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DOLOR TORCICO

El dolor torcico (DT) puede definirse como toda sensacin lgica de instauracin
reciente, localizada entre el diafragma y las fosas supraclaviculares. Es un sntoma comn que
experimenta del 20 al 40% de la poblacin general alguna vez en su vida.
El dolor referido al trax depende de las metmeras C3 a D12. Las estructuras que se
relacionan a continuacin reciben inervacin de estas metmeras y pueden producir DT:
* Estructuras osteomusculares y nerviosas del trax: columna crvico-dorsal,
costillas, msculos y nervios intercostales y la pared torcica.
* rganos torcicos: corazn, pericardio, grandes vasos, pulmones, pleura, rbol
traqueobronquial y esfago.
* rganos del abdomen superior: hgado, cardias y fundus gstrico, colon transverso
y bazo.
El DT es un motivo frecuente de consulta y de angustia para el paciente, y un reflejo
de enfermedades de origen torcico y extratorcico de diferente gravedad, desde cuadros
banales a urgencias vitales. Todo paciente con DT debe ser cuidadosamente valorado aunque
slo una pequea minora tiene una condicin que ponga en peligro la vida.
El manejo del DT consiste en un diagnstico rpido y una estratificacin del riego
adecuada, basada fundamentalmente en la presencia de enfermedad aterosclertica previa,
factores de riesgo cardiovascular y las caractersticas del DT, con el apoyo de la exploracin
fsica y de las pruebas complementarias, fundamentalmente el electrocardiograma (ECG) y la
determinacin analtica de marcadores de dao miocrdico (MDM).

ETIOLOGA (tabla 1)
Son muchas las causas de DT agudo. Sin embargo, en Urgencias es prioritario
diferenciar aquellas causas de DT que suelen cursar con inestabilidad hemodinmica y ser
potencialmente graves, de las que constituyen procesos urgentes no vitales y procesos banales
(tabla 2).

DIAGNSTICO
Anamnesis.

Antecedentes familiares y personales.

Los antecedentes familiares y personales y las caractersticas del dolor conducen en
muchos casos a un diagnstico de presuncin.
Enfermedad actual.
Las caractersticas del dolor deben sistematizarse con un interrogatorio dirigido (tabla
3) con objeto de clasificarlo en uno de los perfiles clnicos del dolor torcico.
La informacin obtenida sirve para establecer la probabilidad de que el paciente
padezca una determinada afeccin. Aunque haya caractersticas del DT que apunten hacia una
determinada causa, deben interpretarse desde la probabilidad de la presencia de esa
enfermedad en un paciente en concreto. Por eso, adems de las caractersticas del DT, son
importantes la edad, los antecedentes familiares y personales, as como los factores de riesgo
cardiovascular (sexo, hipertensin arterial (HTA), dislipemia, diabetes mellitus, tabaco,
alcohol y obesidad), de embolismo pulmonar (TEP) y de enfermedad digestiva.
Exploracin fsica.
Los signos asociados al DT pueden orientar el diagnstico (tabla 4)
Debe ser minuciosa y ordenada, haciendo especial hincapi en lo siguientes aspectos:
*
Constantes vitales: frecuencia cardaca y respiratoria, tensin arterial,
temperatura corporal, saturacin y diuresis.
* Inspeccin y palpacin del trax buscando asimetras en los movimientos
torcicos y desplazamiento traqueal (neumotrax), contusiones, fracturas costales,
lesiones drmicas (herpes zster) y condritis. La reproduccin del dolor mediante
palpacin del rea donde es referido sugiere un origen mecnico.
* Exploracin respiratoria buscando datos de insuficiencia respiratoria:
aleteo nasal, taquipnea, utilizacin de la musculatura accesoria y cianosis. La
auscultacin puede revelar: crepitantes unilaterales (neumona tpica, infarto
pulmonar) o bilaterales (insuficiencia cardaca), disminucin o abolicin del
murmullo vesicular (derrame pleural, neumotrax), soplo bronquial (neumona) y
roce pleural (pleuritis).
* Auscultacin cardaca para detectar soplos (valvulopatas), extratonos (infarto
agudo de miocardio-IAM), ritmo de galope (insuficiencia cardaca), roce pericrdico
(pericarditis aguda) y trastornos del ritmo.
*
Exploracin
abdominal
sistemtica
buscando
un
posible
origen infradiafragmtico de DT. Por ejemplo, el dolor en hipocondrio derecho,
sobre todo

junto a signo de Murphy, sugiere patologa biliar, y una contractura abdominal

involuntaria obliga a descartar un abdomen agudo.
* Exploracin vascular y de las extremidades: deben palparse siempre los pulsos
centrales y perifricos para detectar dficit a algn nivel (aneurisma disecante de
aorta), diferencias tensionales en las extremidades (coartacin de aorta), pulso saltn
(insuficiencia artica, elevacin de la presin venosa central), pulso paradjico
(taponamiento cardaco), edemas y presencia de trombosis venosas (superficial y
profunda).
Perfiles de dolor torcico.
1. Dolor torcico de tipo anginoso.
1.a Caractersticas:
* Calidad: opresivo, malestar o pesadez centrotorcica, sealada con la mano
abierta o el puo cerrado, rara vez sealado a punta de dedo, desgarrante o lacerante
(aneurisma disecante), en ocasiones con sensacin de muerte inminente o con
sensacin de quemazn (origen esofgico), pero nunca pulstil ni punzante.
* Localizacin: de lmites imprecisos, retroesternal.
*
Irradiacin: puede irradiarse a cuello, mandbula, hombros,
izquierdo, codos, muecas, espalda (regin interescapular) y epigastrio.

brazo

* Intensidad: variable, con frecuencia importante (IAM, aneurisma disecante

y espasmo esofgico) o moderado (esofagitis).
* Duracin: variable: breve (espasmo esofgico), corta (<10 minutos en angina
tpica) o ms prolongada (>20 minutos en angina inestable y >40 minutos en IAM y
esofagitis).
* Sntomas acompaantes:
* sntomas vegetativos (nuseas, vmitos, palidez, sudoracin, mareo),
* disnea,
* palpitaciones, sntomas presincopales o sincopales,
* sntomas de afectacin hemodinmica (su presencia indica una causa
potencialmente grave, como IAM, diseccin artica o TEP),
* disnea, tos, roce pleural, febrcula, hemoptisis y shock (TEP),
* pirosis (ERGE),

* disfagia (trastornos de motilidad, neoplasias),

* trada de Mackler -dolor torcico agudo, vmitos y enfisema subcutneo(perforacin esofgica) y
* muerte sbita.
* Factores desencadenantes o agravantes: desencadenado por esfuerzos fsicos
y/o emociones (cardiopata isqumica-CI), por la deglucin de alimentos fros o
calientes (espasmo esofgico difuso). Si el dolor es en reposo, considerar angina
inestable o IAM y en decbito, la ERGE.
* Factores que lo alivian: Si la causa es la angina de pecho o el espasmo esofgico
difuso, se aliviar con reposo y nitritos; si la causa es la ERGE se aliviar con la
bipedestacin y anticidos.
* No se modifica con la tos, respiracin o movimientos torcicos ni con la presin en
la zona afectada.
* Exploracin fsica: soplo de insuficiencia mitral, ritmo de galope y roce
pericrdico en el IAM; ausencia o asimetra de pulsos en aneurisma disecante;
taquicardia, taquipnea, desdoblamiento segundo tono y aumento PVC en TEP y
enfisema subcutneo en perforacin esofgica.
El dolor de la diseccin de aorta es de comienzo sbito y muy severo desde el
principio. La localizacin depende del sitio de la diseccin. Si afecta a la aorta ascendente
ocupa la cara anterior del trax. El dolor migra hasta en el 70% de los casos del sitio de
origen.
1.b Etiologa:
* Cardiopata isqumica
* ERGE
* Trastornos de la motilidad esofgica
* Hipersensibilidad o hiperalgesia visceral (esfago irritable o sensible)
* Sndrome de ngulo esplnico
* Aneurisma disecante de aorta
* Ingesta de cocana
* Embolismo pulmonar masivo (el 10% de los TEP presentan este tipo de dolor)

* Pericarditis (excepcionalmente)
* Psicgeno
El DT de tipo anginoso sugiere patologa esofgica si se dan las siguientes
caractersticas:
* Se acompaa de pirosis, regurgitacin, disfagia, odinofagia o tos nocturna
* No tiene relacin con el esfuerzo, apareciendo en reposo, sobre todo en decbito, y
mejora con la bipedestacin y/o anticidos y/o IBP
* Despierta al paciente
* Es provocado por la ingesta o aparece 1 2 horas despus
* No tiene irradiacin lateral y/o se irradia a la espalda
* Tiene prolongados perodos de remisin

2. Dolor torcico de tipo pleurtico y/o pericrdico

2.a Caractersticas:
* Calidad: Punzante en hemitrax, unilateral y generalmente localizado. En
ocasiones por afectacin de la pleura diafragmtica irradia al hombro homolateral.
* Localizacin: centrotorcico, retroesternal o precordial (en la pericarditis) y en
regin torcica lateral (en punta de costado).
* Irradiacin: puede irradiarse al cuello, espalda o brazo izquierdo. La irradiacin
del dolor a uno de los bordes del msculo trapecio, generalmente el izquierdo, es
prcticamente patognomnico de pericarditis.
* Intensidad: comienzo agudo de intensidad importante.
* Duracin: variable (de horas a das, suele durar ms que el isqumico)
* Sntomas acompaantes:
* Sensacin disneica (respiracin entrecortada por el dolor -en nios puede ser
un signo importante-) o disnea evidente (considerar patologa grave, como
neumona, neumotrax, TEP o compromiso hemodinmico en caso de
taponamiento en pericarditis).

* La taquipnea y luego sensacin disneica brusca son los sntomas ms

frecuentes en un TEP.
* Otros sntomas: fiebre, tos y expectoracin (origen infeccioso).
* Sndrome constitucional (en neoplasias)
* Factores desencadenantes o agravantes: Suele desencadenarse por la tos y la
inspiracin profunda. En ocasiones el decbito homolateral provoca dolor. En la
pericarditis resulta tpico que el paciente empeore con la deglucin y el decbito
* Factores que lo alivian: El dolor de origen pleural mejora con la respiracin
superficial. En la pericarditis mejora con la posicin sedente o al inclinarse hacia
delante. No cede con nitritos.
* Exploracin fsica: Roce pleural y semiologa de derrame pleural (matidez,
disminucin o abolicin del murmullo vesicular y de las vibraciones vocales) o de
neumotrax (hiperclaridad a la percusin, disminucin o abolicin del murmullo
vesicular y de las vibraciones vocales). Roce pericrdico y signos de taponamiento
pericrdico, como el pulso paradjico disminucin de la TAS >10 mmHg durante la
inspiracin, tambin presente en el TEP, pericarditis constrictiva e IC derecha grave)
2.b Etiologa:
* Patologa pleuro-pulmonar asociada (neumona, derrame pleural, neoplasia)
* TEP
* Pericarditis
* Absceso subfrnico

3. Dolor de tipo urente o quemazn.

3.a Caractersticas:
* Calidad: sensacin de ardor o quemazn, a veces opresivo.
* Localizacin: retroesternal.
* Irradiacin: puede irradiarse hacia la parte superior del trax, el cuello, los brazos
y los hombros.
* Intensidad: variable, moderado (esofagitis) e intenso (espasmo esofgico).

* Duracin: variable, breve (espasmo esofgico) o prolongada (esofagitis).

* Sntomas acompaantes: pirosis (reflujo), disfagia (trastornos de la motilidad,
neoplasia).
* Factores desencadenantes o agravantes: ingesta alimentos cidos o
picantes, bebidas fras o muy calientes, alcohol, deglucin, agacharse, decbito y
maniobras de Valsalva.
* Factores que lo alivian: anticidos, bipedestacin y ortostatismo (esofagitis) o
nitroglicerina y antagonistas del calcio (espasmo esofgico).
* Exploracin fsica: sin hallazgos excepto en perforacin esofgica (enfisema
subcutneo).
3.b Etiologa:
* ERGE
* Traquetis agudas, aumenta intensamente con la tos (como una herida en el pecho
al toser)
* Asmticos o pacientes con EPOC grave, en das de polucin o aumento de la
disnea

4. Dolor torcico de tipo osteomuscular

4.a Caractersticas:
* Calidad: punzante, intermitente (pinchazos de pocos segundos de duracin que se
repiten), de origen superficial y localizado con frecuencia a punta de dedo.
*
Localizacin: variable, estructura
intercostales, columna cervical o dorsal.

de

la

pared

torcica,

msculos

* Duracin: varios das en ocasiones semanas o meses-, con fluctuaciones.

* Sntomas acompaantes: variables, pero nunca cortejo vegetativo ni signos de
gravedad.
* Factores desencadenantes o agravantes: no dificulta la respiracin normal, pero
se agrava con la tos, la inspiracin profunda, sobrecarga de peso, el movimiento de los
brazos o de las estructuras torcicas que lo originen y la presin en la zona afectada.

* Factores que lo alivian: el reposo, los analgsicos y AINEs y el calor seco. Es de

tipo mecnico (duele con el movimiento y cede con el reposo).
* No cede con nitritos.
* Exploracin fsica: deben buscarse puntos lgicos que se desencadenan con la
presin o la movilizacin.
4.b Etiologa:
* Afectacin de estructuras osteomusculares de trax y columna crvico-dorsal
(representan la mayor parte).
* Radiculopatas por discopata cervical, compresin del plexo braquial y neuralgias
por herpes zster.
* A veces hay antecedentes de traumatismos, tos intensa o ejercicios inusuales, como
el uso excesivo de la extremidad superior.
En la costocondritis, los cartlagos afectados con ms frecuencia son del 2 al 5. En el
90% afecta a varias articulaciones, pero no suele producir inflamacin de los
cartlagos.
El sndrome de Tietze es una condritis aislada del 2 espacio intercostal y en menos
ocasiones asociada al 3 pero con inflamacin
5. Dolor torcico de tipo psicgeno o funcional:
5.a Caractersticas (muy variables)
* Calidad: Punzante, intermitente, aunque puede remedar cualquier perfil. En
ocasiones semeja el dolor anginoso. A veces sensacin de cuerpo extrao que se
moviliza con la deglucin (globo histrico).
* Localizacin: dolor inframamario izquierdo muy localizado (a punta de dedo).
* Irradiacin: puede irradiarse al miembro superior izquierdo.
* Duracin: muy variable, de segundos a das.
* Sntomas acompaantes:
* suspiros frecuentes (disnea suspirosa, no se pueden llevar los pulmonares)
* parestesias por hiperventilacin
* mltiples somatizaciones (mareo, disnea, palpitaciones,)

* sensacin de pnico y/o fobias

* Factores desencadenantes o agravantes: estrs fsico o psquico (suele aparecer
despus y no durante el esfuerzo)
* Factores que lo alivian: reposo, relajacin y ansiolticos
* No cede con nitritos.
* Exploracin fsica: normal, a veces taquicardia
5.b Etiologa:
* Crisis de pnico
* Trastornos de ansiedad
* Estrs
* Ansiedad generalizada-fobias
* Trastorno somatoforme
* Trastorno mixto ansioso-depresivo
Siempre hay que descartar una causa orgnica. Este perfil de DT se caracteriza por
recurrencias sin demostracin de patologa orgnica

EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS INICIALES

ECG.
Es la prueba ms til y de menor coste para valorar un DT. Su rentabilidad es mayor
durante la fase dolorosa y debe repetirse despus para valorar los cambios encontrados. Su
realizacin es obligada ante la sospecha de CI, TEP o diseccin artica y ante todo enfermo
con signos clnicos de gravedad. Ante cualquier duda, es mejor realizar un ECG.
No debe olvidarse que los procesos clnicos potencialmente mortales (IAM, TEP,
diseccin artica y taponamiento cardaco) pueden cursar con un ECG normal en algn
momento de su evolucin. Cuando hay alteraciones permanentes en el ECG, es muy til la
comparacin con ECG previos.
Ante un cuadro agudo sugestivo de gravedad (disnea aguda, hipotensin, sudoracin,
palidez, arritmia grave), no se debe demorar la actuacin ni el traslado del paciente por
no disponer de un ECG.

Patrones electrocardiogrficos en pacientes con DT:

* ECG normal:
* Un ECG normal durante un episodio de DT prcticamente excluye su origen
coronario (durante la crisis dolorosa el ECG tiene una sensibilidad cercana al
90% para el diagnstico de CI).
* Por otra parte, el 50% de pacientes con CI presentan un ECG anodino fuera
del episodio doloroso.
* Los pacientes con diseccin artica pueden tener un ECG normal durante el
episodio agudo.
* En un 20% de los casos de pericarditis aguda no hay alteraciones
electrocardiogrficas.
* ECG con alteraciones de la repolarizacin:
* Las alteraciones del segmento ST y de la onda T durante el episodio doloroso
indican isquemia miocrdica (cambios temporales durante el dolor) o infarto o
pericarditis (cambios evolutivos fuera del episodio doloroso).
* Las alteraciones inespecficas del ST son las ms frecuentes del TEP
(aparecen en el 50%).
* Toda infradesnivelacin del segmento ST mayor de 1 mm es patolgica e
indica lesin subendocrdica.
* La elevacin del punto J y del segmento ST con concavidad superior en
guirnalda de forma difusa sugiere pericarditis aguda.
* El hallazgo de bloqueo completo de rama derecha y el patrn S1Q3T3 es
indicativo de TEP.
* ECG con patrn de infarto actual o antiguo: indica probable origen coronario
del dolor.
* ECG con patrn de hipertrofia ventricular izquierda (HVI). La HVI en el
ECG sugiere cardiopata (HTA, estenosis artica, miocardiopata hipertrfica) que se
acompaa de DT de origen coronario.
* ECG con taquiarritmias: ste puede ser el origen del dolor, ya que pueden dar
lugar a dolor anginoso (angina hemodinmica) con CI concomitante o sin ella

* ECG con bloqueos intraventriculares (bloqueo de rama izquierda o bloqueos

bifasciculares): unidos a DT pueden reflejar la existencia de cardiopata significativa,
posiblemente isqumica.
* ECG con complejos de bajo voltaje o alternancia elctrica (complejos
de diferentes voltajes), son reflejo del movimiento pendular del corazn dentro del
saco pericrdico y sugieren taponamiento pericrdico.

Radiografa de trax.
Se debe realizar en todos los DT con perfil pleurtico y anginoso, en los que se
sospeche una causa pleuro-pulmonar o vascular y no haya compromiso hemodinmico. Los
hallazgos radiolgicos orientan en muchas ocasiones el diagnstico del DT, aportando datos
diagnsticos clave o signos indirectos. Su lectura debe ser sistemtica:
* cardiomegalia, en forma de tienda de campaa: sugiere derrame pericrdico
* ensanchamiento mediastnico: aneurisma o diseccin artica
* parnquima pulmonar buscando:
* infiltrados intersticio-alveolares, imgenes nodulares o masas pulmonares,
derrame pleural;
* signos de insuficiencia cardaca o de TEP;
* atelectasias;
* lneas pleurales de neumotrax (solicitar radiografas PA de trax en
inspiracin y espiracin forzada) o neumomediastino.
* estructuras seas: en busca de signos degenerativos, lesiones lticas o blsticas,
aplastamientos y fracturas (si se sospechan fracturas costales, se solicita radiografa
de la parrilla costal).
* partes blandas: buscar la presencia de enfisema subcutneo.
Radiografa de parrilla costal
Si se sospecha la existencia de fracturas costales
Bioqumica sangunea.
En todo DT de perfil isqumico y en casos de inestabilidad hemodinmica deben
determinarse los niveles de creatincinasa (CK). La elevacin de la CK en el IAM comienza

a las 4-6 horas y alcanza su mximo a las 12-20 horas del inicio del cuadro. Existen falsos
negativos y positivos (traumatismo muscular, inyeccin intramuscular, convulsiones,
miopatas, insuficiencia renal, golpe de calor y rabdomiolisis) por lo que siempre debe
determinarse la isoenzima CK-MB, patolgica cuando representa ms del 6% de la CK total.
Actualmente pueden determinarse los niveles sricos de troponinas T e I, que,
adems de ser ms sensibles y especficas que la CK-MB para detectar el dao miocrdico,
tiene un valor pronstico aadido en la identificacin de los pacientes con SCA y riesgo de
complicaciones.
Si se sospecha necrosis evolucionada tambin deben determinarse las enzimas LDH y
AST. Por otra parte, la mioglobina se eleva ms precozmente que la CK y su determinacin
puede ser til, aunque generalmente no est disponible con carcter urgente.
Tambin se determinan los valores de sodio, potasio, urea, creatinina y amilasa.
Un incremento de la protena C reactiva (PCR) a las 24 horas del inicio con respecto
a la basal, sugiere isquemia miocrdica; por el contrario, la normalidad de la PCR permite
descartar isquemia coronaria.
Hematimetra con recuento y frmula leucocitarios
Dmeros D
Gasometra arterial
Existen otras pruebas complementarias que no se desarrollarn en este tema
DOLOR TORCICO DE ORIGEN INCIERTO
A pesar de un exhaustivo estudio en un 50-70% de los casos no puede establecerse en
urgencias el diagnstico etiolgico de certeza del DT. Entre las causas que ms contribuyen a
este alto porcentaje de diagnstico inicial incierto figuran el DT de origen psicgeno, el de
origen osteomuscular y los asociados a miocardiopatas o prolapsos de vlvula mitral.
El trmino de dolor torcico atpico, en contraposicin al DT tpico o de origen
coronario, sirve para designar los cuadros de DT que pueden simular clnicamente el dolor
anginoso y se acompaan de normalidad electrocardiogrfica y enzimtica, y ausencia de
otros datos de cardiopata y de gravedad. Generalmente su pronstico es bueno. La mayora
de los pacientes catalogados en urgencias de DT atpico deben someterse a un control
ambulatorio para completar su estudio y seguir su evolucin.
En la literatura mdica tambin se utiliza el trmino dolor torcico inespecfico para
cuadros cuyas caractersticas no sugieren ninguno de los descritos en los perfiles.
PRUEBAS DIAGNSTICO-TERAPUTICAS DE INTERS PRCTICO.

Son de ayuda diagnstica si dan resultados positivos, aunque deben valorarse con
cautela:
* La administracin de nitritos por va sublingual alivia el dolor anginoso en 1-2
minutos, aunque tambin puede mejorar el dolor del espasmo esofgico.
* La administracin de anticidos, antihistamnicos H2 y e IBP suelen calmar en
unos minutos las esofagitis y las epigastralgias de origen pptico, lo que las diferencia
de aquellas que son expresin de CI, en ocasiones referidas en esta zona abdominal.
* Los salicilatos y otros AINEs mejoran el dolor de tipo osteomuscular, pleural y
pericrdico. Puede utilizarse acetilsalicilato de lisina en dosis de 1800 mg cada 6 horas
por va oral o ibuprofeno en dosis de 600 mg cada 8 horas por va oral.
* Los ansiolticos alivian el DT de tipo psicgeno
* La infiltracin anestsica local o regional alivia el dolor de origen osteomuscular y
neurolgico.
RECOMENDACIONES:
* Sospechar TEP en paciente con disnea, radiologa normal y una saturacin de oxgeno
inferior al 90%.
* Ante dolor muy intenso en trax y abdomen o regin lumbar (diagnstico diferencial con
clico nefrtico), considerar la diseccin de aorta, pudiendo existir o no ausencia de pulsos
femorales o distales, sobre todo si el paciente es hipertenso y en el ECG no presenta
alteraciones de cardiopata isqumica.
* En todo paciente con DT observar las extremidades inferiores en busca de signos de
trombosis venosa profunda (TVP) y de los pulsos arteriales (diseccin artica)
* En ancianos las neumonas no presentan con frecuencia fiebre ni sntomas respiratorios y
semejan un cuadro confusional psicoorgnico (enfermedad cerebrovascular). La taquicardia,
taquipnea y dolorimiento torcico son los sntomas y signos ms frecuentes en esta poblacin.
* Habitualmente la clnica de la neumona precede a la radiologa, inicialmente normal, por lo
que si aquella es muy sugerente, debemos repetir la radiografa anodina en 48-72 horas.
* El dolor pleurtico en un neumotrax puede remitir en 24 a 72 horas, aunque ste persista.
* En las costocondritis es fundamental tranquilizar al paciente, informndole de qu se trata y
de que no est relacionado con la CI.
* La ERGE es la primera causa de dolor retroesternal recurrente de grupos de poblacin de
bajo riesgo cardiovascular (jvenes, mujeres premenopusicas, ausencia de FRC).

ERRORES MS FRECUENTES:
* La causa ms frecuente de errores es un interrogatorio superficial y poco estructurado.
* No tener en cuenta que pueden coexistir dos o ms patologas como origen del DT, sobre
todo en pacientes crnicos o de edad avanzada.
* No investigar si la presin del trax (palpacin) origina dolor y no preguntar si el dolor se
reproduce o aumenta y si es el mismo tipo de dolor.
* Asociar automticamente DT retroesternal con pirosis a patologa esofgica sin descartar un
posible origen cardiovascular.
* Atribuir sntomas y/o signos a estas patologas en pacientes con enfermedad previa
pulmonar y/o cardaca, cuando en realidad se trata de un TEP o de otra patologa aadida
* No disponer de un ECG actualizado o no poder valorar cambios ante nuevo DT
* El sndrome de Pancoast del carcinoma broncognico puede cursar al principio con dolor
mecnico en la espalda y regin periescapular o en el hombro y la raz de la extremidad
superior pudiendo irradiar a un plano anterior del trax y tratarse errneamente como un
problema osteomuscular.

BIBLIOGRAFA:
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Salud de la Junta de Andaluca (edicin digital)

Tabla 1. Etiologa del dolor torcico.

1. Etiologa cardiovascular

1. Etiologa cardiovascular

a. Causas isqumicas

b. Causas no isqumicas

Cardiopata isqumica:

Pericarditis

* angina de pecho,

Miocardiopata hipertrfica obstructiva

* sndrome coronario agudo infarto agudo Aneurisma disecante de aorta

de miocardio y angina inestableProlapso o estenosis de la vlvula mitral
* espasmo coronario,
Rotura de cuerdas tendinosas
* sndrome post-infarto de miocardio
Aneurisma del seno de Valsalva
Taquiarritmias
Estenosis subartica hipertrfica
Insuficiencia o estenosis artica

16

Coartacin artica
Miocardiopata dilatada
Hipertensin pulmonar o sistmica grave
Tromboflebitis superficial de las venas
intercostales (sndrome de Mondor)
Anemia o hipoxemia graves
Policitemia
Ingesta de cocana
Sndrome de tako-tsubo
2. Causas pleuro-pulmonares

3. Pared torcica (osteomusculares)

Traqueitis

Mialgias por distensin o contractura

Neumona

Costocondritis (sndrome de Tietze)

EPOC

Contusin costal

Asma bronquial

Fractura costal

Tromboembolismo pulmonar

Volet costal

Pleuritis. Derrame pleural. Pleurodinia

Herpes zster intercostal

Neumotrax

Xifoidalgia

Neumomediastino

Radiculitis cervical (artritis, artrosis, hernia

discal)

Patologa mediastnica
Neoplasias

Compresin del plexo braquial

Cifoescoliosis Esponditilis
anquilosante Tumores
parietales Hombro
doloroso Enfermedades de
la mama

4. Etiologa digestiva

5. Psicgenas y otras

ERGE

Ansiedad y/o depresin

Trastornos motores esofgicos (acalasia,

espasmo esofgico difuso, esfago
hipercontrctil

Crisis de pnico
Hiperventilacin

Hipersensibilidad visceral esofgica

Tumores y divertculos del esfago
lcera pptica gstrica
Pancreatitis
Absceso subfrnico
Sndrome del ngulo esplnico
Colecistitis, clico biliar

Tabla 2: Clasificacin de las causas de dolor torcico segn gravedad.

Procesos potencialmente
graves

Procesos urgentes no
vitales

Procesos banales

18

* cardiopata isqumica:
sndrome coronario agudo

* pericarditis seca

* costocondritis

* ingesta de cocana

* prolapso de la vlvula
mitral

* pleurodinia

* aneurisma disecante de
aorta

* neumona

* pericarditis con
taponamiento cardaco

* brote ulceroso

* tromboembolismo
pulmonar

* herpes zster
* estados de ansiedad

* derrame pleural

* espasmo esofgico
* fractura costal

* neumotrax a tensin
* perforacin esofgica
* volet costal

Tabla 3: Anamnesis dirigida del dolor torcico:

* Calidad (cmo lo siente?): opresivo, punzante, urente, lacerante, superficial o profundo.
* Localizacin e irradiacin (dnde?): retroesternal, precordial, costal, cuello, mandbula,
espalda, miembros superiores y abdomen.
* Intensidad: leve, moderada o intensa.
* Inicio (cundo?): brusco, lento o progresivo. Qu estaba haciendo?Es la primera vez o
es un dolor recurrente?
* Duracin: fugaz, segundos, minutos, horas o das.
* Sntomas acompaantes: cortejo vegetativo (nuseas, vmitos, sudoracin, piloereccin,
sequedad de boca), disnea, palpitaciones, inestabilidad, sncope, fiebre, tos, disfagia, pirosis y
parestesias.
* Factores desencadenantes o agravantes: esfuerzo fsico o estrs psquico, fro,
respiracin, tos, deglucin, ingesta, decbito, traumatismo, presin y cambios posturales.
* Factores que lo alivian: reposo, inmovilizacin, inclinacin hacia delante o alguna otra
postura, ingesta, al eructar o vomitar, toma de analgsicos, anticidos, nitritos y relajantes
musculares.

Tabla 4: Signos asociados al dolor torcico y presuncin diagnstica

Sudoracin, palidez, hipotensin, taquicardia y sncope:

Cuadro agudo grave:

* Sndrome coronario agudo
* Diseccin artica
* TEP
* Neumotrax
* Hemotrax masivo

HTA, sntomas y signos neurolgicos:

Diseccin artica
Crisis hipertensiva

Asimetra o ausencia de pulsos perifricos e HTA Diseccin artica

(hipotensin o shock si hay compromiso hemodinmico),
soplo de insuficiencia artica, alteraciones neurolgicas:
Signos de TVP en extremidades inferiores:

TEP

Taquipnea (hasta el 92%), crepitantes, segundo tono Embolismo pulmonar

cardaco fuerte, taquicardia y signos de TVP, fiebre, roce
pleural, sibilantes, tercer tono cardaco (menos frecuente)
e hipoxemia:
Crepitacin cervical y crujidos sincrnicos con latidos Enfisema mediastnico
cardacos:
Roce pleural, disminucin o abolicin de las vibraciones Derrame pleural
vocales y matidez:
Fiebre:

Neumona
Pericarditis
Infarto pulmonar por TEP

Fiebre y matidez,
crepitantes:

hipoventilacin,

soplo

tubrico, Neumona lobular

Fiebre prolongada y exploracin anodina

Neumona atpica

Timpanismo, disminucin o abolicin del murmullo Neumotrax

vesicular en lado afectado
Abombamiento del hemitrax afectado e ingurgitacin Neumotrax a tensin
yugular:
Roce pericrdico (60% de los casos)

Pericarditis

Tumefaccin y/o dolor localizado a la palpacin en pared

y crepitacin:

Fractura costal

Ppulas y vesculas de distribucin metamrica (0-4 das Herpes zster

despus del inicio del dolor)
Dolor agudo y reproduccin de la irradiacin al palpar las Costocondritis. Tietze
articulaciones afectadas:

figura 1: ECG de IAM inferior

figura 2: ECG de IAM anterior

figura 3: ECG de pericarditis aguda

figura 4: neumotrax a tensin