Caso 4. Paciente de sexo femenino, zurda, de 14 aos de edad.

Su historia perinatal, madurativa y pondoestatural fueron normales hasta

los 18 meses de edad; en esa poca, present un cuadro grave de sndrome urmico con afectacin neurolgica (entr en estado
convulsivo y permaneci en coma durante siete das). Por TAC se detect un infarto en el territorio de la arteria cerebral posterior y qued
con una lesin bitemporoparietooccipital con predominio izquierdo . Inmediatamente despus de recuperada la conciencia, se evidenci
una ceguera cortical, de la cual se recuper ms tarde parcialmente y qued como remanente una agnosia visual.
Su evolucin madurativa fue inicialmente lenta y, al llegar a la edad escolar, present problemas de aprendizaje, que motivaron mltiples
consultas y cambios de escuela. As, en el ao 1988, otro profesional aconsej su ubicacin en un colegio nivelador. Posteriormente,
debido a sus dificultades visuales, pas a un colegio para no videntes, cuya enseanza result infructuosa.
En evaluaciones previas se haba interpretado que sus dificultades eran de origen emocional, dado que sus respuestas en pruebas de
reconocimiento visual mostraban aparentes inconsistencias. La paciente tena grandes variaciones en su rendimiento. Segn los
profesionales que la evaluaban, en ocasiones pareca ver bien, y en otras, manifestaba no poder reconocer el material de las pruebas u
ofreca respuestas de tipo confabulatorio. Como resultado de esa evaluacin, se le indic psicoterapia.
Ms tarde, se inici en una escuela de educacin especial. El informe de dicha escuela, en octubre de 1995, manifestaba que la nia
realizaba operaciones sin dificultad y resolva problemas, contaba hasta 50 y poda deletrear verbalmente sin dificultad, pero al pasar al
plano escrito surgan las dificultades.
En noviembre de 1995, la nia lleg a nuestra consulta; realizamos una evaluacin neuropsicolgica a travs de la LNNB, WISC,
audicin dictica y reconocimiento de colores.
Dentro de los dficit encontrados tiene especial significacin el hallazgo de una agnosia visual para objetos en el plano bidimensional:
la nia nombraba correctamente objetos reales, pero era incapaz de reconocer la representacin grfica de los mismos presentados en
figuras o fotos. Por ejemplo, al mostrarle una silla, un lpiz y unas tijeras en el consultorio, los nombraba correctamente, pero al mostrarle
una foto o dibujo de esos objetos, no poda identificarlos.
Esta situacin se conoce como agnosia visual de formas (en ingls, visual form agnosia) y puede explicarse por la conservacin de la
corteza visual primaria, con afectacin lesional del rea temporooccipital izquierda, correspondiente a la corteza asociativa visual
relacionada con la percepcin visual bidimensional.
Comentario
Como la actividad escolar implica el uso de material bidimensional a travs de figuras, libros, pizarra, etc., es lgico suponer que, con
estas dificultades, la nia no pudiera asimilar el aprendizaje corriente, por lo que se aconsej implementar una estrategia basada en el uso
de material tridimensional que incluyera letras para la lectoescritura y nmeros para el aprendizaje de las matemticas.
Se define como agnosia visual la incapacidad de percibir visualmente un objeto (reconocimiento visual), sin que haya una prdida
sensorial que lo justifique. Es decir, se trata de una alteracin cortical con preservacin de la va ptica .
La agnosia visual no es un hallazgo habitual dentro de los trastornos de aprendizaje. La paciente haba sufrido una lesin vascular en su
infancia y tena el antecedente de ceguera cortical previa, de la que se haba recuperado, pero dej como secuela una agnosia
visual, que con el tiempo se limit a objetos bidimensionales figuras y fotografas. A travs de la resonancia magntica (RM) y de la
tomografa computarizada por emisin de fotn nico (SPECT) del cerebro pudo comprobarse que la corteza visual primaria (rea 17 de
Brodman) no se daaba, lo que explica que su visin se preservara incluso para objetos tridimensionales, mientras que la corteza visual
secundaria se afectaba bilateralmente e inclua las proyecciones occipitotemporales y occipitoparietales, lo que explicara sus dificultades
en el plano bidimensional. Sin embargo, en evaluaciones previas no se reconoci la alteracin y, por tanto, no se la consider al disear
estrategias de tratamiento. Ms an, se ubic a la nia en establecimientos educacionales inadecuados y se le indic psicoterapia porque
sus respuestas a los estmulos visuales eran irregulares o aparentemente inconsistentes, y mostraba por momentos cierta confabulacin.
Es importante sealar que, en pacientes con este tipo de afectacin, resulta habitual la observacin de apreciables variaciones en su
capacidad de reconocimiento visual, a veces en una misma sesin de trabajo y frecuentemente en relacin con la fatiga. Tambin
se describe el fenmeno de la confabulacin en pacientes con desventaja visual de origen cortical, lo que se conoce como sndrome de
Antn; su explicacin no es de base psicolgica, sino por mecanismos de desinhibicin de causa orgnica o lesional.
Esto pone de relieve la importancia de una adecuada evaluacin de las funciones cerebrales superiores en los pacientes con secuelas
lesionales, previamente a la indicacin de los tratamientos de rehabilitacin. Debe contemplarse el estado de las funciones remanentes
para disear, a medida de cada caso, los mtodos adecuados para la recuperacin, compensacin o sustitucin de las funciones afectadas.