KASUS!!!

A. Pengkajian
Tanggal masuk
Jam masuk
Ruang
No. Registrasi
Pengkajian
1. Identitas
Nama Pasien
Alamat
Umur
Suku Bangsa
Agama
Pendidikan
Pekerjaan
Nama Suami
2. Riwayat Penyakit
a. Keluhan Utama

: 20 September 2015
: 21.00 WIB
: ICU
: 102342015
: 28 September 2015
: Ny. HM
: Sukoharjo, Jawa Tengah
: 45 tahun
: Jawa/ Indonesia
: Islam
: SMP
: IRT
: Tn. YN

b. Riwayat Masuk Rumah Sakit

Klien datang ke RSUD KU dengan rujukan dengan diagnose suspect
tumor paru kiri. Di RS X sudah dilakukan pemeriksaan FOB (Fiber
Optic Bronchoscopy) dengan hasil tumor paru ekstra laminar posterior
dan dilakukan biopsy dan washing. Kemudian klien mengalami
respiratory failure dan oleh keluarga klien dirujuk ke RSUD KU.
c. Riwayat Penyakit Sekarang
Keluarga mengatakan, klien sejak 3 bulan yang lalu sering mengalami
batuk-batuk yang kadang-kadang disertai sesak nafas, kemudian
berobat ke dokter diberi obat dan keluhan berkurang. Kemudian 2
minggu yang lalu klien mengalami sesak nafas yang sangat berat
sehingga harus dirawat di RS X.
d. Riwayat Penyakit Dahulu
Keluarga klien mengatakan, klien tidak pernah menderita penyakit
jantung, hipertensi, asma, diabetes, akan tetapi sering batuk-batuk yang
diobati lalu sembuh.
e. Riwayat Penyakit Keluarga
Keluarga klien mengatakan ayah dari klien mempunyai penyakit yang
sama yaitu batuk-batuk
3. Pemeriksaan Fisik

Keadaan Umum
: composmentis
Tanda-tanda Vital
Suhu
: 37,5 Celcius
Nadi
: 120x/menit
TD
: 137/80 mmHg
RR
: 24x/menit
a. Breathing
Pernapasan 24x/menit, hidung bersih sebelah kanan terpasang NGT,
pernapasan cuping hidung (+), suara nafas vesikuler tetapi sebelah kanan
lemah, stridor(-), wheezing(-), pernapasan dibantu ventilator BIPAP
dengan frekwensi 8x/menit, Fi02 30%. Terpasang ETT dihidung kiri.
Bnetuk dada simetris, dan pada auskultasi didapatkan bunyi ronchi pada
lobus kanan paru. Pada saat suction didapatkan secret kental dan banyak.
Sa02 97% gerakan nafas sesuai irama ventilator, ekspansi kanan kiri
simetris, nadi 120 x/menit, Suhu 37,5C, TD 137/80mmHg, RR 24x/menit,
kulit pucat, CRT 2 detik, edema(-), keringat(+), pemasangan IV line
ditangan kiri.
b. Brain (Persyarafan)
Kesadaran
: Composmentis, GCS (E:4, V:-, M: 6), reflek pupil(+)
isokor
Kepala : bentuk mesochepal, masa(-)
Mata : sclera putih, konjungtiva merah muda, pupil isokor.
c. Bladder
Distensi kandung kemih(-), produksi urine cc/24 jam, warna kuning
jernih, terpasang kateter.
Mulut : mulut bersih, bibir kering, terpasang ETT, abdomen supel
simetris, masa(-), pembesaran hati(-), limpha(-), acites (-), bising usus(+)
tidak meningkat, 2 hari belum BAB.
Ekstremitas : klien mampu mengerakkan sendi ekstremitas, deformitas
ekstremitas tidak ditemukan, klien mampu mobilisasi miring ka/ki dengan
dibantu, tidak ada perlukan pada ekstremitas, perfusi hangat dan
kemerahan, tidak ada sianosis, akral hangat, turgor cukup.
Social
Saat dikaji klien sudah menunjukkan reaksi kooperatif terhadap tindakan.
Hubungan terhadap klien lain tidak terkaji, klien mampu berkomunikasi
tetapi tidak dapat didengar, sehingga harus memakai bahasa isarat atau
tulisan.

Spiritual
Klien menganut agama Islam, klien dapat dibimbing oleh perawat dan
keluarga untuk selalu berdoa dan tetap melaksanakan kewajiban ibadah
sholat dengan keterbatasannya berbaring diatas tempat tidur. Persepsi
terhadap penyakit tidak terkaji.
4. Terapi
a. BIPAP Fi02 30% dengan frekwensi 8 x/menit
b. Infus Kaen Mg 500cc/24 jam
c. Bricasma 4 x 1 amp sc
d. Cefotaxim 3 x 1gram IV
e. Gentamycin 2 x 80 mg
f. TKTP 6 x 250 cc
g. Susu 1x 250 cc
h. Juice 1 x 250 cc

B. Analisa Data
No
.
1.

Data

Etiologi

S:Bersihan
O : klien terpasang ventilator
nafas
dengan ETT mode BIPAP
efektif
frek 8x/mnt, FiO2 30%,

Problem
jalan
tidak

secret kental, ronchi (+), RR

24x/menit, Sa02 96%
2.

3.

S:Kerusakan
O : klien mampu berbicara
komunikasi
tetapi suara tidak dapat
verbal
didengar
S:Resiko trauma
O : klien tampak terpasang
ventilator dan ETT, klien

4.

tampak cemas, klien difiksasi

S:Resiko infeksi
O : klien terpasang ETT,

sputum kental banyak, suhu

37,5C keringat banyak, terapi
Cefotaxim 3x1gr
C. Diagnosa Keperawatan
1. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan peningkatan
produksi secret sekunder akibat pemasangan ETT
2. Kerusakan komunikasi verbal berhubungan dengan efek intubasi pada
kemampuan bicara
3. Resiko terjadi trauma berhubungan dengan pemasangan ETT dan
Ventilator
4. Resiko tinggi terjadi infeksi berhubungan dengan pemasangan selang
ETT
D. Intervensi Keperawatan
No
.
1.

Tujuan

Intervensi (NIC)

D
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 3x24jam
diharapkan keefektifan jalan
nafas tetap terjaga dengan

2.

kriteria Hasil:
a.
b.
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 3x24jam
diharapkan selama perawatan
klien komunikasi tetap dapat
dipertahankan

3.

TT

dengan

Kriteria Hasil :
a.
b.
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 3x24jam
diharapkan

selama

perawatandiharapkan
bebas

dari

cidera

klien
akibat

ventilasi

4.

mekanik

dengan

Kriteria Hasil :
a.
b.
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 3x24jam
diharapkan sela perawatan
klien diharapkan tidak terjadi
infeksi saluran napas dengan
Kriteria Hasil :

E. Implementasi keperawatan
No. Dx
1

Tgl/jam
28/9/2015
08.00
08.15
09.00
09.10
10.00
11.00
11.30
12.00
13.00
10.00
10.11

Implementasi

TTD

Mengkaji bunyi nafas

Melakukan Suction
Memberikan humidifier
Memonitor status hidrasi klien
Memonitor vital sign
Melakukan pengisapan lendir
Mengatur posisi klien
Mengkaji bunyi nafas klien
Memiringkan klien
Mengkaji kemampuan klien
berkomunikasi
Melakukan komunikasi

pada

dalam
klien

untuk mengungkapkan perasaan klien

10.30
12.45
13.05

dengan tulisan tangan

Memberikan penjelasan bahwa klien
dapat berbicara setelah elang ETT
dilepas
Mengkaji riwayat penyakit klien dengan
pertanyaan dengan alternatif jawaban
YA atau TIDAK
Memotivasi klien bahwa keluarga akan
selalu berdoa meskipun tidak berada
disamping klien

12.00
12.15

Memonitor ventilator
Mengkaji irama nafas apakah sesuai

13.10
14.00
14.10

dengan irama nafas

Observasi vital sign (RR dan Sa02)
Melakukan penghisapan dengan steril
Mengatur dan memperbaiki posisi ETT

08.10
11.00
08.10
09.00
10.00
11.10
11.15

dan mengganti plaster fiksasi

Mengkaji
keadaan
sputum

saat

disuction
Melakukan suction dengan kateter steril
Melakukan oral hygiene
Mencuci bag and mask
Memonitor vital sign
Memberkan injeksi Cefotaxim 1 gr Iv
Memberikan terapi injeksi Gentamycin
80mg IV

F. Evaluasi
No. Dx

Hari/tgl/jam

Evaluasi

TT
D

S:O : suara napas bersih, ronchi(-), TD:

130/80 mmHg, RR 22x/menit
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
- Penghisapan Lendir
S : saya pengen cepat sembuh. Klien
mengungkapkan dengan tulisan.
O : klien tampak khawatir, cemas, klien
dapat mengungkapkan perasaan lewat
tulisan
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
- Jalin komunikasi dengan metode

alternative
S:O : ventilator mode BIPAP FiO2 30%, frek
8x/menit, irama nafas sama dengan mesin,
letak lubang ventilator tetap

A : Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi
4

S:O : sputum kental dan jernih, banyak, suhu

37C, bag and mask bersih
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
- Pertahankan prinsip steril