ASUHAN KEPERAWATAN KEPADA PASIEN Ny.

R DENGAN GANGGUAN SISTEM

KARDIOVASKULER GAGAL JANTUNG (CHF)
DI
RUANG DAHLIA BRSU TABANAN

TINJAUAN KASUS
1 PENGKAJIAN
1.
BIODATA
A. IDENTITAS PASIEN

B.

NAMA
UMUR
JENIS KELAMIN
ALAMAT

:
:
:
:

Ny.R
45 tahun
Perempuan
Br
Rejasa,

STATUS PERKAWINAN
AGAMA
SUKU
PENDIDIKAN
PEKERJAAN
NO REGISTER
DIAGNOSA MEDIK
TANGGAL MASUK
TANGGAL PENGKAJIAN

:
:
:
:
:
:
:
:
:

Tabanan
Kawin
Hindu
Bali
SD
IRT
257106
Cogestive Heart Failure
07 November 2016
07 November 2016

IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB

NAMA
UMUR
JENIS KELAMIN
PENDIDIKAN
PEKERJAAN
HUB. DENGAN PASIEN
ALAMAT

C.

Penebel

ALASAN MASUK RUMAH SAKIT

Sesak Nafas dan batuk berdahak

:
:
:
:
:
:
:

Tn.A
40 tahun
L
SD
Buruh
Suami
Br Rejasa, Penebel, Tabanan

D.

KELUHAN UTAMA SAAT PENGKAJIAN

Sesak Nafas
E. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG
Tanggal, 07 November 2016 Pasien datang ke IRD BRSU Tabanan dengan keluhan
sesak nafas dan batuk berdahak sejak tadi pagi. Pasien mengatakan sesak bertambah
berat pada saat mengeluarkan dahak. Pasien merasa cemas dengan keadaannya
karena sebelumnya pernah opname dengan sakit yang sama. Pasien tampak gelisah
dan menanyakan tentang kondisinya.
F.
RIWAYAT KESEHATAN DAHULU
Pasien mengatakan sudah 4 tahun pasien menderita penyakit ini, sudah 4 kali pasien di
rawat di rumah sakit, sekitar 1 tahun yang lalu pasien pernah dirawat RS WISMA
PRASHANTI dengan keluhan nyeri dada, sesak nafas dan batuk berdahak. Menurut
penuturan pasien, pasien mengatakan mempunyai riwayat Hipertensi. Pasien
G.

mengatakan tidak pernah merokok.

RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
Pasien mengatakan dikeluarganya tidak ada yang mempunyai penyakit genetik seperti
DM, Jantung, Asma, hipertensi dan tidak ada yang mempunyai penyakit menular

seperti TBC, Hepatitis dan HIV AIDS.

H. DATA BIOLOGIS
1.
Penampilan Umum
Kesadaran Compos Mentis
Pasien tampak sesak nafas dan gelisah
Tanda Tanda Vital
TD
: 150/90 mmhg
N
: 88 x/Menit irregular, teraba kuat
RR
: 28 x/Menit
Suhu : 36,7 C
BB
: 40 kg
TB
: 155 cm
2. POLA PENGKAJIAN MENURUT GORDON
1. Pola persepsi dan managemen kesehatan

Pasien adalah termasuk orang yang peduli dengan kesehatan, hal ini terbukti
ketika pasien kurang enak badan pasien langsung memeriksakan ke tenaga
kesehatan terdekat. Selain itu pasien menjaga kesehatan dengan mandi 2x sehari,
gosok gigi 2x sehari, dan mencuci rambut 2x dalam seminggu.

2. Pola nutrisi dan metabolisme

Sebelum Sakit : Pasien makan 3x sehari dengan komposisi nasi, lauk, sayur, dan
habis 1 porsi. Pasien minum air putih 6 7 gelas sehari atau 1200 1400 cc.

Selama Sakit : Pasien makan 3x sehari dengan diit rumah sakit dan habis 2
porsi, pasien tidak mengalami gangguan pada pola nutrisi. Pasien minum air
putih kurang lebih 7 8 gelas per hari.

3. Pola Eliminasi

Sebelum Sakit : Pasien BAB 1x sehari dengan konsentrasi lembek warna kuning
dan bak 3 4 x sehari. Warna kuning jernih bau khas amoniak.

Selama Sakit : Pasien BAB 1x sehari dengan konsentrasi lembek warna kuning
dan bak 3 4 x sehari. Warna gelap jernih bau khas amoniak.

4. Pola Aktivitas dan Latihan

Sebelum Sakit : Pasien dapat melakukan aktivitas sendiri tanpa bantuan orang
lain, pasien biasa ngaji tiap hari karena pasien tinggal dipesantren

Selama Sakit : Pasien tidak dapat melakukan aktivitas seperti biasa karena
badan pasien lemah dan aktivitasnya dibantu oleh keluarga.

5. Pola Istirahat dan Tidur

Sebelum Sakit : Pasien biasanya tidur nyenyak tanpa ada gangguan, pasien
tidur kurang lebih 7 8 jam sehari, dan pasien biasa tidur siang kurang lebih 1
jam.

Selama Sakit : Pasien tidur kurang lebih 6 7 jam, pasien merasa tidurnya
terganggu karena badanya panas dan oleh karena detakan jantung yang
berdebar-debar.

6. Pola Persepsi dan Kongnitif

Pasien merasa bahwa kesehatan sangatlah penting sekali dan keluarga kurang
memiliki pengetahuan mengenai penyakit yang dialami atau yang dideritanya.
Sehingga dalam proses penyembuhan pasien dan keluarga mengikuti dan
melaksanakan yang dianjurkan oleh dokter maupun oleh perawat.
7. Pola Persepsi dan Konsep diri

Gambaran diri : Pasien tidak menerima kondisi tubuhnya yang telah lama sakit.

Ideal diri : Pasien ingin segera sembuh dari sakitnya dan dapat berkumpu
kembali bersama keluarganya

Identitas diri : Pasien berjenis kelamin perempuan, pasien berumur 45 tahun,

pasien sudah berkeluarga.

Peran diri : Pasien berperan sebagai seorang ibu, pasien hidup dan tinggal
dilingkungan pedesaan, pasien juga aktif dalam kegiatan yang ada di desanya.

Harga diri : Pasien merasa senang karena diperhatikan oleh keluarga dan
perawat.

8. Pola Peran dan Hubungan

Pasien berperan sebagai seorang ibu dengan 2 orang anak hubungan dengan
keluarga, saudara dan teman-temannya sangat baik, terbukti pada saat pasien
dirawat dirunah sakit ada beberapa keluarga yang menunggui.
9. Pola Reproduksi dan Sexual
Pasien adalah seorang perempuan pasien sudah memiliki 2 orang anak.
10. Pola Mekanisme Terhadap stres.
Setiap menghadapi masalah, pasien selalu membicarakan atau mendiskusikan
dengan suaminya.

11. Pola Keyakinan dan Nilai

Pasien beragama Hindu, sebelum sakit pasien selalu sembahyang setiap hari ke
pura/Padma. Tetapi selama sakit pasien hanya berdoa ditempat tidur untuk
kesembuhannya.
3
1.

DATA HASIL PEMERIKSAAN FISIK

Kesadaran Umum
: Compos Mentis
Orientasi
: Pasien menyadari bahwa dirinya sedang
berada di Rumah Sakit dan pasien kooperatif dengan petugas kesehatan
2.
Sistem Pencernaan
Inspeksi : Tidak ada gingivitis, tidak ada leukoplakia, tidak nampak faringitis, tidak ada
pembesaran tonsil, perut tidak kembung, tidak ada acites
Auskultasi : bising Usus 6x/menit
Palpasi
: palpasi hepar tidak ada hepatomegali, tidak ada nyeri
di 4 kuadran
Perkusi
: Perkusi lambung bunyi tympani, perkusi hati pekak.
3.
Sistem Pernafasan
Inspeksi :Tidak ada nasal faring, tidak ada mucus dihidung, tidak ada polip, bentuk dada
simetris, tidak ada kelainan dada kogenital seperti scoliosis, burel chest, funnel chest
dan pigeon chest. Tampak adanya retraksi dada.
Palpasi : Dada simetris tidak ada massa .
Perkusi :Terdengar Pekak
Auskultasi : didapatkan adanya suara nafas tambahan ronchi, wheezing tidak ada
,terdengar suara nafas tambahan rales.
4.

Sistem Cardiovaskuler
Inspeksi: Konjungtiva anemis bibir dan kuku tidak ada Sianosis. Nilai CRT 2 detik, tidak
tampak ictus cordis, tidak tampak dextro cordia, Nilai JVP 3 c m( terjadi peningkatatn

JVP)
Perkusi: Terjadi pembesaran jantung (ketika di perkusi bunyi dullnes )
Auskultasi :Bunyi gallop tidak diketemukan, bunyi Jantung murmur
5.
Sistem Integumen
Inspeksi : Hidrasi kulit baik, kulit tidak ada ikterik kuku bersih,
Tidak ada clubbig finger, tidak terlihat ada edema pada ekstremitas atas dan bawah.
Palpasi : turgor baik. Tidak teraba adanya fiding edema
6.
Sistem Muskuloskeletal

Inspeksi

: Terpasang infuse dextrose 5% 5 tetes makro/menit pada lengan kiri

Penilaian kekuatan otot ( skala 0-5 )

Ka

Ki
Ket :

5
5

5
5
Nilai Refleks :
Reflex Biseps + 2
Reflex Trisep + 2
Reflex Patella +1
Tendon Acilles +1

7.

5: bisa mengangkat tahanan penuh

dan
mampu melawan gravitasi
4: dapat mengangkat tahanan tapi
tidak
mampu melawan gravitasi

Sistem Genitourinaria
Inspeksi :Tidak Nampak pembengkakan , kandung kemih tidak ada Distensi, Daerah

kemaluan tidak terkaji, DC (-)

Palpasi :Ginjal tidak ada nyeri, palpasi blass kosong (kandung kemih tidak penuh )
Perkusi
: perkusi ginjal tidak ada nyeri tekan.
Auskultasi: Tidak terkaji
8.
SISTEM PERSYARAFAN
Nilai GCS 15, E : 4 V : 5 M : 6
Pemeriksaan 12 Susunan saraf Cranial
1. Nervus I (Olfaktorius ) = Normosmia
2. Nervus II ( Optikus ) = Pasien dapat melihat pemeriksa
3. Pemeriksaan nervus III, IV, IV = Respon Pupil normal
a.
Nervus III (Okulomotorius) : reflex pupil mengecil setelah dilakukan
pemeriksaan dengan penlight
b.
Nervus IV ( Trochlearis ) : observasi bola mata tidak ada nistagmus, tidak

4.

ada penglihatan ganda ( diplopia )

c.
Nervus VI ( Abducens ) : pasien tidak ada strabismus,
Nervus V ( trigeminus ) : fungsi sensorik : reflex kornea baik dengan test pilinan

kapas, klien dapat merasakan sentuhan pada saat mengusap maxilla dan mandibula.
Fungsi Motorik : klien mampu mengunyah .
5. Nervus VII (Facialis) = fungsi motorik : wajah simetris kanan kiri

Fungsi sensorik pengecapan : pasien dapat merasakan rasa manis pada 2/3 lidah
bagian depan
6. Nervus VIII ( Vestibulococlearis ) : pasien mampu mendengar dengan baik
7. Nervus IX (Gloso Faringeal) : pasien dapat merasakan rasa pahit pada 1/3 lidah
bagian belakang
8. Nervus X (Vagus) : reflex menelan baik
9. Nervus XI ( Aksesorius ) pasien dapat mengangkat bahu keatas dengan baik
10.
Nervus XII ( Hipoglosus ) pasien dapat menjulurkan lidah kedepan dan
menariknya dengan cepat .

9.

DATA PSIKOSOSIAL
Non Verbal
: Exspresi pasien terlihat gelisah karena penyakit yang dideritanya
Verbal
: Mengungkapkan cemas mengenai penyakitnya
Status Emosi
: Pasien tampak tidak bersabar dengan kondisi penyakitnya
Interaksi sosial : Pasien mampu berinteraksi baik dengan penunggu pasien dan

kooperatif dengan petugas.

Pola koping
:pasien mampu beradaptasi dengan penyakit yang dideritanya.
10. DATA SPIRITUAL
Pasien beragama Hindu, dan selalu berdoa untuk kesembuhannya.
11. DATA PENUNJANG
a. Pemeriksaan EKG (07 November 2016)
Hasil :Sinus tachicardi, MI (lateral, anterior),
RAD (right axis deviation)
b. Radioloigi ( 07 November 2016 )
Hasil : Cardiomegali
c. Lab ( 07 November 2016 )
Jenis
Pemeriksaan
HEMATOLOGY
Hemoglobin

Hasil

Nilai Normal

Interpresta
si

13.4

P= 12-16 L = 40- Normal

Hematokrit
Leukosit
Jumlah

39.9
5300
227.000

50g/dl
P= 35-45 L= 40-50%
4000-11.000/mm3
150.000-

Normal
Normal
Normal

Trombosit
Eritrosit

4.99

450.000/mm3
4.76-6.95juta/ul

Normal

KARBOHIDRAT
Glukosa Swaktu

98

80-150mg/dl

Normal

Ureum
Kreatinin

18
0.8

15-50 mg/dl
0,8-1,5

Normal
Normal

ELEKTROLIT
Natrium
Kalium
Klorida

133.8
3.4
96.9

135-148mmol/l
3,5-5,3mmol/l
95-108mmol/l

Kurang
Kurang
Normal

KOLESTEROL

123

<200 mg/dl

Meningkat

TOTAL
Kolesterol HDL
Kolesterol LDL
Trigiserida

40
62
102

30-70 mg/dl
<130 mmg/dl
60-165 mmg/dl

Normal
Normal
Normal

GINJAL

12. PENGOBATAN
Furosemide
Digoxin
Omeprazole
Captropil

1x40mg
1x1/2
1X1tab
3x6.25 mg

Acetosal
O2
Infuse

1x1 Ampoule
3-4 liter
Dextrose

Diet

500cc/24jam
Bubur
jantung

Spironolactone
KSR
Dexanta

1500kkal
1x5
1x1
3x1

08:00
08:00
08 : 00
07 : 00 -13:00 20:00
08 : 00
Binasalkanule
5%
II

13. ANALISA DATA

DATA
DS
a. Pasien mengeluh sesak
nafas
dan
batuk
berdahak sejak tadi pagi.
b. Pasien
mengatakan
sesak bertambah berat
pada saat mengeluarkan
dahak.
DO
a. Pasien terlihat sesak
b. b. Pasien terlihat batuk
berdahak warna putih
c. c. Terdengar suara ronchi
d. d. RR 28x/menit
e.
a

ETIOLOGI
Odema paru

MASALAH
Ketidakefektifan
kebersihan jalan nafas

Ronchi basah

Iritasi mukosa

Reflek batuk menurun

Penumpukan secret
DS :
a. Pasien mengatakan cemas Spenomegali/
dengan
keadaan hepatomegaly
penyakitnya.
a.
DO :
a. Pasien tampak gelisah mendesak diafragma
dan

menanyakan

tentang kondisinya.
Sesak nafas
a.

Ansietas

3. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Ketidak efektipan bersihan jalan nafas b/d penumpukan secret yang berlebih
ditandai dengan Pasien terlihat sesak,pasien terlihat batuk berdahak warna
putih,terdengar suara ronchi ,RR 28x/menit
2. Ansietas berhubungan dengan sesak nafas ditandai dengan pasien mengatakan
cemas dengan keadaan penyakitnya dan pasien tampak gelisah.
4. PERENCANAAN KEPERAWATAN
No
1

Diagnosa

Tujuan dan Kriteria Hasil

Intervensi

Keperawatan
Ketidak efektipan

Setelah dilakukan asuhan

bersihan jalan

keperawatan selama 3x24 jam

Observasi keadaan

nafas b/d

diharapkan jalan nafas pasien

umum dan vital sign

penumpukan

paten dengan:

secret yang

NOC

berlebih ditandai

Respiratory status:

dengan Pasien

Ventilator
Respiratory status:

terlihat
sesak,pasien
terlihat batuk
berdahak warna

Airway patency
Kriteria Hasil :
Mendemonstrasikan

putih,terdengar

batuk efektif dan suara

suara ronchi ,RR

nafas yang bersih , tidak

28x/menit

ada sianosis dan

dypsneu (mampu
mengeluarkan sputum,
mampu bernafas dengan
mudah, tidak ada pursed
lips)
Menunjukan jalan nafas

NIC

pasien.
Monitor respirasi
dan status O2
Berikan posisi yang
nyaman pada
pasien (powler/semi
fowler)
Berikan O2 dengan
menggunakan
nasal
Keluarkan secret
dengan batuk
Lakukan fisioterapi
dada bila perlu
Ajarkan teknik
batuk efektif.
Kolaborasi
pemberian
bronkodilator bila
perlu.

yang paten ( klien tidak

meraswa tercekik,irama
nafas,frekuensi
pernafasan dalam
rentang normal, tidak
ada suara nafas
abnormal )
Mampu mengidentifikasi
dan mencegah factor
yang dapat menghambat
2

Ansietas

jalan nafas
Setelah dilakukan asuhan

berhubungan

keperawatan selama 3x24 jam

dengan sesak

diharapkan pasien tidak

umum dan vital sign

nafas ditandai

mengalami kecemasan dengan:

pasien

dengan pasien

NOC
Anxiety self-control

cemas dengan

Anxiety level

keadaan

Coping

pasien tampak
gelisah.

Observasi keadaan

Identifikasi tingkat

mengatakan

penyakitnya dan

NIC

Kriteria Hasil
Klien mampu
mengidentifikasi dan
mengungkapkan gejala
cemas
Mengidentifikasi,

kece,asan pasien
Dorong pasien untuk
mengungkapkan
perasaan,ketakutan
dan persepsi
Dengarkan dengan
penuh perhatian
Temani pasien untuk
memberikan

mengungkapkan dan

keamanan dan

menunjukan tehnik

mengurangi takut

untuk mengontrol cemas

Vital sign dalam batas
normal
Postur tubuh, ekspresi wajah,

Dorong keluarga
untuk menemani
pasien
Ajarkan teknik

bahas tubuh dan tingkat

aktivitas menunjukan
berkurangnya kecemasan

relaksasi
Kolaborasi
pemberian obat
untuk mengurangi
kecemasan,bila perlu

4. IMPLEMENTASI
Implementasi dilaksanakan sesuai dengan perencanaan yang telah di buat
5. EVALUASI
Sesuai dengan respon masing-masing klien terhadap intervensi keperawatan
yang diberikan dihubungkan dengan tujuan intervensi dan kriteria evaluasi.