arbeitslosengeld II oder Bewilligungsbescheid ber den Bezug von
Sozialgeld einschlielich von Leistungen nach Arbeitslosengeld II / Sozialgeld nach SGB
22 SGB II.
II
oder
Bescheinigung
der
leistungsgewhrenden Behrde
403

# # # # # # # ## ## ## ## ## ##
## II
SGB II 22 # # SGB II

Empfnger von Leistungen nach
Asylbewerberleistungsgesetz (AsylblG).

404

Bewilligungsbescheid ber den Bezug von

oder
dem Asylbewerberleistungen
Bescheinigung der leistungsgewhrenden
Behrde

## ## ## ## ## ## ## ##
(AsylblG) #### #### #### #### #### ####

Empfnger von Ausbildungsfrderung nach BAfG-Bescheid oder Bescheinigung der
dem Bundesausbildungsfrderungsgesetz, die leistungsgewhrenden Behrde
nicht bei den Eltern wohnen.
405 A

405 B

## ## ## ## ## ## ## ## ## ## ## ## ##
## # ## ## BAfG

Empfnger von Berufsausbildungsbeihilfe Bewilligungsbescheid ber den Bezug von
(BAB) nach den 99, 100 Nr. 3 SGB III a. F. BAB
oder
Bescheinigung
der
(neu: 114, 115 Nr. 2 SGB III) oder nach dem leistungsgewhrenden Behrde
Vierten Kapitel, Fnfter Abschnitt SGB III a. F.
(neu: Dritten Kapitel, Dritter Abschnitt, Dritter
Unterabschnitt SGB III), die nicht bei den
Eltern wohnen.

## ## ## ## ## ## ## ## ## ## ## ##
nach den 99, 100 Nr. 3 ( BAB) BAB
SGB III a. F. (neu: 114, 115 Nr. 2 SGB III)

SGB III ## ,
(SGB III a. F , : )a. F

405 C Empfnger von Ausbildungsgeld nach 104 Bewilligungsbescheid ber den Bezug von
ff. SGB III a. F. (neu: 122 ff. SGB III), die Ausbildungsgeld nach SGB III oder
nicht bei den Eltern wohnen.
Bescheinigung der leistungsgewhrenden

4
Behrde

## ## ## ## ## ## ## ##
ff. SGB III a. F. 104 # ## SGB III
,neu: 122 ff. SGB III ### ### ### ### ### ###

406

ber
die
Feststellung
Sonderfrsorgeberechtigte im Sinne des 27e Bescheid
Sonderfrsorgeberechtigter
oder
BVG.
Bescheinigung der leistungsgewhrenden
Behrde
## ## ## ## ## ## ## ## ## ## ##
27e BVG ## ## ## ##

407

Empfnger von Hilfe zur Pflege nach dem 7. Bewilligungsbescheid ber den Bezug von
Kapitel SGB XII oder von Hilfe zur Pflege als Hilfe zur Pflege nach SGB XII oder BVG
von
Pflegegeld
nach
den
Leistung der Kriegsopferfrsorge BVG oder oder
Vorschriften
oder
von Pflegegeld nach landesgesetzlichen landesgesetzlichen
Bescheinigung der leistungsgewhrenden
Vorschriften.
Behrde

## # # # # ###### ###### ###### ###### ######

## SGB XII 7 BVG SGB XII ## # ##
##### ##### ##### ##### ##### #####
## ## BVG ## ## ## ##
### ### ### ### ### ###

408

Empfnger von Pflegezulagen nach 267 Abs. Bewilligungsbescheid ber den Bezug von
1 LAG oder Personen, denen wegen Leistungen oder eines Freibetrags nach
Pflegebedrftigkeit nach 267 Abs. 2 Satz 1 267 LAG oder Bescheinigung der
Nr. 2 Buchstabe c LAG ein Freibetrag leistungsgewhrenden Behrde
zuerkannt wird.

## ## ## ## ## ## ##
##### ##### LAG ##### ##### 267 ## LAG 267 ### ### ## ##
2 ## 267 ## ## ## ## ## ### ### ### ### ### ###

c LAG 2 1

409

Volljhrige,
die
im
Rahmen
einer Bewilligungsbescheid ber den Bezug von
Leistungsgewhrung nach dem SGB VIII in Leistungen nach SGB VIII oder
einer stationren Einrichtung nach 45 SGB Bescheinigung der leistungsgewhrenden
Behrde
VIII leben.

## ## ## ## ## ## ## ### ### ### ### ### ###

## ## ## ## ## ## ## ## ## ## ## SGB VIII ##
SGB VIII 45

410 A Taubblinde Menschen

Eine rztliche Bescheinigung ber die

Taubblindheit
oder
der
Schwerbehindertenausweis
mit
dem

5
Merkzeichen Bl (blind) und Gl (gehrlos)
oder der Schwerbehindertenausweis mit
dem Merkzeichen Bl oder Gl zusammen
mit einer rztlichen Bescheinigung ber die
je andere Behinderung oder eine
Bescheinigung des Versorgungsamtes ber
den Grad der Hr- und Sehbehinderung.

## ## ## ## ## ##
)Gl )( Bl
GI BI ### ### ### ###( ###
# # # # #
## ## ## ## ## ##

410 B

Empfnger von Blindenhilfe nach 72 SGB Bewilligungsbescheid ber den Bezug von
Leistungen nach 72 SGB XII oder
XII
Bescheinigung der leistungsgewhrenden
Behrde

## ## ## ## ## ## ### ### ### ### ### ###

SGB XII 72 # ## ## SGB XII 72 ##

Folgende Personen knnen nach 4 Abs. 2

RBStV aus gesundheitlichen Grnden eine
Nr. Ermigung beantragen

Vorzulegende Unterlagen

BB BB 4 BB BB BB BB
BBB BBB BBB BBB BBB RBStV

Blinde oder nicht nur vorbergehend wesentlich Schwerbehindertenausweis mit RFsehbehinderte Menschen mit einem Grad der Merkzeichen oder Bescheinigung
Behinderung von wenigstens 60 % allein wegen der der leistungsgewhrenden Behrde
Sehbehinderung und hrgeschdigte Menschen, die
gehrlos sind oder denen eine ausreichende
Verstndigung ber das Gehr auch mit Hrhilfen nicht
432 mglich ist. Das RF-Merkzeichen wurde zuerkannt.

# # # # # RF ## ## ## ## ##
## ## # # # 60 # ## ## ## ## ## ## ##
## # ## ## ## ##

### .### ### ### ### ### ### ###

RF-
433 Behinderte Menschen, deren Grad der Behinderung Schwerbehindertenausweis mit RFnicht nur vorbergehend wenigstens 80 % betrgt und Merkzeichen oder Bescheinigung
die wegen ihres Leidens an ffentlichen Veranstaltungen der leistungsgewhrenden Behrde

6
stndig nicht teilnehmen knnen. Das RF-Merkzeichen
wurde zuerkannt.

## ## ## ## ## RF ## ## ## ## ## ##
## ## ## ## ## 80 # # # # # ##
. .RF-

Vorzulegende Unterlagen

Folgende Personen knnen nach 4 Abs. 6

RBStV (Hrtefall) eine Befreiung beantragen

Nr.

BBB BBB BBB BBB BBB 4

BB BB ) RBStVBB BB( BB

Personen, denen eine der in 4 Abs. 1 Nr. 1-10
genannten sozialen Leistungen wegen berschreitung Ablehnender Bescheid, aus dem die
der Bedarfsgrenze versagt wurde, wobei die Hhe der berschreitung ersichtlich
berschreitung geringer als die Hhe des ist, oder eine Bescheinigung der
Behrde
Rundfunkbeitrags ist.

## ## ## ## ## 4 ## # #
## 1## 10 ## ## ## ## ## ##
## ## ##

Weiter

440

2.
1. Information 2.

Persnliche Daten 3. Antragsdaten 4. Zusammenfassung

-4 -3

-2 -1

Persnliche Daten:

:
Sind Sie bereits mit einer Wohnung angemeldet?

Ja

Nein

Beitragsnummer*
*
*Anmeldung zum

*
Monat

Jahr

Anrede*

*
Bitte auswhlen

Herr

Frau

Familienstand

Bitte auswhlen

ledig

verheiratet

eingetragene Lebenspartnerschaft

8
geschieden

verwitwet

getrennt lebend

Vorname*

*
Nachname*

*
Geburtsdatum*

*
Tag

Monat

Jahr

Lage der Wohnung / Adresszusatz

* /
Postleitzahl*

*
Ort*

*
Strae*

*
Hausnummer*

Fr etwaige Rckfragen:
:
Vorwahl

Telefonnummer

E-Mail-Adresse

* Pflichtangaben

Weiter

10

3.
1. Information 2. Persnliche Daten 3. Antragsdaten 4. Zusammenfassung

-4

-3 -2 -1

Antragsdaten:

:
Ich beantrage eine Befreiung von der Rundfunkbeitragspflicht, weil ich oder mein
Ehegatte/eingetragener Lebenspartner zu den in 4 Abs. 1 RBStV oder in 4 Abs. 6 Satz 2 RBStV
genannten Personen gehre.
## / ,
.RBStV 4 RBStV 4
Personenkreis*

*
Bitte auswhlen

401 Empfnger von Hilfe zum Lebensunterhalt SGB XII oder nach 27a, 27d des BVG
#( # # )SGB XII 401
27d BVG 27a
Empfnger von Hilfe zum Lebensunterhalt nach dem 3. Kapitel SGB XII (Sozialhilfe) oder nach
den 27a oder 27d BVG.
( ) SGB XII 3
27d BVG 27a
402 Empfnger von Grundsicherung im Alter und bei Erwerbsminderung SGB XII
SGB XII 402
Empfnger von Grundsicherung im Alter und bei Erwerbsminderung nach dem 4. Kapitel SGB XII.
SGB XII 4
403 Empfnger von Sozialgeld oder Arbeitslosengeld II SGB II
SGB II 403
Empfnger von Arbeitslosengeld II oder Sozialgeld einschlielich von Leistungen nach 22 SGB
II.
22 # ## ## ## # ##
SGB II
404 Empfnger von Leistungen nach dem Asylbewerberleistungsgesetz

404
Empfnger von Leistungen nach dem Asylbewerberleistungsgesetz (AsylblG).

11
(AsylblG)
405 A Empfnger von Ausbildungsfrderung nach BAfG
BAfG A 405
Empfnger von Ausbildungsfrderung nach dem Bundesausbildungsfrderungsgesetz, die nicht bei
den Eltern wohnen.

## ## ##

Ich wohne bei den Eltern*

*:/
Ja

Nein

405 B Empfnger von Berufsausbildungsbeihilfe (BAB)

(BAB) B 405
Empfnger von Berufsausbildungsbeihilfe (BAB) nach den 99, 100 Nr. 3 SGB III a. F. (neu:
114, 115 Nr. 2 SGB III) oder nach dem Vierten Kapitel, Fnfter Abschnitt SGB III a. F. (neu:
Dritten Kapitel, Dritter Abschnitt, Dritter Unterabschnitt SGB III), die nicht bei den Eltern wohnen.
nach den 99, 100 Nr. 3 SGB III (BAB)
: )SGB III a. F , a. F. (neu: 114, 115 Nr. 2 SGB III)
( SGB III a. F ,
Ich wohne bei den Eltern*
*:/
Ja

Nein

405 C Empfnger von Ausbildungsgeld SGB III

SGB III C 405
Empfnger von Ausbildungsgeld nach 104 ff. SGB III a. F. (neu: 122 ff. SGB III), die nicht
bei den Eltern wohnen.
ff. SGB III a. F. neu: 122 ff. 104
,SGB III
Ich wohne bei den Eltern*
*:/
Ja

Nein

12
406 Sonderfrsorgeberechtigte im Sinne des 27e Bundesversorgungsgesetzes
27e BVG 406
Sonderfrsorgeberechtigte im Sinne des 27e BVG.
27e BVG
407 Empfnger von Hilfe zur Pflege SGB XII oder als Leistung der Kriegsopferfrsorge BVG
# ## ## ## SGB XII ## # # # ## ## ## 407
BVG
Empfnger von Hilfe zur Pflege nach dem 7. Kapitel SGB XII oder von Hilfe zur Pflege als
Leistung der Kriegsopferfrsorge BVG oder von Pflegegeld nach landesgesetzlichen
Vorschriften.
## ## ## SGB XII ## ## 7 ## ## ## ## ## ## ##
BVG
408 Empfnger von Pflegezulagen nach 267 des Lastenausgleichsgesetzes
LAG 267 408
Empfnger von Pflegezulagen nach 267 Abs. 1 LAG oder Personen, denen wegen
Pflegebedrftigkeit nach 267 Abs. 2 Satz 1 Nr. 2 Buchstabe c LAG ein Freibetrag zuerkannt wird.
## ## ## LAG ## ## 267
.c LAG 2 1 2 267
409 Empfnger von Leistungen nach SGB VIII, die in einer stationren Einrichtung leben
SGB VIII 409
Volljhrige, die im Rahmen einer Leistungsgewhrung nach dem SGB VIII in einer stationren
Einrichtung nach 45 SGB VIII leben.
SGB VIII 45
410 A Taubblinde Menschen

A 410
Taubblinde Menschen.

410 B Empfnger von Blindenhilfe nach SGB XII.
SGB XII 72 B 410
Empfnger von Blindenhilfe nach 72 SGB XII.
SGB XII 72
440 Hrtefall

440
Personen, denen eine der in 4 Abs. 1 Nr. 1-10 genannten sozialen Leistungen wegen
berschreitung der Bedarfsgrenze versagt wurde, wobei die berschreitung geringer als die Hhe
des Rundfunkbeitrags ist.
# # 10 1 1 4

13

Wurde ihr Antrag auf Sozialleistungen wegen zu hohen Einkommens abgelehnt? Sie erhalten keine
der in 4 Abs. 1 des Rundfunkstaatsvertrag genannten Sozialleistungen, weil ihre Einknfte die
jeweilige Bedarfsgrenze berschreiten. In diesem Fall knnen Sie eine Befreiung als besonderer
Hrtefall beantragen, wenn die berschreitung geringer als die Hhe des Rundfunkbeitrags ist.

# # # ## # # # # ## # # # # # # #
) #### #### #### #### #### 1 #### 4 #### #### #### #### #### #### #### ####
## ## ## ## ## ## ## .## ## ## ## ##( Rundfunkstaatsvertrag
.
Ich beantrage die Ermigung des Rundfunkbeitrags, weil ich oder meinEhegatte/eingetragener
Lebenspartner zu den in 4 Abs. 2 RBStV genannten Personen gehre.
## / ,
.RBStV 4
Personenkreis*

*
Bitte auswhlen

432 sehbehinderte Menschen sowie hrgeschdigte Menschen, RF-Merkzeichen zuerkannt
RF- . 432
Blinde oder nicht nur vorbergehend wesentlich sehbehinderte Menschen mit einem Grad der
Behinderung von wenigstens 60 % allein wegen der Sehbehinderung und hrgeschdigte
Menschen, die gehrlos sind oder denen eine ausreichende Verstndigung ber das Gehr auch mit
Hrhilfen nicht mglich ist. Das RF-Merkzeichen wurde zuerkannt.
## ## ## 60 ## ##

## ## ## ## ## ## ##
.RF- .
433 behinderte Menschen, RF-Merkzeichen zuerkannt
RF- 433
Behinderte Menschen, deren Grad der Behinderung nicht nur vorbergehend wenigstens 80 %
betrgt und die wegen ihres Leidens an ffentlichen Veranstaltungen stndig nicht teilnehmen
knnen. Das RF-Merkzeichen wurde zuerkannt.
# # # # ## 80 # # # # # #
.RF- .
* Pflichtangaben
*

Weiter

14

4.
1. Information 2. Persnliche Daten 3. Antragsdaten 4.

Zusammenfassung

-4 -3 -2 -1
Persnliche Daten:

:
Herr/Frau ... (Vorname) (Name)
( )( ) ... /
(Strae Nr.)
()
(Postleitzahl Ort)
()
Familienstand:
... :
Geburtsdatum:
... :
Ich melde meine Wohnung an.
.
Anmeldeddatum:
... :

Korrigieren

Antragsdaten:
:
Grund fr die Befreiung:
:

Korrigieren

Bitte beachten Sie auch unseren Datenschutzhinweis.

.

Antrag stellen

15

5.
Antrag auf Befreiung/Ermigung

/
Bitte drucken Sie Ihren Antrag auf Befreiung/Ermigung im A4 Format aus und unterschreiben Sie
den Antrag.
. A4 /
Fgen Sie bitte folgenden Unterlagen bei:
:
Eine aktuelle, von der leistungsgewhrenden Behrde ausgestellte Bescheinigung zur Vorlage
beim Beitragsservice von ARD, ZDF und Deutschlandradio im Original oder den aktuellen
Bewilligungsbescheid im Original oder in beglaubigter Kopie.
B, B B ZDF, ARD B BB

Wenn Sie uns den Bewilligungsbescheid im Original zusenden, bitten wir Sie, diesen mit dem Wort
"Original - bitte zurcksenden" zu kennzeichnen. Anderenfalls kann nicht ausgeschlossen werden,
dass der Originalbescheid vernichtet wird.
- ## "## ## ## ## ## ## ## ## ## ##
. ."
Die "Bescheinigung zur Vorlage beim Beitragsservice von ARD, ZDF und Deutschlandradio" wird
nicht zurckgesandt, da dieses Original zum Verbleib beim Beitragsservice von ARD, ZDF und
Deutschlandradio bestimmt ist.
# ## ##" ## ## ARD ZDF" ## ## # ## ## ##
. ARD ZDF
Senden Sie den unterschriebenen Antrag und die beglaubigten Kopien an:
ARD ZDF und Deutschlandradio
Beitragsservice
50656 Kln
:
ARD ZDF und Deutschlandradio
Beitragsservice
50656 Kln
Bitte bedenken Sie, dass Antrge nur bearbeitet werden knnen, wenn diese eigenhndig
unterschrieben und wenn die entsprechenden Nachweise beigefgt sind.
Ohne Unterschrift ist der Antrag nicht gltig! Fgen Sie bitte den Nachweis bei, der auf den
angegebenen Antragsgrund zutrifft.
# .#
. !
Damit wir Ihren Antrag mglichst schnell erfassen knnen, wird bei der Erstellung des Vordrucks

16
ein Data-Matrix-Code aufgebracht. Dieser enthlt ausschlielich Ihre Antragsdaten. Tipp: Mit einer
geeigneten Scan-App auf Ihrem Smartphone oder Tablet knnen Sie den Data-Matrix-Code
kontrollieren.
## ## .## ## ## ##
## ## ## : .
.
Sollte der Antrag nicht angezeigt werden, klicken Sie bitte mit der rechten Maustaste auf "Drucken"
und whlen Sie als Option "Ziel speichern unter...".
Speichern Sie den Antrag auf Ihrer Festplatte. Sie knnen ihn dann mit dem Acrobat Reader ffnen
und drucken.
(.. # ## # )## ## # # ## # ## ## ##
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Druckansicht

7420-2-1-2
Bitte nicht heften!
!

(Absender)
(Absender)

Geburtsdatum:
Familienstand:
Telefon:
E-Mail:
Bereits gemeldet:
Beitragsnummer:

ARD ZDF Deutschlandradio

Beitragsservice
50656 Kln

Antrag auf Befreiung von der Rundfunkbeitragspflicht / Ermigung des Rundfunkbeitrags

Ich melde meine Wohnung an.

Anmeldung zum:

Ich besttige die Richtigkeit der Angaben.

Nur von der Behrde auszufllen!

Hiermit wird besttigt, dass folgender Nachweis im Original vorgelegt wurde:
Bescheid
Schwerbehindertenausweis

(Datum)

Unterschrift des Antragstellers

T

Der Antrag ist nur gltig mit Unterschrift.

M M

Stempel/Unterschrift

7420-2-1-2