PEDIATRA ISSSTE

HISTORA CLNICA
INTERROGATORIO
FICHA DE IDENTIFICACIN:
Nombre: Alberto Cano Gmez
Edad: 11 meses

Sexo: Masculino

Religin: Cristiano Informante: Madre

Septiembre de 2015

A RH+

Fecha de Nacimiento: 11 de

Ciudad de Origen y Residencia: Pachuca de Soto, Hidalgo

ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES:
Abuela Materna: DM2
Abuelos Paternos: Hipertensin arterial sistmica
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLGICOS:
Inmunizaciones: esquema incompleto Rotavirus 6 y 9 meses
Alergias negadas
Alimentacin: 2 veces al da, no lleva dieta balanceada
Slo se alimento de seno 1 mes, por perdida de leche de la madre
Higiene: Bao diario
Vivienda: Piso firme, casa de block, ventilada, no hacinamiento, 3
habitaciones, 3 personas, cuenta con todos los servicios, buena
iluminacin y ventilacin.
Zoonosis negada
Ablactacin desde el mes
Leche de Frmula Nan 2 7oz c/d 3 horas

ANTECEDENTES PERINATALES:
38 SDG
0 CESREAS
SEMANAS
54CM.
3ER PARTO
PESO 3.240

ASFIXIA--- CONVULSIONES INTUBADO 3

MADRE DE 32 AOS

7 MESES ESPASMOS

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLGICOS

Varicela y Sarampin en la infancia

APGAR 5

Diabetes mellitus tipo 2 de 15 aos de evolucin

Hipertensin Arterial no controlada 5 aos de Evolucin
Hace 1 ao ingreso a Urgencias por HTA descontrolada
No transfusiones
No alergias.

ANTECEDENTES GINECOLGICOS:

38sdg
Menarca 12 aos
17 aos inicio de vida sexual activa
No. de parejas sexuales 3
No mtodo de planificacin familiar

HOSPITALIZACIONES PREVIAS:
Infeccin VRS, asfixia perinatal, 3 convulsiones por convulsiones
Funduplicatura, Gastrostoma, Valvula
5 veces transfusiones

PADECIMIENTO ACTUAL:
Paciente masculino de 11 meses de edad con valvula funcional, pupilas
midriaticas, hiporreflecticas, pabellones auriculares bien implantados,
mucosa oral bien hidratada, paladar integro, faringe levemente
hipermica, cuello sin adenopatas, campos pulmonares con crepitantes
bilaterales, rea cardiaca sin soplos, abdomen con gastrostoma
funcional, con abundante tejido adiposo, no megalias, peristalsis
presente, testculos en escroto. Extremidades con fuerza disminuida,
llenado capilar adecuado.
Presento flemas color amarillentas y despus se fueron tornando cafs,
aumento de la cantidad de secreciones orales, gesticulaciones y
quejidos, con baja saturacin de 89% a 74%, El da de ayer presento
fiebre, se auscultan sibilancias, en campos pulmonares.

DIAGNSTICOS PREVIOS:

Hidrocefalia 1 mes de vida

Sx West a los 6 meses de vida
Displasia Broncopulmonar

Asfixia perinatal severa--- crisis convulsivas

Trombosis de seno coronario
Gastrectoma y Fonduplicatura

EXPLORACIN FSICA:

Peso: 12kg
38.5 C

Pulso: 128 lpm

FR:32 rpm

Talla: 77cm.

Sat 02: 89

Per. Cef : 45.5cm

Temp:

INSPECCIN:
Piel y tegumentos: Rubicundez
Ganglios Linfticos: Sin inflamacin
Neurolgicamente: Hasta 15 convulsiones en 1 da
Aparato Resp: Aumento en la cantidad de secreciones
Aparato Digest: Diarrea
Cabeza y Cuello: Hidrocefalia
Msculo Esqueltico: Fuerza y movilidad disminuida.
ESTUDIOS DE LABORATORIO, GABINETE Y OTROS:
HB: 14

HTO: 44.6

Leucocitos: 9 mil
K: 4.8

Plaquetas 206 mil

Na: 142.4

Cl: 102

Glucosa: 74

BUN: 10

Creat: 0.2

DIAGNSTICOS Y PRONSTICO:

IVRA--- NEUMONA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD

BRONCODISPLASIA
SX WEST
TENDENCIA A OBESIDAD

Urea: 21.4

PRONSTICO RESERVADO A EVOLUCIN.

RESUMEN DEL ARTCULO

La Neumona Adquirida en la Comunidad (NAC) es una de las causas
infecciosas ms frecuentes de morbi-mortalidad a nivel mundial. Se reportan
entre 140 a 160 millones de episodios nuevos con un 8% de hospitalizacin; la
tasa anual es de 270 por 100 000, principalmente en la poblacin de los
lactantes de menos de 2 aos de edad y una letalidad promedio del 4% en los
pacientes hospitalizados, y de menos de 1% en los ambulatorios. Se ha
estimado que de las 1.8 a 1.9 millones de defunciones reportadas en el ao
2000 en nios de menos de 5 aos, el 30% corresponden a NAC y que esta
cifra probablemente subestima la realidad ya que la informacin se extrajo
exclusivamente de las muertes censadas en los hospitales. Las tasas de
mortalidad por NAC varan regionalmente: 70% se registran en los pases en
vas de desarrollo como frica, Asia y Amrica Latina. Segn la Organizacin
Panamericana de la Salud, en el ao de 1999 fallecieron 550 000 nios en
Latinoamrica y el Caribe, y de ellos principalmente en los menores de 5 aos
de edad.
GENERALIDADES DE ETIOLOGA DE NAC:
S. pneumoniae es la bacteria ms comnmente asociada a neumona en
nios .La edad es un factor importante: los virus son ms comunes en lactantes
y preescolares y M. pneumoniae es ms frecuente en > 5 aos. 8-40% de las
NAC, son de etiologa mixta.Los virus son agente etiolgicos nico en 14-25%
de NAC. En el 20-60% de los casos, no se identifica agente causal
CRITERIOS CLNICOS (SIGNOS Y SNTOMAS):
Sntomas: Tos, dificultad respiratoria, rechazo a la va oral, dolor abdominal.
Signos: Fiebre, taquipnea, tiros intercostales, aleteo nasal, quejido respiratorio,
disminucin de murmullo vesicular, matidez a la percusin, estertores,
sibilancias.
En todos los pacientes < 3 meses con fiebre de origen desconocido, con T
>38.5 C y sntomas respiratorios, se deber considerar una NAC, como
posibilidad diagnstica.

CORRELACIN CLNICA

La neumona adquirida en la comunidad (NAC) es una infeccin aguda del

parnquima pulmonar que afecta a pacientes no hospitalizados y que se
caracteriza por la aparicin de fiebre y/o sntomas respiratorios, junto con la
presencia de infiltrados pulmonares en la radiografa de trax. La NAC no es un
proceso de manejo sencillo. Establecer el diagnstico etiolgico y realizar un
tratamiento antibitico adecuado resulta en muchas ocasiones una tarea
complicada. En la prctica clnica diaria no disponemos de muchas tcnicas de
diagnstico microbiolgico y los resultados de las mismas con frecuencia se
obtienen tardamente. Adems, los estudios microbiolgicos presentan
habitualmente una baja rentabilidad. Por estas razones, realizaremos el
diagnstico basndonos en la agrupacin de criterios clnicos, analticos,
radiolgicos y epidemiolgicos. De esta manera podremos instaurar un
tratamiento racional, evitando el uso innecesario de antibiticos.
NAC atpica Se caracteriza por un comienzo lento de sntomas catarrales con
fiebre moderada, tos seca irritativa, y en ocasiones dificultad respiratoria. La
auscultacin pulmonar es generalizada de caractersticas bronquiales,
acompandose en ocasiones de espasticidad. a. NAC viral. Aparece en
menores de 3 aos habitualmente durante el invierno. Se acompaa de cuadro
catarral con febrcula o fiebre moderada, faringitis, coriza, conjuntivitis y en
ocasiones sntomas extrapulmonares como exantemas inespecficos o diarrea.
En este caso, el paciente peditrico presenta NAC viral ya que su fiebre es
moderada, no fue de inicio sbito, adems de que la NAC Atpica virual es ms
frecuente en nios menores de 3 aos y la NAC Bacteria es ms frecuente en
nios mayores de 5 aos y adultos.
El tratamiento de eleccin de la NAC atpica a partir de los 4-5 aos es
claritromicina o azitromicina. Por debajo de esta edad el enfermo puede ser
tratado sintomticamente, excepto si la NAC es moderada o grave o el nio
tiene < 6 meses y existe sospecha de infeccin por C. trachomatis, en cuyo
caso se recomienda un macrlido oral o i.v. La duracin del tratamiento no est
bien definida, utilizandose habitualmente 10 das para claritromicina y 5 das
para azitromicina.
En este caso el paciente est siendo tratado sintomticamente, y va
respondiendo bien, aunque aunado a sus dems patologas externas a este
diagnstico, l se encuentra delicado.

CITA BIBLIOGRFICA

http://himfg.com.mx/descargas/documentos/planeacion/Gui
as/GtrataNEUMONIA_ADQUIRIDA_COMUNIDAD.pdf

HOSPITAL INFANTIL DE MEXICO FEDERICO GOMEZ

http://scielo.sld.cu/scielo.php?
script=sci_arttext&pid=S0864-21252012000400014
RevCubanaMedGenIntegrvol.28no.4CiudaddeLaHabanaoct.dic.2012

http://www.aeped.es/sites/default/files/documentos/neumo
nia.pdf